Asthme du jeune enfant : recommandations cliniques pratiques pour le diagnostic et actualités thérapeutiques

R.Boukari CHU Mustapha Alger

Association Casablancaise des Pédiatres Privés

Hôtel Shératon, Casablanca 06-08 Janvier 2017

Le paradoxe

Avant l’âge de 5 ans et plus encore avant l’âge de

3 ans , les sifflements ne sont pas toujours liés à

l’asthme : 30 % seront asthmatiques à un âge

ultérieur = asthme persistant

Trouver la meilleure attitude thérapeutique dans

cette tranche d’ âge

VERITABLE CHALLENGE

< 2 ans , Age préscolaire : période clé où tout se joue

Fenêtre d’opportunité

Parmi les praticiens travaillant dans les services de soins de santé primaires, la précision du diagnostic de l'asthme est loin d'être idéale, variant de 54 % sous-diagnostic à 34 % sur-diagnostic .

Ces observations démontrent combien il est important de renforcer les capacités des médecins de première ligne pour le diagnostic et la prise en charge de l'asthme.

Jose BP .Diagnostic accuracy of respiratory diseases in primary healthunits. Rev Assoc Med Bras 2014;60:599-612.

Prévalence des sifflements / 12 mois et

prévalence asthme Dc par un médecin

0

5

10

15

20

25

30

35

12 24 36 48 60

sifflements

Asthme Dc médecin

mois

PASTURE / EFRAIM cohorte nouveau né

%

La survenue de sifflements récurrents est une

situation fréquente chez l’enfant de moins de 5 ans

.

Ils sont généralement associés aux infections des

voies respiratoires supérieures (IVRS), qui se

produisent dans ce groupe d'âge plusieurs fois par

an.

Certains virus (VRS et le rhinovirus) sont associés

à une respiration sifflante récurrente tout au long

de l'enfance.

Cependant, la respiration sifflante dans ce groupe

d'âge correspond à différentes situations

Difficile de faire la part des choses : Virus ou

Asthme

Asthme : Maladie variable

Quel phénotype?

Phénotypes des siffleurs: en fonction de l’âge et du profil

évolutif

Taussig JACI 2003

Phénotypes évolutifs: les limites

Groupes non exclusifs et pouvant se chevaucher

Termes : siffleur « transitoire », « tardif » et « persistant » : attribués de façon rétrospectiveDescription d'une cohorte ou d'une population mais non utilisables sur le plan individuel

Phénotypes cliniques du jeune

enfant

• Sifflements épisodiques viro-induits

sifflements intermittents ,souvent associés à une virose respiratoire, asymptomatique entre les épisodes

• Siffleurs déclencheurs multiples

Multiple facteurs déclenchants = exacerbations mais aussi symptômes intercritiques

Facteurs déclenchants : virose, allergènes,pleurs, effort.

Phénotypes selon les facteurs déclenchants : Plus utiles en pratique clinique ?

Phénotypes cliniques

Rhume

Sifflements intermittents associés à des infections virales

Absence de symptômes intercritiques

Seuil de déclenchement

des symptômes

Rhume

episode episode

Brand P. Eur Respir J 2008;32:1096

Sifflement épisodique déclenché par les virus

Fréquence de symptômes entre les exacerbations Facteurs déclenchants : viroses, allergènes,pleurs, effort, tabac... Fréquence de l’atopie

Rhume

épisode

allergie

épisode

Rhume

épisode

exerciceexercice

Brand P. Eur Respir J 2008;32:1096

pleurs

Siffleurs déclencheurs multiples

Phénotypes selon les facteurs déclenchants

• Sifflements épisodiques viro-induits

sifflements intermittents ,souvent associés à une virose respiratoire, asymptomatique entre les épisodes

• Siffleurs déclencheurs multiples

Multiple facteurs déclenchants = exacerbations mais aussi symptômes intercritiques

Facteurs déclenchants : virose, allergènes,pleurs, effort.

Phénotypes selon les facteurs déclenchants : Plus utiles en pratique clinique

Siffleurs

épisodiques

viro-induits

Pas de sifflements

Siffleurs

épisodiques

viro-induits

Siffleurs

multitriggers

Siffleursmultitriggers

Versatilité des phénotypes cliniques

Schultz A et al. The transient value of classifying preschool wheeze into

episodic viral wheeze and multiple trigger wheeze. Acta Paediatrica 2010

Suivi sur 1 an de 109 asthmatiques âgés de 2-6 ans traités

. Classification des phénotypes:

La même: 45.9% Changement de phénotype: 54.1%.

Cette classification est trop simplifiée .

Peu de preuves que ces 2 phénotypes correspondent à l’ évolution des

sifflements ou qu’ils correspondent à des mécanismes physiopath

différents .

La réponse au traitement par CSI et le Montelukast varie

considerablement d’un individu à l’autre dans les 2 groupes EVW, MTW,

L’utilité clinique de cette approche est douteuse .

Pour définir les phénotypes : Données patients plutôt

que sur hypothèses ou opinions d‘experts

Analyse en cluster : Méthode statistique : analyse non

supervisée , sans hypothèse initiale , d‘un grand nombre de

paramètres pertinents et qui va regrouper les individus qui se

ressemblent le plus avec les facteurs mis en commun

(caractéristiques cliniques, biologiques,fonctionnelles …)

Cette méthode évite de classer les phénotypes à partir d‘un

paramètre pré établi ( âge de début , facteurs déclenchants )

Chen et al, Ann Allergy Asthma Immunol. 2012

Analyse non supervisée en cluster 20 paramètres inclus

551 enfants de moins de 36 mois suivis Hôpital Trousseau Paris

3 groupes indépendants de nourrissons siffleurs :

Cluster 1, Léger viro induit (n= 327),Sifflements / rhume (71%), symptômes légers (76%), Rx Thorax normale.

Cluster 2 , Sifflements non atopiques non contrôlés (n = 157), modéré à sévère (91%), Non contrôlé doses élevées de CSI (55%)

Cluster 3, Siffleurs atopiques à facteurs déclenchants multiples (n = 67),

Les phénotypes des enfants siffleurs

Les phénotypes correspondent à de multiples combinaisons des caractéristiques associées à l'asthme et aux sifflements chez les enfants comme l'atopie, la susceptibilité aux infections virales, diminution de la fonction pulmonaire, l'inflammation, l’altération de la fonction de la barrière épithéliale etc ?

En définitive • Ces nouveaux phénotypes demandent à être confirmés

par l’application de ces nouvelles méthodes statistiques à de plus larges populations.

• A l’heure actuelle, aucun phénotype chez le jeune enfant n’a contribué de manière significative à une approche thérapeutique ciblée individualisée ou à un traitement préventif efficace.

• Progrès à faire dans la connaissance des FR et des caractéristiques phénotypiques au cours des 1ers mois de vie pour mettre en place des stratégies efficaces de prévention secondaire et tertiaire de l'asthme et des autres maladies atopiques

Asthme du jeune enfant: le dilemme

diagnostique

Diagnostic difficile chez le jeune enfant

Hétérogenéité

Chevauchement des symptômes respiratoires induits

par une virose avec les symptômes d’asthme

Chevauchements de plusieurs maladies

Evaluation objective : Pas d’outils - Mesure de la

fonction respiratoire non accessible

Diagnostic précis est important

Asthme sévère débute dans le jeune âge

Traitement précoce peut modifier l’évolution

Symptomes fréquents exacerbations, hospitalisations

Le diagnostic est fondé sur :

1. Une histoire compatible (des épisodes de

respiration sifflante, toux, difficulté à respirer et

d'oppression thoracique)

2. Un examen physique confirmant

l'obstruction des voies aériennes (sifflements)

qui s'améliore avec BD à action rapide

(SABA)

3. L’ absence d'une explication alternative

Une respiration sifflante est le signe le plus

spécifique de l'asthme

• Sibilances généralement à l’expiration

• Doivent être confirmées par un examen

physique car le terme de sifflement est

souvent utilisé pour décrire toute sorte de

respiration bruyante non liés à l'asthme.

© Global Initiative for Asthma

Caractéristiques suggérant l'asthme chez les

enfants < 5 ans

Symptômes Suggèrent l’asthme si

Exacerbations Séquence rhinite-toux-sifflement lors des infections VAS

Toux

Toux sèche récidivante ou persistanteAugmente la nuit, Toux à l’exercice, rires, cris, expo tabac En dehors des infections VAS

SifflementsRécidivants, y compris la nuit,avec facteurs déclenchants idem à ceux de la toux

Difficulté respiratoire Survenant à l’exercice, aux rires, aux cris

Limitation activité Par rapport aux autres enfants

Traitements antérieurs

Essai thérapeutique CSI et BCDA Efficace

Antécédents

familiaux ou personnelPrésence DA ou RAAsthme chez parents

GINA 2016, Box 6-2

Le diagnostic d’asthme ne doit pas être retenu si …..une des caractéristiques suivantes suggère un autre diagnostic et

indique la nécessité de poursuivre l'enquête :

Symptômes RespiratoiresPersistent entre les épisodes (toux, encombrement)Persistent même pendant l’été

Chronologie des symptômesDébut brutalPas de corrélation évidente avec les infections VASSurvenue lors de l’alimentation

Symptômes non respiratoires Ralentissement de la courbe de poidsTroubles du transit, difficultés aux solides, vomissements

Signes pulmonaires focalisés ou

signes CV

•, Hippocratisme digital

• Hypoxémie en dehors de contexte d’infection virale

Antécédents Pathologie néonatale

Traitements Inefficacité des traitements anti asthmatiques

GINA 2015

© Global Initiative for Asthma

Common differential diagnoses of asthma in

children ≤5 years

Condition Typical features

Recurrent viral respiratory

infections

Mainly cough, runny congested nose for <10 days; wheeze

usually mild; no symptoms between infections

Gastroesophageal reflux Cough when feeding; recurrent chest infections; vomits easily

especially after large feeds; poor response to asthma

medications

Foreign body aspiration Episode of abrupt severe cough and/or stridor during eating or

play; recurrent chest infections and cough; focal lung signs

Tracheomalacia or

bronchomalacia

Noisy breathing when crying or eating, or during URTIs; harsh

cough; inspiratory or expiratory retraction; symptoms often

present since birth; poor response to asthma treatment

Tuberculosis Persistent noisy respirations and cough; fever unresponsive to

normal antibiotics; enlarged lymph nodes; poor response to BD

or ICS; contact with someone with TB

Congenital heart disease Cardiac murmur; cyanosis when eating; failure to thrive;

tachycardia; tachypnea or hepatomegaly; poor response to

asthma medications

GINA 2016, Box 6-3 (1/2)

© Global Initiative for Asthma

Common differential diagnoses of asthma in

children ≤5 years (continued)

Condition Typical features

Cystic fibrosis Cough starting shortly after birth; recurrent chest infections;

failure to thrive (malabsorption); loose greasy bulky stools

Primary ciliary dyskinesia Cough and recurrent mild chest infections; chronic ear infections

and purulent nasal discharge; poor response to asthma

medications; situs inversus (in ~50% children with this condition)

Vascular ring Respirations often persistently noisy; poor response to asthma

medications

Bronchopulmonary

dysplasia

Infant born prematurely; very low birth weight; needed prolonged

mechanical ventilation or supplemental oxygen; difficulty with

breathing present from birth

Immune deficiency Recurrent fever and infections (including non-respiratory); failure

to thrive

GINA 2016, Box 6-3 (2/2)

AIDE AU DIAGNOSTIC

Essai thérapeutique par CSI

Tests cutanés allergologiques

Rx THORAX : Exploration de base

Fonction respiratoire : Pas de rôle majeur dans le Dc d’asthme à cet âge

Exhaled nitric oxide : Possible en respiration VC- Normes pour âge existent-

Equipement

Profil des risque : IPA + OR 4-10 dev asthme – Bonne VPN 95% des enfants

qui ont un IPA négatif n’évoluent pas vers asthme

Essai traitement au moins 2–3 mois avec faibles doses de corticostéroides

inhalés et BD CA

Sensibilisation : prick test ou immunoglobulin E sp.

Prick tests sont moins performants pour confirmer l’atopie chez les nourrissons .

Atopie est présente chez la majorité des enfants de plus de 3 ans .

L’ absence d’atopie n’exclut pas le diagnostic d’asthme.

Diagnostic d'asthme chez les enfants de moins de 5 ans est basé sur :

• Les symptômes (respiration sifflante, toux, essoufflement , limitation des activités, les symptômes nocturnes ou au réveil)

• La réponse thérapeutique au traitement de fond

• La présence de facteurs de risque pour le développement de l'asthme

Asthme probable

TRAITEMENT selon niveau de sévérité et de contrôle

Efficace: DiagnosticCompatible Compléter exploration Allergologique: Tests cutanés

Echec traitement bien conduit (>6 à 8 sem)

Diagnostic d'asthme conforté par présence d 'un ou plusieurs facteurs prédictifs :Atopie personnelle ou familialeTests cutanés positifsBonne réponse aux bronchodilatateurs

Faire explorations hiérarchisées selon orientation clinique

PositifsNégatifs

Traitement étiologiqueTraitement anti asthmatique

-Stagnation pondérale-Symptômes intercritiques-Déformation thoracique-Terrain particulier : prématurité-Antécédents néonataux de SDR-sd de pénétration : corps étranger-Vomissements chroniques-Infections à répétition-Diarrhée chronique-Souffle cardiaque -Toux productive-Stridor-Anomalies radiologiques ; Adénopathies Cardiomégalie, Atélectasie….

Signes inhabituels cliniqueset ou radio logique*»

Pas d'éléments évoquant d'autres diagnostics

Interrogatoire et examen physique+ Radiographie thoracique

Enfant de moins de 5 ans présentant : Episodes de dyspnée toux et sifflements : persistants ou récidivants

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DANS L'ASTHME DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT

AMERICAN THORACIC SOCIETY DOCUMENTS

Official American Thoracic Society Clinical Practice Guidelines: Diagnostic

Evaluation of Infants with Recurrent or Persistent Wheezing

2016

Clement L. Ren*, Charles R. Esther, Jr.*, Jason Debley, Marianna Sockrider, Ozge

Yilmaz, Nikhil Amin, Alia Bazzy-Asaad, Stephanie D. Davis, Manuel Durand, Jeffrey

M. Ewig, Hasan Yuksel, Enrico Lombardi, Terry L. Noah, Peggy Radford, Sarath

Ranganathan, Alejandro Teper, Miles Weinberger, Jan Brozek, and Kevin C. Wilson;

Should infants with persistent wheezing despite treatment

with bronchodilators, inhaled corticosteroids, or systemic

corticosteroids undergo other investigations ?

Flexible fiberoptic bronchoscopy?

Bronchoalveolar lavage?

24-hour esophageal pH monitoring?

AMERICAN THORACIC SOCIETY DOCUMENTS

Official American Thoracic Society Clinical Practice Guidelines: Diagnostic

Evaluation of Infants with Recurrent or Persistent Wheezing

2016

Clement L. Ren*, Charles R. Esther, Jr.*, Jason Debley, Marianna Sockrider, Ozge

Yilmaz, Nikhil Amin, Alia Bazzy-Asaad, Stephanie D. Davis, Manuel Durand, Jeffrey

M. Ewig, Hasan Yuksel, Enrico Lombardi, Terry L. Noah, Peggy Radford, Sarath

Ranganathan, Alejandro Teper, Miles Weinberger, Jan Brozek, and Kevin C. Wilson;

Should infants with persistent wheezing despite treatment

with bronchodilators, inhaled corticosteroids, or systemic

corticosteroids undergo other investigations ?

Flexible fiberoptic bronchoscopy? YES

Bronchoalveolar lavage? YES

24-hour esophageal pH monitoring? YES

do NOT use empiric food avoidance or dietary changes

Probabilité Diagnostique d’asthme ou réponse au traitement anti

asthmatique chez l’enfant de moins de ≤5 ans

© Global Initiative for Asthma

Symptom patterns in children ≤5 years

GINA 2016, Box 6-1 (2/2)

Diagnostic d'asthme chez les enfants de moins de 5 ans est basé sur :

• Les symptômes (respiration sifflante, toux, essoufflement , limitation des activités, les symptômes nocturnes ou au réveil)

• La réponse thérapeutique au traitement de fond

• La présence de facteurs de risque pour le développement de l'asthme

Les facteurs de risque de persistance de l’asthme dans l’ enfance et l’adolescence

Génétique

Atopie

Fonction respiratoire

Virus respiratoires : hRV

Illi S. Lancet 2006;368:763

Atopic wheezing

Non-atopic wheezing

Pre

va

len

ce

of w

he

ezin

g-

sym

pto

ms %

age

Rôle de l’allergie

Rôle des virus

• Survenue d’infections respiratoires chez le nourrisson : étape clé dans l’initiation du processus inflammatoire bronchique.

2 VIRUS : VRS HRV

HRV: Le risque d’asthme à 6 ans OR 9. 8

VRS : Le risque d’asthme à 6 ans OR 2.6

Guilbert et al : cohorte

longitudinale d’enfants atopiques

Conclusions: wheezing précoce

due au rhinovirus est le

prédicteur le plus significatif

d’une diminution de la fonction

respiratoire à 8 ans.

Guilbert TW, Jackson DJ, Burton R, et al. J

Allergy Clin Immunol 2011;128:532-8.

CRITERE MAJEUR CRITÈRE MINEUR

ATCD asthme parents Wheezing sans rhinite

ATCD DA (g médical) Pn Eosinophiles > 4 %

Sensibilisation

aux Pneumallergènes

Sensibilisation

Oeuf – lait – arachide

IPA positif = 1 critère majeur ou 2 critères mineurs

Asthma Predictive Index: Identifie les

enfants à haut risque> 3 episodes de sifflements au cours de l’année écoulée ( dont un au moins

diagnostiqué par un médecin)* +

*Castro-Rodriguez, AJRRCM, 2000**Guilbert TW, NEJM 2006 ( étude PEAK)

Index prédictif d’asthme IPA

Leonardi Na et al. Validation of the Asthma Predictive Index and

comparison with simpler clinical prediction rules. J Allergy Clin Immunol

2011;127:1466-72.

Valeur Prédictive Positive modeste

Valeur Prédictive Négative bonne

© Global Initiative for Asthma

Evaluation du contrôle de l’asthme avant 6 ans

A. Evaluation des symptômes

Durant les 4 dernières semaines, l’enfant a t il eu :Bien

contrôléPartiellement

contrôléNon

controlé

• Symptômes d’asthme transitoires la journée plus d’une fois par semaine ?

OUI NON

• Une limitation d’activité à cause de son asthme ? (court, joue moins que les autres, se fatigue plus vite

OUI NON

• Besoin de BD plus d’une fois par semaine?

OUI NON

• Un réveil ou une toux nocturne liés à l’asthme?

OUI NON

B. Facteurs de risque d’évolution défavorable

Niveau de contrôle de l’asthme

Aucun 1-2 3-4

© Global Initiative for Asthma

Facteurs de risque d’évolution défavorable de

l’asthme avant 6 ans

Risque d’exacerbations dans les mois à venir

• Symptômes d’asthme non contrôlés

• ≥ 1 exacerbation sévère dans l’année précédente

• Exposition: tabagisme, pollution intérieure (acariens, blattes, animaux domestiques,

moisissures)

• Problème psycho-sociaux ou socio-économiques importants

• Mauvaise adhérence, technique d’inhalation défectueuse

Risque d’obstruction fixée

• Asthme sévère avec plusieurs hospitalisations

• Antécédents de bronchiolite

Risque d’effets secondaires des médicaments

• Systémique: cures fréquentes de CSO ou doses élevées de CSI

Approche thérapeutique par paliers avant 6 ans

Traitement1er choix

Optionsalternatives

Trt de secours

Palier 1 Palier 2 Palier 3

Palier 4

CSI faibles dosesquotidienne

ALTCSI intermittent

BDCA à la demande

CSI Moyennes doses

Trt Idem +

Avis spécialiste

Nébulisation CI

CSI faible dose + ALT Ajouter ALT dose/fréquence CSI

GINA 2015

BDCA à la demande

Sifflements viro induits peu fréquents ET peu de Symptômes intercritiques

Symptômes consistant avec le Dg d’asthme ET insuffisamment contrôlés ou ≥ 3 exacerbations dans l’annéeSymptômes non consistant avec le Dg d’asthme Mais sifflements fréquents toutes les 6-8 semaines(test thérapeutique diagnostique 3 mois)

Dg d’asthme et pas de contrôle avec

la dose CSI

Dg d’asthme et pas de contrôle avec la

double dose CSI

D’abord vérifier Dg, technique, observance, exposition

Indications

Castro-Rodriguez et al. Treatment of asthma in young children:

evidence-based recommendations Asthma Research and Practice (2016)

2:5

Doses journalières faibles de CSI

0-5 ans 6-11 ans 12-18 ans

Béclométasone CFC 100-200 200-500

Béclométasone HFA * 100 50-100 100-200

Budésonide Néb 500 250-500

Budésonide DPI 200 100-200 200-400

Fluticasone HFA** 100 100-200 100-250

Fluticasone DPI** 100-200 100-200 100-250

Mométasone 110 110-220

* Diviser par deux pour les spécialités avec particules extrafines (QVAR® ) ** Dose maximale 500 mcg/j GINA 2015

Take home messages

L’asthme du jeune enfant est une maladie à plusieurs facettes.

60 % des nourrissons ne sifflent plus à l'âge scolaire

Phénotypes cliniques instables et peuvent changer :REEVALUER

L’atopie est un fil conducteur: facteur de risque prédominant pour la persistance des symptômes