Hr.., 64 ecine - EM consulte

Médecinedes maladiesMétaboliques

Diabète • Lipides • Obésité • Risques cardio métaboliques • Nutrition

Cas cliniques

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Monsieur Hr.., 64 ans, est porteur d’une Hypertension artérielle (Hta) dans un contexte de diabète de type 2 (dt2).

l’Hta est connue depuis plus de 20 ans, et le dt2 a été identifié voici 15 ans.

ces dernières années, son Hta a été bien contrôlée par une association fixe, inHibiteur de l’enzyMe de conversion de l’angiotensine (iec) + diurétique (éna-lapril 20 Mg + HydrocHlorotHiazide 12,5 Mg ; co-renitec®, 1 cp/j).

pour le dt2, il reçoit un traiteMent par MetforMine (glucopHage® 1000 Mg, 2cp/j).

depuis six Mois, il existe un déséquilibre tensionnel : les cHiffres de pression artérielle (pa), Mesurées en consultation à plusieurs reprises, sont de 154/78, 146/76, 168/82 et 134/74 MMHg.

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L’hypertension artérielle du diabétique dans la « vraie vie » : D’une recommandation à l’autre… !

• Pr Bernard Chamontin et al.Toulouse

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Il exIste un tabagIsme de 30 paquets-années.

On nOte un antécédent d’Hta cHez le père et de dIabète cHez la mère, maIs pas d’antécédent cOrOnarIen persOnnel.

le pOIds est de 86 kg pOur 1,76 m (Imc : 27,8 kg/m2)

l’auscultatIOn cardIaque est nOrmale. l’examen vasculaIre nOte la présence d’un sOuffle fémOral gaucHe et d’un sOuffle carOtIdIen drOIt. les pOuls pérI-pHérIques dIstaux sOnt abOlIs.

le tracé ecg mOntre des sIgnes de surcHarge ventrIculaIre gaucHe.

la fOnctIOn rénale est à 160 µmOl/l de créatInInémIe.

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Interrogatoire et examen clinique

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1- Souffrance viscérale................................................................................................................................................

2- HTA non contrôlée par le traitement........................................................................................................

3- Evènement cardiovasculaire............................................................................................................................

4- Altération de la fonction rénale.....................................................................................................................

Validez

< coMMent analyser la situation clinique ?

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Recommandations 2005...

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1- Sténose des artères rénales.............................................................................................................................

2- Néphroangiosclérose.............................................................................................................................................

3- Néphropathie diabétique.....................................................................................................................................

4- SAOS......................................................................................................................................................................................

Validez

< quelles HypotHèses peuvent être évoquées pour expliquer le déséquilibre tensionnel ?

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1- Dosage de l’HbA1c...................................................................................................................................................

2- MAPA.....................................................................................................................................................................................

3- Echographie rénale..................................................................................................................................................

4- Mesure de l’IPS............................................................................................................................................................

Validez

< quel exaMen coMpléMentaire proposer pour objectiver la résistance au traiteMent ?

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Recommandations de la Has...

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1- Faible......................................................................................................................................................................................

2- Modéré.................................................................................................................................................................................

3- Elevé.......................................................................................................................................................................................

Validez

< coMMent peut-on évaluer le niveau de risque cardiovasculaire de ce patient ?

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1- Oui.............................................................................................................................................................................................

2- Non...........................................................................................................................................................................................

Validez

< faut-il dépister l’iscHéMie silencieuse cHez ce patient diabétique Hyper-tendu ?

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1- Oui.............................................................................................................................................................................................

2- Non...........................................................................................................................................................................................

Validez

< le traiteMent du diabète de type 2 par la MetforMine est-il bien adapté ?

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l’étude écHograpHique rénale Montre des reins de 10 cM à droite et 7 cM à gaucHe.

l’écHodoppler artériel rénal Montre un flux de 350 cM/s à gaucHe avec un indice de résistance à 0,60 ; du côté droit, le flux n’a pu être capté correc-teMent.

le diagnostic retenu est celui de sténose de l’artère rénale droite significa-tive, serrée, avec une vraiseMblable tHroMbose de l’artère rénale gaucHe.

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Observation

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1- Néphropathie diabétique.....................................................................................................................................

2- HTA réno-vasculaire................................................................................................................................................

3- Néphro-angiosclérose...........................................................................................................................................

Validez

< coMMent interpréter la protéinurie et l’insuffisance rénale ?

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Recommandations Hta…

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1- UIV............................................................................................................................................................................................

2- Angio-IRM rénale........................................................................................................................................................

3- Artériographie rénale..............................................................................................................................................

4- EchoDoppler des artères rénales................................................................................................................

Validez

< que vous faut-il pour discuter une revascularisation cHez ce patient ?

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angio-irM des artères rénales<

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Observation

Angio-IRM des artères rénales (Service de Radiologie, Professeur F. Joffre, CHU Rangueil, Toulouse)



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1- IEC............................................................................................................................................................................................

2- ARA-II.....................................................................................................................................................................................

3- Trithérapie anti-hypertensive...........................................................................................................................

4- Diurétique de l’anse.................................................................................................................................................

Validez

< quel traiteMent MédicaMenteux proposer dans l’attente de la revascu-larisation ?

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1- Introduction d’un IEC.............................................................................................................................................

2- Introduction d’un ARA-II.......................................................................................................................................

3- Association IEC et ARA-II....................................................................................................................................

Validez

< quelle(s) Modification(s) du traiteMent antiHypertenseur peut-on envi-sager après un succès de la revascularisation ?

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Bibliographie

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1. Haute Autorité de Santé (HAS). Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. Actualisation 2005. Recommandations de la Haute Autorité de Santé. www.has-sante.fr2. AFSSAPS-HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (Actualisation). Novembre 2006. Recommandation de Bonne Pratique (Synthèse et Recommandations). Diabetes Metab 2007;33(1-cahier 2):1S1-1S105. www.has-sante.fr3. Haute Autorité de Santé (HAS). Artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Guide – Affection de Longue Durée. Mars 2007. www.has-sante.fr4. Charbonnel B, Bouhanick B, Le Feuvre C et le groupe de travail. Recommandations SFC/ALFEDIAM sur la prise en charge du patient diabétique vu par le cardiologue. Diabetes Metab 2004;30:2S1-2S24. www.sfc-cardio.org5. Puel J, Valensi P, Vanzetto G, et al. Identification of myocardial ischemia in the diabetic patient. Joint ALFEDIAM and SFC re-commendations. Diabetes Metab 2004;30:3S3-3S18. www.sfc-cardio.org6. Halimi S. Examens avec produit de contraste iodé et diabète. Médecine des maladies Métaboliques 2007;1:62-37. Radermacher J, Chavan A, Bleck J, et al. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:410-7.8. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, rami-pril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-53. Erratum in: N Engl J Med 2000;342:748 & 1376.9. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvas-cular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE study. Lancet 2000;355:253-9.10. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al; Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60.11. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-9.12. Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T. Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet 2003;361:117-24. Erratum in: Lancet 2003;361:1230.13. Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, et al; CALM study group. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angio-tensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes mellitus: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000;321:1440-4.F.



En Savoir Plus....

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• L’automesure tensionnelle est proposée « à tout moment de la prise en charge » au cours du suivi et dans l’évaluation thérapeutique.

• « Il convient de recourir à des appareils d’automesures validés, dont la liste figure sur le site web de l’Afssaps (www.afssaps.fr) ».

• « Les cinq classes d’antihypertenseurs majeurs : IEC, antagonistes des récepteurs de l’an-giotensine II (ARA-II), diurétiques thiazidiques, bêtabloquants cardiosélectifs, inhibiteurs cal-ciques, peuvent être utilisés en première intention dans l’HTA du DT2. Cependant, les IEC chez les patients diabétiques de type 1 et les ARA-II chez les patients DT2 ont montré un effet néphroprotecteur, à partir du stade de microalbuminurie ».

• « Chez le patient diabétique, il est recommandé de prescrire en première intention un IEC ou un ARA II à partir du stade de microalbuminurie ».

< Recommandations 2005 de la Haute autoRité de santé (Has) pouR l’Hta suR l’automesuRe tensionnelle [1]



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• « Des indications plus spécifiques peuvent conduire à la MAPA des 24 h lorsque l’on sus-pecte une modification du rythme circadien de la PA, par exemple chez le diabétique » (Re-commandations HAS - HTA 2005) [1].

< Recommandations de la Has (Hta-2005)

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• Les recommandations pour le traitement du diabète de type 2 (HAS 2006), soulignent que « les chiffres tensionnels devront être abaissés en dessous de 130/80 mmHg », mais ne mentionnent pas spécifiquement de méthode diagnostique particulière. Elles précisent « une polythérapie est souvent nécessaire pour atteindre l’objectif tensionnel » [2].

< Recommandations de la Has (diabète de type 2-2006)

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• Les recommandations sur la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres in-férieurs (AOMI) de la HAS de 2007, proposent de dépister l’AOMI par l’évaluation de l’index de pression systolique (IPS) mesuré à l’aide d’une sonde Doppler, et chez les patients présentant une artériopathie confirmée (IPS < 0,9) proposent d’envisager, dans un premier temps, un traitement non médicamenteux par « la pratique d’un exercice quotidien d’au moins 30 min/j, l’arrêt impératif du tabagisme et une éducation thérapeutique structurée (qui prendra place aux côtés de l’éducation spécifique du diabétique) », ainsi que « le contrôle de l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire » [3].

< Recommandations de la Has (aomi-2007)

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• « En cas de maladie rénale ou d’insuffisance rénale, définie par une estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 ml/min :

- Un contrôle tensionnel strict est recommandé ;

- Les cibles thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique (seuils consensuels établis à partir d’essais randomisés) sont à la fois :

• une pression artérielle < à 130/80 mmHg ;

• une protéinurie < 0,5 g/j.

- Chez ces patients, la réduction de la protéinurie est aussi un objectif thérapeutique ;

- Le contrôle de la pression artérielle nécessite le plus souvent une association thérapeutique » [1].

< Recommandations Hta et insuffisance Rénale (Has 2005)

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• Dans ce contexte de HTA du diabétique, l’objectif tensionnel est exigeant, avec une PA < 130/80 mmHg. La réduction de la protéinurie (< 0,5 g/j) est aussi un objectif.

• Une polythérapie sera nécessaire pour atteindre l’objectif.

• Le contrôle tensionnel de la PA est particulièrement difficile dans un DT2 ancien avec trou-ble de la compliance aortique, avec une PA systolique difficile à amener à l’objectif.

• Ces objectifs exigeants reposent sur des essais cliniques de prévention cardiovasculaire, mais surtout de néphroprotection.

• Il faut savoir que, de façon paradoxale, les patients les plus à risque sont plus difficilement contrôlés, comme en témoignent les enquêtes de pratique.

< Recommandations Hta et insuffisance Rénale : en pRatique

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