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CPTSCommunauté de Professionnels
Territoriale de SantéSoins de santé primaires
Laurence ADAM (IDE co), Pauline NANUS (psychologue)
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.20171
� GPSPB : Groupement de Professionnels de Santé du
Pays Beaunois
� CTA : La Coordination Territoriale d’Appui du GPSPB (3 missions)� CTA : La Coordination Territoriale d’Appui du GPSPB (3 missions)
� Informer, conseiller, orienter les professionnels et/ou patients et entourage.
� Appuyer l’organisation des parcours de santé complexes.
� Soutenir et développer les pratiques et les initiatives professionnelles.
� ETP :L’Education Thérapeutique au Patient du GPSPB
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017. 2
Initiative ( 2002) par un groupe de professionnels de santé de terrain
� connaissance et expérience de l’exercice sur un territoire
� concept de «santé – premier recours » = prise en charge globale
• autre organisation des soins de santé• autre organisation des soins de santé
• répondre - aux besoins des professionnels de santé
- aux besoins (demandes) des patients
• Améliorer la qualité des soins dispensés à la population
• Interformation/coopération entre les différents acteurs des soins de santé
���� coopération et décloisonnement ville/hôpital – sanitaire/social
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.20174
1er niveau : coordination des soins de santé, assurée par le MG (MT Médecin Traitant)Coordination centrée patient
2ème niveau : coordination des soignants
Coordination des soins de santé individuels / collectifs Patient / Patientèle / Population
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.20175
2 niveau : coordination des soignants travaillant en équipeCoordination centrée patientèle(s)
3ème niveau : Coordination Territoriale d’Appui� Coordination centrée population
Les autres GPS
Territoire
GPSPB
~110 000
habitants
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.20176
La C.T.A. :
Coordination Territoriale d’AppuiCoordination Territoriale d’Appui
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017 7
CTA = Coordination Territoriale d’Appui
« Parcours » patient ville/hôpital - sanitaire/social
=Coordination
Territoriale d’Appui
Professionnels de santé libéraux
Structures sanitaires/sociales/
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.20178
secteur hospitalier
Hôpital CH /CHU
Dossier de soins CoordonnésPPS (projet personnalisé de
Soins)
Secteur ambulatoire
sanitaires/sociales/médico-sociales
ambulatoires /associatives
Patient/famille/entourage
CPTS = communauté de professionnels territoriale de
santé
Fonction de la Coordination Territoriale d’Appui
���� « coordination d’appui » à la population (patients et familles)
����« coordination d’appui » aux professionnels de santé assurant les soins sur le territoire
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.20179
� coordination des soins à domicile + ville / hôpital en coopération avec les structures sanitaires et sociales
� 3 secteurs d’activité • PA (Personnes Âgées) • SDS (Soins De Support)• SP (Soins Palliatifs)
� Améliorer la qualité et la continuité des soins, afin de réduire les hospitalisations
non médicalement justifiées et des ré-hospitalisations liées à une sortie mal
préparée
Objectifs de la Coordination Territoriale d’Appui
� Identifier les risques de rupture de parcours de santé et de vie, d’épuisement des aidants proches, d’une précarisation..
– Prévenir l’hospitalisation ou l’organiser si besoin– Elaborer ou ajuster le PPS selon les besoins et attentes
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017 10
Procédures et démarches de la Coordination Territoriale d’Appui
� Le déclenchement de notre intervention peut être sollicité par : • le patient lui-même,
• la famille,
• un prestataire• un prestataire
• un service social,
• un professionnel de santé
• une structure
(l’absence l’adhésion au GPSPB n’est pas un critère d’exclusion).
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.201711
En accord avec le médecin et selon le niveau de coordination :
� une visite est programmée pour évaluation globale au lieu de résidence ou d’hospitalisation du patient pour évaluation à partir du terrain par l’IDEco référente :
• Les besoins et demandes du patient en matière : • Les besoins et demandes du patient en matière :
• de santé
• de l’offre de soins
• des besoins et attentes des professionnels en exercice
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.201712
� Elaboration et Mise en œuvre du PPS concerté (plan personnalisé de soins):
• contacter et coordonner les différents intervenants
• En s’adaptant à la diversité des situations et des choix des professionnels (cadre d’intervention)
retour au médecin traitant, cabinet infirmier et déclencheur de l’intervention. � retour au médecin traitant, cabinet infirmier et déclencheur de l’intervention.
� Réévaluation à distance et réajustement
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.201713
CTA et soins palliatifs à domicile
� Expertise : soins palliatifs et accompagnement en fin de vie à domicile
� Formation de l’ensemble du personnel de coordination (DU soins palliatifs)
� Respect des choix et préférences des patients conformément à la loi Claeys� Respect des choix et préférences des patients conformément à la loi ClaeysLéonetti (ex: Directives Anticipées, maintien à domicile, entrée en institution, ….)
� Transmission de la fiche SMUR avec listing des patients étiquetés remarquables
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.201714
Supports logistiques
� Mise en place du dossier de soins coordonnés au domicile de chaque patient inclus
� LGPS ( logiciel dédié au GPS) ���� W.LGPS ( portail d’accès)Projet d’accès au portail par les professionnels et structures Projet d’accès au portail par les professionnels et structures partenaires
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.201715
Collaboration en partenariat
Organisation de réunions de concertation pluridisciplinaires mensuelles
• Ville-hôpital regroupant la CTA, l’antenne APA, le dispositif MAIA, le CCAS, le service social hospitalier, EMG
• en SOINS PALLIATIFS regroupant la CTA, l’Equipe Mobile Soins Palliatifs /HAD
– avec une évaluation concertée des situations– révision des PPS– Participation ou transmission au médecin traitant
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.201716
En appui aux IDECo…
� L’ergothérapeute de la CTA
� La psychologue de la CTA
� Les médecins coordonnateurs de la CTA
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.201717
5 Infirmières
Coordonnatrices:
Le Pilotage du GPSPB:
-1 directrice : 1 Equivalent Temps Plein
-membres du conseil d’administration. : 0,20 Equivalent Temps Plein
-1 Secrétaire administrative : 0,5 Equivalent Temps Plein pilotage (+ 0,5
équivalent temps plein pour éducation thérapeutique)
1 Psychologue:
(0.65 Equivalent
L’Equipe de la Coordination Territoriale d’Appui du GPSPB
Coordonnatrices:
(4.80 Equivalent Temps
Plein)
(0.65 Equivalent
Temps Plein )
1Ergothérapeute:
(0.80 Equivalent
Temps Plein)
1 Secrétaire
médico-sociale:
(1.00 Equivalent Temps
Plein )Reçoit les2 Médecins
Coordonnateurs :
(0.40 Equivalent
Temps Plein)
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.201718
CTA : quelques chiffres
� Professionnels de santé impliqués dans le dispositif de coordination 98 % des médecins généralistes98% des IDEL et kinésithérapeutes
� Demandes : elles proviennent de : 35 % des professionnels de santé libéraux
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.201719
35 % des professionnels de santé libéraux24 % hôpital 23 % des structures et partenaires 18 % patients ou des familles
� File active 2016: PA (Personnes Âgées) : 372SDS (Soins De Support) : 178SP (Soins Palliatifs) : 89file active totale 2016 : 639 patients
Les acteurs impliqués et partenaires
Professionnels de santé libéraux
Services Sociaux
Structures Sanitaires de Côte d’Or et autres départements
AREMELSAMU 15
SMUR
Services médico-sociaux
Prestataires Maison
médicale
de Garde
Associations
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.201720
Patients – Population110 000 habitants
autres départements
Equipes mobiles de l’hôpital :
Mutuelles,Caisses de
retraite
Financeurs
Antenne d’Accueil Médicale Beaune
Conseil Régional
Pays Beaunois
Conseil
Départemental…
Caisse
d’Assurance
Maladie PRADO
GPSPB : autres missions
� Animation territoriale – CLS = Contrat Local de Santé
(Court séjour gériatrique -Formations des auxiliaires de vie -Prévention de la perte d’autonomie de la personne âgé- Développement de l’HAD…)
� Formation interprofessionnelle
• Soirée de formation
• DPC en partenariat avec MG Form Bourgogne• DPC en partenariat avec MG Form Bourgogne
• Accueil en stage (élève infirmier(e), psychologue, ergothérapeute)
� Evaluation et contribution à des travaux de recherche en soins primaires et santé
(ex : MAPA, travaux de thèse doctorants)
� ETP : Education Thérapeutique du Patient
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.201721
� 4 autorisations :
• RCV,
• Diabète,
• Asthme/BPCO,
• Cancérologie
� 11 professionnels libéraux formés à l’éducation thérapeutique + 1 mi-temps � 11 professionnels libéraux formés à l’éducation thérapeutique + 1 mi-temps secrétariat salarié
� Secteurs : Beaune, Seurre, Nuits St Georges
� en lien avec les Maisons de Santé Professionnelles du territoire et l’hôpital
� ETP intégrée au parcours de soins
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.2017 23
Procédure
Diagnostic éducatifétabli lors d’une consultation individuelle par un de nos professionnels de santé formé à
l’ETP.l’ETP.
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.201724
Retour au Médecin traitant Objectifs fixés (diagnostic)
Marche : -BEAUNE : tous les mercredis à 14h00
RDV devant le GPSPB.
- SEURRE : tous les mercredis à 16h00 RDV aux Quinconces.
Gym douce (APA) :
Beaune: tous les mercredis à 15h au GPSPB
Ateliers diététiques
« les glucides et mon diabètes »« les Lipides : amis ou ennemis?
« Sensations alimentaires »
Découverte du yoga/tai-
chi/sophrologie
Cuisine :BEAUNE :
1 vendredi/mois de 10h00 à 14h00,
au Centre social des Blanches Fleurs
Maladies cardiovasculaires
et traitements
Entretien individuel
avec diététicienne
et/ou psychologue
« Sensations alimentaires »chi/sophrologie et traitements
Cancéro : Prise en charge des effets
secondaires
Asthme/BPCO et traitements
Activité physique et ma maladie
Diabète et traitements
Glycémie capillaire et insuline
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.201725
Bilan éducatif à 9 – 12 moisPermet de faire le point sur les objectifs définis précédemment (tenus ou non).
Fin de programme ou nouveau programme proposéRetour au médecin traitant : objectifs réalisés/non réalisés
Projets ETP
� Bligny sur Ouche :
• Atelier Marche
� Nuits-St-Georges :
• Activité Physique Adaptée
• Ateliers thématiques (diététique, connaissance de la maladie,
complications, traitement…)
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.201726
GPSPB
4 avenue Roger DUCHET
21200 Beaune
Education Thérapeutique du Patient Coordination Territoriale d’Appui
03 80 22 71 44 03 80 22 26 46
[email protected] [email protected]
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN -11.10.201727
Listes des acronymes:
• APA : Allocation Personnalisé d’Autonomie (diapo 12)
• APA-MAIA : Allocation Personnalisé d’Autonomie-Méthode pour
Améliorer l’Accompagnement des Personnes de 60 ans et plus (diapo
12)
• AREMEL : Association de REgulation MEdicale Libéral (diapo 12)
• ARS : Agence Régionale de Santé (diapo 5 et 12)
• BPCO : Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (diapo 8)
• CARSAT : Caisse d’Assurance Retraite de la SAnté au Travail (diapo 12)
• CCAS : Centre Communal d’Action Sociale (diapo 12)
• EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées
Dépendantes (diapo 12)
• ETP : Education Thérapeutique aux Patients (Diapo 5 et 8)
• ETP : Equivalent Temps Pleins (Diapo 6)
• EMG : Equipe Mobile Gériatrique (diapo 12)
• EMSP : Equipe Mobile de Soins Palliatifs (diapo 12)
• FA : File active (Diapo 8)
• FIR : Fonds d’Intervention Régional (diapo 12)
• GPS : Groupement des Professionnels de Santé (diapo 2, 3, 8, 9
• CGFL : Centre Georges François Leclerc (diapo 12)
• CD : Conseil Départemental (diapo 12)
• CH : Centre Hospitalier (diapo 4)
• CHS : Centre Hospitalier Spécialisé (diapo 12)
• CHU : Centre Hospitalier Universitaire (diapo 4 et 12)
• CMP : Centre Médico Psychologique (diapo 12)
• CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie (diapo 12)
• CTA : Coordination Territoriale D'appui (diapo 4 et 8)
• DYS : Accompagnement des enfants Dyslexiques en lien avec
l’association « Pluradys » (diapo 5)
• GPS : Groupement des Professionnels de Santé (diapo 2, 3, 8, 9
et 11)
• HAD : Hospitalisation A Domicile (diapo 10 et 12)
• HC Beaune : Hôpital Civil de Beaune (diapo 12)
• HCB : Hospices Civils de Beaune (diapo 12)
• IDE : Infirmière Diplômé d’Etat (diapo 3, 6 et 9)
• JALMALV : Jusqu’A La Mort Accompagner La Vie (diapo 12)
• LGPS : Logiciel du Groupement des Professionnels de Santé
(diapo 7)
• MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
(diapo 12)
• MG : Médecin Généraliste (diapo 3 et 9)
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017 29
• MMG-PB : Maison Médicale de Garde du Pays Beaunois
(diapo 12)
• MSA : Mutualité Sociale Agricole (diapo 12)
• MSP : Maison de Santé Pluri professionnels (Diapo 3)
• O.P.E. : Organique/ Psychologique/Environnement (Diapo 3)
• PA : Personne Agée (diapo 7 et 10)
• PB : Pays Beaunois (diapo 2)
• PEC : Prise En Charge (diapo 10)
• PPS : Plan Personnalisé de Soins (diapo 4)
• PRADO : Programme d’Accompagnement au retour à
• SMUR : Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation (diapo
12)
• SNCF : Société Nationale des Chemins de Fer Français (diapo
12)
• SP : Soins Palliatifs (diapo 7 et 10)
• SSIAD : Service de Soins Infirmiers à Domicile (diapo 12)
• VAD : Visites A Domicile (Diapo 6).
• W.LGPS : Portail d’accès au logiciel du GPSPB via Web (diapo
7)
•• PRADO : Programme d’Accompagnement au retour à
DOmicile après hospitalisation (diapo 12)
• RCP : Réunions de Concertation Pluri-professionnelles (diapo
10)
• RCV : Risque Cardio Vasculaire (diapo 8)
• RSI : Régime Social des Indépendants (Diapo 12)
• SAMSAH : Service d’Accompagnement Médico-Social pour
Adultes Handicapés (diapo 12)
• SAMU : Service d’Aide Médical d’Urgence (diapo 12)
• SAVS : Service d’Accompagnement à la Vie Sociale (diapo 12)
• SDS : Soins De Support (diapo 7 et 10)
•
GPSPB présentation IFSI Dijon - LA.PN - 11.10.2017 30