Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Immunologie plaquettaire et grossesse22 octobre 2012
Dr Pierre MoncharmontLaboratoire d’immunologie plaquettaire EFS Rhône Alpes site de Lyon Gerland
Dr Caroline MakowskiCentre de santé EFS Rhône Alpes site de La Tronche
2
1 – Pourquoi l’EFS?
2 – Ce que l’on sait concernant l’alloimmunisation antiplaquettaire maternelle
3 – Nouveau né : CPA + IgIv
4 – Mère : un traitement prophylactique lourd
5 – Le bilan d’immunologie plaquettaire
6 – Nouvelles perspectives : P. Moncharmont
ALLO-Immunisation plaquettaire maternofoetaleCMakowski
3
1 – Pourquoi l’EFS?
2 – Ce que l’on sait concernant l’alloimmunisation antiplaquettaire maternelle
3 – Nouveau né : CPA + IgIv
4 – Mère : un traitement prophylactique lourd
5 – Le bilan d’immunologie plaquettaire
6 – Nouvelles perspectives : P. Moncharmont
ALLO-Immunisation plaquettaire maternofoetaleCMakowski
4
EFS : don du sang, distribution PSL mais aussi…
5
… des « activités annexes » : Labos …
LYON GERLAND labo d’immunologie plaquettaire
6
« Activité annexe » Prise en charge
ambulatoire : CDS et non ES
Tous les CDS n’ont pas le même type
d’activité ni d’organisation
… des « activités annexes » : Centres de Santé …
7
APHERESE THERAPEUTIQUE :
Echanges érythrocytairesEchanges plasmatiquesErythraphérèsesPlasmaphérèses
THERAPIE CELLULAIRE :
Recueil cellules souches hématopoïétiques auto/alloPhotophérèseDésérythrocytation de moelleGel leucoplaquettaire
SOINS AMBULATOIRES :
Saignées thérapeutiquesHémodilutions
Transfusion ambulatoire de PSLPerfusion de MDS
bilans sanguins pour labo EFS
Le CDS de La Tronche…
1 secrétaire – 1,4 médecins– 2,8 IDE2 étudiants hospitaliers
4 lits - 4 fauteuils 3 séparateurs au CDS + 2 au CHU
1 séparateur à la banque de cellules EFS
8
ONCOLOGIE: CHU
secteur privétransfusions
GREFFE HEMATOAdulte/pédiatrie
38,73,74prélèvement cellules usage
thérapeutiqueHémato généraletransfusions, IgIV
Ophtalmo; Dermatoérythraphérèsessaignées
Réa adulteéch. Pl.
Réa pédiatriqueéch. Pl., éch. Eryt.
Pneumo greffephotophérèse
Hépato gastro saignées
Obstétrique Néonatologie
bilans, IgIVLabo Immuno plqtDistribution EFSCollecte EFS
Médecine libéralegénérale & spécialisée
transfusions
… au sein d’un réseau de soins
9
Consultations d’immunologie plaquettaire «plus qu’une prestation de LABM »
Obstétrique Néonatologie
Labo Immuno plqtDistribution EFSCollecte EFS
Réalisation des prélèvements sanguins, acheminement des tubes vers labo EFS Lyon Gerland
accueil couples en consultation
explications + recueil consentement réglementaire
(facturation…)
réception résultats, explications « réglementaires »
INTERFACE ACTIVE entre les CLINICIENS et les différents METIERS de l’EFS:
Labo d’immunologie plaquettaire : renseignements cliniques
Distribution, Prélèvements PSL
réservation PSL adapté(s)
sélection, convocation donneurs
à une date +/-précise
dossiers transfusionnels DOCUMENTES
(mère, enfant)
SOUMISSIONS au centre de référence (INTS)
Dr C. KAPLAN
Réalisation de perfusions d’IgIV : Indications obstétricales marginales
10
ALLO-Immunisation plaquettaire maternofoetale
1 – Pourquoi l’EFS?
2 – Ce que l’on sait concernant l’alloimmunisation antiplaquettaire maternelle
fréquente, parfois pourvoyeuse de thrombopénie néonatale sévère
concerne surtout le système HPA1a
3 – Nouveau né : CPA + IgIv
4 – Mère : un traitement prophylactique lourd
5 – Le bilan d’immunologie plaquettaire
6 – Nouvelles perspectives : P. Moncharmont
11
IMMUNISATION antiplaquettaire
Communs aux Ag plaquettaires maternels = AUTOIMMUNITE
IgG anti GPIIbIIIa, GPIbIX, GPIV…
Cadre nosologique variable
Idiopathique…
MERE THROMBOPENIQUE
Portés par les plaquettes fœtales et que la mère ne porte pas (donc paternels) = ALLOIMMUNISATION
dans les systèmes HPA +++
IgG anti HPA1a > HPA5b> HPA3 > autres HPA …
système biallélique a allèle fréquent/b allèle rare
autres systèmes (HLA classeI : rôle controversé)
MERE NON THROMBOPENIQUE
Dysimmunité +++ Grossesse +++ Transfusions � développement, présence, détection… d’ Anticorpsdirigées contre des déterminants antigéniques plaquettaires publics ou polymorphiques
A partir de
wikipedia
Risque de thrombopénie (thrombopathie) périphérique néonatale
Fœtus /nné thrombopénique : 40%
Présentation sévère : 10%
Correction classiquement lente
Fœtus/ nné : thrombopénique : 33%svt correction # à J+8 … ou NON 67%
Fœtus/ nné : présente des complications hémorragiques
… ou PAS
12
Déterminants plaquettaires allogéniques les plus immunogènes
Système HPA1
Système HPA3
GP IIbIIIa
adhésion
agrégation
Système HPA5
GP IaIIa
adhésion
activation
Système HLA classe I
présentation Ag
Kiefer T L , Becker R C. Circulation 2009 ; 120 : 2488-2495Copyright © American Heart Association
13
ALLOImmunisation antiplaquettaire maternelle : et alors ??
PAS
de
NUMERATION PLAQUETTAIRE NEONATALE
systématique
14
ALLOImmunisation antiplaquettaire maternelle : et alors ??
�AUCUN RETENTISSEMENT FŒTAL absence possible de conséquence pour grossesses ultérieures
�FŒTUS /NOUVEAU NE thrombopénique
Et on s’en aperçoit ���� CAS INDEX Contexte particulier Dépistage morphologique, Souffrance fœtale, anoxoischémieCause septique, causes associées Signes hémorragiquesaccident hémorragiquepétéchies isoléesDécouverte fortuite …���� thrombopénie périphérique : Passage d’IgG antiplaquettaires ? Auto? Alloimmunisation?
Et on ne s’en aperçoit pas Absence de détection …. MAIS RISQUE pour grossesses ultérieures
Détection sous estimée +++Seuls les cas graves attirent l’attention Qq études prospectives observationnelles (NO, SE, GB, PL, NL…)
15
Incidence, gravité - tous systèmes antigéniques confondus
3.1 : Fréquence alloimmunisation
1/1000 à 1/2000 grossesses … Trisomie 21 = 1/1000 …Maladie hémolytique = 1/2500Maslanka K : Antenatal screening of unselected pregnant women for HPA-1a antigen, antibody and alloimmune thrombocytopenia Vox Sanguinis, 2003; 85: 326-327. Skogen B : Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia is Not What It was Scand JImmunol, 2009 ; 70: 531 – 534.
16
3.1 : Fréquence alloimmunisation
1/1000 à 1/2000 grossesses … Trisomie 21 = 1/1000 …Maladie hémolytique = 1/2500Maslanka K : Antenatal screening of unselected pregnant women for HPA-1a antigen, antibody and alloimmune thrombocytopenia Vox Sanguinis, 2003; 85: 326-327. Skogen B : Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia is Not What It was Scand JImmunol, 2009 ; 70: 531 – 534.
3.2 : Gravité alloimmunisation
Les nouveaux nés concernés par le conflit antigénique et l’alloimmunisation maternelle ne sont thrombopéniques que dans 1/3 des cas, et la thrombopénie peut être modérée.
Incidence, gravité - tous systèmes antigéniques confondus
Nouveaux nés concernés par une alloimmunisation
plaquettaire maternofoetale
2/3
1%
Taux plaquettaire normal
Thrombopénie modérée
Thrombopénie "sévère"<50G/l
Complicationsneurologiques (2/10),décès (1/10)
… La thrombopénie asymptomatique, même profondepasse inaperçue
17
3.1 : Fréquence alloimmunisation
1/1000 à 1/2000 grossesses … Trisomie 21 = 1/1000 …Maladie hémolytique = 1/2500Maslanka K : Antenatal screening of unselected pregnant women for HPA-1a antigen, antibody and alloimmune thrombocytopenia Vox Sanguinis, 2003; 85: 326-327. Skogen B : Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia is Not What It was Scand JImmunol, 2009 ; 70: 531 – 534.
3.2 : Gravité alloimmunisation
Les nouveaux nés concernés par le conflit antigénique et l’alloimmunisation maternelle ne sont thrombopéniques que dans 1/3 des cas, et la thrombopénie peut être modérée.
La thrombopénie peut aussi être profonde et asymptomatique, et passer inaperçue
La thrombopénie et le risque hémorragique tendraient à s’aggraver au fil des grossesses
3.3 : Systèmes antigéniques concernés ds les populations européennes en situation obstétricale
Alloimmunisation anti HPA1a = 80% des alloimmunisations documentées
anti HPA5b = 18%
systèmes rares ou non documentés # 2%
Rq : la répartition des systèmes impliqués est différente en cas d’alloimmunisation post transfusionnelle
Rq : allo antiHLA = 15-30% chez G1, 50% G2…
Incidence, gravité - tous systèmes antigéniques confondus
18
3.4 : Alloimmunisation anti-HPA1a : FREQUENTE
Homozygotes HPA 1b1b : 1,6 – 2,5% de la population; environ 10% des femmes HPA1b1b s’immunisent
(… 98% exposées !) 90% des femmes alloimmunisées sont HLA DRB3 0101 positives
3.5 : Alloimmunisation anti-HPA1a : GRAVE
Le plus souvent: thrombopénie < 50G/l
Hémorragie intracrânienne dans 7-26% des cas, mortelle dans 1 cas/3 (séquelles 1/5)
La gravité tend à s’accentuer au fil des grossesses
« Les pétéchies peuvent être absentes malgré Sd hémorragique grave »
Les alloimmunisations dans des systèmes différents ne « se valent pas » au plan du risque
antiHPA-3, probablement HPA-15 = volontiers grave; antiHPA5b = 90% pas grave
3.6 : Alloimmunisation anti-HPA1a : CONCERNE AUSSI LES PRIMIGESTES, et parfois GRAVE d’emblée.
A quel moment s’immunisent-elles ? Consensus : Période périnatale = à risque +++« 50% dès la 1ière grossesse » Mueller Eckhardt C Lancet 1989 ; C. Kaplan, 1991; C. Kaplan, Blood. 2011; 117 : 3209-3213
« 10% lors de la 1ière grossesse » Skogen B :Scand JImmunol, 2009 ; 70: 531 – 534
Incidence, gravité - alloimm.HPA1a = la mieux documentée
19
ALLO-Immunisation plaquettaire maternofoetale
1 – Pourquoi l’EFS?
2 – Ce que l’on sait concernant l’alloimmunisation antiplaquettaire maternelle
3 – Nouveau né * avec thrombopénie imputable à l’alloimmunisation: CPA + IgIv
Impact en terme de prise en charge transfusionnelle
« n’importe quel CPA » fait l’affaire… le plus souvent
4 – Mère : un traitement prophylactique lourd
5 – Le bilan d’immunologie plaquettaire
6 – Nouvelles perspectives : P. Moncharmont
20
Nouveau-né thrombopénique* : IgIV et transfusion CPA
Une thrombopénie alloimmune se corrige généralement vers J8: Hémogramme en urgence naissance � J+8
Evolution critique et risque hémorragique maximal dans les 48 premières heures de vie
TRANSFUSION PLAQUETTAIRE :
taux plaquettaire néonatal et contexte clinique
« Taux plaquettaire néonatal < 30G/l avt H24vie sans autre cause ���� transfusion Plaquettaire »
(probablement) TOUJOURS (au moins un peu) EFFICACE
au moins transitoirement
même si CPA incompatible … surtout si CPA incompatible … par clairance des alloAnticorps délétères !
Le rendement transfusionnel doit être documenté idéalement RTP, CCI à H+1
Que vient-on de transfuser ?
Que doit-on transfuser ensuite ?… Que… peut-on transfuser?
IMMUNOGLOBULINES POLYVALENTES (IgIv)
délai d’action de #20h : anticiper
PAS DE PLACE POUR LA CORTICOTHERAPIE
21
Le prélèvement de plaquettes maternelles au bénéfice du nouveau né DON DIRIGE COMPLEXE
- mère = patiente
Anémie et rendement de collecte, taux plaquettaire maternel de base
Prélèvement en environnement de collecte non approprié
- expose la mère aux risques de la cytaphérèse
Fatigue, anxiété
Intoxication au citrate, hypovolémie (CEC)
- expose le nouveau né (risque bactérien)
- impose un délai et des manipulations � anticiper +++
Délai > 24h pour la mise à disposition (QBD) :
Déplasmation, Irradiation, délai transport + perte de QPA
Le prélèvement de plaquettes maternelles ne s’envisage que dans des situations exceptionnelles
- L’alloimmunisation concerne un système HPA pour lequel les donneurs -/- sont rares ou pls systèmes HPA à la fois
- L’enfant est thrombopénique ET présente un syndrome hémorragique
AVEC inefficacité transfusionnelle documentée de CPA de donneurs +/- sélectionnés
- expérience locale
Don maternel���� Bon fichier donneurs de plaquettes phénotypés, volontaires, réactifs… motivés
Nouveau-né thrombopénique* : quid du prélèvement maternel?
22
HEMOGRAMME nné URGENCE
Thrombopénie néonatale taux plaquettaire normal
Indication transfusionnelle ? Revoir interprétation du dossier a posteriori
OUI Syndrome hémorragique grave?
CPA donneur phénotypé HPA
-Respectant l’alloimmunisation : si connue NON OUI
-HPA 1a négatif : en l’absence de documentation
-n’importe quel(s) CPA de phénotype connu anticiper d’emblée
CPA disponibles non phénotypés HPA l’éventualité d’un
CPA maternel
dirigé si rendement CPA std insuffisant
Calcul+analyse rendement transfusionnel clinique, Hb, VVP…
Peut (doit)-on espérer mieux? cinétique spontanée plqt?
Nouveau-né thrombopénique* : stratégie transfusionnelle
23
ALLO-Immunisation plaquettaire maternofoetale
1 – Pourquoi l’EFS?
2 – Ce que l’on sait concernant l’alloimmunisation antiplaquettaire maternelle
3 – Nouveau né : CPA + IgIv
4 – Mère : un traitement prophylactique lourd :aucune étude randomisée
IgIV toujours, et les corticoïdes reviennent en association
tordons le cou (ou presque) au prélèvement maternel de plaquettes
5 – Le bilan d’immunologie plaquettaire
6 – Nouvelles perspectives : P. Moncharmont
24
Traitement maternel PREVENTIF après cas index
5.4 : IgIV hautes doses : contraintes
- 1 g/kg/semaine
- de #18-20SA à l’accouchement
- ambulatoire
- surveillance biologique
5.5 : IgIV hautes doses : effets secondaires et risques
- Hyperviscosité, asthénie
- Intolérance, manifestations allergiques
- Insuffisance rénale ?
- Risque de transmission d’agents infectieux : risque faible (retraits de lots rares mais réguliers)
Indications limitées aux cas documentés ou extrêmement probables.
Pas de registre… ATU pour IgIV dans ces indications en attente (Dr C.Kaplan)
Les corticoïdes reviennent en association (0.5mg/kg/jour jusqu’à la fin du 2ième trimestre):
- « aucun bénéfice, majoration risque vasculaire maternel (HTA diabète) » 2009
- « association à IgIV > IgIV seules » 2011 (toxicité ?)
TEGELINE 10 g/200 ml
LFB
10 g417€
CLAIRYG 50 mg/ml
LFB
20 g900€
JO 23/04 et 24/06/2010
25
ALLO-Immunisation plaquettaire maternofoetale
1 – Pourquoi l’EFS?
2 – Ce que l’on sait concernant l’alloimmunisation antiplaquettaire maternelle
3 – Nouveau né : CPA + IgIv
4 – Mère : un traitement prophylactique lourd
5 – Le bilan d’immunologie plaquettaire
pourquoi ? étayer le dossier couple/famille pour l’enfant suivant
comment ? c’est compliqué
6 – Nouvelles perspectives : P. Moncharmont
26
Détection / Absence de détection d’anticorps : Imputabilité ?
• Histoire et présentation clinique :
mère (autoimmunité, thrombopénie), enfants, couple, parité
Syndrome hémorragique néonatal : présentation, gravité, présence d’autres étiologies éventuelles.Evolution cinétique thrombopénie néonatale sous traitement
• Thrombopénie néonatale ou fœtale PROUVEE +++
• HEMOGRAMME EN URGENCE SYSTEMATIQUE naissance/extraction dès SUSPISCION alloimmunisation
• Bilan biologique
• Y a-t-il des anticorps ? anti quoi ? Quel risque fœtal ? (cf génotype père et cas index)
•Absence de détection d’alloAc : pb de sensibilité ? Y a-t-il au moins conflit Ag entre mère/père
•Les anticorps mis en évidence sont-il responsables de la thrombopénie ? Du saignement?
•Exploration systèmes HPA rarement impliqués? Indication à réitérer les examens?
•Indication actes invasifs éventuels (génotypage fœtal, ponction sang de cordon)
• Génotypage cas index, examen anatomopathologique SNC
Conflit MERE/PERE potentiel dans 1 ou plusieurs systèmes ou autoAc
Détection AcTHROMBOPENIE
foetale
Risque hémorragique
Accident hémorragique
???
27
Bilan d’immunologie plaquettaire : MAIPA test
« Monoclonal Ab-specific Immobilization of Platelet Ag Assay » (1987)
Test qualititatif de référence, MANUEL+++
DEPISTAGE : si positif � IDENTIFICATION
Réactivité Auto : test sérum patiente sur pool plaquettes
Réactivité Allo : antiHLA + crossmatch plaquettes conjoint + panel plaquettes de donneurs de phénotype connu
SERUM
+ UN Anticorps MURIN monoclonal ANTI :
- 2µglobuline(antiHLA)
- IaIIa (HPA5)
- IIbIIIa (HPA1; HPA3)
- IbIX
- CD109 (HPA15)
POOL
Plaquettes
Conjoint
CrossMatch
PANEL
plaquettes
YY
Chèvre anti souris
Monoclonal souris anti complexe GP d’intérêt
Y
Y
Anticorps « anti???plaquette » patiente
Monoclonal chèvre anti humain-OPD* lecture spectrophotomètre
Complexe Ag Ac d’intérêt
28
Rhône-Alpes
1 3 5
Platelet : I HPA-1aa, 5aa
Platelet : III HPA-1bb, 5bb
1 : Anti-HPA-1a3 : Anti-HPA-5b5 : Anti-Gp IIbIIIa
1 2 3 4
Platelet : II HPA-1aa, 5aa
Platelet : IV HPA-1bb, 5bb
1 : Anti-Gp IIbIIIa2 : Anti-Gp IbIX3 : Anti-Gp IaIIa4 : Anti-Gp HLA
Monoclonal antibody
Anti-Gp IIbIIIa
Anti-Gp IaIIa
Anti-HLA
Ani-IbIX
Bilan d’immunologie plaquettaire : MAIPA test
29
GENOTYPAGE Mère +++ Père : homo?hétérozygote? � risque 100% ou 50% pour l’enfant suivant?
Nouveau né +++ confirmation INDISPENSABLE pour grossesses suivantes
OK à distance mais risque oubli
Fœtus, matériel autopsique :
Pr C.Vinciguerra, Hémostase Lyon
HEH = seul labo agréé pour DPN
Systèmes HPA 1, 3 et 5 en routine
Génotypage étendu = HPA 2, 4, 15
Eventualité erreurs de groupage
(amorces) � confirmer par groupe 2
Bilan d’immunologie plaquettaire : GENOTYPAGE
Le résultat des examens d’immunologie plaquettaire est rarement utile en urgence.
Lors d’un diagnostic d’alloimmunisation, le raisonnement est essentiellement orienté vers la gestion de la grossesse suivante.
13
PCR SSP
HPA-1HPA-3HPA-5
b a b ab a
192 pbs286 pbs255 pbs
30
Contraintes
Info et consentement biologie moléculaire selon réglementation
Prélèvement quantitativement suffisant
Acheminement vers laboratoire à température ambiante
Technique impérative le lendemain : ne pas prélever à partir du jeudi après-midi.
Groupe ABO père + mère : utiles à l’interprétation
Interprétation des résultats parfois délicate (HPA3…)
Contexte clinique IMPERATIF pour l’interprétation du dossier : JUSQU’OU ALLER ?
���� Formulaire de demande standardisé EN 09 6893.pdf
- degré d’urgence ? (CR en 10j)
- indication de réitérer bilan ? (pic 3-4 sem. postpartum)
- indication d’exploration de systèmes plus rarement impliqués HPA 2, 4, 15 ?
- génotypage a posteriori du cas index ? génotypage père ?
Rq coût = B100 – B300 ; crossmatch B150 hors nomenclature
Bilan d’immunologie plaquettaire : en pratique
31
De l’exploration biologique à l’évaluation du statut foetal
LE FŒTUS EST-IL THROMBOPENIQUE ?
• On l’ignore toujours ! absence de numération plaquettaire fœtale non invasive
• Ponction sang de cordon «dès 18SA » :
2-6% de complications fœtales morbidité/mortalité.
Facteur supplémentaire d’immunisation maternelle
Si le fœtus n’est pas thrombopénique à 18SA… faut-il réitérer ?
Abandonnée dans la littérature et en pratique… …sauf « rares exceptions »
• Explorations indirectes ���� UNIQUEMENT DES SUPPOSITIONS ���� LE STATUT FŒTAL
- système HPA impliqué : est-ce une alloimmunisation à risque? oui pour HPA1a
- génotypage feotal (PVC, amniocentèse) : est-ce un fœtus à risque ?
- suivi titre AlloAc maternels (AUC) : le risque de thrombopénie fœtale est-il élevé?
- historique clinique fratrie (cas index) : le risque hémorragique individuel est-il élevé ?
32
Apport du bilan d’immunologie plaquettaire
Différents cas de figure :
-antériorité de cas index Fœtus1 (F1) : complication hémorragique � gestion grossesse F2/nné2
- Gestion cas index = découverte d’une thrombopénie +/- compliquée chez un F ou nné
- diagnostic « fortuit » d’ alloimmunisation sans thrombopénie
Conflit MERE/PERE potentiel dans 1 ou plusieurs systèmes
Détection Ac Thrombopénie foetale
Risque hémorragique
Accident hémorragique
???
Conflit MERE/FŒTUS
?
INFO coupleImputabilité ?
Surveillance titre, contrôle
Surveillance morphologique
Mode accouchement
Date accouchement
(2-4 sem avtT)
Maternité Niv3 (+EFS)
PREPARATION ARMEE à une thrombopénie néonatale
-Hémogramme en urgence « pas au CORDON » de préférence; H0 ���� J5, J8
-Stratégie transfusionnelle nné
-Indication prélèvement maternel pour don dirigé?
AUTOPSIE (SNC) +++
GENOTYPAGE FŒTAL LABO AGREE DPN
GENOTYPE FOETAL ?
PVChoriales, ACLABO AGREE DPN
Indication IgIVCorticoïdes MERE 18- 20SA ���� termeProphylactiques
NUMERATION FOETALE…
Sg cordon : NON!!!Mort Foetale +++
GENOTYPE FOETAL
LABO AGREE DPN
INFO couple
+ CAT pour grossesses ultérieures
33
Apport du bilan d’immunologie plaquettaire
Pour le NNE1 en urgence : NUL (ou presque…)Pour la MERE en tant que patiente : NUL (ou presque…)
Pour la MERE en tant que donneuse de sang : CI don de plasma et de plaquettes Pour FŒTUS si diagnostic pdt grossesse et pour le COUPLE en cas de grossesse ultérieure +++
Conflit MERE/PERE potentiel dans 1 ou plusieurs systèmes
Détection Ac Thrombopénie foetale
Risque hémorragique
Accident hémorragique
???
Conflit MERE/FŒTUS
?
INFO coupleImputabilité ?
Surveillance titre, contrôle
Surveillance morphologique
Mode accouchement
Date accouchement
(2-4 sem avtT)
Maternité Niv3 (+EFS)
PREPARATION ARMEE à une thrombopénie néonatale
-Hémogramme en urgence « pas au CORDON » de préférence; H0 ���� J5, J8
-Stratégie transfusionnelle nné
-Indication prélèvement maternel pour don dirigé?
AUTOPSIE (SNC) +++
GENOTYPAGE FŒTAL LABO AGREE DPN
GENOTYPE FOETAL ?
PVChoriales, ACLABO AGREE DPN
Indication IgIVCorticoïdes MERE 18- 20SA ���� termeProphylactiques
NUMERATION FOETALE…
Sg cordon : NON!!!Mort Foetale +++
GENOTYPE FOETAL
LABO AGREE DPN
INFO couple
+ CAT pour grossesses ultérieures
34
Explorations d’immunologie plaquettaire…et politique internationale de Santé Publique
• alloimmunisation fréquente, complications rares mais lourdes
• Screening F HPA1b/1b et antiHPA1a puis intervention thérapeutique
-préviendraient 80% des thrombopénies néonatales par alloimmunisation
-améliorerait la mortalité et la morbidité de 60% (IgIV prophylactiques)
• Coût-efficace si réduction de coût de l’ examen unitaire < 20 €
� majoration des cadences
� développement autres techniques (CMF, Phéno plaquettaire fœtal sur sg maternel…)
• 2012 : aucun pays ne l’a institué
• CAT pour surveillance G1P0 pex ?
Gafni A : Screening for neonatal alloimmune thrombocytopenia: an economic perspective. Curr Stud Hematol Blood Transfus. 1988; 54: 140-147. Hamilton, Ont., Canada.
Durand-Zaleski I : Screening Primiparous Women and Newborns for Fetal/Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia: A Prospective Comparison of Effectiveness and Costs. Amer J Perinatol 1996; 13: 423-431.
Turner ML : Prospective epidemiologic study of the outcome and cost-effectiveness of antenatal screening to detect neonatalalloimmune thrombocytopenia due to anti-HPA-1a. Scottish National Blood Transfusion Service. Transfusion. 2005; 45:1945-56.
Kjeldsen-Kragh J : Is it time to include screening for neonatal alloimmune thrombocytopenia in the general antenatal health care programme? Department of Immunology and Transfusion Medicine, Ullevål University Hospital,Oslo, Norway. Transfus Apher Sci. 2008; 38: 183-188.
35
ALLO-Immunisation plaquettaire maternofoetale
1 – Pourquoi l’EFS?
2 – Ce que l’on sait concernant l’alloimmunisation antiplaquettaire maternellefréquente, parfois pourvoyeuse de thrombopénie néonatale sévère
concerne surtout le système HPA1a
3 – Nouveau né : CPA + IgIvImpact en terme de prise en charge transfusionnelle
« n’importe quel CPA » fait l’affaire… le plus souvent
4 – Mère : un traitement prophylactique lourd :aucune étude randomisée
IgIV toujours, et les corticoïdes reviennent en association
tordons le cou (ou presque) au prélèvement maternel de plaquettes
5 – Le bilan d’immunologie plaquettaire comment ? c’est compliqué
pourquoi ? étayer le dossier couple/famille pour l’enfant suivant
6 – Nouvelles perspectives PMoncharmont nouveautés.ppt