Imagerie de la plaque carotideAu delà du degré de sténose

Pr Catherine Oppenheim – Pr Jean François Meder2009

• Lésion focale de la paroi des artèresde gros et moyen calibre

• Épaississement localisé de

l ’intima formant une plaque où

s ’associent de l ’athérome et de la

sclérose

• Sites de prédilection dans le

réseau artériel

• 2 mécanismes

– Embolique

– Hémodynamique /

occlusion

Athérosclérose

– Artériographie– Angioscanner– Echographie– Angio-RM

1ère étape : imagerie de la lumière

d

D

Wardlaw JM. Lancet 2006

2005 2006

Lumière

Tissu Fibreux

(sclérose)

Calcium

Cœur Lipidique

(athérome)

Au-delà de la sténose …

Le concept de plaque instable

• Plaque stable : • Chape fibreuse épaisse

• Petit cœur lipidique

• Plaque instable : • Chape fibreuse fine ou

rompue

• Large cœur lipidique

• Hémorragie intraplaque

• Richesse en macrophages

Davies, 1985 - Fuster 1992- Carr 1996 - Rothwell 2004.

*

Objectifs

• Présenter les techniques d’imagerie de la plaque CAROTIDE

• Avantages et limites

*

*

Echographie haute résolution

Plaque hypoechogène : Risque Relatif : 2.7-3.5 [2-4]

HYPOECHOGENE LIPIDE et/ou

HEMORRAGIE

HYPERECHOGENE FIBROSE et/ou CALCIFICATION

[1] Grønholdt et al. 1999 [2] Polak et al. 1998; [3] Mathiesen et al. 2001; [4] Gronholdt 2001.

Ultrasons

Echographie haute résolutionUltrasons

Autres paramètres

• Hémorragie intraplaque• Aspect de la surface endoluminale• Motilité

Liens avec risque d’AVC peu étudiés

Limites

- Etude limitée à la portion cervicale

- Sténoses < 50%

- Calcification (ombre)

- Technique opérateur dépendant

Scanner

Wardlaw et al. Lancet 2006

RepérageAngio-scanner

Cérébral

IRRADIATION

Angio-scanner : lumière

• Sténose > 70 % : – Non invasif : sens/spec > 93%– ARM > ACT et Ultrasons– Mais pas de multibarettes !

• Charge calcique (% Plaque calcifiée) [1]• Plaque hypodense : lipide +/- hémorragie• Plaque hyperdense : fibreuse

[1] Nandalur et al. 2007. Serfaty et al. 2006

Association entre la densité de la plaque et le caractère symptômatique

Pas d’étude prospective !

Scanner

**

Angio-scanner : paroi

IRM : Comment faire ?

• Antennes de surface• IRM multi-séquences

DP T1T2 Temps de vol

Résolution : 500 500 ( 2-3 mm)

* ***

*

SANG NOIR SANG BLANC

Oppenheim . J Radiol 2008

DP T1T2 TOF

Analyse qualitative

Calcium

Lipidique

Fibreuse

Hémorragie

Continue Epaisse

Non visible donc Fine

**

ROMPUE

*

Liseré hypointense en « SANG BLANC »

Wiesmann et al 2003 - Hatsukami et al. 2000 - Yuan et al. 2002 - Bassiouny et al. 1997

Asymptom % OR pourSymptomatique Sympt

Symptom.

Epaisse (I) 1 10 9 1

Fine (II) 6 6 50 10

Rompue (III) 21 9 70 23

Chape fibreuse

Touzé et al. 2007

GaucheDroite

Etude pronostique

• N=154 sténoses carotides asymptomatiques (50-79% NASCET)

• 12 événements cérébrovasc (suivi moyen 38 mois)

• Resultats : – Risque d’événements associé à :

• Chape fibreuse fine ou rompue (OR =17)• Hémorragie intraplaque (OR=5.2)• Epaisseur max de la plaque (OR= 1.6)

– Mais pas associé à :• Présence d’un coeur lipidique• Taille du coeur lipidique sans hémorragie

Takaya et al. Stroke 2006

Hémorragie

Et la composante inflammatoire ?

•Gadolinium- Réhaussement lié au dégré de

néovascularisation (inflammation)

- Aide à la distinction entre coeur lipidique et la chape fibreuse car …. la chape fibreuse se réhausse plus que le coeur lipidique

- USPIOs

Wassermann 2005 – Trivedi Stroke 2004

PD T1T2 TOF

T1 T1 + Gadolinium

* *

Chape fibreuse

Coeur lipidique

USPIOs

• Nano-particules de Fer- Fixation macrophagique- Chute de signal T2* (24-36h)

• Coeur lipidique• Chape fibreuse

Kooi et al Circulation 2003

Avant Après

Howarth Eur J Radiol 2008

Plaque symptomatique

Avant Après

(Ultrasmall Super Paramagnetic Particles of Iron Oxyde)

IRM : Limites• Chape fine < 200 (résolution IRM =

500 m)• Temps d’acquisition long (20-30 min)

– 10 à 20% d’images de mauvaise qualité

• Imagerie focalisée

Perspectives • Très haute résolution : 100 m• Antenne cou: lumière et paroi• Amélioration des séquences• Automatisation de l’analyse

• Agents de contraste

Les enjeux de l’imagerie

• Mieux prédire le risque individuel d’événements vasculaires

• Aide aux essais thérapeutiques– Sélection de groupes à risque– Evaluation de l’efficacité des

thérapeutiques (critère de jugement)

LumenCalciumLipidesFibreuse

Touzé et al. Stroke 2007

Critères de plaque vulnérable (AHA)

Série autopsique - Naghavi. Circulation 2003

• Majeurs Inflammation active Chappe fibreuse fine / Cœur lipidique large Plaque rompue Erosion endothéliale Sténose > 90%

• Mineurs Hémorragie intraplaque Nodule calcifié superficiel Remodelage externe