(RENOVATION DU PROJET INITIAL DE 2008)

SOMMAIRE

SOMMAIRE

INTRODUCTION

Chapitre I ............................................................ 3

I.1) LES VALEURS ...................................................................... 4

I.1.A) L’ASSOCIATION DES PARALYSES DE FRANCE (*) .................................... 4

I.1.B) NOS REFERENCES THEORIQUES : .................................................. 5

I.1.C ) CONTEXTE LEGISLATIF ET REGLEMENTAIRE ....................................... 6

1) La loi ordinaire 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées ............... 6

2) La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ....................................................................... 7

3) Les décrets ................................................................................. 8

4) Cohérence avec le cahier des charges du Conseil Général .............................. 8

I.2 ) LES MISSIONS ET LES OBJECTIFS DU SERVICE D’ACCOMPAGNEMENT A LA VIE

SOCIALE ............................................................................ 9

I.2.A) LES OBLIGATIONS EN MATIERE DE DROIT DES USAGERS : ......................... 9

I.2.B) LES MISSIONS DES SAMSAH DE L'APF : ........................................ 10

I.2.C) LES OBJECTIFS DU SAMSAH DES LANDES : ...................................... 10 1) Les actions proposées par le SAMSAH APF 40 ......................................... 11

A) Les Actions individualisées ........................................................ 11

a) Evaluation/diagnostic ...................................................................... 15

b) Bilan fonctionnel ........................................................................... 15

c) Elaboration et validation du projet professionnel et de formation .................... 16

d) Dans le cadre d’une embauche ........................................................... 16

B) les actions collectives ............................................................. 19

C) L'action d'expertise ............................................................... 20

I.3) LE SAMSAH APF 40 .............................................................. 20

I.3.A) HISTORIQUE ..................................................................... 20

I.3.B) DESCRIPTIF GENERAL ............................................................. 20

I.3.C) LES CARACTERISTIQUES DU SERVICE ............................................. 21

1 ) La population accompagnée ....................................................... 21

I.3.D) LES CARACTERISTIQUES DU PUBLIC ACCUEILLI : .................................. 25

I.3.E) L’ENVIRONNEMENT DU SERVICE ................................................... 26

I.3.F) COMPOSITION DE L'EQUIPE AU 31/12/2012 ..................................... 33

A) Les fiches de poste ............................................................. 33

B) Les entretiens d'évolution ...................................................... 34

C) Les formations ................................................................... 34

I.3.G) L’ORGANISATION DU SERVICE : Principes, modalités d’interventions des professionnels .................................................................... 35

I.3.H) LES MOYENS DE FONCTIONNEMENT .............................................. 39

Chapitre II ......................................................... 50

II.1) LES DYNAMIQUES DE TRAVAIL EN COURS ................................. 51

II.1.A) Faire vivre nos principes d’action et nos perspectives de travail ........... 51

II.1.B Des principes d’action aux moyens ............................................. 52

II.1.C) Des dynamiques de travail plus spécifiques .................................. 56

1) La gestion de la complexité des situations .............................................. 56

2) L’acquisition de technicité et le rôle d’expertise du service ........................... 57

3) Relation aidants naturels / Professionnels ............................................... 58

4) Le travail de revalorisation, d’estime de soi : l’espace de rencontre ................. 59

Chapitre III ........................................................ 61

III.1) Vers une autre réactivité dans toute forme de réponse aux besoins exprimés par les personnes en situation de handicap. ................................... 62

III.2) La question du répit des aidants naturels ..................................... 62

CONCLUSION .................................................................... 64

Annexes 66

Annexe 1 Procédure d'accueil et d'admission du SAMSAH APF 40 67

Annexe 2 Exemple de Contrat d'accompagnement (DIPC) 69

Annexe 3 Les partenariats en cours au SAVS-SAMSAH 71

Annexe 4 Les facteurs de complexité pour le maintien à domicile au SAMSAH 72

Annexe 5 Les facteurs de complexité qui concernent les demandes et besoins des

usagers du SAMSAH 73

Introduction 1

INTRODUCTION

Revisiter un projet de service est une étape importante dans la vie d’une équipe. Il

s’agit de réinterroger nos orientations, nos stratégies, de marquer les changements de

cap nécessaires en regard des évolutions depuis l’écriture de l’ancien projet. Il s’agit

aussi d’une appropriation par l’équipe de professionnels de nos missions et perspectives

de travail, en impliquant plus avant les salariés qui sont arrivés entre temps et qui n’ont

eu comme autre choix que « de prendre notre train en route ».

Quoiqu’il en soit, se poser la question de « à quoi sert-on ? » revient à revisiter des

fondamentaux parfois dilués dans un quotidien, où, si l’on y prend garde, l’organisation

prend vite le pas sur la réflexion et la recherche de sens. Sans cette dernière, comment

penser la qualité du service rendu, la bientraitance pour les personnes et leurs proches

que nous accompagnons ?

L’organisation du travail est certes importante. Il nous faut la rationaliser, de manière

contrainte ou pas, par la mise en place d’outils divers et variés. Cela peut servir notre

accompagnement à l’unique condition que nous ne confondions pas les moyens et les

objectifs. Cet équilibre est complexe à respecter tant les sollicitations d’efficacité et

d’efficience sont nombreuses : la communication, la confrontation, les rencontres ont

encore tendance à passer pour des logiques ancestrales, symptôme d’un secteur « en

retard » sur son temps.

C’est pourtant l’inverse que défend ce projet, autant d’un point de vue managérial, que

du point de vue de l’accompagnement global revendiqué par la loi, notre projet associatif

et notre implication de service médico-social. Les phénomènes relationnels qui fondent

toutes nos interactions sociales sont les éléments clés au cœur de nos pratiques, là où

les indicateurs médico-sociaux n’ont guère une place prédominante et prioritaire.

Ce projet tient compte d’une expérience de plus de trois ans, faisant émerger des

besoins, de nouvelles réponses à travailler, et de l’évolution législative.

La revisite du projet a montré que les principes d’action passés sont encore d’actualité,

que les valeurs partagées sont toujours source de dynamisme et de motivations

professionnelles. Nous avons cependant à nous améliorer encore et encore, en veillant

aux obligations légales, en créant des outils organisationnels, et en poursuivant la

pratique de l’échange, de la réflexion.

Le projet se décline en deux grandes parties. La première présente l’existant, reprend

les fondamentaux tels que les valeurs, les missions, les principes qui guident nos actions.

La deuxième, s’engage vers les perspectives de travail à plus ou moins long terme, et les

réflexions à explorer pour les années à venir.

Introduction 2

Merci à toute l’équipe pour sa participation active. Merci aux personnes accompagnées qui ont

également contribué à la mise en place de ce projet. L'engagement des usagers dans un acte de

représentation est moindre à l'heure actuelle (4 usagers tentent de participer au CVS du

service) et leur avis sollicité lors d'une consultation élargie via le blog APF des Landes n'a

donné lieu à aucun retour de commentaire. Nous aurons néanmoins à cœur de confronter ce

projet à l'appréciation qualitative qu'il peut susciter dans le temps (enquête de satisfaction

annuelle) et aux évolutions, améliorations, et autres actualisations qui pourraient s'imposer

dans les cinq années à venir.

Chapitre I 3

Chapitre I

Chapitre I 4

I.1) LES VALEURS

I.1.A) L’ASSOCIATION DES PARALYSES DE FRANCE (*) (*) On retrouve une présentation complète de l’association sur son site : WWW.apf.asso.fr

Le présent projet s’inscrit pleinement dans le respect des valeurs prônées par

l’Association des Paralysés de France.

L’APF a été créée en 1933 par la volonté de quatre jeunes atteints par la poliomyélite et

révoltés contre l’exclusion dont ils étaient victimes.

Quatre vingt ans plus tard, l’APF poursuit toujours son combat pour une participation

pleine et entière des personnes en situation de handicap et leur famille dans la société.

L’APF est une association nationale qui s'investit autant dans le versant revendicatif que

dans la gestion de services et d’établissements médico-sociaux.

Le nouveau projet associatif (2012-2017) intitulé « Bouger les lignes » vient succéder

au projet « acteur et citoyen » (2006-2011). Il réaffirme les revendications de

l’association pour la place des personnes en situation de handicap, par l’accessibilité

universelle.

Les orientations politiques de ce projet se déclinent en 4 principales orientations :

- Orientation 1 : pour une société inclusive.

- Orientation 2 : pour un renforcement de la place des acteurs de la société civile

dans le champ politique, social, économique et culturel.

- Orientation 3 : pour une gouvernance associative toujours plus participative et

démocratique.

- Orientation 4 : pour une offre de service au plus près des personnes et de leurs

besoins.

De fait, les valeurs fondamentales de l’association restent inchangées et s’organisent

autour d’une valeur centrale, affirmant la primauté de l’individu.

Affirmer la primauté de l’individu c’est considérer que :

L’être humain ne peut se réduire à son handicap ou à sa maladie quels qu’ils soient.

En tant que citoyenne, la personne handicapée exerce ses responsabilités dans la

société : elle a le choix et la maîtrise de son existence.

Chapitre I 5

Dans la présentation du Projet Associatif « Bouger Les Lignes », le Président de l’APF,

Mr Jean Marie Barbier explique que ce projet « Bouger Les Lignes » est un projet

collectif et politique qui ressemble à l’APF d’aujourd’hui et trace les contours de l’APF

de demain. (…) Par ce projet, l’APF affirme sa volonté de transformation de la société.

Elle fait le choix d’une approche inclusive pour toutes les situations de handicap et

s’engage à s’impliquer activement dans sa mise en place en revendiquant notamment le

respect des droits fondamentaux, une accessibilité et une conception universelle, ainsi

que le développement d’une offre de service au plus près des personnes. (…) « Bouger

Les Lignes » prendra tout son sens grâce à l’implication de chaque maillon de l’association

et aux actions menées au quotidien avec nos partenaires.

Le SAMSAH porte ces valeurs fondamentales et elles animent l’ensemble des actions

entreprises et s'agissant d'un service ayant une mission d'intérêt général inscrites dans

l'action sociale, il propose 3 grandes valeurs repérables :

Le service prône que la personne en situation de handicap ne peut pas être

réduite à son handicap ou à sa maladie quels qu’ils soient. Elle souhaite souvent

poursuivre son existence dans son milieu ordinaire de vie, avec un

accompagnement respectueux de celui-ci, quel que soit son âge et quelle que soit

l’évolution de ses éventuelles difficultés. L’ensemble des composants de sa vie

biologique, psychologique, intellectuelle et sociale est pris en compte.

Le service défend le respect de la dignité, de la singularité de la personne

accompagnée, son autonomie la plus large possible, l’exercice de sa citoyenneté. Il

favorise pour cela tous les aspects de son inclusion sociale et sa participation à la

vie de la communauté.

Toutes les actions du service, référées à l’ensemble des droits fondamentaux des

hommes et des enfants, sont menées après concertation et en accord avec lui

même et/ou sa famille.

I.1.B) NOS REFERENCES THEORIQUES :

Nous retenons la définition du handicap telle que l’énonce la loi du 11 février 2005 dans

son Art L.114 :

« Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. »

Chapitre I 6

Cette définition laisse apparaître que le handicap est le résultat de divers facteurs

biologiques, psychologiques et environnementaux (modèle bio/psycho/social). Le traiter

implique donc que l’on puisse appréhender l’ensemble de ces facteurs, le plus justement

possible, au moyen d’outils théoriques. Médecine, neurosciences, psychologie cognitive,

psychanalyse, philosophie, sociologie, ethnopsychiatrie, pédagogie, servent de

références théoriques.

Toutes ces disciplines mettent en œuvre les compétences spécifiques de chacun des

professionnels qui travaillent dans le service. Les échanges entre tous sont largement

encouragés ainsi que la formation individuelle ou collective - stages, journées d’études,

rencontres avec d’autres institutions, apports de personnes extérieures reconnues dans

leur spécialité - pour que la réflexion, support de la pratique, soit sans cesse actualisée.

I.1.C ) CONTEXTE LEGISLATIF ET REGLEMENTAIRE

1) La loi ordinaire 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées

Cette loi a pour objectif d’instituer le droit à compensation, d’assurer une garantie

de ressources, d’améliorer l’accessibilité des lieux, des transports, de la scolarité,

de l’emploi et de la formation des personnes en situation de handicap.

La création de la Maison Départementale des Personnes Handicapées doit permettre

une simplification des demandes administratives et d'informer les personnes en

situation de handicap sur leurs droits.

Les missions de la Maison Départementale des Personnes Handicapées sont :

L’accueil, l’information, l’accompagnement et le conseil des personnes

handicapées et de leur famille.

La sensibilisation de tous les citoyens au handicap (Art. L146.3).

La commission exécutive confie au Directeur la responsabilité : Du fonctionnement de l’équipe pluridisciplinaire d’évaluation, De la mise en place de la Commission des Droits et de l’Autonomie des

Personnes Handicapées.

Notre projet de service d’accompagnement s’inscrit dans le cadre de cette politique et

en respecte le cahier des charges.

Chapitre I 7

L’orientation de personnes handicapées vers des établissements ou services constitue

une mesure de compensation, inscrite dans le plan personnalisé de compensation. Une

mesure qui permet de répondre au mieux aux besoins de ces personnes.

La loi pose le principe d’un plan de compensation proposant des « aides de toute nature à

la personne et aux institutions pour vivre en milieu ordinaire et adapté ».

Au sein de son plan personnalisé de compensation, la personne handicapée peut, après

évaluation de ses besoins, être orientée vers un des établissements ou services médico-

sociaux.

Elément du droit à compensation, le projet personnalisé de compensation contient les

préconisations nécessaires relatives au besoin d’hébergement ou d’accompagnement

médico-social, aux orientations vers les établissements et services médico-sociaux, aux

préconisations pour un accès plus adapté ou l’organisation des soins.

La Commission des droits et de l’autonomie doit proposer à la personne handicapée, ses

parents ou son représentant légal un choix entre plusieurs solutions adaptées. Elle doit

faire figurer au nombre des établissements ou services désignés celui pour lequel la

personne ou sa famille aurait fait connaître leur préférence.

Lors de l’évaluation par l’équipe pluridisciplinaire, les personnes en situation de handicap

(ou leur représentant légal) sont étroitement associées à l’appréciation de leur besoins

et à leur évaluation. Ils interviennent en tant qu’acteurs à part entière dans l’élaboration

du plan personnalisé de compensation, dans le choix de l’établissement ou du service

médico-social et ce, quelle que soit la localisation de l’établissement choisi.

2) La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du

système de santé

L’affirmation des droits des malades s’exprime dans le concept de « démocratie

sanitaire », apparu lors des Etats Généraux de la Santé, en 1998-1999 ; en juin 1999,

l’annonce faite par le Premier Ministre de l’accès direct au dossier médical est sans

doute l’idée la plus « médiatisée » de l’apport de ces assises régionales et nationales.

La démocratie sanitaire, c’est la possibilité offerte au patient de se transformer en

acteur, d’où la nécessité absolue d’information, de consentement, de codécision, de

participation active du malade à son traitement.

C’est également l’émergence et la reconnaissance institutionnelle de droits collectifs

des usagers du système de santé par le biais associatif.

C’est aussi la réécriture dans un système d’ensemble des règles afférentes à la

responsabilité médicale et hospitalière.

Chapitre I 8

3) Les décrets

Le décret n°2005-223 du 11 mars 2005 relatif aux services d'accompagnement à

la vie sociale et aux services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés

Décret n° 2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques

d’organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des

services d’aide et d’accompagnement à domicile et des services polyvalents d’aide et de

soins à domicile

Décret n° 2004-231 du 17 mars 2004 relatif à la définition et à l’organisation de

l’accueil temporaire des personnes handicapées et des personnes âgées dans certains

établissements et services mentionnés au I de l’article L. 312-1 et à l’article L. 314-8 du

code de l’action sociale et des familles

4) Cohérence avec le cahier des charges du Conseil Général

Ce projet de création d’un service d’accompagnement médico-social pour personnes

handicapées (S.A.M.S.A.H.) respecte le cahier des charges des services

d’accompagnement médico-social pour personnes handicapées adopté par le Conseil

Général des Landes.

En référence à ce cahier des charges, il est nécessaire d'apporter les précisions

suivantes :

Le territoire concerné pour l’intervention du S.A.M.S.A.H.. est le département

des Landes dans sa totalité à l'exclusion du secteur Montois (rayon de 10 km

autour de Mont de Marsan) qui est couvert par l'intervention du SAMSAH

adossé au Foyer Majouraou. A l'exclusion aussi des personnes traumatisées

crâniennes avec troubles spécifiques à cette pathologie qui est assumé par le

SAMSAH TC 40 adossé à l'hôpital Nouvielle. La réponse à apporter aux besoins

des personnes handicapées vivant à domicile ne saurait a priori être

discriminatoire vis-à-vis de personnes isolées géographiquement.

Le service s’appuie sur une équipe pluridisciplinaire composée de professionnels

ayant des compétences précises.

La coordination est la mission principale attribuée à ce service. Elle est

garantie à l’intérieur de l’équipe par un directeur, un médecin de coordination,

une coordinatrice administrative et deux infirmières coordinatrices des soins.

Ces professionnels ont une fonction de coordination vis-à-vis d’autres

intervenants extérieurs.

Chapitre I 9

I.2 ) LES MISSIONS ET LES OBJECTIFS DU SERVICE D’ACCOMPAGNEMENT

A LA VIE SOCIALE

I.2.A) LES OBLIGATIONS EN MATIERE DE DROIT DES USAGERS :

En référence à :

l'Art. L311-3 du Code de l’action sociale et des familles

La Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité

du système de santé

A l’Arrêté du 8 septembre 2003 relatif à la charte des droits et libertés de la

personne accueillie, mentionnée à l'article L311-4 du Code de l'action sociale et des

familles

Aux recommandations de l'ANESM

Nous nous devons d'assurer :

A) Le respect des personnes

Garantir le droit au respect de la dignité et de l’intégrité de l’usager.

Garantir le droit au respect de l’intimité et de la vie privée.

Garantir le droit à la sécurité.

Garantir le droit à une prise en charge et un accompagnement de qualité favorisant son autonomie.

Garantir le droit à la confidentialité des informations concernant les personnes.

Garantir le droit à l’exercice des droits civiques, à la pratique religieuse.

Garantir le droit au respect des liens familiaux.

Garantir la possibilité d’exprimer ses choix entre les prestations proposées, et leurs mises en œuvre, et respecter le consentement éclairé de l’usager ou de son représentant légal.

Garantir la participation des personnes accompagnées à leur accompagnement Garantir l'association des ces personnes à l'évolution du fonctionnement du

service

B ) La participation des usagers à leur accompagnement

Garantir le droit à l'information Garantir le droit à la participation de la personne (et/ou de son représentant

légal) à la conception et la mise en œuvre du projet qui la concerne

Chapitre I 10

Garantir le libre choix entre les prestations proposées et le respect du consentement éclairé de la personne ou de son représentant légal et le droit à la renonciation

c) L'association des usagers à l’évolution du fonctionnement du service

Associer les usagers et prendre en compte leur point de vue pour faire évoluer le fonctionnement du service afin de mieux prendre en compte leurs besoins et leurs attentes

I.2.B) LES MISSIONS DES SAMSAH DE L'APF : Dès les années 1970, le conseil d’administration de l’APF donne un accord de principe à la

création de services à domicile pour les enfants et adolescents. La mise en place des

services pour adultes va s'inscrire dans la continuité de cette dynamique à partir des

années 2000.

Les objectifs de l'association sont encore d’actualité, au regard des politiques publiques

prônant une logique de maintien dans le milieu de vie et de désinstitutionalisation,

répondant ainsi à des principes de non discrimination communautaire. Ces orientations se

sont concrétisées par les rénovations des textes fondateurs (loi de 2002, 2005…).

Ainsi, en lien avec les objectifs précités, les droits fondamentaux et les

recommandations relatives à l'inclusion et la désinstitutionalisation et enfin le projet

associatif, les SAMSAH de l'APF définissent désormais leur mission principale comme

Permettre à la personne d’exercer sa pleine participation sociale au même titre que

tous les citoyens par un accompagnement médico-social individualisé et

l'accompagner dans son accès aux soins et à l'effectivité de leur mise en œuvre

dans son milieu ordinaire de vie.

I.2.C) LES OBJECTIFS DU SAMSAH DES LANDES :

Le SAMSAH APF 40 propose des prestations d’accompagnement et de coordination

en fonction de la situation et des projets de vie de la personne adulte en situation de

handicap moteur.

Conformément au décret N° 2005-223 du 11 Mars 2005, le Service d’Accompagnement

Médico-social pour Adultes Handicapés a pour vocation, tout comme le Service

d'Accompagnement à la Vie Sociale de contribuer à la réalisation du projet de vie de

personnes adultes handicapées par un accompagnement adapté favorisant le

maintien ou la restauration de leurs liens familiaux, sociaux, scolaires,

universitaires ou professionnels et facilitant leur accès à l’ensemble des services

offerts par la collectivité.

Chapitre I 11

La réalisation de ces missions s'effectue, dans le cadre d'un accompagnement médico-

social adapté, comportant des prestations de soins, en prenant en charge des

personnes adultes handicapées dont les déficiences et incapacités nécessitent son

intervention dans des proportions adaptées aux besoins de chaque usager :

Des soins réguliers et coordonnés

Un accompagnement médical et paramédical en milieu ouvert.

Le projet personnalisé d'accompagnement comprend, en sus des prestations

mentionnées à l'article D. 312-155-7, tout ou partie des prestations suivantes :

La dispensation et la coordination de soins médicaux et paramédicaux à

domicile ou un accompagnement favorisant l'accès aux soins et l'effectivité

de leur mise en œuvre.

Un accompagnement et un suivi médical et paramédical en milieu ordinaire de

vie, y compris scolaire, universitaire et professionnel.

1) Les actions proposées pars le SAMSAH APF 40

A) LES ACTIONS INDIVIDUALISEES

Certaines de ces actions relèvent de l'accompagnement à la vie sociale tel que défini dans notre projet de SAVS. Notre SAMSAH APF 40 n'est pas équipé pour les assumer dans leur intégralité (pas de poste éducatif ni de poste social). Nous essayons néanmoins de trouver les solutions à minima (en interne et en externe) pour répondre à l'ensemble des besoins exprimés par les usagers du service en sachant que ce fonctionnement ne peut garantir ni notre réactivité ni la qualité de nos interventions dans la durée. La coordination des soins est garantie, quand à elle, par les postes financés au titre du soin.

L'action d’accompagnement s’organise autour des attentes et des besoins repérés selon

8 grands axes d’intervention.

1) Aider à l’organisation et la gestion de la vie quotidienne

La vie quotidienne recouvre des réalités extrêmement différentes pour les uns et les

autres. Nous pouvons recenser des nécessités telles que se déplacer, faire ses courses,

se loger, effectuer les démarches et courriers quotidiens, communiquer avec son

entourage, les administrations ou autres personnes….

Chapitre I 12

a) La gestion du quotidien peut nécessiter un temps d’apprentissage :

Certaines personnes ont du mal à gérer la quotidienneté : les activités de la maison,

le budget, les aspects administratifs, les courses. Le SAMSAH propose un

accompagnement pour «acquérir» les bases nécessaires à l’autonomie dans ce

domaine.

Certaines personnes handicapées souhaitent être employeur de leurs auxiliaires de

vie et ceci demande un accompagnement pour l’apprentissage de cette fonction. Le

SAMSAH pourra alors proposer une aide à la coordination et à l’organisation des

aides techniques et humaines.

b) Les prestations d’aide humaine sont effectuées directement par différents

partenaires.

L’autonomie nécessite des moyens matériels, mais surtout humains. Le choix de la

tierce personne, est déterminant pour la qualité de vie de la personne ; elle peut

faire appel à une tierce personne familiale, une auxiliaire de vie qu’elle

embauchera elle-même ou avoir recours à un service d’auxiliaires de vie

prestataire. Les horaires d’interventions de ces services devront être adaptés

aux rythmes de vie de la personne. Ces services seront susceptibles d’intervenir

tous les jours de l’année.

Des solutions appropriées devront également être organisées pour les besoins de

nuit (besoin de présence de sécurité, service itinérant de nuit, télé alarme en cas

de problème…).Dans ce domaine le SAMSAH propose une aide au choix du

service, un dialogue pour l’organisation avec le service, une aide de la

personne à la gestion de son projet personnalisé.

c) L’accompagnement dans les gestes de la vie quotidienne

Il concourt non seulement au bien être de la personne mais de la façon dont il va être

conduit, dépend la capacité d’autonomie de la personne (faire des choix, se sentir digne

et respecté, compris et soutenu…).

Définitions :

L’indépendance est le fait qu’une personne puisse effectuer sans aide, les principales

activités de la vie courante.

L’autonomie est la faculté (capacité et/ou droit) d’une personne à choisir elle-même les

règles de sa conduite, l’orientation de ses actes et les risques qu’elle est prête à courir.

Le SAVS propose d'accompagner chaque usager dans ce cheminement en lui

permettant de choisir son parcours et de s'y engager en toute sérénité avec la

garantie de ne pas être seul face à ses choix, quels qu'ils soient.

Chapitre I 13

2) Aider dans les démarches administratives d’accès aux droits

La législation sociale est souvent complexe. Connaître ses droits, les faire valoir ou les

défendre, autant de situations dans lesquelles la personne handicapée et son entourage

peuvent se trouver en butte à des difficultés.

Le SAMSAH propose donc une aide pour faciliter la compréhension des dispositifs,

soutenir la personne dans les situations de contentieux mais aussi contribuer à une

appropriation des règles élémentaires sont autant de facettes de l’accès au droit

commun et spécifique.

Dans un environnement législatif et réglementaire souvent changeant, il est par ailleurs

important de pouvoir aiguiller, orienter la personne vers les services compétents.

Cet accompagnement chez certaines personnes en situation de handicap nécessite une

phase d’organisation du classement des documents administratifs.

Un accompagnement spécifique est nécessaire dans le cadre du nouveau droit à

compensation institué dans la loi du 11 février 2005. L’évaluation de la pertinence du

recours à la PCH, par l’analyse fine des besoins, l’aide à la constitution du dossier, les

liens avec les services instructeurs, l’accompagnement en commission d’attribution et

auprès des administrations sont souvent le corollaire de l’accès au droit.

3) Soutenir l’accès au logement et aux moyens de compensations techniques

La déficience motrice entraîne le plus fréquemment une inadaptation de l’environnement

au sens le plus large du terme.

Aussi, par la connaissance des aspirations de la personne, de ses besoins et des

contraintes liées à son mode de vie et à son entourage,

le SAMSAH propose de rechercher avec elle la ou les solutions techniques

d’adaptation de logement ou de relogement les plus appropriées. Au travers de

l’évaluation des souhaits et des adaptations nécessaires (pré-diagnostic de

l’ergothérapeute) il s’agit de soutenir la personne dans ses démarches vers un

environnement plus accessible et adapté en vue de la plus grande autonomie possible au

quotidien..

Il s‘agit tout autant de tenir compte des progrès de la technologie pour lui proposer des

solutions actualisées en s’appuyant sur des banques de données spécialisées, les centres

de prêt d’appareillage (quand ils existent).

La mise en place d’aides techniques doit impérativement faire l’objet d’essais préalables,

en situation de vie quotidienne des personnes, d’un travail de formation pour les proches

Chapitre I 14

si nécessaire (pliage du fauteuil, utilisation d’un lève personne…) et d’une évaluation de

leur pertinence après mise en œuvre.

Enfin, la comparaison des matériels mais aussi des prestations offertes soit par les

revendeurs, soit par les artisans, est un élément dans le choix opéré. Au travers de

l’usager d’un service, c’est la vigilance du consommateur qui est sollicitée.

Cette prestation doit s’articuler avec le travail mis en œuvre par les équipes d’évaluation

pluridisciplinaires qui élaborent avec les personnes handicapées le plan personnalisé de

compensation au sein de la MLPH.

Les adaptations de logement sont particulièrement difficiles à mener en terme de

projet, par les difficultés techniques à contourner, le coût des travaux à réaliser, la

complexité des montages financiers et le temps nécessaire à la réalisation du projet.

Lorsqu’elles ne sont pas envisageables, un appui au relogement est alors proposé tenant

compte des souhaits, besoins, du budget, des aides financières. Nous proposons un

accompagnement de la personne dans son nouvel environnement pour qu’elle repère les

services de proximité et les réseaux de solidarité mobilisables.

4) Aider et soutenir l’exercice d’une vie relationnelle, sociale et citoyenne

Vivre à domicile, c’est être bien chez soi, mais c’est aussi vivre avec les autres, faire des

activités dans sa ville, son quartier, entretenir des relations sociales.

Avoir des activités de loisirs, de sport, pratiquer une activité sportive adaptée, partir

en vacances sont autant d’aspiration que les personnes en situation de handicap

souhaitent mettre en œuvre.

La déficience, le handicap peuvent générer des mécanismes de défense psychologiques

chez la personne elle-même mais aussi chez ses proches et dans son environnement. Ils

vont limiter sa capacité à développer des relations familiales et sociales.

Le SAMSAH propose de permettre à une personne, en prenant le temps nécessaire

au cheminement, de pouvoir pleinement exercer sa participation sociale. Cela peut

nécessiter un travail individuel, la participation à des groupes, la mise en place d’un

réseau relationnel de proximité, voire des interventions auprès de son environnement

5) Ecoute et soutien dans la vie affective et familiale

Chacun a droit à une vie affective et sexuelle épanouissante. Or la survenue du handicap

par accident ou maladie vient impacter directement l’image de soi, la vie relationnelle, le

couple, la sexualité, le désir d’enfant et la parentalité.

Chapitre I 15

En offrant un espace d’écoute et de soutien autour de ces questions le SAMSAH aidera

la personne en situation de handicap à mobiliser toutes les ressources nécessaires à

l’accomplissement de ses projets et la gestion de ses difficultés en lien avec les

services et personnes ressources dans ces domaines (réadaptation, PMI, médiation

familiale, sexologue, plateau médical spécialisé pour le suivi d’une grossesse,…).

6) Accompagner vers la formation et l’accès à l’emploi

L’accompagnement peut concerner :

L’élaboration d’un projet professionnel

La définition de pistes de formation et l’accompagnement au projet de formation

Les adaptations et les aménagements du poste de travail.

Travailler reste l’emblème traditionnel de l’utilité sociale. Nombre de personnes

handicapées sont confrontées à des difficultés dans le domaine de l’emploi : garder son

emploi quand les déficiences évoluent ou que le vieillissement rend plus fatigable, la

perte d’un emploi qui n’est plus compatible avec les capacités de la personne, recherche

d’une formation ou d’un emploi.

Cet accompagnement privilégie les personnes les plus éloignées de l’employabilité, qui ne

peuvent bénéficier directement des services de droit commun ou pour lesquelles les

dispositifs «cap emploi» ne sont pas à même d’apporter le soutien de proximité

nécessaire.

Ainsi, l’accompagnement vers la formation et l’emploi peut se traduire à terme par une

intégration professionnelle. Mais il peut s’agir aussi d’accompagner les personnes à la

recherche d’une autre forme de participation et de reconnaissance sociale.

Le SAMSAH se propose de mettre à disposition les prestations qui sont

constitutives à l'élaboration du parcours de préparation à l’emploi ou du maintien

dans l’emploi à savoir :

a) Evaluation/diagnostic

Réaliser une évaluation des pré-requis médicaux, psychologiques et sociaux pour

s’assurer que les personnes soient en capacité de pouvoir s’engager dans un parcours

d’insertion professionnelle et déterminer les freins possibles à la progression du

parcours vers l’emploi ou son maintien (+ appui technique/aménagements, accessibilité)

b) Bilan fonctionnel

Identifier l’ensemble des possibilités fonctionnelles résiduelles et mobilisables dans une

perspective d’emploi (+ appui technique/aménagements, accessibilité).

Chapitre I 16

c) Elaboration et validation du projet professionnel et de formation

En adéquation avec les capacités de la personne et de son degré d’autonomie, en

préconisant les moyens de compensation nécessaires.

d) Dans le cadre d’une embauche

Faciliter l’intégration de la personne (ou son maintien) en informant et sensibilisant la

structure sur la situation de handicap de la personne (+ adaptation de poste)

e) L’Accompagnement au Projet de Travail

En milieu protégé, il consiste à engager/maintenir la mobilisation du candidat à

l’admission et ce en dépit des délais d’attente rencontrés habituellement.

L’accompagnement au projet reposera également sur l’évaluation des capacités

fonctionnelles, la recherche et visite de structures adaptées, la négociation de stages

et le suivi conjoint de la période d’essai en aidant la personne à trouver des solutions

d’hébergement, de logement autonome et de déplacement/essai.

7) Accompagner la recherche d’une place en institution

Dans le cas de situations de grandes dépendances, lorsque le maintien à domicile repose

sur l’entourage familial, la mise en place de séjours de répit périodiques proposés à la

personne handicapée et/ou à son entourage permet de prévenir leur épuisement

physique et psychologique, les crises conjugales ou familiales et les maltraitances.

La gravité, l’aggravation de la situation de handicap, le vieillissement, le décès des

aidants familiaux ou le souhait d’une vie en collectivité peuvent parfois rendre

nécessaire l’accompagnement à l’admission en structure d’hébergement (type FAS, FAM

ou MAS).

Le SAMSAH proposera alors un accompagnement aux démarches administratives,

visites d’établissement, organisation d’accueil temporaire.

La mise en place d’une cure en lien avec le médecin traitant peut aussi offrir un précieux

moment de répit tout en permettant des soins, du repos et de la réadaptation pour une

meilleure gestion au quotidien du handicap et de la maladie.

8) Coordonner les soins médicaux et paramédicaux à domicile et/ou mettre en place

un accompagnement favorisant les démarches d'accès à la santé, à l'hygiène et aux

soins et l'effectivité de leur mise en œuvre.

Le handicap, du fait de sa gravité, de l'évolutivité possible liée au vieillissement de la

personne ou à la pathologie elle-même peut nécessiter une approche médicalisée

Chapitre I 17

importante et coordonnée. C'est en général ce qui fonde la décision d'orientation de la

CDAPH vers un SAMSAH.

Les personnes concernées peuvent s'être éloignées, volontairement ou non, des

consultations médicales spécialisées.

Elles peuvent craindre des difficultés d'accès aux services spécialisés, craindre

des hospitalisations prolongées et la gestion complexe des retours au domicile

après ces hospitalisations.

Elles peuvent être aussi dans une difficulté physique et psychique pour

"simplement" organiser les réponses thérapeutiques nécessaires dans leur

parcours de soin, pour mettre en place les moyens humains indispensables à leur

maintien sécurisé et adapté au domicile.

Elles peuvent avoir à faire face à des besoins qui imposent une grande réactivité

et une connaissance spécifique des réponses envisageables sur un territoire :

existence de services infirmiers dédiés, possibilités d'accueil d'urgence et/ou

temporaire en structure spécialisée, limites techniques des lieux d'accueil (ex :

hébergement de nuit pour les personnes trachéotomisées nécessitant des

aspirations endo-trachéales profondes...)

Elles peuvent aussi refuser d’être cantonnées à la seule place d'un "objet de

soins" et se mettre volontairement en retrait des dispositifs en place. La gestion

de ces situations de refus de soins étant une des expressions complexes de notre

accompagnement.

Tous ces aspects étant d'ailleurs transposables dans le vécu des aidants naturels

des personnes handicapées.

L'équipe de soins du SAMSAH se proposera donc :

D'évaluer la situation de la personne au regard de son handicap et de son état de santé Connaissance de la situation clinique de la personne en lien avec les

déficiences et/ou son état de santé général,

Evaluation des risques de complications, des besoins de prévention,

Evaluation des capacités fonctionnelles et des limitations d’activité.

D'apprécier l’expertise de la personne et de son entourage

Niveau d’information sur la maladie, le handicap,

Niveau de participation à l’autogestion de sa santé,

Niveau de compétences en auto soin et réalisation de ses soins,

Chapitre I 18

Niveau de connaissance des aidants non professionnels de santé et de leur

demande d’apprentissage,

Facteurs environnementaux limitant la participation de la personne dans le

domaine de sa santé,

Modalités et habitudes de vie de la personne et ses souhaits dans ce

domaine.

De connaître les interventions des différents acteurs

Repérer les acteurs, notamment de soins et les actions de soins en cours,

Recueillir les modalités et les habitudes de vie de l’entourage et leurs

souhaits.

Ces trois points se déclineront au travers :

D'actions liées à la place et à la participation de la personne à ses soins :

Soutien de la personne et de son entourage,

Sollicitation de la personne et de son entourage à participer à l’autogestion de

sa santé,

Education thérapeutique, de soutien, de formation et d’encadrement de

l’entourage et des aides « non professionnelles du soin ».

d'actions liées à la coordination et à l’inscription des soins dans une

démarche globale :

Coordination comprenant la planification et l’organisation des interventions des

différents acteurs,

Evaluation de surveillance et de suivi dans les activités de la vie quotidienne,

Appui aux professionnels libéraux et à ceux des SSIAD pour favoriser la prise

en charge et la continuité des soins,

D'actions de prévention, d’accès aux soins et de délivrance de ceux-ci :

Prévention des risques et des complications avec les professionnels de santé du

réseau de la personne,

Mobilisation de la personne pour une reprise ou pour l’accès, avec un

accompagnement adapté, à des soins de ville.

En résumé, il s’agira bien pour l'équipe de soins du SAMSAH, au travers d’une

organisation de vie quotidienne satisfaisante, de prévenir l’aggravation de la situation de

handicap. Puis par un travail de collaboration étroit avec les plateaux techniques, les

services et associations spécialisées, les intervenants libéraux, de mettre en œuvre,

dans une logique de réseau, les dispositions permettant les soins adéquats à la personne,

tout en respectant ses choix de vie. Le SAMSAH accompagne ces démarches vers le

Chapitre I 19

secteur médical et para médical dans une logique de coordination et en s'appuyant

autant que possible sur les compétences du médecin traitant de la personne

accompagnée en faisant appel pour cela au médecin de coordination du service.

Et pour chaque usager : ces trois grandes modalités d’actions personnalisées et

adaptées à l’usager sont formulées au sein du projet de soins personnalisé , partie

intégrante du projet personnalisé. Le projet de soins personnalisé comprenant ces

actions et les plans d’interventions éventuels est validé par le médecin coordonateur

du SAMSAH.

B) LES ACTIONS COLLECTIVES

Toutes ces prestations peuvent se décliner également sur le mode collectif.

L’éthique associative peut favoriser la constitution de groupes ayant différents

objectifs :

- L’entraide : l’expérience des uns peut servir aux autres. C’est ainsi que

certains jeunes accidentés de la route peuvent rencontrer d’autres

personnes ayant vécu les mêmes épreuves, entendre le cheminement

qui a été le leur, leurs écueils, leurs astuces, les soutiens qu’ils ont

trouvés.

- Un travail d’élaboration à caractère thérapeutique : dans le cadre de

lieux d’aide à la parole animés par des psychologues (ex : travail autour

de la notion de deuil, de perte, de souffrance…)

- Un travail de groupe autour de la réalisation d’un objectif : exemples :

création d’un dispositif, organisation d’activités collectives (de loisirs,

de vacances), d’actions de prévention, réalisation d’une action définie

en lien avec la délégation départementale de l’APF.

En résumé pour ces 8 axes d’interventions :

Que le mode d’intervention soit individuel ou collectif, l’ensemble des

intervenants travaille dans une logique de transmission de leur savoir à la

personne et à ses proches.

Le SAMSAH a donc pour objectif d’accompagner ces personnes pour leur

permettre d’acquérir la plus large autonomie dans leur cadre de vie habituel.

Il prend en compte les multiples aspects concourant à cette autonomie tout

en soulignant que la personne handicapée doit conserver le choix et la

maîtrise de son existence.

Chapitre I 20

C) L'ACTION D'EXPERTISE

Le SAMSAH propose également l’expertise de ses professionnels au service de

l’évaluation des besoins en compensation de la personne en situation de handicap - au

regard de son projet de vie - sous la responsabilité de l’équipe pluridisciplinaire. Par

conventionnement, la MLPH peut mandater le service pour participer à une de ses

missions.

Ce service d’accompagnement s’inscrit dans l’objectif d’une recherche permanente

d’autonomie pour les personnes handicapées.

I.3) LE SAMSAH APF 40

I.3.A) HISTORIQUE

Le projet de création du SAMASH APF 40 a été déposé en CROSMS en avril 2007 en

cohérence avec le projet associatif de l’époque. Il a été validé le 28 septembre 2007 et

le service a vu le jour le 1er octobre 2008 conformément à l’Arrêté du Conseil Général

des Landes du 8 août 2008 pour 35 places (conjointement à l’arrêté préfectoral du 6

août 2008 ), agréé pour 13 places dans un premier temps et pour 35 le 25 octobre 2010.

I.3.B) DESCRIPTIF GENERAL

Zone d’intervention :

Le service s’installe en septembre 2011 dans ses locaux actuels à Seyresse, 1 rue

Piqueport (visite de conformité le 10 janvier 2012) après avoir été hébergé depuis sa

création dans les locaux de la Délégation APF des Landes à Dax. Une annexe de

proximité est établie dans les locaux du SESSD APF 40. Le service intervient sur la

totalité du département des Landes à l'exclusion du secteur montois qui est pris en

charge par le SAMSAH du Foyer Majouraou.

Nombre de places :

Le SAMSAH APF 40 peut intervenir auprès de 35 personnes adultes

Agrément:

Nous intervenons auprès de personnes présentant une déficience motrice, à leur

domicile, et dans tous les lieux ordinaires ou protégés où s’exercent leurs activités

sociales, d’étude, de formation et/ou professionnelles.

« Notre objectif est de permettre à la personne, dans le cadre d’un accompagnement psycho-social, personnalisé et temporaire, de mieux vivre au domicile et de s’intégrer dans le tissu social. Notre intervention s’appuie sur une équipe pluridisciplinaire

Chapitre I 21

composée de professionnels dans la connaissance du handicap et la compensation des conséquences du déficit moteur et de ses troubles associés » Plateau technique : Le service emploi aujourd'hui 10 personnes, soit 4.41 ETP (pour 4.58 ETP financés) Le

poste de direction est conjoint à celui du SAVS et du SESSD APF 40 ( soit 0,02 ETP

pour 1 ETP général).

L'accompagnement éducatif et social n'est pas présent dans nos moyens salariés.

L'accompagnement psychologique est insuffisant en regard des besoins rencontrés

et exprimés.

Pour le Conseil Général : 4 postes répartis sur 0.65 ETP financés

Pour l'ARS : 8 postes répartis sur 3.93 ETP financés ( les 0.17 ETP restants

correspondent à 0.15 ETP de médecin de coordination non pourvu et à 0.02 ETP

d'IDE qui couvrent les frais salariaux liés à la fonction de coordination)

I.3.C) LES CARACTERISTIQUES DU SERVICE

1 ) LA POPULATION ACCOMPAGNEE

a) Les tranches d'âge

Les 33 usagers du SAMSAH présents au 31/12/2012 (sur 36 personnes suivies en 2012)

Chapitre I 22

Comparatif sur trois années :

Tranches d'âge 12/2010 12/2011 12/2012

20 à 30 ans 1 0 0

30 à 40 ans 3 1 2

40 à 50 ans 6 5 5

50 à 60 ans 4 10 16

60 à 70 ans 2 8 10

70 ans et plus 0 0 0

TOTAL 16 24 33

En moyenne : 53% de femmes pour 47% d'hommes

b) L'évolution des âges :

Sur l'année 2010 2011 2012

Le plus jeune 26 ans 38 ans 39 ans

Le plus âgé 65 ans 67 ans 68 ans

Age moyen 48.9 ans 54.3 ans 55.1 ans

c) Les pathologies sur trois ans

Les différentes pathologies au 31/12 % 2010 % 2011 % 2012

Origine cérébrale : 38% 21% 6%

Conséquences d'AVC

21% 24%

Lésions médullaires 19% 8% 15%

Traumatisés crâniens

8% 6%

SLA-SEP 25% 17% 18%

Origine neuro Musculaire 13% 8% 6%

Lésions ostéo-articulaires

13% 15%

Divers dont déficience complémentaire 6% 4% 9%

Nombre total d'usagers 16 24 33

Chapitre I 23

d) les notifications : une image des durées d'accompagnement

Durée et nombre de notifications en cours au 31/12/2102

La durée minimum des notifications est supérieure ou égale à 2 an : une

notification d'un an ne permet pas d'envisager une action cohérente et de qualité

du fait des délais administratifs relatifs au fonctionnement de la MLPH et à ceux

des processus d'admission au SAMSAH.

66% des notifications sont initialement limitées à 3 ans. Cette durée semble bien

correspondre au temps nécessaire pour construire une relation, un ou plusieurs

projets et en même temps réussir à prendre en compte toutes les dimensions

"cachées" derrière les demandes initiales.

A l'autre extrême, il n'y a que 3 % des notifications qui sont supérieures à 6 ans.

Il faut néanmoins considérer que l'augmentation importante des personnes

atteintes de pathologies évolutives va sans doute modifier ce rapport...ou mettre

en exergue la nécessité d'une réorientation vers des établissements spécialisés

par impossibilité d'un maintien au domicile.

Chapitre I 24

e) Localisation des personnes accompagnées par le SAMSAH fin 2012

Nous remarquons sur cette carte l'absence avérée d'accompagnement sur le secteur

montois qui est liée à notre agrément de départ.

Notons l'importance de notre aire d'intervention et l'incidence des déplacements dans

l'action du SAMSAH. Cette réalité est incontournable, et ce, malgré les efforts

d'organisation mis en place pour regrouper, lorsque c'est possible, nos visites au

domicile.

2

1

1 1

1

1 1

1

1

1

1

1 1

1

1

1 1

1

1

2

2

2

2

1

1

1

1

1

Chapitre I 25

f) Analyse et commentaires

Il est difficile de se prononcer sur une évolution particulière en ce qui concerne les

variations quantitatives relatives aux personnes que nous accompagnons. Nous pouvons

néanmoins envisager les hypothèses suivantes :

L'âge moyen des personnes est en augmentation. Nous semblons évidemment

confrontés au " vieillissement ordinaire" des populations et aux diverses

invalidités qui se font jour avec lui. Le profil des pathologies nous montre néanmoins que les atteintes en plus forte

progression sont celles consécutives à des AVC et à des traumatismes avec

lésions médullaires. Le vieillissement n'est pas ici en question. Nous pouvons par

ailleurs affirmer que le handicap moteur n'est plus à ce jour la partie la plus

compliquée à gérer au SAMSAH APF 40. Nous sommes confrontés à de multiples

problèmes médicaux qui se surajoutent aux incapacités, à des situations sociales

précaires, à des déséquilibres personnels et familiaux, à des problématiques

psychiques voire psychiatriques, à des isolements géographiques incontournables,

à des ruptures professionnelles qui fragilisent chaque individu dans sa motivation

à aller de l'avant...etc (cf chapitre suivant)

Notre vocation départementale et la géographie des Landes est un frein

important pour la mobilité des usagers, pour la mise en place de prestations de

proximité, pour la réalisation des multiples rencontres partenariales qui

contribuent à la fluidité des parcours de chaque personne. Elle nous conduit

également à passer un temps important sur les routes : 21.5 % de notre temps de

travail est consacré aux déplacements.

I.3.D) LES CARACTERISTIQUES DU PUBLIC ACCUEILLI :

(voir aussi les tableaux sur les facteurs de complexité en annexes n°4 et 5) et chapitre sur la gestion de la complexité (ch II 1 1 )

Si l’offre de service du SAMSAH s’adresse à des personnes ayant des déficiences

motrices prédominantes avec ou sans troubles associés, il est nécessaire de

caractériser plus en détail les personnes qui peuvent faire appel à notre service.

Plusieurs évènements peuvent justifier du recours à notre SAMSAH :

Les personnes en situation de grande dépendance ou confrontées à des

problématiques complexes et notamment au plan médical (évolution de pathologies

invalidantes, conséquences d'accidents, absence de communication verbale supposant

l’utilisation de moyens de communication alternatifs, présence de troubles associés,

besoins de soins importants supposant des interventions multiples…),

Chapitre I 26

Les personnes fragilisées par un évènement qui vient déséquilibrer leur mode de vie et

qui espèrent un soutien pour reconstruire un nouvel équilibre (évènement familial comme

le départ du conjoint, le décès d’un parent, changement de lieu de vie, vécu difficile

suite à une histoire de vie complexe et traumatique, un licenciement …)

Des personnes qui souhaitent faire des apprentissages pour une plus grande

autonomie de vie dans le quotidien (des jeunes à la sortir d’un IEM ou d’un SESSD qui

veulent expérimenter une vie en autonomie…)

Des personnes en souffrance du fait d’un isolement, d’une absence de projet

personnel, de difficultés psychologiques (évolutivité de la maladie, crainte du regard des

autres…) et qui veulent retrouver une vie sociale plus digne

Des personnes éloignées de l’emploi qui souhaitent retravailler sur un projet

d’insertion malgré des déficiences motrices importantes ou des troubles associés qui

génèrent des difficultés supplémentaires.

Des personnes qui sortent du milieu sanitaire après un séjour en centre de

rééducation ou en centre hospitalier et qui cherchent un appui pour organiser leur vie

quotidienne

Des personnes en difficultés dans l’exercice de leurs rôles familiaux ou sociaux (vie

affective et sexuelle, vie professionnelle, utilité sociale)

Des personnes en difficultés du fait de leur avancée en âge (qui oblige par exemple à

fréquentation partielle en ESAT, des besoins de soins qui se multiplient…)

Des personnes confrontées à l’épuisement de leurs proches

Et dans la réalité quotidienne, toutes celles qui cumulent l’interaction de plusieurs de

ces facteurs.

I.3.E) L’ENVIRONNEMENT DU SERVICE

Dans le cadre de ses activités associatives, l’APF a développé depuis plusieurs années un

certain nombre de partenariats qui ont permis d’améliorer les réponses apportées aux

personnes handicapées de notre département.

Les ambitions du service en matière de partenariat avec l’environnement médico-social

sont aujourd'hui les suivantes :

Chapitre I 27

Poursuivre et améliorer les synergies avec l’environnement médico-social en

s’appuyant sur les particularités de chacun, en tenant compte de leurs champs

d’intervention respectifs et des dispositifs existants et à venir.

Articuler son action avec l’ensemble des dispositifs et services œuvrant dans le

champ du handicap, ceci en vue d’assurer une bonne couverture géographique des

réponses aux besoins exprimés par les personnes handicapées et leurs familles

sur tous les territoires du département des Landes.

Participer à l’ouverture de passerelles entre la sphère médicale, celle relevant de

l’action médico-sociale et le milieu associatif représentant les usagers.

Développer un travail et des contacts transversaux qui prennent en compte les

différentes formes de handicaps.

Etre acteur des réflexions et des actions sur les Landes favorisant l’autonomie

de la personne handicapée quel que soit son âge.

A) Les caractéristiques partenariales

Les personnes accompagnées sont de droit et évidemment nos premiers partenaires car

nous nous devons de respecter la place singulière qu'elles ont dans l’élaboration de leur

projet de vie et de soins en particulier. Il s’agit bien là d’une reconnaissance de leur

expertise profane et d’une attention particulière à leur participation active à

l’élaboration de ces projets.

Toutes nos actions sont préalablement cooptées par ces dernières et l'ensemble des dispositifs partenariaux passe par une construction et une validation des ayant droits. La question du partenariat s'origine dans plusieurs réalités :

a) L'articulation et la coordination

L’accompagnement à la vie à domicile, le soutien à la vie sociale et la coordination des

soins pour les personnes handicapées motrices du département concernent

majoritairement des personnes suivies par d’autres services et pour lesquels le retour à

domicile et/ou le choix d’une vie autonome à domicile est recherché. Dans ce cadre,

l’existence d’un SAMSAH permet de compléter les dispositifs existants et/ou de

répondre à des besoins dont la couverture serait ponctuellement ou durablement

insuffisante. Cela concerne notamment :

les personnes qui subissent les évolutions soudaines et/ou prévisibles liées à des

pathologies invalidantes et traumatisantes.

Les personnes victimes d'accidents corporels et cérébraux.

Chapitre I 28

Les personnes qui quittent les structures de soins et les services de rééducation

fonctionnelle.

Les jeunes qui sortent d’établissements scolaires spécialisés ou qui ont achevé

leur formation en milieu ordinaire.

Les travailleurs du secteur protégé pour les aspects qui concernent leur vie

personnelle et sociale en dehors de l’établissement.

Dans ce cadre, l’accompagnement à la vie à domicile, à la vie sociale et la coordination

des soins s’effectue en complément et en articulation étroite avec les thérapeutes

libéraux, les établissements et les structures concernés.

b) L’optimisation des compétences et des moyens

La spécificité des moyens mis en œuvre pour compenser les incapacités des

personnes et les accompagner dans la réalisation de leur projet, requiert des

compétences et des connaissances techniques spécialisées. L’activation et

l’utilisation des moyens qui existent ou relèvent du droit commun dans le milieu

ordinaire de vie est aussi une priorité dans notre volonté d'inclusion. Le service

s’assure aussi, qu’en première intention, chaque personne puisse recourir aux

compétences existantes dans la proximité de son lieu de vie à partir de sa propre

expertise et selon l’expression de ses souhaits.

Le service veille ainsi à développer tous les partenariats qui favorisent cette

position. Il développe les échanges de pratiques professionnelles avec d’autres

pôles de compétences. Il s’appuie sur les ressources d’un réseau de

professionnels qui lui permettent d’assurer une prise en charge de qualité et une

continuité qualitative des soins dans le temps.

Des conventions sont signées et, dans un principe de cooptation avec chaque usager,

tentent de lui apporter les réponses techniques conformes aux besoins exprimés.

c) Bilan et prospectives :

Comme le montre le schéma suivant (exposition des principaux partenariats en place

actuellement, qu’ils soient ponctuels, réguliers, que le partenariat se réalise avec ou sans

conventionnement), nous sommes engagés dans un dispositif partenarial multiple et

complexe. Ce dispositif se développe depuis la création du service et a vocation à se

maintenir voire se développer dans les cinq années à venir.

Chapitre I 29

Les points essentiels de ce "réseau" de partenaires sont à l'heure actuelle : (cf tableau récapitulatifs des partenariats en vigueur pour le SAVS SAMSAH en annexe N°3)

1) Le partenariat avec la MLPH

Le SAMSAH peut réaliser pour le compte de la MDPH et dans le cadre de la

contractualisation une évaluation dans le cadre du plan personnalisé de compensation

servant à instruire le droit à compensation de la personne en situation de handicap.

Cette évaluation permet de s’assurer de la bonne connaissance de la situation à un

instant précis (vis-à-vis des besoins actuels et/ou futurs), de son projet de vie mais

surtout du bon déroulement de l’accompagnement.

Lors d’entretien(s) dans l’environnement de la personne en situation de handicap, le(s)

professionnel(s) peuvent utiliser divers outils, à savoir : le guide d’évaluation multi

dimensionnelle, la MIF. (Mesure d’Indépendance Fonctionnelle), les formulaires du

service juridique…

Le SAMSAH s’assure de la collaboration et de la concertation avec les équipes de la

MLPH tout au long du processus d’évaluation, de réévaluation des besoins et de mise en

place des moyens de compensation.

Une convention cadre existe depuis 2009. Une réactualisation de celle-ci nous semble

nécessaire. Elle sera proposée aux services de la maison départementale au cours de

l'année 2013.

2) Les intervenants dans le soin et l'aide à domicile

La majorité des personnes handicapées motrices suivies par le SAMSAH APF 40 et

vivant à domicile ont besoin de l’assistance d’une tierce personne pour accomplir tout ou

partie des gestes de la vie quotidienne. Dans la majorité des cas, ce service est assuré

par l’entourage familial. Il l’est également par des professionnels dans le cadre de

services de soins et d’aides à domicile.

L’intervention du SAMSAH APF 40 tient compte de ces réalités dans l’accompagnement

à l’autonomie des personnes handicapées.

L’expérience de la personne handicapée elle-même, de son entourage, des professionnels

qui interviennent à son domicile, sont autant d’éléments indispensables à une bonne

connaissance de la situation.

C’est également sur cette base que la personne handicapée peut construire ou conforter

son projet de vie autonome, appuyée en cela par les compétences plurielles du service

d’accompagnement (nous rappelons que dans notre département, l’Association des

Chapitre I 30

Paralysés de France n’a pas fait le choix de créer son propre service d’auxiliaires de

vie.)

L’équipe du SAMSAH va ainsi :

aider la personne handicapée à évaluer ses besoins pour qu'elle puisse, si ce n'est

pas fait, choisir le service répondant le mieux à sa situation :SSIAD, HAD ,

SAMSAH, Service d’Auxiliaires de Vie...

par la suite, l'accompagner dans l'élaboration de son dossier auprès de la MLPH.

puis coordonner, dans un principe partenarial, le réseau de soins et d’aide

humaine, afin de favoriser l’organisation de sa vie quotidienne.

accompagner la personne dans l’évolution de ses besoins afin de préserver son

maintien et son autonomie à domicile, seule ou en famille, avec l'ensemble des

partenaires en présence.

3) Articulation avec la vie associative

Pour un grand nombre de personnes handicapées, la solitude, l’inactivité, l’absence de

relations hypothèquent lourdement la vie à domicile. Afin de lutter au mieux contre ce

phénomène, le SAMSAH APF 40 entretient un lien privilégié avec tous les services, les

groupes, les bénévoles de la délégation (dont l’action, de type individuel ou collectif, est

souvent complémentaire de celle des professionnels).

Collaboration pour les actions de type individuel

La vie associative permet de développer ce réseau de solidarité qui va permettre à la

personne handicapée de rompre son isolement et de conserver ou de retrouver une vie

sociale. Cela est possible grâce notamment au soutien de proximité par le maillage du

département, par l’aide dans des besoins ponctuels tels que courses, sorties de loisirs,

démarches administratives, compagnie, bricolage, jardinage, informatique. Le rapport de

convivialités entres personnes est aussi un élément favorisant dans cette démarche.

Collaboration pour les actions de type collectif

Les différents groupes d’animations, groupes d’amitié, groupes de jeunes, groupes de

parents permettent aux personnes qui le souhaitent de se rencontrer, d’avoir des

projets communs, de partager des loisirs et d’éviter ainsi un trop grand isolement.

Chapitre I 31

Grâce à des rencontres, des débats, la personne handicapée peut prendre des

responsabilités qui sont très souvent source d’épanouissement et de valorisation sociale

et par la même s'investir spécifiquement dans les activités qui lui sont proposées.

De part sa relation avec la vie associative de la délégation, il est possible à l'équipe du

SAMSAH de faire connaître à la personne handicapée toutes les possibilités qui lui sont

offertes et de lui montrer l’intérêt qu’elle peut trouver à rencontrer les autres. De

même, elle peut permettre qu’au travers de la relation engagée avec la personne, celle-ci

acquière une position d’expert dans un domaine et puisse ensuite, elle-même, à son tour,

transmettre son savoir aux autres.

Enfin, le SAMSAH APF 40 peut également être force de proposition pour la délégation.

Les intervenants sociaux entendent tout au long de leur travail les besoins exprimés par

les usagers et ils sont bien placés pour proposer des développements de projets, des

créations nouvelles, des innovations.

Collaboration avec les Elus et représentants associatifs

Le rôle du Conseil départemental est de représenter les adhérents du département en

respectant la Charte et les valeurs APF.

Par délégation du Conseil d'administration, le Conseil départemental est chargé de :

mettre en œuvre les orientations politiques nationales de l'APF

définir les orientations politiques de la Délégation des Landes

organiser la représentation politique de l'APF dans le département

donner un avis préalable sur les sujets soumis au Conseil d'Administration

prendre des initiatives en matière de communication et de sensibilisation sur le

département afin de connaître les revendications de l'APF auprès du grand public

être toujours à l'écoute des adhérents en se tenant informé des animations et

actions mises en place par les différents groupes

Les conseillers départementaux occupent par ailleurs des mandats politiques dans les

différents établissements et institutions départementales pour la défense des droits

des personnes handicapées (MLPH, Réunion sur les Schémas régionaux et

départementaux,…).

A cet égard une information du public du SAMSAH est organisée et des liens avec les

professionnels de l’équipe instaurés pour traiter des sujets d’actualités concernant le

droit des personnes (blog et journal APF de la Délégation départemental)

Chapitre I 32

4) Articulation avec le médecin traitant/référent de l'usager

Le rôle du médecin traitant/référent est fondamental dans le parcours de soin de la

personne en situation de handicap. Il est par essence le premier de nos partenaires au

plan médical. Sauf opposition de l'usager, il sera systématiquement contacté par le

médecin de coordination du service et/ou par les infirmières de coordination. Il sera

convié aux différentes rencontres autour du projet personnalisé. Ce partenariat est

informel mais indissociable de notre mission de coordination.

5) Articulation avec les services hospitaliers, de réadaptation et

services de suite :

Le service d’accompagnement interviendra auprès des personnes handicapées vivant à

domicile ; il prendra le relais des services hospitaliers, de rééducation et de leurs

équipes de suite pour les personnes relevant de ces structures. Il pourra également

orienter et accompagner ces personnes handicapées vers ces services du fait

notamment de l’aggravation de leur handicap.

L’équipe pluridisciplinaire spécialisée sera aussi amenée à intervenir au domicile de

personnes handicapées n’ayant pas ou plus de contacts avec ces différents services.

Les liens informels et/ou conventionnés existant avec le secteur sanitaire s'inscrivent

uniquement dans la notion partenariale dans la mesure où ils ne sont activés que dans le

cadre d'une action spécifique auprès d'un usager. Il n'est pas ici question de réseau

organisé ou de réseau institué.

6) Réseau d’insertion professionnelle

Notre action reste très limitée dans le champ de l'insertion professionnelle dans la

mesure où il n'y a quasiment pas d'usagers concernés par cette action. Nous sommes

néanmoins et potentiellement en lien avec les services de l'AGEFIP par le biais de notre

service APF Aquitaine (Service d'Accompagnement et de Conseil à l'Insertion

Professionnelle-SACIP)

7) Des partenariats spécifiques : la mutualisation de moyens

Des conventions de mutualisation et/ou des liens occasionnels existent avec d'autres

établissements et services associatifs, sociaux et médico-sociaux, libéraux, mairies pour

la mise à disposition de plateaux techniques, de salles, de véhicules adaptés : ADMR,

Foyers AEHM de Soustons et de Tarnos, Foyer Majouraou, délégation APF, salles de

différentes municipalités...

Chapitre I 33

8) Prospectives à 5 ans :

Nous envisageons de préciser et développer l'ensemble de ces partenariats :

réactualiser les conventions existantes, les faire vivre et donc, les évaluer

régulièrement, mettre en place des liens d'accompagnements conjoints avec d'autres

services et d'autres secteurs pour les personnes relevant de pathologies pour lesquelles

nous n'avons pas de compétences spécifiques ( ex : troubles psychiatriques associés à

des problématiques motrices), utilisation de plateaux techniques établis dans des

structures institutionnelles (ex : plateau sportif via handisport au foyer de Soustons)

I.3.F) COMPOSITION DE L'EQUIPE AU 31/12/2012

POSTES SAMSAH CG CROSMS et

financé

SAMSAH ARS CROSM et

financé

1 Directeur 0.02

1 coordinatrice 0.13 0.13

1 cadre comptable 0.25

1 secrétaire médicale 0.25

1 médecin coordinateur 0.25

2 infirmières de coordination 1.75

2 ergothérapeuthes 1.30

1 Psychologue 0.25 0.25

TOTAL : 7 salariés 0.65 ETP 3.93

Nous rappelons l’absence de personnel éducatif et social dans le projet d’origine et le

refus réitéré du Conseil Général de créer et financer ces deux postes qui sont pourtant

totalement justifiés en regard des besoins rencontrés dans un grand nombre de

situations. De fait, ce sont l'éducatrice et les assistantes sociales du SAVS APF 40 qui

assument régulièrement une mise à disposition par ce service au détriment de leur réelle

capacité d'intervention pour celui-ci.

Le temps de présence du médecin coordinateur du SAMSAH est actuellement très

restreint (0.15 ETP disponibles). Nous rencontrons de réelles difficultés à trouver un

autre médecin qui souhaite s'engager dans ce travail spécifique sur le secteur de Dax.

Le service fait appel à des prestataires extérieurs pour une prestation d’analyse des

pratiques.

A) Les fiches de poste

Chaque professionnel du SAMSAH APF 40 dispose d'une fiche de poste relative à sa

fonction. Elle lui est remise lors de son embauche et est adjointe à son contrat de

Chapitre I 34

travail. Ces documents constituent pour partie le dossier individuel du salarié qui est

archivé dans le bureau comptable du service. Un protocole d'accès à ce dossier existe

dans la structure.

B) Les entretiens d'évolution

Des entretiens individuels sont mis en place environ une fois par an avec l'ensemble des

salariés du service. Ils permettent:

d'engager une réflexion individualisée sur le parcours de chacun, sur son

implication dans la structure, sur ses projets d'évolution.

de formaliser les attentes spécifiques de la direction vis à vis du salarié, en

regard de sa position dans le service et de l'évolution prévisible de ce dernier.

De rédiger une synthèse de l'ensemble de ces entretiens qui engage le service

dans sa politique d'évolution et de formation.

C) Les formations

La formation continue reste l’outil principal permettant d’assurer un service de qualité.

Elle permet à chaque salarié d’évoluer, de s’adapter à de nouvelles situations, d’en

comprendre les enjeux, et de partager. Quand celles-ci sont collectives, elles

contribuent à la mise en place d'une culture commune.

Les salariés du service sont donc invités chaque année à faire des demandes

individuelles et/ ou collectives. Le personnel du service est un personnel qualifié. Les

critères de choix des formations continues sont établis en fonction des situations

individuelles (nombres de formations, rythme…) et de la cohérence des demandes en lien

avec les missions du service, par métier et collectivement. La politique de formation

s'appuie aussi sur la synthèse des entretiens annuels.

Notre politique de formation s'oriente aussi sur la mise en place et la recherche de

financements pour des formations collectives pouvant regrouper des personnels du

SAMSAH APF 40 et celui de structures partenaires sur le département ou hors

département. Cela doit nous permettre d'optimiser nos moyens et de mieux partager les

connaissances qui nous conduisent à mener des projets communs ou conjoints.

Chapitre I 35

I.3.G) L’ORGANISATION DU SERVICE : Principes, modalités d’interventions des

professionnels

L’équipe intervient systématiquement avec l’accord de la personne, de façon

individuelle ou collective selon plusieurs modalités différentes et complémentaires :

Accueil, Information, Conseil, Orientation.

Evaluation = expertise (MLPH).

Aide, accompagnement, soutien dans la vie quotidienne , relationnelle, sociale,

universitaire ou professionnelle...

Coordination des soins

Dans le cadre prioritaire d'une action pluridisciplinaire.

Son intervention se déroule de façon prépondérante au domicile et/ou dans

l'environnement ordinaire de la personne accompagnée en recherchant

toujours à favoriser l'expression personnelle des usagers

A) Accueil/Information/Conseil/Orientation

Les professionnels du SAMSAH accueillent systématiquement toutes les demandes des

personnes en situation de handicap moteur et leur famille.

Donner une information ou un conseil à une personne peut lui permettre de faire face

elle même et rapidement à une situation problématique.

Informations et conseils nous conduisent parfois à orienter les personnes vers des

dispositifs de droit commun ou spécifique, par exemple la MLPH, les CMS, ….

Lorsque les demandes ne recouvrent pas exclusivement notre domaine de compétences,

une réorientation est suggérée.

Les modalités de réponse peuvent conduire l’équipe à effectuer :

un ou 2 entretiens avec la personne (téléphonique et physique),

des recherches documentaires,

des liaisons téléphoniques et/ou des écrits avec un ou plusieurs partenaires.

Chapitre I 36

B) Evaluation

Pour les professionnels du SAMSAH, une évaluation permet d’identifier les besoins de la

personne en situation de handicap, en lien avec son projet de vie, de soins et son

environnement, à un moment défini. Il peut être question de réévaluer ses besoins en

fonction de certains changements dans sa situation (évolution de la pathologie,

modification de l’organisation familiale, changement du projet de vie…).

L’évaluation sera menée de façon mono disciplinaire ou pluridisciplinaire en fonction des

décisions prises lors de la réunion d’équipe.

C) Accompagnement

L’accompagnement des professionnels du SAMSAH s’inscrit dans le cadre des missions

du service et des déontologies professionnelles.

L’accompagnement professionnel ne peut s’engager qu’avec l’accord de l’usager.

Accompagner c'est pour nous :

Entendre la parole de l’usager.

Prendre en considération ses difficultés et cheminer dans l’échange et la

négociation, pour envisager l’amélioration de ses conditions d’existence.

Favoriser la mise en œuvre des possibles, en regard des dispositions

législatives et ce dans le respect des choix des usagers quant à leur attente

de mieux être.

C’est également, le cas échéant, amener à des reconsidérations, à des

adaptations du projet de la personne.

L’accompagnement s’appuie sur la pluridisciplinarité de l’équipe, sur les compétences

individuelles de ses membres quant à la mise en œuvre effective des actions. Il va

s'articuler autour de la construction et de la mise en œuvre du Projet Personnalisé

d'Accompagnement.

Il sera garanti par l'acte de contractualisation qui fonde chaque admission et chaque

engagement entre la personne, sa famille et l'équipe du SAMSAH APF 40.

L’accompagnement peut aussi nécessiter de faire appel au réseau pour des actions

spécifiques.

Chapitre I 37

D) La coordination des soins :

Pour les professionnels du SAMSAH, elle est un axe à part entière de la dimension de

soin sans oublier que Le coordonnateur le plus légitime de ses soins reste l'usager

lui-même...

Elle consiste à :

1/ Maintenir une vue d'ensemble de la prise en charge,

2/ Assurer le lien avec les autres intervenants,

3/ Prescrire les actions spécifiques nécessaires à un moment donné.

C’est une mission spécifique qui dépasse la responsabilité de chaque acteur de veiller à la

cohérence des actions qu'il propose ou met en place.

Dans le secteur médico-social où, presque par définition, l'ensemble des soins ne relève

pas d'une seule structure, la coordination avec les intervenants extérieurs est

particulièrement importante.

L'absence de coordination entre ces différents protagonistes peut conduire à un

morcellement de la personne, à la multiplication des bilans ou encore à une juxtaposition

d'interventions préjudiciables à la cohérence nécessaire pour l'harmonie du quotidien.

La coordination inclut les moyens d’assurer la continuité des soins (hospitalisations,

gestion des urgences, continuité en cas de sortie, transfert, le week-end, en fin

d’accompagnement…), etc. Elle est précisée, le cas échéant, par des conventions qui

constituent leur support juridique.

Une vigilance particulière est aussi apportée à la prise en compte des droits des

personnes en matière de santé et de soins ainsi qu’à certaines situations : soulagement

de la douleur, accompagnement de fin de vie et accès aux soins palliatifs, gestion des

urgences et/ou des risques individuels spécifiques…

E) Le travail en équipe pluridisciplinaire

Il convient de donner des espaces d’élaboration collectifs aux différents

professionnels intervenant pour une même situation, de façon à développer et à

clarifier les niveaux personnels, collectifs et institutionnels imbriqués dans chacune

des relations engagées. Il s’agit d’offrir et d’instituer des espaces de parole qui

permettent :

Une distanciation avec la situation de la personne accompagnée

Une meilleure compréhension des enjeux de la situation

Chapitre I 38

De réduire l’écart entre la façon dont on pense réaliser la mission et la réalité

des actions conduites

De contribuer à prévenir les effets d’un épuisement professionnel (pour

l’usager comme pour les intervenants)

F) L'expression des usagers

La direction du service veille autant que cela se peut à la participation éclairée des

usagers dans l’élaboration des différentes étapes d’évaluation et d’amélioration ( lors du

CVS, par des propositions de participation à la mise en place des différents P.A.Q.) Afin

de garantir l’expression transversale de tous les usagers, il existe une enquête de

satisfaction qui doit permettre de recueillir de la manière la plus exhaustive possible

l’avis des usagers sur les différents aspects du fonctionnement du service.

Le Conseil de Vie Sociale :

Conformément aux orientations associatives et aux dispositions de la loi du 2 janvier

2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, le SAMSAH doit procéder à l’élection

d’un conseil de la vie sociale. C’est une majorité d’usagers et au moins un représentant

des familles avec l’accord de l’usager concerné qui siègent au côté d’un représentant de

l’APF. C’est un lieu consultatif de l’expression des usagers où peuvent être donnés avis

et recommandations.

Les usagers sont associés aux décisions qui seront prises sur :

l’organisation et le fonctionnement du service,

l’évaluation des réponses à apporter,

la qualité dans le respect de la personne.

C’est aussi un lieu d’information sur :

le rapport d’activité,

le rapport financier,

l’APF.

Le CVS est aussi le moyen d’échange sur les orientations et des décisions concernant le

fonctionnement

Ce CVS existe au SAMSAH depuis une année mais se trouve régulièrement confronté

aux difficultés de déplacement, de santé, d'organisation des usagers. Nous tentons de

résoudre ces problèmes en proposant un transport adapté par le service, ou en

organisant un principe de covoiturage, en délocalisant les lieux de réunion (alternance

Seyresse et Labouheyre). Nous utilisons aussi, de fait, le support du Blog de la

délégation et le journal trimestriel de celle-ci pour communiquer avec les usagers du

service

Chapitre I 39

I.3.H) LES MOYENS DE FONCTIONNEMENT

A) Les temps institutionnels :

Les temps institutionnels sont garants d’une cohérence de l’intervention. Les

professionnels accompagnent fréquemment les personne et leur familles de manière

individuelle et de fait, travaillent souvent seuls. Chaque usager est suivi par une équipe

réfèrente pluridisciplinaire, constituée en fonction des besoins de chacun.

Ainsi, la cohérence de l’accompagnement est conditionnée par des temps de rencontres

et d’échanges. Au-delà de la réflexion nécessaire sur le projet personnalisé de la

personne, les rencontres des professionnels permettent de limiter les décisions

arbitraires, les sentiments d’isolement et les sensations de « porter » des situations

individuelles parfois complexes. Ces temps participent de fait à la qualité du service

rendu, et s’inscrivent dans une démarche de bientraitance.

Plusieurs temps sont proposés et planifiés :

Les réunions d’équipe bimensuelles : Ces réunions concernent l’ensemble de

l’équipe. Elles sont structurées de la manière suivante :

Le 1er Mardi du mois à Saint Pierre du Mont : réunion cadre et réunion de

fonctionnement du SAMSAH

Le second mardi du mois réunion de fonctionnement du SAVS à Seyresse

Le troisième mardi du mois : réunion de fonctionnement conjointe SAVS-

SAMSAH à Seyresse

Le quatrième mardi du mois : permanence des services, le matin, qui permet aux

salariés de pouvoir entrer en contact sans se déplacer spécifiquement sur un

site.

Les réunions de coordination et techniques : Elles ont lieu selon les besoins et à

partir d’une programmation faite en réunion de fonctionnement. Ces temps

réunissent les professionnels concernés par la problématique. Elles permettent

des ajustements d’ordre organisationnel et fonctionnel, des améliorations au plan

des compétences techniques, des temps d’échanges avec nos partenaires

spécifiques. Elles permettent aussi de cultiver une cohésion d’équipe. De ces

temps doivent se dégager des perspectives et si c’est nécessaire, des

repositionnements institutionnels.

Chapitre I 40

La réunion Cadre : elle réunit 1 fois par mois à St Pierre du Mont, les différents

cadres du service. Elle permet de les associer étroitement aux orientations et

propositions que souhaite prendre la direction. Elle finalise aussi la cohésion

nécessaire au management de l’équipe et apporte au directeur le recul nécessaire

dans cet objectif. Elle permet enfin une information régulière et transversale

sur les grandes orientations associatives.

Les réunions d’Analyse des pratiques : Ces réunions sont animées par un

intervenant extérieur. Elles permettent à chacun et à l’ensemble de l’équipe de

réfléchir autour de situations qui interrogent soit individuellement, soit

collectivement les professionnels. Elles permettent une prise de recul vis-à-vis du

quotidien. Elles sont elles aussi spécifiques à chaque section.

La réunion de rentrée : Cette réunion à lieu après les congés d’été. Elle vise à

reposer le cadre de notre action, à rappeler les différents protocoles en vigueur

et à envisager les différents enjeux qui vont se présenter dans l’année qui

s’engage. Elle peut aussi donner lieu à la présentation d’un thème spécifique avec

la présence d’un intervenant extérieur.

Les temps de rencontre informels : ils sont essentiels dans le fonctionnement

spécifique d’un SAMSAH. Ils doivent permettre aux différents professionnels

des échanges réguliers avec leurs collègues, parfois simplement pour « s’alléger »

des préoccupations du moment, parfois aussi dans le principe d’une réactivité

accrue, jamais en tout cas, pour modifier de façon significative ce qui a été

décider ou doit l’être en équipe pluridisciplinaire (notamment en ce qui concerne

le projet personnalisé de l’usager)

B) Le projet personnalisé d'accompagnement (PPA) - La contractualisation

L’existence d’un projet personnalisé d'accompagnement faisant l’objet d’un écrit « co-

construit ». est une obligation réglementaire. Chaque personne accompagnée par le

service bénéficie donc d’un tel projet.

Pour cela, il s'agira d'associer étroitement l'usager et sa famille à l'élaboration et à

l’évaluation de ce projet et aux étapes importantes du parcours de la personne. Ce

projet fera état d'un positionnement de l'usager et/ou de son représentant légal. Il

déterminera des objectifs principaux de travail et reprendra les objectifs spécifiques

qui en découlent, métier par métier.

Chapitre I 41

Les phases essentielles de mise en place du Projet personnalisé

1) L'accueil dans le processus d'admission (Voir protocole d'accueil et d'admission en annexe N° 1)

La mise en place de ce projet débute par le premier contact entre l'adulte,

éventuellement sa famille, et la coordinatrice du SAMSAH. Cette fonction d'accueil est

essentielle :

" La première rencontre entre la personne, sa famille et le service a une place primordiale, et pose les bases de la relation à venir. Il y a, en effet, un lien entre le premier contact et la relation de confiance qui se noue par la suite et qui est essentielle à un accompagnement de qualité, d’autant que le travail qui s’engage va se poursuivre parfois pendant plusieurs années. Prendre le temps de bien accueillir la personne et ses proches, c’est-à-dire les écouter, recueillir leurs questionnements, leurs attentes, leurs inquiétudes et leurs incertitudes, c’est déjà commencer à construire le projet personnalisé avec eux "

(Cette recommandation des bonnes pratiques de l'ANESM sur l’accompagnement des jeunes en situation de handicap par les services d’éducation spécialisés et de soins à domicile est également adaptée aux services adultes)

2) La contractualisation (voir le Contrat d'accompagnement -DIPC - annexe N° 2 )

La contractualisation permet à la personne l’exercice de sa citoyenneté de

manière pleine et entière. Elle engage les deux parties, le service et l’usager dans

une démarche de proximité.

Le service s’engage en proposant des prestations de qualité qui sont à même de

répondre au plus près des besoins et attentes des usagers.

L’usager informé du fonctionnement du service dans un premier temps, s’engage

ensuite librement dans ce processus d’accompagnement.

Sur la base d’une «contractualisation en vue d’un projet d’accompagnement» il

s’agit dès lors de définir de manière explicite les objectifs poursuivis et les

actions à mener. Ce travail préalable fera l’objet d’une présentation individualisée

à l'usager afin d’être proposé à sa signature.

Chapitre I 42

3) Le coordination du projet - le principe de référence

La responsabilité de la mise en œuvre du projet incombe au directeur de la structure.

Sa coordination est déléguée à une personne référente qui est au SAMSAH APF 40 une

des 2 infirmières de coordination des soins. C'est à partir de cette fonction que se

justifie ce rôle privilégié car c'est à priori la coordination des soins qui légitime la

notification vers notre SAMSAH.

- Elle est l'interlocutrice privilégiée auprès de l'usager, de son représentant légal, de

ses proches, des différents partenaires engagés dans la mise en œuvre du projet de

soins et plus globalement du PPA.

- Elle centralise et transmet à l'équipe des informations les concernant.

- Elle représente le directeur auprès de ceux-ci en cas d'indisponibilité ou dans un

principe coopté en réunion pluridisciplinaire (réunion de réactualisation du PPA)

- Elle accompagne et/ou représente la personne dans tous les endroits où le projet de

soins et/ou global de la personne peut être interrogé.

- Elle entreprend et accompagne, lorsque cela se présente, les modalités d'orientation

(visites, information…)

C'est cette personne référente qui accompagnera la remise des différents documents

relatifs à l'entrée au service (livret d'accueil, autres documents informatifs et

administratifs).

4) La mise en place du projet

Une première présentation de l'équipe dédiée à la situation de la personne se fait soit

au domicile soit au service selon son souhait et celui de son représentant légal. Elle

permet de convenir d'une première organisation autour des premières réponses à

mettre en place.

Les premières semaines de travail et l'ensemble des interventions nous permettent de

faire connaissance et d’engager les actions qui répondent aux besoins exprimés et à

ceux qui peuvent advenir dans cette période de rencontre et de mise en place d'un

principe de confiance réciproque. Observation, passation de bilans, mise en place

d'adaptations, échanges et soutien sur les difficultés d'organisation et de gestion des

soins, du quotidien, soutien administratif. Tous ces éléments donnent une première

appréciation des compétences et des gênes qui serviront d’appui à l’élaboration du

premier PPA..

Chapitre I 43

Ce premier projet sera construit lors d’une rencontre qui a lieu 6 à 8 semaines après

l’admission de la personne, en sa présence et selon son accord, en présence des

différents partenaires impliqués dans ce projet. Celui-ci sera réactualisé une fois par

an lors d’une Rencontre Projet adaptée à la situation (soit restreinte en présence du

salarié référent au SAMSAH, soit élargie si besoins)

Ce projet personnalisé n’est pas écrit une fois pour toutes, mais en constant

remaniement.

C’est toujours après une réunion de concertation, une consultation, une rencontre avec la

personne (rencontre Projet) qu’il est réajusté.

Cela se fait soit à sa demande, soit sur proposition du SAMSAH, soit en regard des

impératifs de reconduction de notifications et/ou de prestations spécifiques liées au

suivi de la MLPH.

5) La fin de l'accompagnement - le service de veille sociale

Lors des "Rencontre Projets" est aussi évoqué la fin de l'accompagnement par le

SAMSAH APF 40. En effet, il est de notre responsabilité de permettre à la personne de

se représenter la suite de son parcours sans le soutien de notre service.

Nous savons par expérience que cette anticipation est nécessaire et demande à être

pensée ensemble sur la durée.

Cette fin d'accompagnement sera donc systématiquement précédée d’une période

de préparation durant laquelle chaque professionnel devra être attentif aux

interrogations qu’elle suscite auprès de l’usager.

Elle peut être demandée à tout moment par l’usager et/ou par son représentant

légal.

Elle peut aussi faire suite à l'échéance prononcée par la CDAPH lors de la mise en

place de la notification engageant l'accompagnement par le SAMSAH.

La proposition de sortie peut aussi se faire à partir d’un désaccord profond

entre la famille et le service. Si nécessaire, il pourra être fait appel à l’assistance

d’un médiateur.

C’est la CDAPH qui notifie l’arrêt du suivi par le service.

Un principe d'un "Service de Veille Sociale" est proposé à la personne et à sa

famille si cet arrêt de suivi n'est pas relayé par une orientation en structure

spécialisée.

Chapitre I 44

Le service de Veille Sociale :

Il formalise l’assistance du service en terme d’information ou d’action ponctuelle dans le

cas de difficultés spécifiques (médicales, sociales, éducatives, scolaires, …) et ceci dans

la perspective de ne pas obligatoirement réactiver les dispositifs réglementaires de

compensation.

Cette forme de réponse permet parfois, et de façon réactive, de prévenir certains

surhandicaps et/ou complications qui mettraient la personne en difficulté très concrète.

Elle permet aussi de réactiver les dispositifs de droits communs qui sont souvent

négligés dans leur importance et leurs compétences.

C) La démarche d’amélioration continue

L’obligation de procéder à une évaluation continue des activités et de la qualité des

prestations a été introduite par la loi 2002-2.

Dans ce contexte, l’évaluation est une appréciation collective de la qualité des

prestations délivrées par le SAMSAH APF 40. Les prestations portent sur l’attention

portée à la personne accompagnée (droits et respect de la personne), dans son parcours

(accompagnement cohérent) et adaptées à son environnement.

L’évaluation porte aussi sur l’adaptation du projet de service en cohérence avec son

environnement.

Chaque établissement de l’APF s’engage dans une procédure d’évaluation interne dans le

respect des règles établies par la loi de 2002. Cette démarche est parfois validée par

un audit « interne/externe » managé par l’association. Il permet de confronter chaque

démarche et chaque plan d’amélioration avec ce qui sera réellement des exigences de

l’évaluation externe réglementaire menée par un organisme habilité par l’ANESM.

Inscrit dans cette volonté d’offrir un travail de qualité, un premier cycle s’est achevé au

SESSD APF 40 fin 2010, sur les bases du Référentiel Qualité de l’APF. Une première

évaluation interne était échue depuis le 23/12/2003 et conclue par la mise en place de

plusieurs plans d’amélioration de la qualité (entre 2004 et 2009) et enfin finalisée par

un audit " interne /externe APF" les 23 et 24 juin 2004 dont le rapport confirmait le

bon déroulement du travail engagé.

La création des services adultes s'est déroulée dans la même période et l'action

d'amélioration de la qualité a été globalisée sur l'ensemble des services enfants-adultes

sans pour autant s'appuyer sur une évaluation interne spécifique aux services qui

venaient de se créer.

Chapitre I 45

Nous avons de fait engagé une nouvelle évaluation interne au SAVS-SAMSAH APF 40 en

juin 2012. Elle donnera lieu fin 2013 à la mise en place des plans d’amélioration

nécessaires avec comme perspective une évaluation externe d'ici 2020 .

Cette démarche est associée à une réflexion plus quotidienne et destinée à engager

l’établissement dans une évolution régulière et constructive. Ce travail interne suit les

recommandations de l’ANESM. vis-à-vis desquelles l’établissement est tout

particulièrement attentif.

La démarche d’amélioration continue du service rendu aux usagers est permanente. Dans

le cadre de son suivi, un comité de pilotage est créé au sein du service : le CoQua. Il est

composé de quatre salariés dont le directeur, et il veille à la réalisation d’objectifs

définis à partir de l’évaluation interne et du référentiel qualité APF.

Le bilan annuel d’activité

Il permet une analyse de l’activité qualitative et quantitative du fonctionnement du

SAMSAH APF 40 et de son évolution depuis sa création. Il permet aussi de mettre en

valeur le travail conséquent de relations partenariales et chaque année de préciser les

options qui sont prises quant à l'avenir proche du service.

Les enquêtes de satisfaction et les rencontres avec les familles

La direction du service veille autant que cela se peut à la participation éclairée des

usagers dans l’élaboration des différentes étapes d’évaluation et d’amélioration ( lors du

CVS, par des propositions de participation à la mise en place des différents P.A.Q.) Afin

de garantir l’expression transversale de tous les usagers, il existe une enquête de

satisfaction qui doit permettre de recueillir de la manière la plus exhaustive possible

l’avis des usagers sur les différents aspects du fonctionnement du service.

D) Lutte contre les risques de maltraitance et développement de la

bientraitance.

1) Principes généraux

L’APF a toujours fait preuve d’une sensibilité particulière en matière de prévention de la

maltraitance. Diverses instances de travail internes à l’association ont produit un guide

de bonnes pratiques à l’usage de l’ensemble de ses structures, intitulé « La Prévention,

le repérage, et le traitement de la maltraitance ».

Chapitre I 46

Par ailleurs, l’APF s’est donnée comme objectif de constituer un observatoire des

situations à risques, et il existe d'ores et déjà un protocole interne relatif aux

informations « signalantes » ou préoccupantes, qui pourra être largement utilisé et

adapté au projet.

Conformément aux recommandations de l’ANESM, le présent projet s’inscrit dans une

démarche volontariste de bientraitance, en situant ses intentions et actes

professionnels dans une démarche d’amélioration continue des pratiques tout en

conservant une vigilance forte et incontournable.

2) Au SAMSAH APF 40

Concrètement, nous allons nous appuyer sur les compétences d’un « référent

bientraitance » référencé dans le personnel du service enfant SESSD APF 40, qui

participera à une journée de formation A.P.F relative à la maltraitance. Ce professionnel

appuiera sa démarche sur ses compétences de travailleur social, sur sa parfaite

connaissance des services à domicile, sur le lien étroit qui existe entre le secteur

enfance-jeunesse et le secteur adulte dans notre département.

Il préviendra les risques de maltraitance par :

Une information suivie auprès des professionnels du protocole d’intervention en

cas d’actes de maltraitance et un rappel annuel en réunion d’équipe des éléments

de la procédure et du plan relatif au développement de la bientraitance et au

renforcement de la politique de lutte contre la maltraitance

L'accompagnement spécifique sur ce domaine des équipes dans la démarche

continue de la qualité.

Le suivi et l'actualisation des insertions dans les documents institutionnels :

circulaire DGA 5/SD 2 n° 2002-265 du 30 avril 2002 relative au renforcement

des procédures de traitement des signalements de maltraitance envers les

enfants et les adultes vulnérables, circulaire interne à l’APF et " protocole 2012

de signalement aux autorités administratives des évènements indésirables et des

situations exceptionnelles et dramatiques"

Le SAMSAH APF 40 œuvre aussi de façon systématique à la lutte contre ces risques

par :

Le suivi social en place pour chaque situation et l'attention qui est portée de

façon pluridisciplinaire aux divers aspects de cette préoccupation au sein du

domicile des personnes accompagnées. Elle se traduit par un accompagnement :

- De leurs droits,

- Des recours à leur disposition.

Chapitre I 47

et par :

- Les engagements de l’établissement en matière de prévention de la maltraitance,

- L’association de ceux-ci ou de leurs représentants à l’amélioration continue de la qualité.

L'Expression des professionnels favorisée par les réunions de libre expression des

salariés, l’analyse des pratiques, l'entretien annuel avec le directeur, les réunions à

thème autour de la maltraitance, des symptomatologies rencontrées par les usagers

et leurs familles.

La mise en place de formations favorisant cette démarche de bientraitance.

Une vigilance quant à l’usure professionnelle.

Par l'affichage du N°119 dans la salle d’attente (cf. recommandations ANESM)

La constitution du livret d’accueil et sa remise à l'usager dès son entrée dans le

service participe à la prévention de la maltraitance.

3 ) Le principe de confidentialité

La confidentialité est un principe éthique permettant d’assurer la restriction de

l’accessibilité de l’information à ceux dont l’accès est autorisé. L’équipe du SAMSAH

APF 40 sera soucieuse d’appliquer ce principe garantissant ainsi aux usagers et à leurs

familles un traitement strictement professionnel de l’information. Chaque situation de

personne accompagnée par le SAMSAH APF 40 fera l’objet d’un dossier personnalisé

accessible uniquement par les professionnels concernés par la situation.

4 ) Le dossier unique de l'usager

De façon générale il se définit comme le lieu de conservation des informations utiles

(administratives, socio-éducatives, médicales, paramédicales,…) formalisées, organisées

et actualisées. Cet outil est utile pour l’émergence d’un diagnostic, la proposition d’un

plan d’action et permet de faciliter la compréhension du parcours médical et médico-

social de la personne.

Ce dossier s’inscrit dans le respect des règles de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002

relative aux droits des malades et du décret n°2002-637 du 29 avril 2002 relatif à

l’accès aux informations protégées par le secret professionnel.

Chapitre I 48

Et c'est dans ce cadre que le questionnement suivant doit guider le professionnel dans la

constitution du dossier :

L’information est elle au service du projet de la personne accompagnée ?

Est-elle profitable à la personne ? Respecte-elle son intérêt, ses droits ?

A-t’elle du sens. Est-elle nécessaire aux professionnels ? A tous ? A certains ?

Chaque personne dispose d'un dossier individuel unique, ouvert à son admission et

archivé dans nos locaux de Seyresse. La partie médicale, pour des questions

d'organisation liées au fonctionnement du médecin coordinateur, est dissociée et

archivée soit à Saint Pierre du Mont soit à Seyresse selon la zone d'intervention de

l'infirmière du service référente. Il comprend :

L'anamnèse et fiches d'investigations préalables à l'admission

Le dossier médical avec les comptes rendus médicaux externes ou internes

(consultations avec le médecin coordinateur) et les correspondances médicales.

Les comptes rendus d'accompagnement des intervenants du service.

Les comptes rendus psychologiques

Les comptes rendus de projets personnalisés d'accompagnement (PPA)

Les éléments de suivi social

La correspondance administrative et partenariale

Les salariés du SAMSAH n'ont accès au dossier médical que lorsqu’ils sont concernés

par la situation et après autorisation du médecin coordonateur ou par délégation de

l'infirmière de coordination.

Les dossiers seront archivés pendant 20 ans minimum (Cf. le Conseil National de

l’Ordre des Médecins).

Les documents de type "note volante" de même que les brouillons, n’ont pas vocation à

être conservés, ils ont un intérêt temporaire. Seuls les écrits finalisés et nominatifs

doivent être conservés dans le dossier.

Les notes à caractère plus personnel peuvent être temporairement classées à part si

elles sont utiles au projet de la personne.

Chapitre I 49

Le SAMSAH APF 40 dispose d’une base de données informatisées dénommée Système

d’Informations Médico-sociales et Associatif de l’APF (dont Handas) (SIMS2AH) qui a

été soumise à l’agrément de la Commission Nationale Informatique et Libertés.

Cette base de données comporte, en particulier, une fiche de renseignements actualisée

pour chaque personne et portant sur des données administratives, des éléments

diagnostics restreints, les partenaires médicaux, paramédicaux, éducatifs et sociaux

présents près de l'usager et de sa famille, et sur les modalités de sa prise en charge.

5) L'accès au dossier :

Les personnes accompagnées peuvent demander à prendre connaissance de ces

données. Pour accéder à ce dossier, un courrier sera adressé à la direction du

SAMSAH APF 40 par :

L’usager

La personne ayant légalement autorité pour lui.

Ce courrier précisera la nature des dossiers pour lesquels la consultation est

demandée. Le secrétariat du SAMSAH accusera réception de la demande et conviendra d’un rendez-vous avec la famille et la direction du SAMSAH. L’accès

devra pouvoir se concrétiser dans les 5 jours suivant la demande.

Lors de la consultation du dossier, l’usager ou la personne ayant autorité pour lui pourra

demander la copie de tout ou partie du dossier.

6) Le dossier du personnel :

L’APF adhère à la F.E.H.A.P. (Fédération des établissements Hospitaliers et d’Assistance

Privés à but non lucratif). La totalité des établissements médico-sociaux gérés par l’APF

est régie en application de la convention nationale du 31 octobre 1951 étendue par

arrêté du 27 février 1961. Une procédure interne d’accès au dossier est en place au sein

du SAMSAH.

7) La sécurité des salariés :

Conformément aux textes en vigueur, décret du 5 novembre 2001, nous tenons à jour un

document unique d’inventaire et de suivi des risques pour la santé et la sécurité des

travailleurs. Ce document est réactualisé chaque année.

Chapitre II 50

Chapitre II

Chapitre II 51

II.1) LES DYNAMIQUES DE TRAVAIL EN COURS

II.1.A) Faire vivre nos principes d’action et nos perspectives de travail

Lors de l’élaboration de ce projet, l’équipe du SAMSAH a revisité ses principes d’action,

au regard de ses missions principales. Ces principes ont été classés en quatre

catégories :

- Principes concernant les personnes.

- Principes concernant les aidants naturels

- Principes concernant les professionnels.

- Principes concernant le fonctionnement du service.

Ces quatre catégories ont été créées pour des raisons de lisibilité, et certains principes

recoupent plusieurs catégories. Les principes présentés ne sont pas classés dans un

ordre de priorité spécifique.

Principes concernant les personnes :

- respecter le rythme de vie de l'usager

- respecter l’intimité, la sécurité, la confidentialité

- Prévenir systématiquement et prioritairement de tous changements de

fonctionnement

Principes concernant les aidants naturels :

- Proposer des entretiens spécifiques réguliers

- Tenir compte des choix familiaux

- Respecter les intimités, les fonctionnements des familles

Principes concernant les professionnels :

- Mettre à disposition des temps de régulation

- Travailler en pluridisciplinarité

- Développer les compétences techniques

- Assurer une formation continue pour tous

Chapitre II 52

Principes concernant le fonctionnement du service :

- intervenir sur tous les lieux de vie des personnes accompagnées.

- Assurer la continuité de notre action d'accompagnement

- Réévaluer régulièrement le projet personnalisé

- Mettre en place un principe de référence

- Faire du lien avec les partenaires institutionnels et avec les intervenants

médicaux et paramédicaux concernés.

- Développer la communication en externe

- Mettre en valeur l’expertise du service

L’ensemble de ces principes est à relire en tant que perspectives de travail. Pour

certains, la mise en œuvre existe déjà. Pour d’autres, le service doit créer des

fonctionnements, de nouveaux documents, de nouvelles procédures.

Les principes d’actions énoncés ci-dessus sont repris dans les pages suivantes sous

forme de fiches concernant les personnes, leurs aidants familiaux, les professionnels et

le fonctionnement.

Y sont également décrits les moyens à mettre en œuvre ou existant. Dans un souci de

lisibilité, y figure les axes principaux. La liste n’est donc pas exhaustive.

II.1.B Des principes d’action aux moyens

Concernant les personnes accompagnées

PRINCIPES D’ACTION MOYENS

Garantir la place singulière de

l’usager dans son projet de soin

- En ayant un rôle de soutien de la personne et de son

entourage

- En ayant un rôle de sollicitation de la personne et de

son entourage à participer à l’autogestion de sa santé

- En ayant un rôle d’éducation thérapeutique

- En ayant un rôle de soutien, de formation et

d’encadrement de l’entourage et des aidants « non

professionnels du soin »

- En recherchant l’autonomie en matière de santé

Chapitre II 53

Respecter le rythme de vie des

personnes accompagnées

- En adaptant l’emploi du temps de chacun

- En intervenant sur des temps de disponibilité dans la

journée

- En tenant compte du rythme familial

Respecter l'intimité, la sécurité,

la confidentialité (en delà des

principes premiers

réglementaires)

- en vérifiant les lieux d’intervention en terme d’intimité

(regard de l’environnement, place,…)

- en intégrant cette prérogative dans les conventions

signées avec nos différents partenaires.

- en évaluant les limites du respect de l’intimité dans

certains lieux (lieux de passage, installation…)

- en accompagnant les personne pour un meilleur accès à

des lieux de soins, de rééducation, à des activités, des

séjours…

Les prévenir systématiquement et

prioritairement de tous

changements de fonctionnement

- en passant systématiquement par le secrétariat pour

répartir les messages.

- En envoyant des courriers pour les changements

importants.

Concernant les aidants familiaux :

PRINCIPES D’ACTION MOYENS

Proposer des entretiens spécifiques

réguliers

- En faisant un point mensuel par le référent médical,

ré adaptatif, éducatif, et social sur le travail

effectué auprès de l'usager.

Tenir compte des choix familiaux

- En proposant des interventions en fonction des

rythmes de chacun

- En informant les aidants des contraintes et

obligations du service

- En établissant un emploi du temps qui tienne compte

des demandes des aidants

Respecter les intimités, les

fonctionnements des familles (au

delà des principes premiers

réglementaires)

- Cf Respecter l'intimité, la sécurité, la

confidentialité de la personne accompagnée.

- En veillant à préserver la place de chacun et à ne pas

Chapitre II 54

agir sans concertation préalable sur les équilibres

existant au sein des familles.

Concernant les professionnels

PRINCIPES D’ACTION MOYENS

Mettre à disposition des temps de

concertation et de régulation

- En assurant une réunion de fonctionnement

d'équipe bimensuelle

- En proposant une analyse des pratiques

- En mettant à disposition du temps de concertation

autour de situation spécifique

- En évaluant les projets au moins une fois par an

Travailler en transpluridisciplinarité

- En positionnant une équipe réfèrente par

personne accompagnée.

- En créant des groupes de concertation

pluridisciplinaire autour de thèmes spécifiques

- En impliquant autant que cela se peut l'ensemble

des partenaires concernés dans notre action

pluridisciplinaire.

Développer les compétences techniques

- Par des réunions techniques par métier intra et

inter services

- Par des informations et formations spécifiques

- Par le développement des contacts partenariaux

Concernant le fonctionnement du service

PRINCIPES D’ACTION MOYENS

Chapitre II 55

Intervenir sur les lieux de vie des

personnes accompagnées

- En choisissant des lieux d’accompagnement les plus

appropriés à la situation globale de la personne.

- En développant les contacts partenariaux qui favorisent

cette dynamique.

Assurer la continuité de

l'accompagnement

- En préparant les temps d’absences dans ce domaine

suffisamment à l’avance

- En développant un réseau de relais avec les moyens

déployés dans le milieu ordinaire et/ou spécialisé

- En participant si possible aux concertations mises en place

par nos différents partenaires.

- En préparant la fin de l’accompagnement en fonction des

choix des personnes, de leurs aidants familiaux et des

réseaux en place

- En proposant le principe d’un service de "veille sociale" en

dehors de tout principe de notification.

Réévaluer régulièrement le projet

personnalisé d'accompagnement

- En planifiant régulièrement et de façon anticipée un

calendrier de réunions de projet personnalisé effectuées

en présence de l'usager, et donnant lieu à la rédaction d'un

document cosigné.

- En se donnant la possibilité de réévaluer le projet à tout

instant si nécessaire

Mettre en place un principe de

référence

- En proposant une équipe référente pour chaque situation

- En proposant au sein de cette équipe la mise en place d’un

professionnel spécifique pour chaque situation.

Faire du lien avec les partenaires

institutionnels et avec les

intervenants médicaux et

paramédicaux concernés.

- En développant une communication régulière et une

information réciproque sur nos fonctionnements

spécifiques

- En établissant les conventions qui sont nécessaires à

l’optimisation de nos actions au profit des usagers.

- En invitant autant que cela se peut nos partenaires lors de

nos diverses réunions institutionnelles.

- En s'appuyant sur la compétence spécifique du médecin

coordinateur du SAMSAH

Développer la communication en

externe

- En lien avec les outils de communication associatifs (Blog

APF Landes)

- En se dotant d’outils plus adaptés (diffusion par internet,

…)

Chapitre II 56

- En participant aux multiples rencontres de notre secteur

dans le département voire la région.

Mettre en valeur l’expertise du

service

- La formaliser en interne.

- Faire connaître nos spécificités et nos compétences

- Initier les possibilités d’expression de celle-ci

II.1.C) Des dynamiques de travail plus spécifiques

1) La gestion de la complexité des situations

Comme le montrent les tableaux en annexes 4 et 5, nous sommes confrontés à une

population dont l'approche se fonde sur une multiplicité importante de caractéristiques

et de besoins/demandes. C'est en soit ce qui traduit la complexité des situations et la

complexité de la gestion de celles-ci.

A l'heure où il est question au plan départemental de "la gestion des cas complexes" au

travers des interrogations sur " LE PARCOURS DES PERSONNES EN SITUATION DE

HANDICAP" ( Le projet territorial de santé des Landes, déclinaison du projet régional de santé

d'Aquitaine signé par la directrice générale de l'Agence Régionale de Santé le 1er Mars 2012,

est réalisé au travers de l'étude de différents parcours de santé, sur les territoires Nord, Sud

et Est des Landes, comme l'ont décidé en commun la conférence de territoire des Landes et la

délégation territoriale des Landes de l'ARS . Pour chacun des parcours traités en 2012

(personnes en situation de vieillissement, personnes handicapées, personnes en situation de

précarité, addictions), la démarche a débuté par un diagnostic qui permettra d'élaborer par la

suite les propositions tendant à mettre en forme et en place le dit projet territorial de santé

des landes), il nous semble important de réaffirmer notre réalité et les moyens qui sont

engagés dans la prise en compte et en charge de celle-ci.

Le SAMSAH APF 40 est en soit une structure adaptée pour ce travail, dans ses

missions, sa forme, son organisation et son engagement associatif et médico-

social.

Sa fonction de coordination et son développement vers l'action partenariale

l'engage de fait vers l'accompagnement et la résolution des situations qui

peuvent être complexes.

Sa spécificité motrice n'exclut en rien la prise en compte des autres aspects et

répercutions du handicap dans sa forme la plus large possible. Il est bien là

question de partenariats, de formations élargies et de d'activation des réseaux

existants sur le territoire.

Comme le montre les chapitres suivants, nous nous engageons (et sommes

d'ailleurs déjà bien engagés) dans cette dimension spécifique.

Chapitre II 57

2) L’acquisition de technicité et le rôle d’expertise du service

a) L’ANESM nous engage à « développer une fonction ressource pour les acteurs du territoire » (recommandation / SESSAD)

Cette fonction passe par la mise à disposition de compétences et d’outils développés par

les professionnels spécialisés du SAMSAH qui peuvent ainsi apporter leur expertise

auprès des usagers mais aussi auprès des différents intervenants concernés par la

question du handicap de ces derniers. Dans ce cadre. il s’agira de :

• Sensibiliser à la question du handicap les professionnels médicaux (médecins

généralistes, pédiatres libéraux, médecins hospitaliers, médecins exerçant en

maison médicale…) et paramédicaux (orthophonistes, kinésithérapeutes,

infirmiers…) du territoire et mettre à leur disposition le savoir-faire et

l’expertise du SAMSAH.

• Formaliser des supports et outils d’observation communs à l’équipe,

complémentaires aux outils propres à chaque profession, afin d’élaborer des

objectifs partagés. Ce type d’outil facilite la mise en place de mécanismes de

compréhension faisant référence à différents champs théoriques et aide à la

détermination d’objectifs communs et de l’axe prioritaire d’intervention pour

chaque enfant. Cette dimension sera prépondérante dans la mise en œuvre du

Projet de Soins des personnes accompagnées. Ce projet s’appuie sur une

conception large et constante du soin : éducation à la santé, prévention,

intervention, coordination.

b) Notre association nous engage de même à développer et « Valoriser l’expertise

APF. » (Objectif 9 du projet associatif 2012-2017)

Dans ce cadre. il s’agira de :

Développer la formation

Modéliser nos pratiques

Mettre en œuvre des activités de conseil

c) Et pour le SAMSAH il s’agira de repenser les réponses en place

Par un travail sur l’organisation

Par le développement des compétences

Chapitre II 58

Il s’agit de récapituler les compétences en place, de les justifier (sont-elles

nécessaires), de les évaluer et de les pérenniser, de développer les moyens de formation

adaptés, de revalorisation des carrières (GPEC)…

Par une analyse des moyens de mutualisations

d ) Au plan réadaptatif il s’agira de:

Préciser et développer les outils internes : rencontres entre thérapeutes et

médecins afin de s’entendre sur les exigences de base, sur les formations à

envisager, sur le matériel spécifique à acquérir (grilles et tests d’évaluation,

matériel réadaptatif…). sur les recherches à effectuer (sur internet : RNT par

exemple)

Développer l’implication des personnels paramédicaux en direction des différents

réseaux et partenaires du secteur sanitaire et médico-social (formalisation de

nos rapports, participation à des consultations pluridisciplinaires, lien formatif

sur des pathologies spécifiques).

Structurer plus avant la réalité du principe de supervision médicale en regard des

questions de progression professionnelle et de sécurité dans la fonction ré

éducative.

e) Au plan plus général il s’agira de:

Développer la formation élargie et l'implication des personnels en direction des

différents réseaux spécialisés et partenaires du secteur sanitaire et médico-

social (information et formations spécialisées, formalisation de nos rapports,

participation à des consultations pluridisciplinaires)

Structurer plus avant nos liens avec les dispositifs existants ou à venir : places

dédiées au handicap dans SIAD du département, Maisons pour l’Autonomie et

l’Intégration des malades Alzheimer (MAIA), travail avec les EHPAD...

3) Relation aidants naturels / Professionnels

Les aidants naturels déclarent majoritairement que ce rôle a des conséquences

négatives sur leur bien-être physique et moral. Sigal en 1999 parle du burn-out des

aidants naturels pour évoquer la lassitude et cet insurmontable dépassement qui

s’installent. Stress, usure, épuisement, fatigabilité viennent alors faire partie du

quotidien des familles, qui pour autant ne se plaignent pas et acceptent bon gré mal gré

leur situation. Une étude américaine indique que le taux de morbidité chez les sujets

aidant un patient est majoré de 63% par rapport à un sujet non aidant

Chapitre II 59

Le service propose un accompagnement dit « global ». Il s’agit donc de prendre en

compte la réalité environnementale de la personne accompagnée, considérant qu’il existe

des liens déterminants entre la dynamique familiale et l’évolution de cette personne.

Le SAMSAH développe dans ce sens un savoir faire qu’il souhaite caractériser de

manière plus lisible. Quelle est la nature du lien aidants naturels / professionnels ?

Comment construire nos relations sur le principe de « bonne distance » ? Comment être

dans un principe établi et respectueux de co-construction du projet personnalisé de

l’usager tout en prenant en compte les différents équilibres familiaux...

Ce travail a été engagé en juillet 2011 par le biais d’une formation collective : « Enjeux

personnels et professionnels, dans la rencontre avec les familles »

Il devrait se poursuivre dans le temps par le biais de formations plus spécifiques comme

celle sur les « Ecrits », par l’implication des usagers et de leur famille dans le processus

d’évaluation interne du service, par la reconstruction et l’utilisation d’un nouveau

questionnaire de satisfaction.

Il trouve également sens dans les objectifs fixés par notre projet APF : « Développer

la participation et l’implication des usagers et de leur famille » (Objectif 3 du projet

associatif 2012-2017). Il nous faut, pour cela, « concevoir de nouveaux espaces et de

nouveaux outils de participation et créer une démocratie sociale des usagers ».

4) Le travail de revalorisation, d’estime de soi : l’espace de rencontre

L'estime de soi étant une attitude intérieure qui consiste à se dire qu’on a de la valeur,

qu'on est unique et important, il est important de nous connaître, de nous aimer tels que

nous sommes. Apprendre à s'accepter, à s'apprécier, connaître ses goûts, ses besoins,

ses capacités et ses limites nous aide à augmenter notre estime de nous-mêmes. Afin

d'augmenter notre estime, il nous faut changer d'attitude, avoir une vision de la vie et

de nous-mêmes qui soit positive et réaliste.

Notre service s’engage dans ce travail de revalorisation des personnes que nous

accompagnons au quotidien. La prise en charge individualisée y contribue de fait mais

elle nous semble insuffisante en regard de nos objectifs d’inclusion.

La rencontre sociale devient donc un point essentiel dans notre perspective de travail.

Malgré tous les principes inclusifs nous constatons chez la personne handicapée un

quotidien qui s’élabore souvent et uniquement autour de son domicile avec l'expression

d'un sentiment de vivre de réelles situations d’isolement où elle est dans l’incapacité de

nouer des relations durables, quelle qu’en soit la nature.

Il faut aussi qu’ils soient « autorisés » par leur(s) aidant(s), de manière consciente ou

non à s’engager dans cette démarche sociale. Cette démarche est parfois difficile pour

certains aidants qui ont légitimement tendance à protéger leur enfant ou leur conjoint

d’un monde considéré comme hostile pour une personne en situation de handicap. Les

personnes porteuses de handicap peuvent de fait intérioriser l’idée que ce qui est

Chapitre II 60

« normal » pour les autres, ne leur est pas nécessairement accessible, à la vue de leur

situation.

Ainsi, le service se propose de construire des temps de rencontre, de rendre possibles

des moments parfois « impossibles ». Ces temps se concrétisent par des activités de

détente, individuelles ou en petit groupe (en lien avec les lieux d'activités de droit

commun), des sorties en ville, « shopping », cinéma, activités de vacances….

Poursuivre ce travail nécessite de construire une culture commune de service, de mettre

du sens sur l’utilité de la rencontre, du lien, au-delà des attendus en terme de

progression motrice, scolaire et professionnelle. Un travail commun avec les aidants

naturels nous semble là aussi pertinent, pour poursuivre la réflexion et rester vigilant

innovant et/ou créatif.

Chapitre III 61

Chapitre III

Chapitre III 62

III.1) Vers une autre réactivité dans toute forme de réponse

aux besoins exprimés par les personnes en situation de handicap.

A l'heure où la région et le département s'interrogent sur la question "des ruptures

dans le parcours de soin des personnes vieillissantes et handicapées" et proposent

comme réponse de mettre en place des moyens qui assurent la fluidité dans ce parcours,

il nous semble important d'également réfléchir aux moyens qui sont à notre portée pour

faire en sorte que des personnes ne se retrouvent pas sans réponses lorsque le handicap

survient ou s'aggrave.

La règlementation actuelle segmente les réponses disponibles (SAVS ou SAMSAH) et

les modalités, démarches et délais pour passer de l'un à l'autre (et vis-versa) sont

souvent synonymes d'incompréhension, de perplexité, voire de longues attentes chez les

personnes concernées par ces notifications. Or le handicap est toujours bien présent et

chaque attente est souvent porteuse de souffrance évitable pour l'usager et ses

proches...Car en définitive, ce sont bien souvent ces proches qui assument le défaut ou

le décalé dans la compensation.

Il s'agit donc de trouver dans nos "petits" moyens de service les dispositifs et

organisations qui peuvent éviter ce type de situation : suivi précautionneux des dossiers

administratifs, anticipation parfois très précoce des orientations envisageables,

engagement dans la présentation des dossiers en équipe pluridisciplinaire de la MLPH,

attention particulière à nos liens partenariaux afin de pouvoir bénéficier de toute

l'attention nécessaire lorsque la situation est urgente...

III.2) La question du répit des aidants naturels

Cette question est récurrente depuis plusieurs années, que ce soit dans le secteur de la

déficience motrice, mentale ou autre

Les aidants ont en effet, et à ce jour, peu de choix :

Assumer au domicile et malgré des aides personnalisées, s'épuiser au quotidien

Envisager l'orientation de la personne en situation de handicap dans des

structures institutionnelles spécialisées

Cependant, pour beaucoup, la question est de pouvoir « souffler », faire ou refaire des

activités ponctuelles, sortir tout simplement un week end.

Chapitre III 63

Ce manque de lieux adaptés, provoque parfois des enfermements, des limitations à la

sphère familiale ou le lien social se restreint, autant pour les aidants que pour la

personne en situation de handicap.

Dans ces cas, l'orientation en structure spécialisée (FAM, MAS, Accueil hospitalier en

long séjour...) est une solution par défaut, ne correspondant pas nécessairement aux

besoins des personnes et aux projets des aidants naturels.

Ce besoin de répit, où les aidants pourraient laisser leur proche en toute sécurité est

identifié. Rien n’existe à l’échelle régionale. Le SAVS pourrait porter un projet d’accueil

temporaire de cet ordre. Ce travail, complexe en terme d’organisation pourrait être

imaginé en collaboration inter associative.

Il s'agirait aussi et à minima d'engager une forme d’accompagnement régulière et

spécifique des aidants naturels. Les besoins sont extrêmement importants et

développer une prestation de ce type au plan local et/ou associatif semble un projet à

réfléchir et développer (groupe de parole, accueil dans des groupe relais au plan

associatif APF, mutualisation avec des structures existantes pour d'autres formes de

handicap...)

Conclusion 64

CONCLUSION

La réécriture de ce projet nous a permis de revisiter nos valeurs, missions et principes

d’action. Cette étape était essentielle pour situer et mesurer les écarts pouvant exister

entre les aspirations d'une équipe en constante évolution et l'expression quotidienne de

son fonctionnement.

Elle a permis d’affirmer certaines de nos positions, de repréciser les dynamiques qui

sont en jeu sur l'ensemble du département et qui impliquent changement et/ou

adaptation et conséquemment, de modifier nos organisations, de consolider notre

cohérence d’équipe, et dans le même temps, de se projeter et de penser de nouvelles

perspectives.

Au final de ce projet nous allons décliner quatre dimensions de travail qui permettent de

proposer un accompagnement de qualité et d’assurer une pratique de bientraitance

institutionnelle :

- Celle des réflexions à poursuivre sur la base de thèmes qui traversent

nos missions premières. Ce travail constitue une suite logique de

l’élaboration du projet en ouvrant l’hypothèse de nouvelles perspectives et

pratiques.

- Celle de la remise à jour et la création d’un certain nombre de

documents, permettant d’améliorer l’organisation et rendre plus lisible nos

pratiques.

- Celle pouvant déboucher sur des projets nouveaux au regard des besoins

évalués, constatés sur le terrain. Ce sont des projets d’élaboration de

dispositifs qui peuvent nécessiter un réajustement de nos moyens.

- Celle enfin de la question de l'éthique qui est transversale à toutes ces

réflexions et qui continuera à nous servir de fil conducteur :

"l'organisation rigoureuse des procédures de travail ne constitue donc une

garantie qu'à la condition qu'un travail permanent et collectif d'analyse de

leur sens, sur les conditions effectives de leur mise en œuvre et la

manière dont elles sont perçues, soit effectué"*

*( CSTS, Ethique des pratiques sociales et déontologie des travailleurs sociaux po. Cit. p 00)

Ces quatre dimensions vont impérativement s'articuler avec les perspectives ouvertes

par la parution récente du Schéma Régional de Santé de la région Aquitaine et de sa

déclinaison départementale dans les Landes. Ainsi qu'avec celles qui seront issues du

Conclusion 65

Schéma Départemental pour la prise en charge des personnes vulnérables du Conseil

Général du même département.

S'il n'est pas question de création de place ou de moyens complémentaires en ce qui

concerne le SAMSAH, il est tout à fait d'actualité de penser les mutualisations qui

peuvent concourir à améliorer le parcours de vie (donc de soins) des personnes en

situation de handicap, de développer les dispositifs qui vont concourir à éviter les

ruptures dans ces différents parcours.....

La mise en œuvre effective de ce projet et/ou, de toute autre déclinaison qui peut en

découler, est évidemment dépendante des moyens dont nous disposons. Il nous faut

continuer à prendre en compte les fragilités inhérentes aux diverses contraintes et

restrictions budgétaires. Ces dernières nous interrogent autant sur la pérennité de

l’existant que sur la possibilité de créer et d’innover.

Il sera donc de nos missions de porter régulièrement à la connaissance des autorités les

demandes et les besoins que nous repérons sur le terrain et de tenter d’apporter des

réponses en termes de propositions.

Ces démarches passeront par la restitution réglementaire de notre activité (rapport

d'activité annuel, rapports du directeur dans le Budget Prévisionnel et le Compte

Administratif)

Nous aurons aussi à cœur d'interpeller directement nos tutelles pour construire avec

elles, les réponses qui se doivent régulièrement d'exister en regard des besoins

spécifiques qui surgissent dans l'accompagnement des personnes en situation de

handicap.

Et durant les cinq années qui nous séparent dorénavant d'une nouvelle écriture d'un

nouveau projet, nous pourrons régulièrement confronter son adéquation avec les besoins

exprimés par les usagers lors des enquêtes annuelles de satisfaction effectuées auprès

de ceux-ci.

La satisfaction qui nous est exprimée au quotidien par les personnes accompagnées et

leurs familles reste a priori la meilleure reconnaissance de notre travail...Et nous les en

remercions au terme de ce projet.

ANNEXES 66

ANNEXES 67

Annexe 1 Procédure d'accueil et d'admission du SAMSAH APF 40

M (ou Mm) X téléphone au SAVS ou au SAMSAH

Accueil téléphonique Secrétariat

Recueil de la demande et 1ères infos sur la structure et renvoi à

un contact téléphonique avec la

Coordinatrice

Contact téléphonique effectué par la

coordinatrice du Samsah

Précision sur le service sur les démarches qui vont s’en suivre. Confirmation de la

demande

Mise en place d’un RV à domicile avec la

coordinatrice

Ré orientation

P

H

A

S

E

A

C

C

U

E

I

L

1Er Rendez-vous au domicile de l’usager

1éres investigations = questionnaire médico-social

Informations dossier pour

notification MLPH

Si d’actualité, accompagnement

pour élaboration du dossier+ Avis social

Centralisation dossier MLPH au SAVS ou au Samsah. Interpellation

partenaires médicaux si nécessaire. Envoi du dossier

Réception de la notification

Point validation direction

P

H

A

S

E

I

N

V

E

S

T

I

G

A

T

I

O

N

Ré orientation

ANNEXES 68

P

H

A

S

E

A

D

M

I

S

S

I

O

N

NOTIFICATION

Réunion Cadre pour estimation de la réponse possible ou différée ou ré

orientation

Admission : courrier de

confirmation et contact par les professionnels. Mise en place d’un référent qui transmet le

livret d’accueil.

Si différé : courrier et

délais. Estimation des relais possibles et point

avec l’usager par la coordinatrice

Réorientation et accompagnement à

celle-ci

Engagement des

1ères actions

Contractualisation ( au domicile avec le référent)

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C

C

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A

G

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M

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N

T

Définition du plan personnalisé

d’accompagnement au terme de 60 jours

Evaluation régulière du PPA

Sortie du SAVS ou du SAMSAH

Renouvellement de la notification Avec un principe

de veille sociale ( service de suite)

ANNEXES 69

Annexe 2

Exemple de Contrat d'accompagnement (DIPC)

CONTRAT D’ACCOMPAGNEMENT

Entre le SAMSAH APF des Landes, représenté par M Denis COUTANT

Et Monsieur ou Madame……………………domicilié(e) :

Vous avez contacté le Service d’Accompagnement Médico Social pour Adultes Handicapé

pour une demande de suivi et vous avez eut un (ou plusieurs) entretien(s) de présentation

du service avec Mme Baranx.

Une notification de la CDAPH en date du …………………vous donne accès à notre

service.

Référence de votre dossier :………………...

Article 1 :

Le présent document définit le processus de contractualisation du projet

d’accompagnement et les droits et obligations des contractants. Il précise aussi la façon

dont les actions vont s’organiser.

Article 2 :

Une ou plusieurs rencontres seront organisées dans un délai de..…jours entre vous et l’un

ou des professionnels de l’équipe (au domicile et /ou dans les locaux du SAMSAH).

Ces rencontres ont pour objectif :

- de recueillir vos attentes,

- d’'identifier vos besoins,

- de connaitre les ressources et les contraintes de votre environnement,

- de vous informer sur les réponses que le service pense possibles et de se mettre

d’accord sur celles qui seront apportées.

Article 3 :

A l’issue de ce temps de co-élaboration et au plus tard dans les 4 mois suivant l'admission,

si cela est nécessaire et si vous le souhaitez, des objectifs d’action seront arrêtés.

Ces objectifs et les modalités d’action qui en découleront feront l’objet d’un document écrit

qui sera signé des deux parties.: ce document - le Plan Personnalisé d'Accompagnement -

sera joint au présent contrat. Il formalise le Projet personnalisé ou Projet de Vie de la

personne accompagnée.

Article 4 :

ANNEXES 70

Si des coopérations avec d’autres partenaires ou organismes sont nécessaires pendant ce

temps de co-élaboration du projet ou dans la mise en œuvre des propositions retenues, les

modalités en seront préalablement définies avec vous.

Article 5 :

A tout moment, vous (ou l’un des professionnels de l’équipe) pouvez solliciter le directeur

du SAMSAH pour organiser un temps de rencontre afin de demander une modification,

une suspension ou un arrêt du travail engagé.

Article 6 :

Au terme de la mise en œuvre des actions, un temps de rencontre est organisé pour faire un

bilan et recueillir votre niveau de satisfaction.

En tout état de cause, si la mise en œuvre des actions définies dure plus d’une année, un

temps de rencontre est organisé au moins une fois par an pour permettre une réactualisation

du dit projet.

Article 7 :

Le SAMSAH s’engage à mettre en œuvre les moyens humains et techniques dont il dispose

pour répondre à vos attentes en lien avec le projet défini.

Article 8 :

Vous vous engagez à collaborer aux actions prévues en fonction de vos possibilités et de

vos disponibilités.

Article 9 :

Conformément à la loi, un droit d’accès à l’ensemble des informations écrites ou

informatisées vous concernant vous est garanti

Article 10 :

Un livret d’accueil vous a été remis. Il comporte le règlement de fonctionnement du

SAMSAH, la charte des droits et libertés de la personne accueillie, la charte de l’APF.

Article 11 :

Vous avez la possibilité à tout moment d’interpeller le conseil de la vie sociale dont les

missions et les possibilités d’accès vous sont présentées dans le règlement de

fonctionnement.

Article 12 :

Vous avez la possibilité de faire appel à une personne qualifiée extérieure au service

d’accompagnement pour faire valoir ses droits conformément au décret d’application de la

loi 2002-2.

Article 13 :

Si vous bénéficiez d’une mesure de protection prévue par la loi, les signataires du projet

d’accompagnement s’engagent à ce que vous soyez partie prenante de la démarche engagée

et votre consentement, dans la mesure du possible, sera recherché.

Fait à ………. La personne accompagnée Le directeur

et/ou son tuteur (le cas échéant)

ANNEXES 71

Annexe 3

Les partenariats en cours au SAVS-SAMSAH

ANNEXES 72

Annexe 4

Les facteurs de complexité pour le maintien à domicile au

SAMSAH (pour 33 personnes)

ANNEXES 73

Annexe 5

Les facteurs de complexité qui concernent les demandes et

besoins des usagers du SAMSAH (pour 33 personnes)