RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Renseignementsconcernant l'inscription :

Mary Humphries613-258-8241

INSCRIPTIONOptions Frais1. Le Forum complet (mardi, mercredi et jeudi)

Toutes les séances (y compris le buffet « Science et technologie à la carte »)

Cochez la case si vous prévoyez assister au buffet « Science et technologie à la carte »

2. Buffet « Science et technologie à la carte » uniquement (mercredi, 18 h) Remplir cette section si vous prévoyez assister uniquement à cette partie du Forum.

3. Événement spécial uniquement (jeudi) Remplir cette section si vous prévoyez assister uniquement à cette partie du Forum.Toutes les séances, déjeuners et pauses-santé

Présentateurs d'affiches lors du Forum (sans frais pour les participant(e)s au Forum)

Faites parvenir un résumé de l'affiche par courriel, en format Microsoft Word, à : Sandy Knight (sandy.knight@RNCan-NRCan.gc.ca) avant le 5 novembre 2010 pour vous assurer qu'il figure dans le programme du Forum.

Modalités de paiement : chèque (à l'ordre de la Forêt modèle de l'Est de l'Ontario) ou carte de crédit (remplir la section suivante)

Faire parvenir :Par téléc : 613-258-8363Par courrier :Forum sur la répression des ravageurs forestiersa/s Forêt modèle de l'est de l'OntarioC.P. 2111Kemptville (Ontario) K0G 1J0

Information sur la carte de crédit :

Les reçus seront postés à la réception du paiement.

Besoins particuliers(alimentation ou accès) :

Inscrivez-vous d'ici le5 novembre et participez

aux tirages incitatifs!

40 $

Titre de l'affichescientifique :

Numéro de la carte :

Date d'expiration :

Nom figurant sur la carte :

VISA MasterCard

60 $

Oui Non

Adresse : Ville :

Courriel :

Organisation :

Code postal :Province/État :

Téléphone (bureau) :

Téléc. :

FORMULAIRE D’INSCRIPTION

Nom :

$

Signature :

Auteur(s) :

Pays :

250 $ - Après le 5 nov. 2010200 $ - Jusqu'au 5 nov. 2010

Paiement total à verser :

Total partiel : $

Château Cartier1170, Chemin AylmerGatineau (Quebec) J9H 7L3 Canada

Forum sur la répression des ravageurs forestiers 2010Du 30 novembre au 2 décembre 2010