IDENTIFICATION PROSPECTIVE DES FACTEURS PREDICTIFS DE

DETRESSE RESPIRATOIRE NEONATALE CHEZ LES ENFANTS AVEC

DIAGNOSTIC PRENATAL D’UNE MALFORMATION PULMONAIRE

CONGENITALE : ETUDE EN POPULATION, NATIONALE,

REPRESENTATIVE

PHRC National

Investigateur-Coordinateur :

Pr Christophe Delacourt Pneumologie Pédiatrique

Centre de Référence des Maladies Respiratoires Rares de l'enfant

Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

Inserm U955, Paris

Méthodologie/Biostatistiques :

Dr Babak Khoshnood/Pr François Goffinet INSERM U953

Port-Royal, Paris

Malformation adénomatoïde kystique

Atrésie bronchique

Séquestration

Emphysème lobaire

Malformations pulmonaires : de quoi parle-t-on ?

K. bronchogénique

«Kystes » = Voies aériennes dilatées,

avec épithelium de type bronchiolaire, et

communiquant avec le parenchyme

adjacent du poumon normal

MAKP 3 mois

Témoin 6 mois

Malformations pulmonaires : un niveau de connaissance 0

Une nomenclature inadaptée : des « kystes » qui n’en sont pas

15-25% des lésions kystiques avec critères

histologiques de MAKP ont vascularisation

systémique associée

1/3 des lésions avec vascularisation

systémique ont critères histologiques de

MAKP

Holdre & Langston Pediatr Pulmonol 1986

Laurin et al. Pediatr Radiol 1999 Imai & Mark. Arch Pathol Lab Med 2002 Hadchouel et al. US Obstet Gynecol 2011

« It seems more appropriate to consider systemic

vascular connections as variants of the underlying

malformation, rather than as a separate primary

process »

Langston, Semin Pediatr Surg 2003

Malformations pulmonaires : un niveau de connaissance 0

Une nomenclature inadaptée : chevauchements malformatifs

Branching normal

Perte de contrôle de l’architecture

normale des voies aériennes

± Perte de contact avec l’arbre

bronchique normal

± Persistance de vascularisation

systémique

[…] What is actually seen should be described, without embryological or

pathological speculation, which may later be proved wrong.

European Task Force, Paediatr Respir Rev 2012

Malformations pulmonaires : un niveau de connaissance 0

Un processus pathologique probablement commun

Exemple de FGF10/FGFR2b

voie de signalisation essentielle à la morphogenèse

des voies aériennes de conduction

Ho

ku

to e

t J

BC

20

03

Clement et al. PLoS ONE 2012

FGF10 : expression

focale dans le

mésenchyme distal

Gradient de diffusion de

FGF10 (géométrie 3D chez

l’embryon de souris)

Weaver et al. Development 1999

Migration de l’endoderme

induit par gradient de FGF10

FGF10

Malformations pulmonaires : un niveau de connaissance 0

Anomalie primitive de la morphogenèse des voies aériennes ?

Injection parenchymateuse d’Ad-FGF10 à fetus de rat

(Gonzaga et al. AJRCMB 2008)

à E15,5 (pseudoglandulaire) à E18,5 (canaliculaire)

E18,5 P7 E19,5 P7

Proximal Distal Proximal Distal

Hétérogénéité des phénotypes cliniques reproduits par variations dans le

temps et l’espace d’une dysrégulation FGF10

Malformations pulmonaires : un niveau de connaissance 0

Anomalie primitive de la voie FGF10/FGFR2b ?

FGF10/FGR2b est fortement exprimé dans le tissu des MAKP, et pas dans le tissu

d’autres anomalies « kystiques »

MA

KP

P

neu

mo

bla

sto

me

kysti

qu

e

FGF10 FGFR2b

Lezmi et al. Orphan J Rare Dis 2013

Malformations pulmonaires : un niveau de connaissance 0

Anomalie primitive de la voie FGF10/FGFR2b ?

Médecine prénatale : opportunité pour mieux comprendre les

malformations pulmonaires congénitales

Dates de formation

différentes ?

Mécanismes moléculaires

différents ?

Contexte génétique

différent ?

Dense, avec refoulement

médiastinal majeur; pas d’ascite,

pas d’hydramnios

Microkystique, avec

refoulement médiastinal,

ascite, et hydramnios

Imagerie prénatale :

Hétérogénéité phénotypique (dense, kystique, mixte)

Hétérogénéité évolutive (variations volumiques, compression médiastinale)

Médecine prénatale : quelques marqueurs pronostics

Mesures volumiques : CVR (Congenital pulmonary malformation volume ratio)

Mesures dimensions maximales (LxHxP) dans 2 plans perpendiculaires (sagittal et

transverse)

Assimilation du volume malformatif au volume d’une ellipse

V = 4/3 ∏ x L/2 x H/2 x P/2

V = L x H x P x 0,52

Normalisation pour âge gestationnel

CVR = V/Périmètre crânien

Crombleholme et al. J Pediatr Surg 2002 Ehrenberg-Buchner et al. Am J Obstet Gynecol 2013

CVR > 1.0

= risque

de DR

néonatale

CVR > 1.6 = risque

d’anasarque fetal

Médecine prénatale : quelques marqueurs pronostics

Aspect hyperéchogène et régression anténatale

Hadchouel et al. US Obstet Gynecol 2011

P = 0.001

Une régression spontanée est observée dans 20-60% cas Régression échographique ne signifie pas disparition complète

Facteurs univariés (p<0,05) :

Aspect échographique

Vascularisation systémique associée

Terme de naissance

Analyse multivariée :

Aspect hyperéchogène (p=0,0004)

Mieux comprendre les malformations pulmonaires congénitales

Un contexte français favorable

Un réseau clinique postnatal : RespiRare Une recherche fondamentale Inserm U955

1 centre de référence

(Trousseau, Necker, CHI Créteil)

8 centres compétences

18 CHU affiliés aux centres de compétence

1 banque tissulaire (PHRC MAKP)

Expertise technique

(microdissection laser)

Plateaux OMICs transcriptome / protéome

Collecte nationale prospective

de données postnatales

Trois limites principales

Données RespiRare non exhaustives, et sans contrôle adéquat

Pas de lien formalisé avec les équipes de DAN

Nombre insuffisant de patients pour validation d’algorithmes décisionnels

ou pour recherche de mutations rares

25% avec symptômes

néonataux

13% avec symptômes sévères

(O2 ± ventilation)

6% avec chirurgie < 30j

2% de décès

Cohorte prospective Respirare 89 enfants avec diagnostic prénatal de

malformation pulmonaire congénital :

8 centres (Necker n=53 (60%) ; janv 2008-mars 2013)

Ruchonnet-Metrailler et al. Pediatrics 2014

Cohortes : mieux décrire pour

mieux prévenir

Facteurs prédictifs de DR néonatale

Ruchonnet-Metrailler at al. Pediatrics 2014

89 fœtus avec malformation pulmonaire congénitale

NON (n = 57) OUI (n=32)

Aucun : 48

Modérés : 3

Sévères : 2

Aucun : 2

Modérés : 0

Sévères : 2

Aucun : 9

Modérés : 3

Sévères : 1

Aucun : 8

Modérés : 4

Sévères : 7

NON (n=53) OUI (n=19) OUI (n=4) NON (n=13)

Déviation médiastinale ?

Ascite, hydramnios, ou CVRmax > 0,84 ?

Symptômes

respiratoires à

la naissance :

VPN pour DR

sévère = 0,96

VPN pour DR

sévère = 0,92

LES GRANDES ORIGINALITES DU

PROJET MALFPULM

Etablir une cohorte prospective intégrant les aspects prénataux

ET postnataux

Assurer une exhaustivité maximale du recrutement

Obtenir un nombre de patients suffisants pour permettre une

validation interne des algorithmes décisionnels

Obtenir une banque tissulaire permettant l’étude de la

prévalence de marqueurs pré-cancéreux

Première large cohorte prospective au niveau international

OBJECTIFS DU PROJET MALFPULM

OBJECTIF PRINCIPAL

Développer un modèle pronostique permettant d’estimer le risque de DR néonatale

chez les enfants avec diagnostic prénatal de MPC

OBJECTIFS SECONDAIRES

Identifier les facteurs de risque de complications prénatales chez les

fœtus ayant une MPC

Identifier les facteurs de risque de DR sévère à la naissance chez les

enfants avec diagnostic prénatal de MPC

Constituer une banque de tissus chez des enfants parfaitement

phénotypés

Evaluer la fréquence des mutations K-ras dans les cellules épithéliales

qui bordent les kystes de la malformation, et identifier les possibles

facteurs prédictifs de ces mutations

Objectif secondaire :

MAKP et mutations pré-carcinogènes

Lantuejoul et al. Am J Surg Pathol 2007

intra-

kystiques :

3/3 K-ras +

extra-kystiques

: 2/3 K-ras +

CBA :

3/4 K-ras +

Associations ponctuelles de carcinomes bronchiolo-alvéolaires et MAKP type I

Transformation maligne potentiellement liée à la présence de clusters de cellules à

mucines avec mutation K-ras

MAIS :

ilôts mucineux inconstants: 26% à 50% des MAKP de type 1 (Rossi, Histopathology 2012;

Stacher, Human Pathol 2004; Wang, Respirology 1999)

présence de mutations de KRAS non confirmée dans série de 34 MPC (Guo, Hum

Pathol 2007)

Prévalence réelle des mutations K-ras ?

Facteurs prédictifs de présence de mutation ?

Identification d’une MPC chez un fœtus, et évaluation de référence par un CPDPN

Inclusion

Suivi prénatal de routine

Recueil de données à chaque

consultation ou examen

Contact par le TEC avec la

maternité choisie pour

l’accouchement ± service de

néonatologie

Naissance

Suivi post-natal de routine

Recueil tous les 6 mois de données cliniques (consultation par le praticien

référent ou appel téléphonique par le TEC) jusqu’à 2 ans (e-CRF)

Si chirurgie : collection tissulaire pour

analyse des mutations KRAS

Recueil standardisé des données

néonatales (Fax)

Information par le TEC du référent

pédiatrique (médecin/chirurgien)

du centre RespiRare correspondant

e-CRF Transmission

d’images (écho

± IRM) via CD

consultations et examens selon décision du praticien en charge de la

femme enceinte

EVALUATION : CRITÈRE PRINCIPAL

Modèle pronostic multivarié pour les DR à la naissance : fréquence

respiratoire > 60/min, ou signes de rétraction (score de Silverman supérieur

ou égal à 2). Au moins un de ces signes doit être persistant à 15 'de vie.

EVALUATION : CRITÈRES SECONDAIRES

Modèle pronostic pour les DR néonatales sévères : présence d'au moins un

des paramètres suivants: nécessité persistante d’une oxygénothérapie à 15'

; nécessité persistante à 15' d’une assistance ventilatoire (non invasive ou

invasive) ; décès néonatal

Modèle pronostic après exclusion des diagnostics différentiels : (i) un

diagnostic alternatif est confirmé par un néonatologiste ; (ii) résolution de

la DR par traitement du diagnostic alternatif ; et (iii) pas d’exérèse

chirurgicale de la MPC < J28

Facteurs de risque pour les complications prénatales

Prévalence des mutations Kras

NOMBRE PREVISIBLE D’ENFANTS

Données françaises du réseau EUROCAT (2008-2011):

prévalence des MAKP entre 1,34 et 1,94/10000 naissances

taux de mort fœtale ou d’ITG en moyenne de 8%

Nombre attendu de naissances avec malformations pulmonaires est

de 131 à 190 par an

Collection des données pendant 3 ans permettra d’obtenir une

cohorte de 393 à 570 patients

MAKP: environ 75% de

l’ensemble des malformations

pulmonaires congénitales

Nombre annuel de naissances

vivantes en France: environ

800000

ESSENTIEL pour garantir un recueil exhaustif des cas de

malformations pulmonaires, dès la période prénatale.

Inclusion des femmes enceintes, basée sur un formulaire de non

opposition donné à la patiente

Collection de données prénatales à chaque visite

Transmission d’images pour une relecture centralisée des mesures

de la malformation

Aucun changement dans la surveillance clinique et les décisions

thérapeutiques proposées par l'équipe en charge de la mère.

Intégration de l’ensemble des investigateurs des CPDPN aux

publications sous la forme d’un « MALFPULM group »

Quel est le rôle des CPDPN ?

URC Paris Centre coordonne la mise en place et le déroulement

TEC dédiés (ou complément de financement de TEC en local)

Conférence téléphonique organisée à la rentrée avec chaque

CPDPN pour l’organisation pratique des inclusions et du recueil des

données, qui peut différer d’un centre à l’autre, selon le nombre

anticipé d’inclusions.

Recueils papier ou par e-CRF sont possibles.

Quelle aide logistique est apportée pour ce projet ?

Il est prévu d’inclure 400 patientes en 3 ans.

Début des inclusions dès le retour favorable de la CNIL

(CPP et CCTIRS acquis)

Quel est le calendrier prévisionnel ?