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ARS Nord Pas de Calais – Grille de conformité pour les activités de soins de traitement du cancer Page 1

Grille de conformité Activités de soins du traitement du cancer

Références : Circulaires DHOS du 22 février 2005, Décrets 388 et 389 du 21 mars 2007, Arrêté du 29 mars 2007, Circulaire DHOS – INCa 101 du 26 mars 2008, Volet « prise en charge des personnes atteintes du cancer » du SROS III ARH Nord-Pas-de-Calais.

Date de la Visite : Visite Effectuée par : - - Représentant l’Agence Régionale de la Santé du Nord Pas de Calais En présence de : - - - - - - - - - - - Représentant l’établissement


ANALYSE

1. Le PROMOTEUR et la DEMANDE

1 – 1 Nom et adresse de l’établissement : ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Site géographique concerné par l’activité autorisée : ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Statut juridique : public � privé � PSPH � Finess Juridique : __________________________________ Territoire de santé de l’établissement autorisé : Littoral � Artois � Hainaut � Métropole � Zone de proximité : __________________________________________________________________________________________________________________ PV de sécurité incendie du :___________________________________________________________________________________________________________


1 – 2 Thérapeutique autorisée le : _____________________________ Délibération ARH N° :___________________________________________________

� Chimiothérapie � Radiothérapie externe � Chirurgie � Curiethérapie

� Pathologie mammaire � Pathologie digestive � Pathologie urologique

� Utilisation thérapeutique de radioéléments en sources non scellées

� Pathologie gynécologique � Pathologie ORL � Pathologie thoracique

1 – 3 Thérapeutique concernée par la conformité :

� Chimiothérapie � Radiothérapie externe � Chirurgie � Curiethérapie

� Pathologie mammaire � Pathologie digestive � Pathologie urologique

� Utilisation thérapeutique de radioéléments en sources non scellées

� Pathologie gynécologique � Pathologie ORL � Pathologie thoracique


2. CONDITIONS GENERALES D’AUTORISATION Article R 6123-88 du décret 388 du 21/03/2007

2 – 1 La coordination en Cancérologie : L’établissement est-il membre du Réseau Régional de Cancérologie ? � OUI � NON (Demander le document d’adhésion) L’établissement est-il adhérent à un Centre de Coordination en Cancérologie (3C) ? � OUI � NON

Si oui lequel :__________________________________________________________________________________________________________________ Date de l’adhésion :_____________________________________________________________________________________________________________

2 – 2 L’organisation de la prise en charge : La demande d’autorisation a été faite conjointement avec un autre établissement ? � OUI � NON Si oui avec quel établissement et pour quelle activité :________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ L’établissement dispose-t-il d’une organisation garantissant au patient une prise en charge de qualité : - Participation des médecins aux RCP ? � OUI � NON Se faire expliquer l’organisation des RCP par spécialités d’organe. __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________


Est elle conforme aux principes joints en annexe (Article D6124-131 + Annexe 2 Circulaire du 22/02/2005 � OUI � NON Sortir des dossiers de patients pris en charge pour les activités autorisées afin de vérifier :

- Que le compte rendu de la RCP figure dans le dossier - Que les critères spécifiques à la chirurgie sont respectés

(Remplir le tableau en Annexe 1) Commentaires sur la vérification des dossiers : ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ - Elaboration d’un programme personnalisé de soins ? � OUI � NON (Production du document) - Existence d’un protocole d’annonce du diagnostic ou organisation de l’annonce ? � OUI � NON (Production du document) Se faire expliquer l’organisation du dispositif d’annonce : avec quels personnels et quels outils de traçabilité. Comment l’information est elle donnée aux patients : __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ - Assure-t-il aux patients l’accès aux soins de support : � OUI � NON Lesquels, selon quelles modalités :_________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ - Assure-t-il aux patients l’accès aux traitements innovants et essais cliniques ? � OUI � NON (Production de la convention avec établissements ou avec le RRC) 2 – 3 La continuité des soins : (Article D 6124-132) En situation d’urgence ou de complications les modalités de ré-hospitalisation sont elles formalisées ? � OUI � NON (Protocoles à Fournir) L’établissement a-t’il passé des conventions avec d’autres établissements ? ) � OUI � NON (Réanimation, Surveillance continue, Soins intensifs, Conventions à Fournir) L’établissement a-t-il déclaré des établissements associés pour la Chimiothérapie � OUI � NON Si oui, le(s)quel(s) ?_____________________________________________________________________________________________________________ (Fournir convention le cas échéant)


2 – 4 L’activité : (Article R6123-89) Quantification de l’activité issue du PMSI selon la méthode de mesure des seuils de l’INCA (les seuils d’activité annuels réglementaires sont précisés entre parenthèses) Chirurgie des cancers : Données PMSI (Méthodologie de mesures de seuils)

Activité 2008

Activité 2009

Activité 2010

Activité moyenne

2008-2010

Activité 1er

Quadrimestre 2011

Respect du seuil

Sein (30) � OUI � NON

Digestif (30) � OUI � NON

Urologie (30) � OUI � NON

Gynécologie (20) � OUI � NON

ORL (20) � OUI � NON

Thorax (30) � OUI � NON

Chimiothérapie : Données PMSI (Méthodologie de mesures de seuils)


Activité 2008

Activité 2009

Activité 2010

Activité moyenne

2008-2010

Activité 1er

Quadrimestre 2011

Respect du seuil

Chimiothérapie (80) � OUI � NON Dont Ambulatoire (50) � OUI � NON

Radiothérapie

Activité 2008

Activité 2009

Activité 2010

Activité Moyenne

2008-2010

Activité 1er

Quadrimestre 2011

Respect du seuil

Radiothérapie (600 patients) � OUI � NON Commentaires des membres de la visite sur les conditions générales d’autorisation : ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________


Fiche technique A : TRAITEMENT PAR CHIRURGIE

3. CONDITIONS SPECIFIQUES D’AUTORISATION : CRITER ES D’AGREMENT Conformité par rapport aux critères d’agrément

de l’INCa 3 – 1 Au niveau du personnel :

- Le chirurgien est titulaire d’une qualification dans la spécialité et justifie d’une activité cancérologique régulière dans la spécialité, quel que soit l'établissement dans lequel elle est exercée. (Remplir tableau en Annexe 2)

- L’un des chirurgiens, suivant le patient, participe à la RCP soit physiquement soit par visioconférence. (Remplir tableau en Annexe 3)

- Le plan de formation comporte-t-il des formations spécifiques à la prise en charge chirurgicale des cancers pour le personnel

soignant concerné ? (Fournir le plan de formation) 3 – 2 Au niveau de la pratique :

- Un accès est-il prévu à une Tumurothèque ?

- Y a-t-il possibilité de réaliser des examens histologiques (sur place ou par convention) ? (Fournir procédure ou convention)

- Le dossier du patient contient-il les comptes-rendus de la RCP, anatomopathologique, opératoire ? (Remplir Annexe 1)

- Une démarche qualité est-elle mise en place ? (Fréquence des réunions de morbi-mortalité) (Fournir document sur l’organisation de la démarche)

� OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON

� OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON


3 – 3 Selon la pathologie cancéreuse prise en charge - La chirurgie carcinologique mammaire Un accès (sur place ou par convention) aux techniques de plastie mammaire et aux techniques permettant la détection du ganglion sentinelle est-il assuré ? (Fournir procédure ou convention) Une radiographie de la pièce opératoire peut-elle être réalisée sur place ? Un accès (sur place ou par convention) aux techniques de repérage mammaire et à un service de médecine nucléaire est-il organisé ? (Fournir procédure ou convention) - La chirurgie carcinologique digestive L’accès (sur place ou par convention) à l’endoscopie digestive opératoire et à la radiologie interventionnelle est-il organisé ? (Fournir la procédure ou la convention)

• Pour les cancers de l’œsophage, du foie, du pancréas, et du rectum sous péritonéal, la RCP est tenue dans les conditions suivantes :

- le dossier du patient fait l’objet d’une discussion avant intervention □ oui □ non - la RCP valide l’indication opératoire, □ oui □ non - elle apprécie l’adéquation du plateau technique à l’intervention prévue et à la continuité des soins post-opératoires, □ oui □ non - le chirurgien qui opérera le patient, si l’intervention est décidée, y participe. □ oui □ non

Examen de 5 dossiers pour l’ensemble de ces organes et remplir le tableau en annexe 4. - La chirurgie carcinologique urologique Un accès (sur place ou par convention) à la radiologie interventionnelle urologique est-il organisé ? (Fournir procédure ou convention)

� OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON


- La chirurgie carcinologique thoracique L’établissement offre-t-il un accès (sur place ou par convention)

- à une unité d’endoscopie trachéo-bronchique,……………………………………………………………………………………. - à la chirurgie thoracoscopique,……………………………………………………………………………………………………. - à l’imagerie par IRM et TEP………………………………………………………………………………………………………

(Fournir procédure ou convention) - La chirurgie carcinologique gynécologique Un accès à la coeliochirurgie est-il assuré aux patientes ? (Fournir procédure ou convention)

• Pour les cancers de l’ovaire, la RCP est tenue dans les conditions suivantes : - le dossier du patient fait l’objet d’une discussion avant l’intervention, □ oui □ non - la RCP valide l’indication opératoire, □ oui □ non - elle apprécie l’adéquation du plateau technique à l’intervention prévue et à la continuité des soins post-opératoires, □ oui □ non - le chirurgien qui opérera le patient, si l’intervention est décidée, y participe. □ oui □ non

Examen de 5 dossiers remplir le tableau en annexe 5. - La chirurgie carcinologique ORL et cervico-faciale et chirurgie carcinologique maxillo-faciale Un accès (sur place ou par convention) à l’endoscopie, et pour la pratique de la chirurgie carcinologique maxillo-faciale, à un laboratoire de prothèse maxillo-faciale est-il organisé ? (Fournir procédure ou convention)

� OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON


Commentaires des membres de la visite sur les conditions spécifiques (critères d’agrément INCa) sur la chirurgie du cancer : ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________


Fiche technique B : TRAITEMENT PAR RADIOTHERAPIE EX TERNE ET/OU CURIETHERAPIE


de l’INCa 4 – 1 Critères réglementaires :

- L’établissement dispose-t-il d’un plateau technique comprenant sur un même site au moins deux accélérateurs de particules, dont l’un est au moins émetteur de rayonnements d’énergie égale ou supérieure à 15 MeV ? � OUI � NON (Article R. 6123-93)

- L’établissement, pour la pratique de la radiothérapie, de la curiethérapie ou l’utilisation thérapeutique des radioéléments en sources non scellées, prend t’il les dispositions nécessaires afin que les préparations soit validées par les médecins qualifiés,

� OUI � NON (Article D. 6124-133)

4 – 2 Critères d’agrément au niveau du personnel

- Au moins un des médecins, ayant les titres ou qualifications et intervenant dans son domaine de compétence, participe-t-il soit physiquement, soit par visioconférence, à la RCP pendant laquelle le dossier d’un patient susceptible de recevoir une irradiation est présenté ? (Remplir tableau Annexe 3 et 6)

- Le plan de formation pluriannuel incluant la formation à l’utilisation des équipements est-il mis en place pour tous les

professionnels des équipes en radiothérapie ?

- Le centre de radiothérapie tient-il à jour la liste des personnels formés à l’utilisation de ses appareils de radiothérapie ?

� OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON


4 – 3 Au niveau de la pratique

- Pendant la durée de l’application des traitements aux patients, un médecin spécialiste en radiothérapie est il présent dans le centre ?

- Pendant la durée de l’application des traitements aux patients, une personne spécialisée en radiophysique médicale est-il présent dans le centre ?

(Fournir planning des radiophysiciens et des médecins radiothérapeutes)

- Avant toute mise en traitement, le centre dispose t’il du dossier du patient, incluant notamment le compte rendu de la réunion de la concertation pluridisciplinaire et tous les éléments nécessaires à l’établissement du plan de traitement

Sur 10 dossiers examinés combien de compte rendu y figure dans les dossiers :_________________/10 (Cf. Annexe 1)

- Le traitement de chaque patient est-il réalisé par deux manipulateurs au poste de traitement ? (Fournir le planning des manipulateurs radio)

- Le compte rendu de fin de radiothérapie comporte-t-il au moins les mentions suivantes : o la date de début et de fin de la radiothérapie ?............................................................................................................/ 10 o l’identification des volumes cibles ?.........................................................................................................................../ 10 o la spécification de la nature des faisceaux et de leur énergie ?.................................................................................../ 10 o les doses délivrées, incluant la dose délivrée aux organes critiques ?......................................................................../ 10 o le fractionnement, l’étalement ? ................................................................................................................................./ 10 o l’évaluation de la morbidité aigüe selon la classification actuellement utilisée ? ....................................................../ 10 o l’indication de l’étape thérapeutique suivante, le cas échéant, et les modalités de surveillance ? ............................./ 10

- Pour une même séquence du traitement, tous les faisceaux sont-ils utilisés à chaque séance ?

- Le positionnement du patient est-il vérifié au moins une fois par semaine par une imagerie effectuée sur l’appareil de traitement ?

� OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON


- Le suivi de chaque patient traité par irradiation et la traçabilité de ce suivi sont-ils organisés en accord avec le patient ?

- Une consultation annuelle en radiothérapie est-elle prévue pendant une durée minimum de 5 ans ?

4 – 4 Au niveau des installations requises

- Pour la préparation des traitements, le centre de radiothérapie utilise-t-il l’imagerie tridimensionnelle ?

- Le centre dispose-t-il d’un scanner dédié, ou, à défaut, d’un accès à des plages horaires dédiées à l’activité de préparation des traitements ? (Fournir planning horaire des plages du scanner)

- Les paramètres de traitement sont-ils enregistrés et vérifiés par un système informatique dédié ?

- L’ensemble des caractéristiques géométriques de chaque nouveau faisceau est t’il vérifié lors de sa première utilisation - Une dosimétrie in vivo est elle effectuée pour chaque faisceau techniquement mesurable lors de la première ou de la deuxième

séance d’irradiation, ainsi qu’à chacune des modifications du traitement ?

- Les logiciels de calcul et de planification des doses prennent ils systématiquement en compte les mesures des faisceaux validées dans le centre

- Une vérification du nombre des unités moniteur est elle effectuée par un deuxième système de calcul pour chaque faisceau

avant traitement ? (Fournir dernier rapport de l’ASN)

� OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON


Commentaires des membres de la visite pour la radiothérapie : ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________


Fiche technique C : CHIMIOTHERAPIE OU AUTRES TRAITE MENTS MEDICAUX SPECIFIQUES DU CANCER


de l’INCa Nom et adresse du site concerné dans le cas ou la pratique de la chimiothérapie s’exerce sur plusieurs site au sein de l’établissement autorisé. ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 5 – 1 Critères réglementaires :

- L’établissement dispose t’il d’au moins un des médecins, à temps plein, répondant aux qualifications suivantes : o D’un médecin qualifié spécialiste en oncologie médicale ou en oncologie radiothérapique, � OUI � NON

Si oui préciser son nom, sa qualification et diplôme et son ETP : _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

o Et/ Ou d’un ou plusieurs médecin(s) spécialiste(s) d’organe compétent(s) en cancérologie � OUI � NON

Si oui préciser le nom, la spécialité, la compétence en cancérologie (DESC ou compétences ordinale) et le temps de travail en ETP dans l’établissement pour chacun des médecins : _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

o Autre (s) médecin (s) spécialiste (s) d’organe non compétent (s) en cancérologie � OUI � NON Si oui préciser le nom, la spécialité, l’expérience en cancérologie et le temps de travail en ETP dans l’établissement pour chacun des médecins :______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________


- Pendant les heures d’ouverture de la structure de chimiothérapie ambulatoire y a-t-il une présence permanente ?

o D’un médecin � OUI � NON o D’une IDE pour 5 patients présents en Chimiothérapie ambulatoire : � OUI � NON

- Les locaux de chimiothérapie ambulatoire sont ils individualisés, respectent-ils l’intimité des personnes, sont-ils accessibles aux

personnes handicapées, les places disposent-elles d’arrivée de fluides : � OUI � NON

- Existe-t-il une organisation définie pour la permanence des soins en chimiothérapie ambulatoire : � OUI � NON

- L’établissement dispose t’il d’une Unité de Reconstitution de Cytotoxiques Centralisée : � OUI � NON 5 – 2 Critères d’agrément au niveau du personnel Au moins un des médecins, ayant les titres ou qualifications et intervenant dans son domaine de compétence, participe-t-il soit physiquement, soit par visioconférence, à la RCP pendant laquelle le dossier d’un patient susceptible de recevoir une chimiothérapie est présenté, (Remplir tableau Annexe 3) Le plan de formation comporte-t-il des formations spécifiques à la prise en charge des patients traités par chimiothérapie pour le personnel soignant concerné ? (Plan de formation à fournir) 5 – 3 Au niveau de la pratique Un accès (sur place ou par convention) à la mise en place de dispositifs intraveineux de longue durée (DIVLD) est-il organisé? (Fournir convention) Le dossier du patient contient-il les comptes-rendus de la RCP ?

Sur 5 dossiers patients chimio combien de dossiers comportait les comptes rendu de RCP :_____________/5 (Cf. Annexe 1)

� OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON


Le programme personnalisé de soins comporte-t-il au moins les informations suivantes ? (Fournir PPS)

- le calendrier prévisionnel des séances et des examens ?................................................................................................................... - les lieux de prise en charge ?............................................................................................................................................................. - les modalités d’application et d’administration ?.............................................................................................................................. - les modalités de surveillance ?......................................................................................................................................................... - les modalités de prise en charge des effets secondaires ?................................................................................................................ - les coordonnées de l’établissement et de la personne à joindre en cas de besoin ?.........................................................................

Existe-t-il des réunions de Morbi Mortalité………………………………………………………………………………………………... Les dossiers des patients atteints de sarcomes des os et des parties molles sont-ils discutés dans une RCP régionale ou interrégionale spécifique, à laquelle participe au moins un médecin qualifié spécialiste en oncologie médicale ? Une procédure permettant de réaliser une chimiothérapie en urgence est-elle formalisée par écrit ? Ets avec service Hémato (Fournir la Procédure) La pharmacie dispose-t-elle de la liste des protocoles de chimiothérapie couramment administrée ?(Tenir les procédures à disposition le jour de la visite) La préparation, la dispensation et le transport de la chimiothérapie sont-ils tracés à la pharmacie ? (Tenir les procédures à disposition le jour de la visite) Les modalités d’application et d’administration des médicaments anticancéreux sont-elles formalisées ? (Tenir les procédures à disposition le jour de la visite) Les consignes de surveillance, précisées par type de surveillance et par chronologie, et par la conduite à tenir en cas de complications sont-elles formalisées ? (Tenir les procédures à disposition le jour de la visite) La prescription, informatisée ou établie sur une ordonnance pré-imprimée, l’administration et les observations sur la tolérance immédiate de la chimiothérapie sont tracées dans le dossier,

� OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON


La décision de mise en œuvre d’un traitement de chimiothérapie pour une tumeur germinale est elle prise à l’issue de la RCP par un médecin qualifié spécialiste en oncologie médicale ? Préciser les établissements associés avec lesquels l’établissement a passé convention pour la réalisation des chimiothérapies Vérifier l’effectivité de la convention passée ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Commentaires des membres de la visite sur la conformité de chimiothérapie ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

� OUI � NON


CONCLUSIONS DE LA VISITE DE CONFORMITE

Observations Générales ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Pour la Chirurgie des cancers :

Non Conforme

Conforme Conforme avec recommandations

Liste des Recommandations

Délai de mise en œuvre

des recommandations Mammaire � � �

Digestif � � �

Urologie � � �

Thoracique � � �

Gynécologique � � �

ORL � � �


Pour la Radiothérapie :

Non Conforme




des recommandations Radiothérapie � � �

Pour la Chimiothérapie

Non Conforme




des recommandations Chimiothérapie � � �

Date de signature du Rapport de visite de Conformité : Signatures des membres de la visite de conformité : - M X - M X


Annexes à remplir par membre de la visite :

- Annexe 1 : Dossiers Patients – Chirurgie des Cancers, Radiothérapie et Chimiothérapie - Annexe 2 : Qualification et activité des praticiens, - Annexe 3 : Participation aux RCP, - Annexe 4 : Chirurgie digestive : Examen dossier par organe, - Annexe 5 : Chirurgie Gynécologique : Examen dossier « Ovaires » - Annexe 6 : Radiothérapie Curiethérapie – Qualification et activité des praticiens


Annexe 1 : Dossiers patients : Chirurgie des Cancers

CONDITIONS GENERALES DE FONCTIONNEMENT CRITERES D’AGREMENT

N° du Dossier

Présence d’un membre de l’équipe chirurgicale

(physique ou par visioconférence) à la RCP

Présence du Compte rendu de la RCP dans

dossier du Patient

Présence du Compte rendu

anatopathologique

Présence du Compte rendu

opératoire

Présence d’un PPS Commentaires

1 � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON 2 � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON 3 � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON 4 � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON 5 � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON 6 � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON 7 � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON 8 � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON 9 � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON 10 � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON

Radiothérapie Chimiothérapie N° du

Dossier Présence du Compte rendu de la RCP dans dossier du Patient

Commentaires N° du Dossier

Présence du Compte rendu de la RCP dans dossier du Patient

Commentaires

1 � OUI � NON 1 � OUI � NON

2 � OUI � NON 2 � OUI � NON 3 � OUI � NON 3 � OUI � NON 4 � OUI � NON 4 � OUI � NON 5 � OUI � NON 5 � OUI � NON 6 � OUI � NON 7 � OUI � NON 8 � OUI � NON 9 � OUI � NON 10 � OUI � NON


Annexe 2 : Qualification et activité des praticiens : (Estimation de l’activité régulière : au moins 50% de l’activité seuil)

Spécialité Nom du praticien Diplôme – Qualification Activité de chirurgie des cancers : Nombre

d’interventions en 2009 et 2010 et 1er trimestre 2011


Annexe 3 : Participation aux RCP de l’année 2010

Spécialité A = Nombre de présence en RCP par spécialité

B = Nombre de RCP organisées dans la spécialité

RAPPORT DE A / B


Annexe 4 : Chirurgie digestive : Examen dossier par organe,

Nombre de dossiers analysé

par Organe Le dossier du patient

fait l’objet d’une discussion

la RCP valide l’indication opératoire

elle apprécie l’adéquation du plateau technique à l’intervention prévue et à la continuité des soins

post-opératoires

le chirurgien qui opérera le patient, si l’intervention est

décidée, y participe

Œsophage (nbre) � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON

Foie (nbre) � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON

Pancréas (nbre) � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON

Rectum sous péritonéal (nbre) � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON � OUI � NON


Annexe 5 : Chirurgie Gynécologique : Examen dossier « Ovaires »

Le dossier du patient fait l’objet d’une

discussion

la RCP valide l’indication opératoire

elle apprécie l’adéquation du plateau technique à l’intervention prévue et à la continuité des soins

post-opératoires

le chirurgien qui opérera le patient, si l’intervention est

décidée, y participe

Ovaires /5 /5 /5 /5


Annexe 6 : Radiothérapie – Qualification et activité des praticiens

Nom du praticien Diplôme – Qualification Activité de radiothérapie Nombre de patients en 2010

et 1er trimestre 2011

Documents

Grille de conformité Activités de soins du …omeditnpdc.free.fr/Files/583_grille_conformite_activites...ARS Nord Pas de Calais – Grille de conformité pour les activités de soins