Hépatopathies toxiques d’origine professionnelle

Emmanuelle Cabasson13 février 2004

Introduction

• Nombreux salariés exposés à des substances potentiellement hépatotoxiques

• Intoxications aiguës : rares

• Intoxications chroniques le plus souventExpositions d’intensité variableIntermittentes ou continues

• Étiologie professionnelle rarement évoquée

Objectif

A partir d’une revue de la littérature,

constituer un outil pratique utilisable pour

aider au diagnostic des hépatopathies

professionnelles

Circonstances de découverte

Quatre situations cliniques où l’étiologie toxique professionnelle peut être envisagée :- Hépatite aiguë

- Anomalie asymptomatique du bilan hépatique- Découverte d’une cirrhose ou d’une hypertension portale (plus rarement)- Bilan d’une tumeur du foie

Atteinte aiguë

• Hépatite aiguë dans les 48 à 72 h après l’intoxication aiguë

• Atteinte multiviscérale le plus souvent• PBH : nécrose à prédominance centro-lobulaire• Soit intoxication aiguë suite à un accident, à

l’introduction d’une nouvelle substance…• Soit en dehors d’un contexte professionnel évident,

après élimination des autres causes

Diagnostic

• Recueil des informations : patient, entourage professionnel, médecin et/ou infirmière du travail, responsable sécurité, employeur

• Dosage sanguin des substances ou métabolites parfois possible / métrologie

• Données bibliographiques : centres anti-poisons, consultations de pathologies professionnelles

• Rôle du médecin du travail (évaluation des risques, mesures préventives)

Diagnostic

Éliminer :

• Hépatites virales

• Hépatite médicamenteuse

• Hépatite toxique non professionnelle

• Etiologies rares : auto-immune, obstruction voie biliaire principale ou veines sus-hépatiques…

Anomalie asymptomatique du bilan hépatique

1-augmentation isolée ou prédominante des transaminases

ASAT prédominante : causes non hépatiques à éliminer

• Diagnostic d’hépatite toxique professionnelle : Interrogatoire (expositions chimiques prof et extra-prof) Signes extra-hépatiques évocateurs Suivi chronologique des transaminases/exposition

• Autres causes à éliminer : alcoolisme, stéato-hépatite, hépatites virales et médicamenteuses…

Anomalie asymptomatique du bilan hépatique

2- augmentation des phosphatases alcalines• Cholestase rarement isolée : méthylènedianiline• Autres étiologies à rechercher : cirrhose biliaire

primitive, cholangite sclérosante

3- augmentation isolée des GGT• Induction enzymatique des toxiques• Diagnostic différentiel : alcool, maladies hépato-

biliaires, obésité, médicaments…

Maladies chroniques du foie

• Fibrose et hypertension portale : polymérisation du chlorure de vinyle et arsenic

• Cirrhose : Données d’observations cliniques ou d’études

épidémiologiquesFacteurs de confusion majeurs pas toujours étudiés :

alcool, infections viralesPhénomènes de potentialisationCirrhoses idiopathiques : étude des expositions

professionnelles nécessaire

• Granulomatose exceptionnelle : béryllium

Cancers du foie

• Angiosarcome hépatique : chlorure de vinyle : 197 cas au monde en 1998

décrouteurs d’autoclaves dans les ateliers de polymérisation

Arsenic : origine non professionnelle

• Carcinomes hépatocellulaires : études contradictoires (solvants)

Substances en cause

• Produits industriels– hydrocarbures aliphatiques, aromatiques– amides et amines– mélange de solvants– chlorure de vinyle– métaux

• Milieu agricole• Secteur de la santé• Autres secteurs d’activité

Tétrachlorure de carbone

• Produit intermédiaire dans l’industrie chimique ; interdit en tant que solvant

• Hépatite aiguë cytolytique• Insuffisance hépatocellulaire sévère, évolution

vers coagulation intravasculaire disséminée possible, guérison en général en 3 semaines

• Formation de radicaux libres toxiques pour le foie• Potentialisation possible : alcool et médicaments

Hydrochlorofluorocarbones

• Utilisation large dans l’industrie, dans des applications de conditionnement d’air

• Hépatite aiguë mixte à prédominance cytolytique• Physiopathologie : mécanisme immunologique

avec modification des protéines hépatiques qui deviennent antigéniques d’où apparition d’autoanticorps

Mélanges de solvants

• Très utilisés dans de nombreux secteurs d’activité• Atteinte chronique :

effet cytotoxique prédominantstéatose possiblestéato-hépatites non alcooliques (2 études récentes)

• Potentialisation évoquée avec alcool, obésité• Étude des acides biliaires sanguins et urinaires

Reflet d’une exposition aux solvants ?Test sensible pour diagnostic précoce ?

Chlorure de vinyle

• Polymérisation du monomère dans la fabrication de plastiques

• Expositions importantes surtout avant 1974• Atteinte chronique : fibrose hépatique et

hypertension portale / échographie hépatique• Atteinte extra-hépatique (troubles angio-

neurotiques, acro-ostéolyse des phalanges) • Angiosarcome du foie : temps de latence > 20 ans• Surveillance post-professionnelle

Fonction hépatique et santé au travail

Aptitude 1-chez un sujet ayant une atteinte hépatique pré-

existante et devant travailler à un poste l’exposant à des substances hépatotoxiques :évaluation précise des risques chimiquesprévention collective prévention individuellene pas affecter au poste quand atteinte

hépatique active si risque persistant

Fonction hépatique et santé au travail

Aptitude 2-chez un sujet ayant une atteinte hépatique

possiblement liée à une substance chimique sur les lieux de travail, décider en fonction :du type d’atteinte et du mécanisme

physiopathologique supposédu degré d’imputabilité du produitdes possibilités d’amélioration des conditions

de travail

Fonction hépatique et santé au travail

Suivi des salariésFait de manière irrégulière dans certains secteurs

d’activité (industrie chimique, peintres…) Idéalement un bon test en milieu de travail :

sensible, spécifique, non invasif et peu coûteuxEn pratique : transaminases, GGT et phosphatases

alcalines Intérêt de la répétition des dosages

Réparation

• Intoxication aiguë : accident du travail• Atteintes chroniques : maladies professionnelles

Tableaux de maladie professionnelle (présomption d’origine)

Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles CRRMP (perte de la présomption d’origine)

- en l’absence de tableau avec IPP > 25%- non respect des critères du tableau

• Maladie à caractère professionnel

Conclusion

• Évolution permanente des substances et des procédés nécessitant d’actualiser périodiquement les connaissances et de poursuivre les études

• Marqueurs fiables à développer pour la détection précoce des atteintes hépatiques toxiques

• Intérêt d’une collaboration étroite entre médecins généralistes, hépatogastroentérologues et médecins du travail