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LES DIABETES SUCRÉS
Dr. ELLOUGH Faouzi
2020/2021
DEFINITION
• « État d’hyperglycémie chronique relevant
de facteurs génétiques et exogènes agissants
souvent conjointement »
• OMS 1980
Définition- Recommandations de l’OMS
• Glycémie à jeun normale < 1,10g/l
• Hyperglycémie modérée à jeun si glycémie >1,10g/l et ≤1,26g/l
= seuil d’augmentation du risque vasculaire
• Diabète sucré si :
- GAJ ≥ 1,26g/l à 2 reprises (7 mmol/l)
= seuil d’apparition de la microangiopathie diabétique (rétinopathie)
- Ou une glycémie post prandiale (GlyPP) après 2h de charge orale
avec 75g de glucose ≥2.0g/l (11.0mmol/l)
- Ou une hémoglobine A1 glycosilée (HbA1c) ≥6.5%
- Ou glycémie aléatoire (à n’importe quel moment de la journée) ≥ 2g/l et signes cliniques
Prédiabète
• n’est pas proprement une maladie mais plutôt une
situation de risque d’évolution vers un diabète.
• Il s’associe à un risque cardiovasculaire très élevé.
• Il existe deux situations différentes définissant le
prédiabète :
- La GlyJ anormalement élevée : GlyJ entre 1 et 1.25g/l
(5.6-6.9mmol/l)
- L’intolérance au glucose (ITG) : GlyPP entre 1.4 et
1.99g/l (7.8-11.0mmol/l)
Signes évocateurs de Diabète
• Soif
• Polyurie - polydipsie
• Amaigrissement
• Asthénie
• Infections à répétition
• Prurit vulvaire ou balanite
Mode de découverte (1)
• Glycosurie (école, méd du travail…)
• Chez les patients ayant FDR CV:
– Hérédité
– Obésité
– HTA
– Athérome précoce
– ATCD obstétricaux: PN>4000, malformations, …
Mode de découverte (2)
• Associé à d’autre pathologies:
- Endocriniennes:
Acromégalie, phéochromocytome,
hyperthyroïdie, maladie de Cushing
- Hépatopathie:
Cirrhoses, hémochromatoses
- Pancréatite chroniques.
Mode de découverte (3)
• À l’occasion de prise médicamenteuses
– Estrogènes, corticoïdes
• À l’occasion d’une complication
– Rétinopathie, insuffisance rénale, infarctus du
myocarde, neuropathie, AVC…
CLASSIFICAION
4 types selon la classification de l’ADA :
1) Diabète type I:
• Insulinodépendant
• Cétosique
• Le plus souvent <35 ans
• Déficit en insuline
• Marqueurs d’auto immunité: Ac anti ilots, anti GAD (Glutamate Acide Décarboxylase)…)
• Associé à des facteurs génétiques (groupes HLA)
2) Diabète type II:
• Non cétosique
• Le plus souvent >40 ans
• Obèse
• Transmission génétique
• Pas de liaison au groupe HLA
• Pas d’auto Ac
3) Le diabète gestationnel:
• Trouble de la tolérance au glucose mis en évidence au cours de la grossesse
• 3 à 6% des grossesses (90% des diabètes de la grossesse)
• ATCD familiaux de DT2, obésité, HTA, ATCD de macrosomie, de mort fœtale, macrosomie, hydramnios
• Risque: macrosomie, cardiomyopathie hypertrophique, Hypoglycémie...
4) Les autres diabètes:
• Causes endocriniennes:hyper thyroidie, maladie de cushing, acromégalie…
• hépatopathie: cirrhose, hémochromatose,
• Maladies pancréatiques: pancréatite chronique, cancer…
• en rapport avec une prise médicamenteuse:
– corticoïdes
– estrogènes...
PHYSIOPATHOLOGIE
Physiopathologie diabète type I
• Caractère héréditaire,
- Lié au groupe HLA, sur le bras court du Chr 6, impliqué
dans le fonctionnement du système héréditaire
- Le plus souvent DR3-DR4 ces groupes sont 20 à 40 X
plus exposés au diabète
• Rôle d’agents extérieurs:
Virus, Toxiques, Hygiène?
• Rôle de l’auto immunité:
Présence d’Ac anti- Îlots, anti- insuline, anti-GAD65 (Glutamate Acide Decarboxylase)
Physiopathologie du DTII
Une maladie à double composante:
– Insulinopénie: production insuffisante d’insuline par
rapport aux besoins
– Insulinorésistance: moindre effet de l’insuline sur les
tissus périphériques
Hydrates
de
carboneGlucose
Insuline(I)
I
I
I
1) déficit de
sécrétion d’insuline
Production
excessive de
glucose
2) Insulinorésistance
stockagedes acides gras( Libération excessive d ’acides gras)
Adipocytes
Foie
Pancréas
Muscle squelettique
captation et utilisation du glucose
captationet utilisation du glucose
Enzymes digestives
Deux causes fondamentales du diabète de type 2
COMPLICATIONS DU
DIABETE SUCRÉ
A- Complications métaboliques
aigues:
A. Complications métaboliques aiguës
A.1. Acidocétose diabétique
- Déséquilibre par un facteur déclenchant, infectieux
(presque toujours)
- Souvent le mode de révélation du DT1
- Installation progressive (qq heures ou qq jours),
jamais un coma d'installation brutale:
Phase initiale : accentuation du syndrome
Polyuropolydipsique, asthénie croissante,
amaigrissement
Phase évoluée :
- troubles de la conscience (obnubilation,
somnolence) pouvant évolués vers un coma
- hyperventilation haleine odeur pomme
reinette)
- troubles digestifs douleur abdo, nausée /
vomissement (accentuent la déshydratation)
- déshydratation PA basse, tachycardie,
existence d'un pli cutané, douleur musculaire diffuse
A.2. Hypoglycémie
Installation rapide ou progressive
Les causes:
- Alimentation (omission, retard, consommation inférieure
d’aliments riches en glucides, etc.)
- Activités physiques sans ajustement de l’alimentation ou de la
médication
- Intensité trop élevée de l’activité physique dans le but de gérer
son stress
- Médications antidiabétiques
Les symptômes:
Faim, tremblements, palpitation, transpiration, anxiété, nausées,
picotements, trouble de la concentration, confusion,
étourdissement, faiblesse/somnolence, difficulté à parler, vue
embrouillée
A.3. Coma hyper osmolaire• témoigne d'une carence insulinique partielle
• s’installant sur plusieurs jours
• associe une hyperglycémie sévère sans cétose à une
déshydratation majeure.
• Les facteurs favorisant sont : DT2 non insulino-
traités, âge>70ans, troubles cognitifs, limitations à
l'accès aux boissons, traitement par diurétiques ou
corticoïdes.
• Les facteurs déclenchant sont: infections
(pneumopathies, sepsis), neuropathies (AVC,
hématome sous-dural), IDM ou pathologie digestive.
A.4. L’acidose lactique:
• complication grave mais devenue exceptionnelle
• se voit principalement chez les diabétiques sous
metformine
• favorisée par toute circonstance induisant une
anoxie tissulaire (insuffisance rénale avancée,
insuffisance cardiaque, pneumopathie chronique
évoluée,..).
B- Complications chroniques
(Dégénératives):
B. Complications chroniques
(dégénératives):
• sont classées en deux grands types :
– La microangiopathie: néphropathie, rétinopathie et
neuropathie diabétiques,
– La macroangiopathie: coronaropathie,
artériopathie, AVC
• Seules les complications microangiopatiques
sont spécifiques du diabète.
B.1. La microangiopatie:
B.1.1. La néphropathie diabétique
• La Néphropathie
– elle évolue en plusieurs stades
– microalbuminurie proteinurie
syndrome néphrotiqueinsuffisance
rénale Dialyse transplantation
– 1ère cause de dialyse dans les pays
développés
Néphropathie (1)
• Elle évolue en 4 stades
• Les stades I et II
– de la taille des reins
– de la microalbuminurie
– Réversibles
– de la FG
Néphropathie (2)
• Stade 3
– de la microalbuminurie entre 30 et 300 mg/l
– de le PA en l’absence de traitement
– Nécessite de stabilisation par traitement
• Stade 4
– Proteinurie
– Néphropathie, après 15à 20 ans d’évolution, de la PA, de la FG, de la Fn rénale, syndrome néphropathie oedèmes, hypoalbuminémie
• Stade 5
– Ins rénale terminale, après 25 à 30 ans d’évolution, dialyse quand la clairance est 10ml/mn, transplantation
B.1.2. La rétinopathie diabétique
• évolue en 2 stades chronologiques
– La rétinopathie diabétique non proliférante
(RDNP)
– La rétinopathie diabétique proliférante (RDP) :
marquée par l’apparition de néo-vaisseaux
rétiniens (néo-vascularisation). La RDP est
irréversible.
• Rétinopathie diabétique :
- dépistage par un fond d'œil 1x/an)
- photocoagulation au laser
B.1.3. La neuropathie diabétique : B.1.3.1 Neuropathies périphériques: Atteintes d'un ou plusieurs nerfs périphériques
a) neuropathie proximale :
- cuisse, épaule
- douleur +++
- amyotrophie
b) neuropathie mononévrite :
- atteinte d'un seul nerf
- cruralgie, sciatalgie, paralysie oculo-motrice
c) polynévrite distale :
- troubles sensitifs des membres inférieurs (hypoesthésie)
d) mal perforant plantaire :
- surinfection très fréquente abcès des parties molles, ostéites,
amputations
B.1.3.2 Neuropathies végétatives
Atteintes de l'innervation de certains organes
a) neuropathie digestive :
- gastroparésie
b) atteinte de l'intestin grêle :
- diarrhée motrice très intense, paroxystique
c) atteinte urogénitale :
- sensation plénitude vessie vessie dilatée, dysurie,
infections urinaires (= vessie neurogene)
- impuissance (survenue progressive)
d) neuropathie cardiaque :
- tachycardie, hypotension orthostatique, trouble du
rythme
MAL PERFORANT DU
DIABETIQUE
Mécanisme
• Conséquence de la polynévrite
diabétique
• Plus sensitive que motrice
• La marche reste quasi-normale
• Le pied est moins sensible, voire insensible
• Siège : aux points d’appuis
– Têtes de métatarsiens
• Succession de microtraumatismes
– Répétés car indolores
• Aggravé par les troubles trophiques
• L’anesthésie favorise l’appui au même
endroit :
- Hyperpression localisée
- Formation à ce niveau d’une callosité
• Cette callosité, plus dure, entraîne des
lésions de cisaillement des tissus sus-
jacents
• Formation d’une vésicule
• La vésicule s’agrandit …
• La vésicule s’agrandit
• La callosité se fissure
• La vésicule s’infecte
• L’infection peut gagner les tissus
avoisinants, tendons, articulations+++
• C’est le mal perforant
• L’élimination spontanée ou par
l’excision des tissus nécrosés vide le
pus et fait apparaître une zone ulcérée
en forme de cratère
• La guérison laissera une zone
cicatricielle fragile favorisant les
rechutes
B.2. La macroangiopathie:
• Atteinte coronarienne
• L’IDM est une cause importante de décès
• La mortalité CV X 2 chez H, X 4 chez F
• Artérite des MI, contribue aux nécroses
distales
• AVC
MACROANGIOPATHIE
• Artériopathie des MI , qui contribue à aggraver les plaies du pied
• les AVC qui sont plus fréquents chez les diabétiques
• Nécessité d ’un très bon équilibre du diabète très rapidement au cours d ’un IDM, ou d ’un AVC!
Relation entre l’HbA1c et le risque de survenue des
complications Forte correlation entre le taux de HbA1c et le risque de complications qui augmente à partir
d’un taux de 7%. L’atteinte de l’objectif 7% doit être une priorité chez les patients diabétiques.
Diminution du risque relatif de complication
associée à chaque diminution de 1 point de
la valeur de l’HbA1c dans le cadre de
l’UKPDS
Diminution du risque
relatif (%)
Mortalité liée au diabète 21
Événement microvasculaire 37
Infarctus 14
Accident vasculaire cérébral 12
Etude UKPDS : diabète de type 2
Incid
en
ce (
1000 p
ati
en
ts-a
nn
ées)
HbA1c (%)
80
60
40
20
0
5 6 7 8 9 10 110
Complications
microvasculaires
Infarctus du myocarde
7
%
Stratton I.M et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12.
Surveillance clinique et biologique
• Poids
• examen CV+ ECG
• HbA1c
• Bilan lipidique:
TG,CT,HDL,LDL
• microalbuminurie
• examen neuro des MI
• examen des pieds
• examen ophtalmo
• À chaque consultation
• tous les ans
• tous les 3 mois
• 1/an ou 1/6mois
• tous les ans
• 1/an
• à chaque consultation
• 1/an
LES OBJECTIFS MEDICAUX
• Hb A1c ___________ < 6,5 %
• PA ______________ 135 - 80
• CT ______________ < 2 g/l (5.2 mmol/l)
• LDL ______________ 1 g/l
• TG _______________ 1,50 g/l (1.7 mmol/l)
• IMC ______________ 27
• Arrêt du tabac
• Eviction du tabagisme passif
OBJECTIFS
THERAPEUTIQUES
Objectifs du traitement (1)
• Prévention de la microangiopathie
– Glycémie < 1,4g/l à jeun (1,2 av diner)
– HbA1c < 6,5% ( n: 4 - 5,6 )
• Prévention de la macroangiopathie
– Glycémie < 1, 2g/l à jeun
– HbA1c < 6%
Objectifs du traitement (2)
• Prévention du risque de macrosomie
– Glycémies maternelles < 0,90 AJ
– < 1,20 : 120 mn après les repas
– HbA1c normale
• Prévention du risque infectieux du sujet âgé
– Glycémie avant les repas < 2g/l
– HbA1c <10%
Objectifs du traitement (1)
• Prévention du risque de macrosomie
– Glycémies maternelles < 0,90 AJ
– < 1,20 : 120 mn après les repas
– HbA1c normale
• Prévention du risque infectieux du sujet âgé
– Glycémie avant les repas < 2g/l
– HbA1c <10%
Hydrates de
carbone
Glucose
Insuline(I)
I
I
I
Sulfamides hypoglycémiants /
glinides
Adipocytes
Foie
Pancréas
Muscle squelettique
Enzymes digestives
- Stimulent la sécrétion
d ’insuline au niveau du
pancréas
Biguanides
- Réduisent la production
hépatique de glucose
Inhibiteurs de l ’alpha
glucosidase
- Retardent l ’absorption des sucres au
niveau intestinal
Glitazones
- Réduisent l’insulinorésistance
Mécanisme d’action des différents antidiabétiques oraux:
Les traitements du diabete
• 1) Les inhibiteurs des α glucosidases
• 2) LES INSULINO – SECRETEURS
• 3) Les Glitazones
• 4) Les incrétines
• 5) Les inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose rénaux de type 2 (ISGLT2)
• 6) Les Insulines
1) Les inhibiteurs des α glucosidases
Nom de spécialité Dénominationcommune
Posologie
Glucor 50Glucor 100
acarbose 3 cp/j
Diastabol 50Diastabol 100
miglitol 3 cp/j
2) LES INSULINO - SECRETEURS
• Les Sulfamides Hypoglycémiants
• Les Glinides (Novonorm)
Les sulfamides hypoglycémiants
Nom de spécialité Dénomination commune
Posologie
DAONIL 1,25/ 2,5/ 5
glibenclamide 1 à 3 CP/j en 3 prises
DIAMICRON 80 gliclazide 1à 4cp/j en 2 prises
DIAMICRON LM 30 gliclazide 1 à 4 cp/j en 1 prise
AMAREL 1,2,3,4mg glimépiride
3) Les Glitazones
Nom despécialité
Dénominationcommune
Duréed’action
Posologie
Actos 15 à30mg
pioglitazone 24h 1 cp/j
Avandia 4 à8mg
rosiglitazone 24h 1 cp/j
4) Les incrétines
Ce sont des hormones endogènes libérées dans
l’intestin lors de l’ingestion des aliments:
• GLP-1: glucagon-like peptide 1 (C. L jéjunum et grêle)
• GIP: polypeptide insulinotrope gluco-dépendant (C.K)
Quand la glycémie est élevée:
- les incrétines adressent des signaux aux cellules bêta
pancréatiques afin qu’elles accroissent la libération
d’insuline
- et le GLP-1 adressent des signaux aux cellules alpha
pancréatiques pour diminuer la sécrétion de glucagon.
Leur activité physiologique est limitée par une enzyme
DPP-4: la dipeptidyl peptidase 4
4) Les incrétines
Deux types:
Analogues du GLP-1:
• Byetta®,
• Victoza®
inhibiteurs de la DPP4 = Les « gliptines »:
• Januvia®, Xelevia®
• Galvus®, Onglyza®
64
2 possibilités d’action
Stimulation
insulinosécrétion (effet
incrétine)
Inhibition sécrétion
glucagon
Ralentissement vidange
gastrique
Effet anorexigène central
GLP-1Cellules L de l’iléon
1. Analogues de GLP-1
Byetta®, Victoza®
2. Inhibiteurs de la DPP-4
Januvia®, Xelevia®
Galvus®, Onglyza® GLP-1 dégradée
DPP-4
repas
1- Analogues de GLP-1 = Incrétines Byetta®, Victoza®
2- Inhibiteurs de la DPP-4 Januvia®, Xelevia®, Galvus®, Onglyza®,
Trajenta®
Les incrétines
Effet « incretine »
4) Les Incrétines
Nom de spécialité
Dénomination commune
Durée d’action
Posologie
Januvia 100mg Xelevia
Sitagliptine
24h
1 cp/j
Byetta 5 et 10
Exenatide
2 inj sc/j
Chez les sujets sains, les incrétines jouent un rôle actif
dans la médiation des réponses des cellules bêta et alpha
Représentation schématique
Chez le sujet diabétique, il y a une diminution de l’effet des
incrétines
Représentation schématique
Le rôle glucorégulateur du GLP-1
chez l’homme
Stimulation de la
satiété et diminution
de l’appétit
Cellules bêta:
stimulation gluco-
dépendante de la
sécrétion d’insuline
Foie:
↓ Glucagon diminue la
production hépatique
de glucose
Cellules alpha:
↓ sécrétion
postprandiale de
glucagon
Estomac:
Ralentissement de
la vidange
gastrique
Sécrétion de GLP-1 lors de la
prise alimentaire
5) Les inhibiteurs des cotransporteurs
sodium-glucose rénaux de type 2 (ISGLT2) :
• représentés par:
la Dapagliftozine, l’Anagliftozine et l’Empagliftozine :
Jardiance® (disponible en Tunisie)
• Inhibent la réabsorption tubulaire rénale de glucose
• Efficace sur les GlyJ et les Gly PP
• Baisse moyenne attendue de l’HbA1c : 0,7-1%
• Prise unique/J, quelque soit le moment
• Contre-indication: insuffisance rénale chronique
avancée
Recommandations françaises de
l’ANAES de Mars 2000
Recommandations de l’ANAES. Sept.2000. Diabetes Metab 2000; 26, suppl. 5.
6) Insulines:
6.1. ultra rapides/rapidesinsulines Présentation Délai d’action Durée d’action
analogues rapides :
Novorapid Humalog
Flexpen Pen
0
3 à 4h
Insulines rapides :
Actrapid (Novo)
Umuline odinaire Insuman Rapide
Novolet Pen Optiset
15 à 30mn
6h
6.2. Les mélanges
Mélanges NPH+
Rapides:
• Insuline Profil 30
• Insuline Profil 50
• Mixtard 30
• (insuline NPH = insuline lente)
Mélanges NPH +
Ultra rapides:
• Humalog Mix 25
• Humalog Mix 50
• Novomix 30
6.3. Les intermédiaires et lentes
Insulines présentation délai durée
Intermédiaire : Insulatard NPH Umuline NPH Insuman Basal
Flexpen Pen Optiset
1h30
8 à 16h
moyenne 12h
Analogues lents : Lantus
Optiset
Environ 6h
24h
Objectif du traitement : reproduire la sécrétion
physiologique de l’insuline
Des pics de sécrétion en réponse
aux apports glucidiques de
l’alimentation.
Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999
160
0
320
480
Insulin
e(p
mol/l)
0700 1200 1800 2400 0600 hrs
RepasRepasRepas
Une sécrétion de base en
insuline sur les 24 heures.
50% des besoins en
insuline
CAT chez DT1 à jeun pour un
examen
• Ne pas arrêter l ’insuline
• Le patient devra faire son injection du
matin.
• Si le traitement comporte un mélange
d ’insuline Rapide et retard, on injecte la
retard et on supprime la rapide.
• Une perfusion de G5% sera posée, le débit
sera adapté en fonction des glycémies
capillaires
Prise en charge Globale
• Rôle de l’éducation thérapeutique
• Nécessité de faire un bilan éducatif
• Délivrer des messages cohérents et
homogènes
• Importance de la qualité des soins
quelque soit le lieu d ’hospitalisation
