GUIDE BIEN CONSTITUER MON DOSSIER : ISOLATION DE … · • La mise en place d’une isolation en comble perdu ou en rampant de toiture ; • La marque et le modèle de l’isolant

GUIDE BIEN CONSTITUER MON DOSSIER :

ISOLATION DE COMBLES OU DE TOITURES

Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 Février 2020 1/21

Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 2/21

Documents nécessaires à la constitution de mon dossierL’Attestation sur l’honneur (AH) pré-remplie à imprimer

L’original de l’attestation sur l’honneur E.Leclerc est à imprimer (depuis mon espace personnel « mon compte» sur www.primes-energie.leclerc) et à compléter (ensemble des champs signalés par un astérisque (*)) par

l’installateur et par mes soins.

La copie de la facture

La facture des travaux doit être acquittée et doit mentionner :

• Le nom, prénom et l'adresse des travaux correspondant aux coordonnées indiquées sur votre engagement• La mise en place d’une isolation en comble perdu ou en rampant de toiture ;• La marque et le modèle de l’isolant posé ;• La surface d’isolant posé ;• L’épaisseur d’isolant posé ;• La résistance thermique de l’isolant posé évaluée, suivant la nature de l’isolant, selon la norme NF EN 12664, NF EN 12667, NF EN 12939 ou NF EN 16012+A1 ;• La date de la visite préalable du bâtiment• Le taux de TVA applicable aux travaux de rénovation ;

La fiche technique du matériel

La fiche technique de l’isolant installé et facturé doit mentionner la résistance thermique de l’isolant en fonction de l’épaisseur posée. La résistance thermique de l’isolant posé est évaluée, suivant la nature de l’isolant, selon la norme NF EN 12664, NF EN 12667, NF EN 12939 ou NF EN 16012+A1.Pour les opérations engagées à partir du 01/07/19, un marquage CE doit être apposé sur le document technique.

Le justificatif de la mention RGE de mon installateur

La mention RGE signifie Reconnu Garant de l’Environnement. Les travaux doivent être réalisés par un professionnel titulaire de la mention RGE portant sur l’installation ou la pose « de matériaux d’isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne les toitures terrasses, les planchers de combles perdus, les rampants de toiture et les plafonds de combles » valide dès la date d’engagement et jusqu’à la date de facturation de mes travaux.Votre artisan fait appel à un sous-traitant ?Les deux entreprises doivent être titulaires de la mention RGE sur le domaine de travaux concerné. Leur raison sociale et leur numéro de SIRET doivent figurer sur le devis et la facture.Pour tous les travaux engagés à partir du 1er juillet 2019, les professionnels RGE ayant réalisé les travaux, devront porter le signe de qualité le plus spécifique du domaine de travaux concernés, merci de vous référer à la page 3 pour connaître les signes de qualité reconnus pour votre type de travaux.

La copie du devis

Une copie du devis, daté et signé par vos soins portant la mention manuscrite "bon pour accord", doit être jointe au dossier. Le devis doit mentionner le nom, prénom et adresse des travaux correspondant aux coordonnées figurant sur votre engagement. La date de signature matérialise la commande de vos travaux et doit être postérieure à notre engagement.

Février 2020


Pour bénéficier du Bonus Primes Energie E.Leclerc

- Travaux réalisés dans la résidence principale. - Déclarer vos revenus lors de la création de votre dossier.

- Et joindre à vos justificatifs la copie du ou des avis d’imposition ou de non-imposition de chaque foyer fiscal intégré au ménage au titre des revenus de l’année N-1 ou de l’année.N-2 par rapport à la date de facture du professionnel ayant réalisé les travaux dans votre résidence principale.

IMPORTANT : • Pour bénéficier des Primes Energie E.Leclerc, vous devez être inscrit sur www.primes-energie. leclerc, et avoir reçu notre engagement par mail, avant toute acceptation datée et signée de votre devis.

• Un isolant sans marquage CE n’est pas éligible.Une isolation sans protection autour des sources de chaleur ou des installations électriques n'est pas éligible.

• A partir du 1er avril 2018, le professionnel devra effectuer, au plus tard avant l’établissement du devis, une visite du bâtiment au cours de laquelle il validera que la mise en place des isolants dans les combles ou en toiture de ce bâtiment est en adéquation avec ce dernier. Il fournira un compte rendu de visite avec le devis

• Seules les isolations installées dans les maisons ou appartements existants depuis au moins 2 ans sont éligibles.

• A l’issue de vos travaux, vous disposez d’un délai de 3 MOIS MAXIMUM à partir de la date d’émission de la facture pour nous retourner votre dossier complet et conforme. Passé ce délai,votre dossier sera automatiquement refusé.

• Selon le type de pose, la résistance thermique à atteindre est différente :• Mon isolant est posé sous toiture, la résistance thermique devra être auminimum de 6 m² K/W.• Mon isolant est posé sur le plancher des combles, la résistance thermiquedevra être au minimum de 7 m² K/W.

• Pour les travaux engagés après le 1er avril 2018, la résistance thermique devra être évaluée selon la norme NF EN 12664, la norme NF EN 12667 ou la norme NF EN 12939 pour les isolants non réfléchissants et selon la norme NF EN 16012+A1 pour les isolants réfléchissants.

• Tout dossier incomplet fera l’objet d’une demande de complément d’information, ce qui retardera son instruction.

• Tout dossier ne respectant pas l’ensemble des critères d’éligibilité sera automatiquement refusé.

• Les travaux n’ayant pas fait l’objet d’un devis ne sont pas éligibles aux Primes Energie E.Leclerc.

• Les travaux doivent être réalisés par un professionnel titulaire de la mention RGE portant sur l’installation ou la pose « de matériaux d’isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne les toitures terrasses, les planchers de combles perdus, les rampants de toiture et les plafonds de combles ». La mention RGE doit être valide dès la date d’engagement et jusqu’à la date de facturation de mes travaux.

• SIGNES DE QUALITÉ SPÉCIFIQUES PAR DOMAINE DE TRAVAUX :

Organisme Code Qualification certificateur qualification

Qualibat 7121 Isolation thermique et acoustique par soufflage Qualibat 7122 Isolation thermique par l’intérieur

Qualibat 7142 Isolation thermique - correction acoustique par projection - injection Qualibat 7212 Isolation et traitement acoustique (technicité confirmée) Qualibat 7213 Isolation et traitement acoustique (technicité supérieure)

Qualibat 8611 Efficacité énergétique - «ECO Artisan» (Charpentier, Couvreur, Agenceur)

Qualibat 8621 Efficacité énergétique - «Les Pro de la performance énergétique» (Isolation des toitures dont toitures terrasses et planchers hauts)

Février 2020


Bien constituer mon dossier

Ci-dessous les 5 étapes pour vous aider à vérifier et constituer les éléments de votre dossier avant de nous l’envoyer.

1Mes travaux

2 3 4 5

Mon attestation sur l’honneur

E.Leclerc

Ma facture La fiche technique de mon matériel

La qualification demon installateur

L’isolant des combles est-il posé entre une partie chauffée et une partie non chauffée ?

Oui Non

Mon dossier ne pourra aboutir car pour être éligible aux Primes Energie E.Leclerc, l’isolation des murs doit être réalisée entre un espace chauffé et un espace non chauffé. Il est important que l’espace non chauffé soit situé hors surface habitable.

La date d’acceptation et signature figurent-elles sur le devis ?

Oui Non

Mon dossier ne pourra aboutir car mon devis doit être daté et signé.La date de signature du devis matérialise la date d’engagement de mes travaux. Elle doit être postérieure à la réception du mail d’engagement E.Leclerc.

Mes revenus sont-ils renseignés ?

Oui Non

Si je veux bénéficier du bonus, ces renseignements sont nécessaires à l’instruction de mon dossier. Sans le cadre R1 ma demande de bonus ne peut être traitée.

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1Mes travaux

2 3 4 5


E.Leclerc



Mon devis est signé à partir du 01/04/2018 : le professionnel a-t-il effectué une visite préalable du bâtiment avant d’émettre le devis ?

Oui Non

Mon dossier ne pourra aboutir car la visite préalable est un critère d’éligibilité nécessaire pour la valorisation d’un dossier auprès de l’administration.

Je vérifie que la date de la visite est bien mentionnée sur ma facture.

Suis-je le seul propriétaire du logement ?

Oui Non

J’imprime l’accord multipropriétaire depuis mon espace personnel « mon compte ». Je le fais signer par l’ensemble des propriétaires et le joins à mon dossier.

Je passe à l’étape 2« Mon attestation sur l’honneur E.Leclerc »

Février 2020


2Mes travaux

1 3 4 5


E.Leclerc



L’attestation sur l’honneur est-elle bien le document original E.Leclerc, imprimée depuis mon espace personnel « mon compte » sur www.primes-energie.leclerc et comporte-t-elle toutes les pages ?

Oui

Non

Mon dossier ne pourra aboutir puisque je ne me suis pas inscrit et je n’ai pas reçu le mail d’engagement E.Leclerc avant d’effectuer toutes démarches.

La date d’engagement de mes travaux (date de signature du devis) est-elle postérieure à mon inscription sur www.primes-energie.leclerc et à la réception du mail d’engagement E.Leclerc ?

Oui

Non

J’imprime de nouveau mon attestation et je complète le document original avec mon installateur.

L’attestation sur l’honneur est téléchargeable et imprimable sur votre espace personnel « mon compte ». Il vous suffit ensuite de vérifier et de compléter les éléments ci-dessous.

Non


La date de facture est-elle postérieure à mon inscription sur www.primes-energie.leclerc et à la réception du mail d’engagement de E.Leclerc?

Oui

L’adresse de mes travaux est-elle indiquée ?

Oui Non Je complète les champs correspondants.

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2Mes travaux

1 3 4 5


E.Leclerc



Les caractéristiques du matériel sont-elles détaillées ?

Oui

Non

Mon dossier ne pourra aboutir car les critères d’éligibilités sont nécessaires pour la valorisation d’un dossier auprès de l’Administration.

L’isolant installé répond-il aux critères requis par l’Administration (résistance thermique atteinte) ?

Oui

Non

Toutes les pages de mon attestation sur l’honneur E.Leclerc sont-elles complétées avec :

• Marque / Nom du fabricant• Référence : nom du produit, référence technique, modèle

Je complète les champs correspondants.

• Les champs précédés par un astérisque (*)(minimum requis)

• Le nom des signataires

• La date et le lieu de signature

• Ma signature et celle de mon installateur

• Le cachet de mon installateur

Oui NonJe complète ou fait compléter par mon installateur les champs correspondants.

Février 2020


2Mes travaux

1 3 4 5


E.Leclerc



Non

Mon dossier ne pourra aboutir car la visite préalable du bâtiment doit être effectuée au plus tard avant l’établissement du devis.

Mon devis est signé à partir du 01/04/2018 : La date de la visite préalable du bâtiment est-elle antérieure à la date d’émission du devis ?

Oui

Je passe à l’étape 3« Ma facture »

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3Mes travaux

1 2 4 5


E.Leclerc



Non

Mon dossier ne pourra aboutir car les Primes Energie E.Leclerc ne sont pas cumulables avec d’autres primes. Si je me suis déjà engagé auprès d’un autre acteur, mon dossier ne pourra donc pas aboutir.

Ma facture fait-elle mention d’une prime accordée selon le dispositif des Certificats d’Economies d’Energie ?

Oui

Non


Les dates de devis, acompte, commande, livraison, installation, et autres, sont-elles postérieures à mon inscription sur www.primes-energie.leclerc et à la réception du mail d’engagement de E.Leclerc ?

Oui

NonMon dossier ne pourra aboutir car la date de la facture matérialise la date de fin de travaux.

Ma facture est-elle datée ?

Oui

Non

Mon dossier ne pourra aboutir car la date de la visite préalable du bâtiment doit être reportée sur la facture.

Mon devis est signé à partir du 01/04/2018 : Ma facture fait-elle mention de la date de visitepréalable du bâtiment ?

Oui

Février 2020


3Mes travaux

1 2 4 5


E.Leclerc



La date de ma facture est-elle postérieure à mon inscription sur www.primes-energie.leclerc et à la réception du mail d’engagement de E.Leclerc ?

Oui Non


Vous avez 3 mois maximum à partir de la date d’émission de la facture pour nous envoyer votre dossier complet et conforme.

Mes coordonnées (nom, prénom, adresse) sont-elles identiques aux coordonnées mentionnées sur mon attestation sur l’honneur E.Leclerc ?

Oui NonJe demande à mon installateur d’indiquer mes coordonnées complètes sur ma facture.

L’adresse de mes travaux est-elle mentionnée ?

Oui NonJe demande à mon installateur une facture plus détaillée.

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3Mes travaux

1 2 4 5


E.Leclerc



La facture mentionne-t-elle clairement le type de pose (comble perdu ou rampant de toiture) ?

La facture mentionne-t-elle clairement :

Oui Non Je demande une facture plus détaillée à mon installateur.

Le matériel indiqué et facturé est-il cohérent avec celui indiqué sur l’attestation sur l’honneur E.Leclerc ?

Oui Non

Je demande à mon installateur de me fournir une facture conforme ou une attestation dûment signée et cachetée.

Oui Non Je vérifie la cohérence avec l’installateur.

• Le nom du produit• Le modèle• Le nom du fabricant• L’épaisseur d’isolant posé• Le nombre de mètres carrés d’isolant posé• La résistance thermique de l’isolant posé• Le taux de TVA applicable aux travaux de rénovation

Février 2020


3Mes travaux

1 2 4 5


E.Leclerc



Mon devis est signé à partir du 01/04/2018 : Ma facture fait-elle mention de la norme permettant d’éva-luer la résistance thermique de l’isolant (NF EN 12664, NF EN 12667, NF EN 12939ou NF EN 16012+A1) ?

Oui NonMon dossier ne pourra aboutir car la norme doit apparaitre sur la facture.

Je passe à l’étape 4« La fiche technique de mon matériel »

Février 2020


4Mes travaux

1 2 3 5


E.Leclerc



La fiche technique du matériel installé est-elle bien jointe à mon dossier ?

Oui Non Je demande une copie à mon installateur.

La fiche technique mentionne-t-elle les caractéristiques requises par l’Administration (Marque, Modèle, résistance thermique en fonction de l’épaisseur posée, marquage CE) ?

Oui NonJe demande à mon installateur ou au fabricant une fiche technique valide.

Mon devis est signé à partir du 01/04/2018 : La fiche technique mentionne-t-elle la norme permet-tant d’éva-luer la résistance thermique de l’isolant (NF EN 12664, NF EN 12667, NF EN 12939 ou NF EN 16012+A1) ?

Oui NonMon dossier ne pourra aboutir car la norme doit apparaitre sur la fiche technique.

Je passe à l’étape 5« La qualification de mon installateur »

Février 2020


5Mes travaux

1 2 43


E.Leclerc



Mon installateur est-il titulaire de la qualification RGE « pour l’installation ou la pose de matériaux d’isolation thermique des parois opaques pour ce qui concerne les toitures terrasses, les planchers de combles perdus, les rampants de toiture et les plafonds de combles » valide dès la date d’engagement

et jusqu’à la date de facturation de mes travaux ?

Oui NonMon dossier ne pourra aboutir car mon installateur n’a pas la qualification RGE requise.

La qualification portant la mention RGE de mon installateur est-elle jointe à mon dossier ?

Oui Non

Je demande à mon installateur de me fournir la copie de sa mention RGE valide à la date d’engagement de mes travaux.

Février 2020

Le code et la qualification de mon installateur figurent-ils dans la nomenclature RGE ?

Oui NonMon dossier ne pourra aboutir car le code et la qualification doivent être en cohérence avec le type de travaux.

Si vous avez validé l’ensemble des étapes précédentes :

VOTRE DOSSIER EST PRÊT

Attestation sur l’honneur

Facture et devis daté et signé

Fiche technique

Justificatif dequalification de

l’installateur

ENVOYEZ VOTRE DOSSIER COMPLET À L’ADRESSE SUIVANTE :

SIPLEC ENERGIE – PRIMES ENERGIE E.LECLERC26, quai Marcel Boyer CS 1002094859 IVRY SUR SEINE

BONUS PRIMES ENERGIE

Si vous avez saisi vos revenus, il faudra fournir la copie de l’avis d’imposition ou de non-imposition de chaque foyer fiscal intégré au ménage au titre des revenus de l’année N-1 ou de l’année N-2 par rapport à la date de facture du professionnel ayant réalisé les travaux dans votre résidence principale.

IMPORTANT : Votre dossier doit nous être envoyé par courrier 3 mois maximum après la date d’émission de votre facture.

Bien constituer mon dossier - Isolation de combles ou de toitures - BAR-EN-101 15/21Février 2020


Exemple de facture avec les éléments à mentionner par votre installateur

INSTALLATEUR Adresse Numéro de SIRET Numéro TVA Contact

NOM Prénom N° + rue N ° étage (s’il y a lieu) Code postal + VILLE

FACTURE Ville, le JJ/MM/AAAA Référence : exemple 123456 Visite préalable, le JJ/MM/AAAA

1

32

Adresse du chantier :N° + rue et N° étage (s’il y a lieu) Code postal + VILLE

4

Description des travaux réalisés :Achat et pose d’une isolation en comble perduou en rampant de toiture

1

DESIGNATION Qté P.U (€) Montant HT (€)

Achat :Isolant de combles

Nom du produit : Isolant FLXFabricant : ISOLANT & CO Modèle : XXXX 14-20Réf : 789456Surface : 60 m2

Epaisseur : 400 mm

Caractéristiques techniques de l’appareil :

2

3

4• Résistance thermique ≥ 7 m2.K/W• Norme NF EN 12664Pose de l’isolant en comble perdu ou en rampant de toiture

5

60 m2

1,00

60

500

3 600

500

Total HT

TVA 5,5%

Total TTC

4 100 €

225,5 €

4 325,5€

Echéance à 30 jours : 15/04/2018Réglée le : 15/04/2018

1

2

IMPORTANT :Toute modification manuscrite ou rature sur la facture ne pourra être prise en compte et donnera lieu à un refus du dossier.

Coordonnées (nom, prénom, adresse postale) correspondant à celles inscrites sur votre dossier.

Mention « FACTURE »+ Lieu et date de facture+ Numéro ou référence de votre facture.+ Date de visite préalable

Coordonnées de l’installateur + n° SIRET et n° TVA.

Adresse du lieu de réalisation des travaux concernés.

Les coordonnées

1

2

3

4

Les travaux et matériaux installés

Mention du type de travaux réalisés.

Mention de l’achat du matériel.

Marque, modèle, surface et épaisseur de l’isolant posé.

Mention des caractéristiques techniques du matériel.

Mention de la pose de matériel et précision du type de pose : soit en comble perdu soit en rampant de toiture.

1

2

3

4

5

Le total et la TVA

Indication du taux de TVA pour les travaux de rénovation.

La facture doit être acquittée.

1

2

Février 2020

SOUS-TRAITANT Adresse Numéro de SIRET Numéro TVA Contact


Exemple d’attestation sur l’honneur avec les éléments obligatoires à compléter avec votre installateur

Page 1/5 : Vos travaux

Vérifier la date de visite préalable, la date d’engagement et la date de facture mentionnées automatiquement suite à la constitution de votre dossier sur www.primes-energie.leclerc. Les dates de visite préalable et d’engagement doivent être antérieures à la date de facture. Vous avez ensuite 3 mois maximum pour nous envoyer votre dossier à compter de la date indiquée sur votre facture.

En tant que particulier, vous n’avez pas à remplir le champ «Nom du site des travaux ou non de la propriété », qui s’adresse aux personnes morales. Vérifier seulement l’adresse des travaux, remplie automatiquement au préalable.

Pour être éligibles, vos travaux doivent être réalisés dans un logement existant depuis plus de 2 ans à la date d’engagement des travaux.

Renseigner les caractéristiques techniques du matériel installé ou vérifier qu’elles soient bien cochées et correctes.

Renseigner les champs « Marque » (ou nom du fabricant) et « Référence » (nom du produit, référence technique, modèle). Votre installateur saura vous indiquer ces informations.

Vérifier que votre installateur est titulaire du signe de qualité « mention RGE » (Reconnu Garant de l’Environnement) correspondant aux travaux réalisés.

Ces champs sont à compléter par vous ou votre installateur uniquement si les travaux sont réalisés en sous-traitance.

1

2

3

4

5

6

7

ATTESTATION SUR L’HONNEURDocument à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules. Les champs précédés d’un astérisque (*) sont obligatoires.

SIPLEC

N° SIREN : 315 281 113

N° Dossier2018-03-000146

N° Client 58976501

Date de création du dossier : 12/03/2018

DOCUMENT A ENVOYER A LʼADRESSESIPLEC ENERGIES – PRIMES ENERGIE E.LECLERC – 26, QUAI MARCEL BOYER CS 10020

94859 IVRY SUR SEINE

A/ BAR-EN-101 (v.A27.2) : Mise en place d’une isolation thermique en comble perdu ou en rampant de toiture

*Date d’engagement de l’opération (ex : date d’acceptation du devis) :................................................................................................................ 05/04/2018*Date de preuve de réalisation de l’opération (ex : date de la facture) :................................................................................................................. 07/04/2018*Date de la visite préalable du bâtiment où ont lieu les travaux :........................................................................................................................... 04/04/2018Référence de la facture :........................................................................................................................................................................................ref*Pour les personnes morales : nom du site ou nom de la copropriété :.................................................................................................................*Adresse des travaux :...........................................................................................................................................................................................Rue de l’ArgentineComplément d’adresse :.........................................................................................................................................................................................*Code postal :.........................................................................................................................................................................................................82600*Ville :.....................................................................................................................................................................................................................Mas-Grenier

*Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d’engagement de l’opération : X OUI NON

*Type de pose (l’isolation est réalisée entre un espace chauffé et un espace non chauffé) : en combles perdus en rampant de toitures

Caractéristiques de l’isolant posé :*Surface d’isolant posé (m²) : ................................................................................................................................................................................*Résistance thermique : R (m².K/W) : ...................................................................................................................................................................

10.008.00

A ne remplir que si les marques et références de lʼisolant posé ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de lʼopération :*Marque(s) : ................................................................................................................................................................................*Référence(s) : ................................................................................................................................................................................

NB 1 : pour la mise en place dʼune isolation thermique en comble perdu, la résistance thermique R doit être supérieure ou égale à 7 m².K/W.Pour la mise en place dʼune isolation thermique en rampant de toiture, la résistance thermique R doit être supérieure ou égale à 6 m².K/W.NB 2 : La résistance thermique est évaluée selon la norme NF EN 12664, la norme NF EN 12667 ou la norme NF EN 12939 pour les isolants non réfléchissants et selon la norme NF EN 16012+A1 pour les isolants réfléchissants.NB 3 : dans le cas d’une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marques et références de chacun des isolants posés ainsi que le R global et pour la surface d’isolant posée, la surface résultant de la superposition des isolants.Le professionnel ayant réalisé lʼopération est titulaire dʼun signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à lʼarticle 2 du décret n°2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour lʼapplication du second alinéa du 2 de lʼarticle 200 quater du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du I de lʼarticle 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application.Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 4 du I de lʼarticle 46 AX de lʼannexe III du code général des impôts.

Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé lʼopération, sʼil nʼest pas le signataire de cette attestation (sous traitant par exemple) :

*Nom : ...................................................................................................................................................................................................................*Prénom : ..............................................................................................................................................................................................................*N° SIRET : __________________________*Raison sociale : ..............................................................................................................................................................................................

Dossier n°2016-03-000007

1/5

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5

6

7

Février 2020

X Je suis : le seul propriétaire (final) ou le locataire des équipements installés ; ou le syndic de la copropriété où prend place l’opération d’économies d’énergie ; ou lʼoccupant du logement où prend place lʼopération dʼéconomies dʼénergie et je finance cette opération ; ou la personne recevant le service acheté ;

Je suis le maître dʼouvrage, lʼun des propriétaires des équipements installés, ou lʼaffectataire (au titre du transfert de compétence entre collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu lʼopération.Le bénéficiaire ne peut prétendre pour une même opération qu’à une seule contribution versée dans le cadre du dispositif des certificats d’économies d’énergie.

En tant que bénéficiaire de lʼopération dʼéconomies dʼénergie, jʼatteste sur lʼhonneur :- que SIPLEC mʼa apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou dʼaccompagnement, aide financière ou équivalent). Cette contribution mʼa incité à réaliser cette opération dʼéconomies dʼénergie ;- que je fournirai exclusivement à SIPLEC lʼensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats dʼéconomies dʼénergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de lʼopération) ;- que je ne signerai pas, pour cette opération, dʼattestation sur lʼhonneur semblable avec une autre personne morale ; - lʼexactitude des informations que jʼai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de mon bien (type de bâtiment, surfaces, énergie de chauffage, etc.) et que la ou les opérations dʼéconomies dʼénergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées. Je suis informé que je suis susceptible dʼêtre contacté par les services du ministère chargé de lʼénergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de lʼénergie) dans le cadre dʼun contrôle concernant la nature de lʼopération et la réalisation effective de celle-ci ; - que les économies dʼénergie réalisées par cette opération ne viennent pas réduire les émissions de gaz à effet de serre dʼune installation classée visée à lʼarticle L. 229-5 du code de lʼenvironnement dont je suis lʼexploitant ;- quʼaucune aide à lʼinvestissement de lʼAgence de lʼenvironnement et de la maîtrise de lʼénergie (ADEME) nʼa été reçue ou ne sera sollicitée pour cette opération.


Page 2/5 : Vos coordonnées

Vérifier que votre Nom et Prénom soient bien renseignés.

Vous êtes un particulier, ces champs ne vous concernent pas et ne sont donc pas à remplir.

Les coordonnées saisies sur le dossier doivent être identiques à celles sur la facture des travaux.

Vérifier que la bonne case soit cochée : vous êtes l’unique propriétaire de l’équipement installé (champ n°1), ou l’équipement a été acheté par plusieurs personnes (champ n°2).

Compléter le lieu de signature de l’attestation sur l’honneur et signer dans le cadre réservé à cet effet.

1

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3

4

5

B/ Bénéficiaire de l’opération d’économies d’énergie

*Nom du signataire :....................................................................................MARADONA

*Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :*Raison sociale du bénéficaire :........................................................................................................................................................................

A défaut : le bénéficiaire atteste sur lʼhonneur quʼil est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : (mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés.)

*Fonction du signataire :...................................................................................................................................................................................

*Adresse :...............................................................................................................................................................................................................Rue de l’ArgentineComplément d’adresse :.........................................................................................................................................................................................*Code postal :.........................................................................................................................................................................................................82600*Ville :.....................................................................................................................................................................................................................Mas-Grenier

*Cocher lʼune des deux cases suivantes : à lʼissue des opérations dʼéconomies dʼénergie :

Fait à : ................................................................

Téléphone :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

*Le _ _ / _ _ / _ _ _ _

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*Prénom du signataire :.....................................................................Diego

*Numéro SIREN du bénéficaire :......................................................................................................................................................................

Pays :......................................................................................................................................................................................................................France

Mobile :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

0502040608

Courriel :.................................................................................................................................................................................................................

Signature du bénéficiaire :

12

3

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5

Dossier n°2016-03-000007

Février 2020

ayant mis en oeuvre ; ou ayant assuré la maîtrise dʼœuvrede lʼopération dʼéconomies dʼénergie, jʼatteste sur lʼhonneur :

Je suis le maître dʼouvrage, lʼun des propriétaires des équipements installés, ou lʼaffectataire (au titre du transfert de compétence entre collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu lʼopération.Le bénéficiaire ne peut prétendre pour une même opération qu’à une seule contribution versée dans le cadre du dispositif des certificats d’économies d’énergie.

- que je fournirai exclusivement à SIPLEC lʼensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats dʼéconomies dʼénergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de lʼopération) ; - que je ne signerai pas, pour cette opération, dʼattestation sur lʼhonneur semblable avec une autre personne morale ;- lʼexactitude des informations que jʼai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à lʼopération dʼéconomies dʼénergie et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette opération ;- que la ou les opérations dʼéconomies dʼénergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que jʼai respecté les conditions de leur réalisation, conformément à ou aux fiches dʼopération standardisées dʼéconomies dʼénergie concernées. Je suis informé que je suis susceptible dʼêtre contacté par les services du ministère chargé de lʼénergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de lʼénergie) dans le cadre dʼun contrôle concernant la nature de lʼopération et la réalisation effective de celle-ci.


Page 3/5 : Votre installateur

Vérifier que votre installateur ait bien indiqué l’ensemble de ses coordonnées.

Vérifier que la case cochée corresponde bien à l’action du professionnel lors de vos travaux : « ayant mis en œuvre les travaux » ou « ayant assuré la maîtrise d’œuvre ».

Vérifier que le lieu et la date de signature de l’attestation sur l’honneur soient bien renseignés ainsi que la signature du professionnel et le cachet de son entreprise. L’original du document doit être expédié avec ces éléments.

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2

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C/ Professionnel ayant mis en oeuvre l’opération d’économies d’énergie ou assuré sa maîtrise d’oeuvre

*Nom du signataire : ..................................................................................

*Raison sociale : .........................................................................................................................................................................................................

*Adresse : ...................................................................................................................................................................................................................Code postal : _ _ _ _ _Ville :............................................................................................................................................................................................................................

*En tant que représentant de lʼentreprise :

Fait à : ................................................................

Téléphone :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

*Le _ _ / _ _ / _ _ _ _

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*Prénom du signataire : .......................................................................

Numéro SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Mobile :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Courriel :......................................................................................................................................................................................................................

Cachet et signature du professionnel :

*Fonction du signataire : .............................................................................................................................................................................................

Dossier n°2016-03-000007

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2

3

Février 2020

les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs ou égaux aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :(*) Nombre de personnes : ..........Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d’imposition :(*) Nombre de foyers fiscaux : ..........(*) Nom(s) et prénom(s) du/des premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux : .............................................

X les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :(*) Nombre de personnes : ..........Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d’imposition : (*) Nombre de foyers fiscaux : .......... (*) Nom(s) et prénom(s) du/des premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux :...............................................


Page 4/5 : Vos revenus(si le dossier est éligible au Bonus Primes Energie)

Vérifier que votre Nom et Prénom soient bien renseignés.

Les coordonnées saisies sur le dossier doivent être identiques à celles sur la facture des travaux.

Vérifier que le nombre de personne soit bien renseigné.

Vérifier que le nombre de foyers fiscaux rattachés à votre logement soit bien renseigné.

Vérifier que les noms et prénoms des autres déclarants soient bien renseignés.

Vérifier que la somme des revenus des foyers fiscaux rattachés à votre logement respecte les plafonds du tableau A ou du tableau B

1

2

3

R1/ Revenu du ménage bénéficaire de l’opération

*Nom du signataire : ..................................................................................*Adresse : ...................................................................................................................................................................................................................

*Cocher l’une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l’opération d’économies d’énergie, j’atteste que :

Fait à : ................................................................

Téléphone :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

*Le _ _ / _ _ / _ _ _ _

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*Prénom du signataire : .......................................................................

Mobile :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Courriel :......................................................................................................................................................................................................................

Signature du bénéficaire :

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5

6

MARADONA DiegoRue de l’Argentine

Complément d’adresse :.............................................................................................................................................................................................*Code postal :.........................................................................................................................................................................................................82600*Ville :.....................................................................................................................................................................................................................Mas-GrenierPays :......................................................................................................................................................................................................................France

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1

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Février 2020

Dossier n°2016-03-000007

Tableau A

Tableau B

Nombre de personnes composant le ménage

Plafonds de revenus du ménage en Île-de-France (euros)

Plafonds de revenus du ménage pour les autres régions (euros)

12345

par personne supplémentaire

20 47030 04436 08042 12848 198

14 79021 63026 01330 38934 784

Nombre de personnes composant le ménage

Plafonds de revenus du ménage en Île-de-France (euros)

Plafonds de revenus du ménage pour les autres régions (euros)

12345

par personne supplémentaire

24 91836 57243 92451 28958 674+ 7 377

18 96027 72933 34638 95844 592

+ 6 059 + 4 385

+ 5 617

6


Page 5/5 : Mentions légales

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Dossier n°2016-03-000007

• L’attestation sur l’honneur à nous fournir doit être le document original, disponibleen impression sur votre espace personnel « Mon compte » sur www.primes-energie.leclerc.• Les informations renseignées doivent être identiques à celles du dossier et de la facture.• Tout document incomplet, raturé ou comportant une photocopie des signatures et/ou cachet de l’installateur sera refusé.

IMPORTANT :

Février 2020

Mentions finalesLes informations recueillies font l’objet de traitements informatiques pour le ministère chargé de l’énergie, sous la responsabilité de la Directiongénérale de l’énergie et du climat, destinés au contrôle des demandes de certificats d’économies d’énergie (CEE) et à évaluer le dispositif des CEE.Dans ce cadre, vous êtes susceptible d’être contacté, à l’initiative du ministère chargé de l’énergie, pour l’évaluation ou la réalisation d’un contrôlesur place de la bonne réalisation de l’opération. En signant le présent document, vous reconnaissez votre consentement au traitement de vosdonnées.Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer aux traitements desdonnées vous concernant.Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le responsable detraitement de ces données à l’adresse suivante :Direction générale de l’énergie et du climat,Ministère de la transition écologique et solidaire,92055 La Défense Cedexou par courriel : [email protected] le délégué à la protection des données à l’adresse suivante : [email protected] vous estimez, après avoir contacté le responsable de traitement ou le délégué indiqué ci-dessus, que vos droits ne sont pas respectés, vousavez également la possibilité d’adresser une réclamation relative aux traitements mis en oeuvre à la Commission nationale de l’informatique et des libertés.Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, et la réglementation européenne applicable à la protection desdonnées à caractère personnel, y compris le Règlement 2016/679 général sur la protection des données ou RGPD, vous disposez auprès duresponsable de traitement, SIPLEC SA, d’un droit d’accès aux données vous concernant, d’un droit de rectification desdites données, d’un droitd’opposition au traitement de ces données, d’un droit à l’effacement et à la limitation du traitement ainsi que d’un droit à la portabilité de sesdonnées à caractère personnel.Vous pouvez exercer vos droits en écrivant à SIPLEC S.A - Service CEE - 26 Quai Marcel Boyer - CS 10020 - 94859 IVRY Sur Seine Cedex, oupar mail à l’adresse : [email protected] plus, il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l’honneur que toute fausse déclaration expose notamment aux sanctionsprévues au code pénal (article 441-7) :« Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait : 1° D’établir une attestation ou un certificat faisant état de faitsmatériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié.