IFSI 2e annéeIFSI 2e année

2006-20072006-2007

CH Lons le saunier

GENERALITESGENERALITES

L’hémostase est l’ensemble des processus L’hémostase est l’ensemble des processus physiologiques physiologiques qui concourent à la qui concourent à la prévention et à l’arrêt des saignements et prévention et à l’arrêt des saignements et à la prévention des thromboses.à la prévention des thromboses.

L’hémostase participe à la réparation de L’hémostase participe à la réparation de la brèche vasculaire et d’une façon la brèche vasculaire et d’une façon générale, elle assure le maintien de générale, elle assure le maintien de l’intégrité des vaisseaux et une circulation l’intégrité des vaisseaux et une circulation fluide du sang à l’intérieur des vaisseauxfluide du sang à l’intérieur des vaisseaux

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GENERALITESGENERALITES

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Hémorragies

Thromboses

Rupture des vaisseaux

Formation de caillots

GENERALITESGENERALITES

L’hémostase comprend 3 phases :L’hémostase comprend 3 phases : - l’hémostase primairel’hémostase primaireElle aboutit à la formation du clou plaquettaireElle aboutit à la formation du clou plaquettaire- la coagulationla coagulationElle aboutit à la formation du caillot de fibrine Elle aboutit à la formation du caillot de fibrine qui associé au clou plaquettaire donne le qui associé au clou plaquettaire donne le bouchon hémostatiquebouchon hémostatique- la fibrinolysela fibrinolyseElle permet de détruire le caillot dès que la Elle permet de détruire le caillot dès que la brèche vasculaire est réparéebrèche vasculaire est réparée

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PhysiologiePhysiologie

des facteurs de l’hémostasedes facteurs de l’hémostase Paroi des vaisseauxParoi des vaisseaux

L’endothélium normalL’endothélium normal constitue la couche la constitue la couche la plus interne des vaisseaux au contact direct du plus interne des vaisseaux au contact direct du sang.sang.

Cette surface est Cette surface est thromborésistantethromborésistante..

Elle prévient de toute activation des plaquettes Elle prévient de toute activation des plaquettes et de la coagulation.et de la coagulation. Sous l’endothélium, il y a le Sous l’endothélium, il y a le sous-endothéliumsous-endothélium qui est un tissu qui est un tissu thrombogènethrombogène..

En contact avec le sang, le sous-endothélium En contact avec le sang, le sous-endothélium entraîne, entre autre, une activation des entraîne, entre autre, une activation des plaquettes.plaquettes.

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PhysiologiePhysiologie

des facteurs de l’hémostasedes facteurs de l’hémostase PlaquettesPlaquettes

Elles sont issues des mégacaryocytes présent Elles sont issues des mégacaryocytes présent dans la moelle osseuse.dans la moelle osseuse.

Leur durée de vie est de 8 à 10 jours.Leur durée de vie est de 8 à 10 jours.

N : 150 à 400 G/lN : 150 à 400 G/l

Elles possèdent dans leur cytoplasme des Elles possèdent dans leur cytoplasme des granules contenant de nombreux composés.granules contenant de nombreux composés.

Ces composés sont importants pour l’activation Ces composés sont importants pour l’activation plaquettaire et pour l’activation de la plaquettaire et pour l’activation de la coagulationcoagulation..

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PhysiologiePhysiologie

des facteurs de l’hémostasedes facteurs de l’hémostase Facteurs et inhibiteurs de la Facteurs et inhibiteurs de la

coagulationcoagulation

Les facteurs de la coagulation circulent Les facteurs de la coagulation circulent dans le sang sous une forme dans le sang sous une forme inactivéeinactivée. .

L’activation se fait L’activation se fait au au niveau localniveau local, à , à la surface des membranes cellulaires et la surface des membranes cellulaires et non pas en phase fluide dans le non pas en phase fluide dans le plasma.plasma.

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Lieu de synthèse Rôle de lavitamine K

Fibrinogène Facteur I Foieessentiellement

-

Prothrombine Facteur I I Foie +Facteur tissulaire Facteur

I I I-

Calcium Facteur I V -Proaccélérine Facteur V Foie -Proconvertine Facteur

VI IFoie +

Facteurantihémophilique A

FacteurVI I I

Foie -

Facteurantihémophilique B

Facteur I X Foie +

Facteur Stuart Facteur X Foie +Facteur Rosenthal Facteur XI Foie ? -Facteur Hageman Facteur

XI IFoie ? -

F. stabilisant de lafibrine

FacteurXI I I

Foie ? -

Prékallicréine Foie ? -Kininogène de haut poidsmoléculaire

Foie ? -

Facteurs de coagulation

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Lieu desynthèse

Rôle de la vitamine K Rôle dans lacoagulation

Antithrombine

Foie - I nhibition du I I a etXa

Protéine C Foie + I nhibition du Va etVI I I a

Protéine S Foie + Cofacteur de la PCTFPI * Endothélium - I nhibition de VI I -FT

Inhibiteurs de coagulation

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*Tissular Factor Pathway Inhibitor

PhysiologiePhysiologie

des facteurs de l’hémostasedes facteurs de l’hémostase FibrinolytiquesFibrinolytiques

La fibrine formée par la coagulation n’a La fibrine formée par la coagulation n’a pas de fonction permanente. Sa pas de fonction permanente. Sa disparition doit se faire “au bon disparition doit se faire “au bon moment ”.moment ”.

Le plasminogène, à l’état inactif dans Le plasminogène, à l’état inactif dans le sérum, ne s’active en plasmine que le sérum, ne s’active en plasmine que lorsque cela est nécessaire.lorsque cela est nécessaire.

Il existe également des activateurs et Il existe également des activateurs et des inhibiteurs des fibrinolytiquesdes inhibiteurs des fibrinolytiques..

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Tous ces phénomènes sont imbriqués entre Tous ces phénomènes sont imbriqués entre eux.eux.

Les interactions sont nombreuses.Les interactions sont nombreuses.

Présentation succincte pour une meilleure Présentation succincte pour une meilleure compréhension :compréhension : des des thérapeutiquesthérapeutiques employées lors des employées lors des pathologies hémorragiques ou thrombotiquespathologies hémorragiques ou thrombotiques des des méthodes d’explorationméthodes d’exploration de l’hémostase de l’hémostase

in vitro.in vitro.CH Lons le saunier

L’HEMOSTASE PRIMAIREL’HEMOSTASE PRIMAIREElle intervient surtout en cas de lésions de petits Elle intervient surtout en cas de lésions de petits vaisseaux. Cette mise en jeu est rapide et aboutit à la vaisseaux. Cette mise en jeu est rapide et aboutit à la formation du formation du clou plaquettaireclou plaquettaire ou ou thrombus thrombus plaquettaireplaquettaire.. La lésion vasculaire entraîne :La lésion vasculaire entraîne :

- Une réaction Une réaction vasculairevasculaire immédiate mais de courte immédiate mais de courte durée.durée.

- Une Une adhésion plaquettaireadhésion plaquettaire :contact entre le sous- :contact entre le sous-endothélium et les plaquettes (facteur endothélium et les plaquettes (facteur WillebrandWillebrand et GPIb).et GPIb).

Cette adhésion Cette adhésion activeactive les plaquettes qui vont libérer les plaquettes qui vont libérer le contenu de leurs granules.le contenu de leurs granules. Adhésion plaquettaire Adhésion plaquettaire GPIIb-IIIaGPIIb-IIIa..

Remarque : liaison facteur Willebrand et facteur VIIIRemarque : liaison facteur Willebrand et facteur VIIICH Lons le saunier

LA COAGULATIONLA COAGULATION

Phase rapidePhase rapideFT-F VII FT-F VII Thrombine Thrombine Fibrine Fibrine

Amplification du phénomèneAmplification du phénomèneThrombine Thrombine XI XI Thrombine Thrombine

Mise en jeu des inhibiteursMise en jeu des inhibiteurs

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LA FIBRINOLYSELA FIBRINOLYSE

Elle est physiologique et coexiste avec l’hémostase Elle est physiologique et coexiste avec l’hémostase primaire et la coagulation.primaire et la coagulation.

Le tPA (activateur tissulaire du plasminogène) est Le tPA (activateur tissulaire du plasminogène) est libéré de la cellule endothéliale sous l’action de certains libéré de la cellule endothéliale sous l’action de certains stimuli comme la thrombine.stimuli comme la thrombine. Le tPA se fixe à la fibrine et transforme le Le tPA se fixe à la fibrine et transforme le plasminogène en plasmine.plasminogène en plasmine. La plasmine formée localement dégrade le caillot de La plasmine formée localement dégrade le caillot de fibrine en PDF et fibrine en PDF et D-DimèresD-Dimères.. Il existe dans le sérum des inhibiteurs de la fibrinolyse Il existe dans le sérum des inhibiteurs de la fibrinolyse comme les PAI (Inhibiteur de l’activateur du comme les PAI (Inhibiteur de l’activateur du plasminogène).plasminogène).

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PLASMINEPLASMINOGENE

CAILLOT DE FIBRINE

PDF

D-Dimères

rt-PA UrokinaseStreptokinase

Ac. Tranexamique

Ac. E amino caproïque

-

PAI

- -

Anti-plasmine

-t-PA Urokinase

TROUBLES DE TROUBLES DE L’HEMOSTASEL’HEMOSTASE

Une hémostase déficiente est généralement la Une hémostase déficiente est généralement la conséquence :conséquence :

d’une carence en différents facteurs de coagulation,d’une carence en différents facteurs de coagulation, d’une thrombopénie,d’une thrombopénie, d’une anomalie des vaisseaux sanguins.d’une anomalie des vaisseaux sanguins.

Une coagulation trop importante peut être liée Une coagulation trop importante peut être liée à :à :

à un ralentissement du flux sanguin,à un ralentissement du flux sanguin, à un facteur déclenchant (Anticoagulants circulants, à un facteur déclenchant (Anticoagulants circulants,

CIVD, prothèses valvulaires, plaques d’athérome, CIVD, prothèses valvulaires, plaques d’athérome, Cancer…).Cancer…).

à un défaut des inhibiteurs de coagulation,à un défaut des inhibiteurs de coagulation, une augmentation du taux des facteurs de coagulation.une augmentation du taux des facteurs de coagulation.CH Lons le

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OUTILS THERAPEUTIQUESOUTILS THERAPEUTIQUES Les antiagrégants plaquettaires : Les antiagrégants plaquettaires :

L’aspirineL’aspirine Thiénopyridines :Thiénopyridines :la ticlopidine, le clopidogrel (PLAVIX)la ticlopidine, le clopidogrel (PLAVIX) Anti GP IIb-IIIa : l ’abciximab (REOPRO),…Anti GP IIb-IIIa : l ’abciximab (REOPRO),…

Les anticoagulants : Les anticoagulants : Héparine :Héparine : HNF, HBPMHNF, HBPM

Héparinoïdes (ORGARAN) et Pentasaccharide Héparinoïdes (ORGARAN) et Pentasaccharide (Ximelagatran)(Ximelagatran)

Anti-vitamines K (AVK)Anti-vitamines K (AVK) Antithrombines : Hirudines recombinantesAntithrombines : Hirudines recombinantes

(Lepirudine REFLUDAN, Desirudine REVASC)(Lepirudine REFLUDAN, Desirudine REVASC) Les inhibiteurs (Protamine)Les inhibiteurs (Protamine) CH Lons le

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OUTILS THERAPEUTIQUESOUTILS THERAPEUTIQUES

Les fibrinolytiques :Les fibrinolytiques : rt-PA (ACTILYSE)rt-PA (ACTILYSE) Les anti-fibrinolytiques : Les anti-fibrinolytiques : Aprotinine, Acide Aprotinine, Acide

tranexamiquetranexamique

Les facteurs ou inhibiteurs de la coagulation Les facteurs ou inhibiteurs de la coagulation Plasmatique (LFB) ou recombinantsPlasmatique (LFB) ou recombinants

Le plasma frais congelé, les concentrés Le plasma frais congelé, les concentrés plaquettaires (CPA, MCPS)plaquettaires (CPA, MCPS)

DDAVP ou desmopressine (MINIRIN), ...DDAVP ou desmopressine (MINIRIN), ...

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TESTS D’EXPLORATIONTESTS D’EXPLORATION

A quoi ça sert ?A quoi ça sert ?

Bilan préopératoireBilan préopératoire : :

Situation hémorragique Situation hémorragique (congénitale ou acquise)(congénitale ou acquise)

Bilan d’hémorragies spontanéesBilan d’hémorragies spontanées

Connaître pour mieux prévenirConnaître pour mieux prévenir Bilan de thromboses spontanéesBilan de thromboses spontanées

Connaître pour mieux prévenirConnaître pour mieux prévenir Surveillance des traitementsSurveillance des traitements

Eviter les sous dosages ou les surdosagesEviter les sous dosages ou les surdosagesCH Lons le saunier

TESTS D’EXPLORATIONTESTS D’EXPLORATION

Tube citratéTube citraté

Anticoagulant : complexe le calciumAnticoagulant : complexe le calcium Réactif Réactif liquideliquide : risque de dilution : risque de dilution Déclenchement de la coagulationDéclenchement de la coagulation

RetournementRetournementGarrotGarrotPosition dans la série de prélèvementsPosition dans la série de prélèvements

Identification du prélèvementIdentification du prélèvementAcheminement rapideAcheminement rapide

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Conditions pré-analytiques ++++Conditions pré-analytiques ++++

TESTS D’EXPLORATIONTESTS D’EXPLORATION

Tests globauxTests globaux

Hémostase primaireHémostase primaire PlaquettesPlaquettes Temps de saignementTemps de saignement

•CoagulationCoagulation TCA, TP et INRTCA, TP et INR FibrinogèneFibrinogène

FibrinolyseFibrinolyse Dosage des PDFDosage des PDF Dosage des D-DimèresDosage des D-Dimères

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TESTS D’EXPLORATIONTESTS D’EXPLORATION

Tests spécifiquesTests spécifiques

Hémostase primaireHémostase primaire Exploration des thrombopathiesExploration des thrombopathies Diagnostic de la maladie de WillebrandDiagnostic de la maladie de Willebrand

CoagulationCoagulation Dosage des facteursDosage des facteurs

II ,V, VII, X pour TPII ,V, VII, X pour TP VIII, IX, XI (XII) pour TCAVIII, IX, XI (XII) pour TCA

Dosage des inhibiteursDosage des inhibiteurs Bilan de thrombose : AT III, PC, PS, RPCa,Bilan de thrombose : AT III, PC, PS, RPCa,

recherche des ACCrecherche des ACC CH Lons le saunier

TESTS D’EXPLORATIONTESTS D’EXPLORATION

Tests spécifiquesTests spécifiques

FibrinolyseFibrinolyse Dosage des facteurs (Plasminogène, t-PA,…)Dosage des facteurs (Plasminogène, t-PA,…) Tests plus spécifiquesTests plus spécifiques

CIVDCIVD Dosage des complexes solublesDosage des complexes solubles CINETIQUECINETIQUE des facteurs, inhibiteurs et des facteurs, inhibiteurs et

plaquettesplaquettes

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TESTS D’EXPLORATIONTESTS D’EXPLORATION

Surveillance thérapeutiqueSurveillance thérapeutique

AVKAVK  : : INR (et TP)INR (et TP)

HéparineHéparine : : TCATCA

dosage de l’héparinémiedosage de l’héparinémieou dosage de l’activité anti-Xaou dosage de l’activité anti-Xa

Autres médicamentsAutres médicaments  ::

Pas ou peu de tests de surveillance Pas ou peu de tests de surveillance thérapeutiquethérapeutique

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MERCIMERCI DE VOTRE ATTENTIONDE VOTRE ATTENTION