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Hypnose pour la douleur des
gestes
De l’Evidence-Based-Medicine à la pratiqueBénédicte Lombart Cadre de Santé,APHP, CHU Trousseau, Doctorante Philosophie Pratique, membre du groupe Pédiadol
Dr Elisabeth Fournier- Charrière Pédiatre, centre de la douleur, APHP, CHU Bicêtre, membre du groupe Pédiadol
JPP 2014
Epidémiologie de la douleur des soins en pédiatrie
Bonnie J. Stevens et al ., “Epidemiology andManagement of Painful Procedures inChildren in Canadian Hospitals,”Canadian Medical Association Journal 2011,183, (7): E403-10.
Enquête dans 8 hôpitaux pédiatriquescanadiens (32 services, 30 dossiers/service/4 fois en une année)3822 enfants (la moitié de plus de 3 ans),78% ont eu au moins un geste douloureux18929 gestes : en moyenne 6,3/enfant,médiane 3, (1 à 50)en USC moyenne 12 gestes / jour
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Les incontournables
La crème anesthésiante
Les anesthésiques
locaux
Le MEOPA
La succion non nutritive +
Solution sucrée
Médicaments antalgiques
usuels
Médicaments antalgiques
usuels
L’information La présence des parents
La distraction L’hypno-analgésie
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Définition Qu’est ce que l’hypnose? � Selon the Society of Psychological Hypnosis( division de l’American Psychological Association) « A state of consciousness involving focused attention and reduced
peripheral awareness characterized by an enhanced capacity forresponse to suggestion. »
� État de conscience obtenu grâce à la focalisation de l’attention,caractérisé par une capacité accrue du sujet à répondre auxsuggestions.
� État de conscience intermédiaire, entre veille et sommeil, provoqué parla stimulation verbale ; un état d'extrême concentration auquel chacunpeut accéder, à condition d'être consentant et motivé
� c’est le processus hypnotique qui produit un effet et non leprofessionnel qui conduit l’hypnose (E Fraymonville)
Utilisé à visée analgésique => hypno-analgésieJPP 2014
Comment ça marche ? ce que nous apprennent les neuro sciences � IRM fonctionnelle� modulation de la réponse
corticale de perception de ladouleur
� modification des zonescérébrales activées par ladouleur (pain matrix) :pensées, émotions,mémorisation, stress
� diminue l’ampleur de l’impactdu stimulus algogène
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L’occurrence dans Pubmed
� hypnosis & pain = 1631 références
� hypnosis & pain + child ou children = 221
� hypnosis + procedural pain + children = 17
� Synthèse récente sur la même thématique chez l’adulte retrouve 34 essais contrôlés incluant 2597 patientsTefikow S, Barth J, Maichrowitz S, Beelmann A, Strauss B, Rosendahl J. Efficacy of hypnosis in adults undergoing surgery or medical procedures: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Psychol Rev 2013;33:623–36.
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En oncologie pédiatrique
� Landier et al 2010 : Revue de la littérature : méthodes alternatives pour réduire douleur, anxiété et détresse des gestes de soin chez l’enfant en oncologie30 articles retenus (dont 20 avec niveau de preuve correct), � Efficacité des méthodes de distraction, de distraction associée à
l’imagerie mentale, et d’hypnose, seules ou associées à un traitement pharmacologique
� supériorité de l’hypnose dans les deux essais comparatifs
� Tomé-Pires et al 2012 : intérêt de l’hypnose pour réduire la douleur chronique et la douleur liée aux soins chez les enfants soignés en oncologie pédiatrique� 10 études randomisées retenues � efficacité de l’hypnose lors des soins� niveau de preuve souvent insuffisant
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Méta-analyses: Cochrane CollaborationUman & al (2013) et Birnie & al J Ped Psychol (2014)
� 39 essais de qualité méthodologique suffisante, incluant 3394 participants, depuis 1982� distraction (19 études) � hypnose (7 études)
� Double aveugle impossible �versus soins courant ou simple attention, coaching, ou distraction, ou "imagerie mentale"
� Petits effectifs� Les gestes le plus étudiés
� ponction veineuse� pose de voie veineuse � vaccination � ponction lombaire� myélogramme
� Mesures : scores � de douleur (auto ou
comportemental, ou observateur)
� de détresse, � d'anxiété� FC, PA
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il existe des preuves solides de l'efficacité
de la distraction et de l'hypnose pour la douleur et la détresse
liées aux injectionschez les enfants et les
adolescentseffect size plus important
avec l’hypnose
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Résultats des études avec l'hypnoseÉtude de l'effect size (Standard Mean Difference IV, Random, 95% CI)
1 Self-reported pain 5 études (n=176) -1.40 [-2.32, -0.48]2 Self-reported distress 5 études (n=176) -2.53 [-3.93, -1.12]3 Behavioral measures- Distress 6 études (n=193) -1.15 [-1.76, -0.53]
Alors que les effets des méthodes de distraction sont en général <1
Exemples des études randomisées de Christina Liossi en oncologie pédiatrique
� Ponction veineuse : n=45 enfants de 6 à 16 ans [2009]
� crème anesthésiante EMLA® pour tous� hypnoanalgésie versus conversation (donner de l'attention) ou soins habituels� supériorité sur l’anxiété, sur la douleur et sur la détresse comportementale dans le
groupe associant l’hypnose à la crème anesthésiante � EVA moyenne (DS) : 2,89 (0,79) / 4,91 (0,51) / 5,09 (0,84) (p ‹ 0,001)
� Ponction lombaire : supériorité de l'hypnose [2006 et 2003] � Hypnose avec suggestions d'analgésie > imagerie mentale� Versus crème anesthésiante et/ou paroles distrayantes ou soins courants� réduction supplémentaire de l’anxiété, de la douleur et de la détresse
comportementale
� Myélogrammes : hypnose > techniques cognitivo-comportementales [1999].
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Liossi C, White P, Hatira P. A randomized clinical trial of a brief hypnosis intervention to control venepuncture-related pain of paediatric cancer patients. Pain 2009;142:255–63.
Liossi C, White P, Hatira P. Randomized clinical trial of local anesthetic versus a combination of localanesthetic with self-hypnosis in the management of pediatric procedure-related pain. Health Psychol 2006;25:307.
Liossi C, Hatira P. Clinical hypnosis in the alleviation of procedure-related pain in pediatric oncology patients.Int J Clin Exp Hypn 2003;51:4–28.
Liossi C, Hatira P. Clinical hypnosis versus cognitive behavioral training for pain management with pediatriccancer patients undergoing bone marrow aspirations. Int J Clin Exp Hypn 1999;47:104–16.
Des éléments de preuve qui appuient une méthode qui se développe en pédiatrie
Mais en pratique ?
Table ronde SFP 2014
En premier lieu…
� Principe fondamental : � Nécessité d’entrer en relation
� Conduit à une bascule de paradigme � Univers médical, de la maladie, des soins
� Rejoindre l’univers de l’ enfant
� Aller à sa rencontre JPP 2014
Faire concurrence à la douleur
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Hypno analgésie +
Analgésie médicamenteuse
La douleur
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Saturer la sensorialité
V
A
K
O
G
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« Pour de vrai »
� Chez le bébé et le jeune enfant :
� Médiation à l’aide d’outils de distraction
« Pour de faux »
� Chez l’enfant à partir de 4 ans
� Hypno-analgésie
Partir de l’enfant
� Ce qu’il dit …� Ce qu’il aime …� Ce qu’il préfère…
� Laisser le choix ( penser à autre chose ou avoir des explications?)
� Capter son attention � Créer la surprise � Respecter les étapes du soin � S’adapter, faire des pauses � Se coordonner avec l’opérateur
JPP 2014
Envoyer la tête en vacances…
� Partir se promener en imaginaire � Suggérer un lieu réel ou imaginaire où
l’enfant se sent bien � Le terrain de foot � Un jardin magique� La chambre de l’adolescent � Une fête d’anniversaire� Un dessin animé …
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Les grands principes à retenir dans l’accompagnement hypnotique
Les MOYENS
� la force de la suggestion
� le discours métaphorique
( parler avec des images)
Les OBJECTIFS �Dissocier (envoyer la tête en vacances…)
�Renforcer la sécurité�Transformer les sensations�Protéger � Mettre à distance � Faire émerger les ressources
�Permettre l’autonomie
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Métaphores et protection
Métaphores d’anesthésie
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Les mots pour analgésier
� Délimiter la zone (garrot ou pointe stylo ou baguette magique…)
� Tu sens peut-être, déjà des picotements agréables � De la chaleur ou une légère fraicheur…� Engourdissement � Lourdeur ou peut être une sensation de légèreté � Toute la main est maintenant complètement
endormie comme anesthésiée ! ( le ton est affirmatif)
� Retour : alors je vais compter jusqu’à 3 et à 3 la main retrouve toutes les sensations habituelles
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Accompagnement hypno analgésie soins de brulure
Les limites
� ANALGESIE insuffisante +++� Formation du personnel � Défaut d’organisation entre les professionnels� Non adhésion de l’enfant � Enfant avec pathologie type « psychotique »
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Conclusion
� Qui peut le faire ? � Comment apprendre? � Les efforts à faire � Démarche d’équipe +++� Malgré littérature émergeante sur ce thème
des progrès restent à faire pour objectiver les effets de l’hypno analgésie en pédiatrie
� Le plus important : accompagner le soin !!!!
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La douleur de l’enfantUne association engagée depuis plus de 20 ans
Pour mieux la repérer et la traiterPour changer les pratiques
Pédiadol est animée par des professionnels de terrain impliqués quotidiennement (médecins, infirmières) dans la prise en charge de la douleur de l’enfant
Journées annuelles
La douleur de l’enfant. Quelles réponses ?
10-12 décembre 2014
Lettre de PédiadolToutes les dernières actus
3 fois/an
Site Internet www.pediadol.org
