SommaireEdito >02

Lemotdumédecin >03

Ducôtédeséquipesdesoutien >04

Ducôtédesplates-formes:Spécial projets wallons en SP >06

Focus:Témoignages >12

Dossier:Gérer la douleur >13

Focus:On a lu pour vous « Le canard, la mort et la tulipe » >42

Focus:Témoignages >44

Agenda >45

Laformationcontinueensoinspalliatifs >46

Opération«Vieenvol»:Les photos >50

Coordonnéesdesplates-formesetdeséquipesdesoutien >52

09SoinsPalliatifs.be

La revue des soins palliatifs en WallonieTrime

striel

• D

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bre

2010

Gérer la douleur

Fédération Wallonne des Soins Palliatifs,asblRuedesBrasseurs,1755000NamurTél.:081226837Fax:081659646E-mail:fwsp@skynet.beSite:www.soinspalliatifs.be

BELGIQUE-BELGIË

P.P.-P.B.

CharleroiXB-802

BureaudedépôtCharleroiX

Edite

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V.B

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175

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1276

EditéaveclesoutiendelaWallonie

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Equipe : • Direction :

Lorraine Fontaine• Coordination :

Anne-Françoise Nollet Francis Zadworny

Coordonnées :Fédération Wallonne des Soins Palliatifs, asblRue des Brasseurs, 1755000 NamurTél. : 081 22 68 37Fax : 081 65 96 46E-mail : fwsp@skynet.beSite : www.soinspalliatifs.be

Comité de rédaction :• Bénédicte De Beco,

Infirmière, Delta asbl• Marianne Desmets, Médecin,

Cliniques universitaires St-Luc• Chantal Doyen, Médecin, UCL• Michel Dupuis, Philosophe,

UCL et ULg• Dominique Jacquemin,

Ethicien, UCL• Anne-Marie Etienne,

Psychologue, ULg• Didier Giet, Professeur, ULg• Jean-Michel Longneaux,

Philosophe, FUNDP• Michel Marion,

Médecin généraliste• Corinne Van Oost, Médecin

Credits photos :• Reliance, Plate-forme de Mons

(p.6, 50-51)• Plate-forme de Luxembourg

(p.50-51)• Plate-forme de Liège (p.50-51)

Avec le soutien de

édito

Ce numéro offre une remarquable synthèsedesdifférentsaspectsdelagestiondesdou-leursensoinspalliatifs.Pourcertains,ilseralamiseenformedeconnaissancesacquisessurleterrainetpardeslectures,desformations.Pour la grande majorité des lecteurs - danslaquellejemesitue-,ilapporterauneactua-lisationconcrète,quisemblebiennécessaire,auvudecequisevitencoreaujourd’huidansnotre pays. Je ne résiste pas à vous conterune situation à laquelle j’ai récemment étéconfronté. J’ai rencontré lepersonneld’unemaison de repos, dans laquelle les résidentssontsuivispar leurmédecintraitant.Devantlessignesd’aggravationd’unepersonnetrèsâgée,etàlademandedelafamilleprésente,lemédecinestappelélanuit.Sonremplaçantdegardeseprésente.Lamaladehurlededou-

leurs abdominales. Elle transpire abondam-ment.Aprèsunesimplepalpationdel’abdo-men,lemédecinprescrit…unlavement!Lasoignanteet la famillesontatterrées.Aucunanalgésique,aucunsédatif,pasd’explication.Après beaucoup d’hésitation, la soignanteexécute avec prudence le lavement prescrit,aucoursduquellapatienteexpire!

J’ai encore la faiblesse de croire qu’il s’agitd’uncasisolé,maisjenedoutepasqu’aprèsavoir mis une étiquette sur la souffrance deleur patient et de ses proches, chaque soi-gnant collabore à la contrôler avec compé-tenceetcompassion.

DocteurJ-C.DEVOGHEL,PrésidentHonoraireduComitéScientifiquedelaPSPPL

Bonjouràtoutesettous.

Voicidonclederniernuméropourcetteannée2010denotrebulletindeliaisonrégional.Vousytrouverezlasuiteduprécédentquantàl’approcheetletraite-mentdeladouleurensoinspalliatifs.

Le domaine est vaste et particulièrement complexe.Lesdifférentesapprochesiciproposéessontsouventcomplémentaires.Jesuissûrquevoustrouverezdansce numéro des pistes à suivre, des renseignementsprécieuxetscientifiques.

Vousdécouvrirezégalement,jointàcetterevue,unenouvelle édition mise à jour de notre Annuaire desservicesdesoinspalliatifsenWallonie.

BienquelasituationdelaBelgique,etparlàdenotresystème de santé, soit encore, au moment où j’écrisces lignes, suspendue aux décisions de nos politi-ciens, restons confiants en nos capacités à rebondirsur les événements. La FWSP s’engage à poursuivresonrôlefédérateuretàs’impliquerdanslesdiversesdémarchesvis-à-visdesmultiplesinstancespolitiquesenchargedelasanté.

Jevoussouhaiteuneexcellentelecture,uneheureusefind’année2010,maisplusencoreuneannée2011àlahauteurdevosespérances.

Vincent BARO,PrésidentdelaFWSPLorsdelaparutionduprécédentnumérodela

revue,nousavonsomisdeciterlesauteursdu

dossiercentral«Evaluerladouleur»etdelaru-

brique«Ducôtédeséquipesdesoutien».

Nousréparonsimmédiatementcesoublisen

précisant que le dossier « Evaluer la dou-

leur » est l’œuvre du Docteur Catherine

Dopchie, oncologue, médecin responsable

enunitérésidentielledesoinspalliatifseten

équipe mobile intra-hospitalière au Centre

HospitalierdeWalloniepicarde.L’articledela

rubrique« Du côte des équipes de soutien »

est lefruitdutravaildel’Equipe de soutien

de l’Association Régionale de Concertation

sur les Soins Palliatifs du Hainaut Occiden-

tal (ARCSPHO).

Nous tenons à leur présenter toutes nos ex-

cusesetveilleronsàl’aveniràêtreplusatten-

tifsencore.

L’équipe de la FWSP.

Errata

le mot du

médecin

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du côté des

équipes de soutien

« Interrogation des valeurs dans les soins : une exigence éthique ? »Ce 25/10/2010, le Dr R. Gueibe (psychiatre de liaison et alcoologue à la Clinique Saint-Pierre d’Ottignies) a tenu son auditoire en haleine au cours d’une conférence organi-sée par l’équipe mobile du Centre hospita-lier du Bois de l’Abbaye et de Hesbaye et la Plate-forme des Soins Palliatifs en Pro-vince de Liège.

Quelques grandes idées attrapées au vol lors de cette conférence intitulée « Interro-gation des valeurs dans les soins : une exi-gence éthique ? »… (1)

Selon le Dr Gueibe, nos sociétés sont par-courues par de grands paradigmes (des en-semblesdevaleurs)quinoussemblenttelle-mentévidentsqu’onnepensepas,laplupartdutemps,àlesmettreendoute.Aufildeson

exposé,ilaénoncélesgrandsparadigmesquiguidentlessoinsdepuisl’originedel’humani-té.Ilaillustrésonproposd’exemplesdémon-trantquelesvaleurscommunémentacquisesgagneraientàêtreremisesenquestion.

Leplusanciendesparadigmesquinourritledomaine des soins est le paradigme «  ma-ternant  ». En effet, on considère encore au-jourd’huidemanièregénéralequeleregistredes soins est plutôt réservé aux femmes. Cesont elles qui s’occupent des bébés, on leurattribuedesqualitéspourtoutcequitoucheàl’affectivité;ellessontcapables,plusqueleshommes,dedouceur,dediscrétion(unedesbasesabsoluesdel’actedesoins),degénéro-sité,dedisponibilité,departageetd’abnéga-tion.Lemodèledelarelationmaternante(ducorps à corps, du toucher…) reste très pré-sentdansdesdomainestelsquelapédiatrie,lagériatrie,lessoinspalliatifs…

Le paradigme «  religieux  » s’est développévialapriseenchargedespatientsparlesreli-

gieuses.C’estDieuquidonneetquireprendlavie.Luiseulsaitcequiestbonpourl’homme,etc’estensonnomquelesreligieusespren-nent soin, font preuve d’assistance, de bien-faisance,d’obéissance,decharité,d’humilité.Ellessontlàpoursoutenirlavieetelleslefontpour le bien du patient ; c’est leur vocation.Ceparadigmeremplacepeuàpeuceluidelamère«maternante».

A partir de 1850, la médecine devient unescience;etlemédecinest…unhomme!Leparadigme « scientifique » prendalorstoutesaplace.Onparledenormes,d’objectivité,deméthode,d’efficacité,d’expertise,derigueur,de technicité, on invente le microscope, laradiologie, l’anesthésie… Nos sociétés sontaussi prêtes à payer de plus en plus pour lasanté,avecdesinitiativestellesquelasécuritésociale.Cen’estplusDieuqui fait tiersentrelesoignantetlepatientmaislascience,l’ob-jectivité.

Cebelessorestmisàmalvers1990,lorsqu’ons’aperçoitquesi lasantén’apasdeprix,ellea bel et bien un coût. On entre dans le pa-radigme « libéral » :onparlede rentabilité,deproductivité,deperformance,deconcur-rence,deprestige,derationalisation,despé-cialisation. Des hôpitaux sont par exempleamenésàfusionner.Lasantédevientunchoixdesociété,unchoixdeculture.

Enparallèle,à lamêmeépoque,apparaîtunautre paradigme qui va bouleverser des va-leurs jusqu’alors dominantes chez les soi-gnants:c’estleparadigme « humaniste ».Onparledeplusenplusd’autonomiedupatient,ons’intéresseàcequ’ilpenseetonseditqu’ilsait ce qui est bon pour lui. L’utilisation desmorphiniquessegénéralise;onparleplusdecalmer la souffrance, moins de préserver lavie.Jusqu’alors,onavaittoujoursmislamala-diehorsduchampdel’humain:ondécouvrequ’elle fait partie de la vie. Pour la premièrefois,lepatientn’estplusconsidérécommeun

bébénicommeunenfantdedieu : ilestunadultecapablededire.Leparadigmehuma-niste,avecles valeursdetolérance,d’empa-thie,de responsabilitépersonnelleprenddeplusenplusdeplace.

Nous sommes tous imprégnés de ces para-digmes qui ont soutenu l’histoire de notresociété,maischacund’entreeuxnousguideavec plus ou moins d’intensité. Le maladevientsolliciterlesoignantdansunparadigmequ’il a choisi (par exemple, « Faites commepour vous, docteur ! »), le médecin le reçoitavecsespropresparadigmesderéférence.Cequiestimportant,c’estdeprendreconsciencedes paradigmes dans lesquels on se trouvesoi-même, ceux dans lesquels les membresdenotreéquipe,lepatient…sont.Penseraumodèledesparadigmespeutaideràprendredelahauteur,àéclairerlesdifficultéssousunjourdifférent.

Le Dr Gueibe pose l’hypothèse que le para-digme du futur pourrait bien être celui del’altérité,oùlepatientvasolliciterdeplusenplusl’avisdesafamille,oùcelle-ciprendradeplusenplusdeplacedanslessoins.Lechal-lenge, pour le soignant, sera de continuer àrespecterlesdésirsdupatientavantceuxdelafamille.

Jusqu’àprésent,lesvaleursdessoignants(etdes patients) étaient le plus souvent les va-leurs dominantes de la société : les chosesétaientdoncrelativementsimples.Or,depuisplusoumoins60ans,larelationdesoinsdoitcompteraveclesvaleurspersonnellesdecha-cun,quinesontpasnécessairementtoujourscompatibles. La question de l’euthanasie vaparexemplemettreenjeulesvaleursperson-nellesdessoignantsetcellesdespatients.

IsabelleDOCQUIER,Sociologue–EquipedeSoutienàdomicileDelta

(1)RaymondGueibe,« L’interrogation des paradigmes dans le soin, une exigence éthique. »inMaisoùsontpasséesnosvaleurs?,Ed.Weyrich–Neufchâteau,2010.

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du côté des

plates-formes

La Plate-forme de Charleroi

A propos des appels à projets, la plate-forme de Charleroi nous informe …

Présentation des projets Aides fa-miliales et Soutien psychologique

Encequiconcerneledomicile,deuxgrandsaxesontétésuivis.

Lepremierestlaformationdebasegratuiteàdestinationdesaides familiales.Celle-ciaremportéunvif succès, toutesnossessionsétaient complètes. Nous avons ouvert denouveauxpartenariatsetnouspensonspro-longercetteinitiativeen2011vulenombreimportant de personnes qui demandent à

lasuivreetvul’évaluationdelasatisfactiondesparticipants.Celanousapermisd’établirune collaboration avec la Fondation contreleCancerenajoutant,àlaformationdebase,unejournéeaxéesurlapratiquetellequeladiététiqueetl’esthétique.

Notresecondeprioritédanslesecteurétaitlesoutienpsychologiquedespatientsetdesfa-millescarcetteinitiativeétaitencoremécon-nuesurnotreterritoire.Grâceàlacollabora-tionavecnotreEquipedeSoutien,Arémis,etàladiffusiondel’informationlorsdeLieuxdeparole et de Modules d’information, les de-mandessontdeplusenplusnombreusesetdiversifiées.Toutefois,ilresteencoredespar-tenariatsàétabliretpource,laPlate-formea

Danslecadredesonplan wallon en faveur des soins palliatifs,laRégion wallonneainvitélesplates-formesàlanceren2009-2010desprojetsconcernantdesthématiquesbiendéter-minées.Commelorsduprécédentnuméro,quelquesplates-formesontchoisideconsacrerlarubrique« du côté des plates-formes »àla présentation de ces projets.Bonnelecture…

créé une brochure d’information s’intitulant« Rencontrer un psychologue au domiciledanslecadredessoinspalliatifs»quiestencoursd’impressionetquiseralargementdif-fusée auprès des médecins généralistes etdeshôpitauxentreautres.

Plate-forme de Concertation en Soins palliatifs du Hainaut orientalEspace Santé – Boulevard Zoé Drion, 1 – 6000 CharleroiTél/Fax : 071 92 55 40E-mail : soins.palliatifs@skynet.be

RELIANCE - la Plate-forme de Mons

A propos des appels à projets, Reliance nous informe …

Aides familiales

Cetappelàprojetsapermisdefinancerlafor-mation en soins palliatifs des aides familiales.Surlapériode2009-2010,4formationsdebase(4x40 heures) ont été organisées, afin de for-merunesoixantained’aidesfamiliales.Pourcepubliccibleenparticulier, lagratuitéaétédemise pour faciliter l’accès aux sensibilisationsetformationdebase.Cettedernièreestconsti-tuéede7 journéesoùsontabordés lessujetssuivants : « Le travail en équipe », « Le cadresocio-légal », « Les rites et croyances autourde la mort selon différentes communautés »,«Lessoinsdeconfort»,«L’aspectrelationnel».Ungroupede6formateurs,8expertsetunfilrougeviennent,touràtour,animeretenrichircetteformation.Lesévaluationsdelapartdesparticipantssonttrèspositives.

Cetappelàprojetsaouvert«desportes»etcréédebellescollaborationsaveccertainsser-vices.Nousn’avonspuhonorertouteslesde-mandesdeformation,voilàpourquoil’actionenverscepublicciblesepoursuiten2011!

Psychologue APE

L’appel à projets « psychologue APE » a aidél’asblàétofferl’équipedepsychologues.Notreasbl comptait, en effet, une psychologue auseinde l’équipedesoutienetunepsycholo-gue au sein de la plate-forme. Le travail decelles-ciauseindenotreasblestassezvarié.Ilapportedesréponsesàplusieursbesoinstantauniveaudessoignants,despatientsquedeleursproches.Voiciunaperçu(nonexhaustif )desrôlesquepeuventjouerlespsychologuesauseindenotreasbl,sousformeschématique.

Grâce à l’engagement d’une psychologueAPE,lesoutienpsychologiqueindividueldespatientsetdeleursprochesaétéintensifié.

Reliance annonce ….

A propos de 2011…

Vu le succès rencontré, l’asbl a voulu mettrel’accentsurlapoursuitedesactions2010:for-mation, sensibilisation, modules spécifiques,soutien…(Voiragendadesformations)

Voici déjà un aperçu des nouveautés pourl’annéeàvenir:

» Unejournéederéflexionensoinspalliatifspourlestravailleurssociaux,toussecteursdesoinsconfondus;

» Unejournéedeformationensoinspallia-tifspourleskinés(dudomicileetdesMRS);

» Unejournéederéflexionpourlesaidesfa-miliales;

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Renseignements et inscriptions auprès de Reliance ASBL par téléphone (065 36 57 37), fax (065 36 57 39) ou par mail (reliance@belgacom.net)

» Trois concertations périodiques dont lesthèmesprincipauxontétédéfinisencom-missionformation:

• « Docteur, le patient a mal ! » – ou« Comment communiquer avec le mé-decinpourlagestiondeladouleurd’unpatient?»

• « L’infirmière-référente en soins pallia-tifs, une ressource souvent inexploi-tée »

• « Les fins de vie difficiles ».

->Leprogrammedesactivitésserabientôten-voyéauxmembresdel’asbletdisponiblesurleportaildessoinspalliatifs.

Reliance fête un double anniversaire !

Caroline Buisseret,psychologue,etDanielle Mahieu, infirmière-formatrice, ont fêté cepremier décembre 2010 leurs dix ans d’an-ciennetéauseindel’ASBL!

C’estunepremière !Nous les félicitonspourleur fidélité, leur enthousiasme et la qualitéleurtravail !Nous leursouhaitonsencoredebellesannéesauseindeReliance…

FormationvisantàpermettreauxmembresduRéseaudedisposerd’élémentsconcretspourreconnaîtrelesstylesdeceuxquil’en-tourent et adapter sa communication demanièreàfaciliterunebonnecompréhen-sionmutuelle.

» Une Commission Réseau

Lesmembresduréseauseréunissentdeuxfoisparanpouraborderdesquestionsspé-cifiques de la pratique professionnelle ensoins palliatifs, dans un souci de partaged’expériences.

D’autres appels à projet dans lesquels s’estinvestiel’ASPPNontétédétaillésdansdepré-cédentsnuméros.

Les autres missions de l’ASPPN

OutrelePlanwallonenfaveurdessoinspallia-tifs,l’équipedel’ASPPNpoursuitlesobjectifsprécédemment initiés. Parmi les nombreux

projets développés, penchons-nous briève-mentsurceux-ci:

» Le 3ème colloque wallon des soins palliatifs« Soins palliatifs pour tous : quels défis pour demain? »les6&7octobre2011àNamur.

» Les psychologues de l’ASPPN sont à lafois intégrées dans l’équipe de soutienetdanslaplate-forme.Ellesassurentdeslieux de parole pour les professionnelsen institution et proposent également(soit à l’ASPPN soit au domicile) des en-tretiens individuelset/oudefamilleauxpersonnes endeuillées, aux aidants proches d’une personne en fin de vie ou au patient lui-même.

Plan wallon en faveur des soins palliatifsLePlanwallonenfaveurdessoinspalliatifsapermis à l’ASPPN de s’investir dans plusieursprojetsspécifiquesen2009et2010.Alaclô-turedecesprojets,nousdressonsunbilandesactionsmenéespourlespublicssuivants:

Trois formations de base pour les aides familiales et une étude concernant les gardes à domicile.

En plus des sensibilisations traditionnelle-ment organisées par l’ASPPN, 42 aides fami-lialesontparticipéen2010à3formationsdebase en soins palliatifs. Ces modules de 40heuresdeformationsontlemomentd’appro-fondir les informationsacquisesensensibili-sation,etpoussent lesparticipantsàs’impli-querdavantagepersonnellement.L’ASPPNa,viacestroisformationsdebase,réponduà¼desdemandesdesservices.

Aussi, l’ASPPN s’est investie (au même titrequelesautresplates-formes)dansuneétudeenmatièredegardesàdomiciledepatientspalliatifs (en cherchant à identifier les diffi-cultés,lesbesoinsdesprofessionnels,lesde-mandesdesfamilles...).LesrésultatsdecetteenquêtecoordonnéeparlaFWSPetl’ULgse-rontprochainementdisponiblesàlafoisdanslespagesd’unprochainnumérodecebulle-tin,etsurleportailwww.soinspalliatifs.be

Le Réseau des soins palliatifs na-murois

Depuis avril 2009, les membres du RéseauPalliatif namurois sont régulièrement solli-cités par l’ASPPN pour travailler ensembleà des projets soutenant la collaboration desprofessionnels.AssistésetguidésparArnaud David(Step2+sprl),desgroupesdetravailetdeformationsesontconstituéspouraboutirauxrésultatssuivants:

» Procédures de transfert d’un patient

Un outil réalisé par le réseau namurois,actuellement en phase test sur le terrain,dans l’objectif d’assurer au patient unecontinuitédesuivi.

» « Le réseau palliatif namurois »

Un dépliant défi-nissant clairementles rôles et les réa-lités de chacun etprésentant chaqueéquipe individuel-lement. DisponibleauseindesEMI,desUR et à l’ASPPN sursimpledemande.

» Deuxgroupesdefor-mation « Renforcer mes compétences en communication »

ASPPN, Association des Soins Palliatifs en Province de NamurRue Charles Bouvier, 108 – 5004 BOUGETél. : 081 43 56 58 – Fax : 081 43 56 27E-mail : aspn@skynet.be

Plate-forme de concertation en soins palliatifs de la Province du LuxembourgRue Victor Libert, 45 – 6900 MARCHE-EN-FAMENNETél. : 084 43 30 09 – Fax : 086 21 85 29E-mail : denise.borzee@skynet.be

ASPPN – La Plate-forme de Namur

La plate-forme du Luxembourg

A propos des appels à projets, la plate-forme nous informe …

Dans le cadre du Plan wallon en faveur dessoinspalliatifs,laPlate-formedeconcertationdesSoinsPalliatifsde laProvincedeLuxem-bourgmetàvotredispositionunnouvelou-til:« Guide à l’attention des proches d’une personne en fin de vie ».

Ils’agitd’unlivretàdestinationdesfamillesetai-dantsprochesaccompagnantunepersonneenfindevie.Ceguidepermetauxprochesd’accé-derleplusfacilementpossibleauxinformationsdontilsontbesoin(Quesontlessoinspalliatifs?Quisontleséquipesdesoinspalliatifs?Quellessontlesaidespratiquesetfinancières?…etdenombreuses autres questions sont abordéesdansce livret).C’estunoutildesensibilisationetd’informationqui,nouslesouhaitons,pourrapermettred’ouvrirledialogueetlespossibilitésd’actiondupersonnelsoignant.

Pour rappel, la Plate-forme de concertationdesSoinsPalliatifsde laProvincedeLuxem-bourg, présidée par le Député provincial

Jean-Marie Carrier, aété créée en 1997 etest composée de re-présentants des diffé-rentes institutions desoins de la Province.Elle est agréée par laRégion wallonne eta pour objet de pro-mouvoir, coordonneret compléter les struc-turesensoinspalliatifsdans la province deLuxembourg, tant enmilieu hospitalier qu’àdomicileouenmaisondereposetmaisondereposetdesoins.Laplate-formeviseaussilasensibilisation et l’information de la popula-tionauxsoinspalliatifs.

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La plate-forme rappelle …

Le lieu de parole, prendre soin de soi pour prendre soin des autres

Lelieudeparolepeutêtrelebonendroitpourrevoir ses vécus à la lumière d’un idéal, dupossible,deslimites:

C’est vraiment difficile d’entrer dans la chambre de …

Est-ce que j’ai bien fait de… ?

J’y repense souvent…

Je n’en peux plus de la voir souffrir…

Public :

Pour toutes les catégories professionnellescôtoyant, dans leur pratique, des personnesen fin de vie, quel que soit le lieu (domicile,maison de repos, tout lieu d’hébergement,hôpital).

Objectif :

1. Déposer son vécu dans un cadre sécuri-sant,soutenantetéclairant.

2. Partager entre collègues ses expériences,ses difficultés, ses questions, ses doutes.Sortirdel’isolement.

3. Prendredureculparrapportàsapratique.

4. Permettre une meilleure compréhensiondecequevitchacun,cequifavoriselaco-hésionauseindugroupe.

5. Reconnaîtreetsoutenir lepersonneldanslesdifficultésduquotidien.

6. Prévenirladémotivation,lafatiguemorale,laroutine.

7. Améliorer l’accompagnement de la per-sonneenfindesavieetdesafamille.

Pratiquement :

Lelieudeparoleseratoujoursprécédéd’uneanalysedelademande.Uneconventionpré-cisantlecadreetlesmodalitésdecollabora-tion est conclue entre le partenaire deman-deuretlaPlate-forme.

Touteparticipationdoitêtredécidéeentouteliberté,conditionpourunéchangedequalité.Groupe limité à 10 à 12 personnes maxi-mum.

La plate-forme de Verviers

La PSPPL nous informe …

Concertation périodique MR-MRS

La prochaine concertation périodique setiendra le14décembre2010de13hà15h30à laMaisonStJoseph,QuaideCoronmeuse,5à4000Liège.Lethèmeabordésera«ladé-marchequalitéàlaportéedetous»,avecuneprésentationducourt-métrage«Les6étoilesverslaqualité».

« Les 6 étoiles vers la qualité » arri-vent sur vos écrans

Comme nous vous l’annoncions dans notredernièreédition,ledvd«Les6étoilesverslaqualité»etsonguided’animationsontdésor-maisdisponibles.Sivoustravaillezeninstitu-tion d’hébergement pour personnes âgées,vouspouvezobtenircetoutilsursimplede-mandeàliege@palliatifs.be.

Lecourtmétrage«Les6étoilesvers laqua-lité » sera présenté, le 14 décembre pro-chain, lors d’une concertation intitulée « ladémarchequalitéàlaportéedetous».Cetterencontreaurapourobjectifdedémystifierladémarchequalitéetderendreleconceptac-cessibleàtoutunchacun.

Lorsdecetteconcertation,nousauronsaussil’occasion d’aborder des exemples plus pra-tiques avec Anne Jaumotte, sociologue àl’UCP, qui nous présentera le livre «Envie devie!Produiredelaqualitédevieenmaisonderepos…Canes’improvisepas!».

Des tables de pairs et des sensibili-sations

En vue d’en-cadrer lesinst itut ionsd ’ h é b e r g e -ment dési-reuses dedébuter uneréflexion surla démarchequalité, nousenvisageonsd ’o rg a n i s e rdes tablesdepairs(ren-contres mensuelles pluridisciplinaires etpluri-institutionnelles) et des sensibilisa-tionsenintramuros.

N’hésitezpasànouscontacterpourtoutren-seignementcomplémentaireau043423512(contact:NathalieLegaye).

PSPPL – La Plate-forme de Liège

Plate-forme des soins palliatifs en Pro-vince de LiègeBd de l’Ourthe, 10-12 – 4032 CHENEETél. : 04 342 35 12 – Fax : 04 342 90 96E-mail : liege@palliatifs.be

Il peut être ponctuel, suivi d’une deuxièmeséancesinécessaire,enaccordaveclegroupeet lepartenairedemandeur,ou régulier (parexemple une séance par trimestre pendantunan).

Animation :

Psychologuesforméesensoinspalliatifsetàladynamiquedegroupe,

SophieVERCHEVALet/ouStéphanieRAHIER(del’asblC.R.I.S.).

Plate-forme de concertation de soins palliatifs de l’Est francophoneRue Lucien Defays, 113 – 4800 VERVIERSTél. : 087 23 00 16 – Fax : 087 22 54 69E-mail : verviers@palliatifs.be

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Zen et douceur à La Maison Comtesses

Le 13 septembre dernier, l’unité de soins palliatifs du CHR de Mons, La Maison Comtesses, inaugurait une nouvelle « salle thérapeutique alternative » dédiée aux médecines douces. Objectif : apporter des moments de bien-être au corps et à l’esprit des patients souffrants.

TÉMOIGNAGES

Le projet a fait l’objet d’une réflexion de deux ans au sein d’ungroupedesoignantscomposédemédecins,d’infirmières,d’assis-tantssociauxetd’éthiciens:quepouvaientapporterlestechniquesmédicalesalternativesauxpatientsensouffrance?

Misaupointdébut2009,leprojetaétéintroduitparlepersonnelsoignantdel’UnitéauprèsdeDexiaFoundation.Celle-ciaapprou-véleprojetetluiaaccordéunmécénatde12.800eurospermettantdefinancertouslesachatsliésàl’installationdelasalle.

LeDrMarie-JeanneJacob,médecinchefdeserviceauseindel’Uni-té:«Chezlesgrandsmalades,polymédiqués,ladouleurducorpsgénère lasouffranceglobale.Letoucherpour lessoins restesou-vent pénible. Notre objectif est d’apporter une détente du corpsetde l’espritpar lesmédecinesdouces,encomplémentaritéavecla médecine traditionnelle. Les techniques expérimentées sont lemassageayurvédique,l’hypnoseetl’utilisationd’huilesessentielles.

L’idéeestvenuedessoignants, infirmiersetmédecinsde l’institu-tion,convaincusdubien-êtregénéréparlesmédecinesalternativesdans les contextes difficiles de soins à prodiguer aux malades at-teintsdansleurcorps(patientsensoinspalliatifs,maisaussiendia-lyse,enconsultationpourdouleurchronique…).

L’approche proposée est douce et non intrusive par rapport aucorps. Elle apporte une part de soulagement des symptômes, unconfort, mais aussi un mieux-être et une réhabilitation du corps«douloureux».Cetteapprocheinclutuneformationcontinuéedessoignantsauxtechniquespratiquées.Cetteexpériencepourraitparla suite être développée et affinée dans ses techniques, afin d’enfairebénéficierlesgrandsmaladessituéshorsdel’Unité.»

Leprojetconsistaitenunaménagementdelasalleavecdumatérielet une décoration appropriée. Le matériel acquis consiste en unetabledemassagedeladernièregénérationetunsiègedemassage,unalambicdiffuseurd’huilesessentielles,desessuiesdebaindoux,dumatérielsonorepourCD,etdiversélémentsdemobilieretdedécorationassurantuneambiancedecoconintimiste.

focu

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Gérer la douleur - une approche intégrée -

La gestion de la douleur reste un défi au quotidien pour les soignants. La douleur

est un problème enchevêtré dans des dimensions physiopathologiques, psycho-

logiques et culturelles. C’est une expérience toujours subjective qui s’accom-

pagne de souffrance. La traiter demande une prise en compte globale.

Dans le numéro précédent de la revue, le Docteur Catherine Dopchie a réalisé le

dossier intitulé « Evaluer la douleur ». Dans la continuité de celui-ci, le dossier de

ce numéro aborde la gestion de la douleur en soins palliatifs. Il se donne pour

objectif d’appréhender les réactions diverses et les mécanismes multiformes de

la douleur ainsi que les traitements possibles, médicamenteux et non médica-

menteux, dans une approche intégrée qui repose avant tout sur le respect de la

volonté du patient (droits du patients) et sa qualité de vie.

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Introduction « De la douleur à la souffrance »

MoniqueTriffaux-Bruyère,Psychologue

« L’homme est avant tout fondu en son corps » -DESCARTES

La douleur est un problème fort complexelié d’abord aux conditions précaires et limi-téesduvivant.Elleestéprouvéecommeuneagression inconnue jusque là et vis-à-vis delaquelle chacun réagit selon ses capacités. Ils’agit de perceptions sensorielles détermi-néespardesdonnéesanatomiquesetphysio-logiques,maisaussiparlapenséeetpardesdonnées psychologiques qui filtrent et agis-sentautraversd’unsystèmenerveuxintégré.Ladouleursecomprenddansladiversitéàlafoisdesperceptionsetdesressentisqui,eux,varient selon la personnalité, les différencessociales, culturelles et professionnelles. Elles’inscrit de façon singulière et individuelledansl’histoired’unepersonne.

Nous savons aujourd’hui que la douleur nese conçoit pas comme un phénomène im-personnel et strictement neurologique, maisplutôt comme un ensemble de mécanismescapablesd’influencerlemessagedouloureuxet, dès lors, d’en nuancer le ressenti. C’est lapersonnetoutentièrequiressentcequiluiestpénible,quimêlelesmessagesdesoncorpsetleurdonneunsens.C’estpourquoi,pouragircontreladouleur,lachirurgieoulapharmaco-logienepeuventêtreactivesàellesseules.

Le degré de souffrance est modulé bien sûrparlesinterventionsmédicales,maisaussipardesprocéduresutilisantlaparoleoulestech-niquesducorpscommel’imageriementale,lasophrologie,l’hypnose,leyoga,larelaxation.Ils’agitderepéreretdemobiliserlesressourcesindividuelleslesmieuxadaptéesencherchantcellesquisoulagentleplusefficacementpos-sible(usageraisonnédetraitementsconjoints,interventionpluridisciplinaire).

Ladouleurmarquel’individutoutentieretdé-bordesursonrapportauxautres,aumonde.Elleestdoncsouffrance.Elleestd’ordreémo-tionnel,duressentietagitcommeuneeffrac-tion ;c’estlamesuresubjectivedeladouleurque lepatientsubit,avecdessentimentsdepertedecontrôledesoi,unebrisureintérieurejusqu’audeuildesoi.Lapersonnesouffredusens ou du non sens que sa douleur a pourelleetàlaquelleelleconsacretoutesonéner-gie.Toutedouleurmobiliseunesignification,uneémotion;lasouffranceabsorbeentière-mentl’individuquiinvestitl’endroitducorpsdouloureuxdansunetensionquiestinappro-priéeetépuisante.

Dèsqueladouleurdevientintolérable,quelemaladen’arriveplusà lacontrôler,qu’iln’estpas aidé par ses mécanismes de défense oude protection, la souffrance apparaît, dé-borde et devient mutilante. Nous pouvonsdirequelasouffranceestdel’ordre du subi,de la perte et qu’elle étouffe les ressourcesou les épuise en paralysant la pensée et enrendantpénibleslesgestesquotidiens.Dece

fait,lapersonnesouffranteperdconfianceensoncorps,enelle-mêmeetdans lemonde ;elleperdsapropreestimeets’enferme.

La souffrance entraîne des conséquencesphysiques : diminution de l’immunité, inca-pacités fonctionnelles telles que difficultéde concentration, perte de l’intérêt pour lesautres, sensation de détresse et angoisses.Sur le plan social, la souffrance diminue lesactivités relationnelles, augmente la dépen-dance, amène un désinvestissement des oc-cupations professionnelles et familiales, faitperdrelalibido,legoûtdevivre,jusqu’audé-sespoiretausuicideavecdessentimentsdeculpabilité.Dupointdevuespirituel,onob-serveunepertedusensde lavie,uneperteouunaccroissementdescroyancesetunsen-timentd’impuissance.Ledésirdemourirac-compagnelasouffrancequisemblenejamaisdevoirfiniretlesentimentd’yêtreverrouillésansretourpossible.

Lesoucidessoignantsestdesoulager,deju-guler la souffrance et de l’accompagner, ensachantqu’ellepeutéchapperauxtentatives

delacerner,deladire,etqu’ildemeuretou-jours une distance entre celui qui souffre etceuxquiontacceptédeprendresoinde lui.Nommer la douleur, lui donner une origine,unecause,expliquerundiagnosticpeutaiderle patient à penser son épreuve et, ainsi, lavivrecommemoinsinsensée.

Evaluerlasouffrancenepeutreposerquesur le ressenti du patient. Elle ne se prouve pasmaiss’éprouve.Souffrirestunappelàl’autreet,silacommunicationestimpossible,letoucherthérapeutique peut devenir un signal de soli-daritédansunequalitédeprésence.Enplus,lecontactd’unepersonnesignifianteouaffecti-vementinvestiepeutrestaurerunevaleurper-sonnelleaumaladeetdésamorcersadouleur.

Ecouterlemaladeetl’impliquerdanslessoinspeutluidonnerlesentimentdepouvoirgar-derquelquechosedesonautonomie.L’indi-vidunepeutseréduireàuneformulesocialeouculturelle,maispeutsecomprendreàpar-tir de ce qu’il fait, des influences qui pèsentsurlui.Chacuncomposeavecsacultuream-bianteselonsonproprestyleet sonhistoirepersonnelle.

Notons enfin que de nombreux comporte-mentsdouloureuxsontapprisdansl’enfanceetque,dèslors,ilestimportantdelaisserex-primer les souvenirs du climat affectif ayantrégil’enfance,ainsiquel’attitudedesparentsfaceauxsoinsdonnésàl’enfant.

Bibliographie

• R.GUEIBE,L’interrogationdesparadigmesdans le soin, une exigence éthique, in«Maisoùsontpasséesnosvaleurs?»,Wey-rich,Neufchâteau,2010.

• I.MOLEY-MASSOL,Lemalade,lamaladieetlesproches,L’archipel,Paris,2009.

• M-C. ANDRIAENSEN, La personne âgéefaceaudeuil,DeBoeck,Bruxelles,2009.

• C.CHILAND,Soissageômadouleur,OdileJacob,Paris,2007.

• I.MOLEY-MASSOL,RelationMédecin–Ma-lade,Datebe,Courbevoie,2007.

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Traitement de la douleur en oncologie

Professeur Marie-Elisabeth Faymonville, Ser-viced’Algologie-SoinsPalliatifs,CHULiège

Le traitement efficace d’une douleur cancé-reuse doit d’abord s’appuyer sur une anam-nèsedétailléedecettedouleur (comportantl’évaluation de l’intensité, la description, lasurvenue…) et un examen clinique minu-tieux. La douleur cancéreuse est d’abord ceque lepatientditqu’elleest,etelleapparaîtquandcelui-ciditqu’elleapparaît.Et,commetouteautredouleur,cettedouleurestàlafoisune sensation, une émotion, un comporte-mentetunecognition.

Ladouleurcancéreusepeuoumalcontrô-lée envahit progressivement les domainesaffectifs,sociauxetspirituels,jusqu’àinves-tircomplètementlepatientetsesproches.Chronique,ellenelaisseaucunrépit,altèrele sommeil et l’appétit, aggrave la fatigueetl’affaiblissementgénéral.Ladouleurnoncontrôlée isole progressivement le patientet le fait glisser vers un véritable cercle vi-cieux où la douleur occupe une position

centrale et devient « douleur totale ». Demultiples facteurs concourent alors à l’ag-graver : l’angoisse où se mêlent, sans hié-rarchiepossible, lapeurdel’avenir, lapeurdeperdresadignitéetlacolère–sentimentd’unsortinjuste–maisaussil’irritabilitédecelui que la douleur épuise et le ressenti-mentoulafrustrationquel’échecdesthé-rapeutiques successives ne peut manquerdeprovoquer.

L’identification d’une douleur exige une vé-ritable alliance thérapeutique, car certainspatients (et même certains médecins) consi-dèrent ladouleurcomme«accessoire»dansuntableaucliniquequimetenjeulasurviedupatient. Certains patients ne souhaitent pas«encombrer»lessoignantsdeleursplainteset

préfèrentleslaisserseconcentrersurlestraite-mentscuratifs(sipossible)encoredisponiblespour eux. Pourtant, une bonne gestion dessymptômes douloureux participe largementàlaqualitédeviedespatientsetpeutmêmeaméliorer leur survie. Des questions ouvertescomme « Parlez-moi de ce que vous ressen-tez…»,ou«Commentvoussentez-vous?...»permettent aux patients de se sentir écoutésenconfianceetsansjugement.

Approche de la douleur cancéreuse

Recueil des données :

» Anamnèse de l’histoire clinique et de ladouleuractuelle;

» Examenclinique;

» Vérificationdesexamenscomplémentairesréalisés.

Elaboration du diagnostic : d’autres investigations complémentaires (ra-dios,scanners,IRM,biologies)serontréaliséessinécessaire.

Elaboration d’un plan thérapeutique :

» Informationdupatient

» Objectifsconcrets:

• améliorationdusommeil

• améliorationdesdouleursaurepos

• améliorationdesdouleurslorsd’activitésdebase

Suivi thérapeutique - faire évaluer la dou-leur (VAS) :

Avant toute prescription pharmacologique,lemédecindoitfaireuneanamnèsedétailléepourdéterminerletypededouleur(douleurspar excès de nociception, douleurs viscé-rales,douleursneuropathiquesoumixtes)ettrouverlaoulescausesdesdouleursoncolo-giques.

Le tableau ci-dessous résume les causes lesplusfréquentesd’uneaggravationdessymp-tômeschezlepatientoncologique.

Un arbre décisionnel simplifié pour l’utilisa-tiondesantidouleursdansletraitementdeladouleurcancéreusefutproposéparl’Organi-

Source de la douleur Contribution1 Comprend

Douleurcauséedirecte-mentparlatumeur

62à78% InvasionosseuseInvasiondesstructuresnerveusesObstructiond’unviscèrecreuxoud’unsystèmetubairedesécrétiond’unviscèrepleinObstructionouinvasionvasculaireUlcérationouatteintedelamuqueuse

Syndromesinduitsparlecancer

<10% Syndromesparanéoplasiques–allodynie–hyperalgieDouleurassociéeàl’affaiblissement(p.ex:constipation,ulcèresdedécubitus)Neuropathiepost-zostérienne

Interventionsdiagnos-tiques/thérapeutiques

19à25% Douleurliéeauxinterventions(p.ex:biopsie,aspirationdelamoelleosseuse)Douleurpostopératoireaiguëouchronique(p.ex:syndromepost-mastectomie)Post-radiothérapie,inflammationdesmucosités,extravasationd’agentsdanslestissusDouleurindépendanteducanceroudutraitement

Douleurindépendanteducanceroudutraitement

3à10% Arthrose,ulcèresgastriques,abcès…

1. Lavariationdespourcentagesestdueausondagedepatientscancéreuxhospitalisésouambulatoires.

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sationMondialedelaSantéen1986etcette« échelle thérapeutique » est actuellementencorepréconisée.

Le palier I propose des médicaments telsquelesanti-inflammatoiresetleparacétamolpour le traitementdedouleursparexcèsdenociceptiond’intensitéfaibleàmodérée.

Le palier IIproposedesmédicamentsayantuneffetopioïdefaiblesurlesrécepteurstelsque la codéine, le tramadol, le dextropro-poxyphène, la tilidineet lapentozocine.Cesmédicaments sont prescrits pour des dou-leursmodéréesàfortes.

Le palier III est destiné aux opioïdes fortsayant,suivantlessubstancesutilisées,desef-fetssurlesrécepteursµ–d–ketdeseffetsanti NMDA. Ces médicaments sont prescritspourlesdouleurssévèresàtrèssévères.

Onydistingue:

• Sulfatedemorphine

• Oxycodone

• Hydromorphone

• Fentanyl

• Methadone

• Buprenorphine

La prescription des médications des paliers II et III se faitàhorairefixesuivant la formeadministréeetsaduréed’action:

» « Immediaterelease» agitplusoumoins4heures

» Forme«retard»agit12heures

» Forme«uno»agit24heures

» Forme transdermique à changer tous les3 jours (2 jourschez lespatientsmaigres/cachectiques).

Latitrationd’unantalgiquedépendnonseu-lementdel’intensitédeladouleur,maisaussidu type de douleur à traiter et des caracté-ristiques individuelles du patient. Trouver laposologieminimaleefficacepourobtenirunsoulagement continude la douleur resteundéfi pour tout clinicien qui travaille avec lespatientsoncologiques.

Latitrationdelamorphineoralesebasesur

1 mg/kg/jour, suivant la forme administrée.Ainsi,pourunpatientde60kg,onadministre60mgdemorphinepar24heures,c’est-à-direquel’onpropose30mgdeMSContin(duréed’action:12heures)matinetsoir.

Chezunpatientdonné,unedosede60mgdesulfate de morphine équivaut à 25 µg/heurede fentanyl (patch de fentanyl®, Durogésic®ouMatrifen®).Lepatchsecollesurunepeausaineetresteenplace3jours.Siladouleurdupatientestimportante,enplusdupatch,ilfautdonner un morphinique à résorption immé-diatetelqueMSDirect®10mgouOxynorm®5mgcarl’efficacitédupatchneseraréellequedans6à8heuresaprèsl’application.

UTILEPOURLEPRESCRIPTEUR

Oxycodone :

Agonistedesrécepteursµ,kappaetdelta.Ilest2foispluspuissantquelamorphine.

» Oxynorm®(4heuresd’action):5,10et20mg

» Oxycontin®(12heuresd’action):5,10,20,40et80mg.

Hydromorphone :

Agoniste des récepteurs µ. Elle est 7,5 foispluspuissantequelamorphine.

» Palladone slow release® agit 12 heures(4mg–8mg–16mg–24mg)

» PalladoneImmediaterelease®agit4heures(1,3et2,6mg).

Chez certains patients, cette médication estmieuxsupportée,carpasdemétabolitesac-tifs(moinsdesomnolence,moinsdenauséeset/ouvomissements).

Methadone :

Elleest10foispluspuissantequelamorphine.Lamethadoneestagonistedesrécepteursµ-deltaetantagonistedesrécepteursNMDA.

» Mephenon®(5mg–10mg):unedose2ou3foispar24heures

» Méthadone sirop® ou suppositoire® àfaire réaliser par le pharmacien, à uneconcentrationmg/ml.

Ces médicaments sont intéressants chez lespatients qui échappent aux thérapeutiquesplusconventionnelles,mais le titragenéces-site une augmentation lente et peut durerunesemaine.

Buprenorphine :

Agonistedesrécepteursµ-deltaetORL1.

Letraitementdébuteavec½patchde35µg/heurechezunpatientquiutilisedéjàladosemaximaledemédicamentspalierII(exemple:400mg/24heuresdetramadol).

Si le patient est sous morphinique palier III,considéreralorsque:

» 25µg/heuredefentanyl®correspondà35µg/heuredeTranstec®

» 50 µg/heure de fentanyl® correspond à52,5µg/heuredeTranstec®

» 75µg/heuredefentanyl®correspondà70µg/heuredeTranstec®.

D’aprèsnosobservationscliniques,unedose

de140µg/heuredeTranstec®(2patchsde70µg/heure)paraîtêtreladosemaximale.

Fentanyl :

Agonistedesrécepteursµ.

Fentanyltransdermiqueenpatch:

» Durogesic®patchsde25,50,75et100µg/heure

» Matrifen® patchs de 25, 50, 75 et 100 µg/heure

» Fentanyl Sandoz® patchs de 25, 50, 75 et100µg/heure.

60à90mgdemorphine/24heures:patch25µg/heure.

Ce que tout clinicien devrait ap-pliquer en cas de douleur oncolo-gique sévère :» Le traitement de fond de la douleur cancé-

reusesefaitavecdesmédicamentsà«effetprolongé»,soitperos(Tramadolretard®ouuno®, MS-Contin®, Oxycontin®, Palladoneslowrelease®),soitparlaformetranscuta-néepatch:duréed’actionde72heuresou48heureschezunpatientcachectique.

» Tous les patchs disponibles en Belgique sont des matrices (donc on peut les couper endeuxouplus).

» Les formes « retard » peuvent être admi-nistrées par voie rectale via des supposi-toires. Il ne faut jamais broyer ou couperune forme « retard » (sauf si sécable). Onassocieautraitementdefondlapossibilitédeprendreunemédicationàactionrapide(Immediate release®, début d’action dansl’heure et durée d’action de 4 heures). Ladoseestadaptéeenfonctiondeladosedutraitementde fond :1/6de ladosede24heures)à répéterencasdebesointoutesles4heures.

» Si plus de 5 interdoses de la forme rapide par 24 heures sont administrées, il fautréadap-ter la dose morphinique de fond sur 24heures.

» La rotation de morphinique s’impose si ondoit fortementaugmenter ledosaged’un

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morphiniqueenpeudetempspourobte-

niruneffetthérapeutiqueéquivalentousi

140µg/heuredeTranstec®ou200-300µg/

heuredefentanylnesoulagentpluseffica-

cementlepatient.

» La prise en charge de la douleur oncologique

peut devenir complexe et nécessiter une

autre voie d’administration, par exemple

la voie sous-cutanée ou intraveineuse, ou

même une hospitalisation afin d’évaluer

l’avancement de la maladie et parfois d’in-

troduiredesdroguesparvoieintraveineuse

telles que dipidolor, ketamine, lidocaïne,

sufentanil:enassociationavecdesmédica-

mentsciblantladouleurneuropathiquetels

quelesantidépresseurs,lesantiépileptiques

etcertainesbenzodiazépines.

Une bonne gestion de la douleur oncolo-

gique nécessite un travail interdisciplinaire

où les soignants discutent ensemble de la

meilleureapprocheetmettentenbalanceles

risquesetbénéficespourlepatient.

Place de la radiothérapie en fin de vie

Docteur Nicole Barthelemy, Radio-oncolo-gue,CHULiège

Les patients, leurs familles, les soignants etceuxquifinancentetorganisentlessoinsdesantépartagent lesmêmespréoccupations :prévenir et traiter les symptômes d’une ma-ladie devenue incurable, afin de maintenirla meilleure qualité de vie possible pour lepatient,sonentourageet lessoignants.Cecidoit se faire dans le cadre d’une continuitédessoinsetaprèsavoirobtenul’accordavisédu patient. Dans ce cadre, la radiothérapiepeutjouerunrôleessentiel.

Qu’est ce que la radiothérapie ?

La radiothérapie est une méthode de traite-mentanticancéreuxlocorégionalutilisantdesradiations pour détruire les cellules cancé-reuses tout en épargnant les tissus sains lesentourant.Ellepeutêtredélivréedansunbutcuratif, c’est-à-dire avec l’intention de guérir

lepatient.Ellepeutégalementêtreadminis-tréedansunbutpalliatifousymptomatique,parexemplepoursoulagerunedouleur.

L’irradiationjoueunrôleimportantetestfré-quemment utilisée dans la prise en chargedespatientsprésentantuncancer incurable.Dans un service de radiothérapie, environ40%despatientssonttraitésdansunbutpal-liatif.

Letempsestprécieuxquandlavieestcourte!La durée totale de la radiothérapie doit êtreadaptée à l’état général du patient et à sonespérancedevie.Ensituationcurative,lesir-radiations sont généralement délivrées pen-dantunepériodede4à8semainesàraisonde 5 séances par semaine. En situation pal-liative, il est possible d’augmenter la doseadministrée quotidiennement de façon àraccourcir le nombre de séances et la duréedutraitement,toutenobtenantl’effetrecher-ché.Lepatientpeutdoncêtresoulagéenseprésentantmoinssouventdansleservicederadiothérapie (entre1et6 fois, suivant lasi-tuation).Toutefois,quelquesjoursàquelquessemaines sont nécessaires pour obtenir uneffet thérapeutique. Il faut donc que l’espé-

rancedeviedupatientsoitd’aumoins2à4semainespourjustifierunteltraitement.

Quelles sont les indications d’une radiothérapie palliative ?

Ilestdifficile,voireimpossible,dedétermineravecprécisionlemomentdelafindevied’unpatient.Ilestcependantprimordiald’intégrerlaradiothérapiepalliativedansleplanthéra-peutiqueglobaldetoutcancer.Cetraitementdoitêtrefondésurletypedecancer,lescondi-tionspropresàchaquepatient,ensebasantsurdes informationsobjectives,sansajouterun coût ou une souffrance excessive au pa-tient et à sa famille. L’évaluation du rapportcoût / bénéfices doit tenir compte du bien-êtredupatient,deseschoix,deseffetssecon-dairesàcourtterme.Leseffetssecondairesàlong terme ont bien moins d’importance. Ilfaut également tenir compte du temps quelepatientetsafamilledevrontconsacreràlaréalisationdecetraitement.

La radiothérapie peut être délivrée en asso-ciation avec d’autres traitements visant lesoulagement du patient. Parmi eux, citonsuneostéosynthèsedeconsolidation, lamiseen place d’un stent de décompression, lachimiothérapie palliative. Au cours de la ra-diothérapie, les traitements médicamenteuxsymptomatiques tels que les antalgiques,les hémostatiques peuvent être poursuivis,adaptésouinitiés.

Dansuncadrepalliatif, laradiothérapiepeutêtreproposéedansdiversesindications:sou-lagerdesdouleurs, tarirunehémorragie, di-minuerunsymptôme…

En présence de douleurs secondaires à unemétastaseosseuse,àunecompressiond’uneracinenerveuseoud’unplexus,àl’infiltrationmétastatiquedetissusmous,uneirradiationpeutêtreproposéesilepatientn’estpassou-lagé par un traitement antalgique adapté.Lorsd’unehémoptysiesecondaireàuncan-cer du poumon ou de l’œsophage, de mé-trorragiessecondairesàuncancergynécolo-gique,derectorragiesoud’hématurie,ilpeutêtrejustifiédesuggéreruneradiothérapie.

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Uneirradiationpeutégalementêtrerecom-mandée, entre autres, en cas d’obstructionbronchique ou oesophagienne, de syn-drôme de compression médiastinale supé-rieure, de compression médullaire, de mé-tastasescérébralesouencoredemétastasescutanées.

Quelques exemples

Les douleurs osseuses associées au cancersontduesàdesmétastases,localiséesdanslesos.L’irradiationestproposéepourdimi-nuerladouleuretn’estdélivréequesurlesmétastases douloureuses. En général, uneseule séance est suffisante pour obtenirl’effetrecherché.Unesecondeséancepeutêtre administrée, ultérieurement, si néces-saire. En cas de métastase unique et d’es-pérancedeviepluslongue,uneirradiationà visée curative locale peut être proposée.Ceci permet d’en prolonger l’efficacité. Uneffetantalgiqueestobtenudans70à80%descas.Suivantlesétudes,lesoulagementestcompletdans30%à60%descas.S’ilestcomplet,ildureplusd’unandans70%descas.Les2/3despatientssontsoulagésen2semaines. En cas de multiples métastases,ostéocondensantes, une irradiation méta-bolique constitue une bonne alternative àl’irradiationexterne.

En présence de saignements associés à uncancer,l’irradiationàviséehémostatiquepeutêtredélivréeen2,4,5,voire-maisrarement-10séances.Lechoixdufractionnementetdeladosetotaletientcomptedupatient,de laprogressiondesamaladie,desonétatgéné-ral,delalocalisationàtraiterainsiquedesonespérancedevie.

Les métastases cérébrales peuvent être res-ponsables,entreautres,decéphalées,denau-sées,detroublesducomportement.Encasdemétastasescérébralesmultiples,5séancesderadiothérapie sont souvent suffisantes pourdiminuer voire supprimer ces symptômes.En cas de métastase cérébrale unique, l’irra-diationpeutêtredélivréeavecuneintention

curativelocale.Ladoseestalorsplusélevée.

Quels sont les effets secondaires ?

Une fatigue est souvent associée à l’irradia-tion. Elle peut être due à l’irradiation elle-même,ouàl’énergiedépenséeparlepatientetsonentouragepoursedéplaceretrecevoirle traitement. C’est pourquoi il est indispen-sable de privilégier les irradiations délivréesenpeudeséances.

Une augmentation transitoire de la douleurpeutêtreobservéedanslesheuresquisuiventlaséance.Elleestsecondaireàuneinflamma-tion radioinduite, rapidement réversible. Il estparfoisnécessaired’augmenterlesantalgiquesetlesanti-inflammatoiresdefaçontransitoire.

Dessymptômesviscérauxtelsquedeladys-phagie, des nausées, des vomissements, dela diarrhée peuvent survenir. Les techniquesd’irradiationutiliséesvisentàdiminuerlafré-quence, l’intensité et la durée de ces symp-tômesaumaximum.Destraitementssympto-matiquessontalorsproposésenprévention.

Il est essentiel d’informer le patient de cespossibles effets secondaires et d’obtenir sonconsentement éclairé avant d’entamer uneradiothérapie.

Conclusion

La radiothérapie palliative, symptomatiques’avère utile. Elle s’intègre dans une prise enchargeglobaledupatient.Ellepeutêtrepro-poséeaprèsavoircomparéleplus«honnête-ment » possible, avec le patient, son entou-rageetlessoignantsde1èrelignelesbénéficesespérés par rapport aux difficultés rencon-tréespourrecevoircetraitement.

Bibliographie

• O.GALLOCHER,BACAHAUDJ.M.,Placedela radiothérapie dans la prise en chargepalliativedespatientscancéreux,Med.Pal.,2003,2:307-319.

• FINEP-J.,Palliativeradiationtherapyinend-of-life care : Evidence-based utilization.American Journal of Hospice & PalliativeCareVolume19,Number3,May/June2002.

Douleur et anesthésiants

Docteur François Damas, Anesthésiste, CHRLaCitadelle

L’emploi d’agents anesthésiques pour sou-lager les douleurs ou les souffrances réfrac-tairesestunepossibilitéofferteauxéquipessoignantespourtraiterlespatientsquitraver-sentdesphasesparticulièrementpéniblesouquisontarrivésautermedeleurmaladie.Cesagentsanesthésiquessontutilespourinduiredelasédation.Lasédationpeutêtreplusoumoins prononcée, selon les circonstances,jusqu’àunétatd’inconscienceprofondesem-blableàuneanesthésiegénérale.

Cetypedetraitementauquelonalargementrecours dans les services de soins intensifsetdansbeaucoupd’unitésdesoinspalliatifsreste encore méconnu ou sous-utilisé danscertainssecteurs.

Certains patients cancéreux peuvent souf-

frirdedouleursmajeurespour lesquelles lestraitements antidouleur deviennent insuffi-sants.Cesdouleurssontsouventassociéesàd’autres souffrances (dyspnée, faiblesse gé-nérale)quirendentinsupportablelasituationdu malade. Le patient peut alors souhaiterêtreendormipourneplusavoiràsouffrirdemanièreprolongée.Lesagentsanesthésiquespeuventêtreutiliséspourinduireunétatd’in-conscience.

Maisils’agit,pourl’équipesoignante,debiencomprendrelademandedupatient:

1. Veut-ilêtreendormidoucementpourêtreréveillé quelques heures par jour pour luipermettre encore de communiquer avecles siens et pour s’alimenter un tant soitpeu?Onappellesédationcontrôléecettepossibilitéd’administrerlesanesthésiquesdemanièreprolongéemaisintermittente.

2. Est-il arrivé à un stade où tout n’est plusque souffrance et désire-t-il être endormisansplusêtreéveilléenarrêtanttouteali-

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mentation et toute hydratation? La séda-tionpeutêtreutiliséedanslaphasetermi-naled’unemaladie fatale,desorteque lepatient ne reprenne plus conscience. Onparle alors de sédation terminale quandon laisse le processus morbide suivre soncours inéluctable, en assurant un confortmaximalaupatient.Sousanesthésie,ilnesouffreplus.

3. Souhaite-t-iluneeuthanasievraie:lechoixconscientdumomentdesamort?

Le soignant doit aborder le malade avec cesquestionsentête,avectact,conscienceethon-nêteté.Cesontcesquestionsquidémontrentla complexité de la tâche du soignant face àun malade en grande détresse. Elles consti-tuent néanmoins la base indispensable de laréflexiondumédecinpourorienterlastratégiethérapeutiqueenfonctiondelavolontédupa-tient.Et,depuis2002,lemédecinalapossibilitéd’yrépondreenpleineconcertationaveclepa-tientainsiqu’avecsonentourage.

Dans une grande proportion de cas, le dia-logue entre le médecin et son malade n’estplusguèrepossibleounepeutêtrequetrèspartiel. Dès lors, la décision d’administrerdes agents anesthésiques pour supprimer laconscience d’un patient ne peut être prise àla légère.Elle imposeuneconcertationentrel’équipesoignanteet lesprochesdumalade.Cette décision thérapeutique se base tou-jourssur lanécessité impérieusedesoulagerla souffrance réfractaire du patient. Dans cecontexte,letraitementestprescritclairementetenquantitéadéquatepouratteindrelebutpoursuivi: le confort du malade. Il y a doncune adaptation posologique continue selonla réponse clinique, comme cela se pratiquedans les sédations prolongées en unité desoinsintensifs.

Ilapparaîtalorsessentielquechaqueinterve-nantsoitaucourantdesdécisionsthérapeu-tiques et des arguments qui ont conduit lesresponsablesàlesprendre.Carilfautadapterles prescriptions en fonction de l’évolutionparfois rapide de la situation du patient. Etl’équipeinfirmièreetmédicale,quichangeaucoursdu jour,doitassurer lacontinuitéet la

cohérencedessoins.Ilfautaussiquecesdé-cisions thérapeutiques soient parfaitementcomprises par l’entourage dont la présenceseraencouragéeauprèsdumalade.

Eneffet,unautrepointessentieldanslapra-tiquedelasédationterminale,quandlechoixenaétéfait,estlapriseencomptedelasouf-france de la famille. L’équipe soignante nepeutpasignorerlepointdevuedestémoinsquiaccompagnentlemaladedanssadernièreétape.Pourlafamille,letravaildedeuilquiferasuiteaudécèsserainfluencéparlaqualitédelapriseenchargedelaphaseterminaletraver-séeparlepatient.C’estpourquoilessoignantsdoivent aussi être à l’écoute de la famille.La souffrance du patient agonisant, perçuecomme telle par la famille, doit recevoir uneréponseadéquate.Danscertainscas,ilfaudraaugmenterlesquantitésdemédicationspres-critesdemanièreàcontrôlerdessymptômestrèsmalsupportésparl’entourage.

Ce point fait l’objet de nombreuses contro-verses.Labaseéthiquedecettemanièred’agirrestepourtantfondamentale:lesoulagementdelasouffrancedupatientquinemeurtpasseulmaisentourépardesproches.Iln’yapasd’autreintentionquivaille.Lacontroversesurl’accélération du processus morbide par desmédicaments,dansuncontextedephaseter-minale,n’apaslieud’être.

En pratique, le médecin a plusieurs médica-tions à sa disposition. Elles appartiennentaux différentes catégories d’agents anesthé-siants:

1. Dormicum : benzodiazépine administréeparvoieIV,IM,SC,enbolusouenperfusioncontinue.Profilthérapeutiquelarge.Séda-tif,hypnotique,myorelaxant,anticonvulsi-vant.Dosesàadministrerselonlaréponseindividuelle et selon le but poursuivi. Au-cune limite posologique (commencer à0,05mg/kg/hàaugmenterselonréponse)

2. Phénobarbital:barbituriqueadministréparvoie orale ou IV. Sédatif, hypnotique, anti-convulsivant. Utile mais moins maniablequeledormicum.Duréed’actionprolongée(Charge10à20mg/kgàrépéterjusqu’àré-ponse;maintenancetoutesles6à12h)

3. Propofol:agentanesthésiantuniquementparvoieivenperfusion.Profild’actionin-téressant : sédatif, hypnotique, antiémé-tique, anticonvulsivant. Très maniable carduréed’actioncourtesanseffetcumulatif.Très coûteux (0,5mg/kg/h à 4 mg/kg/hvoiredavantage)

4. Thiopental : barbiturique. Agent d’induc-tion d’anesthésie, de référence. Peut êtreutile malgré une maniabilité nettementmoindre. Indication : convulsions réfrac-taires. Administré en perfusion continue(5mg/kg/hà10mg/kg/h)

Onvoitencoreutiliseràtortlesmorphiniquesà doses élevées pour induire une sédation.Ceux-cisontdesagentsanalgésiquesetdoi-ventêtreutiliséspourcontrôlerladouleur.Cesontdemauvaisagentssédatifs,carilfautlesprescrirealorsàdesdosesparfoisinvraisem-blableseteninduisantdeseffetssecondairesdésagréables (hallucinations, agitation para-doxale).Laqualitéde lasédation induiteestenoutremédiocre.Néanmoins,quandils’agitdecontrôlerdesdouleursréfractairesenpres-crivantdesagentsanesthésiants,cen’estpasle moment d’arrêter les antalgiques. L’asso-ciation dormicum – morphine ou propofol– morphine (ou dérivés) est une associationclassiqueetrecommandée.

La prescription est écrite clairement dans ledossierinfirmieraveclamentionexplicitedubut thérapeutique poursuivi (ex : inductiond’un état de confort au prix d’une incons-cience). La posologie doit être précise avecindicationdespaliersposologiquesen fonc-tion de l’évolution de la situation cliniqueoude l’apparitionounondesymptômesdesouffrance (ex : commencer une perfusionde morphine et de dormicum à la dose de10 mg/h chacun, en intraveineuse continue.Augmenter par palier de 25% si signe desouffrance, précédéd’unboluséquivalentàlaquantitédechaquesubstanceadministréeparheure.Evaluationpouvantdonner lieuàunchangementposologiquetoutesles10ou15minutes).

Il est parfois utile de prescrire les anesthé-siants de manière anticipée au cas où une

situation clinique se dégraderait de manièrebrutale mais prévisible. Cette façon d’agirpermetdepréparerl’équipesoignanteàuneréaction rapide et proportionnée quel quesoitlemomentoùl’événementsurvient.L’an-ticipation peut diminuer l’angoisse des fa-milles,celledumaladeaussibienquecellesdessoignants.

Oncomprendquelasédationensoinspallia-tifssoitunedécisionlourdedeconséquences.Elle doit être précédée d’une réflexion etd’une concertation dont la formalité et latransparence suffisent à prévenir les dérivesreprochées aux fameux «cocktails lytiques»d’autrefois. Le rôle des soignants est doncd’accompagner activement les malades endétresse, de manière professionnelle, afindesoulagerlespatientsetleursfamillesdela phase si critique à laquelle arrive un tropgrandnombredemalades.

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Soigner la douleur à domi-cile en fin de vie

Docteur Henri Triffaux, Equipe de soutien àdomicileDELTA

Leplussouvent,ausortirdel’hôpital,lessoi-gnants ambulatoires de première ligne ontla mission de prendre en soin la douleur etlasouffranceaudomiciledupatient.Danslecadre de ce travail, il s’agit de malades arri-vésenphaseterminaledeleurvie.Cessoinssontsouhaités,désirés,choisispar lepatientdanslecadredesondomicile;ilestainsichezlui, avec les repères où sa vie s’est déroulée,danslelieudesessouvenirsetentourédesesproches.

Le«domicile»apourtantdeslimites:ladis-ponibilité,lasouffrancedesproches,leurim-puissance, leurépuisementdans leparcoursd’une maladie létale. Alors que tout devraitêtreenharmonie,ladouleurvaaltérerlaqua-lité de vie du patient : il devra assumer cethiatus entre le rêve d’être le mieux possiblechezluietlaréalitéd’endurerunesouffrancequi le tenaille. La mission des soignants depremièreligneestdetravaillerenéquipe(onnepeut faireseuldessoinspalliatifs !)etdecibler, d’évaluer au quotidien, de prévenir,d’observer,d’écouterladouleurexpriméeparlepatient,personnagecentral, toutenétantattentifsàl’attitudedesprochesetenaccom-pagnanttoutcemondesouffrant.

La douleur est une des plus grandes peursdel’homme; ilamalet ilestmal.Ellealtèrela qualité de vie et est souvent exacerbéepar l’anxiété qui l’accompagne. Complexe,elleatteintà lafois lesensoriel, l’émotionneletl’affectif ; ilfautentenircomptelorsqu’onla traite. Une douleur sans justification, unedouleur non comprise est intolérable voirescandaleuse ; elle imprègne la mémoire dupatientetenvahittoutesavie.

Les soignants de première ligne élaborentavec le patient un projet thérapeutique ets’attachentàcomprendre,expliquer,accom-pagner,soulager,voiresupprimerladouleur.

Ellen’estpasun«signe»àtraiter ;c’estunevéritable maladie avec des conséquencesphysiques,émotionnelles,sociales,familiales,financières, spirituelles… c’est un tout, et saprise en soin doit être globale. Elle est aussiconsidérée différemment selon les cultures,lescroyancesetlesreligions.Pourcesraisons,sonapprocheserainterdisciplinaireetimpo-seraunecommunicationentrelessoignants.Elle sera écoutée, entendue ; son évaluationsera répétée et le traitement médicamen-teuxseraspécifique:lebonmédicament,àlabonnedose,aubonmoment.

Lors du transfert de l’hôpital au domicile, lemédecintraitantauraàcalculerl’équivalenceentrelesanalgésiques,carilararementpourmissiond’initierunteltraitement;maistoutallaitbienàl’hôpitaletmaintenantriennevaplus!Pourquoi?Administrationinadéquatedesmédicaments?Mauvaisecompliancedupatient?Aggravationde l’affection?…d’oùlanécessitéd’ajustements.Ilseraaussifaitap-pelàdesthérapiesnonmédicamenteuses;ilenestquestiondanscenuméro.

En première ligne, dans ce travail d’équipe,chacunasaplaceetlaréflexionsefaitàpartirdu rôle et de l’opinion de chacun. Mais toutnevapastoujoursaumieuxetuneéquipedesoutiendesecondelignepeutalorsêtresolli-citéepouranimeruneréuniond’intervenantsousimplementyparticiper,permettantàtoutunchacundes’exprimer.

L’intervention d’une équipe de soutien estgratuite.Cetteéquipenedonnepasdesoins,maissesmembrespeuventéchangersurunesituationprécise.L’équipedesoutienenvisageen«tiers»,avecunreculnécessaire.Elleestcomposéedemédecinsréférents,d’infirmiers(parfois aussi de psychologues, de kinés…).Unmembrede l’équipe,à lademande, rendvisite au patient, à la famille, aux soignantschoisis ; un soutien est assuré, des proposi-tions techniques sont échangées. L’équipede soutien est un outil ; chaque intervenantasamission.Lesinfirmiersapportentunsou-tienhumainettechnique,parexemplevis-à-visdesplaies,de ladouleurspécifiqueàcesplaies (traitements locaux), de la prévention

desdouleursoccasionnéesparlessoins…

Les médecins traitants en contact avec lesmédecins référents livrent, s’ils le souhai-tent,leursincertitudes,leursdoutes,leuran-xiété, les pressions qu’ils doivent supporterde lapartdes familles, leurquestionnementéthique…Ilspeuventêtreaidéspourcertainsactes techniques qu’ils pratiquent rarement(ponction d’ascite…). Ils peuvent échan-ger leur expérience. « Reculer l’instant de lamort…sanspouvoir lasupprimer»(J-P.Le-brun), quelle gageure pour un médecin ! Lekinéviendraaussienaideàlapremièreligneen préconisant des soins de confort, plutôtqu’unerevalidationquin’estplusdemiseàcemoment.Lepsychologueapporteraunsup-portpsychologiqueapproprié.

L’aspectéthiqueneserapasnégligé.Vis-à-visdesonentourageetdessoignants,lepatientrestecentral:c’estunepersonne,autre,singu-lière, avec un projet thérapeutique compris,partagé,quis’inscritdanssonpropretrajetdevie;unprojetthérapeutiquedeladouleurquis’élabore avec le patient et lui garde sa partde liberté, de responsabilité et lui préserveencorel’exercicedesonautonomie.

Danschaquesituationdouloureuse,pourop-timiserlessoins,ilestcapitalquechaquesoi-gnant réfléchisse à ses valeurs personnelleset aux valeurs qui l’engagent professionnel-lement (elles sont parfois différentes). Lesoignantdoit jouersonrôleavecsesvaleurspersonnelles et dans le respect de celles dumalade ;cetteclarificationresteundéfiper-manent.

Qued’évaluations,d’ajustementsenperspec-tive…etquellesatisfactiondansletravail!

Bibliographie

• C.BOLLY–Auxsourcesdel’instant–Wey-rich–Neufchateau–2004

• C.BOLLY–L’éthiqueenchemin–Weyrich–Neufchateau–2003

• BRASSEUR–CHAUVIN–GUILBAUD–Dou-leur–Maloine–Paris1997

• J M GOMAS – Soigner à domicile les pa-tientsenfindevie–Paris–1992

• HOWARDL.FIELDS–Pain–MEDSI/GRAWHill-1989

• D.LEBRETON–Expériencedeladouleur-Métaillié–Paris-2010

• I.MOLEY–MASSOL–Lemalade,lamaladieet lesproches - Archipel–Sablesd’OL.–2009

• I.MOLEY–MASSOL–Larelationmédecin–malade–DaTeBe–Courbevoie–2007.

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Les traitements kinésithérapiques et alternatifs dans le soulagement de la douleur

RosalieGiambrone,Kinésithérapeute,EquipedesoutienàdomicileDelta

Dansl’approchedeladouleurchezlepatientpalliatif, le kinésithérapeute dispose d’unelargepalettedetechniquesadaptablesselonl’état physique et psychique du patient, quipeutparfoischangerrapidement.

Latechniquedebaseestcelledumassage.Letoucher est un besoin fondamental de l’êtrehumain. Il est aussi un outil de communica-tionquipersisteentoutefindevie.Ilpermetd’établirunerelationdeconfianceaveclepa-tient.Lemassagepeutcontribueràrendreaupatient,quisesentparfoismorcelé,unesensa-tiond’unitécorporelle.Ilpermetdediminuerladouleur,tantphysiquequemorale,etdebriserl’isolement.Letoucher«juste»doits’adresseràl’humaindanssaglobalité.Dupointdevuedesoneffetantalgique,lemassageprenduneplace importante. On lui reconnaît différentseffets mécaniques locaux sur les adhérencescutanées et sous-cutanées, sur les contrac-tures musculaires ou circulatoires. Mais l’effetantalgiqueprincipalparaîtliéàsonactionsurlesfibresnerveuses,lesmanœuvresétendues,peuappuyées,dontlerythmeetlafréquencevarient,déclenchantdesinfluxdanslesfibresde gros calibre Aβ, mettant en jeu alors le« gate control system » avec effet inhibiteursurlesnocicepteurs.Associéauxhuilesessen-tielles,soneffetserasublimé.

Une autre technique est le drainage lym-phatique manuel (associé ou pas à la pres-sothérapie). Ilpermetdediminuerdansunecertainemesurecertainsoedèmesetdoncdediminuerladouleurquiendécoule.

Le mouvement « infra-douleur » estsouventintroduitaprèslemassage.Lesmobilisationsdoucesactivesoupassivespeuventsoulagerlesdouleurscirculatoiresainsiquecellesliéesàl’ankylosedesarticulations.Cettetechniquepeut aider le patient à garder une certaineautonomie dans la vie quotidienne, dans lerespectdeses limites,entermesdedouleuretfatigue.

La dyspnée, définie comme une respirationdifficile,trèsinconfortable,responsabled’an-xiétéetdestress,estunsymptômedifficileàgérer.Ladyspnéeet l’angoissesontsouventliées, elles s’exacerbent mutuellement. Onparle aussi de cercle vicieux entre douleur –angoisse–dyspnée.

Lerôledukinéserad’aideràsedétendre,in-duireune«transfusiondecalme»,c’est-à-direoffrir une présence calme et sereine, rassu-ranteetréconfortante. Ils’agiraaussid’aideràdésencombrerauniveaurespiratoireparlestechniqueslesmoinsagressives(parex. l’ac-célérationdufluxexpiratoire).Uneéducationpréventiveàlaproprioceptionrespiratoireetà la (auto) relaxation peut permettre au pa-tientdemieuxréagiretdepasserlecapd’unecrisededyspnée.

La relaxation et,àbrèveéchéance,l’appren-tissage de l’auto-relaxation va permettre dediminuerladouleurenréduisantleniveaudestress et d’angoisse. Différentes techniquesderelaxationexistent:ladécontractionneu-

romusculaire aboutit à un tonus de repos,base d’une détente physique et psychique.Parexemple:letrainingautogènedeSchultzpermet d’atteindre un état de détente etd’obtenirune«déconnexiongénéraledetoutl’organisme».

Les électrostimulations transcutanées (TENS), encore appelées neurostimulationstranscutanées, consistent en une méthodefréquemment utilisée chez le patient dou-loureux « chronique », mais moins en soinspalliatifs, peut-être par l’aspect de la sen-sation désagréable que peut provoquer lastimulation électrique. Il existe plusieursmodes de stimulation en fonction des mé-canismes inhibiteurs de la douleur que l’onsouhaitemettreenjeu.

Lekinépeutaussiavoir recoursà lathermo-thérapie.Lachaleurauneffetantalgique liéà la réduction des contractures musculaires,à l’amélioration de la circulation sanguine,maisaussiasonactionsurlesmécanismesdecontrôledeladouleur,enaugmentantleseuildeperceptiondeladouleur.Leréchauffementcutanéetprofondmetenjeule«gatecontrolsystem»et favoriserait lasécrétiondessubs-tances endogènes morphino-mimétiques.Le froid agit de façon indirecte en réduisantl’œdèmeetlesréactionsinflammatoires.

Biensûr,cettelistedetechniquesn’estpasex-haustive. En effet, il en existe d’autres que lekinépourraproposeraupatientenfonctiondesesaffinitésetdesesspécialisations,commelaréflexothérapie, la fascia-thérapie, lemassagecalifornien,lethaishiatsu,l’haptonomie,l’acu-pression,l’aromathérapie…quipeuventaussiêtreefficacespourcombattreladouleur.

Bibliographie

• E.BONAVENTURE,«Letoucher,considéra-

tions théoriques et pratiques en unité de

soinspalliatifs»,Mémoire,UCL,1998.

• J.NOEL,«Soinscontinus,soinspalliatifs,la

place du kinésithérapeute » et F.VERBIST,

« Les symptômes respiratoires en fin de

vie»,inContinuingCare,n°65,2èmetrim.

2007.

• A. Jadaud, J. Nizard, C. Danglot, M. Four-

neau,YouennLajat,«Placedumasseur-ki-

nésithérapeutedanslapriseenchargeplu-

ridisciplinaire des douloureux chroniques

en Centre de Traitement de la Douleur»,

CHUdeNantes.

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Témoignage de pratique kiné en équipe mobile de soins palliatifs au CHU de Liège, dans le cadre de lutte contre la douleur

Véronique Clajot, Kinésithérapeute, CHULiège

Il est difficile d’isoler la douleur des autressymptômesrencontréschezlespatients,telsquel’anxiété,le«mal-être»général,lasouf-franceglobale.Gardonsàl’espritenlisantceslignesquenotrepriseenchargeest(heureu-sement)plusglobaleetvatoucherplusieurssphèresàlafois.

Aromathérapie

Les huiles essentielles sont utilisées en ap-plication locale sans massage en cas dedouleur localisée sur un point bien précis,lorsque le massage est contre-indiqué ouaccentue lesdouleurs.Encasdebonneto-lérance cutanée des huiles choisies, ellespourrontêtreutiliséespures,sinonellesse-rontdiluéesdansunehuilevégétaledebasequipermetunepénétrationrapidetellequel’huiledenoisette.

Lorsquelemassageestindiqué,leshuileses-sentiellessontdiluéesdansdel’huilevégétaled’avocat qui permet une bonne pénétrationpercutanéedesprincipesactifsdeshuileses-sentiellesainsiqu’unmassageassezlong.

Ladilutionfait l’objetdebeaucoupdediver-gences selon les parutions. Notre stratégiepour obtenir un effet antalgique consiste, laplupartdutemps,àréaliserunmélangeentre2et5%enunpremiertemps,évaluerleseffetsaprès24à48h(àraisonde3-4applicationsparjour)etaugmenterlaconcentrationsinéces-saire.Nousnedépassonspas10%pourdeuxraisonsprincipales:d’unepart,l’odeurdevientassez forte et peut être dérangeante dansl’atmosphère parfois confinée des chambresd’hospitalisation et, d’autre part, s’il doit yavoir un effet antalgique, il est bien souvent

rencontréàdesconcentrationsinférieures.

Une présélection des huiles essentielles estfaiteparnossoinsenfonctiondelanatureoudel’originedeladouleur(spasme,inflamma-tion,oedèmes).Ellessontensuiteproposéesau patient qui choisit celles qui lui plaisentauniveauolfactif.Ilestclairquel’applicationdecettehuiledoitêtreenelle-mêmeunsoinagréableetnonpasuntraitementantalgiqueausensstrictduterme.

LESHUILESESSENTIELLESFRÉQUEMMENTUTI-

LISÉES

Pour leur effet antalgique et anti-inflam-matoire (notamment) :Laurier noble, Gaulthérie couchée (winter-green),Genévrierdesmontagnes,Eucalyptuscitronné,Lavandevraie,Litséecitronnée,Ver-veinecitronnée

Pour leur effet analgésique, anesthésiant :Camomillenoble,Menthepoivrée,Giroflier

Pour leur effet anti-spasmodique :Estragon,Basilicexotique

Pour leur effet sur les crampes et les contractures :Encens,Ylang-Ylang,Marjolaineàcoquille

Pour leur effet décongestionnant drai-nant :Hélichryseitalienne,Lentisquepistachier,Cy-prèstoujoursvert

Pour leur effet sur les douleurs d’origine nerveuse :Achilléemillefeuille,Lauriernoble

Cette liste n’est certainement pas exhaus-tive. Elle donne une petite idée du nombrede combinaisons possibles pour soulager ladouleur.

Relaxation et douleur

La relaxation peut être obtenue par diffé-rentes techniques : massage, réflexologieplantaire,Schultz…

Ladétentepermetunerespirationplusprofonde,plusefficace,ainsiqu’unrelâchementmusculairefavorisantladiminutiondeladouleur.

D’autrepart,lepatientpeutcesserdesefoca-lisersur ladouleuret profiterdesensations

agréablesquelecorpspeutencoreprocurer.

Toucher relationnel

Nous sommes parfois confrontés à des pa-tientssouffrantdedouleurstrèsaiguës,pourne pas dire violentes, où le massage n’a pastoujourssaplace.Ledélaid’actiondessubs-tances pharmacologiques destinées à soula-gerlepatientpeutsemblerdureruneéternitépourluimaisaussipoursonentourage.

Il existe là un espace où l’on peut accom-pagner le patient par une présence calmeet bienveillante, en posant simplement lesmains sur lui au niveau de la zone doulou-reuse (ou ailleurs). Il ne s’agit plus de fairequelque chose, d’appliquer une technique,mais simplement d’être avec la personnepourtraversercesmomentspénibles.Neplussesentirseulfaceàsadouleurpeutalorsluipermettredes’apaiserdemanièreparfoisins-tantanée(parfoispas).Onpeutalorsobserverquelarespirationdevientpluscalmeetplusample, la crispation diminue, les gémisse-ments s’arrêtent... Afin de maintenir cet étatdeprésenceconscienteàl’autreetdenon-in-tervention (il ne s’agit pas de vouloir ôter ladouleur), nous appliquons notamment desprincipesdel’haptonomieouencoreduReikitraditionnelUsuipourneciterqu’eux.

Nousn’oublieronspasd’associer lesprochesqui montrent le désir d’accompagner eux-mêmeslepatientàtraversletoucher.

L’approche cognitivo- comportementale peut-elle aider dans la gestion de la douleur du patient en soins palliatifs ?

ThierryJoiris,NeuropsychologueEMSPA, Cliniques de soins spécialisés ISoSL(Valdor–Pèrî)Consultation DOME (Douleur & Mémoire),Liège

La douleur, associée à une pathologie pou-vantcompromettrelasurvieetnécessitantlerecoursàdessoinspalliatifs,resteunphéno-mène complexejustifiantlamiseenplacedestratégiesantalgiquesnonmédicamenteusestellesquelesuivi psychologiquedetypeco-gnitivo-comportemental(1).

Le modèle multidimensionnel de la douleursouligne l’intricationpluriellededifférentesvariables (sensori-discriminative, affective,cognitive,comportementale)dont ilestpar-foisdifficiledesaisirlacontributionrespectivedansleretentissement d’unedouleur.Celle-cipeutentraînerdesrépercussionsmultiplesetparfoisplusspécifiques lorsqu’elleestas-sociéeàuncancer:

» une attribution erronée de la douleurcomme étant systématiquement le signede l’évolution de la maladie (ce qui peutinduireuneperturbationdel’humeurplusimportante que si la douleur est reliée àd’autrescauses);

» une focalisation sur la plainte de dou-leur, seul élément verbalisable et accep-table pour le patient servant à évoquertoutàlafoisdétresseetsouffrance;

» unedifficulté à discriminerladouleurdel’anxiété,delatristesse,del’inconfortdûàlamaladieet/ouàsestraitements;

» une réticence à un soulagement correctdeladouleurparcraintedeseffetssecon-dairesdecertainstraitementsmédicamen-teuxet/oudecertainesprocédures.

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Toute douleur, quelle que soit son étiologie,renvoie donc à un vécu émotionnel, cogni-tif et comportemental qui constitue la ciblethérapeutique et que l’on va appeler « com-portement-douleur ». Celui-ci peut encoretendre à s’exprimer différemment selon quele patient se trouve au domicile ou en mi-lieu hospitalier. La logique qui va alors êtredéclinée est une logique de comment gérerce comportement-douleur et non pas unetentatived’abolirtoutedouleur.Apprendreàmieuxcontrôlerladouleur,etidentifierlessi-tuationsspécifiquesoùdesaccèsdouloureuxpeuvent survenir, peut contribuer à réduirelesrépercussions affectiveséprouvéesfaceàunedouleurpersistante.

Cette perspective dicte d’emblée d’incluredansl’évaluationdeladouleurlafaçondontlepatientvitsamaladieetlestraitementsquiysontassociés (médicamenteuxetnonmé-dicamenteux), lesensattribuéà l’expériencedeladouleur,l’attitudeetlacomplianceauxstratégiesantalgiques,lesmanifestationsob-servables en réaction à la douleur ou pourtenterdesoulagercettedouleur, les interac-tions avec les proches et le personnel soi-gnant, les stratégies de coping privilégiées.Cesélémentssontappréhendésaumoyendel’analyse fonctionnelle.

L’approche cognitivo-comportementale metl’accent sur une explication multifacto-rielle et ne postule pas qu’une douleur re-belle persistante résulte de la contributionuniquedefacteurspsychologiques(2).Ils’agitaucontraired’éviterdestigmatiserlepatientparunecausalitéunivoqueetderéinstaurerlapossibilitéd’uneimplication personnelledans un parcours de soins qu’il peut parfoisavoir l’impression de subir. Ceci permet enoutre de renforcer le sentiment d’efficacité personnelle.

Cetaccompagnementdupatientnefaitpasl’impasse sur la contribution des soignantsetdesprochesenleurpermettantuneproxi-mité forte avec le projet thérapeutique. Lessoignants deviennent détenteurs d’une ex-plicationacceptablesur lapersistanced’unedouleur pourtant médicalement prise encharge et vont pouvoir se doter de compé-tencesalternatives(techniquesderelaxation,stratégies de distraction de l’attention) par-

ticipantausoulagement. Ilexisteégalementune tendance visant à doter les infirmierstravaillantensoinspalliatifsdecompétencesetd’outilsissusdel’approchecognitivo-com-portementale(3).

L’implicationdesproches,parl’informationetl’éducationàcertainssoinset/ouprocéduresainsi qu’aux besoins psychosociaux du pa-tientselonlesdifférentesphasesdelamala-die,peutcontribueràatténuerleursentimentd’impuissance.

Conclusion

L’approche cognitivo-comportementale estlargement plébiscitée et étayée dans lecontextedeladouleurchroniquenoncancé-reuse. Lecontextedesoinspalliatifsnedoittoutefoispasconduireàrejeterl’apportd’uneapproche psychologique de type cognitivo-comportementaldansl’évaluationetletraite-mentdeladouleur.Lepariprisestceluid’im-pliqueractivementlespatients,lesprochesetlessoignants,toutenindividualisantlapriseencharge.

Bibliographie

1. Mannix KA., Blackburn IM., et coll. (2006).Effectivenessofbrief training incognitivebehaviour therapy techniques for pallia-tivecarepractitioners.PalliativeMedicine20(6):579-84.

2. RoutierCP.,SerraE.,etcoll.(2003).Lemo-dèle comportemental et ses implicationsdans l’analyse de la douleur chronique.Journal deThérapie Comportementale etCognitive13(1):24-33

3. CortE.,MooreyS.,etcoll.(2009).Palliativecare nurses’experiences of training in co-gnitivebehaviourtherapyandtakingpartin a randomized controlled trial. Interna-tionalJournalofPalliativeNursing15(6) :290-8.

Autohypnose et « faim » de vie

SébastienBaccus,Psychologue,CHPeltzerLa-TourelleetCHRCitadelle

L’hypnose comme méthode de gestion de ladouleur est aujourd’hui de plus en plus uti-lisée : sesbienfaitsnesontplusàdémontrer.Comme tout Liégeois qui se respecte, nouspensonsimmédiatementauxtravauxsurl’hyp-noseetl’hypnosédationréalisésparleDocteurFaymonville.Bienquenousaborderonslathé-matiquedesdouleursliéesàlafindevie,nousn’approfondironspasicicechapitre.

Avant d’aller plus loin, j’ai pour habitude derappeler que l’hypnose n’existe pas ; il n’y aquedel’autohypnose!L’hypnoseestunphé-nomènenaturel«aussivieuxquelemonde»quenousutilisonstousquotidiennement.Parl’apprentissage de techniques d’inductionhypnotiques et d’autosuggestions, l’hypno-thérapeute aide le patient à tirer la quintes-sencedecetétatmodifiédeconscience.Sonrôleetsesqualitéssontessentielspourunen-seignementetdesrésultatsoptimums.

En« faim»devie, lespatientspeuventsou-vent se sentir démunis, douloureux ou sans

espoir.Auseindecetétatd’impuissance,ilestimportant de leur rendre le contrôle de cer-tainsmécanismes.C’estdanscesens,encom-plémentaritéetdanslerespectdesmodalitésthérapeutiquesdéjàencours,quel’apprentis-sagedel’autohypnosepeutprendresaplace.

Toutcommenceparunerencontreentredeuxpersonnesetparuneanamnèsefouillée.Cetteétapeprimordialesedoitd’êtrelapluscomplètepossible et nécessite d’y consacrer du temps.CommeaimaitledireAndréDelchambre,l’unde mes formateurs : « Le thérapeute travailleavec ce qu’on lui apporte à manger ! », et jecompléteraienaffirmantque lagourmandisen’estpastoujoursunvilaindéfaut!Cetteanam-nèseconstituelemomentidéalpourexpliquerles phénomènes hypnotiques et aborder les(fausses)croyancesquiysont liées.C’estéga-lementlemomentoùlethérapeuterepèrelesressourcesetlesrésistancesdupatient,oùilfixedesobjectifsréalistesetoùl’alliancethérapeu-tique prend racine. C’est ainsi qu’il est impor-tant d’expliquer que les symptômes, doulou-reuxounon,existeronttoujours,carilsontunrôlephysiologiqueetuneplacedansl’histoireetleparcoursdupatient.C’estenacceptantlaréalitédupatientetenluienfaisantapercevoird’autresquenousl’aideronslemieux.

Lorsdelapremièreséanced’hypnose,leprin-

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cipal effet recherché sera la détente muscu-laire.Eneffet,notrecorpsasouventtendanceà répondre aux agressions par une tensionmusculaire excessive et parfois constante.La simple (re)découverte de cette capacitéde détente peut être, à elle seule, thérapeu-tique. C’est également lors de cette séanceque nous demanderons au patient d’êtreparticulièrement attentif à son déroulementafinqu’ilpuisse,parlasuite,réaliserl’exerciceseul. D’ailleurs, par l’analyse de ses essais eterreurs, nous l’aiderons à trouver le moyend’induction adéquat et le meilleur cheminversl’étatmodifiédeconsciencerecherché.

Plus cet apprentissage commence « tôt » etest bien stimulé, plus les résultats pourrontêtre intéressants. C’est un peu comme l’ap-prentissagedelamarchechezl’enfant:ilestlong et bardé d’embûches, mais, surtout, ilouvre de multiples possibilités insoupçon-néesunefoismaîtrisé.Néanmoins,avantd’enarriverlà,l’enfantdoitprendreconsciencedesoncorps,desespossibilitésetdeseslimites.

Àcestade,ilnousestdéjàpossibledeplacerdif-férentessuggestionsposthypnotiques.Celles-cipeuventprendrelaformedemétaphoresoudesuggestions, ouvertes et indirectes, adaptéesà lademandeetaubien-êtredupatient.Ellespeuvent être simplement illustrées par cetteproposition :«Quandvousenaurezbesoin…demanièreconscienteouinconsciente…vousserezpeut-êtrecapable…deretrouvercetétatdebien-être…ouunepartiedecelui-ci…pourréagiràl’uneoul’autrestimulation…».

Nous serons également amenés à travaillerplusspécifiquementsurl’unoul’autresymp-tôme.Bienquelesymptômeleplussouventutilisé pour faire appel à l’hypnose soit ladouleur, il serait utopique de croire que l’onnetravaille«quesurelle»!Eneffet,commenouslesavons,ladouleuratoujoursdescom-posantesaffectives,sociales,psychologiquesetsensorielles.Dansl’optiqued’uneréponsela plus personnalisée possible, ces compo-santes seront toujours intégrées au travail ;travail qui est perpétuellement adapté eten accord avec la demande, l’état physiqueet psychologique du patient. Pour qu’il soit

le meilleur possible, il est important qu’il sefasseaussibiengrâceàdel’autohypnoseoudes autosuggestions que par l’intermédiairedetechniquesthérapeutiques.

Le thérapeute plante de petites graines etl’éclosiondecelles-cipeutamenerdegrandesetmagnifiqueschoses.Eneffet,grâceàl’hyp-noseconversationnelleounon,iln’estpasraredeconstaterdeseffetssurprenantssansavoiràprononcerdelongsdiscours.C’estainsiqueladiminutiondel’anxiété,deladouleuroul’aug-mentationdusentimentdecontrôle,demêmequ’unemeilleureestimedesoietdesescapa-citéspeuventaiderlepatientetsonentourage.

Toute maladie grave entraîne son lot de dé-sagréments plus ou moins invalidants ousimplement désagréables. Cette période dela vie, la fin de vie, en ajoute de nouvelles !Pour presque toutes les manifestations phy-siques (dyspnées, douleurs, nausées, insom-nie…)etpsychologiques (colère,agressivité,culpabilité,isolement…)quil’accompagnent,l’hypnose peut apporter l’une des réponsesopportunesouunepartiedecelles-ci.

Dans le cheminement des soins palliatifs,l’hypnosepeutpermettreaupatientdesortird’unecertainefixation-surlamort,sesdou-leursousescraintes,deremettreenmouve-ment ce qui est figé, de se permettre de sesurprendre,defairedeschoix,desesentirvi-vant,defairefaceàl’inéluctable...Elleluiper-met ainsi de (re)prendre un certain contrôlesur son physique et son psychique. Néan-moins, ceci passe assurément par la qualitédutravailduthérapeute,ducontextepsycho-socio-culturel,maissurtoutde lamotivationetdel’assiduitédupatient.

L’hypnose n’est jamais la panacée, mais tou-joursunpanaché!

La gestion de la douleur dans les soins palliatifs pédiatriques

DocteurNadineFrancotte,Pédiatre,Onco-hé-matologuepédiatrique,etMmeMarie-ClaireSchommer,Infirmière,CHCEspérance

Quecesoitbrutalementouaprèsdelonguesannées de maladie incurable, les enfantsne sont pas épargnés par la mort. Avec soncortège de souffrances indicibles pour lesparents et leurs proches, la mort de l’enfantestausommetdel’échelledestress.Aladif-férencedusecteuradulte,leséquipespédia-triquesontpréféréassurerlapriseenchargede la maladie d’un bout à l’autre, via l’inter-ventiond’infirmiersdeliaisonhospitaliersas-surant lacontinuitéentre l’hôpitalet lesser-vicesàdomicile.

C’estdèslediagnosticquedoiventsetisserlarelation de confiance et le partenariat trian-

gulaire parents - enfants – soignants, based’unaccompagnementdequalitédel’enfantmalade.

Qu’ils’agissed’uneévolutionverslaguérisonou vers une fin de vie incluant dès lors dessoins terminaux, les soins palliatifs pédia-triques se caractérisent par des soins conti-nus, qui garantissent le fil conducteur et laqualité de prise en charge tout au long duparcours, quel que soit l’endroit où l’enfantestsoigné.Cettephilosophiesembled’autantplus importante que la frontière curative -palliativeestflouechezl’enfant.

Lasouffrancephysiqueetmoraledesenfantsgravementmaladesestimportanteetsedé-versesurleursprochescommesieux-mêmesétaient atteints dans leur corps et dans leurmoral.

Face à cette souffrance, que pouvons-nous faire ?

Au niveau de la souffrance physique, nouspouvons tenter de gérer les symptômes. Leplus importantd’entreeuxest ladouleur.Sapriseenchargeefficaceimpliquetroisétapesessentielles : un diagnostic rapide par uneévaluationefficace/unsoulagementpardestraitements pharmacologiques et non phar-macologiques / l’évaluation de l’efficacité etdes effets secondaires du traitement et sonadaptationcontinuelle.

Nousallonsparticulièrementinsistersurl’éva-luation,sans laquelle iln’yapasdepriseenchargede ladouleurefficace.Elleconsisteàdépasser les impressions et à rendre le plusobjectifpossibleunphénomènesubjectif.

Evalueretcommuniquerpermet:

» dereconnaîtreprécocementetdeprendreenchargeplusrapidementetplusefficace-mentladouleur,

» d’évaluer l’efficacité du traitement antal-giquemisenplaceetdel’adapter,

» d’améliorerlaqualitédelacommunicationentre les professionnels de santé, les pa-rentsetl’enfantautourdeladouleur,

» d’engendrer une remise en question per-manentedenospratiquesauquotidien.

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L’évaluation de la douleur est un rôle spéci-fiquement infirmier. Les données récoltéespar l’infirmier,par l’écoutedesparentsetdel’enfant, complétées par l’évaluation de ladouleuraumoyend’uneéchelleetladiscus-sion avec le médecin permettront une pres-criptiond’untraitementantalgiqueentouteconnaissancedecause.

Ilestprimordiald’intégrerlesparentsetl’en-fant-s’ilenal’âge-dansleprocessusd’éva-luation. Ils doivent être informés de notrephilosophie de prise en charge et convain-cusqueleuravisseraentendu.Unclimatdeconfiancedoitêtreinstaurépourpermettreàchacun de s’exprimer sereinement. En effet,une bonne évaluation relève d’une commu-nicationdequalitéentrelesprofessionnelsdelasanté,l’enfantetsesparents.

L’utilisationd’échellesdedouleurvalidéesetfiablesaugmentel’objectivitédel’évaluation.L’enfantde6ansetplusestcapabled’évaluerl’intensitédeladouleur,etdeséchellesd’au-to-évaluation,tellesquel’EVA(échelled’éva-luation analogique) ou l’échelle des visagespeuventl’yaider.Soulignonsquelamaladiegrave augmente souvent la maturité cogni-tive de l’enfant et qu’onpeutenvisager l’au-to-évaluation chez des enfants plus jeunes(+/-4ans).

Pourlesenfantspluspetitsoudontlescapaci-téscognitivesnesontpassuffisantes,c’estauxsoignantsetauxparentsdelirelessignesquiin-diquentqu’ilyauneprobabilitéplusoumoinsimportante qu’une douleur est présente. Deséchellesd’hétéro-évaluationfiablesetvalidéesontétécrééesàceteffet.Quelquesexemples:l’échelle EDIN (évaluation de la douleur dunouveau-néde0à3mois),EVENDOL(évalua-tionenfantdouleur)de0à7ansauniveaudesurgences,DEGRdouleurenoncologie…

L’évaluation qualitative de la douleur pourraêtreréaliséeparl’utilisationdeschémaoudedifférentsquestionnaires.

Au niveau du traitement pharmacologique,comme chez l’adulte, le fameux escalier dela douleur publié voici 20 ans par l’OMS de-meure lepointdedépartdetoute interven-

tionàviséeanalgésique:utilisationenpaliersdes analgésiques non opiacés (paracétamol,anti-inflammatoiresoustéroïdiens)suivisdesanalgésiquesopiacésmineurs(tramadol,co-déine) puis des opiacés majeurs (morphine,fentanyl, méthadone). Leur administrations’est trouvée simplifiée et améliorée parl’utilisation de pompes PCA (Patient ControlAnalgesia)etNCA(NurseControlAnalgesia).

De plus, les traitements adjuvants peuventreprésenter un appoint : kétamine, benzo-diazépines, clonidine, antispasmodiques.Enfin, les douleurs neuropathiques, impor-tantesàdétecteretparfoisdifficilesàtraiter,seront soulagées par certains antidépres-seurs et certains anticonvulsivants (Rivotril,Neurontin, Lamictal,…). Il est aussi souventutile d’utiliser plusieurs antalgiques, étantdonné que les douleurs de fin de vie sontsouventmixtes.

A côté du traitement pharmacologique,des moyens non-médicamenteux doiventcompléter la prise en charge. Ces méthodespeuvent soulager à la fois la douleur et lasouffrance morale (relaxation, hypnose, in-terventiondesclownsrelationnels,projetsdevieauquotidien,positionnement…).

D’autres symptômes que la douleur sontsusceptibles d’apparaître dans les dernièressemainesdeviedel’enfant.Envoiciunelistenonexhaustiveaccompagnéedepistes thé-rapeutiques:

» anxiété:benzodiazépines,propofol,clonidine

» dyspnée : O², aspirations, morphine, ben-zodiazépines, anti cholinergiques, bron-chodilatateurs,diurétiques

» faim,soif:gavage,solutés

» nausées:métoclopramide,ondansétron

» constipation:laxatifs,lavement

» saignements:transfusions

» convulsions: benzodiazépines, phény-toïne,barbituriques

» fièvre:paracétamol,antibiotiques

» confusion : neuroleptiques, midazolam,morphine.

Les souffrances ne sont pas seulement phy-siques,ellessontaussimorales;lesaccompa-gner,c’estapprivoiser,êtreproche,àl’écoute,ouvrir un espace de disponibilité pour l’en-fantetsafamille.

Laquestion« faut-ilparlerdesamort immi-nente? » mériterait tout un chapitre. Disonsseulementquelesilenceetlemensongesontsusceptibles d’ajouter de l’angoisse. L’enfantmourant se retrouve alors seul avec la mortqu’ilsaitlà,prèsdelui,sanspouvoirenparler.C’est certainement, de tout ce qui peut arri-ver,cequ’ilyadepirepourlui.

Les souffrances morales des parents, desfrèresetsœurs,desgrands-parents,descom-pagnonsdel’adolescentméritentnotrevigi-lanceetattentiontoutaulongdelamaladie,ycomprisaprèsledécèsdel’enfantmalade.

En conclusion

Les soins et l’attention apportés par leséquipesausymptôme«douleur»permettentd’optimiserlapriseenchargedeladouleur,etcemêmeavantqu’undiagnosticprécisnesoitposé. L’évaluation systématique permet demontrer aux parents et aux enfants l’écoutedessoignantsparrapportàcesymptôme.

La collaboration pluridisciplinaire associant lesnombreuxpartenairesdesoinsquesontlesin-firmiers, les kinésithérapeutes, les diététiciens,leséducateurs, lesbrancardiers, lesbénévoles,lespharmaciens,lesmédecinsetlafamilleper-metuneefficacitésuffisanteetquotidiennedesattitudesantalgiquestoutaulongdelamaladie.

Cette collaboration devient plus importanteencoreetprenddavantagedesensdansl’ac-compagnementd’unenfantenfindevieoùilnepeutyavoirdepriseenchargepalliativecorrectesansécoute,évaluationettraitementdesdouleurs.

Bibliographie

• « Les soins palliatifs pédiatriques sous ladirection de Nago Humbert », édition del’hôpitalSainteJustine2004.

• ThiollierA.FetWoodcIMPACCT:«Recom-mandations pour les soins palliatifs pédia-triquesenEurope»-Groupedetravailsurlessoins palliatifs pédiatriques de l’associationeuropéennedesoinspalliatifs(EAPC)Journalofpalliativecare2007vol14,n°3:109-114

• CollinsJJetal:«ThemeasurementofSymp-tomsinChildrenwithcancer»JPainsymp-tommanage2000,19:363-373

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lanormale rested’êtreenbonnesantéetsansdouleur.

» Plus spécifiquement, quand la douleurapparaît, les causes doivent toujours êtrerecherchéesettraitéesauniveaudel’étio-logiequandc’estpossible.

» Vu l’interférence constante des sphèressomatiques, environnementales et psy-chiques, le traitement doit être global. Lapartdeschosesn’estpastoujours facileàdéterminer.

» L’évaluationgériatriqueglobalecomportedemultipleséchellesquinepeuventêtredétailléesici.Celapermetd’aboutiràunemeilleure prise en considération des dif-férentes caractéristiques de la personneâgée, en intégrant aptitudes pour lesactesdelaviequotidienne,capacitésins-trumentales,risquedechute,nutrition,al-gies,mobilité,fonctionscognitives…Tou-tefois,malgréunsuivimédicalaussiprécissoit-iletuneévaluationlaplusexhaustivepossible, établir des pronostics quant àla durée de vie d’un patient est souventaléatoire.Ilestalorsquelquepeudifficile

de déterminer une prise en charge ouun traitement qui serait spécifique auxderniersmoisde lavie.Dans lecadredepatientsâgésdetypegériatrique, iln’yapas toujours un signal net déterminantl’approchedelafindevie.

» Le traitement médicamenteux ne peutpas toujours faire disparaître toute dou-leur. En effet, il est toujours possibled’accroître au niveau médicamenteuxl’intensité des soins et, si nécessaire, demonterdanslesdifférentesclassesthéra-peutiques,maisvulafragilitéextrêmedespatients,leseffetssecondairessontextrê-mement fréquents et, parfois, les incon-vénientsdeceux-cil’emportentsurlefaitd’avoirmal.Parfois,unpatientâgépréfé-reracontinueràavoirquelquesdouleurs,mêmeimportantes,plutôtqued’avoirdesnausées ou souhaitera rester plus éveilléet lucide, quitte à avoir un peu mal, plu-tôtqued’êtreendormiparunedosesuf-fisantedemorphinedupointdevuean-talgique.Cesdonnéessontbienentenduvraiesàtoutâge,maisétantdonnélaplus

La gestion de la douleur chez le patient âgé en soins palliatifs

DocteurNicolasBerg,GériatreServicedeGériatrieduCentreHospitalierduBoisdel’AbbayeetdeHesbaye

Cetarticleestrédigépourleslecteursdecetterevue : les techniques et bienfaits des soinspalliatifs leur sont familiers. Les soins pallia-tifsetgériatriquesontplusieurspointscom-muns,dont leplus importantest l’accompa-gnement«global»dupatientdanstoutessesdimensions. Il n’est donc mentionné ici quequelquesélémentsparticuliersoudont l’im-portanceestgrandechezlespatientsâgés.

Contexte des patients gériatriques : la fragilité

Lorsdel’avancéeenâge,l’unedescaractéris-tiquesmajeuresestl’apparition,variableselonlesindividus,d’unefragilité«gériatrique»quipeutsedéfinircommeunsyndromeobservéchezlessujetsâgés,nonliéàunepathologie,maisdûàuneréductionmultisystémiquedesaptitudesphysiologiques,limitantlescapaci-tésd’adaptationetd’anticipationaustressouauchangementd’environnement.

Uneévaluationglobalesystématiques’avèreindispensabledès lorscheztous lespatientsâgés à la recherche de signes d’éventuellefragilité.Siunpremierdépistageenmontre,une évaluation spécifique des différentessphères s’avère indispensable, en analysant

les contextes somatiques, psychiques et so-cio-environnementaux.

C’estlaconjonctiondecestroisélémentsquipermet de déterminer le statut fonctionnelpréalable et concomitant aux affections re-quérantdessoinspalliatifs.

Une autre particularité des patients âgés enphase«terminale»estl’originedel’affection.Mêmesienviron25%despatientsdécèdentd’uncancer, lamajoritémeurentdans ledé-cours d’affections chroniques cardiaques,pulmonaires, cérébrales, rénales… souventintriquées. De nombreux patients décèdentavecdestroublesdelacommunicationet/ousouffrantdepathologiescognitives.Legrandâge implique une perception différente dessymptômestelsqueladouleur.

Déjàévoquédanslenuméroprécédentdelarevue«SoinsPalliatifs.be»,ilestévidentqu’unraisonnement comparable est possible pourl’évaluation et la prise en charge de la dou-leur.Demultipleséchellesd’évaluationdeladouleurontétéprécédemmentdétailléesetnousnereviendronspassurcetaspect.

Accompagnement en fin de vie

L’accompagnement de personnes âgées enfin de vie est influencé par différentes parti-cularités:

» L’avancée en âge n’entraîne pas de dé-gradation globale de l’état général ni desdéficits spécifiques, et encore moins deladouleur. Bienentendu, lespathologiessont plus fréquentes au grand âge, mais

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grandefragilitédespersonnesâgées,ceseffets secondaires sont beaucoup plusviteatteints.

Traitement

CARACTÉRISTIQUES PARTICULIÈRES CONCER-

NANTL’USAGEDESMÉDICAMENTS

» Les principes généraux du suivi médica-menteux des patients restent les mêmes.Bienentendu,ilyatoujourslestroispaliersclassiquesdel’OMS.

» Le premier médicament de choix reste leparacétamolet,danscecas, ilnefautpashésiter à prévenir un maximum de dou-leurs en donnant rapidement de hautesdosesdeparacétamol.

» Un traitement anti-inflammatoire stéroï-dienpeutbienentenduaideràl’analgésie,maisestàmanipuleravecprudencevulerisque de dégradation rapide de la fonc-tionrénaleoudurisquehémorragique.

» Les opioïdes de faible intensité sont uncomplément intéressant mais induisentdéjà très rapidement des effets secon-dairesdontlaconfusionestsouventlepre-miersigne.

» Auniveaudesopioïdesforts,untraitementplusspécifiquedoitbienentenduêtreap-porté en fonction de la nature précise dela douleur et, pour rappel, un traitementétiologique de la douleur doit toujoursêtreprivilégiédanslamesuredupossible.

ANTALGIEPARTECHNIQUESSPÉCIFIQUESETSUI-

VINONMÉDICAMENTEUX

Il existe différents traitements et accompa-gnements de personnes âgées en fin de viequi permettent d’améliorer le confort et lebien-êtredupatient.

Toutetechniqueàviséeantalgiquemérited’êtreenvisagée,réfléchieetmiseenplaceenfonctiondupatient:infiltrationpéri-rachidienneoublocd’anesthésie radiculaire périphérique, soins dephysiothérapie (massage, ultra-sons, fango…),applicationdepatchdelidocaïne…

Un soutien particulièrement intensif de l’en-

tourage,familialouprofessionnel,s’avèreêtreuneaideefficacenonseulementpourcetac-compagnantmaiségalement, indirectementetdemanièresignificative,pourlapersonneâgéepriseencharge.Lorsdusuividepatientsdu quatrième âge, les membres de l’entou-rage familial sont souvent déjà eux-mêmesâgésetfragiles.

Conclusions

Lebutdecetarticlen’estévidemmentpasdepasserenrevuetouslesacquisettechniquesantalgiques applicables en soins palliatifs,maisplutôtdemontrerquelquesspécificitésdupatientfortâgé.

Comme toute personne, un patient âgéen fin de vie a droit à des soins de qua-lité. L’avancée en âge induit des difficultéscomplémentaires,à savoirune fragilité,desantécédents variables et souvent une poly-pathologie. Cela donne un tableau souventcomplexe rendant tout pronostic sur la du-réeexactedevierésiduelleassezimpossible.Très souvent, des patients décèdent sansqu’on ait pu déceler trois mois auparavantqu’ils allaient entrer dans leur phase dite« terminale». L’inverseestégalementvrai :despatientsréputéscomme«casdésespé-rés» sortentsouventvivantsde l’hôpitaleten marchant. Il est donc parfois difficile etpérilleuxdesedirequel’onsetrouvefaceàdespatientsenfindevie.

Sur le plan médicamenteux, il n’y a pasd’étude scientifiquement tout-à-fait irrépro-chableet,bienentendu,onsetrouveende-horsdescadresdel’EvidenceBasedMedicine.Réaliser des études en double aveugle danscettepopulationestévidemmentfortdifficileetéthiquementdiscutable.

Lamédecinedoitapportertoutessescompé-tencesàlagestiondeladouleurdespatientsâgésenfindevie,maiselleaaussiseslimitestantsur leplandupronosticquesur leplanthérapeutique.Reconnaîtreleslimitesestunesagessequipermetd’ouvrird’autreshorizons.

Chez ces patients âgés fragilisés, la douleurpeutégalementêtrepartiellementamendée

en cas d’un environnement adapté à l’en-semble de la multi-pathologie. La prise encharge des facteurs diminuant ou augmen-tant la tolérance à la douleur mérite égale-mentd’êtreconsidérée.

C’est dans ce contexte que, en fonction del’historiquedupatient,quelquesélémentsdebasepeuventêtreproposésetadaptésàsessouhaitsetàsonétat.

Bibliographie

• KuehmB.M.:NewPainGuidelineforOlderPatients.JamaJuly1,2009Vol302,N°119

• Formul R info année 16 N°4 septembre200929-36

• Arcand M. Soins de fin de vie. Précis pra-tiquedegériatrie.3°édition(2008)EdisemMaloine1233-1252

• Haond P. Soins en fin de vie chez les pa-tients âgés. Gériatrie. 2° édition Masson725-729

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ON A LU POUR VOUS

LaPlate-formedeCharleroiestheureusedevousfairedécouvrirunjeunear-tistejongleur.Sonoeuvreseréalise,entreautres,autraverslamiseenscèneartistique d’un livre pour enfants «Le canard, la mort et la tulipe» deWolfErlbruch.

Étantdonnélamotivationetl’enthousiasmedecetartiste,nousvoulionsparta-geravecvoussonprojet.Quimieuxqueluipeutsusciterl’enviechezlelecteur.Nousvouslaissonsdécouvrir...

Le canard, la mort et la tulipe»» de»Wolf»Erlbruch»(traduit»de»l’allemand»par»Danièle»Ball)»-»Editions»La»Joie»de»Lire,»2007.

Iln’avaitriend’extraordinaire.Ilavaitdesailes,desplumes,unlongcou,unbec,despetitespattespalmées.C’étaituncanard,nicolvert,nifrontblanc,nisif-fleur,uncanard,c’était tout,etcen’étaitdéjàpasrien.Uneviedecanard,çan’avaitpasl’airtrèsrock’n’roll:tantôtmarcheraumilieudesherbesetcontem-pler les fleurs, tantôt nager à l’étang, le bec sous l’eau, tantôt dormir, et puismanger.C’étaitplutôtcalme,commeunnénuphar.Mêmesisavien’étaitpastrèsspectaculaire,lecanardytenait.Iltenaitaussiàsonbec,àsesplumes,auxfleursetàl’étang.

Onauraitditunegrand-mère.Ouunepetitefille.Ouuneinstitutrice;avecsarobeàcarreaux,sonmanteauàcarreauxetsesgantsnoirs.Sagrossetêteétaitunpeueffrayante,surtoutsesyeuxetsonnez,quiétaientdestrous.Sabouche?Étrangementsouriante.Elleétaitpluspetitequelecanard.Entaille.Elleportaitunetulipenoiredanssesmains,trèsbelle.Elleétaitlàdepuislongtemps,maislecanardnel’avaitpasencoreremarquée.

Aprèsunétrangepressentiment,iltournalatête:«Quies-tu?»

Elledit:«Jesuislamort».

Lecanardn’endoutapasuneseconde.

Unefoisdissipél’effroi, il laquestionna(ellenesavaitpasgrandchose), l’em-menaàl’étang(unpeutrophumidepourelle),lasuivitdansunarbre(onadedrôlesd’idées,enhauteur).Ils’accommodadesonétrangeprésence.Ilvécut…avecelledanslesparages.

Quandilfrissonnapourlapremièrefois,elleluipritlesmains.Ilvoulaitqu’elleleréchauffe.

Avec‘Lecanard,lamortetlatulipe’,WolfErlbruchmetenscèneunevisionse-reine de la mort, qui prend le contre-pied d’un discours classique volontiersdramatisant.Lecanard,lamortetlatulipen’estenrienuneœuvreangoissante.Pourautant,ellen’éludepaslesquestionscomplexesliéesàlamort-quecesoitcelledel’absence,delapermanence,del’immanence,oucelled’unéventuelau-delà.

Une combinaison entre un style d’une grande sobriété et un propos d’unegrandeprofondeur fontde‘Lecanard, lamortet la tulipe’unalbumderéfé-rence,tantpourleslibrairesquepourlespédagoguesoulespsychologues.

focu

s

Noussignalonslacréationde‘Toutestquifinit’,spectacleàdestinationdujeunepublic(àpartirde8ans),adaptationde‘Lecanard,lamortetlatulipe’,parLacompagniedutalon(Liège-Belgique)etLaNefduFou(Montrouge–France).

LaforcedulivredeWolfErlbruchestd’évoquerlesujetsensiblequ’estlamortavecunegrandesimplicité,sanstabounipathos,enrappelantquelamortestinséparabledelavieetqu’ilestplussaged’enapprivoiserl’idéequed’endénierl’évidence.

Le jongleurPierre-NicolasBourcier, lemusicienClovisFerdeuset lametteuseenscèneClaireNantyontsouhaitécréerdanslemêmeespritunspectaclesansparole,destinéànourriràlafoisl’imaginaireetlaréflexiondesjeunesspecta-teurs-etdesadultesqui lesaccompagnent-à l’égardd’uneréalitéquinoustrouvetropsouventdémunis.

«Tout est qui finit» est en cours de création, et sera diffusé, à partir de l’au-tomne2010,enBelgiqueetenFrance,aussibiendans les réseauxthéâtrauxquemédico-sociaux,socio-culturels,danslesécoles,lesbibliothèquesetdanstoutlieudonnantsensàlareprésentationd’unepiècesurlethèmedelamort.

Informations:

»» POUR»LA»FRANCELa Nef du Fou Ludovic»Fresse»7,»rue»de»Saisset»92120»MONTROUGE»Tél.»:»0033»(0)9»53»60»95»96

»» POUR»LA»BELGIQUELa compagnie du talon Pierre-Nicolas»Bourcier»»Rue»du»Snapeux,»71»-»4000»LIEGE»»Tél.»:»0032»(0)4»93»66»92»67»»E-mail»:»lacompagniedutalon@gmail.com

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daLa communication :

un enjeu pour tous !

Lors de son colloque du 17/11, l’ARCSPHO a présenté un dossier de liaison informatisé, qui servira à informer les soignants de la situation du patient au moment de son trans-fert (hôpital<=>domicile), et que vous trouverez bientôt sur www.soinspalliatifs.be. Cette journée aura vu différents orateurs se succéder : les personnes ayant collaboré au projet, mais aussi des personnalités extérieures.

TÉMOIGNAGES

«  Communiquer pour une collaboration harmo-nieuse »

Jean-MichelLongneaux,philosophechargédecoursauFUNDP,conseillerenéthiquedans lemondedelasantéetrédacteurenchefdelarevueEthicaCli-nica,aexpliquéquecommuniquerpourviserl’har-monie,celanevapasforcémentdesoi.D’unepart,la communication dans le champ professionnelrisqued’avoiraujourd’huid’autresmotivationsquecelle de l’harmonie. D’autre part, parfois, même àgrandsrenfortsdecommunication,l’harmonien’estjamais atteinte ! Durant une heure, le philosopheouvriradespistesendéveloppantsaréflexionencequiconcernelacommunicationet l’harmoniedansle monde médical. Il énoncera les obstacles à unebonne communication, comme les discours tech-nique,économiqueetjuridique,quinelaissentquepeu de place à la dimension émotionnelle vécuepar lessoignants,etquibrident lacommunication.Jean-MichelLongneauxaborderaégalementsama-nièrede tendrevers l’harmonie,endéveloppant leconcept de la solitude assumée. C’est sous de vifsapplaudissements et face à un public conquis queM.Longneauxquitteral’estrade.

« Communiquer pour mieux soigner »

Le docteur Hélène Sarramagnan, médecin de l’unité

desoinspalliatifsdesCliniquesduSudLuxembourg,a

expliqué,àtraverstouteuneséried’anecdotes,ladiffi-

cultéderelaterlaréalitéduterrainviaunlogiciel.« Les

encodages ne tiennent pas compte du facteur bonheur :

à quand l’unité de mesure « litre de bonheur distribué » ? »,

explique-t-elleavechumour.Ledocteuraaussiaffir-

méque lesstatistiques issuesdece logicieln’étaient

pasforcémentexactestant ilestcompliquédecaté-

goriser certaines activités. Elle a également montré

sonenthousiasmeparrapportaudossierde liaison :

elle espère qu’il pourra faciliter la communication et

économiser de très nombreuses minutes passées au

téléphone entre les différents soignants. Le docteur

Sarramagnan, spontanée et visiblement passionnée

parsonmétier,aura réussiàconquérir sonauditoire

parsonexposéétonnant,étayédecasconcrets.

Unejournéequi,àtraversdesorateursdequalité,aura

permisàl’auditoiredecomprendrelefonctionnement

dudossierdeliaison,maisaussid’ensaisirlesenjeux.

Manon»Le»Boulengé»pour»l’Association»Régionale»de»Concertation»sur»les»Soins»Palliatifs»du»Hainaut»Occidental

focu

sFEVRIER 2011

05/02/2011

SYMPOSIUM

Vivre à domicile : les limites du possible »» Lieu»:»IPES»de»Huy

»» Organisé»par»l’ACH»–»Aide»coordonnée»en»Hesbaye

»» Renseignements»:»tél.»085»71»44»87»ou»Email»:»ach.coordination@skynet.be»»

10/02/2011

JOURNEE D’ETUDE

La douleur 3ème journée d’algologie organisée par l’ACN(Associationbelgedespraticiensdel’artinfir-mier)etlaBelgianPainSociety.

»» Lieu»:»Centre»Espace»Meeting»Européen,»rue»des»Français,»147»à»6020»Charleroi

»» Horaire»:»de»8h30»à»16h30

»» Renseignements»et»inscriptions»:»ACN,»avenue»Hippocrate,»91»à»1200»Bruxelles»–»tél.»02»762»56»18»–»Fax»02»772»52»19»-»Email»:»formations@infirmieres.be»

»» Site»Internet»:»http://www.infirmieres.be»

MARS 2011

11 et 12/03/2011

CONFERENCE

Continuous sedation at the end of life : ethical perspectives Conférence organisée par le‘Bioethics Insti-tuteGhent’etl’UniversitédeGand,parrainéeparl’EAPC

»» Lieu»:»Ghent»Mariott»Hotel»à»Gand

»» Renseignements»et»inscriptions»:»Kasper»Raus»–»tél.»00329»264»39»72»»–»»Email»:»Kasper.Raus@UGent.be»

»» Site»Internet»:»http://www.cs.ugent.be/

MAI 2011

05/05/2011

JOURNEE D’ETUDE

Accompagner l’enfant malade et sa fratrie

Journéed’étudeorganiséeparl’ACN(Associa-tionbelgedespraticiensdel’artinfirmier).

»» Lieu»:»Centre»Culturel»d’Ottignies,»avenue»des»Combattants,»41»à»1340»Ottignies

»» Horaire»:»de»8h30»à»16h30

»» Renseignements»et»inscriptions»:»ACN,»avenue»Hippocrate,»91»à»1200»Bruxelles»–»tél.»02»762»56»18»–»Fax»02»772»52»19»-»Email»:»formations@infirmieres.be»

»» Site»Internet»:»http://www.infirmieres.be»»

18 -> 21/05/2011

CONGRES EAPC

Palliative care reaching out – 12ème Congres de l’EAPC – Association européenne de soins palliatifs »» Lieu»:»Lisbonne

»» Renseignements»:»European»Association»for»Palliative»Care,»EAPC»Onlus»–»Istituto»Nazionale»dei»Tumori»–»21133»Milano»–»Italy

»» Personnes»de»contact»:»Heidi.Blumhuber@isti-tutori.mi.it»et»Amelia.Giordano@istitutori.mi.it

»» Site»Internet»:»http://www.eapcnet.org»»

JUIN 2011

28 -> 30/06/2011

CONGRES

A la rencontre de nos diversités – 1er congrès international fran-cophone d’accompagnement et de soins palliatifsLethèmechoisipourcecongrès«Alarencontredenosdiversités»s’imposenaturellementpourcepremierrendez-vousfrancophone,ilfaitéga-lement suite aux réflexions des congrès natio-nauxfrançaisrécents:Acquisdéfis,Duconceptauxréalités.

La diversité des cultures, des organisations etdespratiquesserasourced’échangesetd’enri-chissement mutuel tant au niveau scientifiquequeculturel.

»» Lieu»:»Centre»de»Congrès»de»Lyon

»» Programme»et»renseignements»pratiques»dans»le»prochain»numéro»»

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47

Soin

sPalli

atif

s.be

» Dates:àpartird’avril2011» Lieu:Tournai

Cette sensibilisation donne accès à uneformation de base en soins palliatifs de 40heures.

Rens. et inscriptions par tél. (069 22 62 86), fax (069 84 72 90) ou mail (arcspho@skynet.be)

Pallium – Plate-forme du Brabant wallon

organise, à la demande, des modules de sensibilisation(de3à5après-mididurant3heures)àdestinationdupersonnelsoignantdesmaisonsdereposdelaprovince(groupede10à15personnes).

Rens. et inscriptions par tél. (010 84 39 61) ou mail (bruno.darms@palliatifs.be)

L’ASPPN – Plate-forme de Namur

organisedessensibilisations aux soins pal-liatifspourlepersonneldesMR-MRS

« SB-MR-I »

» Public cible : pluridisciplinaire (personneldesMR-MRS)

» Durée : 6 modules de 3 heures, soit 18heures

» Intervenants : E.Vermeer, infirmier spécia-lisé en SP, Dr A.-F. Chapelle, P. De Bontrid-der, psychologue, un(e) infirmier(ière) del’Equipedesoutien

» Dates:lesjeudis13/01,20/01et27/01etlesmardis01/02,08/02et15/02/2011–Datesàconfirmer.Contacterl’ASPPN

» Lieu:FoyerSainteAnne,rueduBelvédère,44à5000Namur

« SB-MR-II »

» Public cible : pluridisciplinaire (personneldesMR-MRS)

» Durée : 6 modules de 3 heures, soit 18heures

» Intervenants : E.Vermeer, infirmier spécia-lisé en SP, Dr A.-F. Chapelle, P. De Bontrid-der, psychologue, un(e) infirmier(ière) del’Equipedesoutien

» Dates:lesjeudis17/02,24/02et03/03etlesmardis08/03,15/03et22/03/2011–Datesàconfirmer.Contacterl’ASPPN

» Lieu:FoyerSainteAnne,rueduBelvédère,44à5000Namur

organiseunesensibilisation aux soins pal-liatifspourlesaidesfamiliales

« SB-AF-IV »

» Publiccible:aidesfamiliales» Durée : 4 modules de 4 heures, soit 16

heures» Intervenants : E.Vermeer, infirmier spécia-

lisé en SP, P. De Bontridder, psychologue,un(e)infirmier(ière)del’Equipedesoutien

» Dates:jeudi20/01,lundi24/01,jeudi03/02et lundi 07/02/2011 – Dates à confirmer –Contacterl’ASPPN

» Lieu:àdéterminer.

Rens. et inscriptions par tél. (081 43 56 58), fax (081 43 56 27) ou mail (aspn@skynet.be).

La Plate-forme de Liège

organiseunesensibilisation aux soins pal-liatifspourlepersonneldesMR-MRS

« Sensibilisation 11.1 »

» Durée:4x3heuressoit12heures» Opérateur:CanceretPsychologieasbl» Dates:17/02,24/02,03/03et17/03/2011» Lieu:RésidenceN-DdeHuy(ACIS),Avenue

delaCroix-Rouge,1à4500Huy

Rens.et inscriptions par tél. (04 342 35 12), courrier ou mail (liege@palliatifs.be ).

FORMATION DE BASE

La Plate-forme de Charleroi

organise des formations de base en soinspalliatifs

« Formation de base AF – session 1 »

» Publiccible:aidesfamilialesdudomicile» Durée : 6 journées + 1 journée douleur et

confort» Dates:18/01,25/01,03/02,08/02,15/02et

22/02/2011

« Formation de base AF – session 2 »

» Publiccible:aidesfamilialesdudomicile» Durée : 6 journées + 1 journée douleur et

confort» Dates:01/03,15/03,22/03,29/03,05/04et

28/04/2011

La formation continueen soins palliatifsCursus proposé par les Plates-formes de soins palliatifs de Wallonie

L’agenda des formations

INFORMATION

Les Plates-formes de Charleroi, Mons, Wavre, Namur, Luxembourg et Verviers

organisent à votre demande (avec possibi-litéauseindevotre institution),uneséance d’information générale en soins palliatifs(durée:2h).

Rens. et inscriptions auprès de la plate-forme : coordonnées au dos de la revue.

SENSIBILISATION

Les Plates-formes de Charleroi, Mons, Luxembourg et Verviers

organisent des modules de sensibilisationenfonctiondelademande.

Rens. et inscriptions auprès de la plate-forme : coordonnées au dos de la revue.

Reliance ASBL – Plate-forme de Mons

organisedessensibilisations aux soins pal-liatifs

« Sensibilisation 2011/n°1 »

» Public cible : infirmier domicile ou institu-tion

» Dates:leslundis02/05,23/05,30/05,20/06,

27/06et10/10/2011» Horaire:de13hà16h» Lieu : Reliance, Rue des Viaducs, 137 A à

7020Nimy

« Sensibilisation 2011/n°2 »

» Publiccible:aidefamiliale/aidesoignante» Dates:lesjeudis19/05,26/05,09/06,16/06,

23/06et06/10/2011» Horaire:de13hà16h» Lieu : Reliance, Rue des Viaducs, 137 A à

7020Nimy» Gratuitpourl’aidefamiliale

« Sensibilisation 2011/n°3 » - NOUVEAUTE

» Public cible : agent d’entretien et de net-toyage–MRS/MRPA

» Dates:lesvendredis04/02,11/02,18/02et25/02/2011

» Horaire:de14hà16h» Lieu : Reliance, Rue des Viaducs, 137 A à

7020Nimy

Rens. et inscriptions par tél. (065 36 57 37), fax (065 36 57 39) ou mail (reliance@belgacom.net)

ARCSPHO – Plate-forme de Tournai

organiseunmoduledesensibilisationàl’ap-prochepalliative

« Sensibilisation code 11.1 »

» Public cible : aides soignants, aides fami-lialesetgardesàdomicile

» Durée : 4 modules de 4 heures, soit 16heures

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Soin

sPalli

atif

s.be

» Publiccible:soignantsdudomicileouper-sonneldesMRPA/MRS

Module 2011/1 - « L’annonce d’une mauvaise nouvelle »

» Date:lelundi21/02/2011» Horaire:de13h45à16h15» Formatrice:SophieDerval,psychologue» Lieu : Reliance, Rue des Viaducs, 137 A à

7020Nimy» Maximum15personnes

Module 2011/2 - « Morphine et antidouleurs »

» Date:lemardi22/03/2011» Horaire:de8h45à12h15» Formatrices : Danielle Mahieu, infirmière-

formatriceetDrPhuongVienNguyen,mé-decin

» Lieu : Observatoire de la Santé, Rue Saint-Antoine,1à7021Havré

» Maximum30personnes

Module 2011/3 - « Famille, aidant proche … une ressource naturelle dans le contexte des soins palliatifs »

» Date:lelundi04/04/2011» Horaire:de13h45à16h15» Formatrice:SophieDerval,psychologue» Lieu : Reliance, Rue des Viaducs, 137 A à

7020Nimy» Maximum15personnes

Module 2011/4 - « En tant que soignant, com-ment faire face à l’agressivité du patient et de sa famille ? »

» Date:lejeudi05/05/2011» Horaire:de13h45à16h15» Formatrice:SophieDerval,psychologue» Lieu : Reliance, Rue des Viaducs, 137 A à

7020Nimy» Maximum15personnes

Module 2011/5 - « Le rite funéraire, une né-cessité pour le soignant »

» Date:lemercredi15/06/2011» Horaire:de13h45à16h15» Formatrice:SophieDerval,psychologue» Lieu : Reliance, Rue des Viaducs, 137 A à

7020Nimy» Maximum15personnes

Module 2011/6 - « Connaître la personne dé-mente pour mieux la comprendre »

» Date:lejeudi29/09/2011

» Horaire:de13h45à16h15» Formatrice:SophieDerval,psychologueet

DanielleMahieu» Lieu : Reliance, Rue des Viaducs, 137 A à

7020Nimy» Maximum15personnes

Module 2011/7 - «Comment déceler la dou-leur chez une personne démente ?»

» Date:lejeudi27/10/2011» Horaire:de13h45à16h15» Formatrice:SophieDerval,psychologueet

DanielleMahieu» Lieu : Reliance, Rue des Viaducs, 137 A à

7020Nimy» Maximum15personnes

Module 2011/8 - «Mieux comprendre les dé-marches à réaliser lors d’un décès»

» Date:lemardi22/11/2011» Horaire:de14hà16h30» Formatrice : Murielle Konen, assistante so-

ciale» Lieu : Reliance, Rue des Viaducs, 137 A à

7020Nimy» Maximum15personnes

Module 2011/9 - « Le travail en équipe en soins palliatifs ou comment mieux commu-niquer pour mieux travailler ensemble ? »

» Date:lejeudi16/12/2011» Horaire:de13h45à16h15» Formatrice:SophieDerval,psychologueet

DanielleMahieu» Lieu : Reliance, Rue des Viaducs, 137 A à

7020Nimy» Maximum15personnes

organise à la demande une information spécifique pour le résident- NOUVEAUTE

» Publiccible:lerésidentdesMRPA/MRS

Module d’information spécifique (Info-Loi) pour le résident des MRPA et MRS

» Durée:2heures» Date:àconveniraveclaformatriceenfonc-

tiondesdisponibilités» Formatrices:assistantesocialeetpsycholo-

gue» Lieu:auseindevotreinstitution

Rens. et inscriptions par tél. (065 36 57 37), fax (065 36 57 39) ou mail (reliance@belgacom.net)

« Formation de base MR/MRS »

» Publiccible:intervenantsdesMR/MRS» Durée : 6 journées + 1 journée douleur et

confort» Dates:08/02,28/02,24/03,05/04,12/05et

26/05/2011

Rens. et inscriptions par tél./fax 071 92 55 40, courrier ou mail (soinspalliatifs@skynet.be)

Reliance ASBL – Plate-forme de Mons

organise des formations de base en soins palliatifs

« Formation de base 2011/1 »

» Public cible : infirmier domicile ou institu-tion

» Pré-requisnécessaire:avoirparticipéàunesensibilisationensoinspalliatifs

» Dates : les mercredis 12/01, 09/02, 02/03,23/03,06/04,04/05et18/05/2011

» Horaire:de9hà16h» Lieu : Reliance, Rue des Viaducs, 137A à

7020Nimy

« Formation de base 2011/2 »

» Public cible : aide familiale ou aide soi-gnante

» Pré-requisnécessaire:avoirparticipéàunesensibilisationensoinspalliatifs

» Dates : les mercredis 23/02, 16/03, 30/03,27/04,11/05,25/05et08/06/2011

» Horaire:de9hà16h» Lieu : Reliance, Rue des Viaducs, 137 A à

7020Nimy» Gratuit pour l’aide familiale (maximum 15

personnes)

« L’approfondissement en soins palliatifs 2011 »

» Publiccible :aidefamilialedudomicileouaidesoignantedesMRPA/MRS

» Pré-requisnécessaire:avoirparticipéàunesensibilisationensoinspalliatifs

» Dates : les jeudis 24/03, 07/04, 28/04 et12/05/2011

» Horaire:de13hà16h30» Lieu : Reliance, Rue des Viaducs, 137 A à

7020Nimy» Gratuitpourl’aidefamiliale

Rens. et inscriptions par tél. (065 36 57 37), fax (065 36 57 39) ou mail (reliance@belgacom.net)

L’ASPPN – Plate-forme de Namur

organiseuneformation de base tout public

« FB-MOD 1 à 7 »

» Publiccible:Toutpublic» Durée:7modulesde8heures,unmodule

touslesquinzejours» Intervenants:P.Mathieu,juriste,P.DeBon-

tridder,I.Houbart,K.Hargot,psychologues,A.-F.Chapelle,médecinspécialiséensoinspalliatifs,F.Dachelet,infirmièreEMSP...

» Dates : Les mardis 11/01, 25/01, 08/02, lejeudi 24/02 et les mardis 08/03, 22/03 et05/04/2011

» Lieu:CHRdeNamur

Rens. et inscriptions par tél. (081 43 56 58), fax (081 43 56 27) ou mail (aspn@skynet.be).

Les Plates-formes de Liège et Verviers

organisentdes formations de base

« Base 11.1 »

» Publiccible:infirmier(ère)s» Durée:5journéesde8heuressoit40heures» Opérateur:CPSEasbl(Coursdepromotion

sociale)» Dates : les 13/01, 20/01, 27/01, 03/02

et10/02/2011» Lieu:CPSE,RuedesFortifications,25à4030

Grivegnée

« Formation de base en soins palliatifs en maison de repos, un travail en équipe pour l’accompagnement du résident en fin de vie »

» Publiccible:personneldesMR-MRS» Durée:7journéesde6heuressoit42heures» Horaire:de9à12hetde13à16h» Dates : 04/03, 18/03, 21/03, 01/04, 08/04,

29/04et16/06/2011» Lieu : Plate-forme de Verviers, rue Lucien

Defays,113à4800Verviers» Coordonnées:087230016–verviers@pal-

liatifs.be

Rens. et inscriptions par tél. (04 342 35 12), cour-rier, ou mail (liege@palliatifs.be ).

FORMATION SPECIFIQUE

Reliance ASBL – Plate-forme de Mons

organisedesformations spécifiques

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Soin

sPalli

atif

s.be

Lesamedi9octobres’estdéroulée laJournéemondialedessoinspalliatifssur le thèmedupartagedusoin.Votreprésence,celledenombreusesassociationsetlesoleilontfaitdecettejournéeunemer-veilleuseréussite!

QuelquesphotographiesprisesàBastogne,LiègeetMonsillustrentlaconvivialitéetlabonnehumeurquirégnaientlorsdecettemanifestation.Toutes les photos sont disponibles sur le site de la FWSP à l’adresse suivante : http://www.soinspalliatifs.be/journee-mondiale-2010-vie-en-vol.html

Vie

en

vol Des milliers de ballons pour soutenir les soins palliatifs !

Hainaut1. ARCSPHO-AssociationRégionaledeConcertationsur

lesSoinsPalliatifsduHainautOccidentalChaussée de Renaix, 140 • 7500 Tournai • Å 069 22 62 86 - Æ 069 84 72 90 • arcspho@skynet.be

Equipedesoutien-ARCSPHOChaussée de Renaix, 140 • 7500 Tournai • Å 069 22 62 86 - Æ 069 84 72 90 • arcspho@skynet.be

2. Reliance-AssociationrégionaledessoinspalliatifsdeMons-Borinage,laLouvière,SoigniesRue des Viaducs, 137 A • 7020 Nimy • Å 065 36 57 37 - Æ 065 36 57 39 • reliance@belgacom.net

Equipedesoutien-RelianceRue des Viaducs, 137 A • 7020 Nimy • Å 065 36 57 37 - Æ 065 36 57 39 • reliance@belgacom.net

3. Plate-FormedeConcertationenSoinsPalliatifsduHainautorientalEspace Santé • Boulevard Zoé Drion, 1• 6000 Charleroi • Å 071 92 55 40 - Æ 071 92 55 40 • soins.palliatifs@skynet.be

Equipedesoutien-AremisCharleroi-SudHainautEspace Santé • Boulevard Zoé Drion, 1 • 6000 Charleroi • Å 071 48 95 63 - Æ 071 48 60 67 • aremis.charleroi@freeworld.be

Brabant wallon4. Pallium-Plate-formedeConcertationenSoinsPallia-

tifsduBrabantwallonAv. Henri Lepage, 5 • 1300 Wavre • Å 010 84 39 61 - Æ 010 81 84 09 • pallium@palliatifs.be

Equipedesoutien-DomusAv. Henri Lepage, 5 • 1300 Wavre • Å 010 84 15 55 - Æ 010 81 84 09 • info@domusasbl.be

Namur5. AssociationdesSoinsPalliatifsenProvincedeNamur

Rue Charles Bouvier, 108 • 5004 Bouge • Å 081 43 56 58 - Æ 081 43 56 27 • aspn@skynet.be

Equipedesoutien-l'AssociationdesSoinsPalliatifsenProvincedeNamurRue Charles Bouvier, 108 • 5004 Bouge • Å 081 43 56 58 - 0496 21 41 42 - Æ 081 43 56 27 • es.aspn@skynet.be

Luxembourg6. Plate-formedeConcertationenSoinsPalliatifsdela

ProvinceduLuxembourgRue Victor Libert, 45 • 6900 Marche-en-Famenne • Å 084 43 30 09 - Æ 086 21 85 29 • denise.borzee@skynet.be

Equipedesoutien-AufildesJoursAvenue Nestor Martin, 59 • 6870 St Hubert • Å 061 28 04 66 - Æ 061 23 12 11 • valerie.vandingenen@mutsoc.be

Equipedesoutien-AccompagnerRoute de Houffalize, 1 • 6600 Bastogne • Å 061 21 26 54 - Æ 061 21 75 59 • accompagner@swing.be

Liège7. Plate-formedesSoinsPalliatifsenProvincedeLiège

Boulevard de l'Ourthe, 10-12 • 4032 Chênée • Å 04 342 35 12 - Æ 04 342 90 96 • liege@palliatifs.be

Equipedesoutien-DeltaBoulevard de l'Ourthe, 10-12 • 4032 Chênée • Å 04 342 25 90 - Æ 04 342 57 78 • info@asbldelta.be

8. Plate-formedeSoinsPalliatifsdel'EstfrancophoneRue Lucien Defays, 113 • 4800 Verviers • Å 087 23 00 16 - Æ 087 22 54 69 • verviers@palliatifs.be

Equipedesoutien-Plate-formedeSoinsPalliatifsdel'EstfrancophoneRue Lucien Defays, 113 • 4800 Verviers • Å 087 23 00 10 - Æ 087 22 54 69 • verviers.equipesoutien@palliatifs.be

9. Palliativpflegeverband-derDeutschsprachigenGemeinschaftHufengasse, 65 • 4700 Eupen • Å 087 56 97 47 - Æ 087 56 97 48 • palliativ.dg@skynet.be

Equipedesoutien-Palliativpflegeverband-DerDeutschsprachigenGemeinschaftHufengasse, 65 • 4700 Eupen • 087 56 97 47 - 087 56 97 48

57

8 9

6

4

321

Coordonnées des plates-formes et des équipes de soutien

Droitsdetraductionetdereproductionréservéspourtouslespays.Toutereproductiontotaleoupartielleestinterditesansautorisationpréalabledel’éditeurresponsable.