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Grille pour la construction d’une situation clinique avec un-e patient-e simulé-e1

La grille proposée peut être utilisée pour organiser l’information et les données pour le scénario avec la participation d’un patient standardisé adulte. Thèmes de la grille : Chapitre 1 : information générales sur les auteurs de la situation Chapitre 2 : information générales sur la situation clinique :

1. Nom du patient 2. Problème actuel 3. Diagnostic actuel – possible 4. Objectifs spécifiques en lien avec les compétences cliniques visées

Chapitre 3 : description détaillée du patient standardisé Chapitre 4 : description détaillée de la situation clinique :

1. Plainte principale 2. Histoire de la maladie actuelle 3. Antécédents personnels 4. Antécédents familiaux 5. Histoire sociale 6. Habitudes personnelles 7. Revue par système

Chapitre 5 : examen physique

Chapitre 1 : données générales des auteurs de la situation clinique Personne de contact – auteur principale de la situation clinique Nom - Prénom

Téléphone

Email

Co-auteur de la situation clinique Nom

Téléphone

Email

1 Référence : UTMB SP –modèle de développement d’un cas – mise à jour août 2004

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Chapitre 2 : informations générales sur la situation clinique Nom du patient-e : Problème actuel : Motif de la plainte : Diagnostic-s actuel-s

• • • • •

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Diagnostic-s possible-s

• • • • • •

Quels sont les contenus de cours spécifiques en lien avec la situation clinique ? Quels sont les objectifs spécifiques de la situation clinique ?

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Quelles sont les compétences cliniques visées ?

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Chapitre 3 : description détaillée du patient simulé Genre :

ou Âge : Âge actuel du patient : __________ans Catégorie d’âge acceptable pour cette situation clinique : 18-25 ans 26-35 ans 36-45 ans 46-55 ans 56-65 ans 66-75 ans ≥76 ans Description physique : Taille : Sans importance Petit Grand Poids: sans importance Moyen Modérément obèse Mince Surpoids Très obèse Si indiqué, BMI ____________ Signes particuliers : Cicatrices : non oui localisation :__________________________ Percing : non oui localisation :__________________________

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Tatouages : non oui localisation :__________________________ Autres : non oui localisation :__________________________

Apparence physique : Hygiène: Propre Hygiène douteuse Cheveux : Soignés et stylés Soignés mais non stylés Sans attention particulière Vêtements: Chemise d’hôpital tenue décontractée Tenue professionnelle Propres/ bien entretenus propres/usés Malpropres Taille appropriée étroits amples Bijoux Alliance oui non Autres : _________________________________________ Maquillage Non limité /seul lèvres Complet Spécificités du cas: Veuillez indiquer chaque détail que le patient devra avoir. Des hématomes et des marques peuvent être crées avec du maquillage, si nécessaire :

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Comportement du patient : Langage corporel : Relax Renfermé défensif Mal à l’aise Anxieux Apeuré Nerveux Autres : _____________ Expression faciale :

Relax Tendue Préoccupée Irritée Autres:_____________________ Contact visuel :

Normal Regard fuyant Pas de contact visuel Communication : Niveau vocal: Normal Doux Fort Ton: Normal Hostile/fâché Triste/déprimé Mal à l’aise Clarté de la voix: Claire/facile à entendre Confuse Elocution : Choix des mots correct Argot / grammaire incorrecte Manière de répondre aux questions : Répond aux questions ouvertes et directes avec des informations Répond aux questions avec oui/non Autres:______________________

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Spécificités liées à la situation clinique : Veuillez indiquer chaque comportement ou maniérisme que le patient devra utiliser pour l’entretien. Si le comportement du patient doit se modifier à un moment spécifique de l’entretien, décrivez-le et à quel moment précis.

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Chapitre 4 : description détaillée de la situation clinique Plainte principale: (elle doit être formulée dans le vocabulaire du patient. C’est le premier acte que le patient fournira après l’introduction ou la réponse à la question ouverte de l’étudiant Histoire de la maladie : Histoire de la maladie actuelle: compléter toutes les sections svp. Si ce n’est pas faisable, veuillez l’indiquer Introduction: (quand le patient a-t-il remarqué pour la première fois les symptômes qui l’incitent à demander une consultation médicale

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Evolution – contexte : que se passait-il quand les premiers symptômes sont apparus ? Temps: est-ce la première fois que le patient a noté ce problème ou a-t-il déjà observé des symptômes similaires ? Situation: en cas de douleur ou symptôme localisé, où est centralisé le problème? Irradiation/localisation: est-ce que le problème ou la douleur est diffus-e ou est-il/elle centré-e sur un endroit particulier ?

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Caractéristiques: Comment le patient décrit-il les symptômes? Sévérité/intensité: Si possible, décrire l’intensité à l’aide de l’échelle EVA :

Progression: Quelle est l’évolution des symptômes depuis le tout début? Constant ou intermittent: Est-ce que les symptômes sont constants ou intermittents? S’ils sont intermittents, à quelle fréquence apparaissent-ils et combien de temps durent-ils?

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Facteur-s aggravant : Quel-s facteur-s aggravant péjore-nt les symptômes? Facteur-s favorisant l’amélioration : Quel-s facteur-s est-sont susceptible-s de diminuer les symptômes ? Symptômes associés: Que s’est-il passé d’autre en même temps? Qu’est-ce que le patient associe aux premiers symptômes Autres : Si spécifiquement demandé : que pense le patient de ce qu’il est en train de se passer avec sa santé?

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Autres : Si spécifiquement demandé : quelle est la principale préoccupation du patient concernant ce problème Antécédents personnels Etat de santé général Réponse du patient à « comment est votre santé, en général ? » Antécédents médicaux –problèmes chroniques Le patient a-t-il suivi un traitement médical ? Hospitalisation Spécifier les dates, ou l’âge du patient ou le lieu Interventions chirurgicales Quand ? Pour quel motif ?

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Accidents ou blessures Quand ? Pour quel motif ? Médications y.c. doses, calendrier et durée du traitement Médication prescrite par un médecin Nom Dose Calendrier Depuis quand 1. 2. 3. 4. Automédication

Nom Dose Calendrier Depuis quand 1. 2. 3. 4. Compléments /phytothérapie/automédication :

Nombre Dose Calendrier Depuis quand Autres : Allergie-s Médicaments: Allergène_____________________ Réaction___________________ Allergène_____________________ Réaction___________________ Allergène_____________________ Réaction ___________________ Environnement :

Allergène_____________________ Réaction___________________ Allergène_____________________ Réaction___________________ Prophylaxie Quelle est la fréquence des consultations médicales (y.c. aucune) et de quand date la dernière visite ?

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Check-up Test Plus récents Résultats (date) Cytologie Normal Anormal Mammographie Normal Anormal Examen prostate Normal Anormal Cholestérol Normal Anormal Colonoscopie Normal Anormal Autres Normal Anormal Antécédents familiaux Cette section liste l’histoire médicale de la parenté de sang du patient (parents, fratrie et enfants) Père: Vivant Décédé Âge (ou année du décès) : ___________ Histoire médicale : sain, sans problème de santé important HTA asthme dépression AVC diabète alcoolisme cardiopathie ischémique emphysème cancer (type ........) Autre: Mère: Vivante Décédée Âge (ou année du décès) :____________ Histoire médicale : sain, sans problème de santé important HTA asthme dépression AVC diabète alcoolisme cardiopathie ischémique emphysème cancer (type ........) Autre: Frère: Vivant Décédé Âge (ou année du décès) : ___________ Sœur: Vivant Décédé Âge (ou année du décès) : ___________

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Fils : Vivant Décédé Âge (ou année du décès) : ___________ Fille : Vivant Décédé Âge (ou année du décès) : ___________ Histoire médicale : sain, sans problème de santé important HTA asthme dépression AVC diabète alcoolisme cardiopathie ischémique emphysème cancer (type ........) Autre: Frère: Vivant Décédé Âge (ou année du décès) : ___________ Sœur: Vivant Décédé Âge (ou année du décès) : ___________ Fils : Vivant Décédé Âge (ou année du décès) : ___________ Fille : Vivant Décédé Âge (ou année du décès) : ___________ Histoire médicale : sain, sans problème de santé important HTA asthme dépression AVC diabète alcoolisme cardiopathie ischémique emphysème cancer (type ........) Autre: Frère: Vivant Décédé Âge (ou année du décès) : ___________ Sœur: Vivant Décédé Âge (ou année du décès) : ___________ Fils : Vivant Décédé Âge (ou année du décès) : ___________ Fille : Vivant Décédé Âge (ou année du décès) : ___________ Histoire médicale : sain, sans problème de santé important HTA asthme dépression AVC diabète alcoolisme cardiopathie ischémique emphysème cancer (type ........) Autre: Compléter et ajoutez n’importe quelle information médicale utile sur les membres de la famille du patient (grands-parents, petits-enfants, tante, oncle, cousins etc.)

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Histoire sociale Adresse actuelle: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Depuis quand habitez-vous là :_______année ou _____________mois Nb de personnes vivant avec le patient : ______________ Etat civil: Marié-e Partenaire Fiancé-e Célibataire Divorcé-e Veuf-ve Nb. de précédents mariages (lister tout détail important) : Détails de vie : Education : Niveau d’éducation: primaire collège apprentissage secondaire université Occupation/emploi : Taux d’occupation Temps complet Temps partiel Pas d’emploi Retraité-e Sans emploi Type d’emploi : ____________________ Spécifiez les particularités de votre emploi :__________________ Etat financier précaire (dépend de la possibilité de trouver un emploi) OK mais pas d’épargne possible financièrement confortable entrées fixes

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Facteurs de stress faible modéré extrême Indiquez les causes de stress : _________________________ Loisirs : Autres informations : Brève histoire du patient qui peut aider à définir un contexte à certaines réponses Lieu de naissance : _____________________________________ Situation familiale (ds l’enfance) : ____________________ Profession du père : ______________________________________ Profession de la mère : __________________________________ Autres détails pertinents : ___________________________________ Habitudes personnelles Tabac: oui jamais antérieurement cigarettes cigares pipe Quantité :__________________ combien d’années : _________________ Si stop fumée, quand ?_______________________ Alcool: oui jamais antérieurement bière vin liqueur Quantité :__________________ combien d’années : _________________ Si stop alcool, quand ?_______________________ Régime : régulier, régime équilibré, trois repas par jour beaucoup de « snack » consomme régulièrement du « fast-food » mange souvent à l’extérieur (restaurant) régime pour perdre du poids (pauvre en (sel, sucre, graisse) :

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régime pour raisons médicales autres Caféine: jamais quantité limitée (1-2 tasse de café ou cola par jour) modérée intense (> de 8 boissons à la caféine par jour) Addiction aux drogues: Genre : Héroïne Cocaïne Extasie Autres Date : Actuellement jamais antérieurement Quantité :__________________________ Années:_____________________________ Si stop drogues, quand ?________ ___________ Activité physique : Exercice: Sédentaire Minimum (marche durant la journée) 1-2 fois par semaine 3-4 fois par semaine tous les jours Type d’exercice : ____________________________________ Compléter et listez n’importe quelle information important sur l’histoire sociale du patient ou ses habitudes :

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Revue des systèmes Catégories Sans anomalie Symptômes Etat général sans anomalie perte de poids asthénie sueurs nocturnes prise de poids fièvre Peau Sans anomalie sèche lésion-s cancer

prurit éruption Yeux Sans anomalie conjonctivite lentilles de contact glaucome vision brouillée double vision Oreilles Sans anomalie Otite moyenne Otite externe Hypoacousie

Acouphènes Fièvre Nez - sinus Sans anomalie Epistaxis Congestion nasale

Polypes Sinusite Bouche-gorge Sans anomalie Caries dentaires Saignements gencives

Odynophagie Aphtes Respiratoire Sans anomalie Dyspnée Orthopnée BPCO

Asthme Toux Hémoptysie Cardiovasc. Sans anomalie Douleurs thoraciques insuf.aortique/mitrale Arythmie ICC HTA

Claudication Varices TVP Gastrointest. Sans anomalie pancréatite cholélithiase hépatite

indigestion anorexie pyrosis éructation flatulences ulcère diarrhée constipation méléna Urinaire Sans anomalie fréquent Urgent Dysurie

infection urinaire incontinence hématurie nycturie Mammaire Sans anomalie douloureux bulleux galactorrhée

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Génital Femme Sans anomalie MST saignements dysfonctionnels

Hémorragie mal. Inflam. Pelvienne MIP Prolapsus utérin Homme Sans anomalie MST douleur testiculaire hernie impuissant Hématologie Sans anomalie anémie thrombocytopénie

Nb leucocytes anormal hématomes fréquents Endocrino Sans anomalie Mal. thyroïde intolérance froid/chaud

soif excessive appétit excessif hypoglycémie hyperglycémie Immunologie Sans anomalie infections fréquentes HIV +

Musculosqu. Sans anomalie arthrite douleurs dorsales

goutte autres Neurologie Sans anomalie Vertiges Epilepsie déséquilibre

syncope pertes de mémoire difficulté de concentration Psychiatrique Sans anomalie dépression anxiété

Ajoutez n’importe quel symptôme ou détail qui devrait être inclus dans la revue des systèmes

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Chapitre 5 : examen physique à pratiquer Signes vitaux : les signes vitaux sont souvent transmis à l’étudiant dans un document ou affichés sur la porte. Mentionnez les signes vitaux même si aucun examen physique n’est demandé Tension artérielle : __________________ Puls : __________________ Température : __________________ Fréquence respiratoire : __________________ Examens physiques La liste suivante inclut des manœuvres qui peuvent être incluses dans l’examen physique précis. Si un examen physique du PS doit être fait durant l’examen ou la consultation, veuillez contrôler les zones susceptibles d’être examinées. Ceci permettra une préparation appropriée du patient standardisé pour la rencontre. TÊTE Inspection du crâne et de la face palpation du crane à la recherche de lésions YEUX test de l’acuité visuelle à l’aide de cartes de poche? inspection des yeux (pupilles, sclère, conjonctive) test des mouvements oculaires test du champ de vision périphérique test du réflexe photomoteur test du réflexe consensuel fond d’œil OREILLES inspection de l’oreille externe test de l’audition par des bruits doux près de l’oreille

utiliser l’otoscope pour l’inspection du canal et de la membrane tympanique

réaliser le test de Weber (latéralisation) réaliser le test de Rinne (conduction) NEZ / SINUS inspection nasale en utilisant une source de lumière (speculum nasal) palpation des sinus frontal et maxillaire BOUCHE exploration des lèvres (symétrie, lésions)

inspection de la cavité buccale (muqueuses, gencives, dents, langue)

exploration du pharynx postérieur test pour l’élévation du palais mou test des réflexes photomoteurs test des mouvements de la langue

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COU / GANGLIONS

inspection du cou (peau, alignement de la trachée) palpation des aires sous-mandibulaires et sous-mentonnières palpation de la chaîne ganglionnaire antérieure et postérieure exploration de la thyroïde DOS inspection du dos/ peau et alignement de la colonne? palpation des apophyses épineuses percussion des apophyses épineuses percussion des flancs – angles des côtes THORAX POSTERIEUR - POUMONS

inspection du thorax avec inspiration profonde palpation du thorax avec inspiration profonde percussion des aires pulmonaires percussion du diaphragme auscultation des aires pulmonaires test de l’ampliation thoracique (Stimmfremitus) test des vibrations vocales (Bronchophonie) TORAX ANTERIEUR (patient assis)

inspection des aires antérieurs (y.c. poitrine si femme) palpation des aires supraclaviculaires palpation des aires axillaires percussion des aires pulmonaires antérieures auscultation des aires pulmonaires antérieures test de l’ampliation thoracique (Stimmfremitus) test des vibrations vocales (Bronchophonie) TORAX ANTERIEUR/ COU/ CARDIOVASCULAIRE

inspection de la peau du thorax et précordiale palpation du pouls en région précordiale auscultation cardiaque (4 quadrants) avec le diaphragme auscultation de l’apex avec une sonnette

auscultation de la région précordiale avec la manœuvre de Valsalva auscultation de la région précordiale avec un changement de posture

inspection du pouls à la veine jugulaire ABDOMEN

inspection de l’abdomen, peau et contour abdominal auscultation abdominale des bruits intestinaux auscultation abdominale des bruits vasculaires percussion abdominale des 4 quadrants

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palpation douce de l‘abdomen palpation profonde de l’abdomen percussion des bords hépatiques palpation profonde des bords hépatiques palpation profonde de la rate palpation profonde des reins palpation de l’aorte abdominale test des signes de détente test des signes de défense REGION INGUINALE

palpation des adénopathies inguinales palpation du pouls fémoral auscultation du pouls fémoral

EXTREMITES INFERIEURES

inspection de la peau et de la musculature recherche d’œdèmes (forte pression sur la peau) palpation du pouls pédieux palpation du pouls tibial palpation du pouls poplité test de la mobilité de la hanche test de la mobilité du genou

test de la mobilité de la cheville EXTREMITES SUPERIEURES

inspection de la peau et de la musculature inspection des mains, doigts et ongles palpation du pouls radial palpation du pouls huméral palpation du pouls brachial

NEUROLOGIQUE – NERFS CRANIENS

Exploration NC II Exploration NC III Exploration NC IV Exploration NC V Exploration NC VI Exploration NC VII Exploration NC VIII

Exploration NC IX Exploration NC X

Exploration NC XI Exploration NC XII

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REFLEXES Exploration réflexe bicipital

Exploration réflexe tricipital Exploration réflexe brachioradial Exploration réflexe patellaire Exploration réflexe axillaire

Exploration réflexe plantaire (Babinski TONUS MUSCULAIRE

test du tonus des extrémités supérieures test du tonus des extrémités inférieures SENSIBILITE

Test sensibilité tactile des extrémités supérieures Test sensibilité discriminative des extrémités supérieures Test sensibilité vibratoire des extrémités supérieures Test sensibilité tactile des extrémités inférieures Test sensibilité discriminative des extrémités inférieures

Test sensibilité vibratoire des extrémités inférieures

MARCHE/ COORDINATION/ EQUILIBRE

Test de la marche normale du patient Test de la marche en tandem Test de la marche sur la pointe des pieds Test de la marche sur les talons Test de l’équilibre sur un pied Réaliser un test de Romberg Explorer les mouvements rapides alternatifs

Réaliser l’épreuve doigt-nez test du tremor (bras et mains tendus)

ETAT MENTAL

Tester l’orientation du patient Tester l’orientation dans l’espace Tester l’orientation dans le temps Tester la mémoire immédiate (3 objets) Tester la mémoire récente (3 objets après 5 min) Compter une suite en séries de 7 chiffres

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Découvertes anormales: Les patients standardisés peuvent être entraînés à simuler une variété de symptômes. Si le cas développé demande des symptômes spécifiques, (aires de douleur, faiblesse, parésie etc), veuillez les citer ci-dessous :