OSTEITES DES MAXILLAIRES

A PROPOS DE 7 CAS

Haddar S., Dabbech C.,Abid K., Besbes A., Sahnoun D.,Ghiriani R., Dhouib M*., Mnif J.

Service d’imagerie médicale, Service de chirurgie maxillo faciale*

CHU Habib Bourguiba. Sfax, Tunisie.

INTRODUCTION

� L’ostéite des maxillaires est une pathologie rare. Les signes cliniques sont assez univoques et les aspects radiologiques variables.

� L’objectif de ce travail est de décrire les différents aspects radiologiques (radiographie standard, TDM) de l’ostéite des maxillaires.

MATERIELS ET METHODES

� sept cas d’ostéite des maxillaires : 6 localisations mandibulaires et 1 localisation maxillaire.

� cinq patients, ont consulté pour une tuméfaction génienne basse d’allure inflammatoire.

� un patient présentant une ostéite mandibulaire chronique compliquée de fracture.

� une patiente présentant une ostéite maxillaire compliquant une maladie de Paget.

� Six patients ont été explorés par une radiographie panoramique et un examen TDM, deux patients, par une échographie. Un seul patient a bénéficié d’une IRM.

� Tous les patients ont été opérés.

RESULTATS� La radiographie panoramique:

� une ostéolyse géographique à limites nettes: n=2.� une ostéolyse géographique à limites floues: n=1.� un foyer d’ostéocondensation osseuse:n=1.� un aspect de séquestre osseux n=2

� TDM: outre les lésions osseuses sus décrites� Un abcès des tissus mous adjacents: n=3� Un épaississement des tissus mous:n=1.� Une réaction périostée: (n=1).� Une apposition périostée (n=1).

� Echographie:� Abces adjacent à l’os n=2.� Érosion osseuse : n=1

� Dans tous les cas, le diagnostic d’ostéite a été

porté sur l’imagerie et confirmé par l’examen

anatomopathologique. Le germe n’est pas

souvent retrouvé.

Cas n°1

� Radiographie panoramique: Ostéolyse géographique bien limitée sans liseré d’ostéosclérose périphérique développée au niveau de la branche horizontale droite de la mandibule en regard de la racine mésiale de la 46 cariée : granulome périapical.

�Patient B. H. âgé de 16 ans. Odontalgie en rapport avec une carie de la 46 suivie par l’apparition d’une tuméfaction génienne basse droite augmentant progressivement de taille.

�A l’examen, la tuméfaction mesure 2,5 cm de grand axe, ferme, sensible à la palpation, adhérente au plan profond, avec signes inflammatoires en regard.

� Échographie, coupe longitudinale selon le grand axe de la mandibule droite: formation hypoéchogène hétérogène juxta osseuse de 2,5 cm de grand axe en rapport avec un abcès (sous periosté?).

� Solution de continuité au niveau de la corticale mandibulaire droite en regard de l’abcès : aspect en faveur d’une ostéite.

Diagnostic: ostéomyélite aigue d’origine dentaire.

Cas n°2

� Échographie de la région massétérine droite: volumineuse collection hypoéchogène massétérine contournant l’angle mandibulaire qui a un aspect irrégulier , effilé et dédoublé .

�Patient L. M. âgé de 12 ans. ATCDS: syndrome poly malformatif. Apparition rapide d’une tuméfaction parotido massétérique droite avec trismus serré. �A l’examen, tuméfaction rénitente de 5 cm de grand axe au niveau de la région parotido massétérique, avec signes inflammatoires en regard.

� TDM : volumineux abcès de l’espace masticateur droit intéressant le masséter et le muscle ptérygoïdien médial. La paroi de l’abcès est épaisse se rehausse après IPDC.

� Aspect irrégulier de l’angle mandibulaire qui paraît dédoublé (réaction périostée).

Diagnostic: ostéite de l’angle mandibulaire avec abcés de l’espace masticateur droit.

Germe: streptocoque constellantis.

Cas n°3

� TDM: volumineux abcès de l’espace masticateur gauche endo et exo buccaux étendus à la FIT et aux espaces para pharyngés gauches .

�Patiente G. H. âgée de 27 ans. Odontalgies molaires inférieures gauches avec apparition rapide d’une tuméfaction génienne gauche basse, dysphagie et trismus. �A l’examen, la tuméfaction est rénitente avec signes inflammatoires locaux. L’ouverture buccale est limitée, l’amygdale palatine est refoulée en dedans.

� Carie de la dent 38 . � Réaction périostée uni lamellaire continue en regard de la corticale interne du ramus mandibulaire gauche .

Diagnostic: ostéomyélite aigue d’origine dentaire.

Cas n°4

� Ostéolyse géographique à limites régulières de la branche horizontale droite de la mandibule au sein de laquelle, on met en évidence un séquestre osseux . Les contours de la lésion ne sont pas visibles par endroit.

�Patiente G. H. âgée de 55 ans, qui présente une tuméfaction douloureuse submandibulaire droite apparue après extraction dentaire de la 47.

�A l’examen, la tuméfaction mesure 5 cm de grand axe, ferme, sensible à la palpation, adhérente au plan profond, sans signes inflammatoires en regard.

� ostéolyse géographique de densité tissulaire rehaussée après IPDC, à limites régulières avec une corticale linguale rompue . Elle est le siège d’une bulle gazeuse et un séquestre osseux .

Diagnostic anatomopathologique après curetage : ostéomyélite chronique.

Examen bactériologique: pas de germe.

Cas n°5

� Fracture pathologique au niveau de l’angle mandibulaire droit. L’os sous jacent est condensé , d’aspect hétérogène avec mise en évidence de multiples fragments osseux libres au niveau du foyer fracturaire.

�Patient B. H. âgée de 47 ans, qui présente depuis 2 mois, une tuméfaction génienne droite gênant l’élocution et l’alimentation et limitant l’ouverture buccale.

�A l’examen, la tuméfaction est douloureuse à la palpation , ferme, sensible, adhérente au plan profond, sans signes inflammatoires en regard.

� Ostéolyse de l’angle mandibulaire droit au contact d’un foyer de fracture, au sein de laquelle, on individualise une image aérique .

� Ostéocondensation de l’os spongieux mandibulaire adjacent .

� Multiples fragments osseux en rapport avec des séquestres ou libérés secondairement à la fracture.

� Abcès de l’espace masticateur .

Diagnostic : ostéomyélite chronique compliquée de fracture.

Cas n°6� Patiente T.R. âgée de 63 ans, connue porteuse

d’une maladie de Paget, qui présente une fistule génienne haute gauche laissant sourdre du pus.

� TDM: ostéolyse de l’os maxillaire gauche au sein de laquelle, il existe des séquestres d’os pagétique assez volumineux et une image aérique .

Diagnostic: ostéomyélite chronique sur maladie de Paget.

Cas n°7

� Radiographie panoramique: retard d’ossification et de cicatrisation de la zone de curetage au niveau du lit alvéolaire de la 37 et la 36.

�Patiente B. H. âgée de 30 ans. Ostéomyélite chronique récidivante d’origine initialement dentaire: dent 37 et 36. traitement initial: extraction dentaire et curetages lors des poussées.

� bilan radiologique au cours d’un des épisodes de réchauffement (2 ans après l’épisode initial) marqué par des douleurs et une tuméfaction.

� TDM: � Retard de cicatrisation du foyer de curetage.� Épaississement des tissus mous en regard, sans collection .� Condensation de l’os spongieux de la branche horizontale de la mandibule

jouxtant le foyer ostéique.

� TDM: Apposition périostée le long de la corticale osseuse de l’angle mandibulaire droit.

� L’os spongieux conserve une densité normale.

� bilan radiologique au cours d’un épisode de réchauffement ultérieur (3 ans après l’épisode initial).

� IRM ax T1: Apposition périostée le long de la corticale osseuse de l’angle mandibulaire droit en hyposignal T1(témoin de chronicité)

� L’os spongieux conserve un signal normal.

COMMENTAIRES

� DEFINITION:Les ostéites représentent une atteinte inflammatoire du tissu osseux, englobant l’ensemble des phénomènes réactionnels qui se produisent au niveau d’un os voûté par un agent pathogène.

L’aspect clinique des ostéites des maxillaires varie selon la localisation, la présence ou non de suppuration, la durée et la cause.

� De ces facteurs découle la classification des ostéites au niveau des maxillaires :� -Localisation :

� corticale : ostéite, � médullaire : ostéomyélites, � périostée : périostite, � tissus mous.

� -Présence ou non de suppuration : � ostéites suppurées � ostéites non suppurées, dites primitives, sèches.

� -Durée : � Aigue: installation rapide et sévère.� Chronique:longue durée (plus de 4 semaines).

� -Cause : microbienne ou non.

� CLASIFICATION:Actuellement, les ostéites des maxillaires sont classées en deux grands groupes: les ostéites suppurées et les ostéites non suppurées [3,5].

�Les ostéites suppurées:

-sont causées par un agent microbien.

� staphylocoque doré, staphylocoque blanc, le streptocoque, le pneumocoque, et l’Escherichia Coli.

� Un germe spécifique est beaucoup plus rare : BK, mycobactéries atypiques, tréponèmes, salmonelles, actinomycètes, virus ou champignon.

-peuvent être aigues ou chroniques.

�Les ostéites suppurées: -sont favorisées par le diabète, éthylisme, corticothérapie, dialyse rénale, neutropénie, toxicomanie, SIDA, prise en charge tardive des traumatismes maxillo mandibulaires…

-Ont une origine essentiellement locale et régionale:

� Organe dentaire : cause la plus fréquente (pulpite, granulome périapical…).

� Traumatisme maxillo facial : cause fréquente, essentiellement les fractures.

� Iatrogène : extraction dentaire, chirurgie des maxillaires traumatologique, orthopédique, réparatrice, implantaire…

-l’origine générale n’est pas habituelle : l’infection propagée aux maxillaires est très rare. Les ostéomyélites hématogènes touchent surtout les enfants ou les sujets âgés. Elles ont une origine souvent cutanée ou ORL, le germe en cause est souvent un staphylocoque doré.

� Les ostéites non suppurées:

-origine microbienne contestée.

-d’étiologie mal précisée.

-marquées par une sclérose osseuse.

-touchent essentiellement la mandibule.

-origine multiple: périostée, génétique…

-surviennent soit isolément, soit dans un cadre

multifocal squelettique (ostéomyélite chronique récurrente multifocale et syndrome de SAPHO).

� Notre série comporte:

-ostéite aigue suppurée: 3 cas.

-ostéite chronique: 4 cas.

� EPIDEMIOLOGIE:�Les petites ostéites (alvéolite post extraction) sont

très fréquentes.

�Les ostéites graves ont diminué en raison des

progrès de l’hygiène bucco dentaire et de l’usage

adéquat de l’antibiothérapie.

�L’atteinte masculine est plus fréquente (deux tiers

des cas).

�L’age moyen est de 43 ans.

� SIEGE:�La mandibule: atteinte fréquente.

� Ceci est expliqué par sa structure cortico-spongieuse, sa vascularisation terminale et par sa fragile couverture muqueuse à proximité des organes dentaires.

� La symphyse et la branche horizontale sont les régions les plus fréquemment atteintes.

�Le maxillaire: atteinte rare.

� est de structure plus compacte.� possède une vascularisation dépendant de plusieurs

pédicules nourriciers.

�Chez l’enfant, l’atteinte maxillaire est plus fréquente: structure cortico-spongieuse de l’os et absence du sinus maxillaire.

� CLINIQUE:�Douleur vive, localisée ou irradiée, continue ou

paroxystique.

�Tuméfaction oedémateuse jouxtant le site

inflammatoire.

�syndrome infectieux local ou général.

� fistules cutanées ou muqueuses.

�Atteinte recidivante.

�Autres:

� Trismus en cas d’atteinte osseuse postérieure.

� Mobilité dentaire.

� Hypo esthésie labiomentonnière (forme chronique mandibulaire).

� IMAGERIE:�RADIOGRAPHIE STANDARD.

� ostéolyse géographique à limites nettes. � ostéolyse géographique à limites floues et aux contours

irréguliers. � La réaction périostée, habituellement lamellaire, est

mieux détectée par TDM: mandibule (os plat), maxillaire (anatomie complexe).

� foyer d’ostéocondensation de l’os spongieux (Le canal mandibulaire devient particulièrement visible en raison de la sclérose des parois canalaires).

� aspect de séquestre osseux : image radiopaque entourée d’une zone radioclaire de décalcification.

� Peut orienter vers la porte d’entrée: dentaire++

�TDM:� Permet une étude 2D des maxillaires, dont la structure

anatomique est complexe. � Permet une meilleure analyse de l’ostéolyse: taille,

contours, densité, rupture corticale associée, contenu…� Permet une bonne étude des zones d’ostéocondensation

avec mesure de densité au sein de l’os spongieux. � Meilleur examen pour l’étude des séquestres (signe de

chronicité).� Permet d’objectiver les appositions périostées

(ostéomyélite sclérosante).� Meilleur examen pour l’étude des réactions périostées au

niveau des maxillaires. � Bonne étude des tissus mous avoisinants: épaississement,

abcès.� Bonne étude de l’extension du processus infectieux.

�Échographie:

� indiquée essentiellement dans les atteintes

aigues.

� Peut détecter les collections faciales et

cervicales superficielles.

� Détecte les adénopathies cervicales satellites.

� Peut étudier les corticales osseuses peu

profondes, chercher une irrégularité, une

discontinuité ou asbsence…

� Peut détecter les abcès sous périostés quand ils

sont superficiels.

�IRM:� Son intérêt est particulièrement marqué pour l’étude des

parties molles et de la médullaire osseuse.

�L’inflammation apparaît en hyper signal T2, hypo signal T1 se rehaussant après injection de Gadolinium.

�La sclérose apparaît en Hyposignal sur toutes les séquences.

�Les appositions pèriostèes, donnant un aspect épais aux corticales osseuses, peuvent être détectées.

�Elle permet une bonne étude des tissus mous avoisinants: épaissis, abcédés, inflammés….

-Outre les signes d’ostéites, l’imagerie recherche les facteurs déclenchants ou favorisants locaux : matériel d’ostéosynthèse, racine restante, granulome apical, fracture, abcès des tissus mous, etc.

� SCINTIGRAPHIE:

� La scintigraphie osseuse au diphosphonate marqué au Technétium est un examen extrêmement sensible, mais peu spécifique.

� Les foyers infectieux se traduisent par une hyperfixation. La scintigraphie osseuse permet d’apprécier l’étendue des lésions et de rechercher d’autres localisations faciales.

� DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

� forme circonscrite : tumeurs bénignes.

� forme lytique : tumeurs malignes (sarcome d’Ewing, ostéosarcome débutant).

� forme condensante : dysplasie fibreuse, et les tumeurs malignes ostéocondensantes (ostéosarcome).

� TRAITEMENT:

� forme suppurative: antibiotiques, oxygénothérapiehyperbare, décortication.

� forme non suppurative: s’ajoute le traitement anti inflammatoires, biphosphonates.

CONCLUSION

� L’atteinte ostéitique des maxillaires est relativement rare comparativement aux autres localisations osseuses. La pathologie dentaire en est la plus pourvoyeuse.

� L’imagerie (essentiellement la TDM) joue un rôle important dans le diagnostic positif des formes aigues.

� Dans les formes chroniques, son rôle s’étend à l’étude évolutive des lésions, la détection des signes d’activité et à la recherche de complications et de séquelles.

BIBLIOGRAPHIE

� 1- : FRANCHI G., SOUPRE V., KARCENTY B., BUIS J., DINER P.A., VAQUEZ M.-P. Ostéite circonscrite mandibulaire de l’enfant par voie hématogène. A propos de 5 cas cliniques. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 1999; 100,n°2, 70-74.

� 2- : LEMIERE E., MEAS J.-M., RAOUL G., CAPRIOLI F., RUHIN B., FERRI J., Ostéomyelite mandibulaire diffuse chronique. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2000; 101, n°6, 330-335.

� 3- :MAES J., M., RAOUL, OMEZZINE M.,FERRI J. Ostéites des os de la face. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris), Stomatologie-Odontologie I, 22-062-D- 10, 2005, 10p.

� 4- : PIETTE E., REYCHLER H. Traité de pathologies buccale et maxillo-faciale. De Boeck université. 1991. p1230- 1248, p 1345- 1355.

� 5-Y. SUEI, A. TAGUCHI, K. TANIMOTO Diagnosis and classification ofmandibular osteomyelitis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, Volume 100, Issue 2, Pages 207-214