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IMAGERIE DE LA PATHOLOGIE IMAGERIE DE LA PATHOLOGIE VASCULAIRE RENALEVASCULAIRE RENALE : CD: CD--
ROM DROM D’’AUTOAUTO--ENSEIGNEMENTENSEIGNEMENT
N.MAMA, K.MRAD DALI, H.MHABRECH, M. SOUEI, N. ARIFA, N.MAMA, K.MRAD DALI, H.MHABRECH, M. SOUEI, N. ARIFA,
K. TLILI GRAIESSK. TLILI GRAIESS
Service d’imagerie médicale. CHU Sahloul. Sousse. TUNISIE
INTRODUCTIONINTRODUCTION
• La pathologie vasculaire du rein est une pathologie variée dont le diagnostic a été longtemps l’apanage quasi-exclusif de l’artériographie.
• Actuellement, les avancées techniques ont permis un réel essor des moyens d’imagerie en coupes : l’échographie doppler, l’angioscanner et l’angio-IRM qui sont devenues de plus en plus disponibles.
• Ces techniques, peu voire non invasives permettent de faire le diagnostic des pathologies rénovasculaires avec de bonnes spécificités et sensibilités.
• Tous ces progrès techniques ont restreint la place de l’artériographie diagnostique.
• Parallèlement, l’évolution des techniques de cathétérisme a été àl’origine du développement de la radiologie interventionnelleendovasculaire.
STENOSE DE LSTENOSE DE L’’ARTERE RENALEARTERE RENALE
STENOSE ATHEROMATEUSE
Commentaires:
Il existe une accélération des flux des 2 côté avec des index de résistances élevés: 0,91 du côté droit et 0,89 du côté gauche).
Les flux sont turbulents des 2 côtés avec comblement de la fenêtre sombre.
Un flux turbulent se traduit en mode couleur par un aliasing. Au niveau spectral, il se traduit par une enveloppe irrégulière, un élargissement de l’histogramme des fréquences avec comblement de la fenêtre sombre et accentuation du signal dans les basses fréquences, des flux rétrogrades prédominant en systole
Cas N° 1:Patient de 60 ans, diabétique (DID) depuis 15 ans, grand tabagique, artéritique des membres inférieurs, hypertendu non équilibré sous tri-thérapie anti-hypertensive. Indication à l’exploration par échodoppler.
Enregistrements des spectres des tiers proximaux des 2 artères rénales.
Une aorto-artériographie a été réalisée:
Commentaires:
L’aorte abdominale est infiltrée athéromateuse dans son ensemble. Il existe une sténose post-ostialebilatérale des artères rénales qui sont uniques de chaque côté.
On note également une sténose moyennement serrée proximale de l’artère iliaque commune droite.
L’origine athéromateuse est la plus probable vus l’âge, l’atteinte associée de l’aorte et la portion atteinte de l’artère.La sténose athéromateuse est proximale sur l’artère, elle est excentrée et n’atteint pas les branches intra-rénales
Commentaires:
L’aorte abdominale est infiltrée dans sa totalité. On note une occlusion complète de l’artère iliaque commune gauche. Présence d’une sténose ostiale moyennement serrée de l’ARD.
Pour démontrer l’imputabilité de cette sténose dans la genèse de l’HTA, 2 examens peuvent être utiles: l’échographie doppler et la scintigraphie rénale au captopril.
Cas N° 2 :Patient âgé de 70 ans, diabétique, hypertendu et artéritique chronique.Claudications intermittentes du membre supérieur gauche et thrombose de l’artère iliaque commune gauche à l’échodoppler artériel des membres inférieurs.Indication à une artériographie pour pontage.
Au doppler, l’association d’une accélération du flux avec une turbulence du spectre en aval de la sténose et/ou un amortissement des flux intra-rénaux signe une sténose significative(> 50%). La démodulation des flux signe une sténose > à 80%.
La scintigraphie rénale au captopril détecte les sténoses fonctionnellement significatives, c’est-à-dire responsables d’une altération de la fonction du rein et donc, permet la prédiction de réponse positive à un geste de revascularisation.
Commentaires:
Ce cliché d’aortographie globale montre une aorte ectasique infiltrée athéromateuse de même que des artères iliaques. Il existe une sténose post-ostiale pré-occlusive, excentrée de l’ARD.
Patient âgé de 64 ans, hypertendu depuis 7 ans, ayant fait un IDM il y a 4 ans. Son hypertension était mal équilibrée sous 3 anti-hypertenseurs. Il a été exploré par une aorto-artériographie pour des claudications intermittentes.
Cas N° 3:
Un complément par un doppler des artères rénales a été réalisé; en voici quelques clichés:
Coupes longitudinales passant par la VCI et l’ostium de l’ARD (flèche)
Même coupe, doppler couleur Spectre de l’ARD au niveau ostial
Commentaires:
Plaque athéromateuse échogène calcifiée de l’ostium de l’ARD.
Le doppler couleur met en évidence un aliasing, signe de turbulence du flux àce niveau.
L’enregistrement de flux note une accélération et une turbulence de flux au niveau sténotiquetémoignant d’une sténose significative.
Patient de 63 ans, diabétique insulinodépendant depuis 25 ans, hypertendu depuis 5 ans, ayant eu une néphrectomie droite il y a 10 ans pour une pyélonéphrite emphysémateuse.Il a présenté une aggravation de ses chiffres tensionnels avec apparition d’une insuffisance rénale débutante. Le doppler rénal a montré des signes de SAR significative.
1- Une artériographie rénale a été demandée. Quel serait son intérêt?
Réponse: évaluer avec précision le degré de sténose, son siège (ostial, tronculaire..) et la possibilité d’un geste d’angioplastie transluminale percutanée (ATPC) qui serait la thérapeutique la plus adaptée chez ce patient taré.
2- Quelle précaution faut-il prendre après cet examen?
Réponse: une séance d’hémodialyse (insuffisance rénale sur rein unique)
Cas N°4:
Commentaires:
L’aorte est infiltrée athéromateuse.Sténose moyennement serrée (60-70%) excentrée du tiers moyen de l’ARGétendue sur 2 cm. L’artère est par ailleurs de contours irréguliers athéromateuse.
Patient âgé de 40 ans, sans antécédent pathologique notable, donneur de greffe, est exploré par une artériographie rénale dans le cadre du bilan pré-greffe.
1- quel est l’intérêt de cet examen?
Étudier le pédicule rénal : vérifier le nombre d’artères et de veines ainsi que leur rapport anatomique, notions importantes à connaître pour le chirurgien afin de planifier son intervention.
- Rechercher des anomalies du pédicule vasculaire susceptibles de contre-indiquer la greffe (SAR, anévrysme, fistule artério-veineuse, occlusion d’une artère segmentaire..).
Ce sont l’angioscanner spiralé et éventuellement l’angioIRM qui représentent des techniques d’imagerie fiables, moins agressives et moins coûteuses que l’artériographie. Elles offrent également l’avantage d’une évaluation des voies excrétrices et du parenchyme rénal.
Cas N° 5:
2- quel sont les techniques d’imagerie, mis à part l’artériographie, qui représentent un moyen fiable de cartographie artérielle chez le donneur?
Une aorto-artériographie a été réalisée chez ce patient. On note une double artère rénale de chaque côté, perméables et de calibre normal.
Les pseudo-images d’addition sur les artères rénales supérieures droite et gauche sont en rapport avec des sinuosités et superpositions vasculaires. Au moindre doute, il faut réaliser des incidences en ¾ et éventuellement un cathétérisme sélectif.
Cas N° 6:
Patient âgé de 60 ans diabétique, artéritique. Admis en urgence pour une artériopathie oblitérante du membre inférieur gauche. Une aorto-artériographie a été réalisée:
Commentaires:
Cette aortographie met en évidence une occlusion de l’artère iliaque primitive gauche et un réseau iliaque droit très infiltré. Il existe un rein sigmoïde situé àgauche, alimenté par au moins 3 artères partant de l’aorte avec une sténose ostiale de l’artère rénale supérieure (flèche). La néphrographie polaire inférieure est retardée probablement en rapport avec des sténoses artérielles non mises en évidence sur cette aortographie.
STENOSE DE LSTENOSE DE L’’ARTERE ARTERE RENALERENALE
STENOSE PAR DYSPLASIE FIBRO-MUSCULAIRE (DFM)
Cas N°7:
Patiente de 21 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, a présenté une HTA gravidique qui n’a pas régressé après l’accouchement. Un écho doppler des artères rénales a été demandé dans le cadre du bilan étiologique.
Voici les aspects retrouvés en échographie mode B :
coupes longitudinales passant par le grand axe du rein droit (a) et gauche (b)
Coupes axiales passant par l’aorte et les origines des artères rénales
Commentaires:
On note une asymétrie de taille des reins qui sont bien différenciés à cavités fines. On note également une asymétrie de diamètre des artères rénales sans calcification ni plaque individualisable.
a b
c
Des enregistrements en doppler pulsé du tronc de l’artère rénale droite ont été réalisées :
Enregistrement passant par le tiers proximal du tronc de l’ARD
Enregistrement réalisé au niveau du tiers distal du tronc de l’ARD
Commentaires: On note une accélération des vitesses avec turbulence du flux au sein du segment sténotique et un amortissement du flux en aval témoignant d’une sténose tronculaire significative (>50%) de l’artère rénale droite.
Une sténose de l’artère rénale droite ayant été diagnostiquée, un complément par angiographie rénale a été réalisé:
a b
C
Réponse : c’est une injection sélective dans l’artère rénale droite, obtenue par cathétérisme sélectif de cette dernière. Elle permet une meilleure visualisation des branches artérielles intra parenchymateuses ainsi que du tronc lui-même de l’artère cathétérisée.
Que représente le cliché c? Quel en est l’intérêt?
Commentaires:
On note une sténose post ostiale régulière serrée de l’ARD avec dilatation post-sténotique qui présente un aspect discrètement ondulé.
Développement d’une circulation collatérale péri-pyélique.
Il s’agit d’une dysplasie fibro-musculaire. Ce diagnostic est avancé devant l’âge jeune de la patiente, le sexe féminin, l’absence de calcification athéromateuse sur l’échographie et sur l’aspect artériographique. Ce diagnostic a été confirmé par l’examen anatomo-pathologique du segment sténotiqueréséqué lors de l’intervention chirurgicale.
Patiente de 35 ans, connue porteuse d’une HTA sévère depuis 5 ans non explorée et qui échappe actuellement à une quadrithérapie anti-hypertensive. La biologie est correcte. L’échodoppler a montré une sténose étendue post-ostiale de l’artère rénale droite. Une artériographie des artères rénales a été demandée.
L’angioscanner spiralé représente une technique non invasive aussi sensible et spécifique que l’artériographie pour la détection et la caractérisation des sténoses des artères rénales. L’angio-IRM est moins sensible que ces 2 premières techniques pour la détection des sténoses distales et en particulier d’origine dysplasiques; c’est pourquoi, l’angio-IRM est réservée pour les cas ou il y a une insuffisance rénale.
Cas N°8:
Quel serait l’examen à pratiquer de 2ème intention pour explorer la sténose de l’artère rénale?
Les 2 artères rénales présentent un aspect en « collier de perles » tronculaire bilatéral pathognomonique d’une fibroplasie médiale. Il s’y associe des micro-anévrysmes polaires inférieurs gauches. Il n’y a pas d’extension aux branches intra-rénales droites.
En matière de dysplasie fibromusculaire (DFM), quel est l’intérêt de l’artériographie par rapport aux autres moyens d’exploration?
La patiente a eu un pontage aorto-rénal bilatéral par les veines saphènes internes. Suites opératoires simples et normalisation des chiffres tensionnels.
L’intérêt de l’artériographie est d’évaluer l’extension de la DFM aux branches artérielles intra-rénales.
Les différents aspects angiographiques selon leur type dans la classification de HARRISSON et Mc CORMACK sont :
- Type 1 (DFM médiale) : aspect en collier de perles, diamètre des dilatations étant supérieur au diamètre de l’artère saine.- Type 2 (DFM périmédiale ou fibroplasie sous adventitielle) : aspect semblable à celui du type 1(sténose focale ou multifocale en collier de perles), mais les dilatations ont un diamètre inférieur à celui de l’artère saine.- Type 3 (hyperplasie médiale) : sténose simple proximale en diaphragme ressemblant à une lésion athéromateuse, mais avec un aspect plus lisse.- Type 4 (fibroplasie intimale) : aspect indiscernable de l’hyperplasie de la média.- Type 5 (fibroplasie adventitielle) : c’est une sténose tubulée engainante.
Fillette de 9 ans a été hospitalisée pour bilan étiologique d’une HTA.
L’examen à l’admission a noté:
-Une TA= 24/10
-Un souffle systolique éjectionnel au foyer pulmonaire
La patiente a été mise sous Tildiem® et Sectral® avec monitorage de la TA.
L’ECG a mis en évidence des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche
L’ionogramme sanguin n’a pas objectivé d’hypokaliémie. La fonction rénale est correcte. Les VMA urinaires sont négatifs.
L’échocardiaque a retrouvé des signes de rétrécissement pulmonaire moyennement serré.
Un échodoppler des artères rénales a été réalisé, il a objectivé 2 reins de taille nomale avec une différenciation cortico-médullaire conservée. Présence d’une sténose significative proximale et courte bilatérale des artères rénales.
Une scintigraphie rénale au Captopril® a été indiquée.
Cas N°9:
La patiente a arrêté son traitement anti-hypertenseur 48h avant la scintigraphie et elle a eu une hyperhydratation la veille de l’examen qu’on a continué au cours de l’examen.
Une étude scintigraphique de base a été réalisée; on a utilisé le MAG3 marqué au Technetium 99m (Tc99m-MAG3)
On a recueilli, à l’aide d’une gamma caméra, la fixation rénale du traceur sous-formes d’images séquentielles acquises toutes les 15 secondes pendant 30 min.
Voici les images recueillies:
Ces images montrent une diminution de la taille du rein droit par rapport au rein gauche avec une asymétrie de fixation et d’excrétion des 2 reins.
Sur les courbes des rénogrammes
-Il existe une asymétrie entre les 2 reins
-Rein droit:
•Il existe une diminution de l’activité maximum par rapport au rein gauche.
•Il y a un allongement du temps d’activité maximum (T max) évalué à 4 minutes (nl < à 2 minutes) indiquant un retard de fixation.
•L’activité corticale résiduelle calculée =
est estimée à 42% (nl < 15%)indiquant une augmentation du transit.
-Rein gauche:
•Retard de fixation avec Tmax à 4 min
•L’activité corticale résiduelle est estimée à 46% indiquant également une augmentation du temps de transit du rein gauche.
%100max__
min_20___ ×imalecorticaleactivité
apréscorticaleactivité
Un examen sensibilisé au Captopril® a été réalisé au 2ème jour. On a administré du Captopril® par voie orale à la dose de 0,5 mg/kg. Le radiotraceur a été administré une heure plus tard. La TA a été surveillée (vue le risque d’hypotension artérielle).
Le recueil des images a été effectué de la même manière que l’examen de base (mais prolongé à 90 minutes) puis des courbes de rénogrammeont été calculées.
On note une modification des aspects des courbes des 2 reins parrapport à l’examen de base avec
-Pour le rein droit : la courbe s’est aplatie en rapport avec un effondrement de la captation du radiotraceur s’approchant de celle du cœur (correspond au transit du traceur dans les vaisseaux du rein). Cet aspect correspond au grade IV.
-Pour le rein gauche: il y a un allongement du Tmax (à 25 minutes) avec conservation de l’élimination du traceur. Cet aspect correspond au grade II.
Au total:
Il s’agit d’une sténose bilatérale des artères rénales s’accompagnant de néphrogramme altérés des 2 côtés à l’état de base et altérés à l’examen sensibilisé au Captopril®; ces résultats concordent avec une haute probabilité d’hypertension réno-vasculaire des 2 reins
La patiente a eu une artériographie qui a confirmé la présence de 2 sténoses proximale en diaphragme ses 2 artères rénale et une angioplastie des 2 artères a été réalisée.
Femme de 31 ans, sans ATCD pathologique particuliers, a étéexplorée pour une HTA de découverte récente.
A l’examen clinique on a noté :
- Une TA= 17/9 mmHg
- Un souffle à l’auscultation de la fosse lombaire gauche sans masse palpable
Sur le plan biologique, la fonction rénale et l’ionogramme étaient corrects
Les VMA et le bilan biologique inflammatoire étaient négatifs
Cas N° 10:
Un échodoppler des artères rénales a été réalisé:
Voici des enregistrements des spectres des artères rénales droite et gauche au niveau de leurs segments pédiculaires respectifs:
Ces spectres montrent:
Du côté droit: une enveloppe régulière, une fenêtre sombre, des vitesses systoliques conservées, et un index de résistance normal
Du côté gauche: un flux turbulent et une accélération des vitesses
Il existe par conséquent une sténose significative de l’artère rénale gauche
L’étiologie la plus probable devant l’âge et le sexe féminin est la DFM. l’athérosclérose est peu probable vus l’âge et l’absence de calcification au niveau de la sténose.
Le diagnostic de phéochromocytome est éliminé par la négativité des VMA et l’absence de masse rénale àl’échographie.
L’absence de syndrome inflammatoire biologique élimine le diagnostic de vascularite.
Le syndrome de Conn est peu probable vu la normalitéde l’ionogramme
Une artériographie éventuellement suivie d’un geste d’angioplastie ont été décidés.
Quelle est la précaution à prendre avant le geste?
Réponse : vérifier le bilan d’hémostase
Voici un cliché d’une artériographie sélective de l’ARG
Commentaire:
Sténose du tiers distal de l’ARG courte (en diaphragme), serrée (à 80%). Les branches artérielles intra-rénales sont d’aspect normal.
Quelles sont les possibilités thérapeutiques vis-à-vis de cette lésion?
L’ATPC représente le traitement de choix pour ce type de lésion dysplasique non ostéale et courte. La mise en place de stent est discutée en fonction des opérateurs. Elle est indiquée dans une optique de prévention des resténoses (surtout dans les sténoses ostiales qui sont à haut pouvoir de récidive). Elle est également indiquée dans les cas de résultat immédiat insuffisant (sténose résiduelle > à 30%) ou d’échec de l’angioplastie percutanée au ballonnet (sténose élastique ou indilatable à pression élevée).
a: avant angioplastie
b: ballonnet en place
c: ballonnet en place, gonflé
d: après angioplastie
Cette patiente a eu au cours de cette artériographie une angioplastie au ballonnet avec un résultat immédiat évalué à 100%
a b c d
LA DISSECTIONLA DISSECTION
Enfant de 5 ans, victime d’un accident domestique avec traumatisme de l’hypochondre gauche.
Traumatisme splénique opéré (splénectomie partielle). Au cours de la surveillance, découverte de chiffres tensionnels élevés atteignant 19/1O. Un doppler rénal a été réalisé.
Cas N° 11:
Coupes longitudinales passant par l’aorte et l’origine de l’ARG
Enregistrement en doppler pulsé du tronc de l’ARGhilaire supérieure
Commentaires:
Présence d’une double ARG. Il existe un artéfact péri-vasculaireautour de l’ARG hilaire supérieure au doppler couleur. Le flux est turbulent avec aspect effiloché du spectre et disparition de la fenêtre sombre.
Accélération des vitesses et élévation des index de résistances.
Un angioscanner des artères rénales a été réalisé 3 jours plus tard. En voici quelques coupes réalisées après injection de PC en temps artériel:
Coupe axiale passant par l’ARGhilaire supérieure
Coupe axiale passant par l’ARGhilaire inférieure
Reconstruction MPR sagittale
Commentaires :
L’ARG hilaire inférieure est particulièrement grêle avec un discret œdème pariétal sans visualisation de membrane flottante intra-luminale. L’ARG hilaire inférieure est de calibre normal et perméable. Il n’y a pas d’anomalie néphrographique du rein gauche.
L’évolution a été marquée par une normalisation spontanée des chiffres tensionnels. Un complément par un doppler rénal est fait au décours de l’angioscanner a permis de vérifier la normalité des spectres, des vitesses d’accélération et des index de résistance. Il s’agit d’une dissection sténosante post-traumatique de l’ARG hilaire inférieure spontanément régressive.
Cas N°12:
Homme de 82 ans, diabétique, hypertendu bien équilibré sous 2 anti-hypertenseurs (Tildiem® et Aldometl®) a été hospitalisé pour aggravation de ses chiffres tensionnels avec pics hypertensifs à 20/12. L’interrogatoire n’a pas noté d’écart de régime ni d’arrêt de traitement.Le bilan biologique a retrouvé une discrète détérioration de sa fonction rénale. Un échodoppler des artères rénales a été demandé mais n’a pas étéconcluant car techniquement insuffisant (patient obèse). Un angioscanner des artères rénales a été réalisé. En voici quelques reconstructions MIP (maximum intensity projection) et en VR (Volume Rendering)
Vue supérieure en reconstruction MIP
Vue oblique gauche en reconstruction MIP
Coupe axiale native passant par la portion proximale de l’ARG
Reconstructions VR (volume rendering) coronale
Reconstructions VR axiale, vue supérieure
Commentaires:
L’aorte est athéromateuse. On met en évidence une sténose tronculaire de l’ARG; au sein de cette sténose, on visualise une membrane intra-luminale(sur l’image native et les reconstructions MIP) correspondant à la membrane intimale flottante et signant la dissection isolée de l’AR. Il n’y a pas de contexte traumatique chez ce patient ; il s’agissait d’une dissection spontanée de l’AR.
La dissection de l’artère rénale est le plus souvent post-traumatique, parfois elle survient dans le cadre d’une dissection de l’aorte descendante étendue aux artères rénales et plus rarement de façon spontanée. Non traitée, la dissection se complique d’une thrombose de l’artère et d’un infarctus.
La dissection post-traumatique peut être iatrogène liée à un geste de reperméabilisationtransluminale percutanée ou suite à un accident de la voie publique notamment avec mécanisme de décélération favorisant les lésions vasculaires pédiculaires.
La dissection spontanée de l’artère rénale peut simuler une colique néphrétique dont elle représente un classique diagnostic différentiel;
L’examen clé portant le diagnostic de cette pathologie est l’angioscanner. Il est pratiqué d’emblée dans le cadre de l’urgence ou devant des signes échographique ou hémodynamique évoquant une dissection des artères rénales.Dans le cadre de l’urgence traumatique, l’artériographie est utile dans les premières heures. Elle permet de confirmer le diagnostic et d’évaluer la possibilitéde thérapeutique endovasculaire (mise en place de stent) permettant le sauvetage du parenchyme rénal.
Jeune homme de 17 ans, aux antécédents de maladie de Hodgkin traitée par radiothérapie et chimiothérapie àl’âge de 6 ans, présente une HTA de découverte récente associée à un syndrome néphrotique. Un échodopplerdes artères rénales a été pratiqué en première intention, en visée étiologique. En voici les clichés:
Cas N° 13:
Coupes longitudinales passant par les grands axes du rein droit (a) et gauche (b)
Enregistrement passant par le tiers moyen du tronc de l’ARD
Enregistrement passant par le hile rénal droit
Commentaires:
on note une asymétrie de taille des reins. L’enregistrement du flux au niveau du tiers moyen de l’artère rénale droite (ARD) retrouve un flux turbulent avec un aspect effiloché du spectre, un comblement de la fenêtre sombre et l’apparition de vitesses négatives. Il existe un amortissement du flux en aval (hile de l’ARD).
Un complément par angiographie rénale a été fait :
Commentaires:
Il s’agit d’un temps artériel de l’aortographie montrant une double ARD. L’artère polaire supérieure est occluse en post-ostial (flèche pleine). L’artère hilaire est perméable (flèche vide). L’artère rénale gauche (ARG) est unique perméble et de calibre conservé.
Les étiologies les plus probables de cette occlusion sont la dysplasie fibro-musculaire (DFM) vu l’âge et l’origine post-radique vu le contexte. L’athéromatose est peu probable vu l‘âge. Une maladie de système est une éventualité possible vu le syndrome néphrotique mais elle s’associe le plus souvent à des micro-anévrysmes intra-rénaux qui sont la manifestation angiographique la plus fréquente. La maladie de Takayashu n’est pas retenue vues que l’aorte est de calibre normal et que l’atteinte rénale est apparammentisolée.
Il a été décidé d’opérer ce patient. Un pontage aorto-rénal a été fait. Le fragment artériel réséqué a été adressé en anapath. Le diagnostic retenu est celui d’une sténose fibreuse de l’artère rénale droite post-radique.
Cas N°14:
Patiente âgée de 71 ans, hospitalisée pour exploration de crises douloureuses abdominales.
Elle est traitée pour une HTA depuis l’âge de 30 ans et elle a présenté un IDM il y a 1 an.
L’examen clinique a noté :
-Une TA à 17/ 8
-Un souffle à l’auscultation de l’aorte abdominale
-Un souffle à l’auscultation de l’artère fémorale gauche
Le bilan biologique a mis en évidence :
-Une insuffisance rénale avec une urée= 21,3µmol/l et une créatininémie= 245mmol/l
-La VS = 70 à la 1ère heure
-L’ionogramme est correct
Un échodoppler abdominal a été réalisé, il a mis en évidence une aorte de contours irréguliers, un rein droit dédifférencié. Les spectres des 2 troncs des artères rénales sont démodulés témoignant d’une SAR bilatérale supérieure à 80%.
Discussion étiologique:L’athérosclérose doit être évoquée comme la première étiologie du fait de l’ancienneté de l’HTA qui évolue depuis plus de 40 ans. La fibrodysplasie n’est pas une éventualité envisageable puisqu’elle atteint la femme jeune et qu’elle épargne l’aorte. La maladie de Takayashu est une étiologie possible vu le syndrome inflammatoire biologique et le territoire vasculaire atteint.La périartérite noueuse est aussi évoquée devant l’HTA, le syndrome inflammatoire biologique, l’insuffisance rénale et l’atteinte sténosantedes artères rénales. Cependant, cette pathologie affecte les artères de moyen calibre et épargne l’aorte.
Pour une meilleure caractérisation de l’atteinte vasculaire de l’aorte abdominale et de ses branches, une artériographie a été réalisée :
Commentaires:
L’aorte abdominale est le siège de longues sténoses serrées lui conférant un aspect caractéristique filiforme «en queue de rat» quasi pathognomonique d’une maladie de Takayashu. Il s’y associe une sténose moyennement serrée de l’ARG et une sténose pré-occlusive de l’ARD (flèche vide).
LL’’OCCLUSION OCCLUSION
Cas N° 15:
Patient âgé de I8 ans victime d’un polytraumatisme suite à un accident de travail (chute d’une hauteur de 5m). Un bilan échographique initial a étéréalisé en urgence :
Coupe échographique passant par le grand axe du rein gauche couplée au doppler énergie
Commentaires:
Absence de flux intra-rénal au doppler énergie faisant suspecter une lésion pédiculaire rénale d’origine traumatique.
Ce bilan échographique initial a mis en évidence en outre une contusion hépatique et un épanchement intra-péritonéal de moyenne abondance indiquant la réalisation d’un scanner abdominal en urgence. Voici une coupe scannographique passant par les hiles rénaux après injection de produit de contraste:
Commentaire :
Le rein gauche n’est pas injecté par le PC mis à part un rehaussement segmentaire. L’ARG est filifome et se laisse opacifier par un fin pertuis correspondant au vrai chenal (flèche). Il n’y a pas de rupture pédiculaire puisqu’il n’y a pas d’hématome hilaire. Il s’agit d’une dissection post-traumatique de l’ARG.
Le patient a été hospitalisé. Après réanimation et stabilisation hémodynamique, un contrôle tomodensitométrique a été réalisé à J2.
Commentaires:
L’ARG n’est pas reperméabilisée avec persistance d’un seul rehaussement segmentaire du rein.
L’infarctus rénal se traduit de plus par un aspect globuleux du rein. Le fin rehaussement cortical (flèches) est expliqué par la vascularisation du cortex corticis par le cercle péri-rénalalimenté par les artères phréniques inférieures, les artères surrénaliennesmoyennes et par les artères gonadiques.
Le retentissement de l’occlusion sur la vascularisation intrarénale dépend du mécanisme et de la vitesse de constitution de la thrombose artérielle.
L’occlusion aigue post-traumatique ou spontanée, secondaire à des lésions de dissection de l’artère rénale, s’accompagne d’une nécrose massive du rein.
L’occlusion chronique athéromateuse de l’artère rénale n’entraîne pas la nécrose du parenchyme rénal qui reste vascularisé grâce au développement d’un réseau d’artères collatérales (artères du cercle péri-rénal) résultant de l’aggravation progressive de la sténose
Le diagnostic positif repose sur le doppler et/ou l’angioscanner qui a l’avantage de préciser, outre le siège de l’occlusion, l’extension et le degré de perte parenchymateuse.L’artériographie n’est réalisée qu’en cas d’occlusion aigue afin de mettre en place la thérapeutique endovasculaire la plus appropriée (angioplastie transluminale, thrombolyse in situ…)
Cas N° 16:
Patient de 60 ans, tabagique 40 PA, diabétique, artéritique chronique, ayant eu un pontage aorto-coronaire il y a 6 mois, s’est présenté aux urgences pour des douleurs abdominales et des vomissements.A l’examen clinique:Patient confus, apyrétiqueTA = 9/6, pouls = 110/secPouls fémoraux non palpés, les membres inférieurs sont froids avec marbrures cutanées.ECG : absence de signes de souffrance myocardique récenteBiologie : insuffisance rénale aigue, élévation des LDH.Cet état de choc a été pris en charge en milieu de réanimation et une échographie abdominale a été réalisée en urgence
Coupes longitudinales: (a) médiane passant par l’aorte sus rénale et par la artère mésentérique supérieure , (b) paramédiane droite passant par la VCI et l’aorte sus-rénale.
Coupes longitudinales passant par les grands axes des 2 reins
Commentaires:
Ces coupes échographiques montrent une thrombose de l’aorte (flèches) en dessous du niveau de l’artère mésentérique supérieure qui est perméable.
Les 2 reins sont de taille conservée, bien différenciés avec des cavités fines.
Une échographie a été refaite quelques heures plus tard. Voici un clichépassant par le grand axe du rein droit
Commentaires:Le cortex rénal est devenu hyperéchogène. Dans ce contexte les causes d’une IRA avec cortex hyperéchogène sont multiples : - L’état de choc en rapport avec l’insuffisance cardiaque congestive- Une thrombose aigue de l’artère rénale- Une maladie thromboembolique rénale avec de multiples infarctus rénaux- Toxique par rhabdomyolyse aigue non traumatique
Un angioscanner a été indiqué pour apprécier l’étendue de la thrombose de l’aorte abdominale et au niveau de ses collatérales
Sans injection de PC Après injection de PC en temps artériel
Après injection de PC, temps néphrographique
Commentaires:
L’aorte abdominale est athéromateuse, siège d’une thrombose totale juste après la naissance de l’artère mésentérique supérieure et s’étendant en bas jusqu’au niveau des artères iliaques. Elle s’associe àune thrombose complète de l’ARG avec un rein gauche infarci et à une embolie de la bifurcation de l’ARD. Le rein droit est le siège de multiples défects corticaux à base externe en rapport avec des infarctus segmentaires. Il s’agit d’un syndrome de Leriche étendu en haut aux artères rénales.
Le patient a été stabilisé sur le plan hémodynamique puis opéré d’un pontage aorto-bifémoral et fogartisation de l’ARD.
LES DILATATIONS LES DILATATIONS ANEVRYSMALESANEVRYSMALES
Sans injection de contraste
Coupes APC en temps artériel centrées sur les artères rénales
Commentaires: Présence d’une masse vasculaire latéro-aortique gauche, partiellemnt thrombosée, s’opacifiant de façon concomittante avec l’aorte. Le pédicule rénal gauche n’est pas opacifié et semble être refoulé en avant par la poche vasculaire. Le rein gauche est de néphrographie diminuée avec retard excrétoire.
Cas N° 17:
Patient, 42 ans, antécédents de traumatisme abdominal suite à un accident de la voie publique datant de 15 ans, hospitalisé pour exploration d’une masse lombaire gauche.
Échographie : masse vasculaire para-aortique. Un angioscanner abdominal complémentaire a étéréalisé. Voici quelques clichés sans puis avec injection de PC passant par les hiles et les pôles inférieurs des reins:
L’artère rénale gauche n’ayant pas été visualisée ainsi que son rapport avec cette masse vasculaire, une artériographie a été réalisée:
Commentaires:
L’artériographie met en évidence une ectasie localisée du bord latéral gauche de l’aorte avec fuite, à ce niveau, du produit de contraste à partir de l’aorte et opacification de la poche vasculaire latéro-aortique. Cette poche correspond, vus les antécédents de traumatisme, àun faux anévrysme de l’aorte post-traumatique. Le faux anévrysme entoure l’ostium de l’ARG et alimente directement le tronc de l’ARG qui est faiblement opacifié (flèche) sans néphrographie décelée sur l’artériographie.
Le patient a été opéré; il a eu une résection du faux anévrysme associée à une néphrectomie gauche.
Patient âgé de 17 ans, aux antécédents de retard psychomoteur, a étéhospitalisé pour une HTA sévère avec insuffisance rénale.
L’échographie abdominale a mis en évidence un rein pelvien unique
Voici le tracé doppler du tronc de l’artère rénale qui met en évidence un flux très turbulent et accéléré en rapport avec une sténose significative de l’artère.
Cas N°18:
Coupes axiales passant par le pelvis sans injection de PCReconstruction frontale
commentaires:
Le rein pelvien est alimenté par une artère naissant de la bifurcation aortique. Cette artère est le siège d’une sténose ostiale serrée avec dilatation anévrysmale en aval correspondant à la lésion pré-iliaque (étoile). Le rein présente par ailleurs une néphrographie conservée.
Mêmes coupes axiales après injection de PC en temps artériel
La difficulté d’exploration du pédicule rénal au doppler (turbulences++) a été une indication à la réalisation d’un angioscanner.
Un complément par artériographie a été réalisé:
L’artériographie confirme la naissance de l’artère rénale à partir de la fourche aortique et la sténose à son origine. On retrouve une dilatation anévrysmale post-sténotique sur une artère dysplasique. Le diagnostic de dysplasie artérielle a été porté. Le patient a été opéré avec exérèse du segment dysplasique et interposition d’un greffon.
Cas N° 19:
Jeune homme de 31 ans a été hospitalisé pour l’exploration d’une hématurie totale évoluant depuis 6 mois sans signes urinaires ni coliques néphrétiques.
L’examen clinique a mis en évidence des nodules cutanés.
La fonction rénale était correcte. Le bilan d’hémostase était normal.
L’échographie rénale ainsi que le doppler des artères rénales sont revenus normaux.
Le scanner abdominal n’a pas montré d’anomalie, de même que l’IRM rénale
Une cystoscopie avec urétéroscopie a été réalisée et a mis en évidence un saignement provenant uniquement du rein gauche sans lésion endothéliale évidente.
Une artériographie a été réalisée.
Commentaires:
Cette artériographie sélective du rein droit met en évidence de multiples micro-anévrysmes intra-rénaux.
Discussion étiologique:
Une vascularite est la seule étiologie envisageable chez ce patient.La maladie de Behçet ne s’accompagne pas habituellement d’une atteinte vasculaire rénale.La périartérite noueuse a été fortement suspectée vus l’âge jeune, les nodules cutanés, les microanévrysmes rénaux et les anticorps PANCA+ (MPO+ et PR3+) alors que les anticorps antinucléaires (AAN) étaient négatifs éliminant ainsi l’origine lupique.
Patient âgé de 57 ans, a été admis en médecine interne pour altération de l’état général.
La périartérite noueuse a été évoquée devant un ensemble de signes cliniques et para-cliniques:
- Des signes généraux : AEG et amaigrissement
- Des lésions dermo-hypodermiques nécrotiques au niveau des 2 membres inférieurs
- l’HTA
- Des signes neurologiques: paresthésies et mononeuropathie axonaledes 2 membres inférieurs
- Une hématurie au Labstix
Une artériographie abdominale a été demandée à la recherche d’une atteinte des artères de moyen calibre.
a et b: artériographie sélective de l’ARD
c: artériographie sélective de l’ARG
d: artériographie sélective du tronc coeliaque
e: artériographie sélective de l’artère colo-coeco-appendiculaire
Multiples microanévrysmes des branches segmentaires des 2 artères rénales, de l’artère hépatique et de l’artère colo-coeco-appendiculaire.
e
b ca
d
LES COMMUNICATIONS LES COMMUNICATIONS ARTERIOARTERIO--VEINEUSESVEINEUSES
Cas N° 20:
Jeune fille de 18 ans, victime d’une agression par arme blanche avec de multiples plaies pénétrantes au niveau de la fosse lombaire droite.
Un scanner abdominal en urgence, d’emblée après injection de PC a étéréalisé, voici 2 Coupes passant par les régions médio-rénales
Commentaires:
on retrouve sur ces coupes une plage hypodense corticale rénale droite avec un hématome péri-néphrétique en rapport avec une plaie intra-rénale. Il s’y associe un épanchement dans le cul de sac de Douglas. Il ne peut pas s’agir d’une rupture pédiculaire car on voit un rehaussement rénal et l’hématome rétro-péritonéal est peu important.
Vus l’épanchement intra-péritonéal et l’état hémodynamique instable, la patiente a eu une laparotomie exploratrice avec intégrité des organes intra-péritonéaux puis hospitalisée en milieu de réanimation chirurgicale pour surveillance. Une semaine après son agression, elle développe une hématurie totale abondante et non régressive nécessitant des transfusions. Un doppler rénal a été réalisé:
Coupe longitudinale du rein droit en doppler énergie
Coupe longitudinale du rein droit en doppler couleur
Coupes échographiques centrées sur le pôle supérieur du rein droit avec doppler couleur et enregistrement en mode pulsé
Commentaires :
On met en évidence une poche vasculaire polaire supérieure. Celle-ci présente un flux turbulent et accélérécaractéristique d’une communication artério-veineuse. L’artère afférente a un flux à large composante diastolique et la veine efférente présente un flux artérialisé plaidant en faveur du diagnostic. La mesure du débit au sein du shunt donne une valeur de 217ml/min. Il s’agit donc d’une fistule post-traumatique à haut débit.
Une artériographie rénale a été réalisée afin de mettre en évidence l’artère afférente, évaluer avec précision la taille et la situation de la fistule et programmer un éventuel geste d’embolisation percutanée.
Voici quelques clichés de l’artériographie:
Commentaires:
Le cathétérisme sélectif de l’ARD puis d’une artère segmentaire interlobairesupérieure a permis de mettre en évidence une fistule large entre une artère interlobaire et la veine correspondante (flèche rouge) avec individualisation d’un faux anévrysme associé (flèche bleue). Le drainage se fait rapidement vers la veine cave inférieure (étoile).
Une embolisation par des microspires a été réalisée; ces derniers ont étéplacés au niveau du faux anévrysme et au niveau de l’artère alimentant le shunt (artère interlobaire supérieure).
Le contrôle angiographique a permis d’objectiver une exclusion complète de la fistule avec un sacrifice parenchymateux très réduit.
Aspect échographique en post-embolisation montrant une zone triangulaire hyperéchogènede souffrance corticale (infarctus segmentaire) et les microspires sous-forme d’images hyperéchogènes péri-hilaires .
Les fistules artério-veineuses sont acquises. Elles sont les plus fréquentes. Dans la grande majorité des cas, le mécanisme est iatrogène compliquant jusqu’à 15 % des biopsies rénales, un geste de radiologie interventionnelle ou d’endo-urologie per-cutanée ou plus rarement une tumorectomie chirurgicale. La fistule peut également être provoquée par un traumatisme, généralement pénétrant. Exceptionnellement, elle peut être spontanée, secondaire à l’érosion provoquée par une tumeur contiguëou encore d’origine infectieuse (anévrysme mycotique rompu dans la veine satellite).Leur prévalence est inconnue car la plupart sont asymptomatiques et se ferment spontanément en quelques mois.
Les MAV comportent toujours une ou plusieurs communications artério-veineusesanormales. On en distingue deux types en fonction de la taille et du nombre des éléments vasculaires anormaux :
- Dans le type cirsoïde, il existe plusieurs communications artério-veineusesde petite taille formant un enchevêtrement de structures artérielles et veineuses tortueuses de petit calibre, situées dans la paroi de l’appareil collecteur (sous l’urothélium pyélo-caliciel).
- Les malformations de type anévrysmal se présentent sous la forme d’une large et unique communication artério-veineuse responsable d’une dilatation anévrysmale des structures vasculaires du versant veineux.
LES THROMBOSES VEIENUSESLES THROMBOSES VEIENUSES
Commentaires:
Ces 2 coupes scannographiques mettent en évidence une thrombose des 2 veines rénales ainsi qu’une thrombose des 2 veines rénales.
Le lupus, du fait de l’état d’hypercoagulabilité qu’il crée, représente une étiologie fréquente des thromboses veineuses
Cas N° 21:Patient de 55 ans, connu porteur d’un lupus érythémateux systémique depuis 10 ans, sous corticothérapie.
Douleurs abdominales diffuses et hématurie. Examen clinique sans particularités.
Biologie: dégradation de fonction rénale (créatininémie:120 µmol/l�170 µmol/l) ; VS à 100 à la 1ère
heure.
Un scanner abdominal était réalisé :
Cas N° 22:
Homme de 32 ans hospitalisé pour distension et douleurs abdominales dans un contexte d’altération brutale de l’état général. L’examen clinique est sans particularités.
1- Une échographie abdominale a été réalisée:
Coupe transversale passant par la VCI Coupe longitudinale passant par le grand axe du rein droit, par la VCI et
l’abouchement de la VRD
Commentaires:
La VCI est dilatée siège d’un contenu échogène en rapport avec un thrombus partiel. Ce thrombus s’étend à la VRD (flèche sur l’image b). Le rein droit conserve une bonne différenciation cortico-médullaire.
2- Quel est l’examen d’imagerie le plus sensible qui permet d’étudier l’extension en hauteur du thrombus de la VCI
Réponse: l’angioIRM
3- Faute de disponibilité de l’IRM et devant l’urgence diagnostique, un scanner a été réalisé.
Voici 2 clichés de l’angioscanner après injection de PC en temps portal
Commentaires:
La VRD est thrombosée, donnant au rein homolatéral un aspect globuleux avec une néphrographie striée.
Chez ce patient, la thrombose de la VCI s’ étendait au confluent cavo-sus-hépatique à l’origine d’un syndrome de Budd Chiari et de signes d’hypertension portale aigue. Le bilan étiologique a mis en évidence un trouble de l’hémostase à type de déficit en protéine S.
Malgré une prise en charge chirurgicale rapide consistant en un pontage mésentérico-cave, le patient est décédé en post-opératoire.
Cas N° 23:
Patiente âgée de 67 ans, consulte pour douleurs lombaires droites évoluant depuis 2 mois. Une échographie rénale a été pratiquée:
Coupe longitudinale passant par la VCI en mode B (c) et en mode couleur (d).
Coupe axiale passant par le rein droit avec doppler
couleur.
Coupe axiale oblique passant par le hile rénal
droit.
Commentaires:
Masse tumorale médio rénale et polaire inférieure droite, échogène hétérogène et hypervascularisée au doppler couleur sur rein en fer à cheval. Dilatation de la VR droite qui est le siège d’un thrombus (fig. b).La VCI est également dilatée, siège d’un thrombus échogèneobstruant partiellement la lumière vasculaire (étoile ).
a b
c d
Dans le but d’apprécier le bilan d’extension exact de la tumeur rénale et en particulier l’extension en hauteur du thrombus de la VCI, une IRM a étéréalisée:
Coupe coronale en T1 Coupe sagittale en T1
après injection de gadolinium
Coupe axiale passant par la tumeur (étoile) en T1 Fat Sat après injection de gadolinium.
Commentaires :
Thrombose de la VRD (flèche) et de la VCI (tête de flèche). Le thrombus est hétérogène et se rehausse après injection de PDC.
e
gf
La thrombose de la veine rénale peut être primitive cruorique ou secondaire tumorale. La thrombose cruorique de la veine rénale complique un syndrome néphrétique, un trouble de l’hémostase notamment chez les patients porteurs de LED ou une déshydratation chez l’enfant;
La thrombose d’origine tumorale est fréquemment causée par l’extension directe d’une tumeur rénale qui est un adénocarcinome le plus souvent, un carcinome àcellules transitionnelles ou une tumeur de Wilms plus rarement.
Elle touche le plus souvent la veine rénale gauche, probablement parce que cette dernière est plus longue.
Les manifestations cliniques dépendent de l’âge du patient, de l’étiologie et de la vitesse d’installation de la thrombose.
La thrombose complète ou partielle peut être bilatérale et peut atteindre la veine cave inférieure. Elle expose le patient au risque de migration embolique et doit donc conduire à un traitement anti-coagulant efficace aussi rapidement que possible et à une prise en charge chirurgicale ou endovasculaire (filtre cave).
CONCLUSIONCONCLUSION
•La pathologie vasculaire du rein bénéficie de l’apport de multiples moyens d’imagerie
•L’essor actuel des moyens d’imagerie volumique (angioscanner et angio-IRM) permet, de part leur rapidité d’acquisition, leur résolution spatiale et leur reproductibilité, le dépistage et le diagnostic positif des lésions vasculaires avec une bonne sensibilité, dispensant de l’artériographie qui n’est envisagée que dans l’intention d’un traitement endovasculaire.
•Cependant, la disponibilité et la multiplicité de tous ces moyens ne devra pas égarer le clinicien des objectifs essentiels qui sont de faire lediagnostic positif et d’orienter la prise en charge et ce, en suivant les stratégies diagnostiques établies pour chaque pathologie.
