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Comité d’éthique de la recherche
Lettres et sciences humaines
Sherbrooke (Québec) J1K 2R1
GGUUIIDDEE DDEE RRÉÉDDAACCTTIIOONN
DDUU FFOORRMMUULLAAIIRREE DDEE CCOONNSSEENNTTEEMMEENNTT
Guide de rédaction du formulaire de consentement
Avril 2012
Page 2 de 13
TABLE DES MATIÈRES
INFORMATIONS GÉNÉRALES ................................................................................................... 3
CONTENU DU FORMULAIRE ................................................................................................... 3
EXEMPLE DE FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT ....................... 9
Page 3 sur 13
Informations générales
Le consentement libre et éclairé constitue un processus en soi. Il ne s’agit pas seulement d’un
formulaire à signer. Dans le formulaire de consentement, l’information doit être présentée de
manière compréhensible et de façon à permettre aux personnes pressenties de décider si, oui ou
non, elles veulent prendre part au projet de recherche à titre de participants. Le formulaire de
consentement doit refléter le respect des personnes et permettre aux participants d’exprimer un
consentement vraiment libre et éclairé.
Cette partie se veut une aide pour la préparation d’un formulaire de consentement. Nous y
reprenons, à titre indicatif, les principales rubriques qui devraient normalement figurer dans un tel
formulaire. Sous chaque rubrique, nous donnons quelques explications qui faciliteront
grandement la rédaction du texte du formulaire. Un exemple de formulaire de consentement est
présenté en annexe.
Il faut rédiger autant de formulaires de consentement qu’il y a de groupes qui apportent une
participation différente à l’intérieur du projet de recherche. Par exemple, dans une étude faisant
appel à des participants adultes et à des participants mineurs, il faut prévoir un formulaire pour
chaque groupe.
Il est recommandé de rédiger un texte qui soit vulgarisé et facile à lire pour le participant
pressenti. Enfin, le document doit être paginé et la date de la dernière version doit apparaître en
bas de page sur chaque page du formulaire.
Une version anglaise du formulaire d’information et de consentement s’impose si le recrutement
de sujets anglophones est prévu. Cette version anglaise doit être conforme à la version française
du formulaire.
Dans le cas d’un sujet allophone unilingue, le chercheur devrait utiliser une version du formulaire
d’information et de consentement dans la langue du sujet. Dans l’éventualité où l’utilisation
d’une version du formulaire d’information et de consentement dans la langue du sujet n’est pas
possible, le chercheur devra prendre les moyens appropriés pour s’assurer que le sujet comprend
bien le projet de recherche et le formulaire d’information et de consentement, notamment en
utilisant les services d’un interprète.
Contenu du formulaire
Titre du projet
Il faut inscrire le titre du projet en employant des termes que comprennent bien les participants.
Dans cet esprit, il est parfois justifié que le titre écrit sur le formulaire de consentement soit
différent du titre original du projet. Le cas échéant, la ou le chercheur doit expliquer les raisons
expliquant cette situation.
Personnes responsables du projet
Le ou les noms des chercheuses et chercheurs qui sont responsables du projet de recherche
doivent être inscrits sur le formulaire.
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Les étudiantes et étudiants doivent mentionner que le projet est réalisé dans le cadre de leur
maîtrise ou de leur doctorat, préciser le nom du programme dans lequel ils sont inscrits et
indiquer le nom et les coordonnées de la directrice ou du directeur du mémoire ou de la thèse.
Financement du projet de recherche
Inscrire le nom du commanditaire lorsque le projet de recherche est financé par l’industrie privée
ou le nom de l’organisme subventionnaire, en toutes lettres, lorsque le projet de recherche est
financé par un tel organisme
Objectifs du projet
Les objectifs généraux et spécifiques du projet sont présentés de façon simple et concrète.
Justification du recours à des êtres humains et choix du groupe1
Il faut justifier la nécessité de recourir à des êtres humains pour réaliser le projet visé et expliquer
le choix du groupe ciblé. Le chercheur doit indiquer les raisons pour lesquelles il demande à une
certaine catégorie de participants et non pas à tel autre groupe de prendre part à son étude.
La notion de « recours à des êtres humains » couvre un champ très large : en plus des
expérimentations proprement dites, elle recouvre les entrevues, les sondages, l’administration de
questionnaires, l’observation de personnes ou de communautés, la consultation de
renseignements personnels, de documents et d’archives privées, les rencontres avec des
personnes pouvant fournir des informations de nature confidentielle ou privée, etc.
En voici quelques exemples :
- rencontrer des dirigeants d’entreprise au sujet de leurs pratiques de gestion;
- observer les pratiques culturelles d’une communauté;
- prendre connaissance de documents internes d’une organisation;
- interroger par questionnaire les employés d’une entreprise;
- rencontrer les clients d’une entreprise, d’un organisme;
- interviewer des artistes sur l’évolution de leurs œuvres;
- dépouiller les archives privées d’un écrivain;
- étudier le développement psychologique d’un groupe d’enfants;
- évaluer par imagerie certaines caractéristiques neurophysiologiques.
Raison et nature de la participation
Cette section doit être claire pour permettre aux participants de comprendre la raison de leur
sélection pour participer à la recherche et en quoi consistera leur participation 2 :
1 Les informations à ce sujet se retrouvent généralement dans la section sur l’objectif et les buts ou la nature de
participation. 2 Le consentement du participant doit être libre et éclairé. Ceci implique que le chercheur ou la personne responsable
de l’obtention du consentement doit avoir expliqué clairement le projet de recherche au participant pressenti en
l’informant des contraintes et des inconvénients qui pourraient survenir pendant le déroulement de la recherche, lui
donnant ainsi l’occasion d’exprimer sans équivoque qu’il accepte ou refuse de prendre part à la recherche.
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• Dans le cas d’une entrevue, préciser sur quoi vont porter les questions de l’entrevue.
Dans le cas d’utilisation d’un questionnaire et de réalisation de tâches précises, décrire
en termes simples toutes les tâches et épreuves qu’ils auront à effectuer et, si nécessaire,
illustrer le tout par des exemples, ceci afin de leur permettre de visualiser la situation. Il
faut expliquer en détail les implications pratiques du projet et non pas la description
scientifique des procédures.
• Préciser la durée totale de l’étude, le nombre et la durée des séances, les pauses prévues.
• S’il y a lieu, préciser le type de suivi qui sera effectué, en particulier s’il s’agit d’une
étude longitudinale.
• Indiquer l’endroit où auront lieu les rencontres, les entrevues, les expérimentations, etc.
• S’il y a lieu, préciser si les séances seront enregistrées sur un support audio ou vidéo.
Avantages pouvant découler de la participation
Il faut préciser si, oui ou non, le participant retirera des avantages directs ou des bénéfices
anticipés découlant de sa participation au projet. Dans le cas contraire, le participant aura à tout le
moins contribué à l’avancement des connaissances scientifiques.
Il faut également préciser si, oui ou non, le participant pourra retirer des avantages indirects
découlant de sa participation au projet, par exemple, bénéficier d’un suivi professionnel, recevoir
une information particulière, profiter d’une accessibilité à certains tests, etc.
Inconvénients et risques pouvant découler de la participation
Il faut préciser si, oui ou non, il existe des inconvénients et des risques découlant de la
participation. Il faut préciser tous les risques et inconvénients connus ou prévisibles, qu’ils soient
physiques, psychologiques, économiques, ou sociaux. Le cas échéant, il faut énumérer ces risques
et ces inconvénients. Toute forme d’inconvénient et de risque, même si ceux-ci sont mineurs, doit
être mentionnée clairement dans le document. Par exemple, les inconforts, la gêne, l’anxiété, la
fatigue, le stress, la frustration reliée à l’expérimentation, le transport, le déplacement, l’attente, le
temps consacré à la recherche. L’étude peut également susciter des inconvénients et des risques
plus sérieux, par exemple l’apparition d'une certaine détresse psychologique à cause de propos
délicats et pénibles qui auraient été abordés pendant la participation à la recherche. Dans ces
conditions, il faut indiquer clairement les mesures qui seront prises pour réduire au minimum de
tels inconvénients et de tels risques, par exemple prévoir un soutien psychologique qui serait
dispensé par un intervenant professionnel.
Arrêt du projet par le chercheur
Le participant doit savoir que certains motifs pourraient mener à l’arrêt du projet par les
chercheurs, par exemple, si de nouvelles données rendaient le projet non éthique ou si le
participant ne répondait plus aux critères de sélection ou s’il refusait de suivre les directives qui
lui sont données.
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Droit de retrait sans préjudice de la participation
Il est important de bien expliquer au participant qu’il peut mettre fin à tout moment à sa
participation à la recherche.
Par ailleurs, il faut prévoir la façon dont on disposera des données recueillies advenant que le
participant décide de se retirer de l’étude.
Il appartient à la personne responsable du projet de vérifier, en cas de retrait du participant, si ce
dernier désire que l’on détruise immédiatement les documents, les renseignements et les données
qui le concernent.
Dans le cas des groupes de discussion, il est important de mentionner aux participants qu’il est
impossible de détruire toutes les données le concernant si celui-ci choisit de se retirer de l’étude.
Il faut préciser au participant que sa présence sera toujours visible sur le vidéo (ou audible sur
l’enregistrement audio) et que ses dialogues seront conservés pour assurer la cohérence de la
discussion.
Dans le cas de questionnaires auto-administrés et anonymes, on précisera aux participants,
qu’une fois le questionnaire rempli et retourné, il sera impossible de le détruire puisque le
chercheur n’a aucune façon de l’associer au participant désirant retirer son consentement.
Compensations financières
La compensation monétaire, morale ou matérielle qui est offerte au participant doit conserver une
valeur symbolique. Celle-ci doit être octroyée de façon équitable à tous les participants d’une
même étude et ne peut en aucun cas être attribuée par le moyen du hasard. Elle ne doit d’aucune
manière constituer un incitatif amenant une personne à prendre part à une recherche alors que
l’on peut raisonnablement croire qu’elle aurait refusé de le faire sans la compensation offerte. Par
exemple, une somme de 20 $ offerte à des adolescents de 12-14 ans pour participer à une
recherche n’est pas considérée d’emblée comme symbolique, mais le même montant sera
considéré comme symbolique avec des participants adultes.
Par ailleurs, les compensations financières ne signifient en aucun cas que le participant doit être
payé. Les montants d’argent seront remis à titre « gracieux » au participant et la chercheuse ou le
chercheur en aura fait la justification dans le formulaire de consentement.
Ce n’est qu’après avoir obtenu le consentement verbal du participant pressenti, après avoir lu et
expliqué au participant le formulaire de consentement, que le montant alloué aux compensations
financières sera alors divulgué.
Il est important de préciser au participant les modalités (s’il y lieu) pour obtenir cette
compensation (par exemple : présentation de reçus) et que s’il se retire avant la fin du projet, il ou
elle recevra un montant proportionnel à sa participation.
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Études ultérieures
Si la personne responsable du projet prévoit que les résultats obtenus donneront lieu à un autre
projet de recherche, elle doit en aviser le participant dans une section spécifique, et, s’il y a lieu,
permettre à ce dernier d’exprimer clairement son consentement ou son refus de participer au
nouveau projet de recherche.
Confidentialité, partage, surveillance et publications
Il importe de préciser les mesures qui seront prises pour assurer le caractère confidentiel et
anonyme des données qui concernent les participants :
• la codification des données nominales;
• le lieu, les modalités et les méthodes de conservation;
• l’accès aux données.
Il est souhaitable de préciser la période de conservation des données. Dans le formulaire de
consentement, il faut alors préciser que les données seront conservées en lieu sûr, sous clé, et
détruites à l’expiration de la période de conservation.
La personne responsable du projet s’engage à informer les participants des résultats obtenus et
confirme que les publications en rapport avec le projet porteront uniquement sur les résultats
généraux de l’étude, garantissant ainsi la confidentialité des renseignements et des données et
préservant l’anonymat des participants.
Enregistrement vidéo et /ou prise de photographies
Si la personne responsable utilise du matériel audiovisuel, elle doit indiquer que ces
renseignements ne serviront qu’aux seules fins du présent projet.
Déclarations obligatoires
Dans plusieurs projets de recherche psychologique et sociale, il peut arriver que les thèmes
abordés au cours des entretiens puissent amener un participant à divulguer des informations
concernant la sécurité et l’intégrité d’un enfant. La Loi sur la protection de la jeunesse rend
obligatoire la transmission au directeur de la protection de la jeunesse de toute information
pouvant laisser croire que la sécurité ou le développement d’un enfant est compromis. Si la
thématique et le protocole de la recherche peuvent entraîner le dévoilement de telles
informations, il est recommandé d’inscrire dans le formulaire de consentement la phrase
suivante : « En vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse, le chercheur qui a un motif
raisonnable de croire que la sécurité ou le développement d’un enfant est compromis parce qu’il
est victime d’abus sexuels ou est soumis à des mauvais traitements physiques par suite d’excès ou
de négligence, est tenu de le déclarer au directeur de la protection de la jeunesse ».
Par ailleurs, certains projets de recherche peuvent amener un participant à divulguer des
informations concernant un ou des actes criminels. S’il est possible que la recherche puisse
entraîner le dévoilement de telles informations, il est recommandé d’inclure dans le formulaire de
consentement la déclaration suivante : « Je comprends que si je révèle pendant l’entrevue des
informations indiquant un danger imminent de mort (y compris par suicide) ou de blessures
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graves pour une personne ou un groupe de personnes, le chercheur se verrait dans l’obligation
soit d’en prévenir le ou les personnes menacées, soit d’en avertir les autorités compétentes ».
Surveillance des aspects éthiques et identification du président du Comité d’éthique de la
recherche Lettres et sciences humaines
Le participant doit être informé qu’en cas de problème éthique concernant les conditions de sa
participation à la recherche, il peut s’adresser soit au responsable du projet ou soit à la présidence
du comité d’éthique, dont les coordonnées doivent être indiquées, par l’intermédiaire de son
secrétariat.
Consentement libre et éclairé
Il est important de mentionner que le participant a lu les termes du formulaire de consentement et
qu’il a été informé de façon satisfaisante sur la nature et les raisons de sa participation au projet.
Déclaration du responsable de l’obtention du consentement
Pour assurer le suivi éthique du projet de recherche, il est important de connaître le nom de la
personne qui a obtenu le consentement des participants. Il arrive en effet que des participants se
plaignent que cette personne ne les a pas bien informés concernant certains aspects de la
recherche.
En apposant sa signature sur le document, la personne responsable de l’obtention du
consentement déclare avoir rempli toutes les conditions permettant d’obtenir un consentement
libre et éclairé de la part du participant.
Signatures appropriées
Les membres du Comité encouragent la personne responsable du projet à laisser au participant un
temps de réflexion entre le premier contact, au cours duquel on lui explique la nature de la
participation attendue de sa part, et le moment où le participant signe le formulaire de
consentement. Une copie du formulaire doit lui être remise.
Chaque signature devra être accompagnée du nom correspondant, écrit en caractères
d'imprimerie. On retrouvera au formulaire de consentement les signatures suivantes :
la signature du participant ou du titulaire de l’autorité parentale dans le cas des mineurs
les mineurs peuvent signifier leur assentiment à la participation au projet de recherche.
L’assentiment leur permet de manifester leur non-opposition au projet de recherche en plus
de valoriser leur participation au projet de recherche
la signature de la ou du responsable du projet OU celle de la personne responsable de
l’obtention du consentement, le cas échéant.
Si le seuil de risque se situe au-dessus du seuil de risque minimal, un espace doit aussi être
prévu pour le nom et la signature d’un témoin.
Initiales du participant : _________ Page XX sur XX
Version […] (1) datée du […] (16 avril 2012)
Insérer, le cas échéant, tout autre logo d’établissement participant au projet
(EXEMPLE)
FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT
Vous êtes invité(e) à participer à un projet de recherche. Le présent document vous renseigne sur
les modalités de ce projet de recherche. S’il y a des mots ou des paragraphes que vous ne
comprenez pas, n’hésitez pas à poser des questions. Pour participer à ce projet de recherche, vous
devrez signer le consentement à la fin de ce document et nous vous en remettrons une copie
signée et datée.
Titre du projet
Il faut inscrire le titre du projet en employant des termes que comprennent bien les participants.
Personnes responsables du projet
Le ou les noms des chercheuses et chercheurs qui sont responsables du projet de recherche
doivent être inscrits sur le formulaire. Les étudiantes et étudiants doivent mentionner que le projet
est réalisé dans le cadre de leur maîtrise ou de leur doctorat, préciser le nom du programme dans
lequel ils sont inscrits et indiquer le nom et les coordonnées de la directrice ou du directeur du
mémoire ou de la thèse.
Financement du projet de recherche
Le chercheur a reçu des fonds de l’organisme subventionnaire […]. pour mener à bien ce projet
de recherche. Les fonds reçus couvrent les frais reliés à ce projet de recherche.
Objectifs du projet
Les objectifs généraux et spécifiques du projet sont présentés de façon simple et concrète.
Raison et nature de la participation
Cette section doit être claire pour permettre aux participants de comprendre la raison pour
laquelle ils sont sélectionnés et en quoi consistera leur participation.
(Version questionnaire et réalisation de tâches précises) Votre participation sera requise pour
[…] rencontres d’environ […] minutes chacune. Ces rencontres auront lieu à […], ou ailleurs
selon votre convenance, en fonction de vos disponibilités. Vous aurez à répondre à un
questionnaire se rapportant à […]. Vous aurez aussi à […].
Initiales du participant : _________ Page XX sur XX
Version […] (1) datée du […] (16 avril 2012)
(Version entrevue) Votre participation à ce projet sera requise pour une entrevue d'environ […]
heures. Cette entrevue aura lieu à l'endroit qui vous convient, selon vos disponibilités. Vous aurez
à répondre à des questions sur […]. Cette entrevue sera enregistrée sur bande audio.
Avantages pouvant découler de la participation
Votre participation à ce projet de recherche vous apportera l’avantage de […]. À cela s’ajoute le
fait qu’elle contribuera à l’avancement des connaissances entourant […].
Inconvénients et risques pouvant découler de la participation
Votre participation à la recherche ne devrait pas comporter d’inconvénients significatifs, si ce
n’est le fait de donner de votre temps. Vous pourrez demander de prendre une pause ou de
poursuivre l’entrevue à un autre moment qui vous conviendra.
Il se pourrait, lors de l’entrevue, que le fait de parler de votre expérience vous amène à vivre une
situation difficile. Dans ce cas, nous pourrons vous fournir le nom d’un professionnel qui pourra
vous donner du support, si vous le souhaitez.
Droit de retrait sans préjudice de la participation
Il est entendu que votre participation à ce projet de recherche est tout à fait volontaire et que vous
restez libre, à tout moment, de mettre fin à votre participation sans avoir à motiver votre décision
ni à subir de préjudice de quelque nature que ce soit.
Advenant que vous vous retiriez de l’étude, demandez-vous que les documents
audio ou écrits vous concernant soient détruits?
Oui Non
Il vous sera toujours possible de revenir sur votre décision. Le cas échéant, le chercheur vous
demandera explicitement si vous désirez la modifier.
(Version groupe de discussion)
Il est entendu que votre participation à ce projet de recherche est tout à fait volontaire et que vous
restez libre, à tout moment, de mettre fin à votre participation sans avoir à motiver votre décision
ni à subir de préjudice de quelque nature que ce soit.
Cependant, étant donné qu’il s’agit de groupe de discussion il sera impossible d’effectuer une
destruction totale des enregistrements. Les dialogues seront conservés pour garder la cohérence
de la discussion.
Êtes-vous d’accord sur le fait que l’enregistrement ne pourra être détruit entièrement
même si vous décidez de vous retirer de l’étude?
Oui Non
(Version questionnaire anonyme)
Il est entendu que votre participation à ce projet de recherche est tout à fait volontaire et que vous
restez libre, à tout moment, de mettre fin à votre participation sans avoir à motiver votre décision
ni à subir de préjudice de quelque nature que ce soit. Toutefois, lorsque vous aurez rempli et
Initiales du participant : _________ Page XX sur XX
Version […] (1) datée du […] (16 avril 2012)
retourné le questionnaire, il sera impossible de détruire les données puisqu’aucune information
permettant d’identifier les répondants n’a été recueillie.
Compensations financières
Si vous acceptez de participer, nous vous rembourserons tous vos frais de déplacement. De plus,
nous vous verserons une compensation financière en guise de dédommagement de […] par jour.
La compensation vous sera versée à […].
Si vous ne terminez pas le projet, vous recevrez le montant correspondant au nombre de jours de
participation.
Confidentialité, partage, surveillance et publications
Durant votre participation à ce projet de recherche, le chercheur responsable ainsi que son
personnel recueilleront et consigneront dans un dossier de recherche les renseignements vous
concernant. Seuls les renseignements nécessaires à la bonne conduite du projet de recherche
seront recueillis. Ils peuvent comprendre les informations suivantes : nom, sexe, date de
naissance, origine ethnique, photographies, enregistrements vidéo ou audio, habitudes de vie,
résultats de tous les tests, examens et procédures que vous aurez à subir lors de ce projet, etc.
Tous les renseignements recueillis au cours du projet de recherche demeureront strictement
confidentiels dans les limites prévues par la loi. Afin de préserver votre identité et la
confidentialité de ces renseignements, vous ne serez identifié(e) que par un numéro de code. La
clé du code reliant votre nom à votre dossier de recherche sera conservée par le chercheur
responsable du projet de recherche.
Le chercheur principal de l’étude utilisera les données à des fins de recherche dans le but de
répondre aux objectifs scientifiques du projet de recherche décrits dans ce formulaire
d’information et de consentement.
Les données du projet de recherche pourront être publiées dans des revues scientifiques ou
partagées avec d’autres personnes lors de discussions scientifiques. Aucune publication ou
communication scientifique ne renfermera d’information permettant de vous identifier. Dans le
cas contraire, votre permission vous sera demandée au préalable.
(Version avec confidentialité) Les données recueillies seront conservées, sous clé, pour une
période n’excédant pas 5 ans. Après cette période, les données seront détruites. Aucun
renseignement permettant d’identifier les personnes qui ont participé à l’étude n’apparaîtra dans
aucune documentation.
(Version où les personnes acceptent d’être identifiées) Les données recueillies seront conservées
pour une période n’excédant pas 5 ans et seront détruites par la suite. Il est possible que des
renseignements permettant d’identifier les personnes qui ont participé à l’étude apparaissent dans
des documents.
Initiales du participant : _________ Page XX sur XX
Version […] (1) datée du […] (16 avril 2012)
À des fins de surveillance et de contrôle, votre dossier de recherche pourrait être consulté par une
personne mandatée par le Comité d’éthique de la recherche Lettres et sciences humaines, ou par
des organismes gouvernementaux mandatés par la loi. Toutes ces personnes et ces organismes
adhèrent à une politique de confidentialité.
Enregistrement vidéo et /ou prise de photographies
Il est possible que certaines séances soient enregistrées sur vidéocassettes et que des
photographies soient prises. Nous aimerions pouvoir utiliser ces dernières, avec votre permission,
à des fins de formation et/ou de présentations scientifiques. Il n’est cependant pas nécessaire de
consentir à ce volet pour participer au présent projet. Si vous refusez, les enregistrements et les
photographies vous concernant seront détruits à la fin du projet dans le respect de la
confidentialité.
Nous autorisez-vous à utiliser vos photographies ou enregistrements à des fins de formations ou
de présentations scientifiques et à les conserver avec vos données de recherche?
Oui Non
Résultats de la recherche et publication
Vous serez informé des résultats de la recherche et des publications qui en découleront, le cas
échéant. Nous préserverons l’anonymat des personnes ayant participé à l’étude.
Études ultérieures
Il se peut que les résultats obtenus à la suite de cette étude donnent lieu à une autre
recherche. Dans cette éventualité, autorisez-vous les responsables de ce projet à vous
contacter à nouveau et à vous demander si vous souhaitez participer à cette nouvelle
recherche?
Oui Non
Surveillance des aspects éthiques et identification du président du Comité d’éthique de la
recherche Lettres et sciences humaines
Le Comité d’éthique de la recherche Lettres et sciences humaines a approuvé ce projet de
recherche et en assure le suivi. De plus, il approuvera au préalable toute révision et toute
modification apportée au formulaire d’information et de consentement, ainsi qu’au protocole de
recherche.
Vous pouvez parler de tout problème éthique concernant les conditions dans lesquelles se déroule
votre participation à ce projet avec la responsable du projet ou expliquer vos préoccupations à
M. Olivier Laverdière, président par intérim du Comité d’éthique de la recherche Lettres et
sciences humaines, en communiquant par l’intermédiaire de son secrétariat au numéro suivant :
819-821-8000 poste 62644, ou par courriel à: [email protected].
Initiales du participant : _________ Page XX sur XX
Version […] (1) datée du […] (16 avril 2012)
Consentement libre et éclairé
Je, ________________________________________________ (nom en caractères
d'imprimerie), déclare avoir lu et/ou compris le présent formulaire et j’en ai reçu un exemplaire.
Je comprends la nature et le motif de ma participation au projet. J’ai eu l’occasion de poser des
questions auxquelles on a répondu, à ma satisfaction.
Par la présente, j’accepte librement de participer au projet.
Signature de la participante ou du participant : _____________________________
Fait à _________________________ , le ________________ 201_
Déclaration de responsabilité des chercheurs de l’étude
Je, ___________________________________ chercheur principal de l’étude, déclare que les
chercheurs collaborateurs ainsi que mon équipe de recherche sommes responsables du
déroulement du présent projet de recherche. Nous nous engageons à respecter les obligations
énoncées dans ce document et également à vous informer de tout élément qui serait susceptible
de modifier la nature de votre consentement.
Signature du chercheur principal de l’étude : ________________________________
Déclaration du responsable de l’obtention du consentement
(Il s’avère que, dans bien des cas, ce n’est pas le chercheur principal qui obtient le consentement
du participant, mais plutôt l’assistant de recherche.)
Je, (on écrit ici le nom de la personne qui obtient le consentement en caractères d'imprimerie),
certifie avoir expliqué à la participante ou au participant intéressé(e) les termes du présent
formulaire, avoir répondu aux questions qu’il ou qu’elle m’a posées à cet égard et lui avoir
clairement indiqué qu’il ou qu’elle reste, à tout moment, libre de mettre un terme à sa
participation au projet de recherche décrit ci-dessus. Je m’engage à garantir le respect des
objectifs de l’étude et à respecter la confidentialité.
Signature : ____________________________
Fait à _________________________ , le _____________201_.
