GUIDE MEDICO-CHIRURGICAL

A L’INTENTION

DE L’INTERNE DE GARDE

AUX URGENCESPEDIATRIQUES

CHU Morvan - BREST Novembre 2004

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Ce livret comprend un certain nombre de protocoles relatifs à la prise en charge du

nouveau-né, du nourrisson ou de l’enfant lors d’une garde aux urgences pédiatriques

du CHU Morvan à Brest.

Cette aide écrite n’est qu’un guide dont le contenu doit être bien sûr adapté à chaque

situation.

A tous les prescripteurs du Département A tout âge, ………

Toute prescription médicale doit être :

1 - Ecrite : sauf cas d'urgence, où la prescription sera validée a posteriori par écrit (doncexceptionnellement)

2 - Qualitative et quantitative : "Ce qui se conçoit bien s'énonce clairement" : être précis : nom du produit, posologie,nombre de prises, voie d'administration …

3 - Nominative : Nom prénom, âge, poids

4 - Datée : ( + heure pour les prescriptions internes en dehors des visites habituelles)

5 - Signée : nom en entier (40 prescripteurs dans le département + combien endehors ? …les initiales ne sont pas suffisantes)

6 - Sur ordonnance sécurisée (pour les prescriptions externes uniquement) En cochant ou en ajoutant le nom du prescripteurEn cochant l'unité (retour des examens prescrits, N° de téléphone pour joindre

le prescripteur)

A renouveler … jusqu'à la prochaine réglementation

Objectifs:Sécuriser les prescriptions ++++Eviter de mettre les infirmières ou les pharmaciens en difficulté, voire "hors la loi".Satisfaire aux normes réglementaires Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription de médicaments, Décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la professiond'infirmière).

Dr L. de PARSCAU

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Prescriptions médicales …Encore un effort …

Ont participé à l’élaboration de ce guide :

Abalea-Le dreff Lydie Le Fur Jean-Marie

Colin Alain Le Moine Philippe

Delaperrière Nadège Marianowski Rémi

De Parscau Loic Metz Chantal

Dobrzynski Murielle Millotte Béatrice

Donnou Marie-Dominique Négulescu Laurence

Fenoll Bertrand Parent Philippe

Gardach Cécile Peudenier Sylviane

Germouty Isabelle Senah Charles

Giroux Jean-Dominique Sizun Jacques

Le Flohic Anne-Marie Thirion Sylvie

Lefranc Jérémy Vernotte Etienne

SOMMAIRE

Cardiologie p 1Hypertension artérielle et urgences p 1Insuffisance cardiaque du nouveau-né et du nourrisson p 6

Chirurgie viscérale - conduite à tenir devant : p 8Balanite p 8Paraphimosis p 8Bourse (Grosse Bourse) p 9

Douleur p 11

Gastro-entérologie p 21Constipation et encoprésie p 21Gastro-entérité aiguë, Diarrhée aiguë p 23 et déshydratation aiguë du nourrisson p 23Douleurs abdominales p 26Hémorragies digestives hautes ou basses p 29

Endocrinologie p 32Diabète sans acido-cétose p 32Diabète avec acido-cétose p 33

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Diabète connu en situation d’arrêt alimentaire p 35

Hyperplasie congénitale des surrénales p 36et insuffisance surrénalienne aiguë p 36

Infectieux p 38Arthrite p 38Guides antibiotiques : Infections ORL et respiratoires p 40

Rhinopharyngite aiguë p 40Otite moyenne aiguë p 41Angine aiguë p 43Sinusites p 44Ethmoïdites p 45Parotidites p 45Bronchites p 46

Paludisme p 47Pneumopathies p 49Méningites du nourrisson et de l'enfant p 52Purpura fébrile p 55Stomatite herpétique p 57

Métabolisme p 58Hyperkaliémie p 58Hypernatrémie p 59Hypocalcémie du nouveau-né et du nourrisson p 60Hypoglycémie du nouveau-né p 62Hypoglycémie de l’enfant p 63Hypokaliémie p 65Hyponatrémie p 66Maladie héréditaire du métabolisme (CAT en cas de suspicion) p 68

Néonatologie p 71Motif d’appel du médecin de réanimation en néonatologie p 71Entrée en néonatologie p 71Critères d’admission en maternité p 79Prévention des infections maternofoetales et prise en charge néonatale p 80Détresses respiratoires néonatales p 82Ictère, photothérapie et exsanguinotransfusion p 84Transfusion du nouveau-né p 87Occlusions néonatales p 90

Néphrologie p 91Infection urinaire et pyélonéphrites p 91Syndrome hémolytique et urémique et urgence p 93Syndrome néphrotique et urgence p 94

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Neurologie p 96Céphalées, Migraines p 96Convulsions du nouveau-né p 97Convulsions du nourrisson et de l’enfant p 99

Onco-hématologie p 101Aplasie fébrile p 101Drépanocytose et urgence : crise d'anémie aiguë et crise vaso occlusive p 102Découverte de leucémie p 103Purpura p 104Immunoglobulines p 105Syndrome hémorragique par anomalies constitutionnelles de l'hémostase p 106 : hémophilie A et B, hémostase primaire (livre Dr Vicariot) p 106Transfusion érythrocytaire du nourrisson et enfant (hors onco/hémato) p 107Transfusion érythrocytaire du nourrisson et de l’enfant p 108

suivi pour une pathologie hémato ou onco p 108

ORL p 109Dyspnées laryngées p 109Laryngite sous glottique p 109Epiglottite p 109Corps étranger laryngé p 109Oedème allergique de la glotte p 110

Pneumologie p 111Asthme p 111Bronchiolite p 114

Réanimation p 116Arrêt cardiocirculatoire p 116Choc anaphylactique p 117Collapsus-choc p 118Coma p 119Malaise grave et mort subite du nourrisson p 120

Traumatologie rédigé par : Dr ABALEA LydieRelu et validé par : Pr FENOLL Bertrand, Dr SENAH Charles Janvier 2004Généralités p 121Quelques règles de base p 121Particularités de la traumatologie chez l’enfant p 122Généralités sur la prise en charge des fractures p 124CAT devant un(e)- traumatisme de l’épaule p 125- traumatisme du bras p 126

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- traumatisme du coude p 127- pronation douloureuse p 131- traumatisme de l’avant-bras p 132- traumatisme du poignet p 133- traumatisme de la main p 134- traumatisme du bassin p 137- traumatisme de la cuisse p 138- traumatisme du genou p 139- traumatisme de la jambe p 140- traumatisme de cheville p 140- traumatisme de pied p 141- boiterie de l’enfant p 142

Généralités sur la prise en charge des plaies p 144

Urgences p 145Exposition au sang ou à des produits biologiques chez l’enfant p 145Fièvre et convulsion fébrile p 146Intoxications p 149Morsure de chien p 154Morsure de vipère p 156Noyade p 158Maltraitances, sévices et agressions sexuelles chez l’enfant p 160Prise en charge des problèmes psychiatriques en pédiatrie p 162Conduite à tenir en cas de viol, rapport sexuel à risque chez l’adolescent p 164Traumatisme crânien p 165

Annexes p 167Guide de prescription des perfusions p 167Formules p 168

- Corrélation glycémie/natrémie p 168- Déficit en Na+ si hyponatrémie p 168- Déficit en eau si hypernatrémie p 168- Surface corporelle p 168- QT corrigé p 168- Calibre des sondes d'intubation p 168

LCR en fonction de l'âge p 169Pressions artérielles minimales en fonction de l’âge p 169

Valeurs biologiques normales : sang p 170Valeurs biologiques normales : urines /LCR p 173

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HYPERTENSION ARTERIELLE ET URGENCES (HTA)A COLIN et JD GIROUX Janvier 2003

I – DEFINITION (cf courbes à la fin du texte)Les valeurs tensionnelles sont pathologiques si :

- Prématuré PA systolique > 80 mmHg et/ou diastolique > 45 mmHg- Nouveau-né PA systolique > 100 mmHg et/ou diastolique > 70- 8 à 10 semaines PA > 130/80 mmHg- 10-14 ans PA > 140/90 mmHg

- > 14 ans PA > 150/90 mmHgL’HTA du nouveau-né est une éventualité assez rare mais très souvent négligée carrarement recherchée.

II - SYMPTOMES- le plus souvent latence totale

- plus rarement : défaillance cardiaque inexpliquée, troubles neurologiques,convulsions

III - DIAGNOSTIC POSITIFcontrôle tensionnel à 2 reprises dans de bonnes conditions (brassard adapté, au calme…)

IV - DIAGNOSTICA - Examen clinique : c'est souvent lui qui fera le diagnostic en recherchant

- des pouls fémoraux mal perçus (coarctation ?)- une masse abdominale pouvant évoquer un gros rein, une tumeur- un souffle à l'auscultation

- souffle abdominal de sténose de l'artère rénale- souffle dorsal de coarctation

B - Bilan de base ECGContrôle tensionnelIonogramme sanguin, urée, créatinineEchographie abdominale et rénale + cardiaqueLabstix ± ECBU

± ionogramme urinairecatécholamines sanguins et urinaires (VMA-HVA, dopamine, bloc

métanéphrine et normétanéphrine)Rénine, aldostérone, T4, TSHASP (calcifications ?) Urographie intraveineuse

V – ETIOLOGIES1 – Crise hypertensive- penser d‘abord à :

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o une Coarctation de l’aorte chez le nouveau-néo une atteinte rénale (GNA, SHU, syndrome néphrotique…) chez le nourrisson ou

l’enfant- chez le nouveau-né, évoquer : thrombose ou sténose de l’artère rénale, dysplasierénale, hypertension intracrânienne, hypercapnie

2 – HTA secondaire- coarctation de l’aorte- réno-vasculaire : sténose de l’artère rénale ou thrombose- rénale : hypoplasie, dysplasie, tumeurs rénales- endocrinienne : phéochromocytome, neuroblastome, syndrome de Cushing …

3 – HTA essentielle : 2% de la population générale

VI – TRAITEMENT DE LA CRISE HYPERTENSIVE1 - Rechercher la cause et apprécier le retentissement (échocardio, FO,…) lesHTA limites (97.5ème ≤PA< 97.5ème +10 mmHg)

2 - Traiter siHTA confirmées : PAS et/ou PA diastolique ≥ 97.5ème percentiles + 10 mmHgHTA menaçantes : + 30 mmHg

Le TT s’applique aux HTA dites mençantesSauf urgence vitale (OAP, état de mal convulsif) qui nécessite une diminutionimmédiate, le but est d’obtenir le retour :

- dans la zone non menaçante en 1 heure- dans la zone normale en 24-48 heures

LeTT de 1ère intention et selon la situation repose sur :A - Les inhibiteurs calciquesa) Adalate (nifédipine) : oral ou sub-lingual

- Contenu de la capsule = 10 mg ; ponctionner et diluer dans une seringue avec duG5% pour ramener à 1 ml = 10 mg)- Commencer par 0.25 mg/kg, doubler la dose si nécessaire 15 à 30 minutes + tardjusqu’à 1 mg/kg/prise- la durée d’action est de 3 à 6 heures (possibilité de répéter les prises 4 à 6 fois /24H)Même posologie si insuffisance rénale (métabolisme hépatique)

b) Discuter : Loxen (nicardipine) A utiliser de préférence à la nifédipine dans toutes les situations critiquesDoses : 0.5 à 3µg/kg/minSi urgence vitale : 10 à 20 µg/kg sont injectés en 10 minutes suivies d’une perfusioncontinue

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Délai d’action : 5 minutes à 1 heure selon la dose (perte d’effet en 30 minutes environmais parfois en 3 à 6 heures)Perfusion à changer toutes les 12 heuresMoins inotrope négative et moins tachycardisante que la nifédipine

B – Lasilix : 1 à 2 mg/kg à répéter 4 à 6 heures plus tard en fonction de la situation

EN PRATIQUE

En dehors de l’hypertension menaçante et l’encéphalopathie hypertensive, ilconvient d’être vigilant dans l’utilisation de l’Adalate qui pourrait êtreresponsable de bas débit cérébraux

HTA menaçante et parfois compliquée voire révélée par une encéphalopathiehypertensive et/ou une défaillance cardiaque G- TT initial par : o loxen IV : 0.5 µg/kg/min à augmenter de 0.5 µg/kg/min jusqu’à 2 à 3 µg/kg/min o et/ou furosémide (1 à 3 mg/ kg toutes les 3-4H jusqu’à 10 mg/kg/j)- Le Trandate IV peut être associé dans les encéphalopathies hypertensives alors qu’ilest contre indiqué en cas d’insuffisance cardiaqueChez le Nné, l’adalate (voire le loxen selon la situation) ou le lasilix est le TT de choixaprès avoir éliminé l’HTA réactionnelle (aux membres supérieurs) due à unecoarctation.

La liste des traitements anti-hypertensuers les plus utilisés chez l’enfant est disponibledans le classeur « protocoles médicaux des urgences ».

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INSUFFISANCE CARDIAQUE chez le Nné ou nourrissonA COLIN et JD GIROUX Janvier 2000

I - DÉFINITION = incapacité du myocarde à augmenter son débit de façonadéquate ; correspond à l'ensemble des symptômes cliniques et hémodynamiquestraduisant la baisse du débit cardiaque, associée ou non à la congestion en amont du(ou des) ventricules défaillants.

II - SYMPTÔMESA) Les signes d'appel :

- digestifs : difficultés alimentaires, régurgitations, stagnation pondérale ou prise depoids (oedèmes)

- respiratoires : polypnée isolée ou associée à une cyanose, dyspnée au biberon,détresse respiratoire

- cardiaques : tachycardie, pouls faible, tension pincée ou parfois collapsus brutal- généraux : pâleur, sueur, agitation, oligurie, oedèmes palpébraux, hypothermie

B) Signes d'examen : hépatomégalie, crépitants auscultatoiresRecherche d'un galop ou d'un B3, d'un souffle, un thrill sous sternal,

des pouls fémorauxIII - BILANRP : gros coeur, surcharge vasculaire pulmonaire bilatérale, gros hilesECG : oriente le diagnostic, ne révélant pas de signe spécifique d'ICGDS veineux : acidose métabolique ou respiratoire, apprécie la toléranceIono créatinine, glycémie, calcémie, Numération et plaquettes, écho cardiaque

IV - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : détresse par pneumopathie, pneumothorax,bronchiolite, atélectasie, épanchement pleural

V – ÉTIOLOGIE - fistule artério-veineuseA) Causes non cardiaques : - infections bactériennes avec choc septique

B) Causes cardiaques : le diagnostic peut être orienter par la RP1 - coeur de volume Nal : RVPA : cyanose, stase veineuse pulm majeure, HVD

2 - cardiomégalie modérée :Obstacle gauche avec

- CoArctation : pouls fémoraux non perçus, souffle dans le dos, ≠ tensionnelle de15-20 mmHg entre membres sup et inf ; ECG : HVD

- RA : souffle systolique râpeux irradiant, thrill sus sternal ; ECG : HVD- hypoplasie VG : début à quelques jours de vie, pouls faibles aux 4 membres,

pas de souffleShunt G-D : rarement défaillant précocement :

* canal artériel (CAP) : souffle systolodiastolique sous claviculaire G ; RP :poumons hypervascularisés

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* CIV - canal atrio-ventriculaire (CAV) : souffle systolique ; RP : poumons trèshypervascularisés.Troubles du rythm e :* tachycardie hétérotrope supra ventriculaire (THSV)* BAV : congénital (avec anasarque néonatal) acquise (post opératoire)

3 - Cardiomégalie majeure :. FAV (fistule artérioveineuse) pulmonaire, hépatique ou cérébrale. Myocardiopathie, péricardite ou myocardite.. NACG (naissance anormale de la coronaire G) révélation + tardive (3-4 mois)

Onde Q profonde en D1 VLVI – POSSIBILITES DE TRAITEMENTSRestriction hydrique : 50 ml/kg/jOxygénothérapie par lunettes nasales, position légèrement procliveLasilix : 2 mg/kg IVD à répéter si besoin 2 à 4 heures après puis 1 à 2 mg/kg/jour± Digoxine : 10 à 15 µg/kg/jour en 2 ou 3 prises (attention à la fonction rénale)

VII - INDICATIONSA) Pour les cardiopathies congénitales- Shunt GD (CIV+++, PCA, CAV) : restriction hydrosodée, Lasilix et ± Digoxine- Coarctation de l’aorte : lasilix et discuter (avec sénior) l’indication de prostine VR(risque d’apnée) à la dose de 0,1 µg/kg/mn avant J15 et avant l’interventionAutres- Retour veineux pulmonaire anormal total : Lasilix - Canal atrio-ventriculaire, Ventricule droit à double issue, ventricule unique :traitement digitalo-diurétique simple- Hypo VG : peu de thérapeutique, intubation + ventilation assistéeB) Pour les troubles du rythme (avis sénior)

1 - BAV : perfusion d'Isuprel à 0,1 µg/kg/mn et augmenter progressivement pourobtenir un rythme entre 100 à 120/mn, en attendant la pause d'un stimulateur

2 - Tachycardie supraventriculaire chez le nouveau-né et nourrisson (THSV)* pour visualiser le type de trouble :

- manœuvres vagales (vessie de glace sur front, compression oculaire, déglutition - à discuter avec le sénior Striadyne : 1 mg/kg en IVD (précautions d’emploi, scope,

atropine, à jeun)* puis selon l'étiologie : Digoxine voire CordaroneC) Autres pathologies1 - péricardite : lasilix ± nifluril et drainage chirurgical si tamponnade2 – choc septique : exemple de prescription : Dobutrex 10 µg/kg/mn = 2 ml/h 10 µg x 60 (minutes) x 6 heures x poids (kg) = X µg = Y mlAjouter du G5% pour obtenir 12 ml (sur 6 heures soit 2 ml/h)Pour passer à 15 µg/kg/minute, il suffit alors de modifier le débit à 3 ml/h sansavoir à refaire la dilution

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CAT DEVANT UNE BALANITE nov 2004Définitions :1. Phimosis : étroitesse de l’anneau préputial empêchant de découvrir le gland2. Balanite : inflammation du gland3. Posthite : inflammation du prépuce généralement accompagnée d’une balanite

On ne devrait parler que de balanoposthite. C’est généralement la conséquenced’un phimosis serré.

Attention même si sorte de collection blanchâtre sous la peau, ce n’est pas dupus mais du smegma, ne pas inciser en pensant qu’il s’agit d’un abcès…

Prise en charge : Ne pas faire d’ECBU il n’y a pas d’infection urinaire. (Si doute le prélèvement urinairedoit se faire par sondage pour ne pas être souillé).S’assurer que l’enfant urine sans difficulté. La rétention aiguë d’urine peut se voir dansce contexte. Dans ce cas user de persuasion, éviter de médicaliser. Dans les situationsextrêmes essai Xylocaïne® gel et/ou Kalinox®Après 6 ans se méfier d’une autre cause à la rétention aiguë d’urine.

Soins : - Traitement antalgique systématique- Bain de la verge dans une solution de Dakin® dilué avec de l’eau stérile (1 vol dakin /4 vol eau environ) 2 fois par jour pendant 5 minutes. Traitement de 5 à 6 jours. Faire lepremier bain aux urgences pour montrer aux parents comment s’y prendre. Bain possibledans la baignoire si plus facile pour les parents.Si la muqueuse est très inflammatoire on peut ajouter une prescription de Cetavlon® enapplication sur la verge 2 à 3 fois par jour.- Pas de consultation ultérieure en général sauf si nombreux épisodes : avis chirurgical àdistance.- Pas de manœuvre de décalottage par la suite.NB : 65% des garçons ne se décalottent pas à l’âge de 6 ans et cela n’a riend’inquiétant.

CAT DEVANT UN PARAPHIMOSIS nov 2004Définition : Etranglement du gland par le collet préputial trop étroit, lorsque ce derniera été ramené en arrière de la couronne.

C’EST UNE URGENCE CHIRURGICALE !!!

- Mettre l’enfant sous Kalinox®- Appliquer du gel de Xylocaïne® (gel urétral) sur la verge - Réduire le paraphimosis 1 seule tentative sinon elle doit se faire au bloc sous AG : appeler le chirurgien. Technique : empaumer la verge fermement au niveau de son 1/3 supérieur d’une

main et pousser fortement le gland dans l’anneau préputial de l’autre main.8

S’assurer que la réduction est complète (Pas de sillon, prépuce déplié, glandinvisible, enfant parfaitement soulagé)

- Retour à domicile avec une prescription d’antalgiques- Surveillance- Prévoir une consultation chirurgicale à distance si le paraphimosis est survenu lors dela première tentative de décalottage.

CAT DEVANT UNE « GROSSE BOURSE » nov 2004

Evaluer âge, douleurInspecter (localisation, taille, signes inflammatoires ?) Palper les orifices herniaires, les testis, le ventreFaire une transillumination.

DOULEUR

ORIFICEHERNIAIRE

TESTISTRANSILLUMINATION

DIVERS

HERNIEINGUINALESIMPLE

0 nonlibre

en placesi palpé opaque

Anses digestivessouples dans la hernieet au collet

HERNIEINGUINALEETRANGLEE

+++ nonlibre

en place oudouloureux, dur etrétracté

opaque

Tuméfaction indurée++Demander sivomissements, refusalimentaire, pâleur.

HYDROCELE 0 libre en place +Testis vus fluctuante

KYSTE DUCORDON 0 Non

libre en place impossible

TORSIOND’HYDATIDE

++à+++

libre

en placedouleur ++au pôle supou globale

Tâche bleutée parfoisvisible à travers la peauau pôle sup du testicule

TORSION DETESTICULE

+++++ libre ascensionné ±

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Hernie inguinale :

Bébé le plus souvent < 6 mois qui est amené par ses parents aux urgences pour pleurs ouconstat d’une tuméfaction inguinale ou refus alimentaire.Se renseigner sur les ATCD, l’alimentation, l’ancienneté des signes avec si possibleheure précise.Demander si l’enfant a vomi, s’il est douloureuxBien observer l’enfant et l’examiner complètement • Si hernie inguinale étranglée = irréductible : avis chirurgical d’emblée.• Si le diagnostic est certain en l’absence d’argument pour une hernie étranglée, avec

un enfant calme et peu douloureux, essayer de réduire la hernie. Donner unantalgique au préalable + possibilité d’application d’une compresse chaude sur lahernie pour la réduire

Au moindre doute, demander un avis chirurgical.

Une fois la hernie réduite : Retour à domicile avec les consignes de surveillance (si pleurs ou vomissements vérifierque la hernie n’est pas ressortie. Si c’est le cas tenter de la réduire. Si échec consultation

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du médecin traitant ou aux urgences et numéro des consultations de chirurgie viscéralepour prise d’un RDV assez rapide afin de programmer l’intervention. (02 98 22 33 20ou donner un carton bleu).

A noter les hernies inguinales, inguino-scrotales seront toujours opérées dans les 15jours à 3 semaines.Par contre les hernies ombilicales ne peuvent pas s’étrangler et ne sont jamais (oupresque) opérées avant 6 ans.

Kyste du cordon, Hydrocèle : Pas de soins particuliers aux urgences, simple surveillance et consultation chirurgicale àdistance.Si doute diagnostique: avis chirurgical aux urgences

Torsion d’hydatide ou torsion de testicule : Avis chirurgical d’emblée aux urgences car le diagnostic différentiel n’est pas toujoursévident devant une grosse bourse douloureuse avec OH libre.Penser à soulager la douleur +++, recours à la morphine possible après accord del’anesthésiste et/ou du chirurgien mais cela ne doit en aucun cas retarder la prise encharge au bloc opératoire.

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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURAUX URGENCES PEDIATRIQUES

L ABALEA - JUILLET 2004

Chaque enfant se présentant aux urgences pédiatriques doit avoir une évaluation de sadouleur (quelque soit son origine) afin de lui administrer le traitement antalgique adaptéen fonction du protocole. Ceci toujours après réassurance, installation confortable, etc…On doit dans la mesure du possible privilégier l’auto-évaluation. Colliger le résultat de l’évaluation sur le dossier du patient ou sur le diagramme de soin.Les échelles à utiliser sont décrites ci-dessous :

1. Les échelles d’évaluation préconisées (recommandations ANAES): Echelle de CHEOPS (mini = 4, maxi = 13)

signes cotations

Cris, pleurs

Absents 1Gémissements 2Cris perçants ou sanglots 3

VISAGESourire 0Visage calme, neutre 1Grimace 2

PLAINTESVERBALES

Parle de chose et d’autre sans se plaindre 0Ne parle pas, ou se plaint mais pas de douleur 1Se plaint de douleur 2

CORPS

Corps (torse) calme, au repos 1Change de position ou s’agite, ou cherche à seredresser, et/ou corps arqué ou raidi outremblant et/ou contention

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MAINSN’avance pas la main vers la zone douloureuse 1Avance la main ou touche ou agrippe la zonedouloureuse, ou contention 2

JAMBES

Relâchées ou mouvements doux 1Agitées ou donnent des coups ou jambesraidies, ou en l’air ramenées sur le corps, et /oul’enfant se lève ou s’accroupit ou s’agenouilleet/ou contention

2

Echelle Visuelle Analogique (mini = 0, maxi = 10 ou 100)

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Echelle numérique (0 à 10)Echelle des visages (mini = 0, maxi = 10)

2. Modalités d’évaluation de la douleur en fonction de l’âge de l’enfant :

Enfants de moins de 4 ans : Hétéro-évaluation => Echelle de CHEOPSEnfants de 4 à 6 ans : Echelle des visages voire CHEOPSEnfants âgés de plus de 6 ans : Auto-évaluation => EVA ou EN

3. Equivalences entre les échelles TYPE DE DOULEUR /

ECHELLE EVA Echelle desvisages CHEOPS

Douleur légère 0 à 3 2 < 9 /13Douleur modérée 3 à 5 4 9/13Douleur intense 5 à 7 6 10/13Douleur très intense > 7 8 ou 10 11/13Seuil d’interventionthérapeutique 3/10 4/10 9/13

Le seuil d’intervention thérapeutique est le seuil au- delà duquel un traitementantalgique est indispensable.Pour les enfants les plus jeunes, il faut tenir compte de l’avis des parents et du type depathologie en plus de l’échelle de CHEOPS .Chez certains enfants (adolescents ++) se méfier de la négation de la douleur.Si problème sur les modalités d’utilisation d’une échelle, demander à une personneréférente de l’expliquer ou se référer aux différents documents disponibles dans leservice. ANAES, classeur douleur…

4. Paliers d’antalgiques à prescrire en fonction de l’intensité de la douleur :

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Antalgiques palier 1 et 2 : Administration par l’infirmière d’accueil etd’orientation en respectant les contre-indications et circonstances particulièresénoncées dans ce protocole. Cf ci-après le détail par classe d’antalgique.

Antalgiques palier 3 : prescription médicale nécessairePas dedouleur

Douleurlégère

Douleurmodérée Douleur intense Douleur très

intense

Abstention

Palier 1 per os (ou

Intra rectal)

Palier 1 ou 2per os (ou

Intra rectal)

Palier 2 ou 3per os, (intra

rectal) voire IVAvis médecin si

doute

Palier 3 +++IV

Appelmédecin

La voie orale doit être préférée à la voie intra-rectale dans la mesure du possible(rapidité d’action, meilleure biodisponibilité)La voie IV doit (pour les mêmes raisons) être préférée à la voie orale (5 min versus 30à 45 min) dans les douleurs aiguës très intenses.

Ré-évaluation régulière de la douleur tout au long de la prise en charge

PALIER 1 = PARACÉTAMOL

Gamme DOLIPRANE® pour la forme orale à privilégier +++

< 5kgs DOLIPRANE 100 mg : ½ sachet

5 à 8 kgs DOLIPRANE 100 mg : 1 sachet

8 à 12 kgs DOLIPRANE 150mg : 1 sachet

12 à 16 kgs DOLIPRANE 200 mg : 1 sachet

16 à 27 kgs DOLIPRANE 300mg : 1 sachet

27 kgs DOLIPRANE ou DAFALGAN 500 mg :1

> 60 kgs DOLIPRANE ou DAFALGAN 500 mg :2

Sinon :DOLIPRANE ouEFFERALGAN

1 dose-poids desuspension buvable

Gamme EFFERALGAN® pour les suppositoires

< 4 kgs Pas de suppo d’EFFERALGAN adaptéà ce poids

4 à 6 kgs EFFERALGAN 80 mg: 1suppo

8 à 12 kgs EFFERALGAN 150 mg: 1suppo

15 à 24 kgs EFFERALGAN 300 mg: 1suppo

> 27 kgs EFFERALGAN 600 mg: 1suppo

Contre-indications :

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AllergieInsuffisance hépatique sévère

PALIER 2 = PARACETAMOL + CODEINE

paracétamol + Codenfan® si < 15kgs

Doses de paracétamol : Cf ci-dessusDoses de Codenfan® 1 mg = 1 ml : 0,5 à 1 ml/kg toutes les 4 à 6 heures.Aux urgences, ne pas hésiter à donner une première prise de 1 ml/kg.Attention 10% de la population ne répond pas à la codéine.

Contre-indications du Codenfan® : Age < 1an (pas d’AMM) => avis médecinAllergieAsthme ou insuffisance respiratoire décompenséPhényl cétonurieAssociation au Nubain®

Efféralgan codéiné® si > 15kgsContre-indications de l’Efféralgan codéiné®:Liées au paracétamol :

AllergieInsuffisance hépatique sévère

Liées à la codéine : AllergieEnfant de moins de 15 kgsAsthme ou insuffisance respiratoire décompenséPhényl cétonurieAssociation au Nubain®

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PALIER 3 = MORPHINE A) MORPHINE ORALE (sirop Morphine aguettant 5mg/ml ou Actiskénan® 5mg,10mg, 20mg, 30mg ou Sévrédol®)Indications : douleur intense (5 <EVA< 7 ou équivalent ; cf tableau)

Contre-indications : => Douleur aiguë très intense (à cause du délai d’action)ABSOLUES• Absence de surveillance possible• Non adhésion des parents à la surveillance nécessitée si sortie à domicile (prévenir

les parents de la nécessité de garder l’enfant en surveillance aux urgences pendantau moins les 2 prochaines heures)

• Hypersensibilité à la morphine• Association agonistes-antagonistesRELATIVES• Age inférieur à 6 mois• Douleur abdominale (traumatique ou non) avant l’avis du chirurgien• Insuffisance hépatocellulaire sévère avec encéphalopathie• Insuffisance rénale sévère• Asthme en crise• Insuffisance respiratoire décompensée en l’absence de ventilation artificielle • Epilepsie non contrôlée• Traumatisme crânien et hypertension intracrâniennePosologie :- Si dose inaugurale : 1mg/kg/jour en 6 prises soit 1ère dose de 0,2 mg/kg

Poids del’enfant en kg Dose en mg Dose en ml pour le

siropNombre de cp(s)d’Actiskénan®

5 1 0.2 ml6 1.2 0.24 ml7 1.4 0.28 ml8 1.6 0.32 ml9 1.8 0.36 ml10 2 0.4 ml15 3 0.6 ml20 4 0.8 ml

Poids Posologies15 à 22 kgs ½ cp toutes les 6 heures23 à 30 kgs ½ cp toutes les 4 heures31 à 50 kgs 1 cp toutes les 4 à 6 heures

> 50 kgs 1 à 2 cp ou 1efferalgan codéiné + 500 mg de paracétamol toutes les 4 à 6heures

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25 5 1 ml30 6 1.2 ml 1 cp à 5 mg

35 7 1.4 ml40 8 1.6 ml 1.5 cp à 5 mg

45 9 1.8 ml50 10 2 ml60 12 2.4 ml

1 cp à 10 mg

Adaptation en augmentant de 30 à 50 % les posologies quotidiennes à chaque fois. Cetteadaptation peut se faire en augmentant chaque dose ou en diminuant les intervalles deprise selon la cinétique de la douleur (douleur permanente ou réapparition de la douleurau bout de 2 ou 3 heures).

Il n’y a pas de dose maximale tant qu’il n’y a pas de signes de mauvaise tolérance ou desurdosage. Ne pas oublier le traitement préventif de la constipation si traitement morphinique deplusieurs jours.

- Possibilité de titration orale : 0,2 mg/kg suivi de doses de 0,05 mg/kg toutes les 20à 30 minutes jusqu’à sédation de la douleur.

- Si relai per os après titration intra-veineuse : multiplier la dose utilisée pour latitration par 2 pour avoir la dose orale à donner toutes les 4 heures.

Ex : enfant de 20 kgs ayant reçu une injection de 2 mg de morphine et parfaitementsoulagé par cette dose => relai oral à la posologie de 4 mg toutes les 4 heures.Poursuite de l’adaptation selon le même mode si besoin.

Possibilité d’utiliser une forme retard en 2 prises quotidiennes si probabilité detraitement prolongé.Ex : Moscontin®, Skénan®Lp.Dose quotidienne totale de morphine / 2 = dose à administrer toutes les 12 heures. Siréactivation de la douleur entre 2 prises, donner des interdoses 1/6ème sous forme demorphine à libération rapide. Cf ci-dessus.

B) TITRATION INTRA-VEINEUSE

INSTALLATION DE L’ENFANTDevant une douleur aiguë très intense, il faut une prise en charge immédiate, qui doitsauf exception se faire par voie intra-veineuse pour sa rapidité d’action. (5 minutesversus 30 à 45 minutes)• Mise en condition (calmer, rassurer l’enfant)• Respect de la position antalgique. Immobilisation du membre blessé (attelle).

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• Administration systématique d’un antalgique de palier 1 en plus de la morphineune fois la première dose de morphine injectée (cf tableau)

CONTRE-INDICATIONS À LA MORPHINE : • ABSOLUESo Absence de surveillance possibleo Non adhésion des parents à la surveillance nécessitée si sortie à domicile (prévenir

les parents de la nécessité de garder l’enfant en surveillance aux urgences pendantau moins les 2 prochaines heures)

o Hypersensibilité à la morphineo Association agonistes-antagonistes

• RELATIVESo Age inférieur à 1 moiso Douleur abdominale (traumatique ou non) avant l’avis du chirurgieno Iinsuffisance hépatocellulaire sévère avec encéphalopathieo Insuffisance rénale sévèreo Asthme en criseo Insuffisance respiratoire décompensée en l’absence de ventilation artificielle o Epilepsie non contrôléeo Traumatisme crânien et hypertension intracrânienne

ASSOCIATIONS : • Eviter les associations avec d’autres médicaments dépresseurs respiratoires (ex :

benzodiazépines)• Utilisation du MEOPA possible sous contrôle médical.• Associations systématique au paracétamol ± AINS.• Ne pas oublier les anesthésies locorégionales éventuelles : o bloc ilio-fascial dans les fractures du fémur,o Xylocaïne® sous-cutanée ou spray pour les plaieso Xylocaïne® gel urétral pour les paraphimosiso Xylocaïne® gel buccal pour stomatites …

MATERIEL : • 1 voie veineuse périphérique • 1 ampoule de chlorhydrate de morphine 10mg / 1ml• 1 ampoule de sérum physiologique 10 ml • 1 seringue de 10 ml• 1 fiche de surveillance spécifique pour chaque patient• 1 scope pour assurer la surveillance de la fréquence respiratoire en l’absence de

personnel médical auprès du malade• Aspiration prête à l’emploi

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• O2 à disposition• 1 masque haute concentration• 1 masque avec ballon auto-remplisseur, adapté à l’enfant prêt à l’emploi• 1 ampoule de NALOXONE (Narcan®) 1 amp = 0,4 mg = 400 µg

Y compris pendant le transport (vers radio, bloc ….)CAT : 1. Pour tout enfant > 1 an ayant une EVA, E visages ou une EN ≥ 7/10 ou CHEOPS ≥

10/13, prévenir un médecin pour avoir une prescription de morphine. (Si le médecinest un interne, il prévient son senior qu’il prescrit de la morphine à un enfant).

2. Préparer le matériel cité ci-dessus

3. Administrer la morphine par titration :1 ampoule 10 mg = 1 ml morphine + 9 ml sérum physiologique

• 1ère dose de 0,1 mg / kg sans dépasser 5 mg en IVD en présence d’un médecin• Réévaluation de la douleur toutes les 5 minutes avec l’échelle initiale• Si la douleur persiste avec EVA > 4 et absence de complications, possibilité de ré-

administrer des doses de 0,025 mg /kg toutes les 5 à 7 minutes. (présence dumédecin non obligatoire)

Il n’existe pas de dose maximale, mais :

- appel systématique du médecin pour CAT ultérieure, après 5 injectionsde morphine, - arrêt de la titration et réévaluation indispensable par le médecin après 10injections.

BUT DE L’ANTALGIE : obtenir une EVA < 4 ou un retour aux activités de base del’enfant sans effets secondaires indésirables.

4. Surveillance permanente de l’enfant

Elle doit se faire par une IDE, une puéricultrice ou un médecin (y compris à la radio)avec notification des scores de douleur et des éléments de surveillance sur la fichetoutes les 5 minutes pendant la titration puis toutes les 20 minutes, une fois la titrationterminée, l’enfant soulagé et en l’absence de signes de mauvaise tolérance. (Auxurgences, avec un scope dont les alarmes de fréquence respiratoire sont régléescorrectement, l’enfant peut être laissé seul quelques instants si besoin).Cette surveillance comporte 3 éléments essentiels :• Réévaluation de la douleur en reprenant toujours la même échelle• Conscience : score de sédation• Fréquence respiratoire

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Age Fréquence respiratoire souhaitée< 1 an > 20 / min

1 à 5 ans > 15 / min> 5 ans > 10 / min

CAT EN CAS DE SIGNES DE SURDOSAGE : SURDOSAGE = troubles de la conscience et dépression respiratoire SCORE DE SEDATION ≥ 2 et /ou FR ANORMALE POUR L’ÂGE ( cf tableaux ci-dessus)

• Stimuler l’enfant en lui répétant de respirer et prévenir le senior de garde • Scoper l’enfant,• Si saturation ≤ 94 % : oxygéner l’enfant au masque à haute concentration (6 à 8

l/minute) • (Voire le ventiler au masque si arrêt respiratoire)• Si échec stimulation : administration de l’antidote : Narcan® par le médecin • Antidote : NALOXONE (NARCAN ®) 1 amp = 0.4 mg = 400 µg = 1 ml • Posologie : 1 à 2 µg/kg IVD• En pratique, diluer une ampoule de 1 ml dans 9 ml de sérum physiologique, injecter

lentement en IVD ml par ml jusqu’à récupération d’une respiration et d’uneconscience normales.

• Effets secondaires du NARCAN ® frissonso Hyperventilationo Vomissementso Recrudescence de la douleur• OAP en cas d’administration massive

• Hospitalisation systématique pour surveillance.

CAT EN CAS D’EFFETS SECONDAIRES• Nausées, vomissements : ZOPHREN® : 0,1 mg/kg IVL (max : 4 mg).• Absence de diurèse : augmenter le débit de la perfusion, si globe vésical persistant : • Narcan® : 1 ampoule de 1 ml dans 9 ml de sérum physiologique

score sédation0 Absente : patient spontanément éveillé 1 Modérée : patient ouvrant les yeux sur simple incitation verbale2 Importante : patient ouvrant les yeux après stimulation physique plus intense3 Très intense : patient impossible à réveiller

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• Injecter 0.5 ml (20µg) et attendre 10 minutes, si inefficace 2e injection 0,5 ml,attendre 10 minutes.

• Si inefficace après 2 injections, appel chirurgien de garde pour éventuel sondageévacuateur.

• Prurit (rare) : essai Polaramine®. Si échec Narcan® : idem ci-dessus.• Attention +++ car l’utilisation de Narcan® dans ces indications risque de

supprimer l’effet antalgique désiré.

DEVENIR DE L’ENFANT

• Bloc opératoire ou hospitalisation : Poursuivre la surveillance (sédation, FR),jusqu’au bloc ou service d’admission et prévoir la poursuite de l’antalgie enfonction du potentiel évolutif douloureux*. S’aider de l’avis du senior ou del’anesthésiste si besoin.

• Retour à domicile :

Ne pas oublier +++ : Prévoir une prescription d’antalgique adapté en fonction dupotentiel évolutif douloureux Cf ci-dessous.

Sortie envisageable après 2 heures minimum de surveillance aux urgences si etseulement si :

Douleur absente à légère EVA< 4 Enfant spontanément réveillé (score de sédation à 0) Fréquence respiratoire normale pour l’âge (cf tableau) Reprise d’une diurèse Adhésion des parents à la surveillance nécessitée Feuille de surveillance à domicile remise et expliquée aux parents

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CONSTIPATION – ENCOPRESIEN DELAPERRIERE, B MILLOTTE, C GARDACH - Janvier 2003

I - DEFINITIONEmission éventuellement difficile et/ou douloureuse de selles trop rares (< 1/jour si laitmaternel, < 3/semaine sinon) et/ou trop dures.Cela correspond en fait à une rétention stercorale

II - INTERROGATOIRE- ATCD familiaux- ATCD personnels- Régime alimentaire (Quantité de lait/jour, épaississant - farine - reconstitution des

bibs - fibres...)- Prise pondérale depuis la naissance pour les moins de 3 mois- Ancienneté des troubles ( retard à l'évacuation du méconium chez les nourrissons)- Circonstances déclenchantes (changement de régime - sevrage - évènement familial

et/ou personnel)- Acquisition de la propreté- Médicaments (anticomitiaux, antiépileptiquess, atropiniques…)

III - CLINIQUE- Signes associés : ballonnement abdominal, vomissements, alternance diarrhée-

constipation, douleurs abdominales, troubles mictionnels.- Aspect des selles + recherche de sang- Etat nutritionnel - courbe P/T- Examen abdominal (ballonnement - fécalome, qualité de la musculature abdominale).- Examen de la marge anale (inflammation locale, fissure)- TR (diamètre canal anal, tonus du sphincter, fécalome ?), non systématique- Examen neurologique

IV - EXAMENS COMPLEMENTAIRES Eventuellement ASP (degré de dilatation colique et d'encombrement stercoral -

répartition des matières) pour éliminer un diagnostic d’occlusion

V - AU TOTAL : 1) Enfant à croissance normale, sans distension abdominale majeure : constipation

fonctionnelle

2) A l'inverse , Enfant souffrant d'une constipation apparue dès les premiers jours devie, avec ballonnement abdominal, vomissements et mauvaise croissance staturo-pondérale : rechercher une cause organique (maladie de Hirschprung) . Il faut traiter laconstipation et programmer des explorations complémentaires après avis spécialisé.

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VI - ATTITUDE THERAPEUTIQUE

1 - Règles diététiqueschez le nourrisson non diversifié

- bonne reconstitution des biberons (1 mes/30 ml d'eau)- diminuer les farines,- préférer les épaississants à base de caroube pour leurs effets laxatifs (ex : gumilk) -1 à 2 biberons avec eau HEPAR.

- éventuellement : - MODILAC transit- laits acidifiés au Bifidus

Après diversification : adjonction fibres (fruits-légumes)Régime varié - boissons suffisantes

2 - Traitement aux Urgences = lavement évacuateur Microlax ou Normacol enfant ouadulte selon la corpulence, si la clinique rend urgente l’évacuation. Sinon préférer untraitement oral

3 – Traitements possibles au long cours ( plusieurs mois)

- Laxatifs osmotiques DUPHALAC, IMPORTAL (au moins 20 g puis àadapter à l’aspect des selles. Diminuer progressivement)

Pour le grand-enfant : FORLAX, FORTRANSToujours en 1 seule prise /jour

OU- Lubrifiants Paraffine LAXAMALT ou LANSOYL. Souvent insuffisant

±- suppos évacuateurs (EDUCTYL) tous les jours à heures fixes pour rééduquer le

réflexe d'exonération (après avoir obtenu des selles molles)±

- lavement (Microlax ou Normacol si pas de selles pendant plusieurs jours etdouleur)

Durée plusieurs mois, et revoir l'enfant pendant ce délai et après, pour vérifier lapoursuite d'un transit régulier.Hospitalisation parfois nécessaire en début de traitement (pour évacuation etconsultation pédo psy)

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GASTROENTERITE AIGUE - DESHYDRATATION

N DELAPERRIERE, B MILLOTTE, C METZ, L de PARSCAU - Janvier 2003

BILAN BIOLOGIQUE INITIAL : - NFS pl, CRP, iono, protides, Gly, Ca, Urée, créat, RA, GDS veineux si forme sévère, (Le bilan biologique ne doit pas être systématique dans les déshydratations modérées etrécupéré si demandé !)- Bandelette urinaire, densité sur la 1ère miction (Cf normes fin du guide)- Recherche virale dans les selles. Ne demander une coproculture (en plus de la virologiedes selles) que si le tableau est évocateur d’une diarrhée entéroinvasive.

Piège diagnostic si diarrhées sanguinolantes : o entérobactéries ? salmonelles ? shigelles ?o IIAo SHU o abcès appendiculaire du nourrisson- ASP en cas de suspicion de pathologie chirurgicale- Chambre mère-enfant possible après 6 mois si déshydratation < 10 %Si hypoglycémie < 2.5 mmol/l, resucrage par du G30%, 0.3 g/Kg IV strict = 1 ml/kg

I - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION > 10%

A - Reconnaître les S. de deshydratation > 10% : Signes d’hypovolémie (TRCaugmenté, marbrures, tachycardie, hypotension, oligo ou anurie), pli cutané, fontanelletrès déprimé, langue rôtie, trouble de la conscience, convulsion, perte de poids > 10%.

B - Traitement immédiat : 1 - si retentissement hémodynamique ou mauvaise tolérance clinique : perfusionimmédiate et remplissage par macromolécules, (Elohès, 15 à 20 cc/kg en 20 minutes,à répéter eventuellement sans dépasser 30 ml/kg sur les 24 premières heures)

2 - Débuter la réhydratation par voie veineuse : - Quantité = (Besoins de baseΞ + ½ perte de poids) sur 24 heures à débit constantRappel Besoins de base en ml/24h :

< 10 Kg 100 x Poids 10 Kg << 20 Kg 1000 + (Poids – 10) x 50 > 20 Kg 1500 + (Poids – 20) x 25

Ξ la référence étant le poids avant le début de la GEAS’aider de la courbe de poids si pas de poids récent

- Qualité de la perfusion : G5% avec 3g/l de NaCl (4g/l si natrémie entre 130 et 140)

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1g/l de gluconate de Calcium 1,5 g/l de KCl après les 1ères urines (ou 2g/l si hypokaliémiemodérée. Cf protocole hypoK si hypoK sévère)

si Na+ < 130 mmol/l, la compensation en mEq est égale à : (135 – Natrémie) x 0,6 x Pds (kg)

Passer la moitié en 4 heures et l’autre moitié en 20 heures en IV à la seringue électrique(NaCl à 20 % : 2 g NaCl = 10 ml = 34 mEq de Na+)(NaCl à 10 % : 1 g NaCl = 10 ml = 17 mEq de Na+)

si Natrémie > 150 mmol/l : perfusion idem sauf Nacl à 4 g/l si la natrèmie baisse de plus de 0.7 mmol/h diminuer le débit de perfusion de 25 à 30

ml/kg/j et ajuster ultérieurement en fonction du ionogramme.

C – Surveillance et remarques- Pendant les premières heures de réhydratation IV, on en profite pour laisser le tube

digestif au repos. (le soluté de réhydratation apporte très peu de calories et facilite ladiarrhée par réflexe gastrocolique).

- Par la suite on distingue 2 cas : • enfant qui a repris du poids, n’a plus de signe de déshydratation clinique et

qui n’a pas de diarrhée profuse : on lui proposera plutôt à manger qu’à boire.• enfant qui est toujours déshydraté (n’a pas repris son poids de base) : si la

diarrhée n’est pas profuse ajout GES 45, sinon augmenter la perfusion. La reprise alimentaire (régime anti-diarrhéique) se fera de façon fractionnée pour ne pasdéclencher de vomissements ou de diarrhées (6 à 8 collations/j). Le premier produitlaitier sera un yaourt car contient une lactase.La perfusion sera diminuée de façon progressive en fonction de ce que mange l’enfant etsera conservée en garde-veine au moins 12 heures après le début de la ré-alimentation. Surveillance débutée dès l’arrivée de l’enfant : Hémodynamique (TRC, FC, TA),

diurèse, densité urinaire, poids, neuro, transit, scope, ex cliniques répétés(conscience, signe de déshydratation). Controler le iono à H6 si anomalies initiales(si natrémie <130 ou >150 ou kypo kaliémie sévère.)

II - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION < 5 % Traitement en général ambulatoire sauf intolérance digestive totale ou contexteparticulier (être toujours prudent avec les enfants de moins de trois mois):

A -Réhydratation per os : - Observation pendant environ 1 heure aux urgences (proposer 50 à 100 ml d'un

soluté de réhydratation en fonction de l’âge) puis :* Si retour à domicile

- utilisation à volonté (50 à 100 cc toutes les 20 minutes en fonction du poids)pendant 4 à 6 heures puis après ce laps de temps, continuer à proposer du soluté deréhydratation et

- reprendre l'alimentation avec un lait de régime 25

o si < 3 mois : hydrolysat de protéines sans lactose (ex : prégestimil, peptijunior…)o entre 3 et 6 mois : lait normal ou sans lactose en fonction de l’intensité de la

diarrhée.o si diversification débutée : yaourt, lait normal + régime anti-diarrhéïque, - Repeser l'enfant au plus tard le lendemain. Un enfant qui vomit et qui prend du

poids peut poursuivre la réhydratation orale.- si allaitement maternel, ne pas l'arrêter, mais proposer des solutés de réhydratation

entre les tétées.

* Si hospitalisation (problèmes sociaux, habitation éloignée)idem soluté puis reprise avec lait de régime

B - Réhydratation IV : à priori pas d’indication si deshydratation <5%

III - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION DE 5 A 10 %

Hospitalisation si : âge < 3 mois, mauvaise tolérance clinique, hyperthermie sévère,diarrhée profuse, intolérance alimentaire, malnutrition, contexte particulier. III.1 Réhydratation per os chaque fois que c'est possible, modalités cf II.A III.2 Réhydratation IV sinon, selon les modalités de I.B

REMARQUES : Discuter au cas par cas la prescription de Tiorfan ou de smectaPenser à arrêter les médications non indispensables qui peuvent aggraver les nausées oula diarrhée (ttt anti RGO, vitamines, fer …)

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DOULEURS ABDOMINALESC GARDACH Avril 2000

- motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques- symptôme peu spécifique et relevant de multiples étiologies- en pratique toute crise douloureuse abdominale chez un enfant pose le problème de lacrise récente aigue même si elle survient dans un contexte de douleur abdominalechronique.

I - CONDUITE DE L'EXAMEN : 1 – Elle implique un INTERROGATOIRE rigoureux sur : - le contexte: ATCD, facteurs déclenchants, environnement familial et scolaire - le caractère des douleurs:

. date et modalités d'apparition

. siège et irradiation (l'enfant désigne volontiers la région périombilicale )

. intensité (retentissement sur les jeux, les activités, la scolarité, le sommeil)

. facteurs d'exacerbation (marche, toux,inspiration profonde) ou de soulagement(repos, vomissement, alimentation, anteflexion). evolution (intermittente, continue, paroxystique)

- les signes associés:. généraux (fièvre). digestifs ( nausées, vomissements). troubles du transit (constipation, diarrhée, arrêt des gaz). urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie). respiratoires (toux, douleur basithoracique). divers (céphalées, myalgies, arthralgies, éruption ). signes pubertaires , date des dernières règles

2 - EXAMEN CLINIQUE Complet +++- Examen de l'abdomen enfant deshabillé, en décubitus dorsal, jambes 1/2 fléchies.

. Inspection (météorisme - respiration abdominale)

. Palpation (douleur provoquée - défense - contracture - hépatosplénomégalie, fosses lombaires, orifices herniaires, OGE ) .. Percussion (tympanisme - matité). Auscultation (Bruits hydro-aériques). TR non systématique, fonction des hypothèses en fin d'examen.

- Examen général complet et systématique :. faciès de l'enfant (pâle, gris, ictérique). température - TA - pouls. Ex cardio-vasc, pulm, ORL, des articulations et des téguments.

II - EXAMENS COMPLEMENTAIRES - ASP (avant Lavement pour éliminer un pneumopéritoine)- labstix +/- ECBU si labstix positif- NFS-Plaq-CRP – iono, glycémie, calcémie, protides, urée, créat

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+/- selon étiologie suspectée : transa - amylasémie, RP, écho abdomino pelvienne (enurgence ou différée)

III - ETIOLOGIE CHIRURGICALE FORTEMENT SUSPECTEE1- APPENDICITE AIGUE

En faveur : . T° modérée 37°5 - 38°5. + douleurs localisées en FID +/- défense +/- douleur au TR

- Ex complémentaires: hyperleucocytose + polynucléose . CRP élevée (pas toujours) . ASP (Iléus localisé en FID, stercolithe)

2- INVAGINATION INTESTINALE AIGUEEn faveur : accès douloureux avec pâleur et intervalles critiques asymptomatiques chezun enfant entre 6 et 24 mois. Surtout si vomissements et rectorragies.A l'examen : FID vide, boudin d'invagination (masse abdominale), sang au TR- Examens complémentaires

* Echo abdo* Lavement (après avis IDG Chir) chez un enfant perfusé et sédaté

(hypnovel par ex 200 à 300 µg/kg en Intra-rectal)3- OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

En faveur : ballonnement abdominal (sauf si occlusion haute), trouble du transitASP : niveaux hydroaériquesCicatrice abdominale : occlusion sur bride;

autre étiologie: volvulus - diverticule de Meckel

4- TORSION DE TESTICULE OU DE SES ANNEXES en faveur : une grosse bourse douloureuseavis chir URGENT

5- TORSION D'ANNEXE (OVAIRE) à évoquer devant la découverte d'une massepelvienne ou abdominale et douleur à début brutale.Penser également chez une jeune fille à la possibilité d'un hématocolopos (ex.de lavulve).

Echo pelvienne ( vessie pleine) en Urgence.

6- ETRANGLEMENT HERNIAIRE = masse irréductible à la palpation des OH.

IV - ORIGINE MEDICALE FORTEMENT SUSPECTEE1/ ENFANT FÉBRILE

Rech. . Cause ORL (angine). Pneumonie franche lobaire aiguë: (toux souvent sèche, température élevée foyer clinique et/ou radio (retardé de 1 à 2 j), hyperleucocytose à PN. Hépatite virale aiguë à la phase pré-ictérique (vomissements en contexte peu fébrile - dosage transaminases). GEA virale ou bactérienne (tr du transit + NHA à l'ASP)

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. Pyélonéphrite (ECBU)

. Purpura rhumatoïde évoqué devant la coexistence de signes cutanés et articulaires (les douleurs abdominales peuvent être inaugurales, et se méfier

d'une complication chirurgicale (IIA, perforation digestive) - Echographie abdominale.. Adénite mésentérique dans un contexte de virose des voies aeriennes

supérieures (diagnostic d'exclusion)- pancréatite

2/ ENFANT NON OU PEU FEBRILE- Penser aux parasitoses intestinales (oxyures, ascaris), pouvant conduire à un traitementd'épreuve (FLUVERMAL 100 mg 1 cp ou 1 Cuiller à café en prise unique, à renouveler2 à 3 semaines plus tard).

- Rechercher selon le contexte :. éthnique = une drépanocytose. syndrome oedémateux + oligurie = une glomérulonéphrite, un syndrome néphrotique. syndrome polyuro-polydypsique = un diabète. douleurs prémenstruelles : douleurs annexielles

- Ne pas méconnaître :. un ulcère GD rare chez l'enfant (Fibro OG). une gastrite à helicobacter pylori (Fibro OG). une lithiase urinaire ou biliaire (ASP-ECHO)

- Enfin constipation (élèments habituels du diagnostic = dl de l'HCG, distension colique,fécalomes sur le trajet colique, éventuellement encoprésie).Normacol adulte pour les ados, Normacol enfant pour les 3-12 ans, Norgalax pour lespetits < 3 ans.et réexaminer après le lavement pour s'assurer de la sédation des douleurs et lanormalisation de l'examen abdominal.

V - CONDUITE A TENIR 1/ Si doute sur une origine chirurgicale : appeler l'interne de garde de chirurgie

(après un bilan clinique et paraclinique minimum : Labstix, ASP, NFS, CRP)2/ Si le diagnostic reste imprécis, une observation étroite dans le service des GE

est nécessaire :- maintien à jeun (perfusion)- examens répétés abdominaux et somatiques complets- au besoin renouveler les ex. complémentaires simples, NFS, CRP, RP, ASP, labstix +écho abdomino-pelvienne selon le contexteSi fièvre, penser à prescrire les antipyrétiques.

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HEMORRAGIES DIGESTIVES C GARDACH Avril 2000

I - RECONNAITRE UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE (HD)- Diagnostic aisé quand elle est extériorisée sous forme de:

. vomissements sanglants (hématémèse)

. sang rouge dans les selles (rectorragies)

. selles noires nauséabondes faites de sang digéré (méléna)- Savoir l'évoquer dans d'autres situations telles que:

. un choc hypovolémique avec déglobulisation

. une anémie chronique par saignement occulte

II - APPRECIER IMMEDIATEMENT LA GRAVITE DE L'HDL'abondance de l'HD est toujours difficile à évaluer car majorée par les parents et parfoistarie lors de l'examen initial. La tolérance hémodynamique est alors un paramètre capital

- tachycardie- hypoTA- oligurie- tendance lipothymique

III - CONDUITE A TENIR1 – Si retentissement clinique et/ou hémodynamique :- voie veineuse de bon calibre- bilan : NFS, Plaquettes, TP, TCA, fibrine, ± groupe rhésus RAI

2- en cas de choc hypovolémique, remplissage par macromolécules ELOHES ou PLASMION 10 à 20 ml/kg en 20 min

3- mise en place d'une sonde gastrique si hémorragie conséquente qui permettra :. de quantifier et d'évaluer la progression de l'hématémèse

4- instillation de 50 à 150 ml de sérum physiologique glacé par la sonde nasogastrique,et de faciliter une meilleure vision endoscopique

Remarque : une hospitalisation s'impose en dehors des HD réduites ex Mallory Weiss,fissure anale, ulcération thermométrique, hémoroïdes.

IV – DANS LE MEMETEMPS : ENQUETE ETIOLOGIQUE doit être faite en urgence car elle conditionne le traitement

1- INTERROGATOIRE- prise de médicaments susceptibles d'induire une HD (aspirine, AINS,

corticoides, anticoagulants) ou de caustiques 30

- ATCD familiaux- ATCD personnels (troubles de coagulation, hépatopathies)

- symptomatologie digestive ?

2- EXAMEN CLINIQUE- tolérance de l'HD- s. cliniques d' hypertension portale- s. cutanés évocateurs d'un purpura rhumatoide ou thrombopénique- présence d'hémangiomes cutanés suggérant l'existence d'hémangiomes

digestifs- fissure anale, coexistence avec d'autres lésions périanales pouvant orienter

vers une maladie de Crohn- TR retrouve parfois un saignement non extériorisé

3- ASP : élimine une occlusion intestinale aigue, une colectasie ou un pneumopéritoineconcomittant d'une HD

4- ENDOSCOPIE- urgente dans les formes importantes- différée sinon (si seulement quelques filets de sang au décours ou au cours de

vomissements itératifs)

- oesogastroduodénoscopie dans les hématémèses et les méléna- iléocoloscopie dans les rectorragies de sang rouge

( toutefois en raison du transit intestinal rapide du jeune enfant, certaines rectorragies desang rouge sont dues à une HD haute )

5- D'AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES pourront se discutersecondairement si l'endoscopie n'est pas contributive (échographie abdominale,scintigraphie abdominale)

V - LESIONS PRINCIPALES- OESOPHAGITE : traitement du RGO + antisécrétoires (RANIPLEX 8 à 10 mg/kg/j ouMOPRAL 1 mg/kg/ j per os ou 80 mg/1,73m2/j en IV)

- GASTRITES ( à helicobacter pylori : double antibiothérapie amoxicilline +/-imidazolé +/- clarithromycine , + antisécrétoires)

- ULCERE GASTRODUODENAL : antisécrétoires pdt 6 semaines

- OESOGASTRODUODENITE NEONATALE : évolution spontanément favorable

- HYPERTENSION PORTALE : VASOPRESSINE IV 20U pour 1,73m2 diluée dansdu G5% à perfuser sur 30 min (avis sénior) ; si l'HD cesse, la perfusion doit être

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poursuivie 12h puis diminuée sur 24 à 36h; si elle persiste ou récidive, mise en placed'une sonde de Blackmore

- invagination intestinale aigue avis chirurgical- Polypes rectocoliques- Diverticule de Meckel- Maladie inflammatoire chronique de l'intestin- Colite allergique- Colite infectieuse- Purpura rhumatoïde - Fissure anale- Ulcération thermométrique- hémorroïdes

VI - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

- Hémorragie extra-digestive (épistaxis, hémoptysie)- présence dans des sécrétions digestives d'un colorant mimant du sang (médicamentscontenant du fer ou du charbon, certains aliments) CAT: hémoccult / hématest / examen ORL et stomato. permet le diagnostic différentiel- le nouveau-né peut déglutir du sang soit au cours de l'accouchement, soit au cours del'allaitement lorsqu'il existe une fissure du mamelon; l'enfant peut alors présenter unehématémèse, du méléna, ou même en raison du transit rapide, des rectorragies.

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DIABETE SANS ACIDO-CETOSEC METZ Mars 2003

1 – Définition * Hyperglycémie avec cétose* mais sans acidose (PH > 7,35 et/ou RA >15 mEq/l)

2 - Protocole de réhydratation + insulinothérapiea) Réhydratation

A - Au cours des 3 premières heuresSérum physiologique 9 ‰ : débit de 5 ml/kg/h. L'adjonction de KCl 10% est fonction duiono et/ou ECG, autour de 2 à 3 g/l.

Puis dès que la glycémie et/ ou Dextro est < 2,0 g/l, relais par du G5% avecNaCl : 4 g/l et KCl 3 g/l, au même débit de 5 ml/kg/h.

B - Au cours des 21 heures suivantes : G5 % (2,4 l/m2) avec NaCl (4 g/l) et KCL (2 g/l)

b) Insulinothérapie (insuline ordinaire ou rapide)Deux possibilités :- Insuline par voie intraveineuse : dose initiale 0,1 u/kg/h, puis adaptée en

fonction de la glycémie, sans dépasser 3 unités/heure.- Insuline par voie sous cutanée : dose journalière 1,5 u/kg/j, répartie en 4

injections toutes les 6 heures.

c) AlimentationLes repas peuvent être pris si l'enfant a faim et ne vomit pas, à condition de

faire une injection d'insuline avant les repas (à discuter avec les médecins du service).

d) Bilan- Ionogramme sanguin toutes les 3 heures pendant 6 heures puis 6 heures

pendant 12 heures.

NB : Surface corporelle à calculer selon les tables ou la formule suivante: 4 P + 7 -------- P + 90

e) Relais de l’insulinothérapie par voie sous-cutanée à la posologie de 1U/kg/j répartie de la façon suivante :

* 2/3 de la dose journalière le matin répartie en - 1/3 de Humalog- 2/3 de NPH

* 1/3 de la dose journalière le soir répartie en- 1/2 de Humalog- 1/2 NPH

Les repas sont pris après l’injection.

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DIABETE AVEC ACIDO-CETOSEADIEB Février 2003

I - CRITERES CLINIQUES : Syndrôme polyuro-polydypsique Somnolence ± Dypsnée ample Douleurs abdominales CRITERES BIOLOGIQUES SANG : glycémie > 16 mmol/l ou >3 g/l

acidose métabolique décompensée : RA < 15 mEq/litre, pH < 7,30 URINES : glycosurie +++

acétonurie +++

II - BILAN iono sang, GDS en veineux ou capillaire, NFS Plaq, CRP, insulinémie ( ECG, phosphorémie)

III - RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITE1) Collapsus ( TA, pouls, fréquence respiratoire)

- Traitement : soluté de remplissage : 20 ml/kg sur 30 minutes2) Acidose grave avec dypsnée ample et somnolence

et/ou pH veineux ou capillaire < 7,10, RA < 10 mEq/l - Traitement par bicarbonates à 14°/°° : 6 ml/kg en 60 mn3) Critères de transfert en réa : • collapsus• troules de la conscience importants• ± âge

IV - TRAITEMENT1) Réhydratation :* sérum salé 9 °/°° avec KCl 10%: 3 g/l

au débit de 8 ml/kg/heure jusqu'à ce que la glycémie capillaire soit < 2,50 g/l NB. Réduire à 5 ml/kg/heure si natrémie est > 145 mEq/l

* puis dès que la glycémie capillaire est < 2,50 g/l relais par Glucosé à 10% avec NaCL 10% : 4 g/l KCl 10% : 3 g/l au débit de 2,4 l/m2/24H

SC = (4P + 7)/ (P+ 90) (P = poids en kg)

2) Insulinothérapie (à démarrer dans les unités)- débit initial 0,1 unité/ kg/heure d’insuline d’action rapide ( actrapid, umulineordinaire ou Humalog ) NB. 0,5 ml d'insuline ordinaire dans 49.5 ml de sérum physiologique (50 unités dans 50 ml d'où 1 unité dans 1 ml)

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- dès que le relais a été pris par le Glucosé à 10%, le débit initial d’insuline est à adapterde façon horaire

selon le schéma suivant : débit d’insuline = à la glycémie capillaire.(sans dépasser 3 u/ heure chez l'enfant de - 12 ans

4 u/ heure chez l'enfant de + 12 ans ) EXEMPLE Si dextro : 2,7 g/l, débit d'insuline : 2,7 cc/h

NB. Chez le petit enfant < 2 ans : réduire de moitié la dose d’insuline chez le nourrisson< 3 mois : réduire à 1/5 la dose ( plus l’enfant est jeune et plus la sensibilité à l’insulineest importante )

V - SURVEILLANCE1. scope - fréquence respiratoire/mn2. dynamap (TA, Pouls)3. Conscience (réponse aux questions simples, calcul simple)4. Glycémie capillaire horaire5. A chaque miction : volume, glycosurie, acétonurie.

VI - SURVEILLANCE BIOLOGIQUE1. iono sang, protides, calcémie, gaz du sang veineux (pH, bicarbonate) H2,H6, H12.

VII - RISQUES1) Oedème cérébral Après 6 à 12 h du début du traitement, après amélioration de l'état clinique, survenuerapide de céphalées, troubles de la conscience avec coma, mydriase, babinski bilatéral.PS : méfiance si céphalées

FACTEURS FAVORISANTS- Hyperglycémie initiale > 30 mmol/l et chute secondaire brutale à moins de 14 mmol/l- Débit initial > 15 ml/kg/h- Alcalinisation rapideREPERER LES SITUATIONS A RISQUE- Hypernatrémie initiale > 145 mEq/litre

SI OEDEME- Prévenir Réa- Mannitol : 0,5g / kg en 30 minutes à renouveler si besoins- Restriction hydrique à 2 ml/kg/heure et diminuer le débit d’insuline du quart

2) hypoglycémie franche < 0,60 g/litreInjecter 0,3 g/ kg de glucosé sous forme de G30 % soit 1 ml/kgArrêter momentanément le débit d'insulineRedoser la glycémie capillaire 30 mn plus tard

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Reprendre le débit d'insuline dès que le dextro est > 0,80 g/l à la dose définiepar le protocole

Exemple : Si dextro : 2,7 g/l, débit d'insuline : 2,7 cc/h

VIII - RELAIS DE L’INSULINOTHERAPIE IV PAR VOIE SOUS-CUTANEE àla posologie de 1.5 U/kg/j répartie de la façon suivante :

* 2/3 de la dose journalière le matin répartie en - 1/3 de Humalog- 2/3 de NPH

* 1/3 de la dose journalière le soir répartie en- 1/2 de Humalog- 1/2 NPH

Les repas sont pris après l’injection.

Enfant diabétique admis pour une affection intercurrente, sans déséquilibre dudiabète en situation d’arrêt alimentaire

Si l’enfant vomit et ne peut s’alimenter :Perfusion en G10% avec électrolytes normaux

Quantité : besoins de base (en fonction du poids)Insuline : - Réaliser les injections d’insuline en sous-cutanée comme habituellement faits (auxmêmes horaires que d’habitude)- la dose de rapide (Actrapid® ou Umuline rapide®) ou d’analogue (=ultra-rapide)(Humalog® ou NovoRapide®) pourra éventuellement être réduite du 1/3 si le dextro faitavant l’injection est < à 0,80 g/l, - Laisser la même dose pour la dose :

d’humalog Mix 50® si l’enfant a une injection par exemple à midi. de semi-lente (NPH : Umuline NPH® ou Insulatard®).

Rapprocher la surveillance des dextros / 3 heures ou de la façon suivante : 8H, 10H,12H, 16H, 18H30, 21H, 0H , 3H, Analyse d’urines à chaque miction.

Si hypoglycémie < 0.60 g/l : Injecter 0,3 g/ kg de glucosé sous forme de G30 % soit 1ml/kg et recontrôler la glycémie capillaire 10 mn plus tardSi la glycémie est élevée >2,50 g/l : prendre le relais par du G5% et éventuellementpendant quelques heures par du sérum physiologique mais ceci de courte durée, carrisque possible d’hypoglycémie.

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INSUFFISANCE SURRENALIENNE AIGUEC METZ Mars 2002

Journées Parisiennes de Pédiatrie, 1999- Déficit minéralo-corticoïde +/- déficit gluco-corticoïde

I - SYMPTOMATOLOGIE* Troubles digestifs (nausées et/ou vomissements +/- diarrhées)* Déshydratation* +/- Collapsus cardiovasculaire* Plus rarement, troubles nerveux (convulsions, agitation, ou prostration voire

coma ou hypotonie).

II - BIOLOGIE1) SANG Hyponatrémie avec hypochlorémie

HyperkaliémieAcidose métabolique

2) URINESEchantillons d'urine ; natriurie anormalement élevée pour la natrémie > 20 -30 mEq/litre

DOSAGES HORMONAUX (en fonction de l'orientation clinique)A PRELEVER AVANT LA MISE SOUS TRAITEMENT HORMONAL

Aldostéronémie Rénine active17 OH Progestérone ACTH Cortisol Sérothèque (si possible)

Chimie BQuantité minimale de plasma ou de sérum à prévoir pour les analyses

(muliplier par 2 pour avoir la quantité approximative de sang à prélever)soit tube sec, soit tube hépariné

Aldostérone 200 µl Testostérone 200 µl17 OHP 200 µl SDHA 25 µlCortisol 20 µl Δ4-Androstenedione 300 µlDHEA 300 µl

Conditionnementsi possible les centrifuger et les congelersi impossible, les garder au frigo jusqu’au lundi

Médecine nucléaire rénine 1 ml de sang sur tube EDTAACTH 1 ml de sang sur tube EDTA

Si porté dans la journée au laboratoire : les maintenir à +4°CSi délai plus long : centrifuger et congeler

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III - TRAITEMENT

1 - SOLUTE DE PERFUSIONG5 % OU G10 % (si période néonatale ou hypoglycémie) à la dose de 120 à 150ml/kg/24 h associé à NaCl à 10% : 10-15 mmol/kg/24 h50 % du volume de la perfusion sera administré au cours des 4 premières heures detraitement selon la tolérance.

2 - GLUCOCORTICOIDEHydrocortisone hémisuccinate IV : 4 mg / kg ( IVD ) d'emblée puis 12 mg/kg/24 h enperfusion

3 - MINERALO-CORTICOIDESyncortyl® IM : 1 mg/kg en période néonatale 10 mg/m2 en dehors, renouvelable 12 h plus tard sans dépasser 10 mg/j

4 - CAS PARTICULIERS* Si hypovolémie : Plasmion : 15 à 20 ml/kg en 20 à 30 mn

* Si acidose (pH veineux < 7) : bicarbonates 14‰ à la dose de 50% du volume perfusépendant la première heure de traitement.

* Si hypoglycémie : 0,25 g/kg de glucose (G30%) avec relais par un soluté G10%

* Si hyperkaliémie (K > 5,5 mmol/l) : si > 7 mmol/l et anomalies électriques : 2 à 10 mlde gluconate de calcium IV et surveillance en réanimation sinon Kayexalate® 1 g/kg enlavement ou per-os (renouvelable).

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ARTHRITESS THIRION et JM LE FUR Mars 2000

I) EXAMEN INITIAL : - Atteinte mono ou poly articulaire- Signes associés : fièvre, éruption cutanée, plaies ou autre porte d’entrée- Au niveau articulaire : siège des douleurs, tuméfaction, signes d’inflammation,

enraidissement- ATCD familiaux

II) BILAN INITIAL : -Si monoarticulaire : radiographie-NFS-plaquettes, CRP, VS, ionogramme sanguin, hémoculture si fièvre

A) MONOARTHRITES :1) Arthrite septique :

- articulation très douloureuse spontanément et à la mobilisation- bilan perturbé : hyperleucocytose et syndrome inflammatoire- antalgiques

- hospitalisation pour avis chirurgical en vue d’une ponction, d’une immobilisation etd’une antibiothérapie IV (cf protocole de mai 2004 : B Fenoll)

• > 5 ans : Orbénine ou Bristopen + aminosides• < 5 ans : claforan + fosfomycine

2) Monoarthrite rhumatismale :- Arthrite chronique juvénile (forme monoarticulaire)

Ancienneté, peu douloureux, enraidissement, dérouillage matinal, amyotrophieAntalgiques si besoinBilan complémentaire : Ac anti-nucléaires, Ac anti-DNA natif, Latex-Waaler-Rose,Consultation ophtalmo (uvéite)Prévoir hospitalisation pour ponction et éventuellement traitement intra-articulaire

- Arthrite réactionnelle post-infectieuse :Antécédent d’infection récente, troubles digestifs (entérobactéries) ou pulmonaires(Mycoplasme et Chlamydiae)Hospitalisation, repos au lit, antalgiquesBilan complémentaire: coproculture, sérologies (Salmonelle, Yersinia, Shigelle,Chlamydiae, Campylobacter, Mycoplasme), sérologies virales (Parvovirus B19, rubéole,hépatite B, MNI,…)

3) Hémarthrose- notion de traumatisme, diathèse hémorragique- vérification : plaquettes, coagulation- avis chirurgical

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4) Arthrite mécanique :- notion de blocage (surtout du genou, ostéochondrite)

Cas particulier : la hanche a) synovite aiguë transitoire de hanche = rhume de hanche (3 à 9 ans) :Peu symptomatique : après avis chir : retour à domicile, repos au lit, Aspégic 8 jours ouNifluril ou Ibuprofène, consultation médecin traitant à J8Si très gêné : -hospitalisation pour traction

- AINS : Aspégic (60 mg/kg/j) ou Advil (20-30 mg/kg/j) - Antalgiques : paracétamol - Echographie de hanches à prévoir

b) ostéochondrite : histoire plus ancienne, radio et scintigraphie

c) épiphysiolyse de hanche (grand enfant, surcharge pondérale)

B) POLYARTHRITES1) Arthrites post-infectieuses :

- RAA, arthrite réactionnelle post-entérobactéries, Chlamydiae ou Mycolasme- hospitalisation, repos au lit- antalgiques- compléter le bilan : coproculture, ASLO-ASDO, sérologies (Salmonelle, Yersinia,

Shigelle, Chlamydiae, Campylobacter, Mycoplasme), sérologies virales (ParvovirusB19, rubéole, hépatite B, MNI,…)

2) Arthrite chronique juvénile : - formes pauci ou poly articulaires ou systémiques- ancienneté, peu douloureuse, tuméfaction, enraidissement, dérouillage matinal- bilan complémentaire : Ac anti-nucléaires, Ac anti-DNA natif, Latex-Waaler-Rose,

consultation ophtalmo (uvéite)

3) Purpura rhumatoïde :- arthralgies pouvant précéder le purpura, douleurs abdominales, pas de syndrome

inflammatoire - hospitalisation, repos au lit strict, antalgiques

- bilan complémentaire : bilan rénal, labstix (protéinurie, hématurie), protéinurie des24 h.

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ANTIBIOTHERAPIE : INFECTIONS ORL ET RESPIRATOIRES C METZ, B MILLOTTE - Mars 2003

RHINOPHARYNGITE AIGUE : affection VIRALE évoluantspontanément vers la guérison en 7 à 10 jours, avec antipyrétiques et

DRP

Rechercher - complication bactérienne : otite moyenne aiguë, sinusite, ethmoïdite- Facteur de risque de complication bactérienne*

↓ ↓ ↓

Rhino-pharyngite

noncompliquée

Rhino-pharyngite non

compliquée + Facteur de

risque decomplicationbactérienne*

Rhino-pharyngite

avec complicationbactérienne

d'emblée

↓ ↓ ↓Informer les parents/patients des

signes faisant craindre une complication bactérienne**↓ ↓ ↓

Traitementsymptomatique

Traitementsymptomatique

+plus grandevigilance

Traitementantibiotique

de la complicationbactérienne

↓ ↑Si complication

bactérienne secondaire* Antécédents d'otites moyennes aiguës (OMA) récidivantes (>3 OMA/6 mois) ou présence d'otite séreuse ; immunodépression.** Une gêne respiratoire, une fièvre persistante au-delà de trois jours, ou d'apparitionsecondaire après ce délai, la persistance, sans tendance à l'amélioration, des autressymptômes (toux, rhinorrhée, obstruction nasale) au delà de 10 jours, une irritabilité, desréveils nocturnes, une otalgie, une otorrhée, une conjonctivite purulente, un oedèmepalpébral, des troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée), une éruptioncutanée.

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé; janvier 1999

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OTITE MOYENNE AIGUE (OMA)B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA-LE DREFF, R MARIANOWSKI - Mars 2003

Tous les tympans rouges ne sont pas des otites. Le diagnostic d’OMA purulente est clinique associant des signes :- fonctionnels [otalgie (60 à 90% des cas), insomnie, pleurs, hypoacousie…) - généraux (dominés par la fièvre (parfois absente), vomissements (20%)…).A l’otoscopie, le tympan est inflammatoire avec un épanchement rétro-tympanique(opacité, effacement des reliefs, du triangle lumineux ou bombement) extériorisé[otorrhée (5%)] ou non.

A différencier de : - OMA congestive : congestion bénigne du tympan vu dans les rhinopharyngites. Pasd’ATB, à revoir à J3 si signes persistent pour réevaluation- OMA séromuqueuse : épanchement rétro-tympanique sans inflammation, ni signesgénéraux. Pas d’ATB.- PAS D’ATB A L’AVEUGLE SI TYMPANS NON OU MAL VUS !!!

Les germes les plus fréquents sont :Haemophilus (40 à 45%), Pneumocoque (25 à 30% dont 70 à 75% de PSDP*), Branhamella Catharralis (10%).

*Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (Rechercher des facteurs enfaveur d’un PSDP : Enfant de moins 2 ans, allant en collectivité, fièvre et douleurimportantes, prises réitérées d’antibiotiques dans les 3 mois précédents, OMA récente)

CAT EN PRATIQUE : • Avant 3 mois, traitement d’épreuve et consultation ORL systématique à H48.• Tout enfant de moins de 2 ans devra avoir un antibiotique.• L’enfant de plus de 2 ans peu symptomatique : traitement symptomatique (DRP,

antipyrétiques) avec abstention de traitement ATB ; contrôle à 48-72H si signespersistent.

• Dans tous les autres cas l’antibiothérapie sera préférable. Remarque : les AINS et les corticoïdes n’ont pas d’intérêts démontrés.

ANTIBIOTERAPIE :

La clinique peut déjà orienter l’étiologie :- Syndrome otite-conjonctivite : Haemophilus dans 75% des cas.

- Céfixime (Oroken®), Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prisesou 1 dose-poids 2 x /j- Amoxicilline + Ac Clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) : 1 dose-poids 3x/j- Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) : 30 mg/kg/j en 2 prises

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- Fièvre > 38,5° et otalgie importante : Pneumocoque dans 40 à 50% des cas, maispossibilité d’ Haemophilus

- Amoxicilline + Ac Clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) : 1 dose-poids 3x/j- Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) : 30 mg/kg/j en 2 prises- Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j)

- En l’absence d’orientation bactériologique :- Amoxicilline + Ac Clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) : 1 dose-poids 3x/j- Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j)- Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) : 30 mg/kg/j en 2 prises

Durée du traitement : 8 à 10 jours quand < 2 ans, 5 jours après cet âge

- En cas d’allergie aux bétalactamines : Pédiazole® :1 dose-poids 3 x /j

Le recours à la Ceftriaxone (Rocéphine® : 50 mg/kg/j, 1injection IM ou IV) doit resterexceptionnel. (se conformer à l’AMM)

- En cas d’échec : Aggravation, persistance des signes après 48 H ou réapparition dansles 4 J après traitement, discuter consultation ORL pour paracentèse avec documentationbactériologique.

- En faveur d’un PSDP : Dans ce cas le traitement de choix est l’Amoxicilline à 150 mg/kg/jour pendant 10 jours (si l’enfant est sous Augmentin® compléter la dose d’amoxicilline pour obtenir150mg/kg/j au total)

ou Rocéphine® 50 mg/kg en IM ou IV 3 jours.

- En faveur d’un Haemophilus : Échec de l’Augmentin et syndrome otite-conjonctivite. Dans ce cas un relai par C3Gpeut être choisi (Rocéphine®)

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001Prise en charge actuelle des infections ORL communautaires adultes-enfants 24/2/01ORL Brest

ANGINE AIGUE et SCARLATINE B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA-LE DREFF - Janvier 2003

L’angine aigue est virale dans 50 à 90% des cas. Germes en cause : streptocoque βhémolytique du groupe A (25 à 40 %). Existe rarement avant 3 ans.

L’antibiothérapie est préconisée chez les patients avec une angine streptococcique, ouà Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae et à germes anaérobies.Aucun signe ou score clinique ne permet d’affirmer l'origine streptococcique.

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- Dans l’attente des tests de dépistage rapide (TDR) pour le streptocoque, l’attitudeactuelle consiste à traiter toutes les angines aigues par antibiotiques. - Lorsque les TDR seront disponibles, en cas de :

→ TDR + → traitement - éviction scolaire de 48 h après le début des antibio→ TDR – → dans un contexte à risque de RAA → traitement si culture de

gorge positive, sinon antipyrétiques → dans les autres cas → antipyrétiques.

TRAITEMENT : * Pénicilline G ou V (Oracilline®) pendant 10 jours = traitement de référence

mais pose le problème de l’observance 50 000 à 100 000 UI/kg/j en 3 prises

* amoxicilline (Clamoxyl®) pendant 6 jours sauf si suspicion de MNI50 mg/kg/ j en 2 prises

* Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) pendant 4 jours 30 mg/kg/j en 2 prises

* Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) pendant 5 jours 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j)

* Céphalosporine 1ère génération pendant 10 joursOracéfal®-Céporexine®-Céfaperos®-Kéforal® : 50 mg/kg/j en 2 à 3 prisesAlfatil® : 20 mg/kg/jour en 3 prises

* Si allergie aux bétalactamines : Macrolides pendant 5 jours- Josacine® : 50 mg/kg/jour en 2 prises- Rulid® : 6 (5 à 8) mg/kg/jour en 2 prisesSi volumineuses adénopathies, suspecter une MNI. Traitement: macrolides- Zithromax (à partir de 3 ans) pendant 3 jours20 mg/kg en une prise (sans dépasser 500 mg /j) ou 1 dose poids /jour

PS : scarlatine : TT de choix : amoxicilline 10j ; contrôle bandelette urinaire entreJ15 et J21 ; éviction scolaire de 48 h après le début des antibiotiquesTT de l’entouragepar oracilline : 7 jours

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Janvier 1999

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SINUSITES AIGUES B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA-LE DREFF, R MARIANOWSKI - Mars

2003

Les sinusites frontales ne s’observent pas avant 10 ans.Les sinusites maxillaires ne s’observent pas avant 3 ans.

Penser aux sinusites sphénoïdales en cas de céphalées rétro orbitaires intenses etpermanentes chez un grand enfant. Antibiothérapie en urgence et en IV.

Les sinusites maxillaires :- Forme aigue sévère : fièvre > 39°, céphalées, rhinorrhée purulente, parfois œdème

péri orbitaire.- Forme sub-aigue : rhinorrhée purulente, toux, obstruction nasale > 10 jours, sans

signe d’amélioration.

Radiographie : Non systématique, sauf en cas de doute diagnostic devant un tableau atypique.TDM idéale mais pas dans le cadre de l’urgence.

Germes : StreptocoquesHaemophilusStaphylocoques

Traitement : - DRP ++++- ATB d’emblée dans les formes aigues sévères et sub-aigues chez les enfants avec

facteurs de risque (asthme, cardiopathie, drépanocytose). Pour les enfants sans facteur derisque 2 attitudes admises :

- surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation- mise sous ATB

Les AINS à dose anti inflammatoire et les corticoïdes n’ont pas d’utilité démontrée.

ATB : La durée du traitement est de 7 à 10 jours- Amoxicilline + Ac Clavulanique : 80 mg/kg/j en 3 prises sans dépasser 3 g/j- Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j)

- Evaluation médicale à 48 heures.

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001

ETHMOIDITES Lydie ABALEA-LE DREFF, B MILLOTTE - Avril 2003

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Clinique : y penser chez un enfant jeune présentant :- un oedème palpébral supéro-interne douloureux, ± exophtamie, diminution de la

mobilité oculaire- une fièvre- une rhinopharyngite évoluant depuis quelques joursCAT- si souffrance oculaire (exophtamie, diminution de la mobilité oculaire, anesthésie

cornéenne, mydiase unilatérale, chemosis) avis ORL EN URGENCE (car le globeoculaire ne résiste que 90 minutes à la compression intra-orbitaire). Sinon prévenirles ORL aux heures ouvrables.

- scanner en urgence si signe de souffrance oculaire ou doute diagnostic, peut êtredifféré aux heures ouvrables si tableau clair sans signes de gravité.

- Hospitalisation pour antibiothérapie IV :o Ceftriaxone : 50 mg/kg/j en 1 foiso Fosfomycine : 200 mg/kg/j en 4 (ou 3) foiso Flagyl : 30 mg/kg en 2 fois

o si sepsis sévère : Amiklin : 15 mg/kg/j en 1 fois en IVL sur 1 heure,

Diagnostic différentiel : Dacryocystite (œdème inféro interne ++), ttt AB IV idem

CAT DEVANT UNE PAROTIDITE Lydie ABALEA-LE DREFF, B MILLOTTE - Avril 2003

Interrogatoire et examen clinique complet.Vérifier l’état dentaire. Attention au lymphome. Ne pas confondre avec un kyste parotidien qui est très douloureux et peut révéler un déficit immunitaire.Examens complémentaires :NFS surtout pour éliminer un pb hématoSérologie HIV selon le contexte. Autres sérologies le plus souvent inutiles.Echographie si doute sur un calcul mais très rare chez l’enfantTraitement :Sialogogue type Sulfarlem® ± Jus de citron ,eau de Vichy pour augmenter la salivation.Antibiotique si présence de pus au Sténon => Augmentin®pendant 10 jours

et cs ORL dans cet intervalle.Antalgiques,pas d’AINS.

Parotidites récidivantes : TTT identique + faire un panoramique dentaire et une échoà la recherche d’un facteur déclenchant ± sialographie.

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BRONCHITESB MILLOTTE, C METZ, L ABALEA – Avril 2003

Diagnostic : fièvre, toux, difficultés respiratoires d’intensité variable.La bronchite aiguë est le plus souvent virale !

Clinique : - fièvre élévée, d’apparition brutale, AEG, ± douleur thoracique,évoquer le Pneumocoque- début progressif, toux pénible, durable, pas d’AEG, myalgie, éruption cutanée,

évoquer une pneumopathie atypique (mycoplasma pneumoniae, chlamydiae), après3 ans et surtout après 5 ans.

Hospitalisation : signes de gravité (pas de score validé en pédiatrie)

Indications de la radio de thorax:- clinique évocatrice de pneumopathie- toux fébrile persistante ou fièvre isolée persistante- enfant de moins de 6 mois- suspicion de corps étranger inhalé

Biologie : ne se justifie pas sauf cas grave. ECBC sans intérêt (sauf mucoviscidose)Rechercher les complications : - Surinfection pulmonaire

- Otite moyenne aiguëGermes en cause : probabiliste - Haemophillus

- Pneumocoque- Moxarella catarrhalis

Traitement : - pas d’ATB dans la bronchite aigue, récente, bien tolérée, chez unenfant sans facteur de risque.- ATB si fièvre > 38.5° C depuis plus de 3 joursDurée du traitement : 5 à 8 jours

< 3 ans > 3 ansAmoxicilline 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises Macrolides

Josacine® : 50 mg/kg/jour en 2Amoxicilline- acide clavulanique prises80 mg/kg/j en 3 prises Rulid® : 6 mg/kg/jour en 2 prises

Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) 30 mg/kg/j en 2 prises

Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®)8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j)

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001

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PALUDISME Pr LE FLOHIC et J LEFRANC mai 2004

ZONE ENDEMIE:Pays du groupe I Pays du groupe II Pays du groupe III

Afrique

Cap vert, Egypte(Fayum),Algérie, Maroc,Syrie, Maurice

Burkina Faso, Côte d’ivoire,Gambie, Ghana, GuinéeBissau, Libéria, Madagascar,Mali, Mauritanie, Namibie,Niger, Sénégal, Sierra Leone,Somalie, Tchad

Afrique du sud(moitié nord),Angola, Bénin, Bostwana,Burundi, Cameroun, Comores,Congo, Djibouti, Erythrée,Ethiopie, Gabon, Guinéeéquatoriale, Kenya, Malawi,Mayotte, Mozambique,Nigéria,Sao Tomé et Principe,Ouganda, Républiquecentrafricaine, Rwanda, Soudan,Swaziland, Tanzanie, Togo,Zambie, Zimbabwe

Amérique

Argentine(nord), Bélize, Bolivie(sud), Costa Rica, Equateur(ouest), Guatemala, haïti,Honduras, Mexique, Nicaragua,Paraguay(est), Pérou(ouest),République Dominicaine, ElSalvador, Panama(ouest),Venezuela(sauf Amazonie)

Colombie(sauf Amazonie) Bolivie(Amazonie), Brésil(Amazonie), Colombie(Amazonie), Equateur(Est),Guyana, Guyane française,Panama, Pérou(Amazonie),Surinam, Venezuela( Amazonie)

Asie

Azerbaïdjan, Tadjikistan,Thaïlande(sud), Chine(nord-est),Corée du Sud, Turquie(asiatique)

Afghanistan, Boutant, Inde,Indonésie, Malaisie, Népal,Pakistan, Philippines, SriLanka

Bangladesh, Cambodge, Chine,Laos, Myanmar, Thaïlande(zones frontalières), Vietnam(sauf bandes côtières et deltas)

Moyen-Orient

Iran(sauf sud-est), Irak Arabie Saoudite (ouest),Emirats arabes unis, Iran(sud-est), Oman, Yemen

Océanie

Îles Salomon, Vanuatu Indonésie(Irian Jaya), Papouasie,Nouvelle Guinée

Chimioprophylaxie : • zone 1 : chloroquine (NIVAQUINE)• zone 2 : chloroquine + proguanil (SAVARINE)• zone 3 : chloroquine + proguanil < 15kgs , mefloquine (LARIAM)> 15 kgs

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CLINIQUE : Y penser devant tout retour de voyage en zone d’endémieAccès simple : fièvre isolée ou accompagnée +/- nausées, vomissements, diarrhées, faisant évoqué une GEA +/- céphalées, frissons asthénie, faisant évoqué un épisode pseudo-grippal

- splénomégalie, hépatomégalieAccès grave : Parasitémie > 4% neuropaludisme (accès pernicieux) : convulsion, trouble conscience. pâleur, ictère, signes de choc…

BILAN : • Parasitémie en urgence• NFS plaquettes (anémie, thrombopénie) ; iono complet (insuffisance rénale,• hypoglycémie) ; bili T+C (ictère par hémolyse)• ECG : calcul du QTc=QT/ racine carré de RR (normale<0.45)• Eliminer toute prise de médicaments allongeant le QT

PRISE EN CHARGE : • Hospitalisation• Scope, température• CI : corticoïdes, anti-inflammatoires.

Si accès simple : HALFAN sirop 8mg/kg 3x à 6h d’intervalle puis stopCI : allongement du QTc, hypokaliémie, méfloquine, médicaments allongeant le QTECG indispensable : risque de torsade de pointe.

Si CI à l’HALFAN :• LARIAM PO 24 mg/kg en 3 prises espacées de 8h puis stop.

Réservé aux enfants > 5 kgs CI : antécédents de convulsion.

• QUINIMAX PO 8 mg/kg 3x/j pendant 7 jours

Si accès grave : - QUINIMAX IVL sur 4h 8mg/kg 3x/j (Bien vérifier la posologie)- appel du senior de garde obligatoire +/- réanimateur de garde.- Surveillance

dextros /6h (risque d’hypoglycémie)FC, TA (risque d’hypotension, trouble du rythme)

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PNEUMOPATHIES N DELAPERRIERE, B MILLOTTE, S THIRION - Avril 2003

I) EPIDEMIOLOGIE :

- le plus souvent d’origine virale- < 18 mois : VRS, Chamydia Trachomatis- 18 mois – 3 ans : Pneumocoque, Haemophilus influenzae- >3 ans : Mycoplasma pneumoniae, Pneumocoque

II) CLINIQUE :

Fièvre, toux, détresse respiratoire, douleurs abdominales, syndrome méningé (Pneumo),infections ORL

- Facteurs de gravité : - terrain : < 6 mois, pathologie pulmonaire chronique ou déficit immunitaire- intensité des signes infectieux (fièvre, troubles hémodynamiques,

troubles de la conscience)- gravité des signes respiratoires : o fréquence respiratoire >50 chez le nourrisson , >30 chez le grand enfanto cyanoseo troubles de la conscienceo sueurs- difficultés d’alimentation chez le nourrisson- radiologique : épanchement pleural, pneumonie touchant plus de 2 lobes, abcés.

III) BILAN :

- RP : foyer systématisé ou syndrome interstitiel, pleurésie, distension thoracique- NFS, CRP, hémocultures- en seconde intention : sérologies Mycoplasme et Chlamydiae

IV) TRAITEMENT : - Hospitalisation devant des signes de gravité- Antipyrétiques- Antibiothérapie : cf tableau- Aérosols de Pulmicort si toux sèche +++- Aérosols de Ventoline si sibilants- Kinésithérapie respiratoire- Discuter corticothérapie secondairement

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Traitement en fonction âge et germes :

Si < 3 ans : couvrir le pneumocoque en 1ère intentionAmoxicilline 80 à 100 mg/kg/j en 3 prisesDurée du traitement : 10 jours

Si > 3 ans : antibiothérapie selon l’orientation clinique et radiologique* Si pneumocoque ; cf ci-dessus

* Si bactéries atypiques : Macrolide Josacine® :50mg/kg/jour en 2 prisesRulid® : 6 mg/kg/jour en 2 prisesDurée du traitement : 14 jours minimum

Si allergie aux bétalactamines Hospitalisation pour ATB IV adaptée :

Claforan® 100 mg /kg/j en 3 injectionsOu Rocéphine® 50 mg /kg/j en 1 injection

Si doute sur un PSDP (Cf critères chapitre OMA) :Amoxicilline 150 mg/kg/j en 3 prises

REEVALUATION A 48 – 72 H DU TRAITEMENT

Si persistance de la fièvre après 48 H :- Echec de l’Amoxicilline : envisager une bactérie atypique et mettre sous macrolideen monothérapie- Absence d’amélioration franche sous macrolide, ne remet pas en cause l’hypothèsed’un mycoplasme, réévaluer le patient 48 heures après. - Rarement (clinique non spécifique ou échec d’une ATB thérapie réfléchie),utilisation d’une bithérapie Amoxicilline – macrolide. Réévaluation à J5, si pasd’amélioration ou aggravation, hospitalisation.

Remarques : - les céphalosporine de 1ère, 2ème, 3ème générations, le cotrimoxazol (Bactrim®),

les tétracyclines, et la pristinamycine ne sont pas recommandées avant 3 ans .- avant 5 ans si vaccination contre l’Haemophilus influenzae type b < à 3

injections ou si existe une OMA : Amoxicilline - acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises ou céphalosporine de 2ème ou 3ème générations à l’exception du Cefixime(Oroken®).

Caractères distinctifs entre pneumonie virale et bactérienne

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Pneumonie virale Pneumonie bactérienneContexte Epidémique Cas sporadiques

Mode de début Progressif avec rhino-pharyngite

Brutal

Signes généraux Etat général conservé Aspect toxique ou chocSignes respiratoires Toux, syndrome obstructif

associéSignes en foyer

Cliché de thorax Opacités alvéolairesmultiples ou hilifuges,

distension

Opacité alvéolaire unique

Hémogramme GB normaux ou bas GB élevésCRP Normale Elevée

Signes associés possibles Eruption, diarrhées,algies, somnolence

Epiglottite, méningitepurulente, météorisme

abdominalMoyens de diagnostic Prélèvement viral

nasopharyngéHémocultures, sérologies

Réponse àl’antibiothérapie

Absente Bonne si adaptée

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001

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MENINGITES DU NOURRISSON ET ENFANT B.MILLOTTE, E VERNOTTE - Janvier 2003

I - RECONNAITRE LE SYNDROME MENINGEGrand enfant : syndrome méningé classiqueEnfant de moins de 2 ans : geignements, hyporéactivité, irritabilité, S. neuro, refus +/-vomissement biberons, teint « sale », hypotonie, fontanelle tendue, purpura, signes dechoc. II - CONDUITE A TENIR DEVANT UN SYNDROME MENINGEA examiner sans attendre, en priorité, ne pas s’occuper d’autre chose.

Syndrome méningé + Fièvre

Enfant conscient Hémodynamique instable ouHémodynamique stable Tr. conscience, Signes Neuro ou

Purpura

Sd Méningé frustre Sd méningé francT°< 39 T°>39 Claforan 75 mg/kg dès pose perf

+ Remplissage Elohès (20 cc/Kg)+ Appel Réa immédiatPL différée

Voie périphérique Voie périphérique+ Bilan (*) + Bilan (*)+ Pose EMLA + PL immédiate ou hospitalisation puis PL+ Surv. stricte Traitement immédiat

Pas de Sd infl. Sd infl. important ou Clinique stable Aggravation clinique

Ttt sympto. Ponction lombaire (Bact. Chimie +/- viro)Surv. stricte, Antibiothérapie immédiateEx. cliniques répétés Surveillance strictePL non obligatoire, sauf aggravation et en l’absence de troubles hémodynamiques.

III - INTERPRETATION DE LA PL (normes en fin de guide)En faveur d’une infection virale : Liq. clair, normotendu, G.B. augmentés avec formulepanachée, Direct Négatif, chimie normale.

(*) : Bilan habituel avecHémoculture, glycémie,coagulation

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En faveur d’une infection bactérienne : Liq. opalescent ou louche, hypertendu, G.B. trèsaugmentés avec prédominance de PN, Direct souvent positif mais parfois négatif,hyperprotéinorrahie, hypoglycorrachie.Identification d’un germe au direct :CG Θ : Méningoque, CG ⊕ : Pneumocoque, BG Θ : HaemophilusAvant 1 mois de vie, penser aux germes néonataux : E. Coli, Strepto B, Listéria

IV - ANTIBIOTHERAPIE DE LA MENINGITE BACTERIENNE

En première intention (avant résultats de la PL ou si direct négatif) :

* 7 jours à < 1 mois : Amoxicilline : 50 mg/kg 4 fois par jour (en cas de suspicion de Listéria)+ C3G (céfotaxime : 1ère injection de 75 mg/ kg puis 50 mg/kg 4 fois /j) ± Amiklin : 15 mg/Kg/j en IVL sur 1 heurePas de corticoïde. Les aminosides ne passent pas la barrière hémato encéphalique saufchez le petit pendant 24 heures. Ils servent à potentialiser la C3G sur les foyersinfectieux périphériques.• > 3 mois : C3G ± aminoside

Après résultat de la PL:* si CG Θ ou BG Θ : C3G + aminoside

Le risque de récidive étant plus fréquent avec les entérobactéries, l’association d’unequinolone (ciprofloxacine) en IV (hors AMM) est utilisable dans les 1ers jours du TT - 10 mg/kg 2x/jour la 1ère semaine- 10 mg/kg 3x/jour ensuite

* si CG ⊕ ou pneumocoque non éliminé : C3G : (si évocateur d’un pneumocoque : 300 mg/kg/j de claforan)+ Vancocin : 15 mg/kg 4 fois/jour IVL sur 1 heure ± aminoside

V - PLACE DES CORTICOIDES- Intérêt démontré dans les méningites à pneumocoques : A utiliser de façon précoce (sipossible avant le début de l’antibiothérapie) en cas de certitude de méningitebactérienne, mais ne doit pas retarder le traitement antibactérien. - Intérêt non démontré dans les méningites à haemophilus- Soludécadron : 0.15 mg/kg IVD toutes les 6 heures pendant 4 jours

VI – SURVEILLANCEScope, Saturation, Tension / 30’, diurèse, état cutané (purpura, TRC), teint, conscience,ex. répétés (Signe de localisation, tonus, évolution du syndrome méningé)Pas de température en rectal (risque de thrombopénie)

VII - REMARQUES

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- Pour la P.L., il faut impérativement demander la formule des G.B. - PL hémorragique = GR > 100 x GB et protéinorrachie possiblement augmentée- Méningite virale + Signes de localisation ou tableau sévère possible méningite herpétique à traiter par Zovirax (500 mg / m2/ 8h)- "PL immédiate" signifie que la PL doit être effectuée aux urgences si l'enfant s'y trouveau moment de la décision (sauf si hémodynamique instable)

VIII - PROPHYLAXIE DES INFECTIONS INVASIVES A MENINGOCOQUE(Réf : http://www.invs.sante.fr/beh/ BEH n°39, 24 sept 2002, circulaire du 15/07/2002)- Incubation du méningocoque : 2 à 10 jours avec développement de la maladie dans

les 7 jours suivant. Pas de prophylaxie après 10 jours post contact.- Prophylaxie à réaliser dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic.- Signalement du sujet à la DDASS.- Personnes concernées par la prophylaxie (sujet contact) :

- famille vivant sous le même toit- amis intimes- en cas de contact proche et prolongé. - collectivités d’enfants (crèche et garderie : tous les enfants etpersonnel de la section ; internat et centres de vacances : enfants dansla même activité et personne dans la même chambre ; écolepréélémentaire : toute la classe, les enfants dans la même activité et lepersonnel de classe ; école élémentaire, collège, lycée : voisin declasse)- hospitalier : si réalisation d’un bouche à bouche, intubation sansmasque

- Traitement : - Rifampicine : PO, pendant 2 jours

* adulte : 600 mg 2 fois/J* 1mois à 15 ans : 10 mg/kg 2 fois/J* < 1 mois : 5 mg/kg 2 fois/J

En cas d’allergie ou de contre indication à la rifampicine- Spiramycine (Rovamycine®) : PO, pendant 5 jours

* adulte : 3 million d’unité 2 fois/J* 1mois à 15 ans : 75 000 UI/kg 2 fois/J

- Vaccination : si méningocoque A ou C- A pratiquer rapidement, l’immunité n’étant acquise qu’après 10 jours.Duréede l’immunité : 3 à 4 ans. 1 injection dans un délai max de 10 jours. - 2 vaccins : polysaccharidique A+C : à éviter avant 18 mois, mais possibleaprès 6 mois si besoin en de méningocoque A ; le conjugué C, possible désl’âge de 2 mois .- sur ATU de cohorte, vaccin tétravalent A, C, Y, W135 à éviter avant 24 mois- ne concerne que les sujets contacts.- concerne les sérotypes, A, C, Y et W135

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PURPURA FEBRILEE VERNOTTE, B MILLOTTE - Janvier 2003

A examiner sans attendre, en priorité, ne pas s’occuper d’autre chose.

I - ARBRE DECISIONNELPurpura fébrile

Purpura peu étendu Purpura étendu Hémodynamique stable (ou s’étant étendu rapidement) Conscience parfaite Hémodynamique instable

Trouble de la conscience

Claforan 75 mg/kg dès pose perf+ Remplissage Elohès (20 cc/Kg)+ Appel Réa immédiat (Bip 839)PL différée poste 23432

Poste 22173Pas de S. d’orientation S. d’orientationvers une vers uneméningococcémie méningococcémie*

PL immédiate (Bact. Chimie +/- viro)Voie périphérique Antibiothérapie immédiate+ NFS pl, CRP, coag, Surveillance stricteHemoc, Iono, Grpe Rh+ Surveillance stricte

Synd. inflammatoire important ouAggravation clinique

Pas de synd. inflammatoire Clinique stable

Ttt symptomatiqueSurveillance stricteEx. clin. répétésPas de PL (sauf si aggravation) * cf II

II - REMARQUES

- Signes d’orientation vers une méningococcemie devant un purpura : Syndrome méningé franc ou frustre + éruptionArthralgiesNotion de contage méningococcémique

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- Tout élément purpurique doit être entouré de façon à pouvoir en suivre l’évolution (sinombreux éléments, faire un carré de peau de 2 cm sur 2 par exemple et y entourer tousles éléments en notant l’heure)- Si le purpura fébrile doit avant tout faire évoquer une méningococcémie, il est possibleque le même tableau soit du aux autres germes responsable de méningite- "PL immédiate" signifie que la PL doit être effectuée aux urgences si l'enfant s'y trouveau moment de la décision (sauf troubles hmodynamique).

Si purpura fulminans à méningo a priori : Hydrocortisone = 25 mg/m2 toutes les 6heures IV

III - INTERPRETATION DE LA PL, ANTIBIOTHERAPIE , SURVEILLANCE

CF. MENINGITE

CONSEIL SUPERIEUR D’HYGIENE PUBLIQUEDevant tout syndrome infectieux chez un sujet complètement dénudé, la présence d’1seul élément de purpura comportant une zone nécrotique ou echymotique de ∅ ≥ à 3mm doit immédiatement recevoir une 1ère dose d’un traitement antibiotique appropriéaux infections à méningocoques, administré si possible en intraveineux voire enintramusculaire et ce quelque soit l’état hémodynamique du patient.Utiliser ceftriaxone, ou cefotaxime ou amoxicilline : 50 mg/kg.SMUR si délai d’intervention < à 20 minutes

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STOMATITE HERPETIQUES THIRION Janvier 2000

I) CLINIQUE :- vésicules puis érosions de la muqueuse buccale, lésions péribuccales associées- adénopathies cervicales- dysphagie +++- hyperthermie

II) REFUS ALIMENTAIRE TOTAL :- hospitalisation- arrêt alimentaire- perfusion- ZOVIRAX IV : - moins de 3 mois : 10 mg/kg/8h

- plus de 3 mois : 250 mg/m²/8h (perfusion de 1 heure)- antipyrétiques et antalgiques (AINS contre-indiqués)- bains de bouche en fonction de l’âge (n’avale pas) :

o bicar 14 ‰ 250 cco Xylocaine inj 1% 1 flacon, o Eludril 40 ml

III) SANS REFUS ALIMENTAIRE :- si peu de lésions- retour à domicile- alimentation surtout lactée froide- bains de bouche en fonction de l’âge : bicar 14 ‰ 250 cc,

avant les repas Xylocaïne inj 1% 1 flacon, Eludril 40 ml

Avant 3 ans : pas de xylocaïneEn général : pas de Traitement par Zovirax perosSi douleurs importantes ne pas hésiter à utiliser le Codenfan : 1 mg/kg/6heuresjusqu’à 15 kg puis au delà de 15 Kg utiliser l’efferalgan codéiné

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HYPERKALIEMIE JD GIROUX Janvier 2000

Vérifier la réalité des résultats (condition de prélèvements)I - ECGmodifications proportionnelles à l'importance de l'hyperkaliémie :1) dans un premier temps :

- allongement de QT, onde T ample, pointue et symétrique- réduction de l'amplitude de l'onde P- réduction de la hauteur de l'onde R- élargissement des QRS : puis sus ou sous décalage du segment ST

2) puis : apparition d'un hémibloc antérieur gauche (HBAG) avec axe hypergauche :bloc auriculoventriculaire du premier degré (BAV 1)3) puis bloc intraventriculaire (QRS large, BBD, BBG) et ESV4) puis TV, FV ou asystolie ventriculaire

II - ÉTIOLOGIE- excès d'apport : le plus souvent iatrogène, perfusion excessive- insuffisance rénale aiguë, - insuffisance surrénale aiguë- acidose métabolique ou respiratoire- diurétiques distaux, antialdostérone type Aldactone- hémolyse iatrogène si microméthode, ou maladie hémolytique

III – TRAITEMENT (avis sénior) ≠thérapeutiques à faire dans l'ordre et à utiliser ou non en fonction de l'importance de

l'hyperK+ et de son retentissement sur l'organisme.A) Modification du traitement => arrêt de l'apport potassique, de l' AldactoneB) Résines échangeuses d'ions :

- Kayéxalate : boite de 450 g (1 g de résine libère 1 mEq de K+)1 cac = 4 g et 1 mes = 16 g à diluer dans G5% :

- Calcium Sorbistérit : poudre à 1 mesurette = 20 g injecter 1 à 2 g/kg, en intragastrique ou en lavement, puis 1g/kg/ 4 H

C) Traitement adjuvant si trouble du rythme (très rarement utilisé ; si signes ECG)

- bicarbonate semirosmolaire : amp de 10 ml à 42 ‰ ou 1 ml = 0,5 mmol CO3H- =

O,5 mEq de Na+: 1 à 2 ml/kg en IV sur 5 mn (attention à la surcharge sodée)- lasilix : injecter 0,5 à 1 mg/kg IVD

- Gluconate de Ca++ : 1 amp de 10 ml à 10% = 1 g = 90 mg de Ca++: injecter 0,5 à 1ml/kg en IV lente- Glucosé à 30% (G30) : injecter 1 à 2 ml/kg IVD + insuline

D) Si échec : dialyse péritonéale ou exsanguino-transfusion (EST)

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HYPERNATRÉMIE > 160 MMOL/L cf Gastro-entériteJD GIROUX Janvier 2003

Si hypernatrémie sévère (déshydratation intracellulaire), corriger lentement lanatrémie au maximum de 0,6 mmol/l/h pour prévenir :- les convulsions

- sont fréquemment observées lors de la réhydratation - surviennent préférentiellement dans les deux premiers jours- sont précédées en général 1 à 3 heures avant de signes d'excitabilité,

d'augmentation de la pression artérielle devant faire ralentir le rythme deréhydratation.- les hémorragies intracrâniennes

I - QUAND LA DÉSHYDRATATION EST ≥ 10% AVEC CHOC :expansion vasculaire de 20 ml/kg en 30 minutes avec Plasmion

II - ENSUITE OU INITIALEMENT EN L'ABSENCE DE CHOC * Gardénal systématique 20 mg/kg (si < 3 ans) en 20 mn* réhydratation avec du glucosé à 5% contenant

- 3 g/l de NaCl, - 1.5 g/l de KCl une fois que l'enfant a uriné, - 1 g/l de gluconate de calcium.

* Les apports hydriques sont de 150 ml/kg/J adaptés secondairement enfonction de la baisse de la natrémie. Contrôle de - la natrémie

- toutes les 4 heures durant les 12 premières heures - puis toutes les 6 heures.

Si décroissance de la natrémie > 0,7 mmol/l/h, diminution de la vitessed'administration parentérale de 30 ml/kg/j.

- la densité urinaire (si <1010 = trouble de la concentration rénalepouvant nécessiter une augmentation des apports).

III - EN CAS DE CONVULSIONS :* valium intrarectal 1 mg/kg

à répéter une fois si besoin à 5 minutes d'intervalle. * Si persistance des convulsions :

- transfert en réanimation pour intubation avec rivotril (0,05 mg/kg IVD puis 0,1 mg/kg/j à 0,4 mg/kg/j en dose d'entretien)

- solumédrol : 3 mg/kg IVD- si besoins : prodilantin

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HYPOCALCÉMIE DU NOUVEAU-NE et NOURRISSONJD GIROUX Janvier 2003

I - SYMPTOMESA) Cliniques- chez le nouveau-né, le plus souvent latence ou :- hyperexcitabilité, agitation, hypertonie trémulations, cris : - parfois hypotonie, convulsion- accès de tachypnée superficielle ou pauses respiratoires, - laryngospasme, fontanelle bombée- tachycardie avec parfois défaillance cardiaque et gros coeur- troubles digestifs avec vomissements

B) ECG : allongement de QT (avec allongement de ST), onde T ample, pointue et symétrique

II - ÉTIOLOGIE- carence d'apport per os ou en perfusion, sachant que les besoins sont très élevés- souffrance foetale aiguë (SFA) avant, pendant ou après l'accouchement- prématurés, enfants de mère diabétique, hypotrophie- hypoparathyroïdie transitoire ou congénitale du nouveau-né (syndr de Di George)- carence maternelle en calcium et vitamine D- EST (exsanguino-transfusion) - insuffisance rénale néonatale- hypomagnésémie primitive chronique ou par carence d'apport

III - PRÉCAUTIONS- Toujours diluer le calcium injecté en IV dans du SG5% - Ne pas mélanger Bicarbonate et calcium car ils précipitent. Faire une rinçure.- Éviter une extravasation de la perfusion calcique : risques de dépôts sous-cutanés- Précaution si traitement digitalique : (Digoxine + hypercalcémie = arrêt cardiaque)- Toujours assurer une restriction des apports de phosphore.

IV - PRÉVENTION - Alimentation précoce- vitamine D : Uvestérol dose n°2 si prématuré- Dépistage : si trémulations ou convulsions

V - TRAITEMENTa) 1.9 < < 2,10 mmol/l et asymptomatique* gluconate de calcium à 10 % (1 ml = 9 mg de Ca ++ ) peros : 40 mg/kg/J en 4 ou 6prises* Uvestérol : dose n°2/jour ou Zyma D2 : 4 gouttes/jour

b) 1,70 < < 1,90 et/ou symptomatique (Contrôler calcémie 48 H à 72 H plus tard)* Calcium : 40 mg/kg/J en 4 à 6 prises (cf. ci-dessus)

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* Vit D : un alpha 10 gouttes (= 1 mg) per os 1 fois, même s'il a déjà eu del'Uvestérol® ou du Zyma D2 ou Zyma duo

c) Ca < 1,70 mmol/l : Hospitalisation pour monitorage cardiorespiratoire

1 - calcithérapie IV : 40 mg/kg/j de Ca++

Dilution minimale : 1 ml de GluCa pour 4 ml de G5%

2 - Vit D : un alpha 10 gouttes (= 1 mg) per os 1 fois

3 - Contrôler calcémie 24 à 48 H plus tard. Surveillance : scope ++

d) Hypocalcémie tardive (> J7), faire :- phosphatases alcalines, phosphore, magnésium- PTH, ± 1-25 OH D3 - 25 OH D3 (à discuter)

VI - SI CONVULSION : GluCa à 10% : 0.5 ml/kg IVL en 15 minutes

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HYPOGLYCÉMIE chez le nouveau-né (cf aussi : entrée en néonatalogie)JD GIROUX Janvier 2003

I - ÉTIOLOGIEA) Nouveau-nés à risque hypoglycémique :- hypotrophie foetale, prématurité associée ou non à une hypotrophie- hypertrophie foetale, postmaturité, syndrome de Wiedmann-Beckwith- enfants de mère diabétique, ou traitée par bêtabloquants- souffrance foetale aiguë, hypothermie- insuffisance hépatique grave

B) Causes rares métaboliques : Glycogénose, déficit en fructose 1-6diphosphatase

Intolérance au fructose, au galactoseC) Causes rares endocriniennes : - Insuffisance hypophysaire, déficit en GH

- Hyperinsulinisme pancréatiqueII - TRAITEMENTA) Préventif- Surveillance systématique des NNés à risque par Dextrostix Contrôle de la glycémie si le dextro est < 0,40 g/l- Début précoce de l'alimentation dès la naissance si possible- Gavage gastrique continu pour les nouveau-nés de moins de 2000 g- Éviter la dose de charge de glucose per os ou IV (risque d’ hypoglycémies Iiaires)- ± Liprocil (triglycérides à chaînes moyennes : 1 à 2 g/kg/jour)

B) Curatif : c'est une urgence0,40 g/l = 2,2 mmol/l 0,45 g/l = 2,5 mmol/l

Si dextro < 2,2 mmol/l, passer au TT ultérieur et recontrôler dextro 1H plus tard.Si dextro est < 0,8 mol/l : perfusion à mettre ou à augmenter (selon situation)

1- Alimentation biberon/3H . si dextro ≥ 0,40 g/l, 8 x 15 à 25 ml préparation pour nourrissons (PPN). si dextro < 0,40 g/l, 8 x 15 à 25 ml PPN+ 4 % dextrine maltose (DM)2- Si dextro suivant < 2.2 mol/l , alimentation gastrique continue + 4 % DM3- Si dextro suivant encore < 2.2 mmol/l : (en continuant le DM) ajouter uneperfusion (osmotan G10) pour avoir au total 90 ml/kg pendant les 24 1ère heures4- Si dextro suivant encore < 2.2 mmol/l : faire une glycémie vraie pour confirmeravant d'augmenter les apports totaux : maxi à 100 ml/kg (J1), 120 ml/kg (J2), 135ml/kg (J3)5- Si dextro suivant < 2.2 mmol/l =>cathéter veineux ombilical pour G15%, G20%2) Si hypoglycémie persistante - cortisolémie* bilan : faire lors d'une hypoglycémie : - insulinémie (< 20 mUI/l)± bétahydroxybutirate et oxalo-acétate - GH (5 - 10 µg/l)* traitement : - perfusion de glucose (0,75 à 1 g/kg/h) ou AGC (glucides : 15 à 20 g/kg/j) + lipides- Si échec : Glucagon : 0.1 à 0.3 mg/kg à répéetr 1 à 2 fois à 8 H d’intervalle- hémisuccinate hydrocortisone : 5 mg/kg IV toutes les 12H

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Orientation diagnostique DEVANT UNE HYPOGLYCEMIE DE L'ENFANTL DE PARSCAU février 2001 septembre 2004

Le diagnostic étiologique rétrospectif d'une hypoglycémie est souvent très difficile àfaire, alors que des explorations bien conduites au cours d'un épisode d'hypoglycémiepermettront souvent d'en déterminer la cause. Il est donc très important de réaliser unbilan biologique précis avant la correction de l'hypoglycémie chaque fois que c'estpossible.

EVALUER LA GRAVITE :- intensité des signes d'hypoglycémie, en particulier des troubles de conscience(coma) ou du comportement- convulsion- valeur de la glycémie à la bandelette

EXPLORATION DE L'HYPOGLYCEMIE :* Soit la cause est connue (diabète, nouveau né à risque d'hypoglycémie, jeûneprolongé...), les explorations seront réduites au minimum et le traitement serafonction de la cause.

* Soit la cause n'est pas évidente, faire avant toute correction sauf urgenceimmédiate :• Prélèvement sanguin pourglycémie à la bandelette gaz du sangionogramme RA protides glycémie urée créatinine Ca P, transaminases, GGT, PA,bilirubineinsuline, ACTH, cortisol, GHsérothèque

et en cas de suspicion de maladie métabolique :lactate, pyruvate, acétoacétate, 3-hydroxy butyrate (tube spécifique)acides gras libres ammoniémiecarnitine libre et totalechromatographie de acides aminéssang sur papier buvard (pour éventuel dosage des acyl carnitines) ± cholestérol, triglycérides, acide uriquepuis test au glucagon : injection SC de Glucagon 0,03 mg/kg (maxi 1 mg) et glycémie à T 5, et 15 mn

• Recueil des urines émises après le malaise miction par miction ++++: recherche d'acétone sur chaque mictionbandelette multistix et clinitest (sucres réducteurs)chromatographie des acides organiques sur les 1ères urines

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C'est en fonction des résultats de ces examens que sera conduite l'enquête étiologiqueultérieure schématisée dans l'organigramme ci dessous.

Traitement de l'hypoglycémieA - Nouveau né : cf protocole JDG : chapitre précédent et Entrée en néonatologie

B - Nourrisson et Grand enfant :• Si le test au glucagon a été fait, il permet de corriger certaineshypoglycémies

• Si le test au glucagon n'a pas été fait ou est inefficace, le traitement dépendde l'urgence :

- Enfant conscient et troubles mineurs : sucres rapides (1 à 4 sucres de 5 g ouboisson sucrée) puis alimentation hyperglucidique les 24 h suivantes

- hypoglycémie sévère : injection IV rapide de glucose par voie IV stricte : glucosé à 30% 1 ml/kg =0,3 g/kg

Intolérance au fructosegalactosémie

Déficit de la glycogénolyseou de la néoglycogénèse

hépatomégalie

hypoglycémie avec cétose

déficit du métabolismeacides aminés ramifiés

déficit en hormonehyperglycémiante

cétose +

défaut de la B oxydationdes acides gras

hyperinsulinismes

Cétose -

foie normal

diagnostic étiologique deshypoglycémies de l'enfant

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HYPOKALIEMIEJD GIROUX Janvier 2003

A) Définition : taux de K sérique en dessous des valeurs Nales avec risque deretentissement sur le fonctionnement myocardique (besoins quotidiens : 1 à 3 mEq/kg/J)B) Valeurs Nales entre 3,6 et 5 mmol ou mEq/l hypokaliémie si K+ < 3,6 mmol/l

1) ETIOLOGIE1) carence d'apport : diète , malnutrition ou perfusion pauvre en potassium2) pertes divestives : diarrhée, vomissements, aspiration gastrique, fistule3) pertes urinaires : tubulopathie congénitale ou acquise, hyperaldostéronisme4) causes métaboliques : alcalose par excès de bicarbonate, hyperventilation5) causes iatrogènes : Lasilix, Fungizone IV, Nesdonal, Prostine, Corticoïdes.

2) SYMPTOMESA - Clinique : Souvent latente hypotonie, tr du transit (constipation, iléus paralytique)]B - ECG :- sous décalage de ST, aplatissement de l'onde T, apparition d'une onde U- prolongation de la durée de QRS et augmentation de l'amplitude et de la durée de P- allongement de QT- puis troubles du rythme (ESV,TPSV,TV,FV), de conduction (BAV 1°,2°,3°)

3) BILAN : ionogramme sanguin (± GDS, Iono et pH urinaire, NFP, ECG)

4) TRAITEMENTA) moyens1- IV:KCL à 10% : 1 amp de 10 ml = 1g de KCl = 13 mEq de K+ ; 1cc = 1,3 mEq2- Peros Gluconate de K+ sirop : 1 ml = 0,7 mEq de K+

Aldactone : cp à 50 mgB) méthode 1- Principes :- corriger l'hypokaliémie progressivement à partir de chiffres < 3,5 mmol/l- ne jamais injecter en IVD : risque d'arrêt cardiaque- toujours diluer le potassium dans du sérum glucosé ou salé à 60 mEq/l maxi- chez le nouveau-né et l'enfant, attendre la diurèse avant de prescrire du K2 - Posologies :a. curatives IV : 3 à 5 mEq/kg/j, sans dépasser 1 mEq/kg/3h en IV au pousse seringueb. préventives :- apport de K+ (1 à 3 mEq/kg/j peros) si diurétique non épargneur de K avec kaliémielimite au début du TT (sauf si insuffisance rénale) soit 2 à 4 ml/kg/j de gluconate de Ksirop ou 1 à 2 ml/kg/j de KCl à 10%C) Précautions : ne pas associer Digoxine en cas d'hypokaliémie.

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HYPONATRÉMIEJD GIROUX Janvier 2003

I - DÉFINITION- valeurs normales : 136 à 146 mmol ou mEq/l (1 mEq = 1 mmol)- hyponatrémie si < à 135 mmol/l- hyponatrémie chez le NNé : fréquente et tolérée jusqu'à 130 mmol/l- penser que l'hyponatrémie est plus un problème d'eau que de NaCl

- besoins quotidiens de Na+ = 2 à 4 mEq/kg/J

II - SYMPTOMES1 - si hyponatrémie avec hémoconcentration = déshydratation extra-cellulaireavec: . cliniquement : perte de poids, pas de soif, pli cutané, fontanelle creuse . biologiquement : hématocrite (Ht) élevé, protéinémie haute

2 - si hyponatrémie avec hémodilution = hyperhydratation cellulaire . cliniquement : prise de poids, oedèmes, dégoût de l'eau, nausées, vomissement puisconvulsions. biologiquement : hématocrite bas, protéinémie basse

III - ÉTIOLOGIE1 - hyponatrémie avec hémoconcentration :1. carence d'apport par - régime désodé - ou perfusion insuffisante sans NaCl (sur iono urinaire sur une miction : natriurèse < 20 mmol/l)2. excès de pertes par - diurétiques, diarrhée, vomissements - 3e secteur (fuites digestives par fistule),

- tubulopathie, polyurie de levée d'obstacle3. insuffisance surrénale aiguë (ISRA) ou hyperplasie surrénale congénitale (HSC)4. hypoaldostéronisme

2 - hyponatrémie avec hémodilution. intoxication à l'eau par excès de perfusion pauvre en sel. SIADH (sécrétion inappropriée d'ADH) : Schwartz-Bartter si pneumonie,encéphalite. insuffisance cardiaque (IC), insuffisance rénale aiguë (IRA).

IV - TRAITEMENT1) Pour les hyponatrémies avec hémoconcentration : corriger prudemment la pertede sel.* ne corriger que les natrémies inférieures à 125 mEq/l* apporter du NaCl selon la formule :

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déficit en Na+ (mEq) = (135 - Na+) x 0,6 x poids en kgperfuser la moitié sur 4 à 8 heures et le reste sur 20 à 16 heures,

* compenser les pertes hydriques, sur la base des besoins quotidiens selon l'âge enajoutant la moitié de la perte de poids

* en cas d'HSC ou d’insuffisance surrénalienne aiguë : cf protocole C Metz p 27

2) Pour les hyponatrémies avec hémodilution : ne pas perfuser de NaCl enpremière intention

- restriction hydrique à 40 ou 50 cc/kg/j, diurétique si besoin (Lasilix 2 mg/kg/j)- si hyponatrémie < 125 mmol/l, perfuser du NaCl en petite quantité (1 à 2

mEq/kg/j)- en cas d'anurie, recours à la dialyse péritonéale.

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URGENCES METABOLIQUESL DE PARSCAU février 2001 – septembre 2004

Bien que les maladies héréditaires du métabolisme soient peu fréquentes, ellesdoivent être souvent évoquées en situation d'urgence. En effet, leur expressionclinique est habituellement peu spécifique et le diagnostic peut être manqué ou aumoins retardé, si l'on n'y pense pas dans des circonstances peu évocatrices. Pourtant,la précocité du diagnostic et de la prise en charge peut être un facteur pronostiqueessentiel. Il est donc important de connaître les signes qui doivent faire suspecter unemaladie héréditaire du métabolisme et déclencher les explorations adéquates ensituation d'urgence.

I - Quand penser à une urgence métabolique ?A - Chez le nouveau né :Le mode de début est souvent peu spécifique :• altération progressive de l'état général,• difficultés d'alimentation, refus du biberon, vomissements,• polypnée, détresse respiratoire,• altération de la conscience, hypotonie, convulsion.

Certains arguments, plus évocateurs, peuvent orienter le diagnostic :• Il n'y a pas d'explication évidente à ces symptômes (pas d'infection, pas desouffrance périnatale).• Le traitement symptomatique n'empêche pas une aggravation de la situation.• Un intervalle libre entre la naissance et le début des signes est un bonargument, mais il peut manquer.• Une odeur anormale des urines doit d'emblée attirer l'attention.• Des mouvements anormaux (accès d'opisthotonos, mouvements de pédalageou de boxe), et une hypertonie segmentaire contrastent avec une hypotonie axiale.• La notion d'antécédents familiaux doit être systématiquement recherchée.

B - Chez l'enfant plus grand :Une consultation en urgence peut être motivée par des manifestations aiguësintermittentes, signant la décompensation d'une maladie peu symptomatique ou mêmetotalement latente en dehors des accès.

Il existe souvent un facteur déclenchant :• infection intercurrente, vaccination,• modification du régime alimentaire (diversification, sevrage, repashyperprotidiques),• anesthésie générale, intervention chirurgicale,• traitement particulier (valproate de sodium...).

Les manifestations aiguës ont souvent une expression digestive et neurologique :

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• vomissements répétés,• troubles de conscience,• troubles du comportement, parfois de nature psychiatrique,• ataxie aiguë,• malaise,• signes évocateurs d'hypoglycémie.

Le caractère récidivant de ces symptômes doit particulièrement attirer l'attention.

II - Evaluer la gravité de la situation :état de conscience, comportement, examen neurologiquesignes de déshydratation,état hémodynamique (pouls, teint, TA, temps de recoloration cutanée).En cas d'anomalies, discussion d'un transfert en réanimation. De toute façon,nécessité d'une surveillance étroite de ces paramètres au cours des premières 24heures.

III - Quels examens en urgence ? (tableau I).Ce premier bilan donne une 1ère orientation étiologique qui nécessitera souvent unediscussion pour poursuivre les investigations et ajuster la prise en charge (tableau II).

Examens biologiques courants Prélèvements pour examensspécialisés

Sang

gaz du sangionogramme, Ca, Pglycémie (bandelette + labo)NFPTransaminases, Temps de QuickUrée, créatininelactateammoniémieacide urique

Plasma hépariné 3 à 5 ml à -20°Cen 2 ou 3 échantillons(pour chromatographie des acidesaminés en particulier)

sang sur papier buvard (type testde Guthrie) pour acylcarnitines

Urines

Acétone, pH, glucosurie,protéinurie,DNPHionogrammesucres réducteurs (Clinitest)Sulfitest

Congeler les urines miction parmiction à -20°C (pourchromatographie des acidesaminés et des acides organiquesen particulier)

Tableau I : examens biologiques et prélèvements à envisager en première intentionen cas de suspicion de maladies héréditaires du métabolisme en situation d'urgence.

IV - La prise en charge initiale dépend essentiellement de l'orientation étiologique.Elle comprendra au départ un traitement symptomatique :- réhydratation (sans acides aminés dans la perfusion)

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- correction d'une hypoglycémie et des anomalies hydro-électrolytiques.A ne pas faire : dans le doute, éviter le Valproate de sodium pour traiter d'éventuellesconvulsions, et éviter tout apport d'acides aminés et de protéines tant que l'on n'a paséliminé un défaut du métabolisme des acides aminés.

DéficitAcidose Cétose Glycémie Hyper-

lactatémieHyperam-moniémie

Atteintehépatique

Cycle de l'urée0 0 N 0 ou ± +++ +

Oxydation desacides gras

+ - ± ± +

Catabolisme desAa ramifiés

Cétolyse

+++sauf

leucinose

+++ N , ou 0 ou + 0 ou +

Carrefour dupyruvate

Chaînerespiratoire

+++ + N +++ 0 ou + ±

Néoglucogenèse

Glycogénolyse

Intolérance aufructose,galactose

± ± 0 ou + 0 +++

Tableau II : Orientation du diagnostic étiologique d'une maladie métabolique enfonction du bilan biologique initial.Références :- Ogier de Baulny H. Quand penser à une maladie héréditaire du métabolisme ?Pédiatrie Pratique 1999 n° 108.- Poggi-Travert F., Jouvet P, Martin D, Billette de Villemeur T, Saudubray JM.Maladies héréditaires du métabolisme à révélation néonatale. Encycl Méd Chir(Elsevier, Paris), Pédiatrie, 4-049-K-30, 1997,15p.- De Parscau L. Anomalies héréditaires du métabolisme intermédiaire. In :BourrillonA. : Pédiatrie. Paris : Masson, 1997, 338-45.

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MOTIFS D'APPEL DU MÉDECIN DE GARDE EN NEONATOLOGIEJD GIROUX Nov 2004

Détresse respiratoire avec lunette O2 > 1,5 l/mn Malaise sévèreConvulsion Cyanose réfractaire à l’oxygèneTransfusion d'un nouveau-né Syndrome hémorragiqueIctère avant 12 heures de vie Choc

BILAN D'ENTRÉE

Ne pas refaire des examens déjà fait en externe (compléter ce qui manque éventuellement)

penser que la masse sanguine est de 80 ml/kg et par conséquent : prélever 5 ml desang à un nouveau-né de 2000 g équivaut à prendre 175 ml chez un adulte de 70 kg

Risque infectieuxChorio-amniotite, infection d’un jumeau, prématurité < 35SA inexpliquée, Liquide

amniotique teinté, fièvre maternelle >38°, rupture>12H, PV + à strepto B …

1 - Enfant de moins de 12 H

A - Si symptomatique à l’entrée (respiratoire, digestif, ictère précoce…) =>antibiothérapie1- faire systématiquement à l'entrée : - Numération sanguine (sans formule), plaquettes - dextro - CRP si rupture poche des eaux >24H (pas en urgence la nuit) -1HémocultureA faire sous conditionGroupe Rh, Coombs si : Pour le Foetus ou nouveau-néPour la Mère - ictère

- saignement maternel à l'accouchement - choc, mauvaise hémodynamique- anémie ou thrombopénie <100 000- incompatibilité (RAI +…) - hémorragie (pétéchies, hématémèse…)- Rhésus négatif -pâleur , incompatibilité potentielle (RAI+

2 - prélèvement gastrique (pas en urgence la nuit) si : - risque infectieux - et si n'a pas été alimenté - et si pas d’antibiothérapie maternelle en perpartum (ou antibio administré moins

de 2H avant l’accouchement)

3 - RP ASP (avec sonde gastrique en place) si oxygène >0,5l/mn ou ballonementimportant ou point d’appel anténatal

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B - Si asymptomatique (respiratoire, digestif…) à l'entrée => Ne faire que : * dextro, * gastrique si :

- risque infectieux - et si n'a pas été alimenté - et si pas d’antibiothérapie maternelle en perpartum (ou antibio administré moins

de 2H avant l’accouchement)(Pas de ASP-RP systématique, ni de labstix)

2 - Enfant de plus de 12 HSelon le motif d'admission et les examens déjà faits au préalable- Numération sanguine (sans formule), plaquettes, CRP, hémoculture si :

- symptomatique - ou si gastrique + (ou négatif et antibiotique maternel)

si anamnèse infectieuse1 seule dose d’antibio maternelle per-partum

- calcémie, glycémie- discuter : iono, créatinine si

- Altération du RCF, asphyxie sévère (Apgar < 3), - mauvaise hémodynamique, - perte de poids > 10%, - convulsion…

bili totale (si ictère)

Sous condition- Groupe Rhésus coombs (cf encadré ci-dessus)- Labstix si > 72 heures et (si fièvre>38°C ou avant antibiothérapie)- pas de prélèvement gastrique (car a déjà été alimenté)- RP, ASP si besoins en O2> 0,5 l/mn

3 - Examens complémentaires selon le contexte- TP, TCA, fibrine, si syndrome hémorragique ou bilan préopératoire

RQ - si allongement Du Quick :facteur X à demander ET facteurs II, X et V normaux : Facteur VII à demander

- si ictère : « Flash » avec bilirubinomètre

- Occlusions digestives NS plaq, iono, urée, gly, calcémie, protide, créat, groupe Rhésus, coombsTP, TCA, fibrine, CRP, hémoculture, RP, ASP

=> avis chirurgical

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PLAN DE LA PRESCRIPTION

Plan général - Alimentation ou non - Perfusion- Vitamines (Uvestérol, vit K1) - Tt IV (antibiotiques …)- Collyre (à la naissance) - Surveillance et objectifs- Traitement peros Age gestationnel = AG

I - ALIMENTATION OU NONA - PAS D'ALIMENTATION => cf chapitre IV (perfusion)Contre-indication : ENFANT SYMPTOMATIQUE

- nouveau-né "gris" - mauvaise hémodynamique- prématurité < 33 S.A.+3 j - détresse respiratoire sous 02- convulsions - ballonnement

Arrêter alimentation (et compenser par la perfusion) si - résidus gastriques sales ou verts, - ballonnement abdominal important - résidus gastriques > 1/3 de la quantité d'alimentation,

Mettre une sonde gastrique si : oxygéne>0.5l/mn, ballonnement important, gavage

B – ALIMENTATIONSi allaitement maternel (AM) : Lait maternel (LM) ou prégestimil- si < 36 SA ou hypotrophie : lait prématuré (LP)- si >36 SA sans hypotrophie : Préparation pour nourrisson (PPN)

Pendant les 24 1ères heures de vie = J1

0,40 g/l = 2,2 mmol/l 0,45 g/l = 2,5 mmol/l Quand le dextro est < 2,2 mmol/l, passer au traitement ultérieur et recontrôler ledextro 1 heure plus tard.Si dextro est < 1,1 mmol/l : perfusion à mettre ou à augmenter (selon situation)

1 – Nné ≥ 36 SA sans hypotrophie (- 2DS < poids < +2DS pour l'AG si dextro : ≥ 2,2 mmol/l, 8 x 20 (25) ml (biberon ou allaitement/3H) ou 7 x 30-35

(si 39-40 SA et 3500g par exemple) PPN ou prégestimil si AM< 2,2 mmol/l, 8 x 20 (25) ml (biberon ou allaitement/3H) PPN ou prégestimil si AM+ 4% dextrine maltose (DM)< 1,1 mmol/l : perfusion G10% + électrolytes : 70 ml/kg/j (cf perfusion)

- Si 1,1 <dextro suivant < 2,2 mmol/l et non perfusé, mettre en alimentation gastrique continue (AGC) + 4 % DM et

augmenter à discuter 200 au lieu de 160 ml (8 x 20) si bonne tolérance digestivesi perfusé : augmenter à 80 ml/kg/j

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- Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : faire une glycémie vraie en urgence pourconfirmer et si confirmation

- si non perfusé : poursuivre AGC, ajouter une perfusion de polyionique G10% (ouG10% si <12H…) pour avoir au total (entéral et parentéral) 90 ml/kg pendant les 241ères heures

- si perfusion exclusive : augmenter les apports à 100 ml/kg/jour- Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l :- si perfusion non exclusive => perfusion exclusive à 100 ml/kg - si perfusion exclusive => cathéter veineux ombilical pour passer G15% ou G20%AG Poids (g) Taille (cm) PC (cm)(semaines) -2DS N +2DS -2DS N +2DS -2DS N +2DS25 650 850 1050 31,6 34,6 37,6 20,7 23,2 25,726 703 933 1163 32,6 35,6 38,6 21,4 24 26,627 746 1016 1286 33,5 36,6 39,7 22,1 24,8 27,528 813 1113 1413 34,5 37,6 40,7 22,9 25,6 28,329 898 1228 1558 35,6 38,8 42,0 23,9 26,6 29,3-----------------------------------------------------------------------------------------------------30 1023 1373 1723 36,6 39,9 43,2 24,8 27,6 30,431 1140 1540 1940 37,8 41,1 44,4 25,9 28,7 31,532 1277 1727 2177 39,0 42,4 45,8 26,8 29,6 32,433 1400 1900 2400 40,3 43,7 47,1 27,7 30,5 33,334 1553 2113 2673 41,5 45,0 48,5 28,7 31,4 34,135 1717 2347 2977 42,7 46,2 49,7 29,6 32,2 34,836 1889 2589 3289 43,8 47,4 51,0 30,5 33,0 35,5-----------------------------------------------------------------------------------------------------37 2118 2868 3618 45,0 48,6 52,2 31,4 33,8 36,238 2333 3133 3933 46,1 49,8 53,5 32,0 34,3 36,639 2500 3360 4220 47,0 50,7 54,4 32,6 34,8 37,040 2560 3480 4400 47,4 51,2 55,0 33,0 35,1 37,241 2617 3567 4517 47,9 51,7 55,5 33,2 35,2 37,242 2553 3513 4473 47,7 51,5 55,3 33,2 35,1 37,0

2 - Nouveau-né ≥ 36 SA avec hypotrophie (poids < -2DS pour l'AG) si dextro : ≥ 1.1 mmol/l, 8 x 15 ml (biberon ou allaitement/3H) LP ou prégestimil siAM+ 4 % DM

< 1,1 mmol/l : perfusion G10% + électrolytes : 80 ml/kg/j (cf perfusion)- Si dextro suivant < 2,2 mmol/l

et non perfusé, passer en AGC + 4 % DM et augmenter à 140 ou 160 ml au lieude 120 ml (8 x 15) si bonne tolérance digestive.

si perfusé : augmenter à 90 ml/kg/j- Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : faire une glycémie vraie pour confirmer

- si non perfusé : poursuivre AGC, ajouter une perfusion polyionique G10% (ouG10% si <12H…) pour avoir au total (entéral et parentéral) 100 ml/kg pendant les 241ères heures

- si perfusion exclusive : augmenter les apports à 100 ml/kg/jour

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- Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l :- si perfusion non exclusive => perfusion exclusive à 100 ml/kg - si perfusion exclusive => cathéter veineux ombilical pour passer du G15% ouG20%

3 - 34 ≤ Prématurés < 36 SA sans hypotrophie (- 2DS < poids < + 2 DS pour l'AG) si dextro : ≥ 1.1 mmol/l, AGC : 120 à 140 ml LP ou prégestimil si AM + 4 % DM

< 1,1 mmol/l : perfusion G10% + électrolytes : 90 ml/kg/j (cf perfusion)- Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : * si non perfusé : augmenter AGC à 140 ou 160 ml si tolérance sinon rajouter uneperfusion de polyionique G10% (ou G10% si <12H…) pour avoir au total (entéral etparentéral) 95 ml/kg pendant les 24 1ères heures.* si perfusé : augmenter perfusion à 95 ml/kg/j

- Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : - si non perfusé : ajouter une perfusion de polyionique G10% (ou G10% si

<12H…) pour avoir au total (entéral et parentéral) 100 ml/kg pendant les 24 1èresheures

- si perfusion exclusive : augmenter les apports à 100 ml/kg/jour- Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : faire une glycémie vraie pour confirmer - si perfusion non exclusive => perfusion exclusive à 100 ml/kg - si perfusion exclusive : cathéter veineux ombilical pour passer du G15% ou G20%

4 - 34 ≤ Prématurés < 36 SA avec hypotrophie (poids < -2DS pour l'AG) si dextro : ≥ 1.1 mmol/l, AGC : 120 ml LP ou prégestimil si AM + 4 % DM

< 1,1 mmol/l : perfusion G10% + électrolytes : 90 ml/kg/j (cf perf)- Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l :

- si non perfusé : augmenter AGC à 140 ml si tolérance digestive sinon ajouter uneperfusion de polyionique G10% pour avoir au total (entéral et parentéral) 100 ml/kgpendant les 24 1ères heures

- si perfusion exclusive : augmenter les apports à 100 ml/kg/jour

- Si dextro suivant encore < 2,2 mmol/l : faire une glycémie vraie pour confirmer - si perfusion non exclusive => perfusion exclusive à 100 ml/kg - si perfusion exclusive=>cathéter veineux ombilical pour passer G15% ou G20%

Après les 24 1ères heures de vieSi > 37 SA sans hypotrophie J2 : 8 x 30 ou 7 x 35-40

J3 : 8 x 40 ou 7 x 40-45J4 : 8 x 45 ou 7 x 45-50

Si < 37 SA raisonner plutôt en ml/kg comme pour les perfusions J2 : 80 ml/kgJ3 : 90 ml/kgJ4 : 100 ml/kg

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II - VITAMINESSi ALIMENTE :

en gavage : Uvestérol ADEC : 1 dose n°2/jour à -- Hau biberon : Zymaduo 300 ou : 4 gouttes /jour à -- H+ Vit K1 : 2 mg/jour (2 jours) si alimenté à -- H

Si PERFUSE : Vit K1 : 2 mg/kg IVD (si perfusé) (1 fois) soit X mg (max. 5 mg)

III - COLLYRE (à la naissance) 1 goutte oeil D et G (Vitabact, ou

IV - PERFUSION1 - APPORTS HYDRIQUES

A terme Prématurés et hypotrophesJ1 70 => 100 ml/kg/j 80 => 110 ml/kg/jJ2 80 => 115 ml/kg/ 90 => 125 ml/kg/jJ3 90 => 135 ml/kg/j 100 => 135 ml/kg/j≥J4 100 => 150 ml/kg/j 100 => 150 ml/kg/j

Si arrêt alimentaire après J3 ou J4 : perfuser sur la base de 100 ml/kg avec

du Polyionique G5% + 30 mg/kg de Ca++

2 – G5% ou G10% ? si < 24 heures de vie = G10%si > 24 heures de vie = G5% sauf si hypoglycémie

3 - SOLUTÉS TOUT PRÊTS Polyionique = NaCl 4 g/l et KCl 2 g/l

Rajouter du gluconate de calcium (30 mg/kg/j de Ca++)Ne pas utiliser avant la 1ère miction ou si insuffisance rénale (car contient du KCl)

4 -GARDE VEINE pour antibiotiques : G5% ou polyionique G5% à 2 cc/h

5 - ÉLECTROLYTES- NaCl : 3 mEq/kg/j Na+ (1 amp NaCl 10% : 10 ml = 1g NaCl = 17 mEq Na+)

- KCl : 2 mEq/kg/j K+ (1 amp KCl 10% : 10 ml = 1g KCl = 13 mEq K+)

- Glu Ca : 30 mg/kg/j Ca++ (1 amp GluCa 10% : 10 ml = 1g GluCa =90 mg Ca++)Pas de KCl (et donc de polyionique) dans la perfusion si nouveau-né:

- < 12 heures de vie- > 12 heures de vie et - SFA et/ou une asphyxie (apgar < 7)

- n'a pas encore uriné ou si créat > 90 µmol/l

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ex : 3 kg à terme (> 37 SA) à J3 => 90 ml/kg soit 270 ml en tout d'apport/jour

soit G5% = 250 ml

NaCl : 3 x 3 Kg = 9 mEq de Na+ / 1,7 = 5,3 ml NaCl à 10%

KCl : 2 x 3 Kg = 6 mEq de K+ / 1,3 = 4,6 ml KCl à 10%

GluCa : 30 mg x 3 Kg = 90 mg de Ca++ / 9 = 10 ml GluCa à 10%-----------------= 270 ml sur 24 H

soit Polyionique G5% = 260 ml

GluCa : 30 mg x 3 Kg = 90 mg de Ca++ / 9 = 10 ml GluCa à 10%-----------------= 270 ml sur 24 H

V - ANTIBIOTHÉRAPIE (si besoin)clamoxyl 100 mg/kg/j en 2 x soit X mg IVD à -- H et -- Hclaforan 100 mg/kg/j en 3 x soit X mg IVD à -- H – H …H

200 mg/kg/j si on suspecte une méningite

si symptomatique : nebcine 4.5 mg/kg/j 1 x/j soit X mg IVL 30mn à -- H et – H(ou netromycine 5 mg/kg IVL 30 mn 1 fois /jour à H)

Si syndrome occlusif : cf chapitre occlusion néonatale Antibiothérapie : claforan : 100 mg/kg/j en 3 x soit X mg IVD à -- H et -- HFlagyl : 30 mg/kg/j en 2 x soit Y mg IVL 1H à -- H et -- H± nebcine 4.5 mg/kg/ 1 x /j (ou netromycine 5 mg/kg IVL 30 mn 1 fois /jour à H)

VI - SURVEILLANCE ET OBJECTIFS- Lunettes à O2 si saturation < 92%

- dextro : - à J1 si < 37SA toutes les 3H (stop si 2 successifs ≥ 3 mmol/l)

si > 37 SA toutes les 4H (stop si 2 successifs ≥ 3 mmol/l)prévenir interne de garde si dextro < 2,2 mmol/l- si ≥ J2 : dextro non systématique (en faire 1 à l'admission et stop si ≥ 3 mmol/l)

- scope : 16 20 0 4 8 12

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ApnéeBrady>60Brady<60Désaturation

EVENTUELLEMENT- Oxymètre de pouls ou saturation (alarmes 92-98 si O2, 92-100 si air) si :- symptomatique (détresse respiratoire, mauvaise hémodynamique, teint gris…)- prématuré < 34 SA

- TA / 1/2 H ou/heure: si infection sévère avec 02, ou si < 34 SAsi troubles hémodynamiques

VALEURS NORMALES- Pouls : 120-180/mn- TRC < 3 secondes- Fréquence respiratoire : 30 à 60/mn- Diurèse : 1ères urines avant 24 h de vie 1 à 5 ml/kg/H après J2

TA moyenne > terme ex : 34 SA => TA moy > 34 mmHg

TA: POIDS Diastolique Moyenne Systolique< 2000g 20/40 30/50 40/70< 3000g 20/45 35/55 50/80< 4000g 30/60 40/70 50/90

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CRITÈRES D'ADMISSION DES NNés EN MATERNITÉJD GIROUX Février 2003

Peuvent être admis en maternité les NN : - de terme ≥ 36 SA- de poids ≥ 2000 gr- ne présentant ni détresse respiratoire,

ni trouble hémodynamique- suspects d'infection, cliniquement asymptomatique et ne justifiant pas d'uneantibiothérapie immédiate- ayant présenté une SFA modérée, cliniquement normaux à H2- surveillés en raison d'une pathologie ou d'un traitement maternel particulier (HTA,

séroconversion de toxoplasmose, mère HIV +, psychotropes, Nubain®....)- de mère diabétique non macrosomes

(Poids < 97ème percentile)- présentant une Trisomie 21,

une fente labio-palatine, ou une autre malformation pouvant être explorée

et prise en charge à la maternité- présentant un trouble métabolique modéré, asymptomatique.

NUBAINRq : si nubain IV => hospitalisation en néonatalogie

si nubain en SC sans autre pathologie chez le NNé => scope dès la salle denaissance pendant 12 heures en maternité (si délai < 12 heures entre la dernière dosede nubain et l'accouchement

Quand l’unité sera totalement fonctionnelle, pourront être hospitalisés en

maternité les NN asymptomatiques : - de terme ≥ 34 SA- de poids ≥ 1600 gr

- nécessitant une alimentation orale difficile (fente labio-palatine, …)perfusion ou un gavage de courte duréeantibiothérapie par perfusion ou par IVD (rocéphine)photothérapie, des médicaments peros ou ivsurveillance par scope (tt maternel par psychotrope, …)

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PREVENTION DES INFECTIONS MATERNO-FOETALES Protocole de service - AVRIL 98

L'antibioprophylaxie per partum des mères colonisées à Strepto B ou à une autrebactérie à haut risque infectieux permet de réduire de façon importante le nombred'infection néonatale précoce et diminue aussi la morbidité maternelle (endométrite,bactériémie après césarienne)

A. DEPISTAGE PENDANT LA GROSSESSE :1.1. IL REPOSE SUR LE PV QUI DOIT ETRE PRATIQUÉ :1.a. Devant toute pathologie vulvo-vaginale possiblement en rapport avec uneinfection1.b. Devant l'apparition d'un facteur de risque d'infection gravidique

- Menace d'accouchement prématuré- Rupture prématurée des membranes

1.c. A titre systématique à 35-37 SA

2. PENDANT LE TRAVAIL :Si PV non fait, en faire un à l'admission en salle de travail dans les situationssuivantes : - déclenchement - durée de rupture des membranes > 12 heures

- travail prolongé > 12 heures - fièvre pendant le travail

B. TRAITEMENT PENDANT LE TRAVAIL

1. Antibiothérapie per partum :- Justifiée en cas de chorio-amniotite- Ampicilline 2 g IV puis 1 g toutes les 4 h. (ou bien selon antibiogramme en

cas de germe dépisté, résistant)

2. ANTIBIOPROPHYLAXIE PER PARTUM :2.a. Justifiée dans les cas suivants :- ATCD d' infection materno-fœtale à Strepto B (ne pas refaire de PV)- Bactériurie à Strepto B pendant la grossesse (ne pas refaire de PV)- Portage vaginal de bactérie à haut risque infectieux : Strepto B, E. coli K1 ouhémophilus influenzae (même s'il n'y a pas d'autre facteur de risque d'infection)

2.b. Modalités thérapeutiques• En cas de Strepto B PENICILLINE G IV : 5 Millions d'unités à l'admissionen salle de travailpuis 2,5 Millions toutes les 4 heures jusqu'à l'accouchement

ou Ampicilline 2 g IV puis 1 g toutes les 4 h.- Débuter le traitement dès l'admission (pour augmenter la probabilité de faire aumoins 2 doses, garant d'une meilleure efficacité)

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- En cas d'allergie à la Péni : CLAFORAN IV (risque faible d'allergie croisée) 2 gpuis 1 g toutes les 4 heures jusqu'à l'accouchement ou ERYTHROMYCINE 500 mgtoutes les 6 heures jusqu'à l'accouchement

• En cas de bactérie à haut risque infectieux autre que le Strepto B E. coli K1 ouhémophilus influenzae, antibioprophylaxie adaptée à l' antibiogramme(AUGMENTIN 2 g IV sur 30' puis1 g toutes les 4 heures jusqu'à l'accouchement,CLAFORAN .........)

2.2.c Césarienne programmée : antibioprophylaxie (Ampicilline 2 g IV ouAugmentin 1 g IV) au clampage du cordon

2.2.d En l'absence de PV ou résultat non encore disponible :antibioprophylaxie (Ampicilline 2 g IV puis 1 g toutes les 4 h.) indiquée en présencede facteurs de risque :

- durée de rupture des membranes > 12 H- travail prolongé > 12 heures- fièvre pendant le travail

C. PRISE EN CHARGE DES NN

RÉSUMÉ si risque infectieux si ≥ 1 PV + à strepto pendant grossesse

ou si antécédents d'IMF à strepto B dans la fratrie- avec clinique ANORMALE => néonatalogie et antibiothérapie

- avec examen clinique NORMALpas de prélèvement gastrique en cas d' ATB per partum

1. < 37 SA : surveillance clinique et bilan infectieux à H24 (selon heure denaissance)2. ≥ 37 SA et < 2 doses d'ATB pendant le travail : surveillance clinique et bilan infectieux à H24 (selon heure de naissance)3. ≥ 37 SA et ≥ 2 doses d' ATB pendant le travail :

- surveillance clinique +++ - pas de bilan infectieux systématique mais seulement en fonction des

données de la surveillance.si pas d'antibiotique maternel et risque infectieux (LAT…)

gastrique => si - : pas de bilan systématiqueLe gastrique n'est pas à demander en urgence la nuit car ce n'est pas sur lui querepose la prise en charge à la naissance

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DÉTRESSE RESPIRATOIREJD GIROUX Février 2003

1 - Fréquence respiratoire : polypnée = > 60/mn

2 - Signes de lutte : score de Silverman coté sur 10 ; si ≥ 6 appel du médecin deréa

0 1 2Battements ailes du nez 0 faible importantbalancement thoraco-abdominal

synchronisationthoraco-

abdominale

défautd'ampliationthoracique

mouvementde bascule

geignement 0 audible austétoscope

audible àl'oreille

tirage 0 intercostal intercostal,sous-costal,suprasternal

entonnoir xyphoïdien 0 minime important

3 – y-a-t’il une Cyanose : à rechercher cliniquement au niveau des extrémités, lèvres,ongles et par oxymètre de pouls < 92%)si cyanose : mettre de l’O2 par des lunette nasale

si < 1.5 l/minute : poursuivre la surveillance et le traitement prescritsi > 1. 5 l/minute : appel médecin de réasi saturation < 92 malgré O2 > 2 l/min : s’agit-il d’une cyanose ou hypoxie

réfractaire évocatrice d’une cardiopathie cyanogène (transposition des grosvaisseaux..)

4 - RP : . cardiomégalie --> cardiopathie ?. syndrome alvéolaire --> maladie des membranes hyalines. foyer --> inhalation ?, infection? Atélectasie ? tumeur ?. déviation du médiastin ou de transparence D et G -> pneumothorax ?≠

I - CONDUITE PRATIQUE : Hospitalisation en NéonatalogieA) Traitement de base- Incubateur- Arrêt alimentaire - perfusion – antibiothérapie- Oxygénothérapie avec lunettes si saturation < 92 : adapter débit selon SaO2- si lunette >1.5 l/min : discuter d’une CPAP, infant flow voire intubation

B) Traitement spécifique : = celui de l'étiologie

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- pneumothorax : si bien toléré (O2 < 1-1.5 l/min avec une bonne saturation), ne pasdrainer sinon exsufflation voire drainage en réanimation- atrèsie de l’œsophage (arrêt alimentaire, perfusion, posture maxi, sonde de replogledans le cul de sac supérieur, prévenir les chirurgiens)- pneumopathie, inhalation… : antibiothérapie- cardiopathie cyanogène : (prostine en réa)

II - CRITÈRES DE GRAVITE ----> passage en réanimation- score de silverman ≥ 6- épuisement (apnées, bradycardies, augmentation des signes de lutte)

SATURATION ET ALARMESSi oxygénothérapie par lunettes : alarmes 92-98%Si sous air : alarmes 92-100%

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ICTÈRE - PHOTOTHÉRAPIE - -EXSANGUINO-TRANSFUSION JD GIROUX Février 2003

I – DÉFINITION : coloration jaune anormale des téguments par dépôt cutané debilirubine. Danger lié à l'excès de bilirubine libre entraînant un ictère nucléaire.Normales chez le nourrisson (≠ du nouveau-né): Bilirubine totale < 20 mg/l ;conjuguée < 20 mg/l ; libre = 0

II - FACTEURS FAVORISANTSInfection, hypothermie, hypoglycémie, hypoalbuminémie, acidoseRechercher : les circonstances de l'accouchement,

un risque infectieux, une incompatibilité foeto-maternelle, antécédent de maladies hémolytiques

III - BILAN Num+P, groupe rhésus, Coombs, bili T+C, CRP ± iono, ± TP, TCA, fibrine, facteurs prothrombiniques, transaminases, γGT, PARécupérer Groupe Rhésus et RAI de la mère

IV – ÉTIOLOGIEA) ICTERE PHYSIOLOGIQUE

touche 30% des NNé à terme, 70% des prématurés- lié à l'incompétence hépatique transitoire, couplée à l'hémolyse de la périodenéonatale- débute après la 24e heure, pic maxi au 4e jour, disparaît au 7e jour- taux maximum ne dépasse pas normalement 120 à 140 mg/l soit 204 à 240 µmol/lCliniquement : urines claires, selles non décolorées

B) ICTERES PATHOLOGIQUESTout ictère survenant avant 24 heures doit faire évoquer une infection ou uneincompatibilité donc faire alors au moins : NFP, groupe rhésus, Coombs, bili T,CRP

A - PRECOCE (APPARAIT AVANT 7 A 10 JOURS DE VIE)* COOMBS + (Débute souvent avant la 24e heure)l'ictère est lié à une incompatibilité foeto-maternelle : (hémolyse)

. soit iso-immunisation Rhésus : mère de groupe Rh - porteuse d'anticorps anti D

. soit incompatibilité ABO : mère de groupe O (ou A2) et enfant de groupe A ou B (ou B) ou autre groupe (coombs pas toujours +)rechercher les hémolysines anti-A ou B chez la mère (RAI maternelles :

négatives). soit autres incompatibilités (Kell, C, E…) : RAI +

* COOMBS - : 2 cas :1 - bili libre (non conjuguée) prédominante :

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* ictère nu : sans hépatosplénomégalie, selles Nles : ictère lié à l’allaitement sidès J3? ou ictère au lait maternel si ictère de la fin de la 1ère semaine?

* ictère avec hépatomégalie, anémie, c'est un ictère hémolytique+ maladies hémolytiques : thalassémie, Minkowsky-Chauffard+ déficits enzymatiques : G6PD, pyruvate kynase, triose phosphate isomérase+ erreur transfusionnelle, + résorption d'hématomes (ecchymoses, bosse sérosanguine…)+ infection

2 - bili conjuguée prédominante ou mixte* hépatite infectieuse, septicémie, infection à CMV, herpès, rubéole, toxo* Galactosémie (troubles digestifs, troubles de la coagulation, SPOT test)* Infection bactérienne, infection urinaire

V - CONDUITE A TENIR SI ictère à bilirubine libreSi ictère à bilirubine libre (bilirubine totale - conjuguée)1 - si ictère en dessous du seuil d'exsanguinotransfusion

- si incompatibilité (méfiance) : photothérapie intensive (PTI) 12 à 24 heuresavec surveillance de la bilirubine

- si pas d'incompatibilité : PTI 4 heures ou 1 photothérapie classique puisbilirubinomètre 6 heures après

2 - si proche de l'exsanguino-transfusion Avec risque d'hémolyse (incompatibilité Rh, Kell, c, E…)

- Photothérapie intensive 12 heures (ou 2 photothérapies) puis bilirubine T puisselon évolution reprise de la PTI ou photothérapie classique

± albumine (pas systématique) si au dessus des seuils d'EST : 2 g/kg sur 4 heuresavec albumine à 20 % (10 ml = 2 grammes) dilué de moitié avec du G5% ex : si 3 kg => passer 30 ml d'albumine à 20% + 30 ml de G5% = 60 ml sur 3 heuresNe pas arrêter systématiquement l'alimentation.Si pas d'hémolyse sévère (incompatibilité Rh ou Kell) : idem mais pas d'albumine

3 - si au dessus du seuil d'exsanguinotransfusion- si hémolyse (incompatibilité Rh, Kell, c, E…) : PTI 24 heures + albumine- si pas d'hémolyse : PTI 24 heures (± albumine)

A) Prévention par- alimentation précoce et suffisante- lutte contre l'hypothermie, l'hypoglycémieB) Traitement curatif- photothérapie continue classique(enfant nu ± sans couche, alterner posture /3 h- PTIC) Exsanguino-transfusion : indiquée en cas d'ictère grave

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Exsanguino- transfusion

> 2500 g

2001-2500 g

1501-2000 g

< 1500 g

Photothérapie en fonction du poids

Heures

bilirubinémie (µmol/l)

0 6 12 18 24 36 42 48 60 72 84 96 0

50

100

150

200

250

300

350

↑Indication de photothérapie de H24 à H120↑1/10 du poids en gramme donnant le seuil en µmol/l sans dépasser 280 µmol/lEx : 1600 g => photothérapie si > 160 µmol/l

3000 g => photothérapie si > 280 µmol/lAprès H120, on peut élever les seuils de 30 à 50 µmol/l

Indication d'exsanguinotransfusion = double de l'indication de la photothérapiesans dépasser 340 µmol/l

Seuil de photothérapie avant H 24← > 37 SA← < 37 SApuis après H24 cf ci-dessous

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PROTOCOLE DE TRANSFUSION DU NOUVEAU-NEJD GIROUX Février 2003

1 - QUAND TRANSFUSER- moins de 10 g/dl dans les 2 premières semaines de vie avec problèmes cardio-respiratoires, - moins de 10 g/dl ou < 30% d’hématocrite au cours des 3ème et 4ème semaine - moins de 7 à 8 g/dl au delà de J30 selon la présentation clinique (mauvaise prise depoids, présence d’un taux élevé d’apnées-bradycardies, oxygéno-dépendance).

2 - BILAN AVANT DE TRANSFUSERBilan avant 1ère transfusion

< 3 mois civil > 3 mois civilGroupe ABO phénotype Rh, Kell Groupe ABO phénotype Rh, Kell

RAI mère à l'accouchement RAI de l'enfant (1 ml sur tube sec)(si impossibilité: RAI de l'enfant) (la veille ou le jour de transfusion)

Pas de bilan virologique bilan viro* (HIV, AC anti HCV, ALAT)* : indiquer sur les étiquettes : bilan prétransfusionnelBilan avant transfusion itérative (plaquettes ou culot globulaire)

< 3 mois civil ou légal > 3 mois civil ou légalRAI mère à l'accouchement RAI de l'enfant (1 ml sur tube sec)

(si impossibilité: RAI de l'enfant) (la veille ou le jour de transfusion)Rq : un crossMatch sera fait par le CTS si RAI + (serum du receveur avec GR dudonneur)

3 - QUE TRANSFUSER ? - Cette notion est valable pour les 3 premiers mois de vie civil ou légal

NOUVEAU-NÉ MÈRE TRANSFUSER EN-----------------------------------------------------------------------------------------------------

0 A, B ou O O-----------------------------------------------------------------------------------------------------

A A ou AB AB ou O O

-----------------------------------------------------------------------------------------------------B B ou AB B

A ou O O-----------------------------------------------------------------------------------------------------

AB AB AB ou A, B, OA ou B O

4 - QUELLE QUANTITÉ TRANSFUSER de culot globulaire?quantité à transfuser en ml = (Hb désirée* - Hb de l'enfant) x 3 x poids (kg)

* : 14 g (globalement 20 ml/kg)On peut calculer avec l'hématocrite : Q = poids x augmentation désirée del'hématocrite.

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5 - EN COMBIEN DE TEMPS ?Sur 3 h en général, sur 4 heures en cas de risque d'insuffisance cardiaque

6 - PRÉCAUTIONS- enfant à jeun, sous monitoring cardiorespiratoire, poche urinaire pour recueil dediurèse- Contrôle du groupe sanguin de l'enfant au CTS- Contrôle juste avant la transfusion de la compatibilité des sang du donneur et dureceveur.

7 - SURVEILLANCEA) pendant la transfusion : pouls, pression artérielle par Dynamap (1/2 heures),température, surveillance diurèseB) après la transfusion : surveillance clinique, diurèse, d'un ictère

AG lors de la transfusion < 38 SA________________________________________________________Culot globulaire irradié

< 5 Joursdéleucocyté

CMV-phénotypé Rh, Kell

du même groupe que la mèrecompatible avec RAI de la mère

_________________________________________________________________Plasma sécurisé

isogroupe (ou AB)_________________________________________________________________Plaquettes irradié

1 CPS isogroupe ABO si mère = NNé ou groupe Ophénotypé Rh et Kell

DéleucocytéCMV-

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A la transfusion < 3 mois civil > 3 mois civil (ou enfant)___________________________________________________________________Culot globulaire non irradié non irradié

< 5 Jours*déleucocyté déleucocyté

CMV-du même phénotypé Rh et Kell que la mère

groupe O isogroupe ABO ph Rh et Kellcompatible avec RAI mère compatible avec RAI

de l'enfant* : la première semaine de vie ou si exsanguinotransfusion___________________________________________________________________Plasma sécurisé sécurisé

Isogroupe isogroupe___________________________________________________________________Plaquettes < 8 kg: 1CPS = 1 unité

8 à 15 kg : 2 CPS15 à 30 kg : 1 CPA cat 1

isogroupe si mère = NNé ou goupe O ph Rh et KellDéleucocyté

CMV -NB : CPS : concentré de plaquettes standard = 1 unité(plaquettes issues d'un don de sang total) ; 1 CPS : 1 unité/5 à 10 kg de poids (selonle poids, on mélange donc plusieurs poches donc plusieurs donneurs)CPA : concentré de plaquettes d'aphérèse = 1 seul donneur= concentré plus riche (1 CPA = 4 CPS) mais cela est variable selon la catégorie duCPA catégorie 1 = 4-6 CPS catégorie 2 = >

catégorie 3 = >> 6 CPS = 1 CUPPlasma sécurisé = poche non passée avant 4 mois ; viro-inactivé = produit chimiqueQuand faire des RAI :- avant la 1ère transfusion- pour les transfusions ultérieures, le délai RAI-transfusion: maxi 3 jours- si transfusions régulières : RAI le plus près possible de la transfusion (la veille ou lejour même).Epreuve directe de compatibilité au laboratoire (cross match) d'unités sélectionnéesphénotypées Rh Kell à minima doit être effectuée obligatoirement pour tout patientprésentant un ou plusieurs allo-anticorps antiérythrocytaires (décision prise par lelaboratoire du CTS au vu des résultats de la RAI).

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OCCLUSIONS NEO-NATALESJD GIROUX Février 2003

DÉFINITIONSAbsence d’installation ou interruption du transit chez un enfant de moins de 30 jours.Signes d’appel : vomissement vert, ballonnement abdominal, retard d’émission duméconium au delà de 48 heures (un seul signe suffit)Tableaux cliniques :

- vomissement vert à ventre plat, résidus sales = occlusion haute (volvulussur mésentère commun, atrésie digestive haute [jéjunum]).

- ballonnement abdominal majeur, absence de méconium, vomissementsméconiaux tardifs = occlusion basse (maladie de Hirschsprung, atrésie digestive basse[iléon, colon], occlusions fonctionnelles)Tout vomissement blieux chez un nouveau-né doit être considéré comme chirurgicaljusqu’à preuve du contraire

I - CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTEA) notion d'un hydramnios pendant la grossesse.B) Troubles digestifs ± précoces : - retard de l'élimination du méconium > 24h,

- vomissements ± bilieux, - ballonnement abdominal

C) Signes associés : rectorragies, hépatosplénomégalie, fièvre, signes de choc

II - CONDUITE A TENIR PRATIQUEA) Examen de l'enfant : palpation abdominale, auscultation et recherche d'uneimperforation rectale, d'une sténose anale ou d'une rectorragie

B) prise en charge : - arrêt de l'alimentation => perfusion exclusive (cf perfusion)- aspiration digestive: sonde gastrique en siphonnage ou salem à - 10 cm H2O- bilan : NFP, iono, gly, calcémie, créat, groupe Rhésus, coombs

TP, TCA, fibrine, facteurs prothrombinique, CRP, hémoculture, RP, ASP ± pose d'une sonde rectale (chirurgien) pour vidanger une

éventuelle stase rectale (Hirshprung)

- ± claforan, nebcine 2.5 mg/kg/ 2 x /j ou nétromycine, flagyl ± vit K1 : 2 mg/kg(maxi : 5 mg IVD)

- Pas d’opacification digestives à réaliser en l’absence d’avis chirurgical :- hautes par TOGD si occlusion haute [sauf atrésies, insufflation suffit],

- basses par lavement opaque si occlusion basse

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TRAITEMENT DE L'INFECTION URINAIRE HAUTE B MILLOTTE, L DE PARSCAU - Avril 2003 - septembre 2004

BILAN D'ENTREE- NFS plaquettes, CRP,- Iono, urée, créat., glycémie, calcémie, RA, protides,- Hémoculture si température > 38° ou si frissons,- bandelette urinaire, et ECBU si présence de sang et/ou leucocytes et/ou nitrites.Pyélonéphrite : Infection urinaire biologique + fièvre ± syndrome inflammatoire

TRAITEMENT INITIAL si ECBU positif : leuco > 20/mm3 et 1 seul type degerme (plus de 105 colonies/ml à la culture).En cas de doute, après s’être assuré auprés du bactériologiste que l’examen n’est pasinterprétable, refaire un ECBU avant traitement, sauf en cas de syndrome infectieuxsévère mal toléré.

Si Bacilles gram négatif : presciptions initiales aux urgences - Céphalosporine 3è G. IV (Rocéphine®, Claforan®). + aminosides (Nebcine®, Amiklin®).. Rocéphine®, 50 à 70 mg/kg/j en IVD, en 1 seule injection/jourou. Claforan®, 100 à 150 mg/kg/j, x 3/jour IVD. Nebcine® 3 mg/kg/j en IVL sur 30 minutes en 1 seule injection/jour ou Amiklin® 15 mg/kg/j en IVL sur 30 minutes, en 1 seule injection /jour.NB : Pour nourrissons, traitement par Rocéphine® et Nebcine®

Relai en hospitalisation à H 48- Céphalosporine 3è G, 2 à 3 jours, le temps d’obtenir les résultats bactério etl’antibiogramme du germe, puis relais par Bactrim® si germe sensible, pour untraitement de 10 à 15 jours au total, 1 cuillère mesure/5 kg de poids/J soit 1 ml/kg/Jen 2 prises.Si enfant < 3 mois et/ou pyélonéphrite sévère, laisser la Céphalosporine 3è G jusqu’à24 heures d’apyréxie stable.- Aminosides : 2 jours, à prolonger selon la gravité de l’infection et selon l'évolution.

Si Cocci gram positif- Aux urgences : Augmentin® IV, 100 mg/kg/j, 3 fois/jour pendant 2 jours, + Aminosides IVL sur 30 minutes pendant 2 jours, - relais par Bactrim® per os, 10 à 15 jours de traitement au total (selonantibiogramme), 1 cuillère mesure/5 kg de poids/J soit 1 ml/kg/J en 2 prises.

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SURVEILLANCE- Clinique quotidienne. Poids, alimentation, état général,. Pouls, TA, temps de recoloration cutanée, pendant 48H si hémodynamique instable- Biologique. NFS, CRP, 48 heures après le début du traitement si fièvre persistante, sinon NON. ECBU à 48 heures, à faire en cas de doute sur l’efficacité du traitement,. Iono complet si perturbation à l'entrée,. ECBU avant la cystographie.- Radiographique :

. Echo abdo le plus tôt possible (mais pas en urgence sauf exception),

. Cystographie rétrograde quand les urines sont totalement stériles entre J5 etJ15 de traitement, sous couverture antibiotique. La place de cet examen est remise enquestion par certains. Ne pas la refaire en cas d’examen antérieur ou de doute sur lediagnostic de yélonéphrite.

TRAITEMENT DE SORTIEAntibiothérapie per os pour un total de 10 à 15 jours de traitement. Utilisation possible de l'Oroken® en relais per os en l'absence d'autre antibiothérapiepossible (voir antibiogramme) chez l'enfant après l'âge de 1 mois, voire chez le NNé enl'absence d'autre relais oral possible (1 dose/kilo x 2/jour)

Traitement par antiseptiques urinaires si reflux :(Possibilité d’alterner tous les 15 jours 2 antiseptiques urinaires à doses préventives). Bactrim nourrissons® : O,25 ml/kg en 1 prise le soir (5 à 10 mg/kg/j). Pas de Bactrim® avant 1 mois.. Alfatil 125® : O,4 ml/kg (soit 10 mg/kg) en 1 prise le soir (possible chez NNé). Nibiol® au dessus de 6 ans: 1cp de 100mg/20kg/jour en 1 prise le soir.

INDICATIONS DES ECBUObjectif : éviter les examens inutiles tout en permettant une prise en charge optimalede l'enfant.1/ Enfant < 3 mois + fièvre et syndrome inflammatoire inexpliqué :ECBU à envoyer même si labstix négatif. Si germes au direct négatif, pas de culture,si présence de germe, culture à demander au bactériologiste.2/ Enfant > 3 mois,ECBU en urgence envoyé en microbiologie pendant la journée. La nuit, les urinessont gardées au réfrigérateur à 4°C, dans le service d’hospitalisation et envoyées lelendemain matin à 8 heures.Pour les nourrissons et les grands enfants, le traitement IV n’est préconisé que pourles pyélonéphrites vraies, l’infection urinaire basse relève d’un traitement oral.

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SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUEM DOBRZYNSKI Mai 2003

Définition : début brutal d’une anémie hémolytique avec insuffisance rénale.

Evaluer la gravitéY penser devant une hématurie macroscopique, une anémie et/ou thrombopénie ou uneoligo-anurie au décours d’une GEA surtout si sanguinolente

Rechercher : • Mauvaise tolérance de l’anémie : pâleur, fatigue, hémodynamique instable• HTA, œdème pulmonaire.• Trouble de conscience, convulsions : hypo ou hypernatrémie, hyperazotémie• Hyperkaliémie,• Hémorragie digestive de stress• Déshydratation (GEA, polyurie) ou hypervolémie (anurie)Avis sénior

Examens complémentaires• NFS plaquettes, recherche de schizocytes, réticulocytes, haptoglobine• Ionogramme sanguin complet• 1 tube pour la sérothèque• ECBU, HLM, protéinurie.• Coproculture avec recherche d’E Coli O157.• Voir avec L de Parscau pour protocole Institut de veille sanitaire (si SHU typique)• CRP• Coagulation : normale• ECG si hyperkaliémie

Conduite à tenir• Restriction hydrique (sans K+), sauf en cas d’hypovolémie, à 400 ml/m2/jour puis

adapter en fonction du bilan hydro-électrolytique et de la diurèse résiduelle.• Transfusion de culot globulaire si anémie sévère ou mal tolérée, transfusion de

plaquette si syndrome hémorragique • Lasilix : 2 mg/kg IVD puis selon la situation 4 à 10 mg/kg/jour IV continu pour

maintenir 1 diurèse : pose sonde urinaire pour surveillance +++.Transfert en réa

• Si anurie et hypervolémie, malgré le Lasilix • Si HTA menaçante (>130/80 mmHg de 2 mois à 10 ans, >140/90 de 10 à 14 ans) :

Adalate 0,25 mg/kg sublingual• Dialyse péritonéale en cas d’insuffisance rénale sévère et/ou troubles neurologiques

ou anurie prolongée : objectif : épuration et apports caloriques maintenus.

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SYNDROME NÉPHROTIQUE ET URGENCEL DE PARSCAU mise à jour septembre 2004

Définition - protidémie < 60 g/l (< 50 g/l chez le nourrisson)- Albuminémie < 30 g/l (< 25 g/l chez le nourrisson)- protéinurie > 50 mg/kg/j ou protéinurie /créatininurie > 0,33 g/mmolPenser à faire une bandelette urinaire devant un syndrome oedémateux, en particulierdu visage.

Évaluer la gravité- rechercher des signes d'hypovolémie : pouls TA, temps de recoloration cutanée,douleurs abdominales- évaluer l'importance des oedèmes : prise de poids, épanchements séreux (ascite,plèvre, bourses...)- rechercher des complications infectieuses (attention à la péritonite à pneumocoque)- rechercher des signes de syndrome néphrotique impur : HTA +++, hématuriepersistante, insuffisance rénale organique)

Examens à prévoir :sanguins: CRPNFPhémoculture si fièvre >38° ou frissonsionogramme sanguinprotidémie, albuminémieurée, créatininecomplément (CH50, C3, C4), Anticorps antinucléaires, ASL ASKurinaires :

ECBUprotéinurie de 24 heuresélectrophorèse des protéines urinaires

RP si suspicion d'épanchement ou d'infection pulmonaire

Traitement :traitement symptomatique :- régime sans sel strict (< 1 mmol/kg/j)- restriction hydrique indiquée seulement en cas d'oedèmes importants avechyponatrémie (<135 mmol/l) : 200 à 300 ml/j d'eau de boisson au départ puisadaptation à la diurèse : quantité totale d'eau = diurèse + 20 ml/kg + pertesextrarénales.- diurétiques en cas d'oedèmes importants avec prudence (risque d'aggravation del'hypovolémie) : Lasilix 1 mg/kg/j per os en surveillant la kaliémie et la natrémie.- perfusion d'albumine 20% rarement indiquée (seulement au cas par cas sihypovolémie : 1 g/kg/j IV sur 1 à 4 heures).

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- antibiothérapie si syndrome infectieux : amoxicilline 100 mg/kg/j per os ou ABadaptée à l'infection.- prévenir les thromboses : éviter l'immobilisation et l'hypovolémie ; discuter lesanticoagulants dans les formes sévères et/ou prolongées- corticothérapie commencée après confirmation du diagnostic de néphrose :prednisone 2 mg/kg/j ou 60 mg/m2/j sans dépasser 60 mg/j en 1 ou 2 prises/j.

Surveillance :pouls TAdiurèsepoids 1/jbandelette urinaire 1/j

Références : Niaudet P. Néphrose idiopathique in Néphrologie Pédiatrique. Progrès enPédiatrie Doin Ed 1993.Consensus de la Société de Néphrologie Pédiatrique 2002 (Disponible dans leclassuer « protocoles médicaus des urgences »)

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CEPHALEES ET MIGRAINESS THIRION Janvier 2000

I) CEPHALEES OCCASIONNELLES AIGÜES1) A début brutal au cours d’effort : possible hémorragie cérébro-méningée => scanner encéphalique

2) Avec hypertension intra-crânienne et/ou signes de localisation :- Nourrisson : troubles du comportement, baisse de l’appétit voire vomissements,bombement de la fontanelle, augmentation du périmètre crânien, modification du tonus- Grand-enfant : céphalées fréquentes, réveil nocturne, vomissements matinaux surtout,augmentation à la mobilisation, persistant après le sommeil

scanner cérébral sans et avec injection : hydrocéphalie, processus expansif hospitalisation et avis neurochir, antalgiques (IV si vomissements ++)

3) Post-traumatiques :Avec signes de localisation et vomissements ++ Scanner cérébral en urgenceHospitalisation et avis neurochir , voie d‘abord , antalgiques (Paracétamol)

4) Fébriles : Méningite, virose, infection ORL5) Non fébriles : Penser à l’hypertension artérielle, intoxications (CO, vit A)

II) CEPHALEES RECURENTES : MIGRAINES - pas nécessairement d’hémicranie battante chez l’enfant- survenue diurne, nausées, vomissements, photophobie,irritabilité, douleur imposantl’arrêt de l’activité, amélioration par le sommeil- prodromes, facteurs déclenchant, ATCD familiaux

rassurer, repérer les prodromes et les facteurs déclenchants hospitalisation si douleur ++ et vomissements, voie d’abord antalgiques : paracétamol très précocement scanner cérébral si symptomatologie inhabituelle sinon à distance

III) CEPHALEES PROLONGEES : +/- continues, bien tolérées- troubles visuels (consultation ophtalmologique)- céphalées psychogènes : douleur fréquentes n’entravant pas l’activité, quotidienne,jamais nocturne, sans vomissements paracétamol en systématique per os, 10 jours hospitalisation si douleur ++, voie d’abord discuter scanner à distance consultation pédo-psychiatrique

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CONVULSIONS du NOUVEAU-NE < 1 moisJD GIROUX Janvier 2003

I - FORMES CLINIQUES : possibilité de différentes manifestations :- yeux : secousses des globes oculaires,

plafonnement, clignement des yeux- bouche :

mâchonnement, bâillement, succion déglutition, mouvement d'une lèvre

- membres : crises - toniques : accès d'hypertonie généralisée avec ± pause respiratoire- cloniques focalisées :

secousses cloniques limitées à un membre (pédalage)- cloniques multifocales :

crises migratrices atteignant un bras puis une jambe- myocloniques : secousses synchrones répétées des membres

- autres : apnées, polypnée, accès de cyanose

II - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELTrémulations du nouveau-né - mouvements saccadés des membres, provoqués par la stimulation- sans trouble de conscience associé,

- arrêtés par la flexion du membreLes clonies du sommeil sont souvent un piège. Clonies ne survenant que pendant le

sommeil, disparaissant dès que l'on réveille l'enfant.

III - RECHERCHER LA CAUSE1) anoxie cérébrale secondaire à :* souffrance foetale aiguë par - accouchement difficile, siège,

- hémorragie placentaire, - procidence du cordon, circulaire du cordon,

* choc septique néonatal, * insuffisance cardiaque néonatale par cardiopathie congénitale

2) hémorragie intracérébrale, hématome sous-dural

3) causes métaboliques- hypocalcémie < 70 mg/l ou < 1,8 mmol/l - hypoglycémie < 0,3 g/l ou < 1,5 mmol/l - hyponatrémie < 125 mmol/l - hypomagnésémie < 12 mg/l ou < 0,5 mmol/l (nle = 18 à 22 mg/l = 0,7 à 0,9

mmol/l)- carence en vitamine B6, mère ayant absorbé des antagonistes de la B6 (isoniazide)

- acidémies : maladie congénitale du métabolisme des acides aminés

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4) Causes infectieuses : septicémie, méningite, abcès cérébral, méningoencéphalite(toxo, CMV, herpès, rubéole...)5) sevrage de drogues : mère traitée par barbituriques ou prenant des narcotiques6) cérébrales : malformations cérébrales (phacomatose, angiome, hydrocéphalie)7) convulsion du 5e jour :

- crise clonique du 5e jour avec à l'EEG des ondes théta, et cédantspontanément sans dégradation neurologique

- antécédents familiaux fréquents. - ces crises peuvent récidiver dans les 1ers mois de vie, volontiers par orages.

IV - BILAN COMPLÉMENTAIRE A adapter selon l'orientation étiologique :- iono gly, calcémie, NFP, CRP, hémoculture- EEG- ETF ± scanner ; IRM cérébrale si les convulsions persistent malgré un traitement

adapté ou s'il existe un retentissement neurologique- ± PL, ± FO

V - TRAITEMENTHospitalisation systématiqueSurveillance scope, SaO2, neurologique1) VALIUM : 1 mg/kg intra rectal si convulsion en cours 2) BÉCILAN 100 mg IVD (si nouveau-né)3) GARDENAL : * dose de charge IVL/20', 20 mg/kg * dose d'entretien 5 mg/kg peros (1 ml = 20 mg) ou IV 24h après * Barbitémie (15 à 20 mg/l) à H 48 avant la dose d'entretien

Voire ProDilantin (1 fl = 10 ml = 750 mg soit 500 EP)* DC : 15 mg EP/kg, IVL sur 20 minutes (voie différente de la perfusion carprécipite)* puis 5 mg EP/kg/8 H* Dihydantoïnémie : 5-15 mg/l en vallée 15-25 mg/l en pic

A ce stade, intubation souvent nécessaire (passage en réanimation)L'idéal: intuber l'enfant en le sédatant avec la dose de charge de Rivotril associée àune curarisation par Norcuron (1ml=4mg) 0,1 mg/kg afin d'éviter une pousséed'hypertension intracrânienne.Rivotril dose de charge 0,02 mg/kg en IVD puis 0,1 mg/kg/j (maxi : 0,4 mg/kg/j)

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CONVULSIONS DU NOURRISSON ET DE L'ENFANTS PEUDENIER Mai 2000

I - CONVULSIONS HYPERTHERMIQUES

Définition: crise convulsive associée à une hyperthermie (> 38°5C). Souvent bénin.Deux types de crises.1. Convulsion hyperthermique simple 2. Convulsion hyperthermique complexe- Age: entre 9 mois et 4 ans - Age: < 9 mois ou > 5 ans- Durée brève (<10 minutes) - Durée >15 minutes- Crise généralisée - Crise focale ou déficit moteur post critique- Pas de maladie neurologique sous - Retard psychomoteur ou ex neuropathojacente - ATCD familiaux d'épilepsie

Traitement1. Lutte contre la fièvre- déshabillage- antipyrétiques: paracétamol per os ou suppo à la posologie de 60 mg/Kg/j en 4 à 6prises. Advil ou aspégic peuvent être utilisés en complément. Si perfusion, perfalgan à laposologie de 60 mg/Kg/J en 4 à 6 fois.

2. Traitement de la crise- Valium injectable (1 ampoule de 2 ml = 10 mg) à faire en INTRA-RECTAL à la dosede 0,5 mg/Kg sans dépasser 10 mg par injection. Une deuxième injection peut êtreréalisée au bout de 10 minutes si la crise persiste ou récidive.

3. PréventifLutte contre la fièvre. La prescription des anti-épileptiques se discutera dans le cas decrises complexes ou après une 2 ou 3ème crise (avis spécialisé).

Examens complémentaires:Recherche d'un foyer infectieux clinique, périmètre crânien, tension artériellePL indispensable chez le nourrisson de moins d'un an.NFS+Plq, CRP, Iono Sg, TGO, TGP, BU ± ECBU, ± HCPas d'EEG sauf si crise complexe. Il est préférable de le prévoir à distance (± 1 mois)sauf si crise partielle (EEG rapide)

II - CONVULSION SANS FIEVRE = CRISE D'EPILEPSIE1. Traitement de la crise.- Valium injectable (1 ampoule de 2 ml = 10 mg) à faire en INTRA-RECTAL à la dosede 0,5 mg/Kg sans dépasser 10 mg par injection.Une deuxième injection peut êtreréalisée au bout de 10 minutes si la crise persiste ou récidive.- Si crise prolongée au delà de 15 minutes, mettre en place une voie d'abord veineuse,un scope:

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. Faire RIVOTRIL en intra-veineux à la seringue électrique: dose de charge de0,05 mg/Kg sur 30 minutes puis relai immédiat à la dose de 0,1 à 0,2 mg/Kg/24h

. Si échec, prévenir la réa. Possibilité d'augmenter les doses à 0,3 voire0,4mg/Kg/24, d'utiliser le dilantin ou prodilantin IV, le gardénal IV.

2. Recueil des données cliniquesObtenir une description précise de la crise. Faire préciser le contexte (veille, sommeil,TV, vidéo, prise d'alcool, prise de toxiques, oubli du traitement chez l'épileptique traité).Recherche d'un déficit moteur de signes de localisation, de signes d'HIC. Faire préciserles ATCDs familiaux, ATCDs néonataux, développement psycho-moteur (régression ?).

2. Examens complémentaires: - EEG plutôt à distance (± 1 mois) sauf si crises partielles ou suspicion de spasmes oucrises itératives (EEG rapide en demandant une vidéo).- TDM crane sans urgence sauf si crise partielle, déficit moteur post critique, troubles dela conscience persistants, symptomatologie d'HIC (vomissements, céphalées nocturnesou matinales les jours précédents)- Dextro, iono sg, RA, calcémie, TGO, TGP, dosage médicamenteux si traitement encours. -Si contexte de convulsion + troubles de la conscience + vomissements avec TDM cranenormal, faire bandelette urinaire, sulfitest, congeler la première miction et garder lesurines des 24h suivantes, prélever 5 ml de plasma. Demander si possible ammoniémie,acide lactique, acide pyruvique.

4. Traitement anti-épileptiqueA discuter (avis spécialisé)Si crises récidivantes généralisées ou partielles (pendant garde de nuit ou de week end),possibilité de débuter le Dépakine®, après vérification de la normalité du bilanhépatique: 10 mg/Kg/j en 2 prises à J1, 20 mg/Kg/j en 2 prises à J2, 25 mg/Kg/j en 2prises à J3 pour l'enfant et 30 mg/Kg/j en 2 prises à J3 pour le nourrisson.

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APLASIE FEBRILEPh LE MOINE Mars 2002

DéfinitionLeucocytes < 1000/mm3 ou Polynucléaires Neutrophiles < 500/mm3 et Temp. ≥ 38°CNeutropénie fébrile = danger potentiel pour l'enfant : peut évoluer rapidement vers unétat infectieux grave et nécessite des mesures thérapeutiques rapides et efficaces.

Les questions à se poser :- Evolution prévisible de cette neutropénie ?

- origine (post-chimiothérapie?)- durée prévisible (si post-chimio hémato>tumeur solide)

- Tolérance immédiate ? Rechercher des signes de gravité associés : frissons, état dechoc, ...- Foyer infectieux clinique? Cathéter, cavité buccale (mucite), périnée, signes digestifs,pulmonaires, neurologiques. Les foyers sont souvent masqués par l'absence depolynucléaires donc l'absence de collection purulente.- Antécédents infectieux de l'enfant ? Sortir le dossier et rechercher dans les courriers lanotion d'infection documentée dans les antécédents.

Examens complémentaires systématiquesBactériologie : 2 séries d'hémocultures (aérobie + anaérobie), ECBU, Prélèvement auniveau de tout site suspect d'infection.NFS plaquettes, RAI ; CRP ; TP, TCA, fibrine ; transaminasesIonogramme sérique, urée, créatininémie, glycémie, protidémie, Ca, phosphorémie

Examens complémentaires à discuter :Coproculture, écouvillon nez-gorge-oreille-langue : si hémato et/ou clinique +Radiographie de thorax : si point d'appel cliniquePL : si point d'appel clinique, indication large avant 1 an.

Hospitalisation systématique et antibiothérapie précoce à large spectre :- Rocéphine® : 100 mg/kg/24H, en 1 injection IV de 20 min, dans 20 ml SG5%, sansdépasser 2g/24H.- Amiklin® : 20 mg/kg/24H, en 1 injection IV de 30 min, dans 20 ml de SG5%.- Vancomycine® : 40 mg/kg/24H, en IV continue, dilué dans la perfusion.

Une atteinte clinique ou un antécédent infectieux peuvent faire discuter le choix del'antibiothérapie de première intention soit pour associer un autre antibiotique (par ex.Flagyl® en cas de cellulite périnéale), soit pour adapter la β lactamine (par ex.remplacer la Rocéphine® par du Fortum® si l'enfant est connu pour héberger unpyocyanique résistant à la Rocéphine® mais sensible au Fortum®).En cas de doute : Protocole complet aux grands enfants; P Le Moine : 02-98-05-22-15

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DREPANOCYTOSE ET URGENCEPh LE MOINE Mars 2002

Les facteurs déclenchants des complications chez le drépanocytaire sont l'infection, lafièvre, le froid (bain de mer), les efforts intenses, l'altitude, l'avion, l'hypohydratation.

Traitement de base des complications- Hyperhydratation (3 l/m²/j) orale peu sucrée ou IV (polyionique G5%). 2 l/m² si

anémie aiguë, pneumopathie, ou antécédent de syndrome thoracique aigu ouinsuffisance cardiaque.

- Oxygénothérapie systématique (3 l/min. aux lunettes)- Traitement antalgique : palier 1, ou morphine après titration.

Crise d'anémie aiguëSigne d'appel = asthénie.Apprécier couleur conjonctivale + avis de la famille (attention aux peaux noires)Séquestration splénique : anémie + sensibilité et augmentation de volume splénique,réticulocytes non effondrés, enfant < 6 ans. Perf d'hydratation à 1 l/m² + remplissage par20 ml/kg d'Albumine 4% + transfusion de culot globulaire en visant sous le tauxd'hémoglobine de base.Séquestration hépatique : très rare, cytolyse. ttt idem séquestration spléniqueErythroblastopénie aiguë : secondaire à virose (Parvovirus, CMV, EBV, ...).Réticulocytose effondrée. Perf hydratation à 1 l/m² + transfusion en visant un peu audessus de l'hémoglobine de base sans dépasser un hématocrite de 30%.Aggravation de l'hémolyse : ictère + réticulocytes augmentés. Hydratation 2 l/m² +transfusion en visant hémoglobine de baseCarence martiale ou en folates : supplémentation

Fièvre :Les mesures physiques (bains froids, vessies de glace, draps mouillés) sont interditesEnfant < 3ans, et T > 38,5°C = Hospitalisation + bilan infectieux avec hémocultures +hydratation 3 l/m²/j + Rocéphine ou Claforan IV + antipyrétiques (Risque majeurd’infection à pneumocoques)Enfant < 3ans et T < 38,5°C = examen clinique + NFSplq CRP, si vomissement, oudiarrhée ou bactérien = Hospitalisation + Rocéphine ou Claforan IV…Enfant > 3ans = examen clinique +NFSplq CRP, si vomissement, ou diarrhée oubactérien = Hospitalisation + Rocéphine ou Claforan IV…

Crise vaso-occlusive (thrombose artériolaire précapillaire: anoxie, ischémie, acidose)Souvent fébricule, si T > 39°C, considérer comme une infection.Abdominale : syndrome douloureux abdominal pseudo chirurgical. Arrêt alimentaire.Spasfon.Osseuse et musculaire : douleur locale + inflammation. Eliminer ostéoarthrite ouostéomyélite, ou AVC. Moyens locaux : massages, bouillotte.

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Accident vasculaire cérébral : y penser en cas de crise de céphalées même sans déficit.TDM ou IRM en urgence, si AVC indication d’échange transfusionnel en urgence (enRéanimation)Priapisme : C’est une urgence, traitement par Effortil, voire draînage des corpscaverneux. Protocole du CETI aux GE ou appeler « Urgence priapisme »0147044803

Syndrome thoracique aigu : C’est une pneumopathie hypoxémiante dyspnéisante, trèsrapidement évolutive, souvent accompagnée de douleurs thoraciques. Le traitement estl’échange transfusionnel en urgence (en réanimation) associé à une hydratation IV et uneantibiothérapie IV antipneumococcique.

DECOUVERTE DE LEUCEMIE

Bilan à pratiquerNFS PlaquettesIonogramme sanguin, calcémie, acide urique Transaminases, Phosphatases alcalines, LDH,Bilan de coagulation : TP, TCA, Fibrine ; en cas d’altération, demander les PDFGroupe Rh RAI,Bilan prétransfusionnel sérologique

Mettre une voie veineuse

Critères d’appel du Dr Le Moine : Coagulopathie de consommationHyperleucocytose > 50 000 GBHypocalcémie < 1.8 mmol/l ou hyperCalcémie > 3 mmol/lThrombopénie < 20 000 et anémie < 7 g/l

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PURPURAPh LE MOINE Mars 2002

DéfinitionLe purpura est une hémorragie intradermique par anomalie de l'hémostase primaire.

Le purpura peut être secondaire à un déficit plaquettaire quantitatif (thrombopénie) ouqualitatif (thrombopathie), ou à un angéite nécrosante des petits vaisseaux du derme.

CliniqueLe purpura vasculaire comporte fréquemment des éléments d'aspects différents contigus,souvent des éléments papuleux et des pétéchies. Sont également en faveur la présenced'une urticaire, d'œdèmes articulaires, ...Le purpura par anomalie plaquettaire associe des pétéchies et des ecchymoses.Rechercher d'autres signes hémorragiques (épistaxis, gingivorragies, hémorragies aufond d'œil...). Rechercher un syndrome tumoral (hépatomégalie, splénomégalie,adénopathies, gros médiastin).

Critères de gravité cliniques :Purpura nécrotique, purpura fébrile = réanimation (méningococcémie?)Hémorragie associée = hospitalisation pour traitement symptomatique voire étiologique

BiologieHémogramme : recherche une thrombopénie (Nle 150 000 à 450 000/mm3), et desanomalies des autres lignées (neutropénie, anémie)TP, TCA, fibrinémie : recherche une consommation des facteurs de coagulationGroupe et Rhésus et RAI : nécessaires pour une transfusion éventuelle

Critères de gravité biologiquesCoagulopathie de consommation = réanimationThrombopénie < 50 000/mm3 = risque hémorragique = hospitalisation (sauf PTI)

CATPurpura vasculaire de l'enfant = purpura rhumatoïde. bandelette urinaire, TA, fonctionrénale. Hospitalisation ou consultation du lendemain (si sortie : prendre ordonnance typede la surveilllance urinaire au secrétariat).Purpura thrombopénique sans autre anomalie clinique/biologique = PTI. Traitement nonurgent sauf si hémorragie. Traitement en urgence = 1 g/kg d’Octagam IV. Seule unehémorragie engageant le pronostic vital justifie une transfusion plaquettaire.Purpura thrombopénique + anomalies = thrombopénie centrale (leucémie, post-chimio,...). Transfusion plaquettaire si hémorragie ou thrombopénie < 20 000/mm3.

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PRESCRIPTION D’IMMUNOGLOBULINESN.Delaperrière, P Le Moine, Aout 2004

Indications : syndrome de Kawasaki, purpura thrombopénique idiopathique, syndromede Guillain Barré, certains déficits immunitaires.Posologie : variable en fonction de l’indication

Présentations : la pharmacie nous fournit le plus souvent de l’Octagam® ou desTégéline® en première intention. Certains enfants, qui ont déjà fait des réactions avecune présentation particulière d’Immunoglobulines reçoivent des Gammagard® ou desEndobuline®. Toujours vérifier dans le dossier d’un enfant chronique quel est leproduit habituellement utilisé.

Schéma de prescription : TOUJOURS VERIFIER DANS LE VIDAL®

Principe : par paliers croissants de débit de perfusion en surveillant la toléranceclinique : céphalées, éruption, pression artérielle. Les effets secondaires sont le plussouvent dose-dépendant.

Exemple, pour l’Octagam® : cf Vidal®*Dose totale à passer : ___grammes

(arrondir pour que l’on ne jette pas une partie du flacon : coût +++)

*Débuter à 1 ml/ kg/h soit un débit de : ____ ml/h pendant 30 minutes.Si la perfusion est bien tolérée, passer au palier suivant :

• 2ième palier : 2 ml/kg/h soit un débit de ___ ml/h pendant 30 minutes• 3ième palier : 3 ml/kg/h soit un débit de ___ ml/h pendant 30 minutes• 4ième palier: 4 ml/kg/h soit un débit de ___ ml/h pendant 30 minutes• 5ième palier : 5 ml/kg /h soit un débit de ___ ml/h jusqu’à la fin de la perfusion.

NB : la dimension de la voie veineuse peut limiter ce dernier palier.

*Surveiller la tolérance clinique : céphalée, éruption, pression artérielle.(Noter les objectifs de pression artérielle systolique et diastolique en fonctionde l’âge ou de la taille : cf abaques)En cas de mauvaise tolérance clinique ou tensionnelle, repasser au palierinférieur bien toléré et finir la perfusion à ce débit.

Remarque : ce sont des immunoglobulines humaines et peuvent donc à ce titre modifierdes résultats de sérologies. En cas de pathologies potentiellement infectieuses, si onpense avoir besoin de sérologies, il faut prélever AVANT le traitement (ou prélever untube pour « sérothèque »).

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SYNDROME HEMORRAGIQUEpar anomalies constitutionnelles de l'hemostase

HEMOPHILIE A ET B, HEMOSTASE primaire (livre dr vicariot)Ph LE MOINE Mai 2000

1- HEMOPHILIE- Diagnostic évoqué devant un garçon présentant des hématomes provoqués auxtraumatismes minimes, des hémorragies intra musculaires ou intra articulaires, deshématomes intracrâniens.Diagnostic confirmé par un allongement du TCA, et un déficit en facteur VIII(hémophilie A) ou IX (hémophilie B). L’hémophilie est sévère si le taux est < 2%,modérée si 2 à 5%, mineure si 5 à 30%. Il faut préciser s’il existe ou non unanticoagulant circulant inhibiteur anti-facteur VIII, ou anti-facteur IX.Si le patient est connu, il faut contrôler sa carte et son carnet d’hémophile où sontnotés les renseignement précédents et le type exact des produits à administrer.

- Traitement : Il faut perfuser du concentré antihémophilique (VIII ou IX) le plusprécocement possible, que l’accident soit grave ou pas, l’hémophilie sévère ou non.

. En l’absence d’anticoagulant circulant• accident grave : 50 UI/kg de concentré de facteur VIII ou IX• accident peu grave : 20 à 30 UI/kg de concentré de facteur VIII ou IXEn raison du coût des produits, on passe toujours le flacon entier même si la dose estun peu au dessus des besoins.

. S’il y a un anticoagulant circulant• Perfuser de l’Autoplex® ou du Feiba®• Accident grave 100 UI/kg• Accident peu grave 60 U/kgAprès cette première perfusion d’urgence se pose la question d’investigationscomplémentaires ou d’une hospitalisation

2- ANOMALIES DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE Donnent des hémorragies de type purpura, épistaxis, hémorragies peu importantes maistrès prolongées.Traiter par compression locale prolongée (plus de 15 minutes de pression forte),méchage en cas d’épistaxis. Utiliser la thrombase.- Maladie de Willebrand TCA allongé, TP normal, Déficit en facteur Willebrand, diminution du facteur VIII.Perfusion de facteur Willebrand 20 à 40 U/kg 2 fois par jour.Si hémorragie grave, transfusion de facteur VIII (cf. hémophilie) ;Certaines maladies de Willebrand réagissent bien aux perfusions de DDAVP.- Thrombopathie (type maladie de Glanzman) = anomalie de fonctionnement des

plaquettes (anomalie qualitative sans anomalie quantitative).En cas d’hémorragie importante ou prolongée une transfusion plaquettaire peut êtreenvisagée.

107

TRANSFUSION ERYTHROCYTAIRE DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT(hors hémato/onco)

Ph LE MOINE Mars 2000

1- QUAND TRANSFUSER- Si Hb < 7 g/dl, en cas d'anémie de survenue brutale et/ou mal tolérée- uniquement après s'être donné les moyens du diagnostic étiologique

2- BILAN PRE-TRANSFUSIONNEL- Groupe ABO + phénotype Rhésus, Kell- RAI (1 ml tube sec) de moins de 3 jours- bilan sérologique (HIV, Hépatite B, Hépatite C, Transaminases)(Noter bilan pré-transfusionnel sur le bon de sérologies)

3- QUE TRANSFUSERConcentré Erythrocytaire :- isogroupe,- phénotypé Rhésus et Kell- déleucocyté (actuellement tous les concentrés sont déleucocytés)- ni irradié, ni CMV- pour un enfant non transfusé chronique

4- QUANTITESLa règle usuelle est : (Hb désirée - Hb actuelle) x 3 ml x poids (en kg)En pratique on utilise cette règle en sachant qu'elle sous estime un peu. Il serait plusjuste de compter un facteur 3,5 que 3 avec les conservateurs utilisés aujourd'hui.L'hémoglobine désirée est habituellement à 12 g/dl.En général 15 à 20 ml/kg maxi5- MODALITES DE LA TRANSFUSIONLe contrôle ultime au lit du malade est obligatoire et sous la responsabilité du médecinprescripteur.La transfusion se déroule sur 3 heures (4 heures si risque d'insuffisance cardiaque parsurcharge).La surveillance de la pression artérielle par Dynamap est nécessaire; surveillanceégalement de la température avant, après, et en cas de problème.

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TRANSFUSION DU NOURRISSON ET DE L'ENFANTSUIVI POUR PATHOLOGIE HEMATOLOGIQUE OU ONCOLOGIQUE

Ph LE MOINE Mars 2000

1- QUAND TRANSFUSER- Transfusion érythrocytaire si Hb < 7 g/dl- Transfusion plaquettaire si Plaq < 20 000/mm3, (50 000/mm3 pour les tumeurs

cérébrales)2- BILAN PRE-TRANSFUSIONNEL : RAI de moins de 3 jours

3- QUE TRANSFUSERConcentré Erythrocytaire :- isogroupe, phénotypé Rhésus et Kell- déleucocyté (actuellement tous les concentrés sont déleucocytés)- irradié, CMV-- plus autres spécificités si mentionnées dans le dossier transfusionnel de l'enfantConcentré Plaquettaire d'aphérèse (CPA) :- déleucocyté (actuellement tous les concentrés sont déleucocytés)- irradié, CMV-- plus autres spécificités si mentionnées dans le dossier transfusionnel de l'enfant

4- QUANTITESLa règle usuelle est : (Hb désirée - Hb actuelle) x 3 ml x poids (en kg)En pratique on utilise cette règle en sachant qu'elle sous estime un peu. Il serait plusjuste de compter un facteur 3,5 que 3 avec les conservateurs utilisés aujourd'hui.L'hémoglobine désirée est habituellement à 12 g/dl.Les quantités du CPA sont déterminées par l'ETS en fonction du poids de l'enfant

5- MODALITES DE LA TRANSFUSIONLe contrôle ultime au lit du malade est obligatoire et sous la responsabilité du médecinprescripteur.La transfusion se déroule sur 3 h (4 h si risque d'insuffisance cardiaque par surcharge).La surveillance de la pression artérielle par Dynamap est nécessaire; surveillanceégalement de la température avant, après, et en cas de problème.La transfusion plaquettaire se fait en débit libre sur 20 à 30 minutes. Les plaquettes nedoivent pas être stockées au réfrigérateur, elles ne doivent pas attendre non plus sinon leconcentré perd de sa richesse.Certains enfants polytransfusés ont besoin d'une prémédication pour tolérer latransfusion (Polaramine : 1 amp, voire Solumédrol : 1 mg/kg). Ceci est spécifié dans leurdossier transfusionnel.En cas de doute, joindre philippe LE MOINE

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DYSPNEE LARYNGEEM DOBRZYNSKI Décembre 1999

I - EVALUER LA GRAVITEBradypnée inspiratoire avec cornage et tirage : intensitéSignes d’asphyxie : pâleur, cyanose, sueurs, tachycardie, troubles de conscience.Signes d’épuisement : irrégularité respiratoire, pauses.Signes d’appel :• Epiglottite : fièvre élevée, dysphagie, hypersialorrhée, voix étouffée.• Corps étranger : syndrome de pénétration, accès de suffocation, toux spasmodique.• Laryngite sous-glottique : début progressif souvent nocturne, fièvre modérée ou

absente, toux et voix rauque, stridor.• Œdème allergique de la glotte : piqûre d’insecte, injection médicamenteuse.

II - CONDUITE A TENIR• Lunette O2 si SaO2 < 92%• Position ½ assise, ne jamais coucher un enfant qui le refuse.• Ne pas examiner trop profondément la gorge (risque d’arrêt cardiaque en cas

d’épiglottite).

1. Epiglottite : Appel réa, Voie veineuse périphérique, Claforan 25 mg/kg x 4/jr IVD

2. Corps étranger :Solumédrol 2 mg/kg IVDManœuvre de Heimlich (forte et brusque compression épigastrique avec les poings

de bas en haut, en cas d’obstruction quasi-complète) ou pendaison par les pieds chez lepetit.

Appel réa et ORL ou pneumologue selon la localisation du CE.

3. Laryngite sous-glottique :Modérée (pas de signe de lutte, saturation normale) : Célestène 10 gouttes/kg/j en 1

prise pendant 72 h ± aérosol de Pulmicort 2 mg = 4 ml, à renouveler éventuellement àH2.

Moyenne (tirage, saturation limite) : Célestène idem ou Solumédrol 1 mg/kg IVD etaérosol d’Adrénaline 2 mg + 3 ml sérum phy.

Hospitalisation en l’absence d’amélioration : aérosols/6h, corticothérapie per os ouIV (1-2 mg/kg/jr en 3 fois).

Pas d’antibiothérapie, sauf si foyer infectieux associé.

SCORE DE WESTLEY DES LARYNGITES

110

SIGNES SCORES

STRIDOR Absent 0Au repos avec stéthoscope 1Au repos sans stéthoscope 2

TIRAGE

Absent 0Minime 1Modéré 2Sévère 3

MURMUREVESICULAIRE

Normal 0Diminué 1Sévèrement diminué 2

CYANOSEAbsente 0A l’agitation 4Au repos 5

VIGILANCE Normale 0Altérée 5

Score < 5 : modérée à moyenne Corticoïdes per os (ex : Célestène 10 gouttes/kg) et aérosol de Pulmicort 2 mg = 4 ml à renouveler 2H + tard éventuellement.

Selon certaines études le sérum physiologique serait suffisant. Score entre 5 et 9 : sévère

Corticoïdes per os ou IV (ex : Solumédrol 1mg/kg)et aérosol d’adrénaline 2mg = 2 ml)

Score > 10 : majeure ⇒ appel du réanimateur en plus de la mise en route du ttt ci-dessus.

4. Œdème de la glotte :Adrénaline 1/1000 : 0,1 à 0,3 ml en injection sous-cutanée ou 5 ml en aérosolSolumédrol : 1 mg/kg IVD

III - EXAMEN COMPLÉMENTAIRES si hospitalisation : NFS plaq, hémoc, CRP. RP (inspir/expir) si suspicion de corps étranger.

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ASTHMES THIRION, MD DONNOU, L ABALEA, B MILLOTTE - Avril 2003

I) EVALUER LA GRAVITE DE LA CRISE :A) Crise modérée : parole possible, anxiété, FR < 30/mn, FC < 120/mn,DEP = 50-70% de la théoriqueB) Crise sévère : parole impossible, agitation, cyanose, sueurs, mise en jeu des musclesrespiratoires accessoires, FR > 30/mn, FC > 120/mn, DEP < 50% de la théorique.C) Arrêt respiratoire imminent : silence respiratoire, troubles de la conscience

II) PRISE EN CHARGE :- signes de gravité : débuter les aérosols immédiatement et appel de la réa- position assise- scope, saturation, fréquence respiratoire, DEP si enfant > 5ans- 0² nasal pour sat > 95%

Faire 2 aérosols B2 mimétiques + Atrovent

Evaluation

Evaluation

Amélioration

Corticoïdes perosRetour au domicile avec tttadapté

Persistance de la crise ou améliorationpartielle

3ème aérosol idem (B2mimétique + Atrovent) soit 3aérosols sur une heure

+ corticoïdes IV + hospitalisation

Amélioration ou stabilisation :Poursuite du traitement selon lesdonnées ci-dessous dans l’unitéd’hospitalisation.

Aggravation :Avis du médecin de réanimation ±théophilline (cf ci-dessous)Si salbu IV : Admission en réaobligatoire.

112

III) TRAITEMENT DE PREMIERE INTENTION :

* Aérosols de B2 mimétiques- VENTOLINE : attention car il existe 2 présentations avec des dosages

différents150 µg/kg (mini 1.25 mg – maxi : 5 mg)

+ sérum physiologique pour atteindre 4 ml- ou BRICANYL :

- si poids < 20 kg : 2 gouttes/kg (pas besoin de rajouter de sérum physio siassociation avec atrovent)

- si > 20 kg : 1 dosette complète (pas besoin de rajouter de sérum physio)

• + Aérosols d’ATROVENT : 1 dosette = 250 µg = 1 ml. (attention nouvelle présentation)

< 6 ans : 250µg soit 1 dosette > 6 ans : 500µg soit 2 dosettes

- association systématique avec ventoline ou bricanyl pour les 3 premiers aérosols faitsaux urgences puis dans 1 aérosol sur 2 dans les unités (possibilité de le mettre dans tousles aérosols, si besoin)Aérosols à faire sous 6 à 8 l /mn d’O2 sur 15 à 20 minutesIV) REEVALUATION APRES 2 AEROSOLS :A) Amélioration : sat > 95% sous air, DEP > 75% de la théorique Retour à domicile : β² mimétiques inhalés, corticothérapie orale de courte durée(solupred 1 mg/kg/j en 1 fois ou Célestène 10 goutte/kg/j en 1 fois pendant 3 à 5 jours),± kinésithérapie respiratoire à distance, pas d’antibiothérapie systématique, réévaluationpar médecin traitant dans les 24 heures.Ne jamais arrêter un traitement de fond en cours. Le mettre aux doses maximalespendant 8 jours puis retour aux doses antérieures. S’assurer qu’un suivi spécialisé estentrepris et le conseiller le cas échéant.

B) Persistance de la crise ou amélioration partielle : sat < 95%, DEP = 50-70% de la théorique- Bilan : RP, NFS-plaquettes, CRP, GDS, iono sanguin selon orientation clinique.- Traitement :

- Voie veineuse périphérique + hydratation (selon clinique)- Poursuite des aérosols Ventoline + Atrovent (1fois sur 2) toutes les 4 à 6 heuresselon la clinique- Corticothérapie : Solumédrol : 2 mg/kg en bolus IVD aux urgences

puis 2 à 4 mg/kg/j en 4 prises IV- 0² nasal si besoin- Antibiothérapie en fonction de la RP et de la CRP- Arrêt alimentaire si trop gêné- Pas de mucolytiques, pas de kinésithérapie respiratoire immédiate

113

C) Aggravation : DEP < 50% de la théorique, signes de gravité ⇒ AVIS DU MEDECIN DE REANIMATION- Bilan : idem + GDS- Traitement :

- Voie veineuse périphérique + hydratation avec arrêt alimentaire.- O2 pour sat > 95%- Poursuivre aérosols Ventoline – Atrovent (1 fois sur 2 voire à chaque fois) toutes

les 20 min pendant 2h ou jusque la levée du spasme avec une surveillance rapprochée+++. Parfois se fera en réanimation.- Corticothérapie : Solumédrol : 2 mg/kg en bolus IVD aux urgences puis 4 à 8 mg/kg/j en 4 prises IV.

- Antibiothérapie si point d’appel

- AMINOPHYLLINE:* dose de charge : 6 à 7.5 mg/kg en 20 minutes

- puis entretien : 1 mg/kg/h de 1 à 9 ans 0.75 mg/kg/h de 9 à 16 ans

- théophyllinémie (taux efficace 10-15 µg/ml) 30 mn après dose de charge et à H12

* si déjà traité par Théophylline : théophyllinémie d’emblée- dose d’entretien : idem

- selon théophyllinémie dose de charge supplémentaire sur 20 mn= (taux souhaité-taux mesuré) / 2 (en mg/kg sur 20 mn)

Effets secondaires : agitation, vomissements, convulsions, coma

D) Pas d’amélioration : ⇒REANIMATION-SALBUTAMOL IVdose de charge : 5µg/kg en 5 mnpuis entretien : 0.1 à 0.3 µg/kg/mn avec augmentation possible de 0.1 en 0.1 µg/kgtoutes les 10 mn sans dépasser 3 µg/kg/mnRisque d’hypokaliémie → scope et dosageEffets secondaires : tachycardies, hypokaliémie, tremblements

- ventilation assistée- curarisation

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BRONCHIOLITE DU NOURRISSONE Vernotte, MD Donnou - Avril 2003

(Référence principale : Conférence de consensus 21/09/00)

I - ARBRE DECISIONNEL GENERAL

Interrogatoire + examen clinique (saturation)+/- Bilan bio +/- R Thorax

Juger de la gravitéEliminer ce qui n’estpas une bronchiolite

Retour à domicile Hospitalisation Appel RéaRemarque : Bilan biologique et Radio thoracique sont non systématique

Théoriquement pour le 1er épisode de bronchiolite : pas d’aérosol de ventoline oubricanyl

II - DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS (autres causes de dyspnées aiguës) Attention ! Notamment en période épidémique, tout n’est pas forcément unebronchiolite (surtout en cas d’hépatomégalie !!!)II.1 Autres causes d’obstruction basse (clinique souvent superposable) ; penser surtoutau corps étranger passé l’age de 6mois.II.2 Autres causes de dyspnée (obstruction haute, myocardite, dyspnée métabolique)

III - CRITERES D’HOSPIT° ET PRESCRIPTIONS EN CAS D’HOSPIT°

III.1 Critères d’hospitalisation- Liés au terrain : Age < 2 mois ou < 3 mois d’age corrigé, pathologie

préexistante (Prématurité < 34 SA, hypotrophie, bronchodysplasie, mucoviscidose,cardiopathie congénitale, déficit immunitaire, asthme du nourrisson, antécédent debronchiolite sévère), contexte psychosocial (surveillance au domicile insuffisante),éloignement géographique.

- Lié à la clinique : Importante AEG, retentissement sur l’alimentation, signesneurologiques, formes compliquées, formes traînantes (> 8 jours), apnées, cyanose,Saturation < 94% (au repos et pdt alimentation), FR > 60, hémodynamique instable.

- Trouble de ventilation sur Rx Thorax

III.2 Prescription en cas d’hospitalisation- Proclive dorsal- DRP 6 x/jr au sérum physiologique, notamment avant l’alimentation.- O2 si sat° < 92, humidification de l’air- Alimentation fractionnée, ou AGC si mal tolérée, voire arrêt alimentaire- Kinésithérapie pulmonaire en fonction de la clinique

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- Surveillance (FR, FC, détresse respiratoire, S.clinique d’hypercapnie,saturation et scope si crise sévère) - Aérosols de ventoline : de préférence au masque, 0,03 ml/kg (minimum 0,3 ml, sans dépasser 1 ml) ramené à5 cc avec du sérum phy, nébulisé avec de l’air ou de l’O2 selon sat toutes les 4, 6 ou 8heures selon l'état clinique

- après 6 mois, non-systématique, uniquement après essai d’un aérosol soussaturation) et en cas d’amélioration (fréquence respiratoire et cardiaque),

- CI avant 3 mois sauf avis sénior

- Antibiotiques à discuter, si foyer pulmonaire radiologique, atélectasie, fièvre > 38°5pendant plus de 3 jours, ou association avec une infection bactérienne extra pulmonaireex : OMA) - Augmentin : 80 mg/kg/jr en 3 fois, Céfuroxime-axétil (Zinnat®,Cepazine®) : 30 mg/kg/j en 2 prises, Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2prises (1 dose-poids 2 x /j) - Corticoïdes : Pas d’indication

IV - PRESCRITIONS EN CAS DE RETOUR A DOMICILE

- DRP 6 fois/jr, au sérum physiologique (technique apprise aux parents : Narinepar narine, décubitus dorsal, tête sur côté)

- Kinésithérapie respiratoire (en urgence et à domicile), nombre de séance selonencombrement: drainage bronchique, accélération du flux expiratoire, toux provoquée

- Antipyrétiques- Conseils aux parents : fractionner l'alimentation, pas de tabagisme passif,

consulter le médecin traitant après 8 jours d'évolution (ou avant si aggravation)- Antibiotiques: rarement si le retour à domicile est autorisé- Beta2mimétiques : non (en dh des bronchiolites récidivantes) - Corticoïdes : non

V - MOTIFS D’APPEL DES REANIMATEURS

- Hémodynamique instable- Hypoxie sévère, acidose respiratoire, hypercapnie- Troubles de la conscience, convulsions- Complications (pneumothorax ou médiastin, atélectasie importante)

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CAT DEVANT UN ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE DE L’ENFANTJ SIZUN, Janvier 2000

PREVENTIONChez l’enfant, - les arrêts cardiaques sont (presque) toujours d’origine hypoxique- les arrêts respiratoires sont (presque) toujours liés à un épuisement musculaire.1/ Dans toutes les situations à risque (détresse respiratoire...): surveillance de la SaO2(Oxymètre de pouls) et de la fréquence respiratoire.2/ Vérification régulière datée et signée du matériel de réanimation.

TRAITEMENTAppel immédiat de l’unité de réanimation pédiatrique (poste 23432 ou 22173 ou bip839) en précisant le lieu d’hospitalisation, l’âge et la notion d’urgence vitale.Débuter les manœuvres de réanimation, toujours dans l’ordre ABCDE et noter l’heurede début.A : Airways = Liberté des voies aériennes- aspiration bucco-pharyngée- Hyperextension de la tête / antépulsion de la mâchoire inférieureB : Breathing = Ventilation manuelle sur masque- Ambu type pédiatrique (< 15 kg) ou adulte (> 15 kg)- En oxygène pur- Fréquence 15 /minC : Cardiac = Massage Cardiaque Externe- rythme 100 – 120/min- dépression sternale importante et ferme. Dès l’arrivée d’un médecin maîtrisant les gestes de réanimation :Intubation naso-trachéaleVentilation en Oxygène pur D : Drug = drogue- Adrénaline (1 ml = 1mg) dose : 0.1ml d’adrénaline pure / kg- Voie intra-trachéale- A renouvelerE Electric = Choc Electrique- 5 joules/kg- A renouvelerINUTILE : Bicarbonate de Na / Isuprel / Chlorure de calcium (sauf si hyperkaliémie)

Après la récupération de l’arrêt,- Perfusion en sérum salé et non glucosé- Transfert en réanimation.

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CHOC ANAPHYLACTIQUEA COLIN Avril 2000

PRINCIPALES CAUSES :

- Piqûres de guêpe ou d'abeille- allergies médicamenteuses, iode

- allergies aux protéines de lait de vache

PRINCIPAUX SIGNES CLINIQUES : choc vasoplégique

- malaise général, collapsus- prurit, urticaire- parfois vomissements, diarrhée

TRAITEMENT : URGENT ++

- perfusion de macromolécules (Elohès ou plasmion)10 à 20 ml/kg en 10 à 15 mn

- Adrénaline sol. au 1/1000 = 1 ml = 1 mgen sous cutané : faire 0,5 à 1 ml en IV : diluer 1 mg = 1 ml + 9 ml sérum physio et injecter 1 ml par 1

ml toutes les 3 à 5 minutes jusqu’à une récupération clinique

- si asphyxie : O2 voire intubation

- traitements complémentaires

Solumédrol 1 à 2 mg/kg IVD ou Hémi-succinate d'Hydrocortisone 7 mg/kg IV+ antihistaminiques.

Le meilleur traitement est préventif.

SURVEILLER :Poul - TA - Saturation ++DiurèseConscience

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SIGNES CLINIQUES EN FAVEUR D’UN CHOC

Nouveau-né < 1 mois 1 à 2 ans 2 à 10 ansFR/mn (> 90ème P) > 60 > 40 > 30 > 20FC/mn (> 90ème P) > 180 > 160 > 130 > 120

TA systolique (<10ème P) < 50 < 65 < 70 < 80TA diastolique (<10ème P) < 30 < 35 < 40 < 50Débit urinaire (ml/kg/h)

(<10ème P)< 0.5 < 0.5 < 0.5 < 0.5

CAT DEVANT UN COLLAPSUS CIRCULATOIRE DE L’ENFANT(exemple : purpura fulminans, infection à pneumocoque...)

J SIZUN, Janvier 2000

PREVENTIONChez l’enfant, le collapsus peut être annoncé par une diminution de la diurèse ou unemodification de l’état de conscience (agitation, confusion...).Dans toutes les situations à risque (sepsis, post-op...)

1/ mesure de la diurèse horaire (doit être > 1 ml/kg/h) 2/ surveillance de la conscience.

TRAITEMENTAppel immédiat de l’unité de réanimation pédiatrique (poste 23432 ou 22173) enprécisant le lieu d’hospitalisation, l’âge et la notion d’urgence vitale.Noter l’heure de début.1/ Liberté des voies aériennes et Oxygénation nasale (3 l d’O2/min)2/ Pose de deux voies veineuses périphériques par cathlon En cas d’échec (pas plus de 5 min), pose immédiate d’une voie intra-osseuse3/ Remplissage : Plasmion 20 ml/kg en 30 minutes4/ Bilan sanguin : seul examen réellement utile en haute urgence:Groupe Rhésus +++Seront utiles secondairement : NFS plaquettes, Gaz, Iono + Calcémie, hémoc,hémostase.5/ Antibiothérapie : Claforan 100 mg/kg IVD puis 50 mg/kg toutes les 6 hHydrocortisone = 25 mg/m2 toutes les 6 heures IV si purpura fulminans à méningo apriori.6/ Si fièvre > 38°C Perfalgan 15 mg/kg IVL 20 min.7/ Pose d’une poche pour le recueil d’urine.8/ Evaluation après 30 minutes :- patient stabilisé : Plasmion 20 ml/kg sur 2 h- patient instable : Plasmion 20 ml/kg sur 30 min

Dobu 10 µg/kg/min (1 ml = 12 500 µg)Dopa 5 µg/kg/min (1 ml = 5 000 µg)

9/ Transfert en réanimation

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CAT DEVANT UN COMA DE L’ENFANTJ SIZUN, Janvier 2000

1/ Affirmer le coma et évaluer sa profondeur :Enfant non réveillable avec absence d’ouverture des yeux, d’activité verbale et deréponse aux ordres simples mais avec présence d’une ventilation et d’un pouls.

Score de Glasgow (sur 15) AGE < 1 an AGE > 1 anOuverture des yeux Spontanée 4 Spontanée

A la parole 3 A la paroleA la douleur 2 A la douleur

Aucune 1 Aucune

Réponse verbale - 5 Orientée- 4 Confuse

Bruits vocaux 3 Mots inappropriésCris ou pleurs 2 Sons inarticulés

Aucune 1 Aucune

Réponse motrice (des MS aux ordres ou à la douleur) - 6 Ordre exécuté à la demande

Dirigée, localisée (si > 6 mois) 5 Dirigée, localiséeEn flexion simple 4 En flexion simple

En flexion stéréotypée 3 En flexion stéréotypéeEn extension (décérébration) 2 En extension (décérébration)

Aucune 1 Aucune2/ Liberté des voies aériennes et Oxygénation nasale (3 l/O2/min)3/ Recherche rapide d’une complication : Convulsion, hypoxie, inhalation,dilatation gastrique.Appel immédiat de l’unité de réanimation pédiatrique (poste 23432 ou 22173) en casd’hypoxie, de troubles de ventilation ou d’un choc.4/ Dextro puis pose d’une voie veineuse périphérique par cathlon 5/ Recherche d’une fièvre et traitement de celle ci : paracétamol intra-rectal 20 mg/kg6/ Pose d’une sonde gastrique et évacuation gastrique

7/ Bilan : Scanner + + + (Radios de crâne inutiles), recherche de toxique, PL, bilansanguin : (Groupe Rhésus, NFS plaquettes, Gaz, Iono + Calcémie, hémoc, hémostase)8/ Pose d’une poche pour le recueil d’urine.9/ Antidote éventuel : - si intox aux Benzo : Anexate 10 µg/kg IVL puis 10µg/kg/h pendant 6h- si intox aux opiacés : Narcan 10 à 50 µg/kg IVD puis 10 µg/kg/h pendant 6 h10/ Transfert en réanimation si persistance du coma ou si complication ventilatoire ouhémodynamique.

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MALAISE DU NOURRISSONE VERNOTTE, Janvier 2000

I - DEFINITION DU MALAISEModification soudaine du comportement comprenant un ou plusieurs des élémentssuivants : - Changement de coloration : paleur, cyanose localisée (lèvres) ougénéralisée, érythrose.

- Difficultés respiratoires voire arret respiratoire- modification du tonus, perte de connaissance voire coma

II - BILAN ETIOLOGIQUE devant etre effectué aux urgencesII.1 Interrogatoire (primordial)- Antécédents familiaux (mort subite dans la fratrie) et personnels (Antécédentspérinataux, alimentation, developpement psychomoteur, RGO, bronchiolitesrécidivantes) - Circonstances de survenue : pendant le sommeil ou en période d’éveil, à distance durepas, à l’occasion d’une régurgitation (fausse route), d’une toux (bronchiolite,coqueluche) ou de pleurs (spasmes du sanglots), d’une manipulation, existance de fievre,d’une obstruction haute, de troubles digestifs, d’une modification du comportement,épidémie dans l'entourage (bronchiolite).- Description précise du malaiseII.2 Examen cliniqueIl recherche plus particulièrement : Un SS ou de signes d'insuffisance cardiaque(malformation cardiaque congénitale), un foyer infectieux (méningite, ...), des S. desévices (crâne, peau, périné), un syndrôme dysmorphique, une malformation ORL, uneassymétrie à l'inspection ou de l'auscultation pulmonaire, des Signes d'HTIC (PC,fontanelle).II.3 Examens complémentaires

Systématiques :Dextro ou glycémie labo, Iono sg avec gly, ca, urée, créat, RA, NFS, CRP, Hémoc, BU+/- ECBU, Rx Thorax (trouble de la ventilation, cardiomégalie)

En fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique :ECG si Tr. du rythme, EEG (convulsion), Scanner cérébral (HED, HSD), PL, RxSquelette (à différer), Fibroscopie bronchique (sydrome de pénétration, malacie,compression extérieure), Echo Abdo (IIA), Recherche toxiques, Dosage CO, GDS.Congeler les 1ères urines.

III - CRITERES D’APPEL DU REANIMATEURDétresse vitale (Etat de choc, détresse respiratoire, Coma)Malaise grave ayant récupéré mais avec risque de récidiveCardiopathie congénitale décompensant

IV - SURVEILLANCETension, diurèse, TRC, teint, conscience, tonus Scope, Saturation, E.C.R

121

GUIDE DE TRAUMATOLOGIEPOUR LES INTERNES

DES URGENCES PÉDIATRIQUES

Rédigé par : Dr ABALEA LydieRelu et validé par : Pr FENOLL Bertrand

Dr SENAH Charles

Janvier 2004

Règles de base pour une prise en charge de qualité et une bonne ententemédico-chirurgicale…

1) Se présenter (Nom, fonction)2) Evaluer la douleur et la soulager si ce n’est pas fait dès l’accueil (cf

protocole du service, penser à bien immobiliser avant tout)3) Bien interroger l’enfant, les parents ou témoins et noter4) Apprécier la violence du traumatisme5) Examiner (sujet déshabillé) et rechercher les complications ou lésions

associées6) Faire un diagnostic7) Informer les parents, expliquer les soins et les rassurer8) Envisager les modalités pratiques de la vie de l’enfant après le

traitement pour manger, dormir, se laver, se déplacer…Donner lesfiches de surveillance si immobilisation par plâtre ou résine.

9) En cas de doute expliquer aux parents que le dossier sera revu par lesorthopédistes le lendemain matin et qu’ils seront rappelés si besoin.Sinon suivre les consignes données aux urgences

10) Ecrire tout ce que l’on a fait : soins, certificats etc…11) Mettre l’observation avec la radio dans le casier prévu à cet effet, pour

le staff des chirurgiens le lendemain.12) Si une consultation pour réfection de pansement est prévue, mettre le

dossier dans la case « pansement ».

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PARTICULARITES DE LA TRAUMATOLOGIE CHEZ L’ENFANT

L'enfant présente des structures anatomiques particulières 1 - Le cartilage de croissance 2 - Des noyaux d'ossification 3 - Un périoste développé

qui entraînent une prise en charge spécifique du fait des particularitéslésionnelles:1. Fracture sous périostéeElles sont habituelles chez le jeune enfant : fracture non déplacée souventspiroïde => le trait est peu visible => importance de bien analyser les clichés enfonction de la clinique => trait souvent plus visible à 8 jours ou sur des clichésde ¾ +++

2. Fracture en bois vertRupture incomplète des fibres lamellaires corticales diaphysaires =>doit êtrebien réduite car souvent déplacement secondaire par effet ressort de la corticalenon rompue.

3. Fracture dite en " motte de beurre"Caractéristique des zones métaphysaires: le déplacement est peu important.

4. Fracture pliureComminution concave et pliure convexe à la jonction diaphyso-métaphysaire=> potentiellement instable

Exemple de fracture pliure de lamétaphyse inférieure du radius

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5. Traumatisme du cartilage de croissance = fracture décollementépiphysaire

Intérêt de la classification de Salter et Harris:

Type I = Traumatisme horizontal séparant l'épiphyse de la métaphyse.

Type II = Traumatisme horizontal où le trait de fracture passe en grande partie dans le cartilage de croissance mais avec un trait de refendmétaphysaire.

Type III = Traumatisme vertical épiphysaire => fracture articulaire.

Type IV = Traumatisme vertical dont le trait traverse la zone de croissance => fracture articulaire.

Type V = Traumatisme vertical avec écrasement de la plaque de croissance

Les types I et II sont de bon pronostic, traitement a priori orthopédique.

Les types III et IV sont de pronostic réservé, traitement a priori chirurgical.

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GENERALITES SUR LA PRISE EN CHARGE DES FRACTURES

Pour toutes les fractures plâtrées :• Faire une radio de contrôle sous plâtre en précisant le siège de la fracture.• Noter sur le dossier date et heure du traumatisme, heure de l’examen,

mécanisme exact et circonstances précises (école, jeu, sport…)• Prévoir une consultation à J8 avec une radio de contrôle.Pour toute fracture avec déplacement appel IDG chir (bip 837) ; Pour toutesles luxations (sauf luxation de rotule), un appel au senior de chirurgie estindispensable. UTILISATION DES RESINES:• utiliser un jersey synthétique (attention si ATCD d’allergies, il faut un

jersey coton)• mettre suffisamment de coton (au moins 2 couches +++)• laisser dépasser un peu de coton et replier le jersey sur une première couche

de résine aux extrémités, pour éviter que les enfants ne se blessent parfrottement.

• pas de plis +++

ABLATION DES RESINES: attention au risque de brûlure cutanée, demanderune démonstration pour l'utilisation de la scie.Dans tous les cas: - prévoir des antalgiques adaptés. Cf protocole- ne pas oublier la dispense de sport : A titre indicatif, la durée de dispense de sport doit être au moins égale audouble de la durée d'immobilisation.En général :

- contusions : 10 jours- entorses: 45 jours- fractures: 60 jours ou plus

Ne pas oublier de faire les certificats médicaux initiaux d’emblée et de lesproposer même quand les personnes ne le demandent pas, dès qu’il s’agit d’unaccident survenu en club de sport ou à l’école.Pour les ITT, il faut considérer que l’enfant ne vit pas à 100% de ses capacitéstant qu’il est dispensé de sport donc la durée d’ITT = durée de la dispense desport. Informer les parents sur les risques de complication et les précautions àprendre en raison de l’immobilisation. Leur donner la fiche de surveillanceadaptée.

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DE L’EPAULE

CLINIQUE : Chute sur le moignon de l'épauleL'examen clinique orientera sur la clavicule, l'omoplate ou l'extrémitésupérieure de l'humérus.

RADIOS:• suspicion d'atteinte claviculaire: incidence de face ± incidence acromio-

claviculaire de face• suspicion d'atteinte de l'omoplate: incidence F+P• suspicion d'atteinte de l'extrémité supérieure de l'humérus: incidence

Face et Profil transthoracique

TTT :-Fracture de clavicule :

< 3 ans : élastoplaste en épaulette

> 3 ans : anneaux claviculaires 3 semaines,

Appel IDG chir si fracture du ¼ externe de la clavicule si fracture déplacée avec os saillant sous la peau

Consultation traumato à J8 pour contrôle et réglage des anneaux quand ledéplacement est important. Sinon, pas de radio de contrôle, pas deconsultation ultérieure. Si les parents semblent inquiets, leur conseiller devoir leur médecin traitant lors de l’ablation des anneaux pour examen.

Prévenir la famille de l’aspect inesthétique mais transitoire du cal osseux(remodelage ultérieur du cal hypertrophique qui disparaîtra en 1 an).

1 = articulation acromio-claviculaire2 = ligament acromio-coracoïdien3 = ligament trapézoïde4 = ligament conoïde5 = ligament sterno-claviculiare6 = ligament costo-chondro-claviculaire

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-Luxation acromio-claviculaire (pour mémoire)Elles sont très rares chez l’enfant. Avis chirurgical pour le ttt.

-Luxation de l’épaule : avis chirurgical

-Fracture de l'omoplate : Dujarrier 3 semainesSi déplacement ou fracture de la glène : avis chirurgical

-Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus : (en général au niveau du col)Fractures non ou peu déplacées : Dujarrier 4 semaines.Fractures à grand déplacement => Avis chirurgical

-Contusion de l'épaule : Echarpe coude au corps.

CAT DEVANT UN TRAUMATISME DU BRAS

CLINIQUE : Vérifier intégrité du nerf radial.

RADIO : Humérus face et profil

TTT:-Fractures diaphysaires de l’humérus : avis chirurgical

-Contusions musculaires : ttt symptomatique

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DU COUDE

CLINIQUE : Chute le bras en extension, tableau de gros coude douloureux Recherche de complications immédiates:

-Présence ou non d'ouverture cutanée. -Présence ou non des pouls périphériques (radial)-Existence de paresthésies-Fractures associées (poignet ++)

RADIO : Coude F + P Description du coude radiologique normal (pour la date d’apparition desnoyaux d’ossification consulter le classeur dans le bureau médical)

Normalement la ligne suivant l'axe du col du radiuspasse par le centre du point condylien épiphysaireinférieur, quel que soit le degré de flexion du coude

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TTT :- Contusion du coude sans lésion radiologique : Echarpe coude au corps à visée antalgique.Discuter un BABP 15 jours chez un tout petit enfant.

- Fractures supra-condyliennes : ttt selon le déplacement. Ttt urgent caraugmentation de volume gênant la réduction orthopédique.

Stade 1 => BABP 6 semaines (prono-supination neutre et flexion du coude à90°)Ne pas hésiter à mettre des haubans dès le début de la confection du BABPpour maintenir la flexion à 90° car les enfants bougent beaucoup…Stades 2, 3, 4 => avis chirurgical systématique

Aspect radiologique du coude de profil à la recherched'un épanchement intra-articulaire: 1 : graisse coronoïdienne (petit triangle clair normalementvisible)2 : graisse du court supinateur, qui ne doit pas être éloignéde plus de 1 cm du radius.3 : graisse de la fossette olécranienne, normalement nonvisible, n’apparaissant qu’en cas d’épanchement.

Sur un profil strict de coude, la ligne humérale antérieure doittoujours couper le point condylien en arrière de son 1/3 antérieur

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- Fracture du condyle externe (épicondyle) : Avis chirurgical obligatoire

-Fracture du condyle interne (exceptionnel) : Avis chirurgical

- Fracture du capitellum: à ne pas méconnaître : avis chirurgical (visible sur lecliché de profil +++)

- Luxation du coude et fracture de l'épitrochlée:(association fréquente)Toujours vérifier la sensibilité dans le territoire cubital. Sur un cliché de facel'épitrochlée est dans le prolongement de la courbe de la métaphyse inférieurede l'humérus.

TTT: Toujours chirurgical.

Se méfier d'une incarcération dufragment dans l'interlignearticulaire

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- Fracture de l'olécrane: rares, à ne pas confondre avec le point d’ossificationnormal de l’olécrâne.

- Fracture de la tête radiale :Coude douloureux mais pas forcément augmenté de volume et limitation desmobilités parfois très modérée. Point douloureux en regard de la tête radiale àla palpation.Chez l'enfant de moins de 5 ans où la tête n'est pas encore ossifiée demanderune échographie (=> avis chirurgical)Ttt : Mesure du déplacement sur l’incidence où il est le plus importantSi angulation < 30° : BABP en position neutre Si > 30° : Avis chirurgical

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- Pronation douloureuse:Mécanisme = traction et pronation forcée sur le membre supérieur. Trèsfréquent entre 1 et 5 ans. Cela entraîne un arrachement partiel du ligamentannulaire qui s'interpose dans l'articulation huméro-radiale.

L'enfant se présente avec le membre supérieur immobile en pronation. Il existeune douleur élective au niveau de l'épiphyse radiale supérieure.Les radios du coude sont normales. En pratique elles sont inutiles.

TTT: Supination puis flexion. On doit percevoir un ressaut, parfois visible. Lacinétique de cette manœuvre doit se faire franchement et rapidement. Prévenirles parents que l'enfant peut pleurer. Normalement l'enfant retrouve unemobilité parfaite de son membre supérieur si le traumatisme est récent. Ne pashésiter à mettre le coude au corps pour quelques jours si ce n'est pas le cas.

Prévenir les parents du risque de récidive et des précautions à prendre pour leséviter.

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DE L’AVANT- BRAS

CLINIQUE : Déformation en crosse si fracture des 2 os. Parfois ouverturecutanée punctiforme.

RADIO : avant - bras F + P. Le coude et le poignet doivent toujours êtrevisibles sur une radio d’avant-bras+++.Si fracture d’un seul os, compléter avec une radio du coude et une radio dupoignet à la recherche d’une luxation associée :

Fracture de Monteggia : fracture cubitale associée à une luxation de latête radiale.

Fracture de Galéazzi : luxation radio-cubitale inférieure (rare).

TTT: - Fracture diaphysaire d'un os de l'avant-bras

non déplacée: BABP 45 joursdéplacée => avis chirurgical

- Fracture de Monteggia ou de Galeazzi: Appel IDG chir.

- Fracture de la diaphyse des 2 os de l'avant-bras: non déplacée: BABP 3 moisdéplacée => avis chirurgical

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DU POIGNET

CLINIQUE : Chute de sa hauteur poignet en hyperextension le plus souvent.Prono-supination impossible.

RADIO : poignet de face et de profil avec avant-bras et coude si doute cliniquesur le coude.

TTT :- Fracture du 1/4 inférieur d’un ou des 2 os de l'avant-bras:

- non déplacée (angulation < 20°): BABP 45 jours avec poignet en flexion d'environ 45° si déplacement en

extension (cas le plus fréquent)

BABP en extension de 30° si déplacement en flexion. Contrôle à J8sauf pour les fractures en motte de beurre qui n'ont aucun potentiel dedéplacement secondaire;

- déplacée : avis chirurgical

- Entorse ou contusion de poignet:Si douleur intense : manchette en résine pour 3 semaines car undécollement épiphysaire est possible, cs à 3 semaines Si douleur modérée et traumatisme léger : attelle de poignet 3 semaines. Pas deconsultation à distance ou visite médecin traitant pour rassurer les parents.

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DE LA MAIN

CLINIQUE : très différente selon le mécanisme initial. Toujours vérifier latabatière anatomique et réaliser le test du piston sur le poignet enhyperextension.

RADIOS : selon orientation clinique, incidences scaphoïde, main F+ P ouplutôt de ¾ pour les métacarpiens, car superpositions sinon (attention le clichéde ¾ sous-estime le déplacement antéro-postérieur)

TTT :- Fracture du scaphoïde: Très rare chez l’enfant.BABP type scaphoïde (avec colonne du pouce immobilisant la MCP).Consultation à J10 pour ablation du plâtre et incidences radiographiques duscaphoïde. Si la fracture est confirmée, immobilisation pendant 3 mois.

1ère colonne = pouce

- Fracture du 1 er métacarpien : gantelet pouce au zénith (pas de pouce enhyperextension) pendant 3 semaines. Selon fracture ne pas hésiter à demanderun avis chirurgical.

- Fracture des phalanges:

• Fracture de P1 du pouce : gantelet avec colonne du pouce (type scaphoïde)pendant 3 semaines. (pas de pouce en hyperextension)

• Fracture de P2 du pouce Avec plaie et/ou hématome sous-unguéal : pansement épais aprèsévacuation de l’hématome (avec le « stylo MTC » ou au trombonechauffé) et réinsertion d’ongle éventuelle.Attention il s’agit alors d’une fracture ouverte qui nécessite unecouverture antibiotique !Si problème, avis chirurgical.

• Entorse MCP du pouce : gantelet avec colonne du pouce pendant 3semaines. Consultation traumato à distance. Si laxité importante : avischirurgical.

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2ème à 5ème colonne :

- Fracture des métacarpiens:

Immobilisation par Thomine (= position intrinsèque +) cf + loinSur 5ème métacarpien possibilité de « gant de boxe »Avis chirurgical en cas de déplacement > 20°Durée 3 semaines, cs médecin traitant à distance ou cs traumato selonl’importance de la fracture et l’immobilisation utilisée.

- Fracture des phalanges :

• Fracture de P1 : Thomine ou (« gant de boxe » sur 5ème rayon) pendant 21jours.

• Fracture de P2 : syndactylie + attelle dorsale pendant 21 jours.

• Fracture de P3 : pansement à visée antalgique pendant 21 jours aprèsévacuation éventuelle d’un hématome sous-unguéal ± réinsertion d’ongle.

Attention il s’agit alors d’une fracture ouverte qui nécessite unecouverture antibiotique ! Si problème, avis chirurgical.

Base de P3 avec déficit d’extension = Mallet Finger : attelle de Stackpendant 6 semaines au moins. Contrôle radio après immobilisation pourvérifier bonne congruence des fragments osseux. Si déplacement importantou gros fragment avis chirurgical. Suivi en traumatologie. 1ère consultationà J8.

- Entorses (MCP, IPP ou IPD) : syndactylie simple sans attelle, pendant 15jours.

Pour les entorses des doigts et les fractures simples, pas de consultation entraumatologie, diriger les enfants vers leur médecin traitant pour contrôleavant la reprise du sport.

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NB: Il est interdit d’immobiliser une articulation métacarpo-phalangienne enextension !

Thomine = flexion dorsale modérée du poignet et métacarpo-phalangienneconcernée à 90° de flexion de façon à détendre les fléchisseurs et lesintrinsèques. Plusieurs solutions : Attelle dorsale prenant au moins 2 rayons syndactylisés positionnée

comme ci-dessous. Inconvénient : les doigts ont tendance à glisser angleMCP non conservé.

Thomine en résine plus facile à faire mais, on bloque alors tous les doigts.

Syndactylie = prendre le doigt blessé et le doigt le plus long des doigts voisinset les solidariser avec une bande Nylex® recouverte d’Elastoplast®.Faireremonter la bande sur le poignet. Ne pas oublier de séparer les 2 doigts avecune compresse pour éviter la macération.

Gant de boxe =(attention 5ème doigt uniquement) syndactylie 4ème et 5 èmedoigt puis replier ces 2 doigts sur un rouleau de bande Nylex® ou Velpeau®contre la paume de la main de façon à avoir MCP à 90°. Entourer le tout avecune bande Nylex recouverte d’Elastoplast® en laissant apparaître le bout des2 doigts. Demander démonstration ou aide des infirmières qui connaissent sibesoin.

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DU BASSIN

CLINIQUE :Le plus souvent lors d’un AVP ou chute d’une grande hauteur. Rarement isolé.Faire un examen complet très détaillé. Attention à tout changementhémodynamique (TRC, Pouls +++). Cf prise en charge d’un polytraumatisé.Ne pas oublier de faire une bandelette urinaire à la recherche d’une hématuriemême microscopique.Ne pas méconnaître les arrachements osseux au niveau EIAS ou EIAI quipeuvent survenir lors accident de sport (shoot contrarié ou dans le vide)

RADIOS :Rx de bassin de face et hanches de profil voire 3/4 pour dégager les épinesiliaques.

TTT : avis chirurgical le plus souvent pour les gros traumatismes.-Arrachement épine iliaque: Décharge cannes anglaises et repos pendant 3semaines.

Différentes apophyses pelviennesou fémorales supérieuressuceptibles d'être arrachées dans lapériode où apparaît leur pointd'ossification:1 : crête iliaque (14 -16 ans) 2 : EIAS (15-16 ans) 3 : EIAI (12 - 14 ans)4 : petit trochanter (12 - 16 ans)5 : ischion (14 -15 ans)6 : grand trochanter (4 - 14 ans)

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CAT DEVANT UN TRAUMATISME DE LA CUISSE

CLINIQUE :Penser à soulager la douleur +++. Si suspicion de fracture du fémur, appelerle sénior ou l’anesthésiste de garde pour réaliser un bloc ilio-fascial avantd'aller à la radio. (Cf protocole). Prévenir d’emblée l’IDG de chirurgie.

RADIOS : selon l’orientation cliniqueFémur F+ PGenou F + P

TTT :- Fracture du fémur : Avis chirurgical - Contusion musculaire : antalgiques, arrêt de sport 10 à 15 jours

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Protocole du bloc ilio-fascial dans la prise en charge de lafracture de la diaphyse fémorale - Dr Sauvanaud - avril 2000 :

A faire si technique connue ; sinon voir avec le senior oul’anesthésiste.

Après information parentale et accordCI : trouble de coagulation, enfant de moins de 6 mois

Prémédication de l’enfant par Hypnovel® ou mise sous Kalinox®Préparation du matériel :• 1 crayon dermographique

• 1 champ stérile, des compresses stériles, 1 paire de gantsstériles

• 1 cupule de Bétadine®• 1 aiguille avec prolongateur : Plexuflix® 24 gauges

• 1 seringue de 20 ml• Xylocaïne adrénalinée 1% ou Carbocaïne® 1% : 1 ml/kg

Réalisation du bloc : Repères : Epine iliaque antéro-supérieure <-> épine du pubis,

ponction 1 cm en dessous de la ligne de jonction, tiers externe.Ponction perpendiculairement à la peau, test d’aspiration, puis

injection lente. Arrêt immédiat si résistance.Une fois l’enfant soulagé, le déshabiller, immobiliser la jambe dans

une attelle et le conduire à la radio.

140

CAT DEVANT UN TRAUMATISME DU GENOU

CLINIQUE :Difficultés de l'examen initial et examen secondaire souvent nécessaire Radiographie avant examen physique Exception : La luxation de rotule qui est souvent un piège et nécessite uneréduction immédiate si possible. Appeler le senior ou l’interne de chirurgiepour le faire sous Kalinox®.

Préciser la circonstance et le mécanisme +++ Examiner :- déformation - points douloureux et siège précis - choc rotulien ou gros genou douloureux ± inflammatoire

RADIOS : Genou F+ P Pas de défilé fémoro-patellaire en première intention

TTT :Fracture : avis chirurgical Absence de fracture : • Il y a une hémarthrose : avis chirurgical

• Il n'y a pas d'hémarthrose : TESTING

Le genou est sec, peu douloureux, les amplitudes sont conservées avec desradios normales => Il peut s’agir : • soit entorse bénigne traitement fonctionnel

=> attelle de Zimmer 21 jours et dispense desport 45 jours. Peut marcher. Consultationtraumato à J15

• soit contusion simple : Zimmer, durée en fonction de ladouleur. Peut marcher.

Luxation de rotule : AVIS CHIRURGICAL pour réduction et dans tous lescas, plâtre cruro-pédieux ou cruro-malléolaire 4 à 6 semaines suivi d’unerééducation adaptée.

141

CAT DEVANT UN TRAUMATISME DE JAMBECLINIQUE : Choc direct ou chuteRADIOGRAPHIES : jambe F+ PTTT :-Fracture de jambe : Immobilisation des articulations sus et sous jacentes =plâtre cruropédieux (genou fléchi à 60° avant 6 ans, à 30° au-delà de cet âge).Durée 4 à 8 semaines selon fracture et suivi chirurgical. Cs à J8.Si doute avis chir.Attention aux fractures spiroïdes du tibia qui sont parfois peu visibles : faire uncliché de ¾ si doute.-Contusion : antalgiques ± décharge et arrêt de sport.

CAT DEVANT UN TRAUMATISME DE LA CHEVILLEPARTICULARITES Motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques Les décollements épiphysaires sont relativement plus fréquents que les entorseset sont le plus souvent associés.

CLINIQUE :Préciser circonstances et mécanisme +++ Rechercher une éventuelle notion de craquement, évaluer l’importance del’œdème, rechercher les points douloureux électifs : Cheville, médio-pied ouavant-pied … RADIOGRAPHIES : Cheville et/ou pied F+ P

TTT : Fracture : avis chirurgical Pas de fracture : ENTORSE PROBABLE OU DECOLLEMENT SALTER INON DEPLACE :- Absence d'œdème ou léger œdème = Botte en résine pendant 21 jours pour

les enfants de moins de 10ans. Après 10 ans, possibilité de Soft-cast® si latechnique de pose est connue. Avant 3 ans : cruro-pédieux

- Oedème important et cheville très douloureuse = attelle plâtrée postérieure,antalgiques ± AINS. Revoir l’enfant à 72 heures pour botte résine 3 à 4semaines.Il ne faut pas hésiter à plâtrer une cheville douloureuse en cas de doute.

Consultation traumato à distance pour ablation des résines. Si Soft-cast® : diriger l’enfant chez le médecin traitant pour ablation. Donnerun courrier spécifique aux parents pour le médecin.

142

CAT DEVANT UN TRAUMATISME DU PIED

CLINIQUE :A différencier des traumatismes de cheville auxquels ils sont souvent associés.

Les traumatismes de cheville en varus forcé sont parfois associés à unefracture-arrachement de la base du 5ème métatarsien. A ne pas confondre avec lecartilage de croissance. (Le cartilage se dirige selon l’axe du métatarsien alorsque le trait de fracture est souvent perpendiculaire). On peut s’aider de laclinique en testant le court péronier latéral (CPL) par la manœuvre d’éversioncontrariée.

RADIOS : avant-pied F + P voire des clichés de ¾ pour les métatarsiens.

TTT :Fractures des métatarsiens : botte plâtrée 3 semaines et consultation traumatoà distance. Si déplacement important => Avis chirurgicalParfois œdème très important => attelle postérieure puis botte 72 heures plustard. Pour les fractures de la tête des métatarsiens compléter la botte par unesyndactylie. Fractures de phalanges : Une syndactylie et une décharge sont suffisantespendant 15 jours ou 3 semaines. Pas de consultation ultérieure.

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CAT DEVANT UNE BOITERIE DE L'ENFANT

Situations fréquentes- Boiterie non traumatique même si parfois rapportée à un traumatisme plus

ou moins récent. - Asymétrie de gesticulation spontanée des MI chez l'enfant tout petit.- Refus d'appui chez l'enfant avant la marche (1 à 3 ans).

Les éléments cliniques • Interrogatoire - Les Antécédents - Le mode de début par rapport à une éventuelle chute, à un épisode viral

récent - Les signes d'accompagnement : Fièvre etc…• Examen - Température - Palpation des métaphyses fertiles : hanches, genou, cheville- Recherche des mobilités articulaires hanches RI +++ - Examen général completEn pratique, il faut éliminer d’emblée les corps étrangers (plantaires), lesconflits liés aux chaussures et classiquement en fonction de l’âge on peutdistinguer dans le contexte de l’urgence :

I - Boiterie chez le petit enfant < 3 ans (Interrogatoire peu contributif)

1 - Traumatismes (attention aux fractures souspériostées)

2 - Infections ostéo-articulaires3 - Synovite aiguë transitoire = « Rhume de hanche »

(diagnostic d’élimination)

II - Entre 3 et 8 ans (L’interrogatoire peut aider)

1 - Synovite aiguë transitoire (SAT)2 - Traumatismes 3 - Ostéochondrite primitive de hanche 4 - Infections ostéo-articulaires

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III - Après 8 ans (adolescent) (Interrogatoire essentiel)

1 - Traumatismes 2 - Epiphysiolyse fémorale supérieure 3 - Infections ostéoarticulaires4 - Apophysites de croissance

Examens complémentaires :

- Bilan radiologique en fonction des éléments recueillis (bassin de face etprofil de Lauenstein si suspicion de SAT)

- NFS, CRP, fibrine si suspicion d’arthrite ou de synovite- Echographie de hanche pour mise en évidence d’un épanchement si

suspicion SAT (aux urgences si heures ouvrables, différée sinon)

TTT :

Fracture : Immobilisation selon le niveau de fracture

Synovite Aiguë Transitoire : Hanche peu limitée et/ou peu douloureuse : - retour domicile- repos strict sans appui pendant 8 jours- AINS pendant 8 jours (de préférence Nifluril®)- ± Antalgiques- arrêt de sport 45 jours- Rx de contrôle (bassin de face + profil de Lauenstein) à 45 jours et

consultation systématique chez le médecin traitant (avec les différentsclichés) pour examen avant la reprise du sport. (Diagnostic différentiel avecune ostéochondrite)

Hanche très douloureuse et/ou très limitée :- Avis chirurgical en vue d’une éventuelle mise en traction.

Autres : avis chirurgical

145

GENERALITES SUR LA PRISE EN CHARGE DES PLAIES

Soulager l’enfant DésinfecterNettoyer la plaie à l’eau savonneuse si très souillée avant trempageTrempage dans bétadine diluée ou désinfection au dakin (visage)Attention : ne pas mélanger différents produits antiseptiques, certains ne sontpas compatibles. cf tableau

Halogénés chlorés : dakin eau de javel 12.5°

Alcool, Ether, produits iodés

Halogénés iodés :Bétadine, alcool iodé

Hexomédine, Chlorexhidine,Dakin

Hexomédine, Chlorexhidine, Chlore, savon, iode, éosine

Bilan radiologique éventuel Suture le plus souvent sous Kalinox et anesthésie locale en respectant les

contre-indications respectives à chaque produit.Ne pas hésiter à demander un avis chirurgical si plaie complexe ou plaiedes extrémités nécessitant une exploration approfondie.

Taille des fils : 6/0 sur le visage, 5/0 sur les membres parfois 4/0.Durée des fils :

Zone concernée Date d’ablationVisage 6 joursMembres, cuir chevelu 8 joursZones articulaires ou de forte tension,tronc

15 jours

Réinsertion d’ongle 3 semaines

Possibilité d’utilisation de la colle biologique Dermabond® pour des plaiespropres, linéaires, à bords nets en dehors de zones de forte tension. Ordonnance et conseilsDonner la fiche de conseil adaptée pour le suivi des plaies.Faire le courrier pour le médecin qui enlèvera les points (lettre pré imprimée àcompléter).Si besoin prévoir le suivi de la plaie en consultation toutes les 48H, donnerdans ce cas l’imprimé avec le n° de téléphone pour la prise des RDV.Ne pas oublier la prescription des antalgiques.

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CAT EN CAS D’ACCIDENT AVEC EXPOSITION AU SANG OU A DESPRODUITS BIOLOGIQUES CHEZ L’ENFANT

L NEGULESCU Octobre 2002 Références : ARCH. PEDIATR. 20001°) PREMIERS SOINS A FAIRE D’URGENCE :• Piqûres et blessures :

- nettoyage de la zone lésée à l’eau et au savon, puis rinçage- désinfection 5 mn au Dakin

ou eau de Javel à 12° chlorométrique diluée à 1/10èou à défaut : . alcool à 70° ou Bétadine dermique

• Contact du liquide biologique sur peau lésée: nettoyage et désinfection, comme encas de piqûre et de blessure

• Projection muqueuse et yeux : rincer abondamment, de préférence au solutéphysiologique ou, sinon à l’eau au moins 5 mn.

2°) EVALUATION DU RISQUE INFECTIEUX :a) Suivi d’un enfant après blessure avec une seringue usagée :

Jo à J7 4 à 6 s 3 mois---------------------------------------------------------------------------------------------

VIH Sérologie Sérologie + SérologieAC Anti VIH 1 PCR ARNAC Anti VIH 2

Hépatite C Sérologie - SérologieAC Anti VHC

Hépatite B Sérologie - - AC Anti HBs + Anti HBc

- si enfant vacciné Hép B :→ sérologie ⊕ AC Anti HBs pas de suivi→ sérologie θ revaccination puis sérologie à 3 mois

- si enfant non vacciné Hép B : Vaccination, puis sérologie à 3 mois

b) Prophylaxie si exposition accidentelle au VIH : . risque nul : simple manipulation d’une seringue, d’un préservatif

→ pas de prescription. risque faible : égratignure sans pénétration sous-cutanée

→ bithérapie 4 semaines : RETROVIR* + EPIVIR*. risque modéré ou élevé : blessure avec pénétration sous-cutanée franche sang d’aspectrécent dans la seringue.

→ trithérapie 4 semaines : RETROVIR*+ EPIVIR*+ VIRACEPT*

c) Dose et effets secondaires des antirétroviraux. - RETROVIR* 10 mg/kg 2 fois/j anémie, neutropénie- EPIVIR* 4 mg/kg 2 fois/j hépatite, pancréatite- VIRACEPT * 30 mg/kg 3 fois/j diarrhée, vomissements,hypertriglycéridémie, troubles lipodystrophiques, allergie cutanée

147

FIEVRE - LE NOURRISSON FEBRILEL DE PARSCAU février 2001

Conduite à tenir devant une fièvre chez un nourrissonÉTAPE 1

Evaluer la gravité de la fièvre chez le nourrissonCRITERES FAVORABLES DEFAVORABLES

ContexteAge > 3 mois < 3 moisConditions socio-familiales

Favorables Défavorables

Présentationgénérale de

l'enfant

Teint Rouge, vultueux Pale, cyanosé oumarbré

Conscience Normale SomnolenceRéactivité Réactif Aréactif, prostréAlimentation Correcte Refus alimentaireCri Vigoureux Geignard

Examenclinique

hémodynamique TRC<3s π<160 TRC>3s π>160/mnS. déshydratation - +Tonus N

HypotonieCause de la

fièvreInfection

potentiellementsévère

Rechercher une cause à la fièvre Il est prudent de rechercher en priorité les causes les plus sévères:Signes méningés : Syndrome méningé typique rarement présent chez le nourrissonLe plus souvent hypotonie axiale, fontanelle bombante, critères non spécifiquesd'une fièvre sévère ⇒ PL si pas d'explication d'autant plus que l'enfant est plusjeuneSignes cutanés : éruption, purpura…Signes ostéo-articulaires : point douloureux, mobilité articulaire Examen abdominal : douleur, défense, masse, foie, rate, fosses lombaires, organegénitaux…Auscultation cardiaque et pulmonaireExamen ORL +++ et aires ganglionnaires

Traitement symptomatique de la fièvre et traitement de la cause (cf. protocolesspécifiques)

Médicaments antipyrétiques

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Médicament Voie Picplasmatique

½ vie Posologie Dosetoxique

ParacétamolDoliprane,Efferalgan

orale 30 mn 2 hrectale 2 à 3 h 4 à 5 h

Aspirine Aspégic,Catalgine

orale 30 mn 3 à 5 h(dose

dépen-dante)

60 mg/k/j

15mg/kg/6h

> 120mg/kg/prise> 100mg/kg/prise

Ibuprofène(> 6 mois)Advil, Nureflex

orale 1 h 1 à 2 h 20 à 30 mg/k/j7 mg/kg/6h

Même efficacité antipyrétique des 3 médicaments, action anti-inflammatoire deaspirine et ibuprofèneMonothérapie par paracétamol à privilégierEventuellement bithérapie en alternance en l’absence de contre-indicationTraitement systématique pendant tout l'épisode fébrile, plutôt que au "coup par coup"selon la température chez le nourrisson et si possible par voie orale.

Moyens physiques à rappeler au parentsDéshabillage : + favorise la perte de chaleur par convectionBain : + efficacité transitoire mais intérêt pour écrêter un pic fébrile.Enveloppements humides et vessie de glace : ± peu d'intérêt car vasoconstriction limitant la thermolyse et inconfort Température de la chambre et ventilation +Boissons à volonté sans forcer +PS : fiche de conseils à l’intention des parents disponible aux urgences

Au total :Place prépondérante du traitement médicamenteux

Rôle adjuvant des mesures physiques

ÉTAPE 2Critères de sévérité d’emblée - âge < 1 mois- infection potentiellement sévère et âge < 3 mois : méningite, pyélonéphrite,pneumopathie, ostéoarthrite, cellulite, et selon la gravité GEA, otite moyenne aiguë.- fièvre mal supportée quel que soit l'âge→ hospitalisation→ bilan infectieux : CRP, NFP, hémoculture, bandelette urinaire ± ECBU (avant 1mois mettre en culture même si l’examen direct est négatif), discuter PL radiopoumon

Pas de critères de sévérité- cause apparente ORL, pulm., digestive, vaccination, éruption, …

149

→ Traitement - cause inapparente

→ Bandelette urinaire + → ECBU → + → traitement- → surveillance avec traitement antipyrétique

bilan sanguin seulement en cas de doute (CRP, NFP)

CONVULSION FÉBRILE : cf protocole spécifique

150

INTOXICATIONSM DOBRZYNSKI, L ABALEA, N DELAPERRIERRE – Octobre 2004

Interrogatoire et examen cliniqueDistinguer les intoxications accidentelles (petit enfant, produits laissés à sa portée =>Education des parents++)Et les intoxications volontaires souvent plus graves car massives (adolescente ++ =>prise en charge psychologique++). Se méfier ++ du paracétamol qui lors d’uneintoxication volontaire n’est souvent pas signalé.Sans oublier les accidents familiaux : intox au CO ou iatrogène dus à une erreur deprescription ou d’administration.

Faire un interrogatoire policier pour retracer tout l’historique et obtenirune liste exhaustive des toxiques présents au domicile.

EVALUER LA GRAVITE Nature précise du produit , demander aux parents d’apporter le flacon ou laplante etc…Quantité : en l’absence de quantité précise, tout ce qui manque est considéré absorbé(même s’il y en avait sur la moquette !)Horaire : heure de l’intox, heure du dernier repas (absorption plus rapide si estomacvide)Clinique : examen neuro, respiratoire, peau, bouche, troubles du rythme ?Poids de l’enfant.

CONDUITE À TENIR, QUELLE QUE SOIT L’INTOX :Premiers conseils au téléphone :

- ne pas faire boire, ni eau, ni lait, ni huile - ne pas faire vomir : attention aux caustiques, aux fausses routes, aux irritants

respiratoires.- apporter l’objet du délit !!! : Plante, médicaments, avec les emballages vides,

le produit d’entretien avec son emballage et l’étiquette de composition.

- Si possible intox au CO, il faut voir toute la famille et envoyer les pompiersfaire des prélèvements

APPELER LE CENTRE ANTI POISON après avoir recueilli ces renseignementsAngers : 02 41 48 21 21 – Paris : 01 40 37 04 04.

Examens complémentaires et voie veineuse éventuelle selon la clinique et lestoxiques en causeDosages qualitatifs (BZD, barbituriques, tricycliques) et/ou quantitatifs

(Paracétamol, HbCO…) orientés dans le sang et les urines -Bandelette urinaire +/- phénistix et garder les urines pour recherche qualitative detoxiques : ( benzo, barbi, opiacés, cannabis)-Dextro, iono, GDS +/- carboxyHb-ECG, EEG ?Orientation étiologique en fonction de la clinique : (cf Huault page 688)

151

1. Coma : barbituriques ?2. Convulsions : Alcool ? ADT? Théophylline?3. Vertiges : CO ?4. Malaise : CO ?5. Acidose (respiration ample) : aspirine? Antigel?

Si un acide non dosé est présent, on a une acidose à TROU ANIONIQUE ELEVETA= (Na+K)-(Cl+Bicar) = normale 12-16, patho si >20

6. Mydriase : Atropine? Imipraminiques?7. Myosis : opiacés, organophosphorés ?8. Hypothermie : barbituriques ? 9. Syndrome extrapyramidal : neuroleptiques ?10. Trismus : CO, Neuroleptiques, strychnine

Toute symptomatologie neurologique inexpliquée doit faire évoquer une intox au CO :dosage de la carboxy hémoglobineUne respiration ample doit faire craindre une acidose et rechercher l’intox à l’aspirine :PHENISTIX®

± EVACUER LE(S) TOXIQUE(S) 1. Lavage gastrique Contre-indications : Caustiques

Produits pétroliersDétergents, produits moussantsComa ou convulsion (ou après intub avec ballonnet)Trouble de déglutition (réflexe nauséeux -)

Indications rares : intox grave massive, récente (2-3 h), par produit très toxique- PLS, avec une sonde nasogastrique de gros calibre- ½ sérun phy + ½ eau tiède (si eau pure, risque d’hyponatrémie)volume d’un repas à chaque passage ou 15-20 ml/kg jusqu’à obtention d’un liquide clair(3 à 5l)- Faire des recherches de toxiques sur liquide recueilli en début et en fin de lavage

2. Neutraliser, chélater Charbon activé : 1 à 2 g/kg Utiliser un récipient opaque, voire une sonde gastrique. Possibilité de le mélanger dansune compote.CI : si on envisage antidote par voie orale (ex : N acétyl cystéine et intox auparacétamol)Indications : substances carbo-absorbables : Antidépresseur tricyclique Carbamazépine Méprobamate SalicylésBarbiturique Chloroquine Paracétamol ThéophyllineBenzodiazépine Colchicine ParaquatBeta-bloquant Digitaliques Phénothiazines(liste non exhaustive)3. Accélerer l’élimination

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Diurèse forcée pour les toxiques à élimination rénale (augmente la filtrationglomérulaire) ou diurèse alcaline ( diminue la réabsorption tubulaire)Ventilation assistée pour les toxiques à élimination respiratoireEpuration extrarénale pour des toxiques dialysables

4. Antidotes ( Parfois utiles pour faire un test diagnostic)Toxiques Antidotes

Benzodiazépines Anexate 0,01 mg/kg IVL puis 0,01 mg/kg/h IVSBeta bloquants GlucagonAVK Vit KDigitaliques Fragments Fab (anticorps antidogoxine)Ethylène glycol Alcool ethyliqueFer DesferalHéparine Chlorydrate de protamineHypocalcémiants CalciumHypoglycémiants GlucoseOpiacés NarcanOrganophosphoré ContrathionParacétamol N-acétyl-cystéineMethémoglobinisants Bleu de méthylène

CAS PARTICULIERS1. Les caustiques : S’assurer de l’état respiratoire, ne pas faire vomirsi dilué (c’est toujours le cas pour l’eau de javel en France), en petite quantité, sanslésion endobucale ni douleur digestive :

-rincer la bouche, faire boire-pansement gastrique

si concentré ou comprimé, ou grande quantité, ou signes cliniques :-ne pas faire boire ni vomir-si lésion endobuccale ou hypersalivation =>endoscopie dans les 6 heures.

2. Les produits ménagers Savons, produits vaisselle : ( qu’on peut toucher avec les mains) Le seul risque est l’inhalation de mousse lors de fausses routes :- ne pas faire boire pdt 3 h- ne pas faire vomir ni laver l’estomac.- pansement gastrique- surveiller l’apparition de signes de pneumopathie chimique dans les 48H : toux, fièvre.Détergents pour les sols, les machines à laver le linge… : moussants et irritantsMêmes risques, mais signes plus marqués

3. Produits pétroliers, White spirit Liposolubles et volatilesPénétration cutané/oculaire : érythème, phlyctène, conjonctivite=> rincer pendant 20 min, ôter les vêtements souillés++

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Pénétration pulmonaire (inhalation directe, après vomissement ou volatilisation ducontenu gastrique)Pneumopathie chimique, OAP lésionnel=> - ne pas faire vomir, PLS

- pas de graisses pdt 3 jours- si toux ++ après 10 min : RP, renouvelée à H12

Si grande quantité : Intub+ballonet pour lavage gastrique, RP répétées et ATB sipneumopathiePénétration digestive : douleurs, vomts : risques d’inhalation secondaireSignes neurologiques dus au tropisme pour les tissus graisseux.

4. Les Imipramines Evacuation gastrique, sous scope, après voie veineuse (risque d’arrêt cardiaque)

5. Le Paracétamol : Intox fréquente car doses thérapeutiques (60mg/kg/j) prochesdes doses toxiques (100 mg/kg en 1 prise, > 5g chez l’adulte). Phase asymptomatique, suivie de signes digestifs (12à24H) puis lésions hépatiquesirréversibles dans les 24 H qui suivent l’ingestion avec hépatite fulminante en 3 à 5jours. Antidote à administrer avant 24 heures.

CAT -Evaluer la dose ingérée, si > 150mg/kg : admission en réanimation.-Discuter évacuation gastrique si avant 12 heure + charbon activé même si prise > 24Hcar quand doses massives, le transit est ralenti ++-Dosage paracétamolémie et bilan hépatique :

-Si heure d’ingestion connue : paracétamolémie à H4 -Si heure inconnue : faire 2 dosages à 4 heures d’intervalle pour calculer la

demie-vie d’élimination et s’aider du diagramme de Rumack (livre de toxicologie) pourévaluer la toxicité. Attention ce diagramme n’est valable que pour une prise unique non associée à desinducteurs enzymatiques chez un patient sans lésions hépatiques pré-existantes. Taux toxique : ParacétamolémieH4 ≥ 150 µg/ml, H12 ≥ 40 µg/ml ou demi-vie>4 H.

-ANTIDOTE= Nacétyl Cystéine pendant 72 heures (IV 24H puis PO 48H), à démarreravant H10 si possible.• IV les premières 24H => Fluimicil® (amp 10 ml = 2 g à diluer dans du G5%): 150mg/kg en 15’ puis 50 mg/ kg en 4h puis 100 mg/kg en 16 h soit 300mg/kg sur 24H. • Puis PO pendant 48H=> Mucomyst® 70 mg/kg/4h.sachet de poudre 200mg ou ampoules pour aérosols (1g/5ml + 5 ml de jus de fruit =100mg/ml)

Indication de l’antidote : Dose < 100mg/kg en 1 prise, sans alcool ou inducteur enzymatique : abstention Dose > 100mg/kg en 1 prise isolée vue avant la 4ème heure attendre la

paracétamolémie. Début NAC si > 150 µg/ml. 154

Dans tous les autres cas (prises multiples ou associées…) : Démarrer NAC etsurveiller le bilan hépatique et les paracétamolémies pour guider la suite de la priseen charge.

6. Intoxication au CO • signes cliniques - céphalées, vertiges, asthénie, angoisse, troubles visuels, douleurs

abdominales, nausées, vomissements, sans diarrhée, malaise, perte deconnaissance brève, ébriété, impotence musculaire.

L'oxymétrie de pouls n'est pas fiable dans l'intoxication à l'oxyde de carbone.• dosage de la carboxyhémoglobine : HbCO exprimée en % par rapport à

l'hémoglobine totale sur sang artérielle le plus souvent. Ainsi une HbCO > 5% chezun non-fumeur et > 10% chez un fumeur affirme l'intoxication.

Au CHU de brest : HbCO exprimée en % par rapport au sang total SUR SANG VEINEUX POUR LES ENFANTS

Intoxication avérée si HbCO > 1,5% chez un non-fumeur et > 5% chez un fumeur

Le taux d'HbCO est influencé par la durée d'exposition au CO, l'effort physique, untabagisme éventuel, et l'administration d'oxygène. Les taux ne sont interprétables que siles prélèvements sont pratiqués sur place et avant oxygénothérapie. Ttt : Le taux d'HbCO n'est pas un bon critère de choix entre O2 normobare ouhyperbare; il n'est pas non plus un critère d'efficacité du traitement. Les seuls bonscritères sont cliniques.Dans tous les cas ne pas hésiter à demander un avis au médecin d’astreinte ducaisson hyperbare poste 47288 ou via le standard en heure non ouvrable.• Oxygénothérapie normobare : au masque haute concentration 6 heures minimum,

au mieux jusqu'à disparition complète des symptômes. • Oxygénothérapie hyperbare (OHB) : si coma ou notion de perte de connaissance

ou enfant en bas âge qui ne gardera pas un masque haute concentration. A discuterdevant des convulsions répétées, des céphalées, un syndrome pyramidal, ne cédantpas sous O2 normobare.

Intoxications aux fumées : discuter avec le sénior de l’hydroxocobalamine = Vit B12(Cyanokit®) : 70 mg/kg en 15 minutes.

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MORSURE DE CHIEN CHEZ L'ENFANTLydie ABALEA-LE DREFF / Avril 2003

Risque infectieux ++ et rage.Germes rencontrés : pyogènes banaux (staphylocoques, streptocoques, entérobactéries)et germes spécifiques (pasterelles et apparentés).Si signes d’infection d’apparition rapide avec important signes inflammatoires et douleurlocale, évoquer Pasterelle.Si délai plus long évoquer en priorité les germes banaux.

1. CAT POUR L’ENFANT : - Commencer par rassurer l’enfant- Lui donner un antalgique de façon systématique- Ne pas hésiter à utiliser le protoxyde d’azote pour les soins- Eviter l’anesthésie locale car elle augmente le risque de diffusion- Vérifier la vaccination antitétanique et vacciner le cas échéant- Nettoyage selon protocole habituel : Eau et savon / Rinçage eau stérile / Eauoxygénée / Rinçage eau stérile / Bétadine / Rinçage eau stérile - Exploration systématique sous AG au bloc au moindre doute

BLESSURE VUE DANS LES 24H : • Pas de signes infectieux :

- Suture lâche des plaies > à 2 cm et des plaies du visage (ne pas hésiter à demanderl’avis des ORL)- Pas d’AINS- Antibiothérapie systématique par Augmentin® ou si allergie : Pyostacine® 50mg/kg/jen 2 ou 3 prises pendant 8 jours.- RDVsystématique en pansement dans les 48H : 02/98/22/36/70- Donner les consignes de surveillance

• Présence de signes infectieux : - Réparation différée des blessures mutilantes après avis chirurgical- Antibiothérapie IV : Augmentin® ou C3G + Flagyl®

BLESSURE VUE APRÈS 24H : Avis chirurgical, hospitalisation et antibiothérapie IV

CONSULTATION AU CENTRE ANTI-RABIQUE : Elle doit se faire dans les 24-48H (= sans urgence) si chien errant, chien mort ou chiendont le statut vaccinal est inconnu et ne peut être précisé avant ce délai. C’est au centreque se décidera ou non la vaccination. Elle se passe en 4 injections ( 2 à J0, 1 à J7 et 1 à J21).Horaires d’ouverture : du lundi au vendredi de 8H à 16H au pôle 2 de la CavaleBlanche : 2ème étage Tel : 02/98/34/71/97

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2. CAT POUR LE CHIEN :

Chien connu : Obligation pour le propriétaire de montrer son chien à un vétérinaire qui (selon les cas)le gardera en surveillance et établira les 3 certificats requis à Jo, J7 et J21. Si le propriétaire refuse de faire examiner son chien, les parents de la victime doiventprévenir la police pour que le nécessaire soit fait.Le premier certificat sera à transmettre:- à la consultation externe de chirurgie pédiatrique (lors du pansement à 48H) ou- au centre anti-rabique si une consultation est prévueCela permet de s’assurer que la surveillance vétérinaire est démarrée. La suite étant sousla responsabilité du vétérinaire .

Chien errant ou inconnu : Prévenir la police pour que le chien soit retrouvé si possible et mis en observation chezun vétérinaire.

Pour de plus amples renseignements concernant les obligations légales cf décret du 13septembre 1976 dans le classeur d’information pour les étudiants et les internes dans lebureau médical.

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MORSURES DE VIPÈRES EN FRANCEA CHASTEL, JM LE FUR, L ABALEA- Mars 2003

GENERALITÉS- 5 grandes espèces de vipères en France :

• Vipera Aspis au sud de la Loire Vipera berus (Péliade) : Nord de laLoire

• Vipera seoani : SO de la France Vipera ursinii : Alpes de hautesProvence

• Vipera amnodytes : Dauphiné- 2000 morsures/an dont 30% d’envenimation et 3 à 10 décès.- Quantité de venin injecté détermine la gravité de la morsure- Venin présent dans le sang 30 mn après la morsure, 1/2 vie de 8 h +/- 2 h- Personnes à risque : enfants, femmes enceintes, personnes âgées, malades insuffisantscardiaques, rénaux ou respiratoires.

CLINIQUESIGNES LOCAUX- Marque des crochets : 2 points distants de 5 à 10 mm entourés d'un halo rouge- Oedème++ signant l'envenimation avec rougeur et douleur++- œdème généralement dur et froid avec plaques ecchymotiques et purpuriques.SIGNES GÉNÉRAUX- Vomissements, diarrhées- Réactions vagales- Hypotension jusqu'à l'état de choc- Syndrome hémoragique par trouble de l'hémostase, hémolyse - CIVD- Oedème aigu du poumon de type lésionnel- Rhabdomyolyse

La conduite à tenir va dépendre de l’envenimation éventuelle et de son grade :Si pas d’oèdème dans les 3-4 heures qui suivent la morsure = morsure sèche. Sinon il y aenvenimation avec un grade qui peut évoluer dans le temps.CLASSIFICATION CLINIQUE DE L'ENVENIMATIONGRADE 0 : Pas d'envenimation : marques des crochets, pas d'œdème ou réaction locale.GRADE 1: Envenimation minimale : oedème autour de la morsure, pas de signesgénérauxGRADE 2 : Envenimation modérée: oedème régional, signes généraux modérés(hypotension, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées)GRADE 3 : Envenimation grave : oedème étendu, signes généraux graves (hypotensionprolongée, choc, saignement)CAT- Désinfection Bétadine, vessie de glace- Repos, immobilisation et surélévation du membre- Antalgique IV : perfalgan, anti-émétique si besoin

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- Antibiothérapie type Augmentin car action sur les anaérobies- Vérification vaccination Antitétanique2 situations sont alors possibles : o Morsure à priori sèche => Mise en observation 3-4 heures en poursuivant les traitements instaurés ci-dessus. Si pas d’évolution, retour à domicile possible au repos, avec poursuite des antalgiques etde l’antibiotique. Sinon évaluer le grade de l’envenimation et adapter la suite dutraitement.o Envenimation présenteHospitalisation pour tous les grades et ADMISSION EN RÉANIMATION DÈS LEGRADE 2=> voie veineuse périphérique du côté opposé à la morsure + bilan (NFS, plaq, CRP,iono, urée, créat TP, TCA, facteurs de coag II,V,VII,X, fibrine, PDF, Ddimères ) Signes biologiques de gravité : GB >15 000/mm3

Thrombopénie < 150 000/mm3

fibrine < 2g/l et T < 60%=> Surveillance clinique, pouls, TA , T°, conscience=> ECG réguliers => Poursuite repos, immobilisation du membre, soins locaux, antalgiques etantibiotiques.=> Remplissage par macromolécules type ELOHES si collapsus ± amines vaso-actives.=> Sérothérapie par Viperfav® dès le grade 2 si possible dans les 6 heures qui suivent lamorsure.Viperfav® : 2 seringues pré-remplies de 2 ml = 1dose = 4 ml = même dose quelquesoit l’âge et le poids soit 4 ml à diluer dans 100 ml de NaCl à 0.9% et à passer en IVlent sur 1 heure en surveillant ++ l’apparition d’effets secondaires (éruption, sueurs,nausées, chute de tension voire réaction anaphylactoïde imposant l’arrêt de laperfusion et la prise en charge spécifique de la réaction allergique)CI : allergie connue aux protéines hétérologues d’origine équine. CI qui devientrelative si pronostic vital engagé.

Reévaluation régulière clinique et biologique. Une 2ème dose peut être nécessaire mêmedans le grade 2 et doit être systématique dans le grade 3 à la 5ème heure après la 1ère

perfusion. Surveillance d’au moins 4 jours ensuite avant d’autoriser le retour à domicile.Une consultation 3 semaines après l’administration du Viperfav® sera nécessaire pours’assurer de l’absence de complications à type de maladie sérique.Remarques : - Les corticoïdes n’ont pas d’intérêt démontré. Ils seront utiles si réaction allergique ouchoc anaphylactique.- L’Héparine de bas poids moléculaire n’est généralement pas indiquée sauf dans lecadre d’une prévention thromboembolique si alitement (adulte) ou dans la prise encharge d’une CIVD.- L’antibiothérapie n’est pas systématique dans certains protocoles.

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NOYADEM DOBRZINSKI Décembre 1999

EVALUER LA GRAVITÉ : Lieu de la noyade : eau douce, salée, polluée.Durée présumée, réanimation initialeATCD : convulsion, troubles du rythme, pathologie respiratoireDétresse respiratoire : cyanose, tirage, OAPInstabilité hémodynamique : TA, pouls Hypothermie : grave si < 33°CTroubles de conscience : somnolence, coma

EXAMENS COMPLÉMENTAIRE S • Bilan lésionnel RP, à recontrôler à H24-36 Ionogramme sanguin, NFSplaq : hémodilution (rare) + hémolyse +

hyperkaliémie si eau douce ; hémoconcentration + hypermagnésémie si eausalée.

CRP, Gaz du sang si détresse respiratoire importante. Radio de rachis si suspicion de traumatisme cervical.

• Bilan étiologique en fonction du contexte TDM cérébrale Recherche de toxique EEG , dextro

CONDUITE À TENIR Surveillance scope, TA, SaO2 O2 si SaO2 < 92% Réchauffement : couverture de survie, lampes chauffantes. Pas d’antibioprophylaxie, sauf si eau très souillée : Augmentin.

1. Si examen normal, pas de perte de connaissance, pas ou peu d’inhalation,circonstances claires et plausibles → retour à domicile en fonction du contexte.

2. Si bonne récupération, inhalation modérée, somnolence → hospitalisation ensurveillance.

3. Si coma (Glasgow < 8), instabilité hémodynamique, insuffisance respiratoire, t°≤32°C → APPEL RÉA

Soins cardiorespiratoires :Intubation si coma, insuffisance respiratoire aiguë

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VM + PEP ± Lasilix si OAP et FiO2 > 50%Remplissage vasculaire prudent (attendre correction hypothermie) ± DopamineApports hydriques selon les besoins normauxArrêt cardiorespiratoire → Réanimation cardiorespiratoire jusqu'à t° 31-32°C

Soins neurologiquesTraitement symptomatique de l’encéphalopathie anoxique aiguë = prévention ettraitement de l’œdème cérébral (cf. protocole)L’hypertension intracrânienne apparaît souvent après 24h et est un critère péjoratiflorsqu’elle dure plus de 72h.

HypothermieT° 30-33°CRéchauffement jusqu’à 34-35°C : actif externe : lampes chauffante, matelas chauffants et couvertures chauffées (42°C). actif interne si bradycardie : réchauffer les perfusions et l’O2 inhalé.

T° 33-35°C : réchauffement actif externe

Autres soinsPas d’antibiothérapie prophylactique, sauf si eau très souillée.Pas de corticoïde

SurveillanceConstantes vitalesBilan entrée-sortieBilan neurologique

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MALTRAITANCES, SEVICES ET AGRESSIONS SEXUELLESCHEZ L’ENFANT

Anne CHASTEL, Lydie ABALEA-LE DREFF - février 2002

DEFINITIONS : Sévices et agressions sexuelles : Toute participation d’un enfant ou d’un adolescent à des activités sexuelles qu’il n’estpas en mesure de comprendre, qui sont inappropriées à leur âge ou à leur développementpsychosexuel, ceci sous la contrainte, la violence ou par la séduction.Maltraitance : Tout ce qui peut se répercuter négativement sur la santé physique, psychologique etsociale d’un enfant : pb d’hygiène, d’alimentation, de sécurité voire de violencesphysiques ou psychologiques…que ce soit volontaire ou non (précarité, parentsimmatures…)

SIGNES DEVANT ALERTER : • Troubles du comportement : sommeil, fugue, séduction, tentative de suicide• Troubles psychosomatiques : encoprésie, énurésie, anorexie, boulimie…• Mauvais état général de l’enfant (maigreur, hygiène…)• Hématomes, griffures, brûlures de localisation inhabituelle• Cheveu étrangleur • Dires de l’enfant : « on m’a fait mal à ma lune »• Vulvites à répétition, refus thermomètre ou suppositoires• Plaie vulvaire sans notion de traumatisme• Agression, viol chez un(e) adolescent(e)• Troubles sexuels

INTERROGATOIRE : Cette consultation en urgence a une valeur médico-légale.Noter :• Dires de l’enfant +++, explications des parents ou de la personne accompagnant

l’enfant.• Contexte, lieu, date, situation familiale, fratrie• Notion de passages ultérieurs aux urgences avec motifs de consultation• Antécédents médico-chirurgicaux• Consulter le carnet de santé

EXAMEN CLINIQUE : Il doit être complet et comprendre un examen des organes génitaux externes si suspicionde sévices sexuels.

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CAT : Prévenir le médecin séniorRédiger une fiche de liaison médico-sociale à remettre au cadre des urgences quitransmettra à la CAOEM*.Si doute sur l’examen gynécologique (intégrité de l’hymen ?) mais enfant vu à distance de l’agression éventuelle, prévoir uneconsultation avec le DR Germouty dans les jours qui suivent : 02 98 22 33 20.Si suspicion d’attouchement, de sévices ou de maltraitance confirmée prévoir uneconsultation avec l’un des médecins ci-après : -DR LE BOT : 23371 ou 02 98 22 33 89 (lundi et mardi 9H-16H30, vendredi 14H-16H)qui décidera d’une consultation de pédopsychiatrie différée pour évaluer leretentissement de ces sévices et organiser un suivi si nécessaire.Si souffrance psychologique : avis pédopsychiatrique immédiat

15046 ou 15047 de l’hôpital02 98 01 50 46 ou 02 98 01 50 47 de l’extérieur:

Si l’enfant est en danger : - Hospitalisation pour mise à l’abri. (prévoir radios de squelette, fond d’œil et bilan decoagulation en cas de suspicion de Silverman). Parfois l’hospitalisation peut permettrede prendre un peu de recul avant de décider d’un signalement au procureur.et/ou - Signalement au procureur de la république : le prévenir par téléphone au 02 98 33 7869 et lui faxer un certificat. (fait par un médecin thésé obligatoirement)

Inviter le parent à porter plainte au commissariat (brigade des mineurs) car c’est le seulmoyen de signaler qu’un crime ou un délit a été commis.

*cellule d’accueil et d’orientation pour l’enfance maltraitée.Pour de plus amples renseignements concernant la CAOEM et la maltraitance,consulter le classeur d’information pour les étudiants et les internes dans le bureaumédical.

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PRISE EN CHARGE DES PROBLEMES PSYCHIATRIQUES ENPEDIATRIE

Lydie ABALEA-LE DREFF Mars 2002

1. Interroger l’enfant et sa famille pour se faire une idée des troubles présentés, de lanécessité ou non d’une prise en charge spécifique en psychiatrie et du degréd’urgence de cette prise en charge.Demander si possibilité de prise de médicaments, de haschich ou autre substancetoxique surtout chez les adolescents.

2. Examiner l’enfant à la recherche d’une éventuelle étiologie organique.Un enfant qui a des troubles du comportement et qui boit beaucoup est peut-êtrediabétique avant d’être potomane…Si anorexie, se méfier des troubles ioniques etc…

3. S’aider de quelques examens complémentaires si besoin.• Ionogramme sanguin• Glycémie• Recherche de toxiques (sang et/ou urines)• Bandelette urinaire• Etc….

4. Si pathologie psychiatrique avérée, il faut distinguer plusieurs cas :

Problème nécessitant une prise en charge urgente voire une hospitalisation au centrede crise :

De 9H à 17H du lundi au vendredi et de 9H à 12H le samedi : ¬ Appel astreinte de pédopsychiatrie (poste 15046). Un des internes de pédopsychiatriese déplacera ou organisera un RDV à Bohars ou à Winicott. Il organisera l’admissionéventuelle au centre de crise.

Après 17H ou le week-end : ¬ Hospitalisation en pédiatrie.

Le lendemain les médecins des unités prendront contact avec les pédopsychiatres. Asavoir les mardis et vendredis matin, un interne de pédopsychiatrie passe aux grands-enfants de façon systématique.

Si l’hospitalisation en médecine pose problème (agitation ++ cris ++ etc…), on peutfaire appel au psychiatre d’astreinte en passant par le standard qui a les coordonnées dupraticien de garde.

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Problème sub-aigu nécessitant une prise en charge spécialisée à court terme maisnon urgente :

Téléphoner au secrétariat de pédopsychiatrie pour présenter le problème et prévenirqu’un courrier va suivre pour appuyer une demande de RDV.Faire un courrier le plus précis possible pour que les psychiatres puissent évaluer aumieux la situation . Ne pas oublier de donner les coordonnées précises de la famille pourque celle-ci puisse être appelée afin de fixer un RDV.Lors de la dernière réunion avec les pédopsychiatres (26/01/2002), il a été décidé queses demandes de RDV devaient être faites :• à Bohars (= secteur 1) les jours impairs (courrier à adresser au secrétariat du Pr

Lazartigues)• à Winicott (= secteur 2) les jours pairs (courrier à adresser au secrétariat du Dr

Squillante)

A noter : ne jamais adresser un enfant de moins de 15 ans aux urgencespsychiatriques adultes de la Cavale Blanche en première intention !

165

Conduite à tenir en cas de viol OU RAPPORT SEXUEL À RISQUE CHEZ L’ADOLESCENT

S PEUDENIER Sept 2001BILAN IMMEDIAT : - NFS + plaquettes- TGO, TGP- Amylase, lipase,- Sérologies : - HIV 1 et 2, Hépatite B, Hépatite C

- HTLV- HSV, chlamydia mycoplasme- TPHA, VDRL

A UN MOIS : Sérologies : - HIV 1 et 2,- Hépatite B, Hépatite C, chlamydia- Mycoplasme, herpès

A TROIS MOIS : Sérologies : - HIV 1 et 2, HTLV,

- Syphilis (TPHA, VDRL)- Hépatite B, Hépatite C, chlamydia- TGO, TGP

A SIX MOIS : Sérologies : - HIV 1 et 2, Ag Hbs, Hépatite C,

- TGO, TGP

TRAITEMENT PREVENTIF• Si le rapport sexuel a eu lieu dans les 48 à 72 h précédentes :

► TRITHERAPIE par :1) COMBIVIR (> 12 ans) : 1 comprimé deux fois par jour2) VIRACET (>13 ans) : 250 mg trois fois par jour

→ 1 et 2 pendant un mois► Pilule du lendemain : NORLEVO : 2 comprimés à 12H d’intervalle

• Vaccin contre l’Hépatite B

• Prévention Mycoplasme - DEXICYCLINE : 100 mg deux fois par jour pendant 7 joursOu- ZYTHROMYCINE (ZYTHROMAX) : 4 comprimés à 200 mg en 1 prise

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TRAUMATISME CRANIENS THIRION Janvier 2000

I) TRAUMATISME LEGER

- enfant > 1 an- pas de perte de connaissance - pas de vomissement abondant- examen clinique normal sans signe de localisation neurologique- pas d’éloignement et surveillance parentale possible

→ Retour à domicile Surveillance parentale :consultation en urgence si vomissement, trouble de laconscience ou du comportement, surveillance nocturne par 2 heures.

II) TRAUMATISME MODERE

- enfant < 1 mois- vomissements abondants- perte de connaissance initiale- troubles du comportement- surveillance familiale difficile ou éloignement

A) Examen neurologique normal : →- surveillance hospitalière - perfusion + VOGALENE IV si vomissements abondants => scanner ? - antalgiques : paracétamol - radiographie du crâne 3 incidences à discuter (à faire si objet contendant, plaie, groshématome)

B) Examen clinique anormal :Signes de localisation, troubles de la conscience ou du comportement persistant ous’aggravant, amnésie des faits→- surveillance hospitalière - perfusion : débuter par Sérum physio aux urgences puis polyionique G5% dans lesunités - bilan pré-opératoire - TDM cérébrale sans injection en urgence

III) TRAUMATISME CRANIEN SEVERETroubles de la conscience avec Glasgow < 8, troubles hémodynamiques, troublesrespiratoires→DECHOCAGE, REANIMATION

167

SCORE DE GLASGOW :

SCORE ECHELLE ADULTES ECHELLES ENFANTS<5ANS Ouverture des yeux4 spontanée idem adultes3 à la demande2 à la douleur2 aucune Meilleure réponse verbale5 orientée orientée4 confuse mots3 inappropriée sons2 incompréhensible cris1 aucune aucune

Meilleure réponse motrice6 obéit aux ordres idem adultes5 localise la douleur4 évitement non adapté3 flexion à la douleur2 extension à la douleur1 aucune

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GUIDE DE PRESCRIPTION DES PERFUSIONSM DOBRZYNSKI Mai 2003

SOLUTES DISPONIBLES :Polyionique G5% / G10% :

NaCl : 4 g/l = 68 mmol/lKCl : 2 g/l = 26 mmol/l

Osmotan G 5 % Non disponible au GE et Nourrissons

NaCl : 2 g/l soit 34 mmol de Na+/l

KCl : 1,5 g/l soit 20 mmol de K+/l

Glucoheptonate de Ca 2,5 mmol de Ca++/lMgCl 0,5 g/l soit 25 mmol/l

INDICATIONS :Garde veine : Polyionique G5

Nourrisson 2cc/hGrands enfants 5 cc/h

Perfusion exclusive : Grands enfants : Polyionique G5 + GluCa 1 g/l

100 cc/kg pour les 10 premiers kilos + 50 cc/kg pour les 10 kilos suivants + 20 cc/kg pour les kilos supplémentaires (maximum 2 litres).

Ou 1,5 – 2 l/m2

A adapter en fonction de l’état d’hydratation et des perturbations ioniques éventuelles.

Nourrisson : G 5% ou G10% + ENx (NaCl 3g/l, KCl 1,5 g/l, GluCa 1g/l)100 – 120 cc/kg/jour

169

FORMULES JD GIROUX Janvier 2003

CORRÉLATION GLYCÉMIE / NATRÉMIE (glycémie : mmol/l)Natrémie corrigée = natrémie mesurée + (glycémie - 5,5)

____________3,4

HYPONATREMIE*carence sodée:

déficit en Na + (mEq) = 0,6 x poids (kg) x (140 - Natrémie)*Excès d'eau : (litre) = 0,7 x poids (kg) x (1 - Natrémie/140)

HYPERNATREMIEDéficit en eau (litre) = 0,7 x poids (kg) x (Natrémie/140 - 1)

SURFACE CORPORELLESC = (4P + 7)/ (P+ 90) (P = poids en kg)

Calcul du QTMesurer l’espace QT puis RR (en secondes) et calculer le QT c (corrigé)

QTc = QT/√RR (Normale avant 2 mois du QTc < 0.45 sec)

SONDE D’INTUBATIONAge (ans) + 16 ou Poids (kg)------------------- ------------- + 3 4 10

RR

QT

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VALEURS NORMALESJD GIROUX Janvier 2003

LCR GB/mm3 Prot (g/l) Gly (mmol/l) prématuré < 50 0,25-1,3 0,2-0,40terme < 30-40 0,2-1,2 1,1-2,2< 3 mois 0-8 0,15-0,45 2,5> 3 mois 0-5 0,15-0,45 2,5

LIMITES TENSIONNELLES Systoliques moyennes et diastoliquesINFERIEURES (- 2 DS) ET SUPERIEURES (+ 2 DS )

Age PA systolique PA moyenne PA diastolique- 2 DS moy + 2 DS - 2 DS moy + 2 DS - 2 DS moy + 2 DS

1 mois 55 40 306 mois 60 95 125 45 75 100 351 an 65 95 125 47 75 100 40 65 902 ans 75 100 125 47 76 100 40 65 904 ans 80 100 120 50 76 96 45 65 856 ans 85 100 115 55 73 85 50 60 708 ans 90 105 120 58 75 87 50 60 70

10 ans 92 110 125 60 76 89 50 60 7012 ans 95 115 130 63 78 92 50 60 7014 ans 98 117 140 65 79 93 50 60 7016 ans 100 120 140 70 83 97 65 65 75

PA moyenneAge (années) - 2 DS + 2 DS

1 an 48 1002 ans 51 1004 ans 56 966 ans 62 858 ans 63 87

10 ans 64 8912 ans 66 9214 ans 66 9316 ans 70 97

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NORMES BIOLOGIQUES – SANG NOM Unités Tx à J1 Tx à J8 Tx à J30 Tx à 1 an Acide lactique mmol/l 1,2 à 2,6 1,1 à 2,4 0,7 à 2,4 0,9 à 2,2

mg/l 110 à 240 100 à 220 90 à 220 50 à 200------------------------------------------------------------------------------------------------------Acide urique mg/l 50 à 70 25 à 38 20 à 35 25 à 58

µmol/l 300 à 420 150 à 228 120 à 210 150 à 348------------------------------------------------------------------------------------------------------Albuminémie µmol/l 460 à 560 460 à 680 500 à 730 500 à 730(x 0,069) g/l 31 à 39 31 à 45 35 à 50 35 à 50------------------------------------------------------------------------------------------------------α 1 antitrypsine g/l 1 à 2 2 à 3 2 à 3 2 à 4------------------------------------------------------------------------------------------------------α foeto-protéine ng/ml < à 40 < à 30 < à 25 < à 20

µmol/l 0,01 à 0,13 0,01 à 0,1 0,01 à 0,1 0,01 à 0,08------------------------------------------------------------------------------------------------------Ammoniémie µg/100 ml 90 à 200 70 à 150 45 à 80 < à 100

µmol/l 45 à 110 39 à 78 23 à 42 56------------------------------------------------------------------------------------------------------Amylases U somogy 10 à 40 10 à 40 20 à 100 40 à 140

UI/l 12 à 50 12 à 50 25 à 120 50 à 300------------------------------------------------------------------------------------------------------Ag carcino- ng/ml 1 à 3 1 à 3 1,5 à 5 < à 5embryonnaire------------------------------------------------------------------------------------------------------Bicarbonates mmol/l 22 à 26 22 à 26 21 à 27 25 à 27

mEq/l 46 à 50 46 à 50 42 à 54 48 à 54------------------------------------------------------------------------------------------------------Bili conjuguée µmol/l < à 5 < à 5 < à 5 < à 5 mg/l

< à 3 < à 3 < à 3 < à 3Bili libre (/1,7) µmol/l < à 20 3,4 à 20,5

mg/l < à 10 < à 10Bili totale(/1,7) µmol/l 1,7 à 13,6 3,4 à 20,5

mg/l 1 à 8 2 à 12------------------------------------------------------------------------------------------------------Calcium mg/l 84 à 112 84 à 100 84 à 104 88 à 104total (/40) mmol/l 2,1 à 2,6 2,1 à 2,6 2,1 à 2,6 2,2 à 2,6------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cholestérol mmol/l 1,3 à 4,3 1,3 à 4,3 2,1 à 5,2 3,1 à 6,2total g/l 0,5 à 1,7 0,5 à 1,7 0,8 à 2 1,2 à 2,4------------------------------------------------------------------------------------------------------

Chlore mEq/l 98 à 106 98 à 106 98 à 106 98 à 106

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NOM Unités Tx à J1 Tx à J8 Tx à J30 Tx à 1 an ___________________________________________________________________Cortisol nmol/l 34 à 820 33 à 265 50 à 470 280 à 560plasmatique ng/ml 12 à 300 12 à 96 21 à 170 100 à 200------------------------------------------------------------------------------------------------------CPK UI/l 30 à 140 30 à 100 30 à 70 15 à 50------------------------------------------------------------------------------------------------------Créatinine µmol/l 26 à 80 18 à 26 26 à 36 36 à 72

mg/l 3 à 9 2 à 3 3 à 4 4 à 8------------------------------------------------------------------------------------------------------Ferritine µg/l 120 à 200 150 à 300 250 à 320 20 à 80

pmol/l 0,3-0,5 0,35-0,75 0,65-0,8 0,05-0,2------------------------------------------------------------------------------------------------------Fer sérique µmol/l 19,5-48,5 26,8-35,8 9-26,8 9 -26,8

µg/100 ml 110 à 270 150 à 200 50 à 150 50 à 150------------------------------------------------------------------------------------------------------Fibrinogène g/l 1,5 à 3,6 2 à 4 2,4 à 4,5 2 à 4,2

µmol/l 4,5 à 12 6 à 12 7 à 13 5 à 12------------------------------------------------------------------------------------------------------Gamma GT UI/l 50 à 210 50 à 150 5 à 50 5 à 35

µg/ml 40 à 140 33 à 100 3,3 à 33 1,5 à 8------------------------------------------------------------------------------------------------------GH ng/ml 5 à 15 3 à 12 1 à 10 1 à 5------------------------------------------------------------------------------------------------------G6PD UI/100 ml 150 à 200 150 à 200 150 à 200 150 à 215------------------------------------------------------------------------------------------------------Glycémie mmol/l 2 à 3,5 2,5 à 5,5 3 à 5,5 4,5 à 5,5(x 0,18) g/l 0,36 à 0,63 0,45 à 0,99 0,54 à 0,99 0,81à 0,99------------------------------------------------------------------------------------------------------Haptoglobine g/l 0,5 à 2 1,1 à 2,2 1 à 2,5 1 à 2,5plasmatique------------------------------------------------------------------------------------------------------Hb A2 % 3 3 2 2------------------------------------------------------------------------------------------------------Hb F % 65 45 20 < à 2 ------------------------------------------------------------------------------------------------------Hb glycosylée % 3 à 7 3 à 7 3 à 7 3 à 7------------------------------------------------------------------------------------------------------IgA g/l 0 à 0,3 0,01à 0,5 0,06 à 0,58 0 à 2,5IgE UI/ml 0 à 4 0,4 à 8 0 à 12 20 à 40IgG g/l 4 à 16 5 à 29 2 à 9 5 à 12IgM g/l 0,1 à 0,4 0,1 à 0,5 0,1 à 0,9 0,1 à 0,2

173

NOM Unités Tx à J1 Tx à J8 Tx à J30 Tx à 1 an ______________________________________________________________LDH UI/l 300 à 1800 300 à 1200 100 à 500 120 à 240------------------------------------------------------------------------------------------------------Insuline µU/ml 10 à 30 10 à 30 10 à 30 10 à 30

ng/ml 0,4 à 1,2 0,4 à 1,2 0,4 à 1,2 0,4 à 1,2------------------------------------------------------------------------------------------------------Magnésium mEq/l 1,5 à 2,3 1,4 à 2,5 1,2 à 2,7 1,4 à 1,9

mg/l 18,5 à 28,3 17 à 30 14,6 à 32,8 17 à 23hypo si < 0,6 mmol/l 0,8 à 1,2 0,7 à 1,2------------------------------------------------------------------------------------------------------méthémo- % de Hb 0 à 2,8 0,1 à 2,6 0,17 à 2,4 0 à 2,4globinémie g/100 ml 0 à 4,2 0,15 à 3,9 0,25 à 3,6 0 à 3,6------------------------------------------------------------------------------------------------------NFS pl GR : 3-5 M/mm3 GB : 5000-32000/mm3

Hb : 14-20 g/100ml Ht : 44-64% VGM: 98-118 µ3Plaquettes : 140000-450000/mm3

------------------------------------------------------------------------------------------------------Nucléotidase 5' UI/l 10 à 25 8 à 20 5 à 20 3 à 17------------------------------------------------------------------------------------------------------oromucoïde g/l 0,2 à 0,8 0,4 à 1 < 1 < 1------------------------------------------------------------------------------------------------------Osmoralité mOsm/l 280 à 295 280 à 295 280 à 295 280 à295 ------------------------------------------------------------------------------------------------------PTH ng/l 10 à 50 10 à 50 10 à 50 10 à 50------------------------------------------------------------------------------------------------------PALphosphata- UI/L 20 à 275 30 à 250 50 à 350 50 à 250ses alcalines------------------------------------------------------------------------------------------------------PDF µg/ml < 5 < 5 < 5 < 5------------------------------------------------------------------------------------------------------Phosphore mmol/l 1,6 à 2,4 1,76 à 2,34 1,76 à2,34 1,5 à 2,18

mg/l 50 à 75 55 à 70 55 à 70 50 à 65------------------------------------------------------------------------------------------------------Potassium mEq/l 3.8 à 5 3.8 à 5 3.8 à 5 3.8 à 5------------------------------------------------------------------------------------------------------Protéines g/l 56 à 85 60 à 85 55 à 75 60 à 70------------------------------------------------------------------------------------------------------SGOT mU/ml 2 à 40 2 à 40 < 40 < 40

SGPT mU/ml 9 à 40 9 à 40 < 27 < 27------------------------------------------------------------------------------------------------------

174

NOM Unités Tx à J1 Tx à J8 Tx à J30 Tx à 1 an ___________________________________________________________________Sodium mEq/l 136 à 144 136 à 144 136 à 144 136 à 144------------------------------------------------------------------------------------------------------Taux de pro- % 50 à 100 70 à 100 80 à 100 80 à 100thrombine------------------------------------------------------------------------------------------------------TS : temps de mn 2 à 4 2 à 4 2 à 4 2à 4saignement IVY------------------------------------------------------------------------------------------------------Triglycérides mmol/l 0,07 à 0,86 0,1 à 1,2 0,4 à 1,3 0,4 à 1

g/l 0,06 à 0,75 0,087à1,85 0,35à 1,13 0,35 à 0,85------------------------------------------------------------------------------------------------------

Trypsine immu- µg/ml 100 à 300 100 à 300 < 600noréactive------------------------------------------------------------------------------------------------------Urée mmol/l 3,5 à 6,7 1,65 à 9,6 1,65 à 3,3 1,65 à 4,2

g/l 0,2à0,4 0,1à 0,6 0,1à 0,2 0,1à 0,25

NORMES URINAIRES NOM Unités Tx à J1 Tx à J8 Tx à J30 Tx à 1 an ___________________________________________________________________Calcium U mmol/kg/j 0,025-0,07 0,025-0,07 0,025-0,07 0,025-0,07

mg/kg/j 1 à 3 1 à 3 1 à 3 1 à 3------------------------------------------------------------------------------------------------------Clairance de la ml/s/m2 0,5 à 0,8 0,7 à 1créatinine ml/mn/m2 30 à 50 40 à 60------------------------------------------------------------------------------------------------------Compte Addis GR GR/mn < 1500 < 1500 < 1500 < 1500GB GB/mn < 1000 < 1000 < 1000 < 1000Osmolarité U mmol/l 50 à 600 60 à 800 60 à 800 50 à 1200Phosphaturie mg/kg/j 0,06 à 0,18 1 à 5 15 à 45 10 à 20

NORMES LCR GB/mm3 Prot (g/l) Gly (mmol/l)

prématuré 50≤ 0,25-1,3 0,2-0,40terme 30-40≤ 0,2-1,2 1,1-2,2< 3 mois 0-8 0,15-0,45 2,5> 3 mois 0-5 0,15-0,45 2,5

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INDEXAngine aiguë p 43Aplasie fébrile p 101Arrêt cardiocirculatoire p 116Arthrite p 38Asthme p 111

Balanite p 8Boiterie de l’enfant p 142Bourse (Grosse Bourse) p 9Bronchiolite p 114Bronchites p 46

Cardiologie p 1Céphalées, Migraines p 96Chirurgie viscérale - conduite à tenir devant : p 8Choc anaphylactique p 117Collapsus-choc p 118Coma p 119Conduite à tenir en cas de viol, rapport sexuel à risque chez l’adolescent p 164

Constipation et encoprésie p 21Convulsions du nourrisson et de l’enfant p 99Convulsions du nouveau-né p 97Corps étranger laryngé p 109

Découverte de leucémie p 103Déshydratation aiguë du nourrisson p 23Détresses respiratoires néonatales p 82Diabète avec acido-cétose p 33Diabète connu en situation d’arrêt alimentaire p 35

Diabète sans acido-cétose p 32Douleur p 11Douleurs abdominales p 26Drépanocytose et urgence : crise d'anémie aiguë et crise vaso occlusive p 102Dyspnées laryngées p 109

Entrée en néonatologie p 71Epiglottite p 109Ethmoïdites p 45Exposition au sang ou à des produits biologiques chez l’enfant p 145

Fièvre et convulsion fébrile p 146Formules p 168

176

Fractures p 124

Gastro-entérité aiguë, Diarrhée aiguë p 23

Hémophilie A et B, hémostase primaire (livre Dr Vicariot) p 106Hémorragies digestives hautes ou basses p 29

Hyperkaliémie p 58Hypernatrémie p 59Hyperplasie congénitale des surrénales p 36Hypertension artérielle et urgences p 1Hypocalcémie du nouveau-né et du nourrisson p 60Hypoglycémie de l’enfant p 63Hypoglycémie du nouveau-né p 62Hypokaliémie p 65Hyponatrémie p 66

Ictère, photothérapie et exsanguinotransfusion p 84Immunoglobulines p 105Infection urinaire et pyélonéphrites p 91Insuffisance cardiaque du nouveau-né et du nourrisson p 6Insuffisance surrénalienne aiguë p 36Intoxications p 149Intubation p 168

Laryngite sous glottique p 109LCR en fonction de l'âge p 169

Maladie héréditaire du métabolisme (CAT en cas de suspicion) p 68Malaise grave et mort subite du nourrisson p 120Maltraitances, sévices et agressions sexuelles chez l’enfant p 160Maternité p 79Méningites du nourrisson et de l'enfant p 52Morsure de chien p 154Morsure de vipère p 156

Noyade p 158

Occlusions néonatales p 90Oedème allergique de la glotte p 110Otite moyenne aiguë p 41

Paludisme p 47Paraphimosis p 8Parotidites p 45

177

Perfusions p 167Plaies p 144Pneumopathies p 49Pressions artérielles minimales en fonction de l’âge p 169Prévention des infections maternofoetales et prise en charge néonatale p 80Prise en charge des problèmes psychiatriques en pédiatrie p 162Pronation douloureuse p 131Purpura fébrile p 55Purpura p 104

QT corrigé p 168

Rhinopharyngite aiguë p 40

Sinusites p 44Stomatite herpétique p 57Surface corporelle p 168Syndrome hémolytique et urémique et urgence p 93Syndrome hémorragique par anomalies constitutionnelles de l'hémostase p 106Syndrome néphrotique et urgence p 94

Transfusion du nouveau-né p 87Transfusion érythrocytaire du nourrisson et de l’enfant (hémato ou onco) p 108Transfusion érythrocytaire du nourrisson et enfant (hors onco/hémato) p 107Traumatisme crânien p 165Traumatisme de l’épaule p 125Traumatisme du bras p 126Ttraumatisme de cheville p 140Ttraumatisme de l’avant-bras p 132Ttraumatisme de la cuisse p 138Ttraumatisme de la jambe p 140Ttraumatisme de la main p 134Ttraumatisme de pied p 141Ttraumatisme du bassin p 137Ttraumatisme du coude p 127Ttraumatisme du genou p 139Ttraumatisme du poignet p 133

Valeurs biologiques normales : sang p 170Valeurs biologiques normales : urines /LCR p 173

178