GUIDE - disciplines.ac-montpellier.frdisciplines.ac-montpellier.fr/lp-sbssa/sites/lp-sbssa/files/... · ¹ Fiche n°11 : Les modalités de calcul de la dotation minimale de soins

GGUUIIDDEE ssuurr llaa rrééffoorrmmee ddeess EEttaabblliisssseemmeennttss HHéébbeerrggeeaanntt

ddeess PPeerrssoonnnneess AAggééeessDDééppeennddaanntteess

PPRREEAAMMBBUULLEE

Ce guide a été réalisé en 2002, dans le cadre du Programme Régional Hospitalier,par un groupe de travail piloté par la Caisse Régionale d’Assurance Maladied’Aquitaine et composé des représentants de la Caisse Primaire d’AssuranceMaladie de Bayonne, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Landes, la CaissePrimaire d’Assurance Maladie de Béarn et de la Soule, du Service Médical del’Assurance Maladie, de la Caisse Régionale des Artisans et Commerçantsd’Aquitaine, de la Caisse de la Mutualité Sociale Agricole et de l’Union Régionaledes Caisses de l’Assurance Maladie d’Aquitaine.

Depuis sa création, la CRAM Aquitaine actualise chaque année les fiches enfonction des évolutions réglementaires et des besoins d’information desdifférents membres du réseau Assurance Maladie.

Une présentation sous forme de fiches thématiques a été retenue car ellepermet une plus grande souplesse dans la mise à jour du guide.

L’objectif du guide est de rappeler de manière synthétique les dispositionscontenues dans les textes (lois, décrets, arrêtés, circulaires ministérielles) surdes thèmes clés de la réforme des EHPAD.

Version n° 3 : mars 2005

CRAM Aquitaine / SMAM / CPAM / CRACA / ARAMSA / URCAM Aquitaine

Guide sur la réforme des EHPAD Mars 2005

PPrrooccéédduurree dd’’ééllaabboorraattiioonn,, ddee vvaalliiddaattiioonneett ddee ddiiffffuussiioonn ddeess ffiicchheess

L’objectif est de définir les différentes étapes de réalisation du guide.

La CRAM Aquitaine est le référent pourl’élaboration et le suivi du guide.

Un correspondant est nommé dans chaqueorganisme. La Caisse Régionale devra êtreinformée des changements éventuels.

Présentation et contenu des fiches

Pour être lisible, la fiche doit êtresynthétique et correspondre, dans la mesuredu possible, à une feuille. Le cas échéant,des fiches annexes peuvent être rédigées.

Des tableaux récapitulatifs peuvent êtreintégrés à la suite du développement ou dansle corps du document.

Les références des textes sont rappelées àla fin de la fiche.

Rédaction des fiches

L’actualisation, la suppression et la rédactiond’une nouvelle fiche sont effectuées au furet à mesure en fonction des besoins(évolution de la réglementation, nouvellesproblématiques rencontrées par différentspartenaires du réseau).

L’initiative est laissée au référent.

Ce dernier centralise les demandes desdifférents organismes, contacte lescorrespondants et détermine enconcertation avec ceux-ci l’attribution de larédaction de la fiche.

Les contacts sont principalement effectuésvia e mail ou par téléphone. Le cas échéant,le référent peut organiser une réunion detravail.

Chaque correspondant dispose d’unemaquette de fiche, assortie de sa chartegraphique.

Validation et diffusion des fiches

Lorsqu’une fiche est rédigée ou modifiée,elle doit être validée.

La CRAM Aquitaine centralise les fichesavant validation, les transmet aux autrespartenaires afin de recueillir leursobservations et diffuse la fiche validéeaccompagnée du sommaire mis à jour.

La diffusion est effectuée par e mail.

Les correspondants, destinataires desfiches, sont chargés de les transmettre eninterne aux personnes concernées par laréforme.

La mise à jour du guide incombe à chaquecorrespondant d’organisme.

Parallèlement, le guide actualisé seraconsultable sur le site de la CRAM Aquitaine.

Les correspondants seront tenus informésde la date de la mise en ligne.


Personnes destinataires des fiches et chargées du suivi du guide ausein de la CRAM Aquitaine :

Mlle DUCOURNEAU, Chargée d’études, Service Gestion du Risque

Mme LENOIR, Chargée d’études, Service Gestion du Risque

Liste des correspondants du réseau Assurance Maladie :

M. DEYCARD, ARAMSA

Mme TIFFON, CRACA

Mme DUPLASSO, CPAM de Bayonne M. CARPONCIN, CPAM du Béarn et de la Soule M. DUBERT, CPAM de Dordogne M. DARTIGUELONGUE, CPAM de Gironde M. DUPOUYO, CPAM des Landes Mme SEMENADISSE, CPAM du Lot-et-Garonne

Mme MIRAMOND, URCAM

Mme BURBAUD, SMAM


Guide sur la réforme des EHPAD Mars 2005

SS OO MM MM AA II RR EE

Fiche n°1 : Glossaire des abréviations ((mmaarrss 0055))

Fiche n°2 : Glossaire des notions clés ((mmaarrss 0055))

Fiche n°3 : Les établissements concernés par la réforme ((mmaarrss 0055))

Fiche n°4 : La procédure d’autorisation des EHPAD ((mmaarrss 0055))

Fiche n°5 : La convention tripartite pluriannuelle : dispositions générales ((mmaarrss 0055))

Annexe 1 : Le référentiel qualité sur la prise en charge en EHPAD ((mmaarrss 0055))

Annexe 2 : La définition des objectifs conventionnels à 5 ans ((mmaarrss 0055))

Fiche n°6 : Le girage et la CDCM ((mmaarrss 0055 –– nnoonn mmooddiiffiiééee))

Fiche n°7 : Le médecin coordonnateur ((mmaarrss 0055 –– nnoonn mmooddiiffiiééee))

Fiche n°8 : La tarification ternaire des établissements ayant signé une conventiontripartite : tarifs hébergement, dépendance et soins ((mmaarrss 0055))

Annexe 1 : La répartition des charges de personnel entre les 3 sections d’imputationtarifaire ((mmaarrss 0055))

Fiche n°9 : La tarification des établissements médicalisés avant la conclusion de la convention tripartite : dispositif transitoire ((mmaarrss 0055))

Fiche n°10 : Les charges comprises dans la dotation « soins » : option tarifairepartielle ou globale ((mmaarrss 0055))

Annexe 1 : Les listes du petit matériel médical et du matériel amortissable((mmaarrss 0055 –– nnoonn mmooddiiffiiééee))

Annexe 2 : Les prestations de soins non comprises dans la dotation « soins »((mmaarrss 0055 –– nnoonn mmooddiiffiiééee))

Fiche n°11 : Les modalités de calcul de la dotation minimale de soins (DOMINIC)et de la dotation plafond ((mmaarrss 0055))

Fiche n°12 : Les modalités de tarification des petites unités de vie ((mmaarrss 0055))

Fiche n°13 : L’APA en établissement ((mmaarrss 0055))

Fiche n°14 : Le rôle des Caisses Pivots dans la réforme ((mmaarrss 0055 –– nnoonn mmooddiiffiiééee))

CRAM Aquitaine / SMAM / CPAM / CRACA / ARAMSA / URCAM Aquitaine 1 - 1

Guide sur la réforme des EHPAD Fiche n°1Mars 2005

GGlloossssaaiirree ddeess aabbrréévviiaattiioonnss

Sigle LibelléAGGIR Autonomie Gérontologique et Groupes Iso-Ressources AMP Aide Médico-PsychologiqueANGELE Application Nationale de Gestion des Enveloppes liées aux

Etablissements accueillant des PAD ANGELIQUE Application Nationale pour Guider une évaluation Labellisée de la

Qualité pour les Usagers des Etablissements APA Allocation Personnalisée d'AutonomieARH Agence Régionale d’Hospitalisation ASH Agent de Service HospitalierASQ Aide soignant QualifiéCASF Code de l’Action Sociale et des FamillesCDCM Commission Départementale de Coordination Médicale COPIL Comité de Pilotage de la Réforme CRAM Caisse Régionale d’Assurance MaladieCROSMS Comité Régional de l’Organisation Sociale et Médico-SocialeCSP Code de la Santé PubliqueDDASS Direction Départementale des Affaires Sanitaires et SocialesDGS Dotation Globale de SoinsDOMINIC Dotation Minimale de Convergence EHPAD Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées DépendantesEPS Etablissement Public de SantéERNEST Echantillon Représentatif National d’Etablissements pour Simuler la

Tarification GALAAD Gérontologie Approche Logistique pour une Aide à l’Analyse et à la

Décision GIR Groupe Iso-Ressource GMP Gir Moyen Pondéré GMPS Gir Moyen Pondéré Soins IDE Infirmier Diplômé d’EtatLF Logement FoyerMARTHE Mission ministérielle d'Appui à la Réforme de la Tarification de

l'Hébergement des personnes âgéesMR Maison de RetraitePAD Personnes Agées DépendantesPH Praticien HospitalierPMP Pathos Moyen pondéréPSD Prestation Spécifique DépendancePUI Pharmacie à Usage IntérieurSC Soins CourantsSCM Section de Cure MédicaleSSIAD Service de Soins Infirmiers A DomicileSSR Soins de Suite et de RéadaptationUSLD Unité de Soins de Longue Durée



GGlloossssaaiirree ddeess nnoottiioonnss ccllééss

Sigle Libellé

AGGIR Grille nationale d'évaluation du degré de perte d'autonomie ANGELE Application informatique utilisée par les DDASS pour le suivi de la

réforme sur le versant Assurance Maladie (doit être progressivementremplacée par le logiciel « SAISEHPAD »)

ANGELIQUE Guide d'auto-évaluation des EHPAD élaboré par le ministèreBINAIRE(tarification)

Ventilation des charges suivant 2 sections d’imputation tarifaire :hébergement et soins (budget pour les soins courants et/ou lessections de cure médicale)

CDCM Instance intervenant notamment pour la validation des girageseffectués par les établissements

CLAPET ANTI-RETOUR

Le Forfait Global de soins alloué à l’établissement avant leconventionnement est supérieur à la dotation de soins minimalecalculée en tarification ternaire

L’établissement a le droit de conserver la différence quireprésente le montant du CLAPET (dans la limite de 30 % desdépenses salariales afférentes aux ASQ et AMP lorsquel’établissement ne dispose pas de PUI), à charge pour lui de l’affecterà des charges de soins d’ici le terme de la conventionLes modalités du rééquilibrage entre la dotation et les chargesréelles en soins (résorption du CLAPET) doivent être négociées dansle cadre de la convention

COMMISSIONDEPARTEMENTALEDE SUIVI DE LAREFORME

Instance consultative paritaire incluant des représentants desétablissements et des autorités de tarification

COPIL Instance informelle mise en place dans chaque département pour lesuivi de la réforme

DOMINIC Dotation soins minimale allouée dans le cadre de la tarificationternaire à un EHPAD

EFFET MECANIQUE Le Forfait Global de soins alloué à l’établissement avant leconventionnement est inférieur à la dotation de soins minimalecalculée en tarification ternaire.

L’autorité de tarification compétente doit rembourser cette dettede l’Assurance Maladie dès le premier exercice de la convention

ERNEST Simulation de la réforme de la tarification réalisée par la MissionMarthe

GALAAD Logiciel utilisé pour l’évaluation du niveau de dépendanceGIR Classement des résidants par niveau de dépendance - Définition de 6

niveaux de GIR – GIR 1 à 6, le GIR 1 regroupant les résidants les pluslourds en terme de dépendance, le GIR 6 les plus légers

GIRAGE Evaluation du niveau de dépendance des résidants d’un établissementGMP Niveau moyen de dépendance des résidants dans un établissementGMPS Unité de valeur utilisée dans le calcul de la DOMINIC


Sigle Libellé

MUTUALISATIONDES GIR

Dans le cadre de la tarification ternaire, les 6 GIR ont été regroupés2 par 2, constituant ainsi 3 groupes GIR, afin de définir 3 tarifs soinset dépendance

OPERATIONSINCERITE DESCOMPTES

Préalablement au conventionnement, les établissements en budgetsannexes ont dû effectuer cette opération qui vise à s’assurer del’affectation correcte des charges et des recettes accompagnée, lecas échéant, de virements de crédits entre le budget principal et lesbudgets annexes

OPTION PARTIELLEou GLOBALE

Options tarifaires sur le budget soins qui détermine les chargesprises en compte par l’Assurance Maladie (libre choix del’établissement)

PATHOS Logiciel utilisé pour l’évaluation de la charge en soins d’unétablissement c’est-à-dire du niveau de soins nécessaires à la prise encharge des pathologies gériatriques

SAISEHPAD Logiciel utilisé par les DDASS pour le suivi de la réforme sur leversant Assurance Maladie (destiné à remplacer progressivementl’outil « ANGELE »)

STRATE Classement des établissements relevant de la réforme suivant leurstatut juridique et leur niveau de médicalisation :Strate 1 : MR rattachée à un hôpital public avec SCMStrate 2 : MR non rattachée à un hôpital public avec SCMStrate 3 : MR avec SCM privéeStrate 4 : MR sans SCM, publique ou privée à but non lucratifStrate 5 : MR sans SCM privée à caractère commercialStrate 6 : LF habilité à l’aide socialeStrate 7 : LF non habilité à l’aide socialeStrate 8 : Services de soins de longue durée

TARIFEHPAD Logiciel utilisé pour la tarification ternaire des EHPADTERNAIRE(tarification)

Ventilation des charges d’un établissement suivant 3 sectionsd’imputation tarifaire : hébergement, dépendance et soins



LLeess ééttaabblliisssseemmeennttss ccoonncceerrnnééss ppaarr llaa rrééffoorrmmee

Principe

La réforme s’applique à tous lesétablissements autorisés à héberger despersonnes âgées dépendantes de 60 ans etplus, et ce quel que soit leur statut juridiqueactuel ou leur appellation.

Ils devront signer une conventionpluriannuelle tripartite et appliquer lesnouvelles règles tarifaires posées par laréforme.

Régime dérogatoire

Un régime dérogatoire a été mis en placepour les établissements de petite taille(capacité inférieure à 25 places) et lesétablissements accueillant peu de personnesâgées dépendantes (GMP inférieur à 300).

Ces établissements peuvent déroger auxrègles de tarification ternaire et, selon lescas, n’ont pas l’obligation de signer uneconvention tripartite. Ils devront cependantrépondre aux critères de fonctionnement etde qualité définis dans le cahier descharges.

Le tableau ci-après dresse les différentscas de figure en fonction descaractéristiques de l’établissement :

Obligation designer uneconventiontripartite

Règles detarification

GMP supérieurà 30025 places et +

oui tarificationternaire

GMP supérieurà 300- de 25 places

non(volontariat)

tarificationdérogatoire

GMP inférieurà 30025 places et +

non (*)(volontariat)

tarificationbinaire (*)(héb + dép)

GMP inférieurà 300- de 25 places

non(volontariat)

tarificationbinaire

(héb + dép)

Dans les trois derniers cas, lorsque unétablissement opte pour la signature d’uneconvention tripartite, la tarification de droitcommun (tarification ternaire) s’applique.

(*) Les raisonnements peuvent diverger comptetenu des difficultés d’interprétation des textes.L’interprétation retenue est celle du ministère.

Textes de référence :• Loi n°2001-647 du 20 juillet 2001

modifiée, relative à la prise en charge dela perte d’autonomie des personnes âgéeset à l’APA

• Articles R 313-15 et R 313-16 du CASF• Circulaire DHOS n°2002/207 du 10 avril

2002 relative à la campagne budgétairepour l’année 2002

• Décret n° 2005-118 du 10 février 2005relatif aux modalités de médicalisation etde tarification des prestations de soinsremboursables aux assurés sociaux dansles établissements mentionnés au II del’article L 313-12 du CASF

Cf. Fiche n° 4 sur laprocédure d’autorisationdes EHPAD

Cf. Fiche n° 5, annexe 1, surle référentiel qualité

Cf. Fiche n° 12 sur lesmodalités de tarificationdes petites unités de vie



LLaa pprrooccéédduurree dd’’aauuttoorriissaattiioonn ddeess EEHHPPAADD

Pour bénéficier de la réforme, lesétablissements accueillant des personnesâgées dépendantes doivent être autoriséspour l’ensemble de leur capacitéd’hébergement à dispenser des soins.

Une régularisation de l’autorisation doitdonc être effectuée pour les établissementsexistants non médicalisés ou partiellementmédicalisés.

Des dispositions particulières ont étéprévues pour les établissementsrégulièrement autorisés avant le1er janvier 2001 :

1ère hypothèse : ils bénéficient d’uneautorisation de dispenser des soins pour unepartie de leur capacité

⇒ Ils sont autorisés à dispenser des soinsaux assurés sociaux pour la totalité de leurcapacité d’hébergement dès la conclusion dela convention tripartite pluriannuelle.

2ème hypothèse : ils ne bénéficient pasd’une autorisation de dispenser des soins

⇒ L’avis du CROSMS est nécessaire à ladélivrance de cette autorisation. Il seprononce au vu d’un dossier dont le contenu aété défini réglementairement.

Pour les structures n’étant pasrégulièrement autorisées ou celles crééesaprès le 1er janvier 2001, la procédured’autorisation de droit commun s’applique.

Textes de référence :• Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002

rénovant l’action sociale et médico-sociale (article 37)

• Décret n° 2001-1085 du 20 novembre2001 (article 30)

• Arrêté du 6 juin 2002 relatif au contenudu dossier simplifié présenté pour avisau CROSMS

• Circulaire DHOS n° 2004/415 du 30août 2004 relative à la campagnebudgétaire pour l’année 2004

Etablissement autorisé au titre de l’hébergementavant le 1er janvier 2001

Etablissementpartiellement médicalisé

(avec SCM et/ou SC)

Etablissement non médicalisé(sans SCM et SC)

Etablissement nonrégulièrement autoriséavant le 1er janvier 2001

Etablissement créé aprèsle 1er janvier 2001

- Pas de procédure derégularisation enCROSMS

- Autorisation tacite àcompter de la signaturede la convention tripar-tite

- Sollicitation d’une autorisation auprèsdu préfet du département

- Dossier simplifié- Avis CROSMS- Arrêté d’autorisation de dispenser les

soins avant la signature de laconvention tripartite

Les 2 procédures de négociation de laconvention et de passage en CROSMSpeuvent être conduites simultanément.

Afin de ne pas retarder la signature dela convention tripartite, il estégalement possible de signer laconvention avant la date de passage enCROSMS en subordonnant son entréeen vigueur effective à l’avis favorabledu CROSMS.

- Sollicitation d’une autori-sation auprès du préfetet du président du ConseilGénéral du département

- Dossier comportant lespièces nécessaires

- Avis CROSMS- Arrêté d’autorisation

conjoint avant la signa-ture de la conventiontripartite



LLaa ccoonnvveennttiioonn pplluurriiaannnnuueellllee ttrriippaarrttiittee ::ddiissppoossiittiioonnss ggéénnéérraalleess

Les établissements autorisés à accueillir despersonnes âgées dépendantes devront avoirpassé une convention pluriannuelle avant le31 décembre 2005 ou le 31 décembre 2006pour les logements foyers (*).

Les parties à la convention

Les trois signataires de la convention sont :

- le représentant légal de l'établissement,

- le président du conseil général,

- l'autorité tarifaire compétente pourl'Assurance Maladie (le préfet pour lesétablissements hébergeant despersonnes âgées et le directeur de l'ARHpour les USLD).

Les objectifs de la convention

Cette convention doit principalement :- Définir les conditions de fonctionnement

de l'établissement : sur le plan financier, par rapport à la qualité de la prise en

charge des personnes et des soinsdispensés.

- Définir les objectifs d'évolution del'établissement et les modalités de sonévaluation.

La durée de la convention

La convention est fixée pour une durée decinq ans à compter de sa date d’effet.

Les conditions de modification

Des avenants annuels peuvent être conclusde manière :

- à concilier, au mieux, le caractèrepluriannuel de la convention avec leprincipe d'annualité budgétaire,

- et à prendre en compte le changementéventuel d’option tarifaire et les aléaspouvant survenir au titre dufonctionnement de l'établissement.

Les conditions de résiliation

La convention doit impérativement prévoirles conditions de résiliation par un ouplusieurs contractants.

La résiliation doit s'effectuer par lettrerecommandée avec accusé de réceptionadressée aux autres signataires de laconvention. Elle ne prend effet qu'àéchéance d'un délai de deux mois à compterde l'envoi de la lettre recommandée.

L’évaluation de la convention

Elle peut être annuelle ou réalisée, au moins,à la date de renouvellement de la conventionpluriannuelle.

Elle donne lieu à la production d’un rapportformalisé.

Textes de référence :• Arrêté du 26 avril 1999 fixant le

contenu du cahier des charges de laconvention pluriannuelle (annexe I)

• Loi n°2002-1487 du 20 décembre 2002de financement de la sécurité socialepour 2003 (article 42 modifiant l’articleL 313-12 du CAFS)

(*) Selon la circulaire DHOS 2005/113 du 18février 2005, le ministère devraitproposer au Parlement, à l’occasion duvote de la loi de financement de lasécurité sociale pour 2006, de reporterla date butoir de signature desconventions tripartites du 31 décembre2005 au 31 décembre 2007.

Cf. Fiche n° 3 sur lesétablissements concernés


Guide sur la réforme des EHPADFiche n°5Mars 2005Annexe 1

LLee rrééfféérreennttiieell qquuaalliittéé ssuurr llaa pprriissee eenn cchhaarrggee eenn EEHHPPAADD((ccaahhiieerr ddeess cchhaarrggeess))

Ces recommandations ne constituent pas àproprement parler des normes defonctionnement.Celles-ci, structurées autour de cinqthématiques, constituent une base denégociation dans le cadre de la conventiontripartite et laissent une marged’interprétation et d’adaptation liée à laspécificité de chaque établissement.

La qualité de vie des résidants

Respect du rythme de vie et maintiendes repères

INDICATEURSLes repas :

Qualité nutritive Temps suffisant pour permettre aux

résidants de s’alimenter de façon autonome Respect des habitudes antérieures Amplitude horaire entre le dîner et le petit

déjeuner inférieure à 12 heures

Participation aux activités mises enplace en fonction des souhaits desrésidants

INDICATEURS

Modalités d’organisation de l’animation(activités à date fixe ou variable, sur la basedu volontariat ou imposées, personnelaffecté …)

Participation à la vie quotidienne del’établissement (confection des repas,vaisselle)

Mise en place d’ateliers au sein de lastructure (ateliers créatifs, pédagogiques, àvisée thérapeutique, activités physiques…)

Organisation de sorties à l’extérieur(promenades, sorties au marché, au cinéma,avec la famille, des bénévoles…)

Prise en charge adaptée à l’état de santédu résidant

INDICATEURSLa stimulation des fonctions cognitives desrésidants présentant une détériorationintellectuelle

Mise en place d’un projet personnalisé pourchaque résidant concerné

Ateliers et activités spécifiques Temps de toilette et d’habillage

La prise en charge de l’incontinence

Nombre de toilettes Accompagnement aux toilettes et/ou

rééducation Modalités de recours aux systèmes

absorbants et nombre de personnes enbénéficiant

La prévention et le traitement de la douleur

Modalités de prise en charge (traitement,évaluation)

Formation du personnel sur ce thème

Le traitement des escarres

Nombre de résidants atteints d’escarres Nombre de résidants grabataires Nombre et cause de ces escarres Nature des traitements mis en œuvre

La prise en charge de la fin de vie

Modalités de prise en charge Nombre de décès par an dans l’institution Nombre de personnes en fin de vie

transférées dans une autre structure Formation du personnel sur ce thème

Adaptation des espaces architecturauxafin qu’ils constituent un lieu de vie pourles personnes dépendantes (permettantà la fois de préserver leur intimité et lemaintien du lien social dans la structureet avec leur famille) et un lieu deprévention et de soins


Concernant les espaces privatifs :Possibilité pour les résidants depersonnaliser leur lieu de vie et recevoirleurs proches

Les chambres à deux lits doivent représenter5 à 10 % de la capacité totale en chambres

Les chambres occupées par plus de deuxpersonnes doivent être supprimées

SUPERFICIE MINIMUM DES ESPACESPRIVATIFS

Ils comprennent toujours un cabinet de toilette(douche, lavabo, sanitaire) et le cas échéant, unekitchenette.

Pour les établissements neufs ou ayantbénéficié d’une rénovation importante :

18 à 22 m² pour un logement individuel 30 à 35 m² pour un logement à deux lits

Pour les autres établissements : 16 à 20 m² pour un logement individuel 22 à 25 m² lorsqu’il s’agit d’un logement à

2 lits 20 à 22 m² lorsqu’il s’agit d’un logement avec

kitchenette

Concernant les espaces collectifs :Organisation de ces espaces pour favoriserles liens sociaux et améliorer le confort desrésidants

- Espaces de vie collective : lieux derestauration, de repos et de rencontre,d’activités et d’animation

- Espaces de circulation (halls, couloirs,ascenseurs…) et signalétique adaptés

Le cas échéant, espaces de déambulationpour les personnes âgées démentes

Concernant les espaces spécifiques :

- Espaces de soins médicaux et para-médicaux : salle de soins, cabinetmédical, salle de kinésithérapie

- Espaces de soins esthétiques (coiffure,etc…)

Concernant l’accessibilité : Application desnormes relatives à l’accessibilité auxpersonnes handicapées

Concernant la sécurité : production dudernier procès-verbal de la commission desécurité incendie, prévention des chutes,organisation de la sécurité des biens

Concernant l’hygiène : Application de laréglementation en vigueur concernant larestauration collective et l’hôtellerie

Le rafraîchissement des locaux

A minima, installation d’une zone de repliou d’un espace d’accueil, c’est-à-dire d’unlocal susceptible d’accueillir lesrésidants, éventuellement par roulement,afin de les protéger des conséquencesd’un épisode caniculaire

Cet espace d’une superficie de 100 m²environ pourra accueillir entre 15 et 50personnes, selon si elles sont assises oualitées

Réalisation d’un bilan thermique et d’uneétude permettant d’apprécier lanécessité et les modalités d’uneclimatisation plus poussée

La qualité des relations avec les résidantset leur proches

Mise en œuvre du conseil de la vie socialeet diffusion de l’information sur sacomposition et son fonctionnement

Désignation de référents médicaux etadministratifs pour les familles

Définition de procédures permettant :

- dès l’admission et pendant le séjour,d’informer le résidant et sa famille surles conditions d’hébergement et de priseen charge

- lors du décès, de garantir la dignité de lapersonne (accompagnement du mourant,respect des convictions religieuses)

- de recueillir des avis et attentes desrésidants et de leur famille, etd’échanger des informations entre lesfamilles et le personnel


Sont réalisés et remis aux résidants : unlivret d’accueil, un règlement defonctionnement, un contrat de séjour

Mise en place d’un lieu de rencontre pourle résidant et sa famille

Participation des familles et/ou del’entourage à certaines activités

Définition des modalités d’un éventuelaccompagnement psychologique desfamilles

La qualité des personnels

Définition de l’organisation générale dutravail, du rôle de chacun des personnelsdans un souci d’amélioration des conditionsde travail

Existence d’un médecin coordonnateurcompétent en gérontologie

Existence d’une IDE référenteconstituant une personne ressource pourle personnel soignant de l’établissement.

Mise en œuvre d’un programme deformation (formations qualifiantes etformations continues) pour l’ensemble dupersonnel.

Développement du soutien psychologiquedu personnel (recours au secteurpsychiatrique ou intervention d’unpsychologue exerçant au sein del’établissement).

INDICATEURS % de personnel qualifié et de personnel pour

lequel le poste correspond à la qualification % de personnel ayant bénéficié d’une

formation continue et thèmes retenus Ancienneté du personnel et % de personnel en

contrats précaires ou en intérim Taux d’absentéisme Modalités d’intervention du personnel libéral

(fréquence, conditions…) Recours à la sous-traitance

L’inscription de l’établissement dans unréseau gérontologique comportant des soinscoordonnés

Mise en œuvre d’une convention avec unétablissement de santé public ou privé autitre de la continuité des soins

Développement des complémentaritésavec les acteurs sociaux et médico-sociaux locaux

Coopération avec les équipes desectorisation psychiatrique

Promotion des actions de soutien àdomicile (accueil de jour, de nuit, accueilde week-end, l’hébergement temporaire)

L’ensemble de ces éléments et les objectifsdéfinis doivent être contenu dans leprojet d’établissement qui comprend laformalisation :

- d’un projet de vie dans lequel pourra êtreintégré un projet architectural etun projet d’animation,

- d’un projet de soins élaboré par l’équipesoignante et le médecin coordonnateur.

Textes de référence :• Arrêté du 13 août 2004 modifiant l’arrêté

du 26 avril 1999 fixant le contenu ducahier des charges de la conventionpluriannuelle (Annexes I, II, III)

• Circulaire DGAS n° 2004-138 du 24 mars2004 relative à la mise en place du livretd’accueil

• Décret n° 2004-1274 du 26 novembre2004 relatif au contrat de séjour oudocument individuel de prise en charge

• Décret n° 2004-287 du 25 mars 2004relatif au conseil de la vie sociale et auxautres formes de participation

• Décret n° 2003-1095 du 14 novembre2003 relatif au règlement defonctionnement

Cf. Fiche n° 7 sur lemédecin coordonnateur


Guide sur la réforme des EHPADFiche n°5Mars 2005Annexe 2

LLaa ddééffiinniittiioonn ddeess oobbjjeeccttiiffss ccoonnvveennttiioonnnneellss àà 55 aannss

Dans le cadre de la négociation de laconvention, l’établissement doit définir lesobjectifs à mettre en œuvre. Le cahier descharges de la réforme précise la procédureà suivre.

1ère étape : Evaluation de la situationinitiale de l’établissement

Les principales données à prendre en comptepour caractériser la situation initiale sont :- les caractéristiques de l’autorisation et

les modalités de prises en chargedéveloppées,

- les données d’activité,

- les données budgétaires,

- le tableau des effectifs,

- l’évaluation des actes et prescriptionsdes professionnels libéraux intervenantle cas échéant dans la structure,

- les données relatives à l’état dedépendance des personnes âgées :répartition par GIR et GMP.

Ces données doivent être relevées sur les3 derniers exercices connus.

Un bilan doit également être réalisé surl’ensemble des données permettant àl’établissement de se positionner en termede points forts / points faibles par rapportau référentiel qualité défini dans le cahierdes charges.

SUPPORT ELABORE PAR LE MINISTERE pour effectuer ce DIAGNOSTIC :

la grille d’auto-évaluation ANGELIQUE

A partir de ces constats, des objectifsd’évolution peuvent être dégagés pouraméliorer les points faibles et développer lecas échéant les points forts ou encoreplanifier les différents projets susceptiblesd’être mis en œuvre sur la durée de laconvention.

2ème étape : Formalisation des perspec-tives d’évolution à 5 ans au travers dedifférents documents

Les objectifs mis en évidence lors de l’étapeprécédente doivent être repris dans lesdocuments suivants :

- la définition du projet d’établissement(projet de vie / projet de soins) quireprend les éléments « qualité » duréférentiel,

- L’option tarifaire choisie,

- le tableau d’évolution des effectifs à5 ans, répartis par section tarifaire,

- le plan pluriannuel de formation despersonnels,

- le plan pluriannuel des investissementsimmobiliers et mobiliers, les modalités definancement, et le cas échéant, le schémad’évolution architectural de l’établis-sement,

- la description des modalités d’inscriptionde l’établissement dans un réseaugérontologique et de soins coordonnés,

- l’échéancier financier prévisionnel sur5 ans de la mise en œuvre de laconvention.


3ème étape : Validation des objectifsconventionnels

La DDASS est chargée de l’instruction desdossiers pour l’ensemble des établissementsaccueillant des personnes âgéesdépendantes et de la négociation desobjectifs conventionnels avec l’établis-sement.

DEMARCHE OPERATIONNELLE DECONVENTIONNEMENT

NB : cette démarche peut relativement varierd’un département à l’autre

l’établissement doit formuler une demandede conventionnement auprès des autoritéscompétentes en joignant un dossierd’instruction.

Ce dossier comporte le diagnostic de lasituation actuelle de l’établissement, ainsique tous les autres documents mentionnésdans la 2ème étape. Un projet de conventiondoit également être transmis en complétantla convention type qui a été mise en œuvredans chaque département par les autoritéscompétentes.

Généralement, une visite de l’établissementest effectuée par les autorités compétentespour réaliser une évaluation médico-administrative de la structure et permettreainsi de valider ou de modifier les objectifsà inscrire dans la convention.

Cette dernière étape peut être réalisée lorsdu Comité de Pilotage, instance regroupantdes représentants administratifs etmédicaux du Conseil Général, de la DDASSet de l’Assurance Maladie.

La convention est ensuite finalisée parl’établissement au regard des observationsformulées par les autorités compétentes.

LA COMMISSION DEPARTEMENTALE DESUIVI DE LA REFORME :

Elle est composée de :

2 personnes du Conseil Général,

2 personnes des services déconcentrés del’Etat (DDASS),

2 personnes représentant l’AssuranceMaladie (un représentant de la CRAM et unmédecin-conseil),

6 personnes représentant chaque catégoried’établissements, proposées par lesFédérations et désignées par le préfet.

Cette instance a un rôle d’information et deconcertation.

Textes de référence :

• Arrêté du 26 avril 1999 fixant lecontenu du cahier des charges de laconvention pluriannuelle (annexe I)

• Circulaire DHOS n° 58/2001 du26 janvier 2001 relative à la campagnebudgétaire des établissements etservices sanitaires et médico-sociauxpour personnes âgées mettant en placeles commissions départementales desuivi



LL’’éévvaalluuaattiioonn ddee llaa ddééppeennddaannccee ddeess rrééssiiddaannttss

GIRAGE : Classification des résidantsdans les six groupes iso-ressources

Le classement des résidants selon leurniveau de dépendance est réaliséannuellement par l'équipe médico-sociale dechaque établissement sous la responsabilitédu médecin coordonnateur.

Ce classement est transmis, pour contrôle etvalidation, à un médecin appartenant àl’équipe médico-sociale du Conseil Général età un praticien conseil de la caissed’assurance maladie et ce, avant le 30septembre de chaque année. En cas dedésaccord, la commission départementale decoordination médicale statuera.

Les résidants de moins de 60 ans ne font pasl’objet de cette classification.

LES SIX GROUPES ISO-RESSOURCES

GIR 1 : déments grabatairesGIR 2 : grabataires lucides ou déments

déambulantsGIR 3 : personnes lucides mais

dépendantes au niveau locomoteurGIR 4 : aides ponctuelles aux repas et lors

des transfertsGIR 5 : aides à la toilette, au ménage, aux

repas (aides ménagères)GIR 6 autonomie dans les actes

quotidiens

Commission départementale decoordination médicale (CDCM)

Composition

Elle regroupe dans chaque département unmédecin inspecteur de santé publique (DDASSou DRASS), un médecin du conseil général, unmédecin conseil de l'un des trois régimesd'assurance maladie.

Rôles

Organisation des opérations declassement par GIR en établissement :

- formation des équipes médico-socialeset du médecin coordonnateur àl'utilisation de la grille AGGIR,

- actualisation annuelle du GIRAGE parétablissement.

Recours en cas de désaccord sur leGIRAGE global d’un établissement.

Transmission annuelle des donnéesanonymisées concernant le GIRAGEvalidé des établissements :

- avant le 30 octobre, aux autoritéstarifaires départementales ,

- avant le 30 novembre, au ministère del'emploi et de la solidarité et à laCNAMTS.


• Décret n°99-316 du 26 avril 1999modifié (articles 12 et 30-1)

• Arrêté du 26 avril 1999 fixant lecontenu du cahier des charges

• Arrêté du 26 avril 1999 relatif auxmodalités d'organisation et defonctionnement de la commissiondépartementale de coordinationmédicale

• Circulaire Marthe n°99-578 du 14octobre 1999 (CDCM)


Guide de la réforme sur les EHPAD Fiche n°7Mars 2005

LLee mmééddeecciinn ccoooorrddoonnnnaatteeuurr

Missions

Le médecin coordonnateur est le garantd'une meilleure qualité de prise en chargegérontologique.

Désigné par le directeur de l'établissement,éventuellement sur proposition desdifférents médecins intervenants dansl'institution, il est l'interlocuteur médicaldu directeur, des différentesadministrations et des caisses d'assurancemaladie.

Il coordonne (fonction pouvant être exercéedans plusieurs institutions) :

les autres prestataires de soinsexternes à l'établissement (libéraux etétablissements de santé, secteurpsychiatrique, SSIAD…),

et met en place la permanence dessoins, notamment la nuit et le week-end.Il peut participer à ce système degardes et/ou astreintes, dans la mesureou il exerce une activité thérapeutiqueau sein de l'institution.

Il évalue :

l'adéquation entre l'état de santé despersonnes à accueillir et les capacités deprise en charge de l'institution à unmoment donné. Il peut être directementen charge des visites d'admission.

Il élabore :

le projet de soins qu'il met en œuvreavec le concours de l’équipe soignante etsi possible des intervenants libéraux,

le dossier médical d'admission (donnéessur le motif d'entrée /sortie, lespathologies, la dépendance, lesdifférents comptes rendus

d'hospitalisation, les mesures deprévention éventuelles mises en œuvreet leur évaluation),

le dossier infirmier (avec l'équipeinfirmière) qui contient notamment lesgrilles de dépendance utilisées,

une liste type de médicaments (avec lepharmacien gérant) lorsquel’établissement est doté d’une pharmacieà usage intérieur,

le rapport d'activité médicale annuel(données sur la dépendance, lespathologies et l'évaluation des pratiquesde soins, les motifs d'entrées et desorties).

Il participe à la sensibilisation à lagérontologie :

- des médecins généralistes ouspécialistes,

- de tous les personnels paramédicauxlibéraux ou salariés.

Compétence

Compétence en gérontologie prenant encompte:

- la pratique professionnelle antérieure,

- la formation : module validé dans lecadre de la formation médicalecontinue, diplôme d'Université oucapacité en gérontologie, DESC enGériatrie.

Deux situations :

- soit le médecin répond aux critèresrequis lors de son recrutement,

- soit il s'engage à suivre une formationdans un délai de trois ans.


Nombre de vacations (= demi-journées)hebdomadaires préconisées dans le cas d’un

établissement isolé

Capacité de l’établissement Nombre devacations

Inférieure ou égale à 85 places 2 à 4

Entre 85 et 150 places 3 à 6

Plus de 150 places 6

Recrutement et rémunération du médecincoordonnateur :


• Décret n°99-317 du 26 avril 1999(article 46)

• Arrêté du 26 avril 1999 fixant lecontenu du cahier des charges de laconvention tripartite

• Circulaires ministérielles n° 99/578 du14 octobre 1999 et n° 2001/241 du29 mai 2001

• Décrets statutaires n° 84-131 du24 février 1984 modifié, n° 85-384 du29 mars 1985 modifié ; décrets n° 87-788 du 28 septembre 1987 modifié etn° 93-701 du 27 mars 1993 modifié

Recrutement Rémunération

Soit Par assimilation à un médecin attaché ou à un praticienhospitalier à temps partiel en considération du profilrequis

Soit Un médecin libéral salarié(généraliste) par l’établis-sement pour l’activité decoordination Soit En fonction d’une convention collective agréée. Si la

convention collective n’est pas agréée, les rémunérationssupérieures à celles qu'aurait eu le médecincoordonnateur dans le cadre de la fonction publiquehospitalière ne sont pas opposables à l'autorité detarification et à l'Assurance Maladie

Soit Un médecin hospitalier (*) Pas de rémunération spécifique pour la fonction de coordinationsauf lorsqu’ un PH exerce cette activité dans un établissementprivé non lucratif (dans le cadre d’une activité d’intérêt général)

(*) Le recrutement des médecins hospitaliers dans un établissement médico-social hébergeantdes personnes âgées, permis par l’article L 313-12. V, du code de l’action sociale et desfamilles s’effectue selon les modalités prévues dans les statuts :

Personnels titulaires Personnels temporairesPersonnelsmédicaux

hospitaliersconcernés

Praticiens HospitaliersPraticiensexerçant à

temps partiel

Praticienscontractuels Assistants

Peuvent exercer leurs fonctions dans un :- EHPAD géré par un EPS (médecins chefs de

service ou de département)- EHPAD public autonomePeuvent être détachés auprès d’un EHPAD privéEHPAD

Concernés(hors USLD) Peuvent exercer une partie de leur

activité dans un EHPAD privé nonlucratif dans le cadre de leuractivité d’intérêt général (une oudeux demi-journées hebdomadaires)

Peuvent être recrutés (àtemps plein ou à tempspartiel) dans un :- EHPAD géré par un EPS

(médecins chefs deservice ou de dépar-tement)

- EHPAD public autonome



LLaa ttaarriiffiiccaattiioonn tteerrnnaaiirree ddeess ééttaabblliisssseemmeennttssaayyaanntt ssiiggnnéé uunnee ccoonnvveennttiioonn ttrriippaarrttiittee ::

ttaarriiffss hhéébbeerrggeemmeenntt,, ddééppeennddaannccee eett ssooiinnss

La réforme de la tarification des EHPADprévoit la fixation de 7 tarifs journaliers :

- un tarif journalier moyen « d’héber-gement » modulable,

- 3 tarifs journaliers « soins » et3 tarifs journaliers « dépendance », enfonction des 3 groupes GIR (issus de lamutualisation des GIR deux par deux).

Ainsi, le budget de l’établissement estdésormais présenté en trois sectionsd’imputation tarifaire.

Section hébergement

Etablissements habilités à l’aide socialedépartementale :

Un seul tarif journalier moyen est définipour les résidants bénéficiant de l’aidesociale.

Il est calculé en fonction du nombre debénéficiaires de l’aide sociale en divisant lescharges de la section hébergementafférentes à ces bénéficiaires par le nombrede journées prévisionnelles de cette mêmecatégorie.

Le gestionnaire de l’établissement peutmoduler ce tarif en fonction :- du nombre de lits par chambre,- des chambres pour couples dont l’un des

membres n’est pas dépendant,- de la localisation et du confort de la

chambre,- de la non-utilisation du service de

restauration et/ou de blanchisserie del’établissement

- de l’accueil temporaire ou de jour.

Le Président du Conseil Général arrête lestarifs ainsi modulés.

Etablissements non habilités à l’aidesociale départementale :

Le prix de journée d’hébergement est fixépar le gestionnaire de l’établissement. Il estsoumis à un taux annuel d’évolutionréglementaire.

CHARGES RELEVANT DE LA SECTIONHEBERGEMENT

Les charges d’exploitation à caractèrehôtelier et d’administration générale

Les charges relatives à l’emploi depersonnel assurant l’accueil, l’animationde la vie sociale, l’entretien, larestauration et l’administration généraleconformément au tableau en annexe 1

Les amortissements de biens meubles(autres que le matériel médical oudépendance) et immeubles

Les dotations aux provisions, les chargesfinancières et exceptionnelles

Texte de référence :

• Décret n° 99-316 du 26 avril 1999modifié par le décret n° 2003-1010 du22 octobre 2003 relatif à la gestionbudgétaire, comptable et financière, etaux modalités de financement et detarification des établissements etservices sociaux et médico-sociaux(Articles 23-1 et 23-2 sur les règles demodulation tarifaire pour la sectionhébergement)


Section dépendance

Trois tarifs journaliers dépendance sontdéfinis suivant 3 groupes GIR :- un tarif pour les résidants en GIR 1 et 2- un tarif pour les résidants en GIR 3 et 4- un tarif pour les résidants en GIR 5 et 6

Les charges relatives à cette sectiontarifaire sont réparties suivant le poids enpoint GIR de chaque groupe.

Les tarifs sont arrêtés par le Président duConseil Général.

Pour l’accueil de jour, le tarif dépendancecorrespond au groupe GIR de la personneconcernée minoré d’un taux fixé par lePrésident du Conseil Général.

Tous les résidants sont redevables du tarifapplicable aux GIR 5/6. Les résidants enGIR 1 à 4 peuvent bénéficier d’une aide dansle cadre de l’APA.

CHARGES RELEVANT DE LA SECTIONDEPENDANCE

Les fournitures et prestations liées à ladépendance,

Les charges relatives à l’emploi depersonnel assurant l’aide et le soutienaux PAD conformément au tableau enannexe 1

L’amortissement du matériel et demobiliers permettant la prise en chargede la dépendance ou la prévention de sonaggravation

Section soins

Les charges afférentes aux soins sontfinancées par l’Assurance Maladie endotation globale.

Toutefois, trois tarifs journaliers soinssont définis pour les non-assurés sociaux :- un tarif pour les résidants en GIR 1 et 2- un tarif pour les résidants en GIR 3 et 4- un tarif pour les résidants en GIR 5 et 6

Les charges relatives à cette sectiontarifaire sont réparties suivant chaquegroupe GIR en distinguant :- les dépenses relatives à la rémunération

des ASQ et AMP, équivalent à la quote-part ASQ/AMP,

- les autres dépenses de soins.

Le coût des ASQ/AMP est ventilé enfonction du poids en point GIR de chaquegroupe considérant que ces dépenses sontdirectement liées au niveau de dépendancedes résidants.

Les autres charges de soins, incluantnotamment la rémunération des IDE et dumédecin coordonnateur sont répartiesuniformément sur chaque groupe GIR (clé derépartition : journées prévisionnelles).

NB : Pour les personnes de moins de 60 ans,le tarif applicable est équivalent autarif journalier moyen de la sectionsoins (budget soins / total des journéesprévisionnelles)

L’ensemble de ces tarifs est arrêté par lePréfet du département ou le directeur del’ARH le cas échéant.

Pour les soins en accueil de jour, sauf si cetaccueil fait l’objet d’un budget annexe ouspécifique, les tarifs journaliers sontminorés d’un pourcentage fixé par arrêtéministériel.

CHARGES RELEVANT DE LA SECTIONSOINS

Les charges relatives aux prestations deservices à caractère médical, au petitmatériel médical et aux fournituresmédicales si PUI (Cf. Fiche n° 10)

Les charges relatives à l’emploi depersonnel assurant les soinsconformément au tableau en annexe 1

L’amortissement du matériel médicalarrêté (Cf. Fiche n° 10)

Cf. Fiche n° 13 surl’APA en établissement

Cf. Fiche n° 10 sur lescharges comprises dans ladotation « soins »


Guide de la réforme sur les EHPADFiche n°8Mars 2005Annexe 1

LLaa rrééppaarrttiittiioonn ddeess cchhaarrggeess ddee ppeerrssoonnnneelleennttrree lleess 33 sseeccttiioonnss dd’’iimmppuuttaattiioonn ttaarriiffaaiirree

PERSONNEL HEBERG. DEP. SOINS

Direction,administration

100%

Restauration,servicesgénéraux

100%

Animation,service social 100%

ASH, agents deservices

70% 30%

Psychologue 100%

ASQ - AMP 30% 70%

IDE 100%

Auxiliairesmédicaux 100%

Pharmacien,préparateur en

pharmacie100%

Médecin 100%

Remarques :

- concernant les ASQ et AMP :

Ces postes sont financés à 70 % surles soins et 30 % sur la dépendance dès lorsque ce personnel est diplômé ou en cours deformation dans un centre agréé, etuniquement lorsqu’il exerce effectivementles fonctions qui sont attachées à cesprofessions.

≠ Les personnels, ni diplômés, ni sélectionnésdans une école, faisant fonction d’aides-soignants s’imputent à 70 % surl’hébergement et à 30 % sur la dépendance,comme celles des agents de service.

De même, les charges d’une aide-soignantequalifiée détachée à temps plein sur desfonctions d’animation, seront imputées à lasection tarifaire « hébergement ».

Si une ASQ partage son activité entrel’animation et les soins, la répartition descharges financières sera réalisée au proratades différentes activités.

- concernant les auxiliaires médicaux :

Les postes de psychomotriciens,d’orthophonistes, d’ergothérapeutes, dekinésithérapeutes, de pédicures-podologues,dès lors que ceux-ci sont diplômés d’Etat,sont financés par la section « soins ».

≠ La rémunération des diététiciens estimputée sur la section tarifaire« hébergement » car ils ne sont pas soumis àune prescription préalable d’un médecin, ilsne prescrivent pas d’actes remboursables, etexercent leur métier dans d’autres champsque celui du sanitaire ou du médico-social(restauration scolaire, d’entreprise…).

- concernant les agents de service :

Ils sont pris en compte à 30 % sur le budget« dépendance » dès lors qu’ils interviennentauprès du résidant.Ainsi, parmi le personnel de cuisine, ilconvient de distinguer les agents travaillantuniquement en cuisine à la préparation desrepas et à l’hygiène des locaux de ceux quisont affectés au service des repas. Seuls,ces derniers peuvent être imputés sur lebudget « dépendance ».

Par ailleurs, les ouvriers d’entretien, mêmes’ils ont la qualification d’agents de service,relèvent des services généraux, et donc, dela section tarifaire « hébergement ».

Textes de référence :• Décret n° 99-316 du 26 avril 1999

modifié (article 6)• Circulaire DGAS/DHOS n° 2001 /241 du

29 mai 2001 relative à la mise en œuvredu décret susvisé



LLaa ttaarriiffiiccaattiioonn ddeess ééttaabblliisssseemmeennttss mmééddiiccaalliissééssaavvaanntt llaa ccoonncclluussiioonn ddee llaa ccoonnvveennttiioonn ttrriippaarrttiittee ::

ddiissppoossiittiiff ttrraannssiittooiirree

Dans l’attente du conventionnement, lesétablissements médicalisés hébergeant despersonnes âgées perçoivent jusqu’à la dated’effet de la convention, et au plus tardle 31 décembre 2005 (le 31 décembre 2006pour les logements –foyers) (*) :

- au titre de l’hébergement :

Des tarifs journaliers afférents àl’hébergement fixés par le président duConseil Général dans les établissementshabilités à l’aide sociale.

L’établissement relevant du régimetransitoire peut moduler les tarifsafférents à l’hébergement en fonction descaractéristiques des prestations offertesselon les mêmes modalités qu’unétablissement ayant signé une conventiontripartite.

- au titre de la dépendance :

Des tarifs journaliers afférents à ladépendance dont les montants sont fixés parle président du Conseil Général.

Les personnes hébergées dans unétablissement non conventionné peuventbénéficier de l’APA en établissement.

Celle-ci est égale au montant des tarifsafférents à la dépendance diminué de laparticipation du bénéficiaire de cetteallocation.

- au titre des soins :

Un forfait global soins fixé par le préfetdu département ou le directeur de l’ARHlimité au montant du budget soins alloué en2001, revalorisé chaque année dans la limited’un taux d’évolution fixé par arrêtéministériel.

A l’exception de ces crédits dereconduction, les établissements nonsignataires d’une convention tripartite nepeuvent bénéficier de moyens nouveaux.


• Loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001relative à la prise en charge de la perted'autonomie des personnes âgées et àl'allocation personnalisée d'autonomiemodifiée par la loi n° 2002-1487 du20 décembre 2002 (Article 5 relatif auxdispositions transitoires)

• Décret n° 2001-1085 du 20 novembre2001 modifié par le décret n° 2003-1010du 22 octobre 2003 relatif à la gestionbudgétaire, comptable et financière, etaux modalités de financement et detarification des établissements etservices sociaux et médico-sociaux(article 24 III)

(*) Selon la circulaire DHOS 2005/113 du18 février 2005, le ministère devraitproposer au Parlement, à l’occasion duvote de la loi de financement de lasécurité sociale pour 2006, de reporterla date butoir de signature desconventions tripartites du 31 décembre2005 au 31 décembre 2007.

Cf. Fiche n° 8 surla tarification ternaire



LLeess cchhaarrggeess ccoommpprriisseess ddaannss llaa ddoottaattiioonn «« ssooiinnss »» ::ooppttiioonn ttaarriiffaaiirree ppaarrttiieellllee oouu gglloobbaallee

L’ensemble des dépenses relevant de lasection « soins » est à la charge del’Assurance Maladie.

L’établissement perçoit une dotation globalepar douzième par l’intermédiaire de saCaisse Pivot.

Les charges de soins prises en compte sontdéterminées en fonction de l’option tarifaireretenue par chaque établissement (optionglobale et option partielle) :


• Décret n° 99-316 du 26 avril 1999modifié (Articles 6, 9 et 10 ; Annexe I)

• Arrêté du 26 avril 1999 relatif à lacomposition du tarif journalier afférentaux soins modifié par l’arrêté du 4 mai2001

• Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relativeaux droits des malades et à la qualité dusystème de santé (Article 96)

OPTION TARIFAIRE PARTIELLE OPTION TARIFAIRE GLOBALE

Rémunération du médecin coordonnateuret des médecins salariés

Rémunération des auxiliaires médicauxsalariés

Rémunération des infirmiers salariés etlibéraux

70 % des rémunérations des ASQ et AMP

Rémunération du médecin coordonnateuret des médecins salariés

Rémunération des auxiliaires médicauxsalariés

Rémunération des infirmiers salariés etlibéraux

70 % des rémunérations des ASQ et AMP

Rémunération des médecins généralisteslibéraux

Rémunération des auxiliaires médicauxlibéraux

Les examens de biologie et de radiologie,autres que ceux nécessitant un recours àdes équipements lourds

CAS PARTICULIER DES MEDICAMENTS ET FOURNITURES MEDICALES :

Ils sont compris dans le budget soins, quelle que soit l’option tarifaire, pour :

les Unités de Soins de Longue Durée (établissements sanitaires),quelle que soit la date de signature de la convention,

les établissements médico-sociaux ayant signés une convention avant le 5 mars 2002 (saufsi un avenant à la convention, excluant les médicaments et les fournitures médicales de ladotation « soins », a été signé postérieurement à cette date),

les établissements médico-sociaux conventionnés après le 5 mars 2002, s’ils disposentd’une Pharmacie à Usage Intérieur (PUI).

Cf. annexe 1 :listes du petitmatériel médicalet du matérielamortissable



LLeess lliisstteess dduu ppeettiitt mmaattéérriieell mmééddiiccaalleett dduu mmaattéérriieell aammoorrttiissssaabbllee

La liste du petit matériel médical est fixéepar l’arrêté du 26 avril 1999 modifié :

• bandes• cerceau pour lit de malade• nutriments pour supplémentation• ouate• pansements• seringues et aiguilles à usage des

professionnels de santé non rémunérés àl’acte

• sparadrap• abaisse-langue• accessoires pour électrocardiogramme• auto piqueurs et accessoires• compresses• crachoir• dispositifs médicaux non stomisés• doigtier• étui pénien• fil à sutures• gants stériles• garrot• masque• orthèses de série• poche à urine• réactifs (urine, sang)• seringue à stylo injecteur d’insuline• sonde pour rééducation périnéale et

électrodes cutanées• sonde nasogastrique• sonde urinaire

La liste du matériel amortissable est fixéepar l’arrêté du 26 avril 1999 modifié :

• armoire à pharmacie• aspirateur à mucosités• béquilles et cannes anglaises• bouteilles d’oxygène et accessoires• chariot de soins et/ou de préparation de

médicaments• chaise percée avec accoudoirs• compresseur pour surmatelas

pneumatique à pression alternée

• coussin d’aide à la préventiond’escarres

• déambulateur• électrocardiographe• fauteuil roulant manuel non affecté à

un résident particulier• lits médicalisés• matelas d’aide à la prévention

d’escarres• matelas pour lits médicalisés• matériels nécessaires pour sutures et

pansements tels que pinces de Péan,pinces Kocher, ciseaux

• matériel lié au fonctionnement d’unepharmacie à usage intérieur lorsqu’elleexiste, nécessaire à l’exercice desmissions définies à l’article L.595-2 ducode de la Santé Publique

• négatoscope• otoscope• pied à sérum• siège pouvant être adapté sur un

châssis à roulettes• soulève-malade mécanique ou électrique

et pèse-personne• stérilisateur• stéthoscope et tensiomètres• surmatelas d’aide à la prévention

d’escarres• table d’examen• thermomètres électroniques• appareil à aérosol• appareil de mesure pour glycémie• appareil pour rééducation

sphinctérienne• container pour stockage des déchets

médicaux• fauteuil roulant à pousser -ou manuel-

non affecté à un résident particulier• nutripompe• système actif de perfusion• soulève-malade• verticalisateur



LLeess pprreessttaattiioonnss ddee ssooiinnssnnoonn ccoommpprriisseess ddaannss llaa ddoottaattiioonn «« ssooiinnss »»

Prestations non comprisesdans la DG Soins

OptionPartielle

OptionGlobale

Soins en court séjour, SSR,SSIAD, alternatives àl’hospitalisation

X X

Séjours et séances pourinsuffisants rénaux etrespiratoires chroniques

X X

Intervention in situ deséquipes relevant dessecteurs de psychiatriegénérale

X X

Soins dentaires X X

Examens médicaux néces-sitant le recours à deséquipements lourds sanshospitalisation

X X

Honoraires des médecinsspécialistes libéraux X X

Transports sanitaires X X

Médicaments et matérielmédical (selon liste enannexe 1)

(*) (*)

Les autres dispositifsmédicaux X X

Rémunération des médecinsgénéralistes libéraux X

Prestations des auxiliairesmédicaux libéraux (saufprestations des IDE)

X

Examens de biologie etradiologie autres que ceuxnécessitant un équipementlourd

X

La dotation « soins » allouée dans le cadrede la tarification ternaire, ne prend pas encompte toutes les prestations de soins.

Le tableau ci-contre indique les prestationsexclues du budget « soins ».

(*) : Non comprises dans certainshypothèses :

Texte de référence :

• Décret n° 99-316 du 26 avril 1999modifié (Annexe III)

Pour le cas particulier desmédicaments et du matérielmédical, Cf. Fiche n° 10



LLeess mmooddaalliittééss ddee ccaallccuull ddee llaa ddoottaattiioonn mmiinniimmaallee ddee ssooiinnss((DDOOMMIINNIICC)) eett ddee llaa ddoottaattiioonn ppllaaffoonndd

Le montant de la dotation allouée parl’Assurance Maladie au titre des soins à unétablissement ayant signé une conventiontripartite est encadré par des instructionsministérielles.

Celles-ci fixent un niveau plancher et unniveau plafond à la dotation « soins »variables en fonction des caractéristiquesde l’EHPAD.

La DOMINIC

La dotation minimale de convergence« DOMINIC », permet de déterminer leniveau minimal de ressources d’AssuranceMaladie auquel peuvent prétendre lesEHPAD.

Elle constitue un plancher.

CALCUL DE LA DOMINIC

Tarif partiel : GMPS x 5,79 €* x nb de résidants

Tarif global : GMPS x 6,47 €* x nb de résidants

* Valeurs en euros définies dans la circulaireministérielle du 18 février 2005

CALCUL DU GMPS

GMPS = GMP + X points

X = 120 points pour une MR sans PUIX = 300 points pour une MR avec PUIX = 800 points pour une USLD

GMP = Total des points GIR / nb de résidants

SONT EXCLUESPOUR LE CALCUL DE LA DOMINIC,

les places d’accueil de jour et d’hébergementtemporaire destinées à la prise en charge despersonnes atteintes de la maladie Alzheimer carelles font l’objet de financements spécifiques.

La détermination du plafond

Jusqu’à la circulaire ministérielle du18 février 2005 relative à la campagnebudgétaire pour l’année 2005, le plafond deressources correspondait à la DOMINIC+ 35 %, quelle que soit la capacité de lastructure.

La circulaire prévoit un plafond variable enfonction de la capacité de l’EHPAD : entre laDOMINIC + 35 % et la DOMINIC + 60 %

CALCUL DU PLAFOND *

En fonction de la capacité de l’EHPAD

DOMINIC + 60 [(nombre de lits – 25) x 25 / 35]

* arrondi au nombre supérieur

Capacité d’accueil del’établissement (*)

Plafond deressources

> ou = à 60 lits DOMINIC + 35 %55 lits DOMINIC + 39 %50 lits DOMINIC + 42 %45 lits DOMINIC + 46 %40 lits DOMINIC + 49 %35 lits DOMINIC + 53 %30 lits DOMINIC + 56 %

= ou < à 25 lits DOMINIC +60 %

(*) Lorsqu’un établissement gère plusieursstructures d’hébergement pour personnesâgées dépendantes (qu’elles soient ou nonsituées sur le même site), la capacité priseen compte est celle de l’ensemble de l’entitéjuridique.

La dotation plafond peut être dépassée encas :

- de clapet anti-retour,

- d’effet mécanique.

Pour ces notions,Cf. Fiche n° 2 surles notions clés dela réforme


Le calcul de la DOMINIC et la prise encompte de la charge en soins liée à lapathologie Alzheimer

Conformément à la circulaire ministérielle du30 août 2004 relative à la campagnebudgétaire 2004, précisée par celle du18 février 2005, le calcul de la DOMINICtient compte du nombre croissant derésidants atteints de la maladie d’Alzheimer,ou de pathologies apparentées, et de lacharge en soins techniques que leur étatnécessite.

Ainsi, la DOMINIC est revalorisée lorsque3 critères cumulatifs sont réunis :

- un GMP supérieur à 700,

- au moins 50 % des résidants classés enGIR 1 et 2,

- nombre significatif de résidantsatteints de la maladie d’Alzheimer :

soit, au moins 50 % des résidantsatteints de la maladie d’Alzheimer,

soit, projet de vie et de soinsspécifique à la prise en charge decette pathologie ou de troublesapparentés validé par le médecininspecteur de la DDASS.

Le calcul de la DOMINIC est ainsi modifié :

CALCUL DE LA DOMINICPrise en compte de la charge en soins

Tarif partiel : [GMP + X points] x 5,79 € x nb derésidants

Tarif global : [GMP + X points] x 6,47 € x nb derésidants

Le nombre de points est revalorisé pour tenircompte de la charge en soins techniques :

X = 250 points pour un EHPAD sans PUIX = 430 points pour un EHPAD avec PUI

Les nouvelles modalités de calcul du plafondet de la DOMINIC ne s’appliquent pas demanière automatique aux établissementsdéjà signataires d’une convention tripartiteau moment de la diffusion des instructionsdu 30 août 2004 et du 18 février 2005.

Pour bénéficier du nouveau plafond et/ou dela DOMINIC intégrant la charge en soinsliée à la pathologie Alzheimer, cesétablissements doivent conclure un avenantà la convention tripartite et justifier desmodalités d’utilisation des créditssupplémentaires.

L’avenant peut intervenir en cours d’annéemais n’a pas de caractère rétroactif.

Textes de référence:

• Circulaire DHOS n°2002/205 du 10 avril2002 relative à la prise en compte desmédicaments dans les établissements etservices médico-sociaux et sanitairesaccueillant des personnes âgées et à lafixation du budget de soins

• Circulaires DHOS n° 2004/73 du18 février 2004 et n° 2004/415 du30 août 2004 relative à la campagnebudgétaire pour l’année 2004 dans lesétablissements et services médico-sociaux et sanitaires accueillant despersonnes âgées

• Circulaire DHOS n° 2005/113 du18 février 2005 relative à la campagnebudgétaire pour l’année 2005 dans lesétablissements et services médico-sociaux et sanitaires accueillant despersonnes âgées



LLeess mmooddaallittééss ddee ttaarriiffiiccaattiioonnddeess ppeettiitteess uunniittééss ddee vviiee

Les établissements assurant l’hébergementde personnes âgées dépendantes ayant :

- une capacité inférieure à 25 places,

- et un GMP supérieur à 300,

peuvent bénéficier de règles de tarificationparticulières.

La procédure de tarification de droitcommun s’applique, si la structure choisit deconclure une convention tripartitepluriannuelle avec le président du conseilgénéral et l’autorité compétente de l’Etat.

A défaut, des règles dérogatoiress’appliquent :

La tarification des soins

Option 1 : L’établissement bénéficie d’unforfait journalier de soins pourrémunérer des infirmiers.

Dans ce cas, il doit être autorisé à dispenserdes soins aux assurés sociaux.

CHARGES AFFERENTES AUX SOINS

la rémunération et charges sociales etfiscales des infirmiers salariés

le paiement des prestations desinfirmiers libéraux

Ce forfait est fixé par le préfet dedépartement, après avis de la CRAM, dans lalimite d’un plafond fixé annuellement pardécision ministérielle.

Un forfait annuel global des soins estcalculé en multipliant le montant du forfaitjournalier de soins par le nombreprévisionnel de journées qui est au plus égalà 365 fois la capacité autorisée.

Option 2 : En l’absence de personnelsoignant salarié, la structure peut avoirrecours à un SSIAD.

Un forfait journalier de soins est allouéau SSIAD pour les prestations assuréesauprès des résidants de la structure.

Son montant, arrêté par le préfet dedépartement, ne peut être inférieur à lamoitié du forfait plafond pour les SSIAD,fixé au niveau national.

La tarification de la dépendance

Le dispositif de l’allocation personnaliséed’autonomie à domicile s’applique. En effet,les personnes âgées hébergées dans unestructure de moins de 25 lits sontconsidérées comme résidant à domicile.

Un plan d’aide individuel est élaboré pourchaque résidant par une équipe médico-sociale.

Ce plan d’aide prend en compte les chargesde l’établissement, afférentes à ladépendance, ainsi que les interventionssupplémentaires, qui sont nécessaires aurésidant concerné et qui ne sont pasassurées par l’établissement.

CHARGES AFFERENTES A LADEPENDANCE

les rémunérations et charges sociales etfiscales des ASQ, des AMP, desauxiliaires de vie, des auxiliaires degériatrie, des psychologues, desmaîtresse de maison

30 % des rémunérations et chargessociales et fiscales des ASH et desveilleurs de nuit

les couches, alèses et produitsabsorbants

Cf. Fiche n° 8sur la tarificationternaire


A partir de ces charges, et en prenant encompte le niveau de dépendance de chaquerésidant de l’établissement, sont calculésdes tarifs dépendance pour les GIR 1-2 etles GIR 3-4.

Ces tarifs n’ont pas à être fixés par leprésident du conseil général. Leursmontants doivent être précisés dans le pland’aide.

Le résidant s’acquitte auprès de la structuredu tarif journalier afférent à la dépendancequi lui est applicable.

La tarification de l’hébergement et del’accompagnement à la vie sociale

A l’exception des établissements à butlucratif, ce tarif est déterminé par lasoustraction de l’ensemble des chargesbrutes d’exploitation :

- du montant du forfait annuel global dessoins,

- du montant des remboursements desprestations d’aide à l’autonomie assuréspar l’établissement dans le cadre du pland’aide,

- de tous les autres produits d’exploitation,à l’exception de ceux relatifs àl’hébergement et à l’accompagnement dela vie sociale

et l’incorporation, le cas échéant, desrésultats des exercices antérieurs arrêtéspar le président du conseil général.


• Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 (articleL 313-12 II du CASF)

• Décret n° 2005-118 du 10 février 2005relatif aux modalités de médicalisation etde tarification des prestations de soinsremboursables aux assurés sociaux dansles établissements mentionnés au II del’article L 313-12 du CASF

Concernant la tarification de la dépendance :

• Articles D 232-20 et D 232-21 du CASF

• Article L 232-5 du CASF

Cas particulier : les structures d’accueilde jour autonomes (non rattachées à unEHPAD).

La répartition des dépenses d’ASQ et d’AMPentre le tarif « soins » et le tarif« dépendance » diffère des structuresassurant l’hébergement de personnes âgéesdépendantes :

CHARGES AFFERENTES AUX SOINS

la rémunération et charges sociales etfiscales des infirmiers salariés

le paiement des prestations desinfirmiers libéraux

70 % de la rémunération et des chargessociales et fiscales des ASQ et des AMP

CHARGES AFFERENTES A LADEPENDANCE

les rémunérations et charges sociales etfiscales, des auxiliaires de vie,des auxiliaires de gériatrie, despsychologues, des maîtresse de maison

30 % des rémunérations et chargessociales et fiscales des ASQ et AMP

30 % des rémunérations et chargessociales et fiscales des ASH et desveilleurs de nuit

Les couches, alèses et produitsabsorbants

Le forfait annuel global des soins estcalculé en multipliant le montant du forfaitjournalier de soins par le nombreprévisionnel de journées qui est au plus égalà 300 fois la capacité autorisée.

Les structures de moins de 25 litsautorisées au 13 février 2005 (date depublication du décret) doivent informer parlettre avec avis de réception, au plus tard le31 décembre 2005, le préfet et le présidentdu conseil général, des modalités detarification pour lesquelles elles ont opté.

Cette option est alors arrêtée pour unedurée de cinq ans.


Guide sur la réforme des EHPAD Fiche n° 13Mars 2005

LL’’AAiiddee PPeerrssoonnnnaalliissééee àà ll’’AAuuttoonnoommiiee ddaannss lleess ééttaabblliisssseemmeennttssaaccccuueeiillllaanntt ddeess ppeerrssoonnnneess ââggééeess ddééppeennddaanntteess

Depuis le 1er janvier 2002, l'AllocationPersonnalisée d'Autonomie (APA) s'estsubstituée à la Prestation SpécifiqueDépendance (PSD).

Les structures concernées

L’APA en établissement concerne lesstructures régulièrement autorisées et quiaccueillent des personnes âgéesdépendantes avec un GMP supérieur à 300et une capacité de 25 lits et plus.

Les autres établissements, qui ne cumulentpas ces deux critères, sont considéréscomme des substituts du domicile : lesrésidants bénéficient du dispositif de l’APAà domicile.

Le montant de l’APA en établissement :un financement partiel des dépenses liéesà la dépendance

L’APA en établissement permet de financeren partie le « tarif dépendance » de lastructure d’accueil.

Un « ticket modérateur » (équivalent autarif applicable aux GIR 5/6) est laissé à lacharge des résidants quel que soit leurdegré d’autonomie et leurs ressources.

En outre, le montant de l’APA varie enfonction :- du classement du résidant dans l'un des

GIR,- des tarifs dépendance de l’établissement

pour les différents GIR- des ressources du résidant.

Les conditions d’accès à l’APA

La personne âgée doit, pour bénéficier del'APA, remplir trois conditions cumulatives :

Condition d’âge Personnes âgées de60 ans et plus

Condition derésidence

Résidence stable etrégulière en France

Condition de perted'autonomie

Personnes classéesdans les GIR 1 à 4

La procédure d’attribution

Le retrait du dossier s’effectueauprès :- du directeur de la structure d’accueil,- des services du département,- de certains organismes (organismes de

Sécurité Sociale, de services d'aides àdomicile agréés, centres communauxd'action sociale…).

Le dépôt du dossier s’effectue auprèsdu Président du conseil général dudépartement du domicile du bénéficiaire.

Celui-ci dispose d’un délai de 10 jours pouren accuser réception. Cet accusé mentionnela date d’enregistrement du dossier dedemande complet. La date d’enregistrementcorrespond à la date d’ouverture dedroits.

L'instruction de la demande :

Outre les vérifications administratives, uneévaluation du degré d'autonomie dudemandeur est réalisée par une équipemédico-sociale de la structure sous laresponsabilité du médecin coordonnateur ou,à défaut, d’un médecin conventionné.


Cette évaluation est ensuite contrôlée etvalidée.

La décision d’attribution :

La décision est prise par le Président duConseil Général, sur proposition d'unecommission qu'il préside, composéeprincipalement de représentants dudépartement et des organismes de sécuritésociale.

Délai de notification de la décision :2 mois à compter de la date de dépôt dudossier de demande complet.

A défaut de notification dans ce délai, l’APAest réputée accordée pour un montantforfaitaire à compter de la date du dépôt dudossier de demande complet jusqu’à lanotification de la décision expresse.

Recours :

- recours amiable devant la commissionprécitée

- ou recours contentieux devant lacommission départementale d’aidesociale dans un délai de 2 mois suivant lanotification.

Le versement de l’APA en établissement

Le premier versement intervient le mois quisuit la décision d'attribution. Celui-cicomprend également, à titre rétroactif, lemontant de l’APA due à compter de la dated’ouverture des droits (c’est-à-dire la dated’enregistrement du dossier de demandecomplet).

Trois modalités de versement :

- L’allocation est versée à sonbénéficiaire. Elle est mandatée par ledépartement au plus tard le 10 dumois ;

- Elle est versée directement àl’établissement, sur délibération duConseil Général ;

- A titre expérimental et sur la base duvolontariat, l'APA peut être versée à lastructure sous la forme d'une dotationglobale.

Le règlement de cette dotation esteffectué par acomptes mensuels (versésle 20ème jour du mois) correspondant audouzième de son montant.

Suspension du versement de l’APA enétablissement :

Le président du conseil général peutsuspendre (à compter du 31ème jour) leversement de l'APA lorsque sonbénéficiaire est hospitalisé dans unétablissement de santé pour recevoirdes soins de courte durée ou des soinsde suite et de réadaptation.

LA TRANSITION AVEC LA PRESTATIONSPECIFIQUE DEPENDANCE

Les titulaires de la PSD bénéficient d’unegarantie des droits acquis au titre de cetteprestation. Ils ont la possibilité d’opter pourl’APA dans des conditions garantissant lacontinuité de la prise en charge.Si le calcul de l’APA aboutit à un montantinférieur à celui dont ils bénéficiaient autitre de la PSD, une allocation différentielle,versée par le département, porte l’APA àhauteur de la prestation précédente.


• Loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001relative à la prise en charge de la perted'autonomie des personnes âgées et àl'allocation personnalisée d'autonomiemodifiée par la loi n° 2003-289 du 31mars 2003

• Articles R 232-1 à R 232-61 du CASF

Voir Fiche n° 6 sur le girageet la CDCM



LLee rrôôllee ddee llaa CCaaiissssee PPiivvoott

Identification de la caisse pivot

En principe, la caisse pivot est la caisseprimaire dans la circonscription de laquelleest implanté l’établissement.

Toutefois, lorsque le nombre debénéficiaires d’un régime d’AssuranceMaladie autre que le régime général est leplus élevé, l’organisme territorialementcompétent de ce régime peut demander àêtre caisse pivot.

Modalités de versement de la dotation desoins par la caisse pivot

Le montant des dotations de soins desétablissements est fixé par arrêtépréfectoral, adressé à la caisse pivot dontrelève l’établissement.

La caisse pivot verse le forfait chaque moispar douzième pour le compte de l’ensembledes régimes d’assurance maladie qui ont desressortissants pris en charge dans lesétablissements concernés.

Une répartition des dépenses entre lesrégimes s’effectue au niveau national, ausein d’une commission, sur la base destableaux des présents en établissementsclassés par régimes.

Pièces justificatives transmises parl’établissement à la caisse pivot

Les établissements médicalisés accueillantdes personnes âgées doivent transmettre àla caisse pivot à laquelle ils sont rattachés :

• dans les premiers jours de chaquetrimestre civil, un tableau indiquant lenombre de pensionnaires pris en chargepar chaque régime au premier jour dutrimestre.

Ce tableau permet de suivre et derépartir entre les différents régimes lemontant des dotations globales de soins.

En outre, les établissements entrés dans laréforme envoient à la caisse pivot:

• le premier jour ouvrable de chaquesemestre, la liste des résidants ayantété hébergés pendant le semestreécoulé, comportant :a) les nom, prénomb) le numéro d’inscription au répertoire

national d’identification de l’assuréc) le nom de l’organisme de prise en

charge assorti du numéro du centrede paiement

d) la date d’entrée dans l’établissemente) le cas échéant, la date de sortie,en précisant la raison sociale del’établissement et son numéro FINESS.

Les organismes d’assurance maladie,autres que la caisse pivot, peuvent êtredestinataires de cette liste surdemande.


• chaque mois, un bordereau de suivimentionnant l’option tarifaire etcomportant pour le mois écoulé :

f) le montant des rémunérationsmensuelles des libéraux intégrésdans le tarif soins (par catégorieprofessionnelle)

g) le montant mensuel de la consom-mation des médicaments

h) le montant mensuel de la consom-mation des résidants au titre desdispositifs médicaux intégrés dans letarif soins

Un bordereau mensuel « type » a étéélaboré au niveau national. Il doit êtreenvoyé à la caisse pivot par voieélectronique ou, à défaut, sur supportélectronique, la première semainesuivant le mois sur lequel portent lesinformations transmises.


• Articles R. 174-9, R. 174-10 et D. 174-2à D. 174-8 du code de la sécurité sociale

• Décret n° 99-316 du 26 avril 1999modifié par le décret n°2001-388 du4 mai 2001 (article 11)

• Arrêté du 9 juillet 2003 relatif à la miseen œuvre de l’article 11 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 modifié concernantle suivi de la consommation médicale etde l’activité des professionnels de santédans les établissements hébergeant despersonnes âgées dépendantes

Documents

GUIDE - disciplines.ac-montpellier.frdisciplines.ac-montpellier.fr/lp-sbssa/sites/lp-sbssa/files/... · ¹ Fiche n°11 : Les modalités de calcul de la dotation minimale de soins