Grossesse chez la

femme diabétique

Claire COLMANT

Hôpital Bicêtre

Service de gynécologie et obstétrique

Introduction

0.5 à 1% femmes enceintes présentent un diabète préexistant:

1/3 cas: Diabète de type1 Prévalence en France 0.2 à 0.3%

50% des cas avant l’âge de 20 ans

2/3 cas: Diabète de type 2 Prévalence augmente chez les jeunes

Risque ++ d’être méconnu ( 15% des DG sont des DT2)

Grossesse à risque fœtal/néonatal et maternel

Nécessité de collaboration étroite entre maternité et diabétologue ainsi qu’environnement néonatal adapté

Complications fœtales et

néonatales

1er Trimestre

Risque de FCS précoce x 2 30% si HbA1c>8%

Malformations congénitales:

Lié à l’effet tératogène de l’hyperglycémie entre 5 et

8SA

Risque évalué entre 4 à 15% vs 2.1% pop générale

Directement corrélé à l’Hb1Ac avant 8SA

Non spécifiques (cardiopathies, attente du SNC,

squelette et système génito-urinaire)

Principale cause de morbidité et mortalité néonatale

Guerin A. Diabetes Care, 2007

Mills JL. NEJM 1988

Les malformations graves du 1er trimestre:

risque corrélé à l’HbA1c initiale

Risque absolu d’une malformation congénitale en fonction du taux d’HbA1c périconceptionnelle.

Risque absolu avec l’intervalle de confiance à 95 %.

Guerin A. Diabetes Care, 2007

MFIU

2 - 3% pour DT1

4 - 8 dernières semaines de grossesse

Risque par Glycémie à jeun > 1.05 g/L

Malformations congénitales

Acidocétose (risque MFIU 10 à 20%)

Pré éclampsie

Causes: Hyperinsulinisme

• Polycytémie et hyperbilirubinémie

• Hypoxie

• Acidose

A part: RCIU/ Prééclampsie

Diabetes Care 2003

Prématurité

5 à 10x plus élevé chez les patiente DT1 que

pop générale

1/3 Prématurité spontanée

Déséquilibre du diabète (RPM, MAP)

2/3 Prématurité induite

Complications du diabète ( néphropathie..)

HTA / Pré éclampsie

J. Lepercq. Diabetes Care, 2004

Macrosomie

Poids de naissance > 90ème percentile

25% des grossesse diabétique Liée à l’hyperinsulinisme fœtal hyperanabolisme

Augmentation lipogénèse

Extrémité supérieure du tronc (abdomen/épaules) +/- hypertrophie organes viscéraux

Directement liée à la glycémie moyenne

Complications: Dystocie aux épaules

Atteinte du plexus brachial

Cardiomyopathie hypertrophique transitoires

Schwartz R. Semin Perinatol 2000

Morbidité néonatale

Complications métaboliques HYPOGLYCÉMIE (25% NN)

Hypocalcémie

Hypomagnésémie

Polyglobulie, Ictère

Détresse respiratoire Retard de maturation pulmonaire (diminution de la

synthèse de surfactant lié à l’hyperinsulinisme fœtal)

Aggravée par la prématurité

Schwartz R. Semin Perinatol 2000

Complications

maternelles

Microangiopathie (DT1+++)

RETINOPATHIE: Risque d’apparition de 10 à 20% pdt la grossesse

Aggravation constante de la rétinopathie prééxistante

Régression au décours de la grossesse

Pas de contre-indication en soit à la grossesse

Surveillance ++

NEPHROPATHIE: Présente chez 20 à 30% DT1 connu depuis 15 ans

Apparition ou augmentation de la microalbuminurie

Pas de retentissement sur le long terme avant le stade d’insuffisance rénale

Le problème: retentissement de la néphropathie sur la grossesse

Diabetes Care, 2000

HTA gravidique et pré éclampsie

Pééclampsie: 10 à 20% chez DT1 5x plus que population générale

50% des cas si protéinurie pré-existante

Aggravation de la microangiopathie Rétinopathie

Néphropathie : protéinurie IR

Conséquences: Augmentation des risques RCIU ou MFIU

Prématurité induite

Césarienne

Lauenborg J. Diabetes Care 2003

Sibai BM. AJOG 2000

Complications maternelles aiguës

métaboliques Hypoglycémie:

Fréquentes au 1er T

Jusqu’à 40-45% pour DT1

Favorisée par nausées/vomissement et élévation de l’insulinosensibilité physiologique au 1erT

Acidocétose 2 à 3% DT1

Surtout au 2ème T

Lié à l’insulinorésistance et la lipolyse

Risque MFIU (10 à 20%)

Infections urinaires

Nielsen LR. Diabetes Care 2008

Ramin KD. Obst Gyn Clin North Am 1999

Prise en charge

Programmation pré-conceptionnel

EDUCATION+++

Prévention des malformations congénitales: HbA1c<7% en préconceptionnel

• Insulinothérapie optimisée

• DT2 : arrêt des ADO Insuline

Ac folique 5mg/j au moins >1mois et jusqu’à 12SA

Arrêt médicaments tératogènes (IEC, ARA)

Bilan des complications Rétinopathie (FO) laser si proliférative

Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA

Coronaropathie

Prise en charge diabétologique

DT1 ou 2 connu GAJ>1.26g= DT2 méconnu

- Prélever HbA1c

- Conseils diététique (30kCal/kg/j) et ASG 6x/j

- Avis diabéto (ne pas arrêté ADO avant)

- Bilan complications: FO/3mois, protéinurie et

créatininémie/mois

- DT2: Arrêt ADO +/- Insuline selon ASG sous

régime

-DT1: Optimisation insuline/pompe

- Objectifs: GAJ<0.95g/l et GPP<1.20g/l

Suivi diabétologie 15 jours et/ou IDE

Prise en charge obstétricale

Suivi obst au moins 1x/mois: TA/protéinurie/ Dépistage IU

Uricémie et créatininémie si néphropathie

Surveillance échographique recommandée: Echo T1 terme et malformations précoces

Echo T2 dépistage malformations +/- DU si néphropathie

Echo T3 biométries ++ dépistage macrosomie

Surveillance échographique au cas pas cas: 18SA déséquilibre en périconceptionnel / découverte DT2

méconnu / obésité

Echo cœur référent si doute à l’écho T2

28SA pour dépistage RCIU si néphropathie

36-38SA pour EPF si suspicion macrosomie

Monitoring et fin de grossesse

DT1 ou DT2 sous insuline

Equilibré Déséquilibré

Surveillance SF RCF/TA/BU

32-36SA 1x/s

36-38SA 2x/s

Surveillance SF RCF/TA/BU

32-38SA 2x/s

Accouchement entre 38 et 39SA

Fortes doses

d’insuline

Faibles doses

d’insuline

Poursuite surveillance

Accouchement à terme

Macrosomie

Suivi post partum

DT1 ou DT2 connu avant

la grossesse

DT2 découvert pendant la

grossesse

-Diviser dose inuline/2 en PP immédiat

-Poursuite ASG

-DT1: poursuite insuline basale +/- rapide

-DT2: Arrêt insuline rapide +/- basale

Consultation diabéto à 3 mois

HBA1c avant consultation

Contraception si DT1

FACTEURS de RISQUES:

Dyslipidémie

HTA

Tabac

Diabète>20 ans

COMPLICATIONS:

Néphropathie

Rétinopathie

Atteinte cardiovasculaire

0 critère >1critère

Oestro-progestatifs possible Progestatifs seuls

DIU

Gourdy P. Ann Endocrinol 2012

Contraception si DT2

BMI<30

Pas de risques

cardiovasculaires

Pas de

complications

Oestro-progestatifs possible

Choix de 1ère intention

Progestatifs seul

DIU

Gourdy P. Ann Endocrinol 2012

Conclusion

Pathologie nécessitant une prise en charge multidisciplinaire

Limite de l’amélioration du pronostic: Programmation de la grossesse ++

Dépistage du diabète de Type 2 chez les femmes à risque reco CNGOF 2010 GAJ le plus tôt possible

Amélioration des outils thérapeutique ADO études en cours

Moment privilégié de la prise en charge d’une maladie chronique Motivation++