Upload
nguyenmien
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Imagerie des fistules loco-régionales dans le cadre des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) : étude rétrospective sur 423 patients
S. Ravaud1, F. Jausset1, L. Canard2, D. Mandry1, A. Oliver1, C. Duchesne3, M. Claudon1, V. Laurent1
1 Service de radiologie adulte, Hôpital Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy (54500), France 2 Centre d’imagerie médicale Jacques Callot, Maxéville (54620), France 3 Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy (54500), France
Première description des TIPMP remonte à 1982 : quatre cas de
« cancers pancréatiques producteurs de mucus »
Terme de Tumeur Intracanalaire Papillaire et Mucineuse du Pancréas adopté par la WHO en 1996
Maladie de la muqueuse des canaux pancréatiques responsable d’une hypersécrétion de mucus
Lésion visualisée de plus en plus fréquemment du fait des progrès technologiques
Large spectre histologique, de l’adénome à l’adénocarcinome
Trois types de TIPMP de proportion différente selon les études :
Main-duct (MD), Branch-duct (BD) et Mixte
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
WHO : World Health Organisation
Principales caractéristiques :
- Sécrétion d’une importante quantité de mucine
- Dilatation du canal pancréatique principal (CPP) ou de ses branches
- Lésion lentement progressive avec pronostic favorable
- Développement de la lésion le long des canaux pancréatiques
- Rareté des symptômes
- Possible développement multicentrique dans tout le pancréas
Principales complications :
- Transformation maligne
- Pancréatite aiguë
- Hémorragie intraductale
- Perforation
- Fistules aux organes adjacents
Sex ratio = 2,2
Âge moyen de 65 ans
Etiopathogénie inconnue
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
Déterminer la fréquence et les principales caractéristiques en imagerie des fistules sur TIPMP aux organes adjacents,
en nous basant sur une série rétrospective de 423 patients sur une durée de 8 ans dans notre centre (Nancy, France).
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
Patients
2005 – 2013
C.H.U Brabois (Nancy)
423 patients inclus
Diagnostic certain ou suivi de TIPMP
TDM / IRM +/- Confirmation par CPRE ou EE
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
CPRE : Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique EE : Echo-endoscopie
Techniques d’imagerie
Scanner VCT Light Speed 64-slice (General Electric Healthcare)
Tous les patients
Protocole : Sans injection, temps artériel, portal et tardif
IRM 1.5T Signa Excite HDxT (General Electric Healthcare)
382 patients (90%)
Protocole : Ax. T2 SSFSE, Fr. T2 SSFSE, 3D MRCP, Ax. 3D LAVA, Ax. 2D FSPGR T1 FS tardives
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
Analyse
Imagerie :
- Interprétation par deux radiologues de 4 et 8 ans d’expérience en imagerie digestive
- Relecture consensuelle de l’ensemble des examens à la recherche de complications à type de fistule
- Lecture des TDM et IRM dans le même temps si les images étaient disponibles
Si fistules :
- Type de TIPMP
- Nombre de fistules
- Taille
- Organes atteints
- Topographie
- Eléments sémiologiques évocateurs de dégénérescence
Si histologie (biopsie / exérèse) :
- Prélèvements sur biopsie ou pièces d’exérèse lorsque ceux-ci étaient disponibles
Nodules tissulaires
Lésion extra-pancréatique directe
Envahissement vasculaire
CPP > 15 mm Envahissement à distance
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
Données générales
Motifs de réalisation des examens d’imagerie :
- Ictère (2)
- Suivi systématique de TIPMP (1)
- Découverte fortuite (6)
Seuls 2 d’entre eux n’ont bénéficié que d’une IRM
8 patients présentant des fistules (sex ratio = 0,6 ; moyenne d’âge de 74 ans) soit 1,9 %
423 TIPMP diagnostiquées ou suivies (sex ratio = 0,88)
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
Données de l’imagerie
Fistules Duodénum Estomac VBP Colon Total
Nombre Localisation Nombre Localisation Nombre Hauteur/P Nombre Localisation
Total 17 5 3 1 26
Moyenne par localisation
65,4 % D1 : 6 % D2 : 82 % D3 : 6 % D4 : 6 %
19,2 % Corps : 60 % Antre : 40 %
11,5 % 27,7 mm 3,8 % ACG : 100 %
Moyenne par patients
100 % 38 % 38 % 13 %
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
De multiples fistules avec le duodénum (Fig. A, B, C, D) (flèches pleines) sont visualisées chez ce patient ainsi qu’avec la voie biliaire principale (Fig. A, B, D) (têtes de flèche), responsable d’une dilatation des voies biliaires
d’amont (Fig. A).
A B
D C
Cas n°1 : Homme de 79 ans se présentant pour un ictère algique, découverte de la TIPMP.
Large fistule duodénale (Fig. A, B, C, D) (flèches pleines), sur TIPMP de type MD, située en avant de la voie biliaire principale avec prothèse (Fig. C, D) (têtes de flèche) et donc, au-dessus de la papille duodénale majeure.
C
A B
D
Cas n°2 : Femme de 66 ans, découverte fortuite d’une TIPMP sur un scanner.
C
B A
D
Fistules (Fig. A, B, C) (flèches pleines) entre le canal pancréatique principal corporéal dilaté et l’antre gastrique (Fig. A, B, C) (losanges) associée à une fistule à la voie biliaire principale (Fig. B, D) (tête de flèche) et à des fistules
duodénales en D2 et D3 (Fig. C) (flèche fine).
Cas n°3 : Femme de 86 ans, découverte d’une TIPMP fistulisée lors d’un bilan de goitre.
Multiples fistules dont deux avec le corps (Fig. A, B, C) et l’antre gastriques (flèches pleines) et avec le duodénum en D1 et D2 (Fig. A, B, C) (têtes de flèche) sur une TIPMP de type MD développée aux dépens de la
tête du pancréas. Cette TIPMP était considérée comme maligne avec un envahissement gastrique et une carcinose péritonéale.
A B
C
Cas n°4 : Femme de 67 ans, découverte fortuite d‘une TIPMP.
Fistule avec l’angle colique gauche visualisée en scanner (Fig. A, B) (flèches pleines) avec une fistule duodénale (Fig. B) (tête de flèche), distincte de la papille (Fig. B) (flèche fine), retrouvée sous le nodule céphalique
bourgeonnant (Fig. B) (losange).
A B
Cas n°5 : Homme, 83 ans, découverte fortuite d’une TIPMP sur un scanner.
Fistule pancréatico-colique gauche (Fig. C) (flèche pleine) avec une fistule duodénale (Fig. D) (tête de flèche).
A noter le volumineux bourgeon nodulaire de la tête du pancréas (Fig. D) (losange).
C D
Cas n°5 : Homme, 83 ans, découverte fortuite d’une TIPMP sur un scanner.
Dilatation du canal de Wirsung de 18 mm (Fig. B) (losange) avec fistule (Fig. B) (tête de flèche) pancréatico-gastrique (rond plein).
Un nodule solide endoluminal de 16 mm (Fig. A) (flèche ondulée) du pancréas isthmique est visualisé, cette TIPMP s’avèrera pourtant bénigne.
A B
Cas n°6 : Patiente de 70 ans, découverte fortuite d’une TIPMP de type mixte de l’isthme du pancréas.
On retrouve la fistule pancréatico-gastrique (Fig. C) (tête de flèche) et pancréatico-duodénale (Fig. C, D) (flèches
pleines). La communication entre la lésion kystique de la tête du pancréas et le CPP est visualisée sur la séquence 3D (Fig. C) (flèche fine) ainsi que la dilatation du CPP (losanges).
En per-opératoire, le trajet fistuleux est également visualisable (Fig. E)
C D
E
Cas n°6 : Patiente de 70 ans, découverte fortuite d’une TIPMP de type mixte de l’isthme du pancréas.
TIPMP de type mixte (Fig. A) présentant de multiples fistules duodénales (Fig. B, C) (flèches pleines) ainsi qu’une fistule avec la voie biliaire et une dilatation des voies biliaires d’amont (Fig. B) (têtes de flèche).
A B
C
Cas n°7 : Patiente de 49 ans, bilan pré-opératoire d’une TIPMP dégénérée.
Données de l’imagerie
TIPMP
- 58 % de type Main-duct
- 15 % de type Branch-duct
- 27 % de type mixte
Imagerie : toutes ont été considérées comme malignes
- Nodules solides intracanalaires (88 %)
- Dilatation du canal de Wirsung > 15 mm (75 %)
- Envahissement vasculaire (13 %)
- Envahissement viscéral direct (50 %)
- Extension à distance (13 %)
Anatomopathologie (6 prélèvements) :
- 33 % étaient bénignes
Complément diagnostique
- 3 oesogastroduodénoscopies
- 2 échoendoscopies
- 1 CPRE
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
Données anatomopathologiques
Résultats anatomopathologiques disponibles pour 6 patients :
- 3 exérèses par duodénopancréatectomie céphalique
- 2 biopsies par oesogastroduodénoscopie
- 1 biopsie par voie trans-pariétale
- 2 données manquantes dues à une prise en charge palliative
Imagerie : toutes ont été considérées comme malignes d’un point de vue radiologique.
33 % des TIPMP ne présentaient pas d’atypie.
L’analyse de chaque trajet fistuleux n’a pas été réalisé.
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
Complication essentiellement connue en chirurgie et endoscopie, le diagnostic et la description des fistules peuvent être réalisés en imagerie.
Nombreux « cases reports » faisant état de fistules découvertes sur des TIPMP dégénérées ou non.
Une seule série a été réalisée, basée sur des résultats endoscopiques uniquement.
Aucune étude retrouvée dans la littérature concernant la caractérisation des fistules en imagerie.
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
274 TIPMP suivies sur 22 ans
Diagnostiquées par CPRE et EE
18 cas de fistules (6,6 %)
28 organes au total
39 % des cas avec plusieurs organes atteints
Duodénum : 67 %
Estomac : 44 %
VBP : 33 %
Colon : 6 %
Intestin grêle : 6 %
483 TIPMP suivies sur 8 ans
Diagnostiquées par TDM et IRM
8 cas de fistules (1,9 %)
15 organes au total
75 % des cas avec plusieurs organes atteints
Duodénum : 100 %
Estomac : 38 %
VBP : 38 %
Colon : 13 %
Intestin grêle : 0 %
Anciennement considérées comme un critère de malignité.
Des fistules sur des TIPMP bénignes… ?
Deux mécanismes totalement différents de formation des fistules, qui seraient de fréquence équivalente :
« Invasif »
Envahissement tumoral direct
« Mécanique »
Hyperpression dans les canaux pancréatiques
Phénomènes inflammatoires
Autodigestion par les enzymes pancréatiques
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
Total de 26 fistules chez 8 patients atteints : 3,5 fistules par patients.
75 % des patients présentaient des fistules multiples.
Conformément à la littérature, l’ordre de fréquence des organes atteints étaient le suivant :
Duodénum > Estomac > Voie biliaire principale > Côlon
Tout patient atteint de fistules présentait au moins une fistule duodénale.
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
Découverte des fistules de façon fortuite dans 75 % des cas.
Formes symptomatique (pancréatite aiguë, ictère, diarrhée) :
- Obstruction due à l’accumulation de mucus
Formes asymptomatiques :
- Restauration de drainage
- Réduction des pressions canalaires
- Arrêt de la malabsorption
Aucune donnée retrouvée dans la littérature quant à la symptomatologie des fistules.
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
Physiopathologie
TIPMP dégénérées
- Plus fréquemment diagnostiquées car plus symptomatiques
- Présence des 2 mécanismes de fistulisation
- Dilatation plus importante du CPP
- Tendance plus importante à la dégénérescence
- Pression intra-canalaire plus élevée
- Plus souvent localisée au corps du pancréas
TIPMP de type Main-duct
Épidémiologie des fistules dans les différentes formes de TIPMP
Aucune donnée dans la littérature
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
Les fistules sur TIPMP sont des complications rares parfaitement explorées sur les examens d’imagerie en coupe et leurs diagnostic et analyse ne sont
pas réservés aux examens endoscopiques.
Elles sont souvent multiples et prédominent dans le duodénum, le plus fréquemment en rapport avec une TIPMP de type Main-duct dégénérée.
Leur présence n’est en rien un critère de malignité.
Introduction – M & M – Résultats – Discussion – Conclusion
Ohashi K, Murakami Y, Muruayama M, et al. Four cases of « mucin-producing » cancer of the pancreas on specific findings of the papilla of vater. Prog Dig Endosc. 1982;20:348–351 [Internet]. [cité 9 juin 2013].
Klibansky DA, Reid-Lombardo KM, Gordon SR, Gardner TB. The clinical relevance of the increasing incidence of intraductal papillary mucinous neoplasm. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pr J Am Gastroenterol Assoc. mai 2012;10(5):555-558.
Yamada Y, Mori H, Hijiya N, Matsumoto S, Takaji R, Ohta M, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas complicated with intraductal hemorrhage, perforation, and fistula formation: CT and MR imaging findings with pathologic correlation. Abdom Imaging. févr 2012;37(1):100-109.
Kobayashi G, Fujita N, Noda Y, Ito K, Horaguchi J, Obana T, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas showing fistula formation into other organs. J Gastroenterol. oct 2010;45(10):1080-1089.
Kobayashi G, Fujita N, Noda Y, Kimura K, Watanabe H, Chonan A, et al. [Study of cases of mucin producing tumors of the pancreas showing penetration into other organs]. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi Jpn J Gastro-Enterol. déc 1993;90(12):3081-3089.
Kurihara K, Nagai H, Kasahara K, Kanazawa K, Kanai N. Biliopancreatic fistula associated with intraductal papillary-mucinous pancreatic cancer: institutional experience and review of the literature. Hepatogastroenterology. août 2000;47(34):1164-1167.
Vullierme MP, Giraud M, Hammel P, Couvelard A, Sauvanet A, Belghiti J, et al. [Intraductal papillary mucinous tumours of the pancreas: imaging features]. J Radiol. juin 2005;86(6 Pt 2):781-794; quiz 795-796.
Furukawa T, Takahashi T, Kobari M, Matsuno S. The mucus-hypersecreting tumor of the pancreas. Development and extension visualized by three-dimensional computerized mapping. Cancer. 15 sept 1992;70(6):1505-1513.
Fukukura Y, Fujiyoshi F, Sasaki M, Inoue H, Yonezawa S, Nakajo M. Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas: thin-section helical CT findings. AJR Am J Roentgenol. févr 2000;174(2):441-447.
Références