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Hernie Diaphragmatique Congénitale
Aspects chirurgicauxD.I.U de médecine Foetale
Jean Bréaud
Pôle enfant – adolescent
C.H.U de Nice
Nice – [email protected]
Introduction
Pronostic H.C.D
Acte chirurgical
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Anatomie Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Définitions
HERNIE
NEO NATALE TARDIVE
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
EVENTRATION
Définitions
HERNIE
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Formes anatomiques
BOCHDALEK (postéro-latérale)
LARREY (sternale)
Droite
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Nerf phrénique toujours présent
Viscères herniés
• Tube digestif– Estomac– Grèle– Colon
• Rate
• Rein
• Foie (lobe G)
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
HDC - anomalies associées
Anomalie de rotation digestive (mésentère commun)
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Technique chirurgicale
Principes :
• Fermer le défect
• Vérifier anatomie digestive
Indication : dès que le statut respiratoire le permet
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
En pratique
Voie d’abord :• transversale sous ombilicale• (thoracoscopie)
Suture : directe ou pose de plaque
Anesthésie : H.F.O, NO….Réanimateur pédiatre présent
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Hernie Postéro Latérale Gauche (Bochdalek)
Dégager les viscères herniés
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Cavité pleurale
diaphragme
Repérer les berges du défect (berge postérieure ++)
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Passer des fils de suture (Prolène)
Fils de suture
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Fermer le défect
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
ant
post
Aplasie de la berge postérieure
• Nécessité de mise en place de plaque prothétique (non résorbable)
• Ancrage costal en arrière
( déformation pariétale)
• Hypoplasie des piliers du diaphragme
Reflux Gastro Oesophagien
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Plaque prothétique Photo G. Podevin - CHU Nantes
Suites immédiates
• Pas de drainage thoracique
• Extubation / statut respiratoire
• Alimentation précoce
• Cicatrisation : 8 à 10 jours
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Complications tardives Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Retard / hypoacousie
E.C.M.O
33 à 52 %50 % EFR
pathologiques
RGO ++ 45 à 90 %
Scoliose 10 à 27 %
récidive : 8 à 50 %
Pediatrics 2008;121:627-632
Complications Respiratoires Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
• 33 à 52 % de S. respiratoires à la sortie
• Pneumopathie : 7 % (1ère année)
• ¼ des cas : S. obstructif (5 ans)
• À long terme : relativement favorable
• 50 % des adultes. EFR perturbées
Complications digestives Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
• R.G.O / dysmotilité oesophagienne– 45 à 90 % des cas– Corrélé à la taille du defect et la
necessité de prothèse– Xie anti-reflux associée ou 2aire
• Troubles de croissance :– 50 % : < 25ème percentile– 40 % : poids < 5ème percentile (2 ans)– Gastrostomie ?, entérale continue ?
Complications neurologiques (E.C.M.O)
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
• 24 à 67 % : retard d’acquisition– Lié à l’hypoxie chronique
• Hypoacousie
Complications chirurgicalesIntroduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
• Récidive de hernie : 8 à 50 %– / taille du défect, prothèse– Dépistage : clinique (RGO), Rx– Reprise chirurgicale / signes
• Déformations : 21 à 48 %– Paroi thoracique antérieure– Scolioses : 10 à 27 %– / taille du défect, prothèse– Surveillance
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Suivi : multidisciplinaire
• Au long court :
• Pneumo-pédiatre
• Chirurgien : M1 – M3 – M6 – 1*/an
• Gastro-pédiatre
• orthopédiste……
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Pronostic
• / degré d’hypoplasie pulmonaire
• / importance du défect
• Si post-op immediat favorable
• Suivi médical lourd mais
Pronostic acceptable à long terme
Introduction
Anatomie
Définitions
Formes anatomiques
Technique chirurgicale
Bochdalek
Complications
Suivi
Pronostic
Conclusion
Conclusion
• Forme la + fréquente de D.A.N :– Hernie Postéro-latérale G (Bochdalek)
• Trt chirurgical : simple (fermer le défect)
• Suites – / hypoplasie berge postérieure– / hypoplasie pulmonaire
• Suivi multidisciplinaire au long court
Cavité pleurale
diaphragme
