nom

prnom

prnom

dclaration conjointe du bnficiaire et du mdecin traitant

mdecin traitant(et parent ou titulaire de l'autorit parentale pour les mineurs de + 16 ans)

Je soussign(e), M., Mme, Mlle Je soussign(e), Docteur

signature(s)

(art. L. 162-5-3 du Code de la scurit sociale)

d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant.La loi 78.17 du 6.1.78 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit

signature

nom

dclaration signe le

l'assur(e)

le bnficiaire

raison sociale et adresse du cabinet, de l'tablissement (*)

(*) centre de sant, tablissement ou service mdico-social

prnom

nom

IMPORTANT

le bnficiaire et le mdecin traitant s'engagent conjointement respecter les dispositions de l'article L. 162-5-3 du Code de la scurit sociale

bnficiaire

identification de l'assur(e) et du bnficiaire

n d'immatriculation

date de naissance

oN

{ inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case)

adresse de l'assur(e)

Merci d'envoyer la dclaration complte et signe votre caisse d'assurance maladie.

inscrire les nom, prnom et adresse en majuscules

(suivi, s'il y a lieu , du nom d'poux(se)

(suivi, s'il y a lieu , du nom d 'poux(se)

nom et prnom du mdecin traitant

dclare choisir le mdecin identifi ci-dessus, comme mdecin traitant dclare tre le mdecin traitant du bnficiaire cit ci-dessus

12485*02

DCLARATION DE CHOIX DU MDECIN TRAITANT

identification de la structurHGH[HUFLFH et du mdecin traitant

n de la structure (AM, FINESS, ou SIRET)

S 3704 D

identifiant

4XLFRQTXHVHUHQGFRXSDEOHGHIUDXGHRXGHIDXVVHGpFODUDWLRQHVWSDVVLEOHGHSpQDOLWpVILQDQFLqUHVGDPHQGHHWRXGHPSULVRQQHPHQWDUWLFOHVHWGX&RGHSpQDODUWLFOHV/HW/GX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOH

CNAMTSNoteCe formulaire peut tre complt l'cran puis imprim.Auparavant, imprimer la notice qui se trouve en 2e page pour en prendre connaissance.

Quelques conseils pour remplir votre"Dclaration de choix du Mdecin Traitant"

_______________________

oN

S 3704a

51041#02

Le mdecin traitant dclar cest le mdecin qui vous connat le mieux et auquel vous vous adressez en priorit en cas de problme de sant. Son rle est essentiel aussi pour vous aider vous orienter vers d'autres professionnels en cas de ncessit.

Pour permettre la bonne coordination de vos soins il est prvu, dans la loi rformant lassurance maladie1, que chaque assur ou bnficiaire de 16 ans et plus indique sa caisse dassurance maladie le nom du mdecin quil souhaite choisir et dclarer comme mdecin traitant. Ce choix doit tre fait en accord avec ce mdecin.

Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concerns par cette dmarche. Vous navez donc pas de formulaire remplir pour eux.

Le mdecin traitant que vous allez choisir peut tre un mdecin gnraliste ou, ventuellement, un spcialiste en ville. Il peut aussi exercer lhpital ou dans un centre de sant.

En cas de changement de mdecin traitant, il vous suffira de faire une nouvelle "Dclaration de choix du Mdecin Traitant".

Comment faire connatre votre choix votre caisse dassurance maladie ?

A loccasion dune consultation, remplissez avec le mdecin de votre choix ce formulaire.Dans la rubrique "identification de l'assur(e) et du bnficiaire" :

- si vous tes l'assur(e), crivez, dans la zone "l'assur(e)", vos nom, prnom et numro d'immatriculation et dans la zone "le bnficiaire", votre date de naissance,

- si vous n'tes pas l'assur(e) - conjoint, enfant g de 16 ans ou plus ou autre personne charge - crivez, dans la zone "l'assur(e)" , les nom, prnom et numro d'immatriculation de la personne laquelle vous tes rattach(e) et inscrivez, dans la zone "le bnficiaire", vos nom, prnom et date de naissance,

- indiquez l'adresse de l'assur(e) dans la zone prvue cet effet.

Dans la rubrique "identification du mdecin traitant", le mdecin appose son cachet ou crit lisiblement ses nom, prnom et adresse et indique son numro didentification professionnel dans la grille prvue cet effet.

Ensuite, vous compltez ensemble la rubrique "dclaration conjointe" en crivant votre nom et celui du mdecin choisi.

Noubliez pas de signer tous les deux cette dclaration. Dans le cas o le bnficiaire est mineur (16 18 ans), il est ncessaire que l'un des deux parents signe galement cette dclaration.

Votre dclaration de choix du mdecin traitant est termine.

Aprs avoir vrifi que toutes les rubriques sont bien remplies, il ne vous reste plus qu' l'adresser par courrier votre caisse d'assurance maladie.

(1) Loi n2004-810 du 13 aot 2004

"Art L.162-5-3 Afin de favoriser la coordination des soins, tout assur ou ayant droit g de seize ans et plus indique son organisme gestionnaire de rgime de base d'assurance maladie le nom du mdecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de celui-ci. Le choix du mdecin traitant suppose, pour les ayants droit mineurs, l'accord de l'un au moins des deux parents ou du titulaire de l'autorit parentale. Le mdecin traitant choisi peut tre un gnraliste ou un spcialiste. Il peut tre un mdecin hospitalier..."

identif medecin: prnom: nom ben: prnom ben: adresse1: adresse2: adresse3: nom medecin: prnom mdecin: num ident med1: nom: cl immatric: n immatriculation: date naissance: date dclaration: