Résumé

Le Point Vétérinaire / N° 240 / Novembre 2003 / 60

L’exploration d’un état de choc aigu accompagné de vomissements chez un jeune chien conduit au diagnostic de hernie diaphragmatique de type péritonéo-péricardo-diaphragmatique.

a hernie péritonéo-péricardo-diaphrag-matique (ou phréno-péricardique oupéritonéo-péricardique) est uneaffection dont le diagnostic est délicatà établir en raison de la non-spécificité

des signes cliniques engendrés. Cet article décritun cas de hernie découverte fortuitement, suite à un syndrome abdominal, et traitée chirurgicalement.

Cas clinique

1. Commémoratifs et anamnèseUn chien mâle pinscher moyen âgé de neufmois est présenté pour des vomissementssurvenus après l’ingestion des restes d’un repasla veille au soir.

2. Première consultation L’animal est légèrement apathique. La tempéra-ture rectale est de 36,7 °C et une tachycardie à170 battements par minute est notée. Les bruitscardiaques semblent atténués, mais aucuntrouble du rythme n’est rapporté. Les muqueu-ses sont normales. L’abdomen est souple et sapalpation n’est pas douloureuse.Un diagnostic de gastrite est établi. Un traite-ment symptomatique est prescrit par voieorale : métoclopramide (Primpérid®, 0,5 mg/kgtrois fois par jour), cimétidine(1) (Tagamet®,5 mg/kg trois fois par jour) et montmorillonite(Diarsanyl®, 0,4 g deux fois par jour).

3. Évolution et second examen clinique • L’animal est à nouveau présenté en consulta-tion quelques heures plus tard en raison d’unedégradation rapide de son état général. Il n’apas vomi depuis la première consultation maisil est cette fois très abattu. Ses muqueuses sontdevenues pâles et le temps de remplissagecapillaire est augmenté. Une tachycardiepersiste. La palpation abdominale reste normaleet aucune douleur n’est objectivée.• Les seuls symptômes spécifiques sont desvomissements. L’évolution se fait sur un modeaigu et concerne un animal jeune sanscommémoratif de traumatisme. Les hypothè-ses diagnostiques sont donc les suivantes :- syndrome intestinal occlusif : corps étranger,volvulus, intussusception, hernie étranglée ;- pancréatite ;

- affection métabolique : insuffisance surréna-lienne aiguë, insuffisance rénale aiguë, insuffi-sance hépatique.

4. Examens complémentaires et diagnostic • L’exploration de ces hypothèses débute par laréalisation de clichés radiographiques abdomi-naux sans préparation. Aucune image anormalen’est observée sur les radiographies abdomina-les. Cependant, sur la vue de profil, dont lecadrage dépasse les limites abdominales, une vuepartielle et caudale du thorax montre une partiede la silhouette cardiaque très augmentée.• Une radiographie thoracique de profil est alorsréalisée (PHOTO 1) : la trachée est déviéedorsalement, la silhouette cardiaque estaugmentée, globuleuse et superposée audiaphragme dans sa partie ventrale. Des imagesde densité aérique se superposent à la silhouettecardiaque. Ces images sont retrouvées sur lavue de face (PHOTO 2).• Le diagnostic différentiel de ces anomaliesradiographiques inclut : - les causes de cardiomégalies globales ; - les épanchements péricardiques ; - les hernies péritonéo-péricardo-diaphragma-tiques. Cette dernière hypothèse est privilégiée enraison des images aériques superposées aucœur, qui indiquent la présence probabled’anses intestinales. Elle permet en outred’expliquer l’ensemble du tableau clinique.• Une échographie confirme la présence destructures digestives dans le sac péricardique.Aucune autre anomalie cardiaque n’est notée.

5. TraitementAu cours des examens complémentaires, l’étatgénéral de l’animal se dégrade encore. Il estlégèrement dyspnéique, la température rectaleest de 36 °C. Chez un animal jeune, sans aucuneautre malformation congénitale connue, l’inter-vention chirurgicale est envisagée d’emblée.L’étranglement de la hernie est en outrefortement suspecté.

! Soins préopératoires

Une perfusion de soluté de Ringer lactate parvoie intraveineuse (100 gouttes/min), de laméthylprednisolone (Solu-Médrol®, 30 mg/kgpar voie intraveineuse) et de la céfalexine

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Pratiquer / CAS CLINIQUE /

Hernie péritonéo-péricardo-diaphragmatique

GASTRO-ENTÉROLOGIE DU CHIEN

par Stéphane Bureau*,

Marc Doucet*,Franck Crouzet*

et Flora Lima**

* 8 boulevard Godard,

33300 Bordeaux

** 73 avenue Gambetta,

33480 Castelnau-de-Médoc

Un pinscher moyen mâleâgé de neuf mois pré-

sente des vomissementsdepuis 24 heures sans réper-cussion sur l’état général.Malgré un traitement symp-tomatique, l’évolution estdéfavorable. La démarche dia-gnostique s’oriente vers l’ex-ploration d’un syndromeocclusif. Des radiographies nerévèlent aucune anomalieabdominale, mais une sil-houette cardiaque globuleuseet d’une taille très augmen-tée, avec des images aériquesinhabituelles. Une hernie péri-tonéo-péricardo-diaphragma-tique est suspectée et confir-mée par échographie. Labrèche diaphragmatique estfermée chirurgicalement etune entérectomie de l’anseintestinale herniée nécrotiqueest réalisée. Ce type de her-nie a une origine congénitaleet est souvent associé à d’au-tres malformations. Le dia-gnostic s’appuie sur les exa-mens radiographiques et/ouéchographiques. Le traite-ment est chirurgical, mais sa mise en œuvre n’est passystématique.

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Points forts! Les hernies péritonéo-péricardo-diaphragmatiquessont à l’origine de tableauxcliniques variables, depuisl’absence de toute expressionclinique jusqu’à une mortsubite par décompensationcardiaque.

! Le diagnostic nécessite des examens d’imageriethoracique : radiographie,parfois complétée par uneéchographie cardiaque.

! L’intervention chirurgicalen’est pas réaliséesystématiquement, maisaprès l’évaluation desmalformations concomitantes,de l’intensité des symptômescliniques et du risqued’évolution.

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(Rilexine®, 15 mg/kg, par voie intraveineuse)sont administrées. L’animal est placé sur unecouverture chauffante.

! Intervention chirurgicale

• La cavité abdominale est abordée médiale-ment par la ligne blanche. Le ligamentfalciforme est incisé au bistouri électrique.L’inspection de la cavité abdominale et dudiaphragme révèle la présence d’un orificediaphragmatique ventro-latéral gauche, prochedes côtes. Une anse intestinale et de la graissemésentérique sont engagées dans cet orifice(PHOTO 3). La hernie est réduite par taxis. L’anseest noirâtre et nécrotique (PHOTO 4).• Les bords de l’orifice diaphragmatique sontatones, ce qui évoque un processus chroniqueou congestif. Ils sont avivés à la lame debistouri, puis suturés au moyen d’un surjetsimple au polypropylène (Prolène® 2/0).• L’anse nécrotique est excisée par entérecto-mie. L’apposition des abouts intestinaux esteffectuée bord à bord au moyen de pointssimples au polydioxanone (PDS® 3/0). Le siteest recouvert de mésentère. La cavité abdomi-nale est irriguée à l’aide de soluté physiologiquetiédi, puis suturée classiquement.

! Soins postopératoires

L’animal se réveille normalement et ne présenteplus ni dyspnée, ni tachycardie. Une perfusiond’entretien est maintenue. La réhydratation par voie orale est débutéedouze heures après l’intervention et la réalimen-tation est progressive à partir de la 24e heure.Il est rendu à son propriétaire avec un pronos-tic favorable et une consigne de repos strictpendant trois semaines. Le traitement à lacéfalexine (Rilexine®, 15 mg/kg matin et soirpar voie orale) est poursuivi pendant huit jours.Six mois après l’intervention, l’animal estcliniquement normal.

Discussion

1. Pathogénie • La hernie péritonéo-péricardo-diaphragma-tique est l’anomalie péricardique congénitalela plus fréquente. Avec la hernie dite “pleuro-péritonéale”, elle représente le second type dehernie diaphragmatique congénitale. Elle s’endistingue par son origine et par la nature descavités mises en communication : lors de herniepleuropéritonéale, il n’existe aucune communi-cation avec le sac péricardique [2].• La hernie péritonéo-péricardo-diaphragma-tique résulte d’une mauvaise fusion entre lesfeuillets latéraux pleuraux et péritonéaux et laportion sternale et médiane du diaphragme [1].Elle peut aussi provenir d’un développementinsuffisant du septum transverse, qui se traduitpar la persistance d’un orifice ventral [2]. Lerésultat est la communication des cavités périto-néale et péricardique. • Plusieurs auteurs [3, 6] rapportent la fréquenteassociation de cette affection avec d’autresmalformations congénitales comme lesdéformations sternales, les malformations du

septum ventriculaire ou la hernie ombilicale.Certaines études suggèrent une prédispositionraciale du braque de Weimar [4].Face à cette affection, le praticien est confrontéà deux difficultés : établir le diagnostic, etchoisir entre un traitement médical conserva-teur et une intervention chirurgicale.

2. Diagnostic• Le diagnostic est difficile à établir en raisonde la non-spécificité des symptômes les plusfréquents : vomissements, anorexie, perte depoids, douleur abdominale et dyspnée. Ilspeuvent apparaître après un traumatisme ou

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PHOTO 1. Radiographie thoracique de profil : la silhouette cardiaque présente une taille augmentée. Des images de densité aérique (flèches) qui correspondentaux anses intestinales herniées sont visibles.

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PHOTO 2. Radiographie thoracique de face : les images observées sur la vue de profil sontretrouvées sur cette incidence (flèche).

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(1) Médicament à usage humain.

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une affection gastro-intestinale primaire quidéclenchent ou aggravent la hernie. Le tableauclinique dépend de la taille de la brèchediaphragmatique, donc du nombre et de lanature des tissus herniés : tissu graisseux, ansesintestinales, lobes hépatiques, rate. La fréquenceet l’intensité de l’expression clinique sont souventmodérées et de nombreux animaux sontasymptomatiques. Pour le cas décrit, l’évolution aiguë a conduità la réalisation de radiographies qui ont permisd’établir le diagnostic. Beaucoup de herniespéritonéo-péricardo-diaphragmatiques sontainsi diagnostiquées de manière fortuite àl’occasion d’une radiographie thoracique oud’une échographie cardiaque [3]. Près de 80% sont diagnostiquées avant les quatre ans del’animal (dont plus de la moitié avant lapremière année d’existence comme dans cecas) [3].• L’examen clinique n’est, le plus souvent, pasplus évocateur que le recueil des commémora-tifs : un assourdissement des bruits cardiaquesest parfois noté à l’auscultation. Un déplace-ment du choc précordial ou la sensation d’unabdomen vide à la palpation peut égalementêtre constaté, dans le rare cas où les organesherniés sont nombreux. Les erreurs de diagnostic par défaut provien-nent surtout de l’absence fréquente de symptô-mes cardiaques ou respiratoires. Les examenscomplémentaires s’orientent alors plus souventvers une exploration abdominale. Dans le casdécrit, la petite taille de l’animal a permisd’éviter cet écueil car les radiographies abdomi-nales ont révélé une image partielle du thorax.• La radiographie permet souvent le diagnos-tic de cette affection : une silhouette cardiaqueaugmentée et globuleuse, superposée audiaphragme et qui contient des images dedensité aérique, est la plus caractéristique [5].En l’absence d’images aériques superposées àla silhouette cardiaque, le diagnostic différen-tiel inclut les épanchements péricardiques etles cardiomégalies globales. Quand le contourde la silhouette cardiaque est anormalement

net, ces deux hypothèses sont envisagées enpremier lieu : dans ces deux cas en effet,l’absence de mouvement péricardique limite leflou cinétique habituellement constaté sur lescontours cardiaques [5].• L’examen échographique peut compléterl’examen radiographique : il permet d’établirun diagnostic de certitude et de repérer d’éven-tuelles anomalies cardiaques.

3. Choix thérapeutique • Le traitement est chirurgical. Il diffère decelui d’une hernie diaphragmatique péritonéo-pleurale en raison de l’absence de perte du videpleural : une ventilation assistée et l’aspirationthoracique postopératoires ne sont pasnécessaires.• La question de l’intérêt d’une interventionest cependant soulevée lorsque le diagnosticest établi fortuitement chez un animalasymptomatique. En effet, l’intervention estparfois délicate en raison d’adhérences entrele péricarde et les tissus ou organes herniés,ou de l’existence de malformations concomi-tantes, telles que les malformations sternales.• Lorsque l’animal exprime ponctuellement,depuis plusieurs années, des symptômes quipeuvent se rapporter à la hernie, il convient,avant toute intervention, de rechercher lesmalformations concomitantes possibles et dedéterminer la nature des tissus ou organesherniés. • L’intervention chirurgicale est réaliséed’emblée lorsque l’animal est jeune et présentedes symptômes permanents ou graves (détresserespiratoire, décompensation cardiaque,vomissements incoercibles avec risque denécrose intestinale, etc.).

La hernie diaphragmatique est une affection quipeut demeurer cliniquement silencieuse.Lorsqu’elle se révèle, les symptômes peuvent êtrediscrets et chroniques, mais également aigus,comme pour ce cas, et nécessiter un traitementchirurgical en urgence. ■

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PHOTO 3. Intervention chirurgicale. Une anse intestinale et de la graisse mésentérique sont engagées dans un orificediaphragmatique.

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PHOTO 4. Intervention chirurgicale. La hernie est réduite par taxiset laisse apparaître l’orifice diaphragmatique ventro-latéral gauche,proche des côtes ; l’anse intestinale herniée est nécrotique.

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Bibliographie1 - De Madron E. Maladies dupéricarde et tumeurs cardiaques.Dans Encyclopédie Vétérinaire.Volume 1er. Chapitre Cardiologie0900. Paris, Ed. Scientifiques et Médicales Elsevier. 2003:3348pages.2 - Johnson KA. Diaphragmatic,pericardial and hiatal hernia. In:Textbook of small Animal Surgery.Slatter D. 2nd ed., WB Saunders Company,Philadelphia. 1993:455-470.3 - Miller W, Sisson D. Pericardialdisorders. In: Textbook ofveterinary internal medicine. 4th ed., vol. 1st. Ed SaundersCompany. Philadelphia.1995:1032-1045.4 - Reed JR. Pericardial Diseases.In: Canine and feline cardiology. Ed Fox PR. New York. 1988:495-518.6 - Tilley L. Pericardiodiaphragmatichernia. In: The five minuteveterinary consult canine andfeline. Ed. Williams and Wilkins.1997:926.

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Rubrique formation

À lire également5 - Rush J, Freeman L, Pipers F.Approche pratique du diagnosticradiographique des affectionscardiaques des carnivoresdomestiques. Cahier du Véto-mecum. Merial. 1996:85 pages.

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