Hypertension artérielle du suiet actif :

Pour le sujet actif ou sportif, le maintien des performances à l'effort, et la tolérance qui conditionne I'observance, sont encore plus importants.

e symposium, qui s'est déroulé au cours des Journées nationales de la Société française de cardiologie, a envi- sagé la place des P-bloquants dans le traitement de

l'hypertension artérielle du sujet actif, dans le cadre de ce que l'on pourrait appeler la « vraie vie », qui implique une acti- vité physique, souvent aussi sportive et la nécessité de main- tenir une qualité de vie qui favorise l'observance du patient.

Physiopathologie Calcique 4-~ssoc~ations R

Alpha-Bloquants O 4

c45ms 45.75ans 75 ans et plus

CBliproloi bOta-1 bloquant vasodilatateur car bBta-2 mimetique

Les @bloquants constituent, pour P. Lantelme (Lyon), une classe de référence, en particulier chez le sujet âgé de moins de 45 ans, comme le montre I'étude de prescription de la société d'HTA (fig. 1). Cela s'explique par le rôle important que joue le système nerveux autonome, véritable muse » de I'HTA, FIGURE 1 : Nature des traitements selon l'âge en 2004. avec la relation épidémiologique entre pression artérielle et fréquence cardiaque bien établie par H. Milon (Arch Mal Cœur 1997) dans une population de 3 388 hommes et 485 femmes, suivis en médecine du travail. Une corrélation entre la fré- quence cardiaque et le risque de développer une HTA a éga- lement été démontrée par J.R. Kim (Hypertension 1999) dans l'étude CARDIA qui a suivi 4 762 sujets pendant 10 ans. Le système nerveux autonome est activé dans I'HTA essentielle, fréquemment associée à une augmentation de débit et des résistances périphériques, en particulier chez le sujet jeune, comme le montrent le dosage des catécholamines, les micro- neurographies et l'analyse spectrale. À partir de là, le traite- ment P-bloquant a fait l'objet de multiples essais cliniques dans les années 1980-1990, qui en ont établi la validité jus- qu'à en constituer une classe de référence à laquelle sont habi- I

tuellement comparés les autres médicaments. 3 FIGURE 2 : La rigidité artérielle.

AWnolol bOta-1 bloquant sélectif pas de VD retour or6coce de l'onde de rBflexion

AMC pratique 1 no 142 octobre 2005 1 31

Symposium des Journées nationales

-1 Cette référence s'est affinée dans l'évolution des recom- mandations actuelles, avec une prescription privilégiée en cas

Captation O, m u (mllmin)

3500 1 . •

de pathologie myocardique associée (angine de poitrine, post- infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, troubles ryth- miques), et en fonction de l'âge, en particulier chez le sujet de moins de 60 ans, lorsqu'il existe une hypertonie sympa- thique ou une rénine élevée. Cette référence constituée par les P-bloquants doit être aussi revue en fonction des spécificités de chacune des molécules de cette classe, hétérogène par l'existence, ou non, d'une acti- vité sympathomimétique intrinsèque, par sa sélectivité sur les p l ou les B2-récepteurs, par la pharmacodynamique et les autres propriétés éventuellement associées telles que vaso- dilatatrices artérielles. La comparaison, par exemple, de l'action du céliprolol, p l -

Fl~URE : Altération des performances & leeffort en bloquant vasodilatateur par effet PZ-mimétique et de I'até- T fonction de i'hypertension. nolol Pl-bloquant sélectif non vasodilatateur montre des effets

différents, liés à ces spécificités (fig. 2).

1000 1- I"-'--

PAM mpo.

80 100 120 140

1 Effets des bêta-bloquants sur la

I performance sportive de haut niveau Chez l'hypertendu spartli de moyen el bon nhreau :

Llmllalbn pair efîorls d'endurance Rdponses lndlvkiuelles

Chez hypertendu spartIl de haul niveau 7 Baisse plus neiie de la VO, max. (Areskog N.H. Am. J. Catdd. 11985) 7

Bit.-Rkmptmun Rvpoct NAD 1 AD

nb RmcmplColl. 7 r

Activité sportive

La seconde particularité du sujet actif est, par définition, son recours à une activité physique régulière, et parfoisson impli- cation sportive qui font l'une des difficultés de la prise en charge des hypertendus. Si l'hypertension artérielle concerne en effet 15 à 20 % de la population en général, il faut cepen- dant remarquer que son incidence est moins élevée chez les sujets actifs que dans une population sédentaire. Par ailleurs, une hypertension artérielle réelle n'est observée que chez moins de 3 % des sportifs de haut niveau. Néanmoins, cette HTA a mauvaise presse chez le sportif, probablement du fait du risque de complication cardiovasculaire (coronaire, risque de mort subite) rencontrée chez l'hypertendu sportif. Cepen-

1 FIGURE 4 : Effets des @-bloquants sur les P-récepteurs dant, I'hypertension artérielle n'est pas impliquée directe-

et la contraction mvocvtaire. ment dans ces accidents, liés avant tout à la maladie coro-

O bloquants et effort

I PA rei>os l FC rai>= I PA d o r t I FC effort I Non s6lectifs I 1 Proprandd 1 ++ 1 ++ 1 ++ 1 ++

. . - naire. C'est la raison pour laquelle le bilan consiste essentiellement à stratifier le risque cardiovasculaire du sujet (score) et à un dépistage de l'ischémie myocardique. Les contre- indications au sport ont été exposées par P. Poncelet (Hénin- Beaumont). L'HTA blouse blanche ou I'HTA isolée d'effort

Timold ne nécessite qu'une lutte contre les facteurs de risque mais Nadolol Sotaloi

(10 - 15 %) (15 -35 X) (IO - 1s X) (15-35 76) ne contre-indique pas le sport de compétition. II en va de Sélectifs 81

Aténdol même des HTA modérées de l'enfant ou de l'adolescent. En

Biscprold ++ ++ PAS +++ ++ revanche, chez un hypertendu à risque élevé ou très élevé,

Metopold (IO - 15 %) (15 - 35 %) PAD ++ (1s - 35 %) Acibutolol(5%) si les activités sportives de loisir sont autorisées, les sports à

A 3 Pindolol (35%) + (3-4%) forte composante statique et a fortiori la compétition sont Oxprendol(l846) A1-doI 0-I 1 ++ 1 ++ 1 ""'

contre-indiqués. Chez un hypertendu à faible risque ou à Pinbutolol (5%) risque modéré, le sport, y compris de compétition est possible,

si I'HTA est contrôlée par le traitement.

m La mise en route du traitement antihypertenseur chez un sujet pratiquant une activité sportive suppose de prendre en

: spécificitéS des p-bloquants et réponses compte les perturbations liées à la maladie hypertensive T l'effort. elle-même (fig. 3).

al-)+B(-) Labetalol ++ + +++ +

I Cwedilol (13 - 18 %)

32 ( AMC pratique 1 no 142 octobre 2005

Qualité de vie

î3 bloquants et effort Plusieurs particularités doivent être respectées dans le trai- tement du sportif : efficacité antihypertensive au repos et à I'effort, diminution des résistances périphériques, peu d'ef- fets secondaires sur la performance (niveau d'effort, endu- rance) et sur l'entraînement. Les P-bloquants réduisent la fréquence cardiaque et le débit, altèrent la glycogénolyse et la lipolyse, mais n'ont pas d'effets directs sur la contrac- tion musculaire (fig. 4 ). L'un des points importants est que tous les P-bloquants n'ont pas les mêmes effets sur les adap- tations à I'effort. À vrai dire, la majorité des études a été réalisée chez des normotendus. Les P-bloquants non sélec- tifs diminuent la V02 max, la performance d'endurance, la performance anaérobie non altérée, tandis que les P-blo- quants sélectifs et ceux avec activité PZ + entraînent des alté- rations moindres fig. 5 et 6). L'étude de Van Bortel montre enfin, avec le nébivolol, I'ab- sence d'altération de la V02 max et de l'endurance à I'ef- F FIGURE 6 : Moindres conséquences à l'effort des

P-bloquants sélectifs et à AS1 +. fort après 2 semaines de traitement, en comparaison avec I'aténolol (fig. 7).

I Nébivolol et capacité à I'effort I La qualité de vie de l'hypertendu actif, donc éventuellement - w,= m M&t'trdo*iHdiil sportif, sous traitement P-bloquant, a été analysée par Y lo

F. Diévart (Dunkerque). Tous les P-bloquants ne sont de ce ~i

point de vue, pas égaux, même s'ils constituent l'un des trai- CI (0

tements de référence de I'HTA. Certains effets secondaires conduisent à une sous-utilisation :fatigue, trouble de la libido,

Y diminution des performances physiques. Aussi, le bénéfice cli- u nique obtenu par le traitement doit-il être placé dans la

O - O L ' Il perspective de sa tolérance qui conditionne son observance et la qualité de vie du patient. Ainsi, peut-on reconnaître, parmi les facteurs de mauvais

............................ ........................... nbbivolol, albnolol el placibo c h u I i volontalri sain

contrôle tensionnel : des réponses inadaptées au traitement (choix inadéquat, HTA secondaire, facteurs de résistance), une 'r exigence thérapeutique insuffisante, une mauvaise obser- FIGURE 7 :Comparaison des retentissements à l'effort : vance thérapeutique (liée aux effets secondaires, au non- nébivolol versus aténolol. respect de l'hygiène de vie). L'observance dépend directement du traitement prescrit. La prise de poids, les troubles de l'érection, l'asthénie et la faiblesse musculaire rencontrés avec les P-bloquants sont prin- cipalement à l'origine de ces défauts d'observance. Le nébivolol, nouveau P-bloquant particulier par sa haute cardiosélectivité et ses propriétés vasodilatatrices artérielles et veineuses (action sur le NO endothélial) se distingue par une activité antihypertensive comparable à celle des autres P-bloquants, couplée à un meilleur profil de tolérance lié à ses spécificités. Ainsi, dans une comparaison avec I'aténo- lol, ces effets sont-ils moindres (fig. 8). À contrôle des chiffres tensionnels identique, le nébivolol 5 mg se révèle aussi bien toléré sur une échelle de qualité de vie que le losartan, en m FIGURE 8 :Tolérance versus aténolol : la différence particulier sur les effets secondaires habituellement liés aux concerne surtout la survenue d'étourdissements, P-bloquants. de bradycardie, de fatigue et d'impuissance.

AIOndd (100 mglj) Nébivdd (5 mglj) n- 100 n. 105

AMCpratique 1 no 142 octobre 2005 / 33