Hopital de jour et Equipe Mobile de Geriatrie : quel suivi des

recommandations cliniques ?

Pr Pascal CouturierClinique Universitaire de Medecine Geriatrique

CHU Grenoble

Journee des Hopitaux de jour, Annecy le 30 Mai 2013

Les poles et Unites d’evaluation

Interfilière Filière GeriatriqueGerontologique (IF2G)

• Consultation• Equipe Mobile de Geriatrie• Hopital de jour

• Unite Court sejour• SSR et UCC

• USLD- UHR• EHPAD-PASA- AJ Circulaire DGOS sur la filière geriatrique, mars 2007

« Un programme pour la Geriatrie » (04/2006)

• « Comprehensive Geriatric Assessment » ou evaluation geriatrique approfondie– Mesure quantitative des principales

dimensions bio psycho sociales• Comorbidites et pronostic• Niveau fonctionnel• État cognitif et neurosensoriel• Etat nutritionnel• Etat locomoteur• Etat psycho-social

– Plan de soin Personnalise, Partage– Parcours de soin– Gestion et Suivi du patient +++

Gestion et Suivi du patient

• Bilan clinique, examens complementaires, propositions de traitements, d’aides techniques et d’aides à domicile, conciliation avec le medecin traitant, proposition de suivi à domicile ou en consultation avec application des recommandations.

• Comment ameliorer et s’assurer de l’adhesion et du suivi des recommandations faites par le pole d’evaluation ?

Suivi des recommandations

• Medicales– Bilan diagnostique– Therapeutiques

• Fonctionnelles– Kinesitherapie– Ergotherapie (aides

techniques)

• Psychologiques– Neuropsychologique

• Nutritionnelles– CNO et conseils– Portage de repas

• Sociales– Aides humaines– Mesure de Protection– APA– Structures

• Juridiques• Orientation et suivi filière ger

Gage d’efficacite des techniques d’evaluation geriatrique standardisee…

INOUYE JAMA 2003

Suivi des recommandations en unites de soins

• Katz en 1985– Consultation d ‘un geriatre seul dans un service de medecine – Taux de suivi de 33 %

• Allen en 1996– Centre identique – Consultation d’une equipe

puridisciplinaire• Medecin, Infirmière,

Assistante sociale– Taux de suivi de 70 %

• Adhesion varie selon le type de recommandation

– Importante pour

• Modification medicamenteuse

• Reeducation et prevention des chutes

• Preparation de la sortie

– Faible pour

• Prevention du syndrome confusionnel

• Prevention de la desafferentation sensorielle

INOUYE JAMA 2003

Suivi des recommandations en EMG

• Taux qui peut varier entre 57 et 80 % • Les recommandations sont mieux suivies quand :

– leur nombre est reduit (4 à 5 maximum)– elles sont hierarchisees – il existe une bonne communication entre les equipes des EMG et les services – un suivi regulier pendant l’hospitalisation est realise

Inouye, JAMA 2003, Baechler P, SFGG, 2007, Reuben DB, Am J Med 1996, Aminzadeh F. Age Ageing 2000, Morin T, Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2012.

Suivi des recommandations et environnement

• La presence d’un environnement porteur ou non influence parfois le niveau d’adhesion aux recommandations.– Esmail R, Compliance with recommandations in a geriatric outreach assessment service. Age Ageing 2000.

• Le suivi des recommandations est deux fois plus important pour les patients beneficiant d’un « environnement porteur ». – Bogardus, Achieving goals in geriatric assessment: role of caregiver agreement and adherence

to recommendations. J Am Geriatr Soc 2004 .

• La presence d’une personne-ressource est un facteur associe au suivi des recommandations dans le cadre de la prevention des chutes– Hill KD, Effectiveness of falls clinics: an evaluation of outcomes and client adherence to

recommended interventions. J Am Geriatr Soc 2008.

Suivi des recommandations Unite Mobile de Strasbourg

Compliance totale 66 %

Compliance medicale 65% Compliance des patients 73 %

Adaptation medicamenteuse

100% Conseils particuliers 100%

Protection juridique 100% Aides sociales 77%

Aides techniques 83% Tele alarme 64%

Aides sanitaires 80 % Inscription preventive en EHPAD

46%

Suivi en HdJ 18% Portage de repas 40%

Baechler, Heitz SFGG 2007

Compliance totale 66 %

Compliance medicale 65% Compliance des patients 73 %

Pas de benefice perçu pour la patient

44 % Perception de l’inutilite de la recommandation

66%

Demotivation du MT par refus du patient/entourage

25% Recommandation jugee prematuree

14 %

Pb de communication entre UMG et le MT

20% Manque de soutien à domicile

14%

Oubli du MT 8 % Manque de moyen financier 5%

Manque de temps 5%

Raison du non suivi des recos par l’Unite Mobile

Baechler ,Heitz SFGG 2007

Resultats

• 7.2 recommandations/patient…• Taux de mise en œuvre à 3 mois = 78.4%• Taux global moyen de suivi varie avec le nombre de

recommandations (p=0.01)– suivi 97% si 4 recommandations– suivi <80% si ≥ 6 recommandations

• Facteurs associes au suivi des recommandations– Hospitalisation filière geriatrique…– Environnement porteur +++

Types de recommandationsNombre de

recommandations proposées (%)

Nombre de recommandations suivies Taux de suivi

Médicales

Soins (nutrition, escarre, kiné) 124 (82) 118 95,20%

Traitement 116 (79) 107 92,20%

Biologie, imagerie, avis spécialisé 111 (73) 96 86,50%

Sphère cognitive 58 (38) 36 62,10%

Soins à domicile

Kinésithérapeute 65 (43) 50 77%

IDE 57 (38) 40 70,20%

Soins aux personnes 72 (48) 47 65,30%

Recommandations d’aide technique 27 (18) 16 59,30%

Médico-sociales

Recommandation APA 82 (54) 54 65,90%

Téléalarme 12 (8) 4 33%

Portage repas 8 (5) 2 25%

Aménagement habitat 4 (2,6) 1 25%

Juridiques 16 (11) 5 31,30%

Recommandations et taux de suivi à 3 mois

Propositions

• Limitation du nombre de recommandations et hierarchisation +++

• Suivi rapproche des situations à risques– Absence d’environnement porteur• Dispositifs de soutien (MAIA, reseaux…)

– Accessibilite de la consultation memoire– Adhesion des familles aux recommandations sociales

• Consultation telephonique de suivi à 1 et 3 mois.

Suivi des recommandations en Hopital de jour d’evaluation

• Peu de donnees• Un environnement ideal• Des equipes experimentees• Un lien privilegie avec la medecine generale• Une activite programmee• Une activite organisee• Une concertation des acteurs• Des conclusions personnalisees• Un compte rendu formalise

Et pour quels resultats ?

Resultats pour l’hopital de jour

Compliance totale 59%

Compliance medicale 77% Compliance des patients 47 %

Adaptation medicamenteuse 95% Conseils particuliers 100%

Consultation specialisee 80% Aides sanitaires 75%

Suivi en HdJ 70% Suivi en accueil de jour 50%

Aides techniques 50% Aides sociales 36%

Aides sanitaires 44% Inscription preventive en EHPAD

28%

Experience HDJ de Strasbourg

Baechler ,Heitz SFGG 2007

Raisons de non suivi pour l’hopital de jour

Compliance totale 59%

Compliance medicale 77% Compliance des patients 47 %

Demotivation du MT par refus du patient/entourage

50% Perception de l’inutilite de la recommandation

50%

Pas de benefice perçu pour la patient

15% Recommandation jugee prematuree

20%

Pb de communication entre HdJ et le MT

15% Recommandation non identifiee

10%

Oubli du MT 15% Recommandation perçue comme impossible à realiser

8%

Manque de temps 8% Manque de soutien à domicile 5%

Baechler ,Heitz SFGG 2007

Centre d’evaluation - HDJ CHU de Grenoble

• Structure recente– Unite d’evaluation clinique sur le plateau technique partage avec la

cardiologie (2 places, activite sur 2 jours, 350 /an, 530 euros/j)– Equipe propre : IDE, Ger, psycho, neuropsy, diet, ergo, kine, As– 1 reunion de synthèse / semaine (8-10 dossiers : 2h)– Courrier de synthèse normalise et informatise, delai 15 à 21 j

• Quels resultats en termes de prise en charge ?– Etude systematique de 234 patients consecutifs en 2012 (Mars à

decembre et suivi telephonique à 3 mois).– Donnees de mortalite, consultations et rehospitalisation à 3 mois– Suivi des recommandations des professionnels à 3 mois ?

36.7 %

26 %

11.1 %

9.8 %

6.4 %

Provenance des patients (n= 234)

Geriatrie : 55 %

Med general : 26 %

Specialites : 19 %

49 %

12.8 %

11.5 %

10.7 %

Motifs de l’HDJ (n= 234)

13.6 %

64.5 %

22 %

Nombre d’aidants potentiels (n=234)

Pas d’aidant >= 1 > 2

100 % des Patients vus

62 %...

Suivi des recommandations medicales à 3 mois (n= 234)

50 % supt Vit D/B25 % modif ordo25 % de Suivi spec10 % de bilans cpt

Suivi des recommandations medicales suivant les motifs d’HDJ

56 %

52 %71%

85%

P< 0.01

55 %... 68 % des patients sont vus

Suivi des recommandations Techniques (kine-ergo) à 3 mois (n= 160)

Kinesi + aides tech : 60 %Adaptation dom : 50 %Chaussage : 33 %

(100 patients)

47 %...

42 % des patients sont vus

Suivi des recommandations sociales à 3 mois (n= 100)

Relai social : 30 %APA : 30 %EHPA-AJ : 40 %Protection : 6 %

Suivi des recommandations à 3 mois

24.8 % des patients sont vusCNO 40 %Densite Nut 30 %Conseils qualitatifs 20 %

Dietetiques (n= 58) Psychologiques (n= 85)

36.2 % des patients sont vusSuivi consult : 40 %Relai liberal : 10 %Suivi aidant : 10 %Bilan psy : 20 %

29.4 %...

48.3 %...

Decès à 3 mois (n= 234)

11.5 %...

Oncogeriatrie 50 % mortalite à 3 mois…

- fragilite- Pulmonaire

32 %...

Rehospitalisation à 3 mois (n= 234)

Oncoge : 67 %Eval global : 39 %Chutes : 34.6 %Cognitif : 18 %

P< 0.05

Suivi des Recommandations techniques et rehospitalisation à 3 mois (n= 160)

P= 0.10

Suivi de Recommandations sociales et rehospitalisation à 3 mois (n= 100)

36 %...

Consultation post HDJ à 3 mois

Cognitif : 57 %Chutes : 26 %

• Perception du benefice de la recommandation Facteur le plus puissant de l’adhesion du MT

• Perception de la facilite d ‘execution de la recommandation Proximite et reactivite des services

• Pathologie (severite et couverture sanitaire)

• Perception d’une eventuelle responsabilite medico-legale si non respect de la recommandation

Maly RC, JAGS 2002,

Facteurs influençant l’adhesion aux recommandations par le medecin traitant (1)

• Communication entre medecins– Écrit < Oral < Oral + Écrit < Oral + Écrit + Relance +++

Aminzadeh F, Age and Aging, 2000

• Relation medecin traitant-patient– Duree de la relation– Nombre des visites dans l’annee Maly RC, JAGS 2002

• Respect reciproque et confiance des acteurs de proximite– HDJ programmee par tiers sans relai du MT

Facteurs influençant l’adhesion aux recommandations du medecin traitant (2)

• Implication du patient par rapport à sa sante

• Ressources financières du patient

• Aides dejà en place – Aidant naturel identifie

• Modalites de communication des recommandations– Entre l’equipe hospitalière et le patient (place et/relai de l’education)

– Entre le medecin traitant et le patient (confiance et guidance)

Facteurs influençant l’adhesion aux recommandations du patient et/ou l’entourage

Que faire pour ameliorer le suivi des recommandations ?

• Adhesion du medecin– Assurer une communication efficace

(tel et courrier)

– Limiter le nombre de recommandations

– Conciliation (medicaments)

– Formation des medecins

– Developper l’offre de soins communautaire dans le parcours de soin (ex cognitif, social)

• Adhesion du patient– Ne pas vouloir tout anticiper – Eduquer le patient et son

entourage– Assurer un suivi post HDJ en

consultation ou par telephone– Travailler avec les relais psycho-

sociaux de ville– Renforcer la relation entre le

patient et les Soins primaires

Remerciements à l’equipe mobile et l’HDJ de la clinique universitaire de geriatrie.V. Garnier, V. Steenpass, M. Dang, E. Damier, B. Laquet,, A. Gromier, C. Sala, S. Davin. MC. Andre, L. Tranchant.M. Rousseau, E.Bosshardt, M; leduck, C. Jacquot, C. Lissot, A. Bichon, M. Boucharlat, V. Lamadieu, G. Dicarlo. N. Zerhouni