Imagerie par Résonance Magnétique fœtale : évaluation du vécu des patientes et implications pratiques

J Radiol 2008;89:791-6© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2008

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

article original

pédiatrie

Imagerie par Résonance Magnétique fœtale : évaluation du vécu des patientes et implications pratiques

C Adamsbaum (1), C Garel (2) et JP Legros (3)

es indications de l’IRM fœtale se sontconsidérablement développées depuisune quinzaine d’années. D’abord ex-

clusivement réservées aux suspicions depathologies cérébrales (ventriculomégalies,anomalies de la fosse postérieure), ellesse sont progressivement étendues à denombreuses pathologies extra-cérébrales,

abdominales ou thoraciques. Outre sonintérêt diagnostique, l’IRM fœtale peutaussi être utilisée dans les cas de refus oude difficulté prévisible d’autopsie. En termede fréquence, l’IRM fœtale reste néan-moins un examen à caractère d’exception,pratiqué chez moins de 10 % des patientes,après discussion dans un centre de diagnos-tic prénatal, toutes indications confondues.Il s’agit en effet d’une imagerie spécialiséede diagnostic prénatal, dite de 3

e

niveau,c’est-à-dire toujours effectuée après uneéchographie de 2

e

niveau (échographiediagnostique « de référence »), faisantelle-même suite à une échographie de dé-pistage (1

er

niveau) anormale ou douteuse.

Les situations de diagnostic prénatal sontpsychologiquement toujours difficiles pourla femme et le couple, et en matièred’imagerie, de nombreux articles ont étudiéle vécu d’une échographie obstétricale dia-gnostique, de 2

e

niveau (1-7). En revanche,aucune étude à notre connaissance n’aévalué l’impact psychologique de l’IRMfœtale, alors que l’expérience quotidiennedes radiopédiatres est celle d’un examenpsychologiquement très lourd, tant techni-quement qu’au niveau de ses conséquencespotentielles. Il faut rappeler ici que l’enjeupeut être celui de l’interruption médica-le de grossesse (IMG), puisque celle-ci estautorisée en France, jusqu’au terme.

Abstract Résumé

Fetal MR: evaluation of patient’s experiences and practical implications

J Radiol 2008;89:791-6

Purpose.

Several studies have evaluated the experience of patients undergoing obstetrical US. No similar study evaluated the impact of fetal MR on patients. Our hypothesis was that the fetal MR is more anxiety-producing than fetal US. The goal was to acquire insight to improve the experience for patients.

Patients and methods.

Prospective dual-center study of 100 patients who answered a questionnaire validated by radiologists, obstetricians and psychologists. In one of the two centers, po sedation was routinely used in all patients. The questionnaires were qualitatively and quanti-tatively analyzed.

Results.

Results confirm the more stressful nature of MR compared to US (72%). One third of patients (34%) would have liked information about the procedure, diagnostic limitations, and mainly the impact on the fetus, especially with regards to noise. Most patients reported discomfort (duration, position) (82%) and stated that it would be prefe-rable to be accompanied (83%). The perception of fetal movements by the mother was related to stress, noise and vibration of the MR examination.

Conclusion.

MR increases the anxciaty related to prenatal diagnosis by its setting and sometimes the lack of information, namely the fetal risk. It is important to maintain a dialogue between obstetricians and mothers from the indication to the acquisition of the MR. The diagnostic limitations of MR for prenatal diagnosis should be clearly stated. A discussion between the radiologist and mother after completion of the examination is desirable, if only to discuss the patient’s or couple’s comments.

Objectif.

Plusieurs études se sont intéressées au vécu d’une échographie obstétricale par les patientes. En revanche, aucune n’a évalué celui de l’IRM fœtale, pourtant perçue comme un examen lourd, tant au niveau des radiologues que des patientes. L’hypothèse de ce travail a considéré que l’anxiété induite par la pratique d’une IRM fœtale est supérieure à celle provoquée par une échographie diagnostique. L’objectif était d’obtenir quelques « clés » afin d’améliorer les pratiques.

Patientes et méthodes.

Il s’agit d’une étude bicentrique, prospective, incluant 100 patientes ayant répondu par écrit à un questionnaire validé au préalable par des radiologues, des obstétriciens et des psychologues. La sédation per os des patientes était systématique dans un des sites. Les questionnaires ont été analysés qualitativement et quantitativement.

Résultats.

Les résultats confirment le caractère plus stressant de l’IRM par rapport à l’échographie (72 %). Un tiers des patientes (34 %) auraient souhaité dès l’annonce de l’IRM des précisions concernant le déroulement, les limites diagnostiques et surtout l’impact sur le fœtus, notamment en terme de bruit. La majorité des patientes a ressenti un inconfort (durée et position) (82 %) et a estimé qu’il est souhaitable d’être accompagnée d’un proche (83 %).La perception par la mère des mouvements fœtaux était mise en relation avec le stress, le bruit et les vibrations de l’IRM.

Conclusion.

L’IRM potentialise l’anxiété légitime du diagnostic prénatal, par son cadre et parfois par le manque d’information, notamment sur l’innocuité fœtale. Il est donc important d’assurer un dialogue fluide, depuis l’indication de l’IRM jusqu’à sa réalisation, tant avec les obstétri-ciens qu’avec les patientes. Les limites diagnostiques de l’IRM toujours interprétée dans un contexte, au sein d’un centre de diagnostic prénatal doivent être indiquées clairement. Un entretien en face à face patiente - radiologue, en fin d’examen, est toujours souhaitable, au moins pour écouter la patiente ou le couple et éviter le sentiment du « caché ».

Key words:

Fetal MRI. Psychological impact.

Mots-clés :

IRM fœtale. Impact psychologique.

L

(1) Université Paris Descartes, Faculté de Médecine, AP-HP, Service de Radiologie, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris Cedex 14. (2) Service de Radiologie, Hôpital Armand-Trous-seau, 26-28, avenue du Docteur Arnold Netter, 75571, Paris Cedex 12. (3) Psychologue, Maternité, Hôpital St Vincent de Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris Cedex 14.Correspondance : C AdamsbaumE-mail : [email protected]

J Radiol 2008;89

792


C Adamsbaum, C Garel, JP Legros

Dans ce contexte de diagnostic prénatal,l’hypothèse de ce travail a donc été deconsidérer que l’anxiété induite par lapratique d’une IRM fœtale était supérieureà celle induite par une échographie de2

e

intention.Les objectifs étaient d’analyser et de mieuxcomprendre les causes de cette anxiété, afind’améliorer la prise en charge des femmeslors d’une IRM fœtale, depuis l’indicationde l’examen jusqu’à l’annonce (ou la non-annonce) des résultats.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude bi-centrique prospec-tive portant sur 100 patientes ayant répondupar écrit à un questionnaire

(tableau I)

.Celui-ci avait été validé au préalable pardes radiologues, des obstétriciens et despsychologues des maternités attenanteset proposé de façon systématique auxpatientes lors de leur IRM fœtale entreoctobre 2006 et juin 2007, par le radio-logue quelle que soit la pathologie fœtaleen cause.

Dans chaque site, quatre radio-logues « enquêteurs » sont intervenuset toutes les patientes ont été sollicitées.Dans quelques cas d’annonce diagnostiqueparticulièrement difficile, le questionnairen’a pas été proposé par le radiologue, parsouci de simplicité.Les deux sites avaient un protocole d’ac-quisition des images similaire et bien rôdéet les IRM fœtales étaient effectuées au seinde vacations pédiatriques. Trois aimants1,5 Tesla, avec tunnels plus ou moinsouverts ont été utilisés (Siemens Avanto,GE Signa, Philips Achieva).Les méthodes différaient sur 2 points :• une sédation à visée technique (par1 comprimé de Flunitrazépam per os à l’ar-rivée en IRM) était systématiquement ad-ministrée dans le site AS (avec sédation)et jamais dans le site NS (non-sédation) ;• dans le site AS, l’échographie était sys-tématiquement pratiquée juste avant l’IRMpar un radiologue (CG), accompagnéed’explications à la patiente au moment del’examen. Dans le site NS, l’échogra-phie était pratiquée en maternité, indé-pendamment de l’IRM.Les correspondants habituels de chacundes sites étaient surtout les maternitésattenantes (centres de diagnostic prénatal),plus quelques patientes provenant de cor-respondants externes.Cent questionnaires (cinquante par site)ont ainsi été remplis

(tableau I)

, puis ana-

lysés de façon qualitative, et quantitativesans analyse statistique. Lorsqu’une dif-férence importante de résultats existait en-tre les deux centres investigateurs, celle-ciest mentionnée et commentée. Aucun re-fus de réponse n’a été noté et les patientessemblaient dans l’ensemble satisfaites del’intérêt qui leur était porté.

Résultats (n = 100)

Résultats « objectifs » concernant le descriptif de la population et le circuit des patientes (questions 1-9, 13)

Les patientes étaient âgées de 20 à 46 ans,nulligestes dans 35 % des cas et nulliparesdans 42 % des cas. Le terme de la grossessevariait entre 25 et 38 semaines (médiane32 SA). Plus de 90 % des indicationsconcernaient l’encéphale.La plupart des patientes étaient accompa-gnées par un proche (conjoint, mère, sœurou amie) à l’annonce de l’IRM (66 %) puislors de l’examen (81 %).L’IRM avait été effectuée dans un délai demoins de 1 semaine par rapport à la déci-sion de l’examen chez 35 % des patientes.Le temps d’attente était de moins de 1 heurepour 79 % des patientes, un peu plus longsur le site AS (pic à 30 mn

versus

pic à15 mn). Il faut noter que sur ce site, la ques-tion était un peu ambiguë car les femmes nesavaient pas toujours exactement queltemps d’attente il fallait prendre en compte,avant le premier contact avec le personnelde l’IRM (remise de la sédation) ou avantde passer l’examen.Quatre vingt sept pour-cent des patientesavaient une consultation prévue aprèsl’IRM.

Résultats « subjectifs » concernant le vécu de l’IRM (questions 10-12 ; 14-22)

Quatre vingt douze pour-cent des pa-tientes ont estimé que l’obstétricien leur abien expliqué le but de l’IRM.Alors que chaque radiologue se présentaitsystématiquement, il est intéressant denoter que 19 % d’entre elles ne l’ont pasidentifié ou ne répondent pas à la question.À la question « le médecin radiologuevous a-t-il donné des explications ? », laplupart des patientes répondaient de façonpositive (73 %), tant avant qu’après l’exa-

men, mais l’observation des résultats danschaque site montrait une disparité deréponses clairement liée à la sédation :Dans le site AS, les patientes répondaientoui dans 96 % (n = 50) pour les explicationsdonnées avant l’IRM contre 46 % dans lesite NS ; En revanche, dans le site NS ellesrépondaient oui à 92 % (n = 50) pour lesexplications données après l’IRM contre54 % dans le site AS. Trente-quatre pour-cent des patientes auraient souhaité des pré-cisions sur l’IRM dès l’annonce de l’examen,concernant le déroulement, les limites dia-gnostiques, les conclusions attendues etl’impact sur le fœtus.« Pourriez-vous essayer d’estimer le stressqu’a provoqué l’IRM fœtale par rapportà un examen échographique ? ». Les patien-tes avaient le choix entre quatre intensitésde stress différentes. Au total, sur les100 patientes, 72 % ont répondu quel’IRM était plus ou beaucoup plus stres-sante qu’une échographie.

L’analyse desrésultats par site montrait une différenced’appréciation, puisque ces 72 % corres-pondaient à 59 % sur le site AS contre86 % sur le site NS. De plus, sur le site AS,14 % des patientes ont estimé que l’IRMétait moins stressante qu’une échographie,alors qu’aucune patiente n’était dans cecas dans le site NS.À la question concernant les souhaitsd’une prise en charge différente avant,pendant et après l’IRM, 80 % des patientesétaient globalement satisfaites, de façonhomogène sur les deux sites. Parmi les20 % de patientes non satisfaites, les motifsétaient un peu différents sur chaque site :désir d’explication après l’examen pour lesite AS et désir d’explication avant l’exa-men pour le site NS. Des explications sup-plémentaires étaient encore souhaitées ausujet du délai d’attente, du déroulementde l’examen, de la chaleur ressentie, del’obtention des résultats (en fin d’examen oulors d’une consultation ultérieure) et encorede l’impact de l’examen sur le fœtus. Unedes remarques était d’éviter le croisementdes femmes enceintes avec des enfants ensalle d’attente. (Rappelons que les IRM fœ-tales n’étaient effectuées sur aucun des siteslors de vacations dédiées au diagnostic pré-natal, mais au sein de vacations pédiatri-ques, comme cela est habituellement le casdans les services de radiopédiatrie).Chiffrer de 0 à 5 la position dans le tunnel,la durée de l’IRM, la sensation de chaleuret de malaise. 18 % des patientes n’ontressenti aucun inconfort (0 sur tous lesitems), la majorité d’entre elles provenant

J Radiol 2008;89

C Adamsbaum, C Garel, JP Legros et al.

Imagerie par Résonance Magnétique fœtale : évaluation duvécu des patientes et implications pratiques

793

Tableau IQuestionnaire (8) — avec l’autorisation des Éditions Sauramps Médical.Date : Nom de l’enquêteur

1- Nom et prénom de la patiente (facultatif) :

2- Date de naissance :

3- Nombre de grossesses antérieures :

Nombre d’accouchements antérieurs :

4- Terme de la grossesse au moment de l’IRM (SA) :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5- Étiez-vous seule au moment où l’IRM a été demandée ? oui — non / préciser

6- Étiez-vous seule au moment de l’IRM ? oui — non / préciser

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7- L’examen a-t-il été effectué en urgence (moins d’une semaine) ? oui — non / préciser

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8- Quel a été le temps d’attente en IRM ? < 15 min < 30 min < 1 h < 2 h < 3 h

9- Aviez-vous déjà subi une IRM fœtale auparavant ? oui — non / préciser

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10- L’obstétricien qui a demandé l’IRM fœtale vous a-t-il expliqué le but de l’examen ? oui — non / préciser

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11- Avez-vous identifié le médecin Radiologue qui a effectué l’IRM fœtale ? oui — non / préciser

12- Vous a-t-il donné des explications :

– avant l’examen ? - avant l’examen ? oui — non / préciser

– après l’examen ? oui — non / préciser

13- La consultation suivant l’IRM est (une seule réponse « oui » attendue) :

– une consultation avec un Pédiatre spécialiste oui — non / préciser

– une consultation avec une sage-femme oui — non / préciser

– une consultation avec un obstétricien oui — non / préciser

– une échographie oui — non / préciser

– autre oui — non / préciser

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14- Au moment où l’on vous a annoncé qu’il fallait passer une IRM fœtale, auriez-vous souhaité des précisions plus techniques sur l’examen (déroulement, principe) ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

15- Pourriez-vous essayer d’estimer le stress qu’a provoqué l’IRM fœtale par rapport à un examen échographique ? (entourer la réponse choisie)

– moins stressant

– stress équivalent

– plus stressant

– beaucoup plus stressant

16- Auriez-vous souhaité une prise en charge différente :

– au moment de l’accueil en IRM fœtale ? oui – non / préciser

– au moment des explications données avant l’examen ? oui – non / préciser

– au moment des explications données après l’examen ? oui – non / préciser

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

17- Pendant le déroulement de l’IRM fœtale, pouvez-vous chiffrer de 0 à 5 (0 : supportable, 5 : franchement insupportable) les éléments suivants :

– position dans le tunnel 0—1—2—3—4—5

– durée de l’examen 0—1—2—3—4—5

– sensation de chaleur 0—1—2—3—4—5

– malaise 0—1—2—3—4—5

18- Par rapport au moment de l’IRM, avez-vous ressenti le stress surtout :

– avant l’examen (heures ou jours précédents); ? oui – non / préciser

– pendant l’examen ? oui – non / préciser

– après l’examen ? oui – non / préciser

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

19- Qu’avez-vous noté sur les mouvements fœtaux ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

20- Avez-vous eu un médicament pour vous détendre ou pour diminuer les mouvements du bébé ?

Savez-vous lequel ? oui – non / préciser

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

21- Pensez-vous qu’il soit toujours nécessaire d’être accompagnée d’un proche pendant l’IRM ? oui – non / préciser

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

22- Pouvez-vous nous faire part de toutes vos remarques concernant le stress qu’entraîne une IRM fœtale et l’amélioration que l’équipe médicale et paramédicale pourrait y apporter ? :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

J Radiol 2008;89

794



du site AS. 82 % des femmes ont ressentiun inconfort concernant surtout la duréede l’examen et la position dans le tunnel.L’intensité de l’inconfort était nettementinférieure sur le site AS. Les items « sen-sation de chaleur et malaise », responsablesde moins d’inconfort, ne semblaient pasinfluencés par la sédation.Par rapport au moment de l’IRM, le stressa été ressenti surtout avant l’examen pour53 % des patientes, pendant l’examen pour49 % (principalement sur le site NS) et aprèsl’examen, lors de l’attente des résultats pour20 % des patientes.Sur le site AS, 18 % des patientes ont res-senti des mouvements fœtaux pendantl’IRM qui leur semblaient liés au bruit.En revanche, sur le site NS, 44 % desfemmes ont ressenti une nette augmenta-tion des mouvements fœtaux, attribuéeau stress, au bruit et aux vibrations.Quatre vingt trois pour-cent des patientesestimaient qu’il est souhaitable d’êtreaccompagnée d’un proche pendant l’IRMmais les raisons exprimées étaient diffé-rentes sur les deux sites : administrationde la sédation (site AS) ou annonce des ré-sultats (site NS).Parmi les commentaires libres exprimésdans les questionnaires, on retrouvait :• l’importance des explications précédantl’IRM : conséquences du bruit sur le fœtus,douleurs dorsales, impression de chaleur…• l’intérêt d’une présence médicale et tech-nique constante pendant l’IRM : « parlerpendant l’examen » (déroulement et tempsrestant) ;• la nécessité de consulter un obstétricienaprès l’examen pour une synthèse ;• le caractère intrinsèquement stressantde l’IRM, lié à la technique, à la claustro-phobie mais surtout aux résultats attendus ;• sur le site AS, les interrogations sur leretentissement fœtal de la sédation ;• quelques suggestions techniques : mas-que oculaire, musique, coussins…

Discussion

Cette étude a certaines limites et imper-fections dont l’absence d’analyse statistique,les questionnaires ayant été analysés defaçon qualitative et quantitative, par soucide simplicité. À notre connaissance, aucunelittérature n’est disponible à ce jour sur levécu d’une IRM fœtale par les patientes,alors qu’il s’agit au quotidien d’un examen àl’évidence psychologiquement lourd. En

l’absence d’article de référence, la discussionqui suit concerne donc les résultats del’étude à la lueur de réflexions issues deplus de 15 ans de pratique d’IRM fœtale(CA et CG) et de plus de 18 ans de pratiquedu diagnostic prénatal (JPL).Les principaux résultats de l’étude peuventêtre résumés de la façon suivante :L’IRM fœtale est vécue comme un exa-men plus stressant que l’échographie, lesprincipaux facteurs de stress étant l’impact,notamment du bruit, sur le fœtus et l’in-suffisance d’explications en amont (dérou-lement de l’examen, inconfort, obtentiondes résultats). Il semble que le stress soitplus important avant qu’après l’IRM, in-dépendamment des résultats. L’inconfortconcerne surtout la position et la durée del’examen.L’étude a modifié d’emblée les pratiquesdans chaque site, puisque la présence mêmedu questionnaire impliquait toujours devoir deux fois la patiente après son IRM,une première fois lors de sa remise à lapatiente, en fin d’examen, après le dialoguehabituel avec le radiologue, puis une se-conde fois, après que la femme ait remplile questionnaire, au moment de sa récupé-ration. Cette modification des pratiques acependant été rapidement ressentie commepositive par les radiologues impliqués,puisqu’elle augmentait de fait le tempset l’attention consacrés à chaque patiente.Il est donc probable que les réponses desquestionnaires soient positivement influen-cées par ce bénéfice immédiat. Ceci donnedonc encore plus de poids à l’ensemble desréponses aux questions corroborant l’hypo-thèse de départ, c’est-à-dire le caractèreplus angoissant de l’IRM fœtale : 72 % despatientes pensent que l’IRM est un examenplus ou beaucoup plus stressant qu’uneéchographie. Dans le même ordre d’idée,83 % des patientes pensent qu’il est sou-haitable d’être accompagnée par un procheen IRM.Il est intéressant de constater a posteriorique l’hypothèse de la recherche était déjàexplicitement contenue dans le question-naire (cf. questions 15, 18, 22). « Pourriez-vous essayer d’estimer le stress qu’aprovoqué l’IRM fœtale par rapport à unexamen échographique ? « Par rapport aumoment de l’IRM, avez-vous ressenti lestress avant, pendant ou après l’examen ? »« Pouvez-vous nous faire part de toutesvos remarques concernant le stress qu’en-traîne une IRM fœtale ? ». Cette redon-dance qui traduit donc aussi un certain

degré de stress chez les soignants, estd’autant plus à souligner que le ques-tionnaire avait été validé par plusieursintervenants du diagnostic prénatal, radio-logues, psychologues et obstétriciens. Cetteremarque est à rapprocher du fait quecertains questionnaires n’ont pas été donnésaux patientes en cas d’annonce difficile.Doit-on parler d’examen stressant ou decontexte stressant, puisqu’il s’agit globa-lement de celui du diagnostic anténatal,bien documenté dans la littérature (1-3) etqu’à ce titre l’IRM potentialise une anxiétélégitime ? Notre étude n’a pas étudié defaçon précise la pathologie fœtale suspectéemais plus de 90 % des IRM ont été ef-fectuées dans des indications cérébralesposant immédiatement la question sousjacente du handicap, à elle seule anxio-gène. Néanmoins, les études concernantles effets psychologiques d’une échographieprénatale mentionnent un niveau d’anxiétéaiguë, non seulement chez des patientesayant un fœtus porteur de malformationsavérées, cérébrales ou extra-cérébrales,mais également chez celles présentant unquelconque signe échographique douteux,par la crainte d’un diagnostic péjoratifpossible (2).Une littérature relativement abondanteconcerne le vécu de l’échographie anténa-tale (1, 2, 5, 7) mais l’IRM, d’apparitionplus récente, a probablement un vécu trèsdifférent. Comme en échographie, il s’agitd’anxiété réfléchie et échangée entre méde-cin et patiente. Là où l’échographie permetun partage (dans le silence anxieux) del’attente d’un verdict, l’IRM isole la femmeau sein d’une machine inquiétante et leradiologue peut donner le sentiment de seretrancher derrière la protection de sonpupitre. L’échographie nous a appris quela femme ne regardait pas l’écran mais levisage de celui qui le scrute et se tait dansun premier temps pour mieux observer.Or, pendant l’IRM, la patiente est isolée,sans visage ni image à observer.Le stress est probablement plus lié aux ré-sultats attendus qu’à la technique mais ilfaut noter la « théâtralisation » involontairede l’IRM en raison de son cadre : machineimposante, coûteuse, difficilement acces-sible, génératrice de bruit. Ainsi l’IRM,par ses moyens techniques accrédite l’idéed’une gravité proportionnelle au mal re-cherché. Plus simplement pour la femme :si cela n’était pas si grave, on n’emploieraitpas de pareils moyens ! Qui plus est, lemétier de radiologue reste tributaire dans

J Radiol 2008;89

C Adamsbaum, C Garel, JP Legros et al.

Imagerie par Résonance Magnétique fœtale : évaluation duvécu des patientes et implications pratiques

795

la société d’un métier « à risque invisible »,celui des rayons X, et il perdure souvent cesentiment inconscient de risque dissimulé.Le fait que le radiologue puisse dire que lesimages ne sont pas immédiatement inter-prétables après une IRM est peut-être leplus difficile pour la femme car ce silenceest immédiatement traduit en désir d’oc-culter une information inavouable ou quidoit être tenue secrète. Le « non interprété »est souvent entendu, dans ce contexted’attente anxieuse, comme « non inter-prétable » du fait d’une gravité qui doitêtre tue, car impossible à dire. Or, il existesouvent un surinvestissement des patientesqui attendent de l’IRM un diagnostic detype « couperet » qui serait évidemmentlourd de conséquences. Ce surinvestis-sement contribue certainement à rendredifficile le dialogue avec le radiologue enfin d’examen.L’image sans la parole a-t-elle un sens ?Nous sommes ici confrontés au senscommun d’une image qui pourrait par-ler d’elle-même. Autant il est admisaujourd’hui que le résultat d’un examenbiologique peut être différé dans le temps,autant toute technique qui utilise l’imagenous met en porte à faux par son sensapparemment (et faussement) évident.Faire une IRM, c’est avoir une forme dedette interprétative où la netteté apparentede l’image générée ne peut laisser le patientdans le flou. La femme est venue avecl’illusion qu’elle allait sortir de son in-quiétude, elle ressort parfois avec unemajoration de celle-ci.La plupart des femmes (82 %) ressententun inconfort concernant la durée del’examen et la position dans le tunnel,mais ceci appelle plusieurs remarques :cette étude a été délibérément effectuéesur 2 sites entraînés à la pratique de l’IRMfœtale, et divergents sur la pratique de lasédation. Rappelons tout d’abord qu’iln’existe actuellement aucun consensus ausujet de la sédation dans ce contexte.Aucune étude concernant la qualité-imagedes IRM fœtales avec versus sans sédationn’est disponible à ce jour. La sédationmaterno-fœtale, basée en général surl’administration per os de flunitrazépam(1 mg), ou de zolpidem (5 ou 10 mg), étaitindispensable il y a quelques années pourréduire les artefacts de mouvementspendant les séquences d’acquisition. Ledéveloppement progressif de séquencesultrarapides ces dernières années a rendu

la sédation moins indispensable, ce quiexplique la disparité de son utilisationselon les sites. Cette étude apporte quelqueséléments de réflexion à ce sujet en confir-mant les avantages et les limites de la séda-tion, hors qualité image. En particulier, lespatientes sédatées ressentent nettementmoins de stress et d’inconfort pendantl’examen, mais elles sont moins réceptivesaux explications données par le radiologueaprès l’IRM. (Le flunitrazépam est unebenzodiazépine ayant notamment poureffet de supprimer la mémoire des événe-ments survenus immédiatement aprèsla prise). Nombre de femmes interrogéesétablissent une corrélation entre le bruitde l’IRM et le stress supposé ressenti par lebébé. Dans cet ordre d’idée, la perceptiondes mouvements fœtaux est très influencéepar la sédation et presque la moitié despatientes (44 %) ont ressenti une netteaugmentation des mouvements fœtaux,attribuée au stress, au bruit et aux vibrationssur le site NS contre 18 % sur le site AS.Bien entendu, aucune réponse claire nepeut être apportée à ce jour sur l’intérêtde la sédation en l’absence d’une étudecomparative de la qualité-image (qui a étéinitiée au terme de ce travail). La réalisationsystématique d’une échographie par le ra-diologue, immédiatement avant l’IRMdans le site AS peut être aussi commentée.Cette pratique, favorisant le dialoguepatient-radiologue, ne peut être élargie àtous les sites car elle nécessite des compéten-ces et une organisation locale particulière.Il est intéressant de constater que l’anxiétédes patientes induite par une IRM fœtalereste supérieure à celle induite par uneéchographie, y compris sur le site AS avecéchographie préalable.Finalement, l’objectif premier de ce travailétait de mieux comprendre les élémentsmajorant l’anxiété des femmes afin d’es-sayer d’humaniser un examen long etpénible, dans un contexte par nature inquié-tant. Ainsi, les réponses à ce questionnairemettent en exergue certains points qui peu-vent être aisément améliorés.En amont de l’IRM, un bon dialogue entreradiologues et obstétriciens. En plus de l’in-formation orale quant au déroulementd’une IRM et de ses limites diagnostiques,on peut remettre à la patiente une noteexplicative en maternité. La fluidité de lachaine « diagnostique » permet d’informerclairement la patiente des limites de l’IRMfœtale, outil de la chaine diagnostique à

interpréter dans un contexte obstétricalglobal (données échographiques, bio-logiques, amniocentèse…).Dès l’arrivée en IRM, identifier le radio-logue au sein de l’équipe médico-techniqueet donner des informations concernant ledéroulement de l’examen et surtout l’in-nocuité fœtale, en insistant sur le bruit. Ilest, dans ce cadre, également importantque les manipulateurs soient informés, defaçon à ce qu’ils puissent aussi délivrerclairement ces informations d’innocuité.Dans la mesure du possible, il est souhaita-ble de faire attendre les patientes à distanced’enfants programmés sur la même vaca-tion (dans les services de radiopédiatrie).Pendant le déroulement de l’IRM, rassurerla patiente (déroulement de l’examen,temps restant..). Ce point apparemmentévident peut être oublié dans les casd’examens difficiles. Outre la confiance,les patientes sont d’autant plus réceptivesà la compréhension d’informations dia-gnostiques qu’elles sont moins angoissées(9, 10).Des explications très claires dès l’arrivéequant aux modalités de délivrance des ré-sultats de l’IRM. Les situations diffèrentselon les habitudes locales, le vécu et l’expé-rience du radiologue impliqué. Néanmoins,le silence complet à propos des résultats neparaît pas souhaitable et cantonne l’activitédu radiologue à une démarche technique.Une information, même partielle, n’estjamais négative, et doit être délivrée par leradiologue en fin d’examen : « Je ne voisrien d’anormal mais ceci doit être intégrédans la discussion multidisciplinaire et nousvous tiendrons au courant dans les joursqui suivent ».Dans cette optique, il est important deconclure l’IRM par un entretien per-sonnalisé en face à face du radiologueavec la patiente ou le couple, ne serait-ce que pour écouter et signifier que« rien n’est caché ». La description destechniques de communication et les ré-flexions émanant de l’annonce en onco-logie peuvent être reprises et adaptées à cecontexte : communications verbale et nonverbale, reformulation, écoute et empa-thie (9-11). Il est de toute façon fonda-mental que la patiente soit en conditionde comprendre l’information délivrée, etle radiologue doit jouer un rôle positif, deconcert avec l’équipe du centre de dia-gnostic prénatal.

J Radiol 2008;89

796



Conclusion

En s’interrogeant sur le stress surajouté quepeut induire l’IRM fœtale, nous pouvonsespérer en amoindrir les effets. Loin d’êtreaccessoire, la réduction du stress des pa-tientes et des médecins limite les « artefactsde communication ignorés » et doitpermettre, sinon d’accroître l’efficacitémédicale, au moins aux patientes de sesentir mieux prises en charge. Ces résultatssoulignent l’intérêt de bien peser les indi-cations de l’IRM et d’aller jusqu’au boutdes possibilités de l’échographie avant deprescrire un examen lourd, angoissant etcoûteux.

Remerciements

Les auteurs remercient l’ensemble des par-ticipants à cette étude : les patientes, les ra-diologues (Drs C Falip, AE MillischerBellaïche, V Merzoug, H Ducou Le Pointe,M Lenoir, T Benharrats), les gynécologues— obstétriciens (Drs D Cabrol, G Gran-gé, F Lewin, E Pannier, V Tsatsaris, JMJouannic, B Carbonne, M Dommergues),

les psychologues (E Belghiti et G Pagès),les manipulateurs, les sages-femmes et lessecrétaires des sites Saint Vincent de Paul,Port Royal et Trousseau.

Références

1. Ayers S, Pickering AD. Psychologicalfactors and ultrasound : differences betweenroutine and high-risk scans. UltrasoundsObstet Gynecol 1997;9:76-9.

2. Leithner K, Maar A, Fischer-Kern M,Hilger E, Loffler-Stastka H, Ponocny-Seliger E. Affective state of women fol-lowing a prenatal diagnosis: predictors ofa negative psychological outcome. Ultra-sound Obstet Gynecol 2004;23:240-6.

3. Lalor J, Begley C. Fetal anomaly screening:what do women want to know? J AdvNurs 2006;55:11-9.

4. Lalor JG, Devane D, Begley CM. Unex-pected diagnosis of fetal abnormality: wo-men’s encounters with caregivers. Birth2007;34:80-8.

5. Larsen T, Nguyen TH, Munk M, Svend-sen L, Teisner L. Ultrasound screening

in the 2

nd

trimester. The pregnant woman’sbackground knowledge, expectations, ex-periences and acceptances. UltrasoundObstet Gynecol 2000;15:383-6.

6. Mitchell LM. Women’s experiences ofunexpected ultrasound findings. J Mid-wifery Womens Health 2004;49:228-34.

7. Ewigman BJ, Crane JP, Frigoletto FD etal. Effect of prenatal ultrasound scree-ning on perinatal outcome. N Engl J Med1993;329:821-7.

8. Adamsbaum C, Garel C, Legros JPh.Imagerie par résonance magnétique (IRM)fœtale, impact psychologique. In : Cou-ture A, Baud C, Saguintaah M, Veyrac C.Les malformations congénitales, diagnosticanténatal et devenir. Montpellier : Sau-ramps, 2007. p347-353.

9. Leclère J, Ollivier L, Dolbeault S, Neuens-chwander S. Dialogue entre le radiologueet le patient atteint d’un cancer. J Radiol2006;87:99-104.

10. Barreau B, Tastet S. L’annonce du dia-gnostic en sénologie : les techniques decommunication. J Radiol 2007;88:219-23.

11. Iandolo I. Communication avec le patient.Techniques, arts et erreurs de communi-cation. Paris : Masson, 2001. p.79-83.

Documents

Imagerie par Résonance Magnétique fœtale : évaluation du vécu des patientes et implications pratiques