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veille pharmaceutique

Actualités pharmaceutiques n° 504 Mars 2011

Soleil et médicaments

ne font pas toujours bon

ménage. Les substances

photosensibilisantes sont,

en effet, nombreuses

en thérapeutique.

Une photosensibilisation corres-pond à l’activation d’une subs-tance photosensibilisante par

une longueur d’onde efficace. La peau, du fait de son exposition naturelle au rayon nement solaire, est le siège le plus fréquent des réactions de photo-sensibilisation. Selon le mode d’administration de l’agent photosensibilisant sont distinguées :– les photodermatoses de contact où l’agent responsable est appliqué sur la peau ;– les photodermatoses systémiques où celui-ci est introduit par voie interne.

Les grands types de photosensibilisationIl existe deux grands types de mécanis-mes : la phototoxicité et la photo-allergie. La phototoxicité

La phototoxicité est une réaction photo-chimique, non immunologique, qui abou-tit à la formation de photoproduits toxi-ques pour les cellules environnantes.Elle se manifeste par un érythème intense qui apparaît dans l’heure suivant l’exposition au soleil et qui est limité aux zones exposées. Les lésions vont d’un simple érythème à des décollements bulleux du deuxième degré superficiel. Il s’agit d’une réaction dépendant de la substance chimique. Elle est observée chez un grand nombre d’individus. La photo-allergie

La photo-allergie est une réaction photo-immunologique faisant intervenir, comme dans la dermite de contact, le système immunitaire du patient.

Elle se manifeste par un eczéma ou une urticaire, survenant 1 à 2 jours après l’expo si tion solaire. Au début, les lésions sont localisées aux zones exposées au soleil, puis peuvent s’étendre aux zones protégées si l’éviction du photo-allergène n’a pas été réalisée. Il s’agit d’une réaction rarement observée puisqu’elle ne touche que les sujets prédisposés. L’éruption

Les lésions siègent électivement sur les zones exposées au soleil. La topogra-phie dépend donc d’abord de l’habil-lement. Habituellement, seuls le visage, le décolleté, la nuque, le dos des mains et les avant-bras sont atteints. Chez un sujet en tenue de plage, l’éruption est plus étendue. Mais la topographie dépend

également du mode d’introduction de la substance photosensibilisante.La phototoxicité se traduit par des brûlu-res ressemblant à des coups de soleil, limité aux zones découvertes, alors que la photo-allergie ressemble davantage à un eczéma ou une urticaire, et peut même s’étendre aux zones protégées.En cas de photosensibilisation de contact, les lésions sont localisées là où a été appli-quée la substance photosensibilisante.En cas de photosensibilisation systémique, la substance photosensibilisante se répartit d’une façon uniforme sur l’ensemble du tégu-ment. Toutes les zones exposées au soleil sont simultanément atteintes avec quelques variations dans l’intensité des lésions en rai-son de l’incidence des rayons solaires. Une

Iatrogénie médicamenteuse cutanée liée à la photosensibilisation

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Trois situations fréquemment rencontrées à l’officine

Un jeune adolescent part en vacances 15 jours en été, au bord de la mer. Il est sous traitement

anti-acnéique par voie orale (doxycycline 50 mg/jour) et localement par adapalène. Il vient demander

une protection solaire avant son départ.

Le réflexe du pharmacien :– conseiller une crème pour le visage d’un indice de protection maximum 50+, adapté aux peaux à

tendance acnéique (non comédogène), mais également un spray ou un lait de même indice pour le corps ;

– proposer une interruption du traitement dès la veille des vacances et pendant toute leur durée,

et prendre le relais avec des traitements non photosensibilisants comme la bardane en gélule,

le zinc en gélules ou en oligoéléments, des solutions locales ou des crèmes cosmétologiques

(Avène, La Roche Posay, Bioderma...).

Un retraité, sous traitement depuis 5 ans pour des arythmies par amiodarone, se présente. Après avoir

passé la tondeuse dans son jardin, il se plaint de rougeur et de sensation de “cuisson” au niveau

du visage.

Le réflexe du pharmacien :– mettre en garde sur le fait qu’il ne faut surtout pas interrompre le traitement même si l’amiodarone

peut provoquer une réaction phototoxique dose-dépendante ;

– conseiller une crème pour le visage et les zones exposées (bras, jambes) d’un indice de protection

maximum 50+, ainsi que le port systématique d’un tee-shirt, short et casquette ;

– recommander d’éviter l’exposition, surtout aux heures les plus chaudes.

Monsieur J. a été traité par ciprofloxacine 500 mg matin et soir, durant 3 semaines, dans le cadre

de la prise en charge d’une prostatite. Il a arrêté son traitement il y a 3 jours et présente, quelques

heures après une exposition solaire, des coups de soleil.

Le réflexe du pharmacien : en raison de la pharmacocinétique de la ciprofloxacine (Ciflox®), il est

impératif de suivre les conseils de photoprotection jusqu’à 72 heures après la dernière prise.

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atteinte du visage, du décolleté, du dos des mains et des jambes doit orienter d’abord vers une photosensibilisation systémique.

L’identification d’une substance photosensibilisante En cas de photosensibilisation de

contact (tableau 1), l’identification de la substance responsable est facile. Cependant , si l’interrogatoire ne permet pas de l’identifier formellement, il est possi ble d’avoir recours à des photo-patch-tests. Cette technique, assez fia-ble, procure des informations cruciales en cas de photo-allergie. En revanche, il peut exister des faux positifs. En cas de photosensibilisation systé-

mique (tableau 1), l’identification de la subs-tance responsable est beaucoup plus diffi-cile. Il faut répertorier tous les médicaments pris par le patient, leur poso logie et leur date d’introduction. Une fois la liste établie, tous les produits appartenant à des classes potentiellement photo sensibilisantes doi-vent être individualisés. Si l’interrogatoire ne permet pas d’identifier formellement la substance responsable, il peut être possible d’avoir recours à des photopatch-tests.

Les bases de la prise en charge L’éviction de la substance photosensi-

bilisante constitue la première étape. La photoprotection permet la réduction

de l’énergie rayonnante. Il s’agit de la solu-tion retenue lorsque l’agent photosensibi-lisant n’a pas pu être identifié ou lorsqu’il s’agit d’un médicament indispensable à la survie du patient. Elle comprend :– une mise à l’ombre rigoureuse ;– le port de vêtements suffisamment opa-ques aux ultraviolets (UV) et de casquettes ;

Tableau 1 : Liste des substances photosensibilisantes

– AntibactériensAcide pipémidique (Pipram®) ; azithromycine (Zithromax®) ; ciprofloxacine (Ciflox®) ; clofazimine (Lamprène®) ;

dapsone (Disulone®) ; déméclocycline (Lédermycine®) ; doxycycline (Vibramycine®) ; énoxacine (Enoxor®) ;

lévofloxacine (Tavanic®) ; loméfloxacine (Logiflox®) ; lymécycline (Tétralysal®) ; méthylènecycline (Lysocline®) ;

minocycline (Mynocine®) ; norfloxacine (Noroxine®) ; ofloxacine (Oflocet®) ; péfloxacine (Péflacine®) ; pyrazinamide (Pirilène®) ;

sulfafurazol (Pédiazole®) ; sulfaméthoxazole (Bactrim®)

– AntidiabétiquesCarbutamide (Glucidoral®) ; cyclamate (édulcorant de synthèse) ; glibenclamide (Daonil®) ; glimépiride (Amarel®) ;

glipizide (Minidiab®)

– AntifongiquesGriséofulvine (Griséfuline®) ; itraconazole (Sporanox®) ; voriconazole (Vfend®)

– Anti-histaminiquesDiphénhydramine (Nautamine®) ; méquitazine (Primalan®) ; oxomémazine (Toplexil®) ; prométhazine (Phénergan®)

– Antihypertenseurs, anti-arythmiquesAmiodarone (Cordarone®) ; bendrofluméthiazide (Tensionorme®) ; chlortalidone (Logroton®) ; diltiazem (Tildiem®) ;

énalapril (Énalapril®) ; félodipine (Flodil®) ; hydroquinidine (Sérécor®) ; lisinopril (Lisinopril®) ; nifédipine (Adalate®) ;

quinapril (Acuitel®) ; quinidine (Quinimax®) ; quinine (Hexaquine®) ; ramipril (Triatec®) ; triamtérène (Prestole®)

– Anti-inflammatoires, immunosuppresseursAcide niflumique (Nifluril®) ; acide tiaprofénique (Surgam®) ; célécoxib (Celebrex®) ; diclofénac (Voltarène®) ;

indométhacine (Indocid®) ; interféron alfa (Introna®) ; kétoprofène (Profénid®) ; nabumétone (Nabucox®) ; naproxène (Apranax®) ;

olsalazine (Dipentum®) ; phénylbutazone (Butazolidine®) ; piroxicam (Feldène®) ; sulfasalazine (Salazopyrine®) ; tacrolimus (Prograf®)

– AntiparasitairesChloroquine (Nivaquine®) ; hydroxychloroquine (Plaquenil®)

– Antisécrétoires gastriquesPantoprazole (Inipomp®) ; oméprazole (Oméprazole®)

– AntivirauxEfavirenz (Sustiva®) ; ribavirine (Rebetol®)

– DiurétiquesAltizide (Aldactazine®) ; furosémide (Lasilix®) ; hydrochlorothiazide (Esidrex®) ; méthylclothiazide (Isobar®)

– HormonesDanatrol (Danazol®) ; diéthylstilbestrol (Distilbène®) ; éthinylestradiol (Moneva®)

– Hypnotiques, antiparkinsoniens, myorelaxantsAcépromazine (Noctran®) ; bromocriptine (Parlodel®) ; dantrolène (Dantrium®)

– HypolipémiantsBézafibrate (Béfizal®) ; fénofibrate (Lipanthyl®) ; simvastatine (Zocor®)

– Neuroleptiques, antidépresseursAlimémazine (Théralène®) ; amitriptyline (Elavil®) ; amoxapine (Défanyl®) ; carbamazépine (Tégrétol®) ;

chlorpromazine (Largactil®) ; cyamémazine (Tercian®) ; dosulépine (Prothiaden®) ; fluoxétine (Prozac®) ; flupentixol (Fluanxol®) ;

fluphénazine (Moditen®) ; fluvoxamine (Floxyfral®) ; haloperidol (Haldol®) ; imipramine (Tofranil®) ; lévomépromazine (Nozinan®) ;

loxapine (Loxapac®) ; paroxétine (Deroxat®) ; perphénazine (Trilifan®) ; propériciazine (Neuleptil®)

– Photosensibilisants pour photothérapieMéthoxalène (Méladinine®) ; porfimère (Photofrin®) ; témoporfine (Foscan®) ; vertéporfine (Visudyne®)

– DiversIsotrétinoïne (Roaccutane®) ; triprolidine (Actifed®)

– AntiseptiquesBithionol (savons) ; chlorhexidine (Merfène®) ; fentichlor (antifongique) ; triclocarban (Solubacter®) ; triclosan (déodorants)

– CosmétiquesBaume du Pérou, huile de bergamotte ; acide para-aminobenzoïque, cinnamate, octocrylène, benzophénones,

dibenzoylméthane ; benzylidène camphre (filtres solaires) ; éosine ; mousse de chêne, 6-métylcoumarine (parfums) ;

paraphénylènediamine (teintures capillaires)

– Médicaments topiquesAminolévulinate de méthyle (Metvixia®) ; chlortétracycline (Auréomycine®) ; diclofénac (Solaraze®) ;

diphénhydramine (Butix®) ; fluoro-uracil (Efudix®) ; isothipendyl (Apaisyl®) ; kétoprofène (Kétum®) ;

peroxyde de benzole (Cutacnyl®) ; piroxicam (Geldène®) ; prométhazine (Phénergan®) ; sulfadiazine (Flammazine®)

Les facteurs favorisant la photosensibilisationCertains états prédisposent à une

réaction pathologique aux rayonnements

ultraviolets (UV) :

– un phototype clair ;

– une exposition solaire importante ;

– certaines professions ;

– une concentration importante du principe

actif sur la peau ou dans l’organisme

(ex : amiodarone).

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– l’utilisation de crèmes solaires d’indice de protection maximum 50+ (écran minéral de préférence pour les peaux sensibles), en renouvelant les applications toutes les 2 heures. La prescription de dermocorticoïdes

permet, en cas de réaction photo-allergi-que, de soulager rapidement le patient.

Les mesures préventivesLes réactions de photo-allergie sont difficiles à prévenir car elles dépendent du statut immunitaire du patient. Toutefois , une substance potentiel-

lement photo toxique doit toujours être

utilisée avec prudence en période enso-leillée. D’abord, il faut déconseiller les applications de parfum ou de déodorant juste avant une exposition solaire. La pres-cription de pommades très phototoxiques, comme les dérivés des phénothiazines et du kétoprofène est contre-indiquée en période ensoleillée. Si la prescription d’un médicament phototoxique est nécessaire, il faut choisir la posologie efficace mini-male et recommander à la personne d’ab-sorber les comprimés, si possible, le soir. Une restriction de médicaments photo-sensibilisants en période estivale, lors de départs aux sports d’hiver ou dans des

pays très ensoleillés, est envisagée. Il est de même recommandé d’éviter (autant que possible) la prescription de telles molécules chez les personnes régulièrement expo-sées au soleil dans leur travail (agriculteurs, couvreurs, vitriers…). Attention, même par temps couvert, un tiers des rayons UV dif-fusent jusqu’à la peau et peuvent induire des réactions photosensibilisantes. Parmi les médicaments à usage local,

il est important de prévenir les patients du risque de photosensibilisation lors de la délivrance d’un traitement anti-acnéique local. De même pour les antiseptiques très couramment prescrits comme la chlorhexidine ou l’hexamidine. Des réac-tions de photosensibilisation apparaissent également régulièrement après application d’une pommade décontracturante muscu-lai re (notamment sur les bras exposés à la lumière, vitre ouverte en voiture). Parmi les substances administrées

par voie orale, la plupart des classes thérapeutiques comportent des médica-ments photosensibilisants :– les antibiotiques de la famille des quino-lones et des tétracyclines ;– les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;– les médicaments anticholinergiques ;

– les antidépresseurs ;– les sulfamides (hypoglycémiants et antibactériens, certains hypocholestéro-lémiants et des anti-arythmiques sont les principaux concernés).Afin d’éviter des récidives, il faut non seule ment fournir aux patients la liste des substances à éviter, mais leur apprendre à les détecter sur les emballages des médi-caments ou des cosmétiques. Si néces-saire, la notion de réactions croisées est expliquée. Ainsi, les patients utilisant des AINS topiques doivent connaître les risques de photosensibilisation croisée avec les hypolipémiants dérivés des féno-fibrates et les crèmes solaires contenant de l’oxybenzone. �

François Pillon

Pharmacien, Dijon (21)

fpillon3@hotmail.com

Stéphane Berthélémy

Pharmacien, Royan (17)

sberthelemy17@wanadoo.fr

Remerciements pour sa relecture

au docteur Bénédicte Lebrun-Vignes, pharmacologue,

Centre régional de pharmacovigilance,

Pitié-Salpêtrière, Paris (75)