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Bronchiolites de l’adulte
Pr Bruno CRESTANIHôpital Bichat-Claude Bernard
Université Paris Diderot
www.dhuFIRE.org
Apellis, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, CARDIF, Intermune, LVL, MedImmune, Pfizer, Roche, Sanofi
Bronchioles
• diamètre < 2 mm
• dépourvues de cartilage et de glandes, avec épithélium cylindrique simple
Kambouchner, RMR 2013
• Bronchioles terminales
• Bronchioles membraneuses
Bronchioles respiratoires
Kambouchner, Rev Mal Respir, 2013
Zone “silencieuse” du poumon
• Invisible au scanner• >75% obstruction
pour TVO
Classification HistologiqueAtteinte bronchiolaire prédominante• Cellulaire• Folliculaire• Oblitérante• Constrictive• Granulomateuse• Eosinophile• Du fumeur• De l’amiante, à particules minérales• À corps etrangers (inhalation)• Panbronchiolite diffuseAssociée à une maladie des VA proximales(Asthme, DDB, BPCO…)Associée à une pneumopathie interstitielle
• PHS, BR-PID, PID• Histiocytose X…
• Bronchiolites : Atteintes des bronchioles
- Association fréquente des formes histologiques- Différentes histologiespossibles pour une mêmecause- Biopsies rarement réalisées
Kambouchner, RMR 2013
Cellulaire
Oblitérante
Granulomateuse Folliculaire
Constrictive Bouchon muqueux
Burgel et al. Eur Respir Rev 2013
Imagerie
Raoof, Chest,2006
Signes Radiologiques(TDM)
INDIRECTDIRECTS
Trappagegazeux
Épaississement des parois bronchiques
Bronchectasies
Impactions luminales
Arbre en bourgeon
Nodules centro-lobulaires
ATTENTION : LE SCANNER PEUT ETRE TOTALEMENT NORMAL(bronchiolites constrictives)
Jusqu’à 85% pour King et al. NEJM 2011
• Emphysème (formes évoluées)• Kystes (SGS, …)• Signes directs et indirects
souvent associés
Nodules flous prédominantsBronchiolite respiratoirechez un fumeur
(Dr MP Debray, Radiologie, Bichat)
Insp Exp
Devakonda, Chest, 2010
Interrogatoire, Examen clinique(expositions, toxiques, connectivite, transplantation, infection)
Radio, EFR(TVO, hyperinflation)
TDM (inspi et expi)
Mosaïque avec trappage gazeux
.Bronchioliteconstrictive.Bronchioliteoblitérante
Infection.Virus.Bactéries.Mycobactéries.Parasites.ChampignonsPlus rare : .Papillomatosetrachéobr. .Connectivite (PR, SGS).ABPA
.Inhalation
.Panbronchiolitediffuse.Mucoviscidose.DCP.MITD
Arbre en bourgeon prédominant
Focal Diffus
Nodules centrolobulaires
prédominants
Fumeur Non Fumeur
PHS sub-aigüeBR, BR-PID
Envisager BiopsiePulmonaire chirurgicale-si tableau atypique-ou pas de cause identifiée-et faisable
.Inhalation de particules(amiante, silice,…) .Br. folliculaire.HX, CBA.Lymphome.I Cardiaque
King et al. N Engl J Med 2011
Dyspnée d’effortinexpliquée80 soldats
(Irak, Afghanistan)
Biopsie PulmonaireChirurgicale
N=49
Bronchioliteconstrictive
N=38
Tempêtes de sable, n=33
Feux de soufre, n=28Fosses à brûler, n=24
Déchets, n=18Fumées de combat,
n=17
Autresdiagnostics,
n=11Sarcoïdose, n=2
BR-PID, n=2Bronchiolite
respiratoire, n=2PHS, n=2
Autre, n=3
Pas de Biopsie, n=317 refus
11 Tts anti-asthmatiues7 comorbidités6 Perdus de vue
King et al. N Engl J Med 2011
Le diagnostic de bronchiolite est possible sur des cryobiopsies
• 4 soldats de retour d’Irak : BC avec particulesréfringentes1
• Bronchioliterespiratoire avec PID : 3/74 patients2
Lentz, AJRCCM 2016
1:Lentz, AJRCCM 2016; 2:Ussavarungsi, Chest 2016
Bronchiolite constrictive
Kambouchner, RMR 2013
Clinique
• Mode de début dépend de la cause
– Aigu si accident d’inhalation ou infection
– Souvent insidieux, lentement progressif
• Toux sèche, parfois productive
• Dyspnée parfois sifflante
• Auscultation normale ou sibilants
EFR
• Typiquement : TVO non réversible
– Parfois réversibilité β2+
– DLCO peu abaissée
• Mais on peut observer:
– EFR Normale
– Restrictif pur
– DLCO abaissée isolée
King, NEJM 2011
Normale : 1/3DLCO abaissée isolée : 50%TV Restrictif : 8%TVO : 5%TV mixte : 3%
?
Imagerie
• Radio le plus souvent normale
• TDM : peut être faussement rassurante
– Normale dans 85% des cas de bronchiolite toxique des vétérans US
• King NEJM 2011
Étiologies des bronchiolites constrictives
• Toxiques :– Médicaments– Toxiques inhalés– Pollution (urbaine, domestique)
• Infections virales• Connectivites : Polyarthrite rhumatoïde, SGS• Maladies Inflammatoires du Tube Digestif• Pemphigus paranéoplasique• Allogreffe de CSH; Transplantation pulmonaire• Idiopathique
Kambouchner, RMR 2013; Burgel et al. Eur Respir Rev 2013
• MédicamentsBusulfan (Myleran®)
Lomustine (Belustine®)
Nimesulide (AINS)
Pénicillamine (Trolovol®)
Rituximab
Sels d’or
Sulfamethoxyperidazine(veterinaire)
Talc
Tiopronine (Acadione®)
Topotecan
• Cocaïneet dérivés
• InhalationsOxydes d’azote (maladie des silos)
Dioxyde de soufre
Ammoniaque NH3
Chlore Cl2
Phosgene COCl2
Gaz moutarde
Méthylisocyanate
Fumées d’incendie
Cendres volantes
Diacétyl
G. Epler, Diseases of the bronchioles,1994; Burgel et al. Eur Respir Rev 2013; Pneumotox.org
Bronchiolites constrictives d’origine toxique
• 2000 : 8 cas de bronchiolite sévère chez des travailleurs
d’une production de pop corn dans le Missouri
Kreiss K, NEJM, 2002
Bronchiolites constrictives liées au diacétyl
x1000
Stabilisation inconstante à l’arrêt de l’exposition
5/9 patients en attente de transplantation
Akpinar-Elci, Eur Respir J, 2004
Bronchiolites constrictives liées au diacétyl
• Arrêt de l’exposition• Corticoïdes oraux ?
– Bénéfiques dans les intoxications aigues au chlore (Chester EF, Chest, 1977)
– Effet discuté dans les fumées d’incendie (Robinson, J Trauma, 1982)
– Inefficaces dans les BC du diacetyl (Akpinar-Elci, 2004)
• Corticoïdes inhalés– Fumées du WTC (Banauch JI, Disaster Medicine and Public Health Preparedness 2008)
– Exposition aigue au chlore (Wang J, J Trauma, 2004)
– Allogreffe de CSH (Bergeron, AJRCCM, 2015)
• Macrolides– azithromycine chez le transplanté pulmonaire en prévention et peut être en
traitement (Vos, Eur Respir J, 2011) (Ruttens, Am J Transplant, 2016)
• RGO– Traitement chir du RGO chez le transplanté pulmonaire (Hartwig, Ann Thoracic Surg,
2011)
• Statines– Données retrospectives chez le transplanté pulmonaire (Li, Transplantation,
2011)
Bronchiolites constrictives : traitementspécifique ?
DIPNECHDiffuse Idiopathic Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia
• Lésion anatomopathologique ; différents aspects :– prolifération généralisée de cellules neuroendocrines
dispersées– petits nodules– prolifération linéaire de cellules neuroendocrines
• Dans tous les cas ces proliférations restent confinées à l'épithélium bronchique et bronchiolaire – Tumorlet: franchissement de la MB– Tumeur carcinoïde si >5mm
• Lésion pré-cancéreuse selon l’OMS T. carcinoïdes• Association à une bronchiolite constrictive : 1992
Aguayo, NEJM 1992; Carr, Chest 2015; Caplin, Ann Oncol 2015; Rossi, Eur Respir J, 2016;
DIPNECH
• Femmes (>75%) - 58 ans (36-76)
• Non fumeur
• Toux chronique (25%) ou Dyspnée (25%) oules deux (50%)
• >5 ans d’évolution (66%)
• Errance diagnostique (asthme, BPCO, …)
Aguayo, NEJM 1992; Carr, Chest 2015
DIPNECH
• Scanner évocateur : – nodules multiples, peribronchovasculaire ou périphérique,
prédominant dans les lobes inf– 5-10mm– trappage gazeux (bronchiolite)– DDB (20%)– Exceptionnellement normal
• Tumeur carcinoïde (30%)• Octreoscan°: fixation nodules• EFR : TVO parfois sévère, stable ou progressif
– VEMS : 50%
Aguayo, NEJM 1992; Carr, Chest 2015
DIPNECH
• Diagnostic : HISTO
– Biopsie Chir, BTB (diagnositique dans 30% cas)
– La ponction d’un nodule carcinoïde suffit au diagnostic
– Dosage de chromogranine A (orientation)
• Evolution : volontiers stable
• Traitement
– octreotide LP : stabilisation ?
– Sirolimus ?
– Transplantation (pas de récidive sur le greffon)
Aguayo et al N Engl J Med 1992 Gorshtein, Cancer 2012; Marchevsky, Hum Pathol 2015; Carr, Chest 2015; Rossi, ERJ 2016, sous presse
• F, 50 ans
• Toux chronique depuis 20 ans
• Développement progressif d’une insuffisance respiratoire chronique obstructive
– VEMS : 38% (non réversible)
– VEMS/CV : 36%
A
B
C
D
Tumorlets (<5mm)
Hyperplasie des cellules neuroendocrines
Chromogranine A
Chromogranine A
Bronchiolite à éosinophiles(Hypereosinophilic bronchiolitis-HOB)
• Identifiée par des auteurs japonais1,2,3
• Définition:
– Eosino > 1G/L ouLBA>25%
– TVO persistant malgré CSI et B°D
– Imagerie TDM caractéristique ou Histo+
4:Cordier, Eur Respir J, 2013
1:Takayanagi, Respiration, 20012:Fukushima, Allergol Int, 20103:Kobayashi, Intern Med, 2015
• 6 patients (3F, 3H)
40-47 ans4
• ex-fumeurs : 5/6
• Atopie : 3/6; asthme : 2/6; SHC: 1/6
• IgE asperg : 1/6; IgGAsperg : 1/6
• Corticosensible maiscorticodépendance>10mg/j
Cordier, Eur Respir J, 2013
Cordier, Eur Respir J, 2013
Asthme sévère corticodépendantN=19
Granulomatose asthmatique“Granulomes mal formés+ Inflammation mononucléée+ Asthme”N=10
• 9F, 1H• 30-63 ans (52±11)• Sinusite : 8/10• Eosino ≥ 200: 9/10• VEMS : 66% (39-84); DLCO : 76±6%• TDM : normal : 5; air trapping : 2;
mosaïque : 1; dilatation bronchique : 1; épaississt bronchique : 1
• 6/10 : contexte auto-immun familial
Biopsie Chir
• Immunosuppresseurs : azathioprine,MTX, infliximab Amélioration : 9/10
Wenzel, AJRCCM, 2013
Wenzel, AJRCCM, 2013
Asthme sévère corticodépendantN=19
Granulomatose asthmatique“Granulomes mal formés+ Inflammation mononucléée+ Asthme”N=10
• 9F, 1H• 30-63 ans (52±11)• Sinusite : 8/10• Eosino ≥ 200: 9/10• VEMS : 66% (39-84); DLCO : 76±6%• TDM : normal : 5; air trapping : 2;
mosaïque : 1; dilatation bronchique : 1; épaississt bronchique : 1
• 6/10 : contexte auto-immun familial
Autres :Inhalation (1)Eosino + pneumonie (1)M. Thrombo-embo (1)Atteinte V aériennesnon spec (6)
Biopsie Chir
• Immunosuppresseurs : azathioprine,MTX, infliximab Amélioration : 9/10
Wenzel, AJRCCM, 2013
• 5 patientes; 38-56 ans au diagnostic
• Dyspnée asthmatiforme récidivante
• TVO : 3 cas; TVR : 2 cas
• Asthme (4/5); éosino>300 G/L (5/5)
• TDM : épaississement péribronchique; distorsions bronchiques; rétraction des lobes sup
• Histo : fibroélastose bronchocentrique;
• Evolution progressive vers une insuffisance respiratoire chr transplantation (2/5)
Pradere, Chest, 2016
A
B
C
D E
∨ ∨ ∨ ∨ ∨∨∨
Pradere, Chest, 2016
Pradere, Chest, 2016
Bronchiolites et connectivites
• Surtout PR et SGS
• SGS : Bronchiolite constrictive exceptionnelle(≠PR)
• Atteinte bronchique détectable chez des sujets asymptomatiques avec Auto-Ac (anti-CCP, ou FR)
– Demoruelle, Arthritis Rheum, 2012; Fischer, Respir Med, 2012
• Série prospective : relative stabilité des EFR– Fernandez Perez, Respir Med, 2013
Bronchiolites sur connectivites-Evolution EFR
Fernandez Perez, Respir Med 2013
N=28 (Histo+)BC 50%PR 50%
Mortalité : 25% à 5 ans.H>F (HR:7.5).Pas d’effet de l’Histologie (BC/non BC).Effet des Tts ?
Bronchioliteconstrictive
Bronchiolite autre(cellulaire)
(Before/after Disgnosis)
Possibilités thérapeutiques ?
• Les données de la littérature ne permettent pas de faire des recommandations thérapeutiques
• Macrolides– PR + Bronchiolite folliculaire (n=11): bénéfice sur les symptômes
• Hayakawa, AJRCCM 1996
• Immunosuppression ?– cyclophosphamide, azathioprine
• données hétérogènes dans la bronchiolite folliculaire
– Anti-TNF : 2 patients avec bronchiolite constrictive améliorés• Cortot, Respir Med 2005; Gagnadoux, ERJ 2009
– Intérêt potentiel du rituximab sur la bronchiolite folliculaire
• Statines : Pas de donnée dans la PR
• Traitement du RGO
Yunt, Rheum Dis Clin North Am 2015
Patient n°5 Avant érythromycine
Après 9 mois d’érythromycine: 500mg/j
2012 2014 2016
2013Endoxan puisCellcept
2015Adjonction de rituximab
H 68 ansMyasthénie, SGSBronchiolite s’aggravant sous azathioprine
2013Endoxan puisCellcept
2015Adjonction de rituximab
• 3 patients (28, 45, 63 ans)
• Insuffisance respiratoire aiguë ou sub-aiguë
• Cause indéterminée (infection, inhalation ?)
• TDM : Nodules bronchiolaires profus
• Histo : bourgeon endobronchiolaires obstructifs
• Amélioration rapide sous antibiotiques, corticoïdes ± immunosuppresseurs (durée : 6 mois)
Ryerson, Ann ATS, 2015
Ryerson, Ann ATS, 2015
(6 mois)
• 56 ans (22-76)
• Circonstance favorisante : 95%– RGO (35%) ; toxicomanie (30%); dysphagie (20%)
• Toux, expectoration, fièvre
• Pneumopathies récidivantes : 60%
• Cause indéterminée (infection, inhalation ?)
• TDM : Nodules bronchiolaires profus
• Histo : bronchiolite proliférative avec corps étrangers
• Amélioration sous Tt anti-RGO (chirurgie : 3)
Hu, J Bras Pneumol, 2015
Hu, J Bras Pneumol, 2015
Conclusion
• Maladies multiples, variées, parfois invisibles, qui restent à démembrer
• Difficultés diagnostiquesLa biopsie chirurgicale (cryobiopsie) est une option
• Possibilités thérapeutiques certaines, en fonction des contextes
• Nécessité de recherche clinique structurée
