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L’ABC de la CPRE (ERCP)Dr X De Koninck

2 mars 2012, SPO

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L’ABC de la CPRE (ERCP)

• Principes de base• Historique• Rappels anatomiques

– Voies bilaires-vésicule– Pancréas– Sphincter d’Oddi

• Indications CPRE• Préparation patient• Petit matériel de base• Bases du cathétérisme et coordination médecin-infirmière• Complications CPRE

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CPRE : principes de base

• Opacification Rétrograde voies biliaires et pancréatiques par abord endoscopique

• Via la papille duodénale (ampoule de Vater)• Endoscope à vision latérale• Fluoroscopie radiologique pour la vision des

canaux

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CPRE : principes de base

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ERCP-MRCP

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Un peu d’histoire de la CPRE

• 1968 : première description• A l’époque : pas d’écho, pas de scanner, quasi pas

de sérologie pour hépatite• Avant CPRE

– Ictère = domaine exclusif chirurgie– Maladie pancréas = chirurgie

• 1968-1974 : purement diagnostique• 1974 : première sphinctérotomie endoscopique• 1979 : première prothèse biliaire

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Un peu d’histoire de la CPRE

• Développement– Echographie : années 70-80– Scanner: années 80-90– IRM : années 90– Echoendoscopie : années 80 -90

• CPRE devenue pratiquement uniquement thérapeutique.

• Donc moins d’indications, plus difficile d’acquérir une expertise

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Rappels anatomiques

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Rappels anatomiques

• Variantes anatomiques de l’arbre biliaire

Le hile hépatique est mieux dégagé si patient en décubitus dorsal

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Rappels anatomiques

Catalano O A et al. Radiographics 2008;28:359-378

©2008 by Radiological Society of North America

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Rappels anatomiques

• Variantes implantation vésicule biliaire

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Rappels anatomiques : pancréas

Papille mineure

Processus uncinéPapille majeure

Canal Santorini

Canal Wirsung

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Wirsungographie

• Parenchymographie• ! A éviter• Risque de pancréatite

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Rappels anatomiques

• Pancréas divisum

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Anatomie sphincter d’Oddi

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Indications CPRE (1)

• (Diagnostic-opacification) + prélèvements (brossage biopsie)

• Traitement de l’obstruction des voies biliaires– Calculs voies biliaires principales ou intra-hépatiques, en

particulier si compliqués d’angiocholite : sphinctérotomie, extraction

– Tumeurs : ampoule, pancréas, voies biliaires, métastases comprimant les voies biliaires, autres

• Stenting plastique ou métallique

– Sténoses bénignes : pancréatite chronique, sténose post-opératoire : stenting

– Fistules biliaires post-opératoires : stenting plastique

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Indications CPRE (2)

• Maladies pancréatiques– Pancréatite aigue biliaire– (cancer pancréas) : surtout l’obstruction biliaire.– Brossage diagnostique– Pancréatite chronique douloureuse

• Calculs pancréatiques : lithotritie externe, sphinctérotomie, désobstruction

• Sténose pancréatique :stenting• Fistule pancréatique : stenting• Pseudo-kystes +/- combiné cystostomie sous echo-

endoscopie

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Préparation ERCP

• Patient– Identification– A jeun ?– Antibiothérapie prophylactique ? Si obstruction

bilaire– Anticoagulants et/ou Plavix stoppés (aspirine

autorisée si stent coronaire ou risque cardio-vasculaire de l’arrêt élevé

– Voie d’entrée fonctionnelle– Dentier enlevé.

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Préparation ERCP (2)

• Radio-protection :– Tablier protecteur + tablier propre– Patiente : y-a-t-il un risque de grossesse ?

• Installation patient :– matelas– Position le plus souvent sur le ventre– Si intubation, laisser sur le dos puis positionner– Plaque bistouri patient

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Préparation ERCP (3)

• Matériel anesthésie– Respi et branchement– Monitoring– Ballon de ventilation, embout– Matériel intubation : laryngoscope, tubes,

mandrin intubation difficile– Canules d’aspiration– Drogues anesthésie

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Préparation ERCP (4)

• Matériel d’endoscopie– Colonne video– Aspiration– Bistouri, plaques, raccords– Duodenoscope redésinfecté avant l’examen

• ! Canal de l’élévateur

• Petit matériel et accessoires– Soit salle dédicacée : armoire rangement– Soit salle de radio : charriot

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Préparation ERCP (5)

• Table de matériel de base– Champs propres– Seringues purgées (! Bulles) contraste et physio

étiquetées– Flapule de serum physiologique– Flapule de produit de contraste vasculaire– Catheters, sphinctérotomes– Mandrins hydrophiles – Ballon d’extraction– S’informer du type prévu de procédure

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Le petit matériel

• Cathéters– Simple ou double lumière– Droit ou précourbé– Extrémité radio-opaque, métallique, effilée– Adapté papille mineure

• Sphinctérotomes :– Double ou triple lumière– Fil de coupe monofilament ou tressé– Longueur fil variable (20 ou 30 mm)

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Sphinctérotome

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Cathétérisme de la voie biliaire

• Abord de bas en haut, 11h-12h, puis redresser

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Cannulation pancréas

• Abord perpendiculaire, direction 01h-02h

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Cathétérisme : schématiquement

• « chausse pied »

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Cathétérisme : schématiquement

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Cathétérisme : schématiquement

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Cathé mandrin-assisté

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Sphinctérotomie

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Coordination cathé-mandrin infirmière-médecin

MandrinDans voies bilaires

Infirmière

Médecin

Tendre le mandrin endo

scop

e

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Système « rapid exchange »Médecin

Infirmière

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Extraction calcul cholédocien

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Prothèse plastique• Drainage temporaire

– Sténose maligne voies biliaires avant décision opératoire éventuelle

– Empierrement cholédocien– Fistule biliaire– Sténoses biliaire bénignes pancréatite chronique– Sténoses wirsung

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Prothèse biliaire métallique expansible

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Complications CPRE

• Pancréatite : 3 à 5 % la plus redoutée– Légère ou modérée : 90 %– Sévère : mortalité (0.07 %)

• Hémorragie : immédiate ou retardée (! melena post ERCP)– Légère : cliniquement évidente, chute Hb < 3 g/dl, pas de transfusion– Modérée : nécessité < 4U transfusée, pas d’intervention angio ni

chirurgie– Sévère: transfusion 5 U sang ou +, intervention (angiographique or

chirurgicale)• Perforation (<1 %) : toute douleur post ERCP mérite

considération• Infection

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Complications CPRE (1)

• Infections – Cholecystite : calcul cystique, stent obstruant

cystique– Angiocholite (frissons, fièvre) : si drainage

insuffisant• Calcul résiduel• Migration précoce ou occlusion de prothèse• Secteur hépatique non drainé dans tumeur du hile

– Nosocomiale : !! Soin particulier dans la désinfection de l’élévateur et de son canal

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Complications CPRE (2)• Pancréatite : facteurs de risque

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Complications CPRE (3) : pancréatite

• Prévention pancréatite post CPRE• Efficaces :

– Administration Diclofenac ou Indomethacine (suppo) immédiatement avant ou après

– Limiter nombre de tentatives et volume injection dans pancréas : chérir le mandrin en place avant sphinctéro

– Cathétérisme aidé du fil guide– Placement prophylactique petite prothèse pancréatique 5 F

• Inefficaces : somatostatine, Octreotide, Gabexate, Ulinastatine, corticoides, PAF, IL10, contraste hypo-osmolaire, Insufflation CO2 ….

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Complications CPRE (4) : hémorragie

• Liée à la sphinctérotomie• Risque : 1 à 2 %• Facteurs de risque :

– Liés au patient: coagulopathies, reprise des anticoagulants dans les trois jours, Cirrhose Child C, dialysés, saignement durant la procédure, angiocholite

– Facteurs anatomiques: diverticule peripapillaire, Bilroth 2, sténose orifice papillaire, calcul enclavé

– Facteurs techniques: longueur sphinctéro, recoupe de sphinctéro, coupe trop rapide, pré-coupe à la pointe.

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Complications CPRE (4) : hémorragie

• Traitement :• Endoscopique

– Tamponnement par ballon– Injection adrenaline– Coagulation– Clips– Stent couverte (?)

• Embolisation par artériographie• Chirurgie

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Complications CPRE (5) : perforation

• < 0.5 %– Soit instrumentale (duodenum)– Soit papillaire (sphinctérotomie)– Soit biliaire (dilatation, mandrin)

• Le plus souvent rétropéritonéale• Douleur, fièvre• R/ médical (rétropneumo): 80 %

– Clips , prothèse, sonde naso-gastrique, jeune antibiotique. Concertation chirurgien

• R/ chirugical (20 %) si perforation péritoine libre ou si échec R/ médical

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Sphinctérotomie biliaire et pancréatique