Impact de la stimulation sonore stéréophonique sur l

U.F.R. DES SCIENCES DE SANTE CIRCONSCRIPTION

MEDECINE

ANNEE 2016

N°

TITRE DE LA THESE

Impact de la stimulation sonore stéréophonique sur

l’équilibre chez les patients aréflexiques vestibulaires

bilatéraux idiopathiques, les implantés cochléaires et

des adultes sains

THESE

Présentée

à l’U.F.R. des Sciences de Santé de Dijon

Circonscription Médecine

Et soutenue publiquement le 06/10/2016

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

Par Caroline GUIGOU

Née le 01/04/86

A Marseille

U.F.R. DES SCIENCES DE SANTE CIRCONSCRIPTION

MEDECINE

ANNEE 2016

N°

TITRE DE LA THESE

Impact de la stimulation sonore stéréophonique sur

l’équilibre chez les patients aréflexiques vestibulaires

bilatéraux idiopathiques, les implantés cochléaires et

des adultes sains

THESE

Présentée à l’U.F.R. des Sciences de Santé de Dijon


Et soutenue publiquement le 06/10/2016

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

Par Caroline GUIGOU

Née le 01/04/86

A Marseille

4

Université de Bourgogne

UFR des Sciences de Santé


Année Universitaire 2016-2017

au 1er Septembre 2016

Doyen : M. Frédéric HUET

1er Assesseur : M. Yves ARTUR

Assesseurs : Mme Laurence DUVILLARD

M. Pablo ORTEGA-DEBALLON

M. Marc MAYNADIE

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS

Discipline

M.

M.

Marc

Jean-Noël

BARDOU

BASTIE

Pharmacologie clinique

Hématologie - transfusion

M. Emmanuel BAULOT Chirurgie orthopédique et traumatologie

M. Laurent BEDENNE Gastroentérologie et hépatologie M. Yannick BEJOT Neurologie

M. Alain BERNARD Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

M. Jean-François BESANCENOT Médecine interne

Mme Christine BINQUET Epidémiologie, économie de la santé et prévention M. Bernard BONIN Psychiatrie d’adultes

M. Philippe BONNIAUD Pneumologie

M. Alain BONNIN Parasitologie et mycologie

M. Bernard BONNOTTE Immunologie

M. Olivier BOUCHOT Chirurgie cardiovasculaire et thoracique M. Belaid BOUHEMAD Anesthésiologie - réanimation chirurgicale

M. Alexis BOZORG-GRAYELI ORL

M. Alain BRON Ophtalmologie

M. Laurent BRONDEL Physiologie M. François BRUNOTTE Biophysique et Médecine Nucléaire

M. Patrick CALLIER Génétique

M. Jean-Marie CASILLAS-GIL Médecine physique et réadaptation

Mme Catherine CHAMARD-NEUWIRTH Bactériologie - virologie; hygiène hospitalière

M. Pierre-Emmanuel CHARLES Réanimation M. Pascal CHAVANET Maladies infectieuses

M. Nicolas CHEYNEL Anatomie

M. Alexandre COCHET Biophysique et médecine nucléaire

M. Luc CORMIER Urologie

M. Yves COTTIN Cardiologie

M. Charles COUTANT Gynécologie-obstétrique

M. Gilles CREHANGE Oncologie-radiothérapie

Mme Catherine CREUZOT-GARCHER Ophtalmologie

M. Frédéric DALLE Parasitologie et mycologie M. Serge DOUVIER Gynécologie-obstétrique

Mme Laurence DUVILLARD Biochimie et biologie moléculaire

Mme Laurence FAIVRE-OLIVIER Génétique médicale

Mme Patricia FAUQUE Biologie et Médecine du Développement Mme Irène FRANCOIS-PURSSELL Médecine légale et droit de la santé

M. Pierre FUMOLEAU Cancérologie

M. François GHIRINGHELLI Cancérologie

M. Claude GIRARD Anesthésiologie – réanimation chirurgicale

M. Vincent GREMEAUX Médecine physique et réadaptation

M. Frédéric HUET Pédiatrie

M. Pierre JOUANNY Gériatrie




M. Denis KRAUSÉ Radiologie et imagerie médicale

M. Sylvain LADOIRE Histologie

M. Gabriel LAURENT Cardiologie

M. Côme LEPAGE Hépato-gastroentérologie

M. Romaric LOFFROY Radiologie et imagerie médicale

M. Luc LORGIS Cardiologie

M. Jean-Francis MAILLEFERT Rhumatologie

M. Cyriaque Patrick MANCKOUNDIA Gériatrie

M. Sylvain MANFREDI Hépato-gastroentérologie

M. Laurent MARTIN Anatomie et cytologie pathologiques

M. David MASSON Biochimie et biologie moléculaire

M. Marc MAYNADIE Hématologie - transfusion

M. Thibault MOREAU Neurologie

M. Klaus Luc MOURIER Neurochirurgie

Mme Christiane MOUSSON Néphrologie

M. Paul ORNETTI Rhumatologie

M. Pablo ORTEGA-DEBALLON Chirurgie Générale

M. Jean-Michel PETIT Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques

M. Lionel PIROTH Maladies infectieuses

Mme Catherine QUANTIN Biostatistiques, informatique médicale

M. Jean-Pierre QUENOT Réanimation

M. Patrick RAT Chirurgie générale

M. Jean-Michel REBIBOU Néphrologie

M. Frédéric RICOLFI Radiologie et imagerie médicale

M. Paul SAGOT Gynécologie-obstétrique

M. Emmanuel SAPIN Chirurgie Infantile

M. Henri-Jacques SMOLIK Médecine et santé au travail

M. Éric STEINMETZ Chirurgie vasculaire

Mme Christel THAUVIN Génétique

M. Pierre VABRES Dermato-vénéréologie

M. Bruno VERGÈS Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques

M. Narcisse ZWETYENGA Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

PROFESSEURS ASSOCIES DES DISCIPLINES MEDICALES

M. Bruno MANGOLA Urgences (du 01/05/2016 au 14/11/2016)

PROFESSEURS EN SURNOMBRE

M. Roger BRENOT (surnombre jusqu’au 31/08/2018)

M. Philippe CAMUS (surnombre jusqu’au 31/08/2019)

Mme Monique DUMAS-MARION (surnombre jusqu’au 31/08/2018)

M. Marc FREYSZ (surnombre jusqu’au 28/02/2017)

M. Maurice GIROUD (surnombre jusqu’au 21/08/2018)

M. Frédéric MICHEL (surnombre du 20/10/2015 au 31/12/2016)

M. Pierre TROUILLOUD (surnombre du 05/02/2014 au 31/08/2017)




MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

PRATICIENS HOSPITALIERS DES DISCIPLINES MEDICALES

M.

Sylvain

AUDIA

Discipline Universitaire

Médecine interne Mme Shaliha BECHOUA Biologie et médecine du développement Mme Marie-Claude BRINDISI Nutrition M. Jean-Christophe CHAUVET-GELINIER Psychiatrie, psychologie médicale

(Mobilité Novembre 2016 à 2017) M. Alexis DE ROUGEMONT Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière

M. Hervé DEVILLIERS Médecine interne M. Olivier FACY Chirurgie générale Mme Ségolène GAMBERT-NICOT Biochimie et biologie moléculaire Mme Françoise GOIRAND Pharmacologie fondamentale Mme Agnès JACQUIN Physiologie M. Alain LALANDE Biophysique et médecine nucléaire M. Louis LEGRAND Biostatistiques, informatique médicale Mme Stéphanie LEMAIRE-EWING Biochimie et biologie moléculaire M Maxime SAMSON Médecine interne

(Mobilité Novembre 2016 à 2017) M. Benoit TROJAK Psychiatrie d’adultes ; addictologie

M. Paul-Mickaël WALKER Biophysique et médecine nucléaire

PROFESSEURS EMERITES

M. Jean CUISENIER (01/09/2014 au 31/08/2017) M. Jean FAIVRE (01/09/2012 au 31/08/2018) M Philippe GAMBERT (01/09/2014 au 31/08/2017) M. Patrick HILLON (01/09/2016 au 31/08/2019) M. François MARTIN (01/09/2015 au 31/08/2018) M. Pierre POTHIER (01/09/2015 au 31/08/2018)

PROFESSEURS DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

M. Jean-Noël BEIS Médecine Générale

PROFESSEURS ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE

M. Didier CANNET Médecine Générale M. Gilles MOREL Médecine Générale M. François MORLON Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE

M. Clément CHARRA Médecine Générale M. Rémi DURAND Médecine Générale M. Arnaud GOUGET Médecine Générale Mme Anne WALDNER-COMBERNOUX Médecine Générale





M. Didier CARNET Anglais

M. Jean-Pierre CHARPY Anglais Mme Catherine LEJEUNE Pôle Epidémiologie M. Gaëtan JEGO Biologie Cellulaire

PROFESSEURS DES UNIVERSITES

Mme Marianne ZELLER Physiologie

PROFESSEURS AGREGES de L’ENSEIGNEMENT SECONDAIRE

Mme Marceline EVRARD Anglais

Mme Lucie MAILLARD Anglais

PROFESSEURS CERTIFIES

Mme Anaïs CARNET Anglais

M. Philippe DE LA GRANGE Anglais Mme Virginie ROUXEL Anglais (Pharmacie)

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS DES DISCIPLINES

PHARMACEUTIQUES

Mme Evelyne KOHLI Immunologie

M. François GIRODON Sciences biologiques, fondamentales et cliniques


PRATICIENS HOSPITALIERS DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES

M. Mathieu BOULIN Pharmacie clinique

M. Philippe FAGNONI Pharmacie clinique M. Frédéric LIRUSSI Toxicologie M. Marc SAUTOUR Botanique et cryptogamie M. Antonin SCHMITT Pharmacologie

L’U.F.R. des Sciences de Santé de Dijon, Circonscription Médecine, déclare

que les opinions émises dans les thèses qui lui sont présentées doivent être

considérées comme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend ne leur donner

ni approbation, ni improbation.

COMPOSITION DU JURY

Président :

- Monsieur le Professeur Alexis BOZORG GRAYELI

Membres :

- Monsieur le Professeur Jean-Marie CASILLAS

- Monsieur le Professeur Patrick MANCKOUNDIA

- Monsieur le Professeur Yannick BEJOT

- Monsieur le Professeur Thierry POZZO

- Monsieur le Docteur Michel TOUPET

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Alexis BOZORG GRAYELI, mon Maître, Président

du jury et Directeur de thèse, Je ne saurais comment vous remercier de nous

avoir montré que tout était possible du moment que l’on s’en donne les

moyens et de croire en chacun de nous. Vous avez su nous faire découvrir

une vision de l’ORL différente et passionnante. En espérant continuer à

parcourir cette aventure à vos côtés.

A Monsieur le Professeur Jean-Marie CASILLAS, Merci de me faire

l’honneur d’avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse.

A Monsieur le Professeur Patrick MANCKOUNDIA, Merci de me faire

l’honneur d’avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse.

A Monsieur le Professeur Yannick BEJOT, Merci de me faire l’honneur

d’avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse.

A Monsieur le Professeur Thierry POZZO, Merci de me faire l’honneur

d’avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse.

A Monsieur le Docteur Michel TOUPET, Merci de me faire l’honneur

d’avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Je vous remercie de

m’avoir fait découvrir le monde de l’oto-neurologie dans le dynamisme et

l’optimisme. Vous m’avez convaincue qu’une équipe est indispensable pour

réaliser de belles choses.

A mes chefs :

A Messieurs les Professeurs Jean- Louis SAUTREAUX, Klaus Luc

MOURIER, Pierre TROUILLOUD. Je vous remercie pour vos précieux

conseils et l’enrichissement médical à vos côtés.

A Madame le Professeur Beatrix BARRY et A Monsieur le Professeur

Sébastien ALBERT. Je ne saurais comment vous remercier pour votre

enseignement pratique et théorique sur la chirurgie carcinologique et

reconstructrice. Ce semestre à vos côtés n’a été que du bonheur.

Au Docteur Christian DUVILLARD. Vous êtes un exemple de rigueur et de

justesse. J’apprécie écouter vos histoires de montagnes ou autres… surtout

quand elles se terminent bien !

Au Docteur Mireille FOLIA, ou devrais-je dire « Mimi » ou plutôt

« Brumi’ »… Un grand merci pour tout !! Tu es toujours disponible pour de

bons conseils. Tu m’as fait découvrir la carcinologie cervico-faciale et je t’en

suis entièrement reconnaissante. Ta PF !

Aux plus « jeunes » chefs Dijonnais:

Au Docteur Nicolas BECK (« Nicoco ») pour ton savoir et ta passion dans les

explorations fonctionnelles, la chirurgie plastique ; bref, un larynx gros

comme ça !!

Au Docteur Damien BRIET pour ta patience lors de mes premiers pas en

otologie et chirurgie endonasale aux heures du déjeuner.

Au Docteur Stéphanie THIEBAUD (mon « Maître Choupy ») pour ta douceur

et ta rigueur au travail. Dès mon arrivée dans le service, tu as été un modèle

pour moi concernant ta vie professionnelle mais aussi personnelle, et cela

continue ! Vive le Bordeau mais… Rosé !

Au Docteur Solen MALLET pour ta positivité et ta maturité.

Au Docteur Frédéric GUENOUN pour ta pédagogie au bloc opératoire et les

nombreux fous rires.

A la super équipe du Service ORL de l’Hôpital Bichat :

Au Docteur Joël DEPONDT, Au Docteur Jean-Pierre CRISTOFARI et Au

Docteur Caroline HALIMI. Merci pour ce semestre en votre compagnie dans

la bonne humeur mais toujours avec beaucoup de rigueur. Caro, merci pour

ce coaching halimien.

Au Docteur Sophie BERNARD et Au Docteur Annabelle PICARD. Vous êtes

des chefs au top. Vous prenez soins des plus jeunes, avec en tête, toujours

l’idée de nous transmettre un maximum de savoir. Ne changez pas !!

Aux ORL du « privé » : Aux Docteurs Gérard BOUILLY, Pierre-Jean

FOURCROY, François MASSIP. Un grand merci pour vos conseils, vos

« bons plans » qui m’ont permis de grandir et qui ont contribué à ma

formation. Une pensée toute particulière Au Docteur Dominique KOEHRER.

Je vous suis extrêmement reconnaissante du temps que vous m’avez accordé

ainsi que pour la transmission de votre savoir-faire. Je vous admire tant pour

votre dextérité chirurgicale que pour votre dynamisme dans votre vie privée.

A toute l’équipe du Service d’ORL :

Tout d’abord à mes co-internes, sans qui mon internat aurait été d’une

terrible morosité : Fx (« El Flasco ») pour m’avoir initié aux jeux vidéos,

Maxime (« El Slipo ») pour ta simplicité, ton humour et ta présence à mes

côté, Valérie (« Valoch ») pour ta rigueur lors de la prise en charge des

patients et les discussions de « filles » (à bas « petit chien » !), Angela

(« Angelo ») pour me rappeler Marseille et les conseils « mode », Alexis

(« Doudoun’ ») pour ta gentillesse et ta disponibilité, Sarah (« Larah Croft »)

pour ton savoir-vivre et ta maturité, Martin (« Martine ») pour ton humour et

ton caractère. Et aussi à mes co-internes parisiennes qui m’ont accompagnée

lors de mon dernier semestre : Alice, Marine et Emilie. Team Bichat forever !

Merci pour cette formation chirurgicale ; BAT, PAC,… Au top ! Une pensée

pour les plus jeunes avec qui je n’ai pas eu l’honneur de travailler : Sonia,

Cyrielle et François. Un grand merci à vous pour tous ces moments et ces

fous rires et surtout … merci de m’avoir supportée toutes ces années !!

Aux infirmières, ASH et AS du service, à MB mais aussi aux secrétaires, aux

infirmières de consultation et du bloc et au « Club des Mégabonnes ». J’ai

beaucoup appris à vos côtés ; je vous en remercie.

A Geoffrey et Axelle, pour leur implication dans le recrutement des patients

pour ma thèse.

A Benoit, sans qui ma thèse n’aurait pas pu se faire ! Je te remercie pour tout

le temps consacré au développement des logiciels pour le son tournant. Et

n’oublie pas : « Si ça ne marche pas, c’est toi qui a tort car l’ordinateur a

toujours raison ».

A toutes les personnes que j’ai inclues durant cette thèse : sujets « sains » et

patients. Vous faites tous partis de ce travail.

A ma famille :

A Jean-Baptiste. Je crois que j’ai bien fait de me mettre à l’escalade même si

le vide m’effraye toujours autant…Tu as su transformer mes angoisses en

énergie productive. Le quotidien est un bonheur à tes côtés. Entre terre et

mer, c’est certain, le meilleur reste à venir!

A mes parents, qui m’ont accompagnée pendant toutes ces années. Merci

maman d’être présente à mes côtés et de m’avoir transmis ton dynamisme.

Merci papa pour ta simplicité et ton pragmatisme. Chez vous restent des

lieux remplis de sécurité et qui me sont encore indispensables malgré mon

grand âge !

A mes grands-parents maternels. Tout d’abord à mon grand-père Jacques ;

je t’avais promis de continuer ce que tu avais commencé. Ton éducation est

ma ligne de conduite. Je te remercie pour tout. Ta poupée n’aurait

probablement pas été la même sans toi. A ma grand-mère Jeanine qui s’est

occupée de moi pendant tant d’années. C’est à mon tour de prendre soin de

toi.

A mes grands-parents paternels (Roger et Lucienne) qui sont partis trop tôt.

Je garde dans ma mémoire des souvenirs remplis de bonheur.

A la famille Fasan. Merci Christine pour nos discussions et en notre

croyance en l’épigénétique ! A Gérard, pour ta bonne humeur et surtout tes

supers vinyls. A mon cousin Luc ; tu es un jeune homme plein de ressources.

Je ne me fais aucun souci pour ton avenir même si tu sais que tu pourras

toujours compter sur moi.

A la famille Guigou. Michel, c’est avec plaisir que j’apprécie notre

rapprochement depuis ces dernières années. Anne-Charlotte et Jean-Marc. Je

regrette de ne pas vous voir autant que je ne le voudrais …

A la famille Anciaux. A Gérard (« Gégé ») et Pascale (« Chou des

montagnes ») ; vous êtes de supers beaux-parents. Merci pour les sorties en

ski de rando, les soirées musicales et l’ambiance haut-savoyarde. Les

moments partagés avec vous sont toujours un plaisir. Une pensée pour la

famille australienne : Ingrid, Damien, Shiloh et Hayden.

Aux amis qui sont également ma famille finalement:

Aux amies de Provence : Louise (« Lelou »), Ana (« Ouech Meuf »), Sophie,

Carole et France. Nous avons grandi ensemble et malgré nos chemins

différents, nous continuons toujours à être là les unes pour les autres. Merci

pour votre présence, vos Airbnb parisiens et pour tous ces moments.

A Agnès (« Ricardo »), pour toutes ses sessions improbables et même plus !

A Christine, une voisine au top !

Aux amis de la faculté de Médecine de Marseille : la famille (Pierre et

Sylvain), Shirley (« Shirloose »), Anne, Sarah (« Orfi’ ») et Marie-Eva, pour

tous ces moments sur terre et surtout sur mer.

A mes collocs inoubliables : Pricille (« Pripri ») et Céline (« Grandouille »)

puis plus récemment Alice. Merci de m’avoir appris à vivre en collectivité.

A Perrine. Tu es ma co-équipière préférée ; que ferait une brune sans une

blonde ?!

Aux amis dijonnais. A Jean-Phy, Valérie, Steph, Marie-Catherine, Benoit,

Ize. A Gaëlle ; j’espère t’avoir fait changer d’avis sur ta théorie de

« l’incompatibilité nord-sud » et que tu m’apprendras à correctement danser

le Kuduro quand tu rentreras ! A Virginie (« Virginios ») pour TOUT, tout

simplement … Aux amis de l’escalade (notamment Sylvain, PJ, Olivier) qui

égaillent mes mardis et jeudis.

Et enfin, à la mer grâce à qui j’ai compris tout le sens de l’expression « se

sentir vivant »

SERMENT D’HIPPOCRATE

"Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être

fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans

tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune

discrimination selon leur état ou leurs convictions.

J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées

dans leur intégrité ou leur dignité.

Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les

lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs

conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des

circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés.

Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma

conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les

agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je

n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les

perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque."

« Ceux sont les passions et non les intérêts qui mènent le monde »

Alain

A mon grand-père, Jacques

18

TABLE DES MATIERES

1. TABLE DES MATIERES 18

LISTE TABLEAUX ET FIGURES 20

ABREVIATIONS 27

2. INTRODUCTION 28

2.1 ANATOMIE COCHLEO-VESTIBULAIRE (D’APRES KAHLE ET FROTSCHER, 2006) 28 2.1.1 ANATOMIE COCHLEAIRE 28 2.1.2 ANATOMIE VESTIBULAIRE 29 2.1.2.1 Les canaux semi-circulaires 29 2.1.2.2 L’utricule et le saccule 30 2.2 PHYSIOLOGIE DE L’EQUILIBRE 31 2.2.1 AFFERENCES VESTIBULAIRES 31 2.2.2 AUTRES AFFERENCES SENSORIELLES INTERVENANT DANS L’EQUILIBRE 32 2.2.2.1 Les afférences visuelles 32 2.2.2.2 Les afférences somesthésiques 33 2.2.2.3 Les afférences proprioceptives 33 2.2.3 INTEGRATION DES AFFERENCES SENSORIELLES POUR LE MAINTIEN DE L’EQUILIBRE 34 2.3 PHYSIOLOGIE DE L’AUDITION 35 2.3.1 PHYSIOLOGIE DE L’OREILLE EXTERNE ET MOYENNE 36 2.3.2 LES AFFERENCES AUDITIVES 36 2.4 EXPLORATION VESTIBULAIRE 37 2.4.1 BILAN CLINIQUE 37 2.4.2 BILAN PARACLINIQUE 39 2.4.2.1 Les épreuves vestibulaires caloriques 39 2.4.2.2 Les potentiels évoqués otolithiques (PEO) 40 2.4.2.3 La posturographie 41 2.5 IMPLANTS COCHLEAIRES 44 2.5.1 PRINCIPE 44 2.5.2 APPORT DE L’IMPLANTATION COCHLEAIRE BILATERALE 45 2.6 APPORT DE L’AUDITION BINAURALE 48 2.7 HYPOTHESES CONCERNANT LA RELATION ENTRE L’AUDITION ET L’EQUILIBRE 50 2.8 OBJECTIF 52

3. MATERIELS ET METHODE 52

3.1 POPULATION 52 3.2 BILAN VESTIBULAIRE INITIAL 54 3.3 MANŒUVRE DE FUKUDA-UNTERBERGER DANS LE SILENCE ET EN PRESENCE D’UNE SCENE SONORE

TOURNANTE 55 3.3.1 LE DISPOSITIF DE STIMULATION SONORE STEREOPHONIQUE 55 3.3.1.1 Les caractéristiques de la stimulation sonore 55 3.3.1.2 Développement du logiciel 56 3.3.2 LA PROCEDURE 57 3.4 POSTUROGRAPHIE DANS LE SILENCE ET AVEC UNE SCENE SONORE TOURNANTE 59

19

3.4.1 SCENE SONORE TOURNANTE POUR LA POSTUROGRAPHIE 59 3.4.1.1 Les caractéristiques de la stimulation sonore 59 3.4.1.2 Développement du logiciel 59 3.4.2 LA PROCEDURE 60 3.5 STATISTIQUES 65

4. RESULTATS 66

4.1 POPULATION 66 4.2 QUESTIONNAIRE PRE-TEST 69 4.3 EPREUVES CALORIQUES ET POTENTIELS EVOQUES OTOLITHIQUES 70 4.4 TEST DE LOCALISATION 71 4.5 MANŒUVRE DE FUKUDA-UNTERBERGER DANS LE SILENCE ET AVEC LA PRESENCE D’UN SON

TOURNANT 72 4.5.1 POPULATION 72 4.5.2 RESULTATS 73 4.5.3 QUESTIONNAIRE DE TOLERANCE DE L’EXAMEN (TABLEAU 3) 77 4.6 POSTUROGRAPHIE DANS LE SILENCE ET AVEC LA PRESENCE D’UN SON TOURNANT 78 4.6.1 POPULATION 78 4.6.2 PERFORMANCES 79 4.6.2.1 Surfaces 79 4.6.2.2 Préférences sensorielles 82 4.6.2.3 Posturo Pro® 86 4.6.3 QUESTIONNAIRE DE TOLERANCE DE L’EXAMEN (TABLEAU 4) 93

5. DISCUSSION 95

5.1 REPRESENTATIVITE DE LA POPULATION 96 5.2 REVUE DE LA LITTERATURE CONCERNANT L’IMPACT DU SON SUR L’EQUILIBRE 98 5.2.1 CHOIX DU SON UTILISE 98 5.2.2 IMPACT DES ENTREES AUDITIVES SUR LA POSTURE 99 5.2.2.1 Stimulation sonore améliorant l’équilibre 101 5.2.2.2 Stimulation sonore perturbant l’équilibre 102 5.3 MESURE DE L’IMPACT DE L’AUDITION DANS NOTRE ETUDE 103 5.3.1 RESULTATS ET LIMITES DE LA MANŒUVRE DE FUKUDA-UNTERBERGER 103 5.3.2 RESULTATS ET LIMITES DE LA POSTUROGRAPHIE 105

7. PERSPECTIVES 107

8. CONCLUSION 108

9. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 109

10. ANNEXES 121

20

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

Figure 1: Labyrinthe osseux et membraneux. Le labyrinthe membraneux

contient l’endolymphe (bleu foncé) et est entouré par le labyrinthe osseux

rempli de périlymphe (bleu clair). Les macules sont représentées par deux

ovales en bleu marine.

Figure 2: Afférences et efférences des noyaux vestibulaires. Les

conséquences d’un trouble de l’équilibre sont notées en rouge

Figure 3: Mesures de la manœuvre de Fukuda-Unterberger. La ligne bleue

représente la distance du déplacement, l’angle orange, l’angle de déviation et

l’angle vert est l’angle de rotation. Les déviations vers la gauche sont

exprimées négativement et vers la droite, positivement.

Figure 4: Présentation de résultats de la posturographie Framiral® chez

un sujet normal. A. Le rectangle bleu encadre le statokinésigramme des

exercices effectués. Trois conditions sont enregistrés : yeux ouverts, yeux

fermés, optocinétique avec le plateau stable puis instable. Le tracé rouge

entre les pieds retrace le déplacement du sujet. Les colonnes bleues décrivent

le pourcentage de stabilité ainsi que la surface et la vitesse du déplacement

lors de chaque épreuve. Le rectangle vert entoure les commandes, le

chronomètre et le plateau. Le rectangle jaune montre la partie permettant de

gérer la pression et la position des différents vérins. Le rectangle violet

désigne la région gérant le stimulopt en vitesse et le cycle de rééducation.

B. Le rectangle bleu encadre le taux de stabilité du sujet pour chaque épreuve

ainsi que sa vitesse et sa surface parcourue. Le rectangle vert désigne les

préférences des entrées sensorielles (somesthésie, vision, vestibule) et de la

dépendance visuelle.

Figure 5: Schéma d’un implant cochléaire. 1 : Processeur et microphone,

2 : Antenne, 3 : Boîtier et porte-électrodes, 4 : Nerf auditif.

Figure 6: Schéma de la disposition des haut-parleurs. Les huit haut-

parleurs étaient disposés en cercle à 1,5 mètre du sujet tous les 45°.

Figure 7: Disposition des haut-parleurs permettant de déterminer

l’influence du son lors de la manœuvre de Fukuda- Unterberger.

21

Figure 8: Matériel de posturographie avec un ordinateur monitorant le

logiciel CSoundQT® et le casque audio.

Figure 9: Analyse en ondelettes des données stabilométriques. Schéma de

l’indice d’instabilité posturale (A), de la puissance (B) et de l’indice de

contrôle postural (C) en fonction de la fréquence des mouvements de

contrôle postural. La stabilométrie permet également de visualiser la

consommation énergétique (D). Cette dépense est codée en couleur : le bleu

correspond à peu de dépense et le rouge à une forte consommation d’énergie.

Figure 10: Analyse de diffusion montrant la surface quadratique moyenne

en fonction du temps. On distingue les phases précoce (en rose) et tardive

(en bleue) séparées par le point critique.

Figure 11: Audiométrie tonale pour les patients implantés cochléaires

unilatéraux. Les barres représentent la moyenne ± erreur standard. Pré-IC :

pré-implantatoire, Post-IC : post-implantatoire, Controlat : oreille

controlatérale.


bilatéraux. Les barres représentent la moyenne ± erreur standard. Pré-IC :

pré-implantatoire, OD : oreille droite, OG : Oreille gauche.

Figure 13: Histogramme (A) montrant les angulations pour chaque haut-

parleurs par les patients implantés cochléaires unilatéraux (n=14) et

bilatéraux (n=7) Schéma (B) de rappel de disposition des haut-parleurs.

Résultats exprimés en degrés (°). Il n’y avait pas de différence d’erreur entre

les deux groupes (ANOVA). HP : haut-parleur. ICU : implanté cochléaire

unilatéral, ICB : implanté cochléaire bilatéral.

Figure 14 : Angles de rotation lors de la manœuvre de Fukuda-

Unterberger dans le silence, avec un son horaire et anti-horaire (exprimés

en degrés (°), n=75, n sains= 42, n AVBI= 14, n ICU=15, n ICB=4). Il n’y

avait pas de différence entre les conditions son et silence, test-t pairé, pour

chaque sous-population versus elle-même dans la situation silence versus son

horaire et anti-horaire. Les barres représentent la moyenne ± erreur standard.

AVBI : patient aréflexique vestibulaire bilatéral idiopathique, ICU : implanté

cochléaire unilatéral, ICB : implanté cochléaire bilatéral.

22

Figure 15 : Angles de déviation lors de la manœuvre de Fukuda-


en degrés (°), n=75, n sains= 42, n AVBI= 14, n ICU=15, n ICB=4, *

p<0,05, test-t pairé, pour chaque sous-population versus elle-même dans la

situation silence versus son horaire et anti-horaire). Les barres représentent la

moyenne ± erreur standard. AVBI : patient aréflexique vestibulaire bilatéral

idiopathique, ICU : implanté cochléaire unilatéral, ICB : implanté cochléaire

bilatéral.

Figure 16 : Distances parcourues exprimées en centimètres lors de la

manœuvre de Fukuda-Unterberger dans le silence, avec un son horaire et

anti-horaire (exprimées en centimètres, n=75, n sains= 42, n AVBI= 14, n

ICU=15, n ICB=4). Il n’y avait pas de différence entre les conditions son et

silence, test-t pairé, pour chaque sous-population versus elle-même dans la

situation silence versus son horaire et anti-horaire. Les barres représentent la



bilatéral.

Figure 17 : Somme des angles de déviation et de rotation lors de la


anti-horaire (exprimés en degrés (°), n=75, n sains= 42, n AVBI= 14, n






bilatéral.

Figure 18: Scattergramme montrant des sous-groupes de population

(entourés en rouge) influencés par le son (n=75). Les sujets situés dans le

quadrant inférieur droit sont attirés par le son (n=15) et ceux dans le quadrant

supérieur gauche en sont repoussés (n=10). Dev+Rot G : moyenne de l’angle

de rotation et de déviation avec un son anti-horaire. Dev+Rot D : moyenne

de l’angle de rotation et de déviation avec un son horaire.

23

Figure 19: Surfaces de déplacement des différentes sous-populations lors

des épreuves yeux fermés (A) et optocinétique (B) plateau instable dans le

silence (n= 69, n sains=37, n AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, * p<0,05, test-

t non pairé versus sujets sains). Les barres représentent la moyenne ± erreur

standard. AVBI : patient aréflexique vestibulaire bilatéral idiopathique, ICU :

implanté cochléaire unilatéral, ICB : implanté cochléaire bilatéral.

Figure 20 : Effet du son sur les surfaces dans la population générale dans

les six conditions lors de la posturographie. La condition son représente la

moyenne des mesures pour le son horaire et antihoraire (n=69, non

significatif, ANOVA à 2 entrées). Les barres représentent la moyenne ±

erreur standard. YOS : yeux ouverts, plateau stable, YFS : yeux fermés,

plateau stable, OS : optocinétique, plateau stable, YOI : yeux ouverts, plateau

instable, YFI : yeux fermés, plateau instable, OI : optocinétique, plateau

instable.

Figure 21: Effet du son sur les surfaces de déplacement dans les 4 sous –

populations et dans les 6 conditions lors de la posturographie (n=69, n

sains=37, n AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, * p<0,05, ANOVA 2 entrées

suivi de Bonferroni). La condition son représente la moyenne des 2 mesures

avec le son horaire et anti-horaire. Les barres représentent la moyenne ±




instable, AVBI : patient aréflexique vestibulaire bilatéral idiopathique, IC :

implanté cochléaire.

Figure 22 : Surfaces mesurées en posturographie dans le silence et avec le

son chez les patients sensibles au son (FS>2) et insensibles (FS<2) (n=69,

n FS<2=44, n FS>2=25, non significatif, ANOVA à 2 entrées). Les barres

représentent la moyenne ± erreur standard.

Figure 23 : Préférences sensorielles pour la population globale dans le

silence et avec du son (moyenne du son dans le sens horaire et anti-

horaire) (n=69, n sains=37, n AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, ** p<0,01, £ :

p=0,060, test non paramétrique de rangs de Wilcoxon.). Les barres

représentent la moyenne ± erreur standard. Pref : préférences, Dep :

dépendance.

24

Figure 24 : Préférences sensorielles pour chaque sous population dans le

silence et le son (n=69, n sains=37, n AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, non

significatif, ANOVA à deux entrées pour l’effet du son et le sous-groupe).

Les barres représentent la moyenne ± erreur standard. Aréflexie : patient

aréflexique vestibulaire bilatéral idiopathique, IC : implanté cochléaire.

Figure 25 : Préférences sensorielles dans le silence et avec un effet sonore

(moyenne du son tournant dans le sens horaire et anti-horaire) chez les

patients sensibles (FS>2) et insensibles (FS<2) au son (n=69, n FS<2=44, n

FS>2=25, * p<0,05, *** p<0,001, ns : non significatif, versus silence pour le

même sous-groupe, test non paramétrique de rangs de Wilcoxon). Les barres

représentent la moyenne ± erreur standard. ns : non significatif, pref :

préférences, dep : dépendance.

Figure 26 : Indice d’instabilité posturale lors des six épreuves de

posturographie dans les quatre sous populations (n=69, n sains=37, n

AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, *** p<0,001, ANOVA) dans le silence. Les

résultats des conditions de posturographie sont montrés pour chaque sous

population dans cette séquence de posturographie: yeux ouverts, yeux

fermés, optocinétique sur plateau stable puis instable. Les barres représentent

la moyenne ± erreur standard. YOS : yeux ouverts, plateau stable, YFS :

yeux fermés, plateau stable, OS : optocinétique, plateau stable, YOI : yeux

ouverts, plateau instable, YFI : yeux fermés, plateau instable, OI :

optocinétique, plateau instable, AVBI : patient aréflexique vestibulaire

bilatéral idiopathique, ICU : implanté cochléaire unilatéral, ICB : implanté

cochléaire bilatéral.

Figure 27 : Indice d’instabilité posturale lors de l’épreuve « yeux fermés et

plateau instable » avec le son (moyenne des 2 mesures de son horaire et

anti-horaire, n=69, n sains=37, n AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, * p <0,05,

**** p< 0,0001, test t non pairé). Les barres représentent la moyenne ±

erreur standard. AVBI : patient aréflexique vestibulaire bilatéral


bilatéral.

25

Figure 28 : Indice d’instabilité posturale (IIP) chez les patients sensibles

(facteur son, FS>2) et insensibles au son (FS<2) dans le silence et avec un

son (moyenne du son horaire et anti-horaire, n=69, n FS<2=44, n FS>2=25).

L’IIP était plus basse chez les patients sensibles au son par rapport aux

patients insensibles dans le silence (ANOVA à deux entrées, *** p<0,001) et

dans le son (ANOVA à deux entrées, ** p<0,01). Le son influençait l’IIP

dans certaines conditions yeux fermés plateau stable, YFS et yeux ouverts,

plateau instable, YOI (* p<0,05 versus silence du même sous-groupe, test t-

pairé). Les barres représentent la moyenne ± erreur standard. YOS : yeux

ouverts, plateau stable, OS : optocinétique, plateau stable, YFI : yeux fermés,

plateau instable, OI : optocinétique, plateau instable.

Figure 29 : Temps critique (A) et Amplitude critique (B) en fonction des

épreuves de posturographie dans le silence et avec un son tournant

(moyenne du son tournant horaire et anti-horaire) dans la population

générale (n=69, n sains=37, n AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, * p<0,05,

*** p<0,001, **** p<0,0001, ANOVA à 2 entrées). Les barres représentent




optocinétique, plateau instable.

Figure 30 : Amplitude critique dans les différents sous-groupes dans la

condition « optocinétique, plateau instable » avec un son tournant horaire

(n=69, n sains=37, n AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, **** p < 0,0001, test t

non pairé versus sujets sains). Les barres représentent la moyenne ± erreur



Figure 31 : Temps critique lors des différentes épreuves de posturographie

dans le silence et avec du son tournant (moyenne du sens horaire et anti-

horaire) chez les patients sensibles (FS > 2) et insensibles (FS < 2) au son

(n=65, n FS<2=45, n FS>2=20, ** p<0,01, ANOVA à 2 entrées, ***

p<0,001, post test de Bonferroni). Les barres représentent la moyenne ±




instable.

26

Figure 32 : Amplitude critique lors des différentes épreuves de

posturographie dans le silence et avec du son tournant (moyenne du sens

horaire et anti-horaire) chez les patients sensibles (FS>2) et insensibles

(FS<2) au son (n=69, n FS<2=44, n FS>2=25, **** p<0,0001, ANOVA à

deux entrées). Les barres représentent la moyenne ± erreur standard. YOS :

yeux ouverts, plateau stable, YFS : yeux fermés, plateau stable, OS :

optocinétique, plateau stable, YOI : yeux ouverts, plateau instable, YFI :

yeux fermés, plateau instable, OI : optocinétique, plateau instable.

Tableau 1 : Calcul des index de préférence sensorielle et de dépendance

visuelle. YOS : yeux ouverts, plateau stable, YOI : yeux ouverts, plateau

instable, YFS : yeux fermés, plateau stable, YFI : yeux fermés, plateau

instable, OPTOS : optocinétique, plateau stable, OPTOI : optocinétique,

plateau instable.

Tableau 2 : Questionnaire pré-test. Les valeurs représentent des réponses

positives aux questions n (%) (* p<0,05, **p < 0,01, test du Khi-2). AVBI :

patient aréflexique vestibulaire bilatéral idiopathique, ICU : implanté


Tableau 3 : Réponses aux questions de tolérance de la manœuvre de

Fukuda-Unterberger (n=75). Les réponses affirmatives sont exprimées en n

(%). Le score de l’EVA est exprimé en moyenne ± SEM [min, max]. Aucune

différence de réponse (Khi-2) ou de score EVA entre les sous-groupes

(ANOVA). AVBI : patient aréflexique vestibulaire bilatéral idiopathique,

ICU : implanté cochléaire unilatéral, ICB : implanté cochléaire bilatéral.

Tableau 4: Réponses aux questions de tolérance de la posturographie. Les

réponses affirmatives sont exprimées en n (%). Le score de l’EVA est

exprimé en moyenne ± SEM [min, max] (n=69, * p<0,05, ** p<0,01) au test

du Khi-2 pour les données qualitatives ou au test de comparaisons multiples

Dunnett pour les données quantitatives. AVBI : patient aréflexique

vestibulaire bilatéral idiopathique, ICU : implanté cochléaire unilatéral, ICB :

implanté cochléaire bilatéral.

Tableau 5 : Synthèse des différents types de son utilisé dans la littérature

pour interagir avec l’équilibre.

27

ABREVIATIONS

AVBI : aréflexique vestibulaire bilatéral idiopathique

DII : différence interaurale d’intensité

DIT : différence interaurale de temps

FS : facteur son

ICB : implanté cochléaire bilatéral

ICU : implanté cochléaire unilatéral

ICP : index de contrôle postural

IIP : index d’instabilité posturale

IRM : imagerie par résonnance magnétique

ISP : index de stabilité posturale

OPTO : optocinétique

PEO : potentiels évoqués otolithiques

TDM : tomodensitométrie

VNG : vidéonystagmographie

YF : yeux fermés

YO : yeux ouverts

28

2. INTRODUCTION

2.1 Anatomie cochléo-vestibulaire (d’après Kahle et Frotscher, 2006)

La cochlée et le vestibule se trouvent dans le labyrinthe osseux situé au

niveau du tiers moyen du rocher. Le vestibule se situe en haut et en arrière de

la cochlée (Fig.1).

Figure 1: Labyrinthe osseux et membraneux. Le labyrinthe membraneux

contient l’endolymphe (bleu foncé) et est entouré par le labyrinthe osseux

rempli de périlymphe (bleu clair). Les macules sont représentées par deux

ovales en bleu marine.

2.1.1 Anatomie cochléaire

Le canal spiral de la cochlée (long de 30 mm de long) réalise deux tours

et demi dans sa portion enroulée sauf dans la cavité infra-vestibulaire

(Bonfils et Chevallier, 2005). Il est limité par la lame des contours à sa partie

latérale et est divisé partiellement par une lame spirale osseuse provenant du

modiolus. La lame basilaire complète la division du canal spiral cochléaire de

la lame spirale jusqu’à la lame des contours. Il diminue progressivement de

taille jusqu’à son extrémité distale.

29

Le conduit cochléaire a une forme triangulaire et constitue le labyrinthe

membraneux cochléaire.

L’organe de Corti (récepteur sensoriel et siège de la

mécanotransduction) repose sur la lame basilaire (Nouvian et al., 2006). Il

est composé de cellules sensorielles et de cellules de soutien. Les pôles

basaux des cellules sensorielles sont en contact avec les fibres nerveuses

primaires auditives. Les cellules internes transforment l’énergie pressionnelle

en énergie électrique alors que les cellules sensorielles externes ont un rôle

mécanique. Elles permettent une sélectivité fréquentielle : les fréquences

aigues sont traitées à la base de la cochlée et les fréquences graves à l’apex.

Les influx nerveux provenant de l’organe de Corti sont alors transmis au

nerf cochléaire qui va rejoindre le noyau cochléaire au niveau de la moelle

allongée.

2.1.2 Anatomie vestibulaire

Le vestibule constitue le labyrinthe osseux et membraneux postérieur. Il

est composé de :

- trois canaux semi- circulaires étant les capteurs de l’accélération

angulaire.

- un saccule et un utricule étant les capteurs de l’accélération linéaire.

Il est en communication avec la cochlée grâce au conduit ductus

reunium permettant le déplacement de l’endolymphe (Lévêque et al., 2009).

Le saccule est l’élément anatomique le plus proche de la cochlée.

2.1.2.1 Les canaux semi-circulaires

Les trois canaux semi-circulaires sont perpendiculaires entre eux dans

les trois plans de l’espace malgré une grande variabilité inter-individuelle de

30

position (Della Santina et al., 2005). Les canaux semi-circulaires mesurent

13 mm de long, avec un diamètre de 0,14 mm et contiennent 0,2 mm2

d’endolymphe (Chays et al., 2009).

Il n’existe que cinq ouvertures des canaux semi-circulaires au niveau de

l’utricule car une branche est commune entre les canaux semi-circulaires

postérieur et antérieur. Chaque ouverture dilatée est nommée l’ampoule. Elle

est constituée d’une crête ampullaire perpendiculaire à l’axe de l’ampoule

qui est composée de cellules sensorielles ciliées vestibulaires et de cellules

de soutien. Elle baigne dans de l’endolymphe et est surmontée par une

cupule dans lesquelles se placent les cils des cellules sensorielles. Les

cellules sensorielles permettent de transformer un influx mécanique en un

signal nerveux grâce à des fibres nerveuses à leur pôle basal et des cils à leur

extrémité apicale.

2.1.2.2 L’utricule et le saccule

Anatomiquement, l’utricule est postéro-supérieur et le saccule est

antéro-inférieur dans le labyrinthe membraneux. Leur canal de drainage (le

conduit utriculo-sacculaire) provient des deux macules (sacculaire et

utriculaire) et forme par la suite le canal endolymphatique.

L’utricule a le même plan que le canal semi-circulaire latéral et le

saccule celui du canal semi-circulaire supérieur.

La macule utriculaire est horizontale et située à la partie inférieure de

l’utricule et la macule sacculaire est verticale et placée à la partie antérieure à

la saccule (Lévêque et al.,2009).

Grâce à l’utilisation de cinq capteurs percevant les forces

gravitationnelles et d’accélération, le système vestibulaire permet le contrôle

postural et le codage des mouvements dans les trois plans de l’espace.

31

2.2 Physiologie de l’équilibre

2.2.1 Afférences vestibulaires

Les afférences vestibulaires débutent au niveau des cellules sensorielles

situées dans les crêtes ampullaires des canaux semi-circulaires et les macules

et sont transmises au ganglion vestibulaire (ou ganglion de Scarpa) par des

cellules nerveuses bipolaires (Lévêque et al., 2009):

- Le nerf vestibulaire supérieur reçoit les influx nerveux provenant des nerfs

ampullaires latéral et antérieur et de l’utricule.

- Les neurones du nerf vestibulaire inférieur innervent la macule sacculaire et

la crête ampullaire du canal semi-circulaire postérieur.

L’information est transportée par le nerf cochléo- vestibulaire jusqu’au

tronc cérébral au niveau du sillon bulbo-protubérantiel pour retrouver les

noyaux vestibulaires constituant le plancher du quatrième ventricule. Ils sont

au nombre de quatre : supérieur, médial, latéral et inférieur. Les fibres

vestibulaires primaires finissent le plus fréquemment au niveau du noyau

vestibulaire médial (Kahle et Frotscher, 2006). Chaque groupe de neurones

répond à des stimulations différentes. Les noyaux vestibulaires

communiquent avec leurs homonymes controlatéraux grâce à des fibres

commissurales. Les afférences vestibulaires sont soumises à un rétrocontrôle

par les influx nerveux spinaux, cérébelleux et les noyaux vestibulaires.

Les fibres vestibulaires secondaires se dirigent vers d’autres centres

nerveux permettant de créer différentes voies vestibulaires (Kahle et

Frotscher, 2006) :

- La voie vestibulo-oculaire nait des noyaux vestibulaires médial et

supérieur. Les fibres participent à la constitution du faisceau

longitudinal médian.

32

- La voie vestibulo-spinale débute au niveau du noyau vestibulaire

latéral et descend jusque dans la moelle spinale sacrale afin d’activer

les motoneurones des muscles extenseurs.

- La voie vestibulo-corticale permet une connexion avec le cortex

vestibulaire via le thalamus.

- La voie vestibulo-végétative est constituée par le système végétatif

grâce à la formation réticulée.

- Il existe également des afférences se dirigeant vers le cervelet.

2.2.2 Autres afférences sensorielles intervenant dans l’équilibre

Le maintien de l’équilibre n’est possible que grâce à des afférences

multifactorielles. Les afférences vestibulaires sont interconnectées aux

récepteurs visuels, proprioceptifs et somesthésiques (Maurer et al., 2006).

Lors que l’une d’entre elles est lésée, une compensation des autres permet un

retour à l’équilibre.

2.2.2.1 Les afférences visuelles

L’œil joue un rôle primordial dans l’équilibre grâce à la vision et la

mobilité oculaire. Les afférences visuelles sont prédominantes lors de l’étude

de l’équilibre à basses fréquences (Njiokiktjien, 1973).

Les mouvements oculaires volontaires sont réalisables par l’interaction

entre les informations visuelles et les centres corticaux.

Les mouvements réflexes oculaires sont indépendants des informations

visuelles. Ils sont composés d’une phase lente (correspondant à une poursuite

automatique d’un panorama) et d’une phase rapide (correspondant à une

saccade de recentrement). Ces binômes poursuite/saccade forment le

33

nystagmus réflexe optocinétique. Lors de l’étude de la fonction vestibulaire,

la phase rapide désigne le vestibule lésé.

Les afférences visuelles sont véhiculées par le nerf optique vers le

cortex occipital. Des fibres sont alors transmises au flocculus cérébelleux et à

la substance réticulée pontique en relation avec les noyaux vestibulaires.

Cela constitue le système visio-vestibulaire.

2.2.2.2 Les afférences somesthésiques

Les afférences extéroceptives diffèrent par leur fonction (Chays et al.,

2009) :

- Les corpuscules de Meissner intègrent la vitesse et les vibrations de 5

à 200 Hz.

- Les corpuscules de Ruffini, de Krause et les disques de Merkel

transforment la pression en influx nerveux.

- Les corpuscules de Pacini sont spécialisés dans les vibrations de 30 à

1500 Hz.

Les afférences se font par l’intermédiaire de la voie spinothalamique qui

rejoignent les noyaux vestibulaires dans le tronc cérébral puis le cervelet et

l’encéphale.

2.2.2.3 Les afférences proprioceptives

Les afférences proprioceptives sont nécessaires à l’équilibre et à la

pleine conscience des mouvements et de la position des différents segments

du corps (Lackner et Shenker, 1985).

Les capteurs sont :

- Les récepteurs ostéo-articulaires.

34

- Les récepteurs musculaires qui sont des mécano-récepteurs sensibles à

l’étirement du muscle.

- Les récepteurs tendineux qui sont des mécano-récepteurs sensibles à

l’étirement du tendon.

-

2.2.3 Intégration des afférences sensorielles pour le maintien de l’équilibre

L’équilibre est possible grâce à l’interconnexion des différentes

afférences sensorielles (Maurer et al., 2006, Lackner et Dizio,2000) (Fig.2).

Figure 2: Afférences et efférences des noyaux vestibulaires. Les

conséquences d’un trouble de l’équilibre sont notées en rouge.

Les efférences se dirigent vers les plaques neuromusculaires afin de

maintenir une position lors de l’équilibre statique et d’engendrer des

Centres supérieurs

Vertiges

Noyaux vestibulaires

Neurovégétatif

Nausées

Vision

Nystagmus

Proprioception

Troubles oculomoteurs

Labyrinthe

Labyrinthe pathologique

35

mouvements lors de l’équilibre dynamique. Cela est possible avec le couple

musculaire extenseurs/fléchisseurs. Les afférences sensorielles sont

hiérarchisées en fonction de la fréquence (Chays et al., 2009, Horak et al.,

2002). Les afférences visuelles sont prédominantes lors des mouvements à

basses fréquences. Aux moyennes fréquences, les afférences visuelles et

labyrinthiques sont d’importance égale. A hautes fréquences, les afférences

labyrinthiques sont majoritaires.

Lorsque l’une des afférences sensorielles est déficitaire, une

symptomatologie vestibulaire apparaît. Des mécanismes de compensation se

mettent en place afin d’améliorer la symptomatologie grâce aux autres

afférences, comme lors d’une aréflexie vestibulaire bilatérale (Horak et al.,

2002, Goodworth et Peterka, 2010). Chez les sujets âgés, l’équilibre est plus

instable (Era et Heikkinen, 1985) ; cela peut être secondaire à une perte de

fonctionnalités de plusieurs afférences (une diminution de la proprioception

(Tanaka et al., 2001), une presby-vestibulie). Lorsque plusieurs afférences

sont lésées, le retour à l’équilibre est plus fastidieux et une rééducation est

alors nécessaire. Lors de ces situations, les afférences sensorielles auditives

pourraient avoir un rôle compensateur et intervenir dans le maintien de la

posture. Il a déjà été montré que les sujets malvoyants seraient plus stables

avec un son lors de la manœuvre de Romberg (Easton et al., 1998) ou que

l’appareillage auditif chez les sujets âgés améliorerait la posture et pourrait

diminuer le risque de chute (Rumalla et al., 2014).

2.3 Physiologie de l’audition

Le rôle principal de l’oreille est la transformation d’un signal sonore en

un signal nerveux tout en conservant l’information temporelle, fréquentielle

et d’intensité.

36

2.3.1 Physiologie de l’oreille externe et moyenne

L’oreille externe protège l’oreille moyenne, amplifie certaines

fréquences et modifie la directivité du son.

Les fréquences les plus amplifiées (d’environ 20 dB) sont celles

comprises entre 2000 et 3000 Hz (Nouvian et al., 2006).

L’oreille moyenne joue également un rôle protecteur et transforme

l’énergie sonore en énergie pressionnelle. Elle protège l’oreille interne par

l’intermédiaire de deux muscles : le muscle du marteau (tensor tympani) et le

muscle stapédien. Ils agissent en augmentant la rigidité de la chaine

ossiculaire essentiellement pour les fréquences inférieures à 3000 Hz. Ce

mécanisme pourrait avoir un effet sur la compréhension dans le bruit en

augmentant le rapport signal/bruit (Nouvian et al., 2006).

2.3.2 Les afférences auditives

Le signal pressionnel est ensuite transmis à la cochlée via la fenêtre

ovale dans le canal cochléaire. Il va être transformé en influx nerveux par

l’organe de Corti puis sera transmis aux noyaux cochléaires via le modiolus

et le nerf cochléo-vestibulaire. Les noyaux cochléaires ventral et dorsal se

trouvent au niveau de la moelle allongée dans le tronc cérébral (Bonfils et

Chevallier, 2005). Les afférences primaires sont réparties de façon

tonotopique au niveau du noyau ventral cochléaire.

Les fibres nerveuses secondaires provenant du noyau cochléaire ventral

gagne le colliculus inférieur après avoir formé le corps trapézoïde puis le

lemniscus latéral. Les fibres du lemniscus latéral se dirigent vers le colliculus

inférieur mais aussi vers les noyaux du corps trapézoïde et de l’olive

supérieure. L’olive supérieure est située dans le tronc cérébral et est

constituée de différents noyaux (Bonfils et Chevallier, 2005). Elle joue un

37

rôle important dans le traitement de l’audition binaurale avec le traitement

des informations des différences interaurales d’intensité et de temps et de

localisation spatiale du son.

Le colliculus inférieur présente également une organisation tonotopique. Il

diffuse des fibres vers les colliculi supérieures (fibres acoustico-optiques) et

vers le cervelet (fibres tecto-cérébelleuses). Puis un tractus de fibre part du

colliculus inférieur pour aller vers le corps géniculé médial. Les radiations

auditives partent ensuite des corps géniculés médiaux pour rejoindre le

cortex auditif dans le lobe temporal au niveau de la scissure de Sylvius.

L’organisation tonotopique fréquentielle est toujours conservée jusqu’au

cortex auditif. Le cortex auditif primaire correspond à l’aire 41 de Brodman.

La région auditive secondaire et la région du gyrus ectosylvien postérieur

correspondent respectivement à l’aire 42 et 22 de Brodman.

2.4 Exploration vestibulaire

2.4.1 Bilan clinique

L’examen clinique cherche tout d’abord à éliminer une origine centrale

avec un examen neurologique complet. Le reste de l’examen clinique est

consacré à détailler un éventuel syndrome vestibulaire harmonieux. Il

retrouve une déviation posturale dans le sens opposé au nystagmus.

Une vidéonystagmoscopie recherche la présence d’un nystagmus

spontané ou de position et étudie les mouvements oculaires (Chays et al.,

2009, De Waele et Tran Ba Huy, 2005).

Les manœuvres dynamiques et statiques permettent de mettre en

évidence une déviation axiale du patient. On dit que le patient « montre sa

lésion » ; l’axe du corps est dévié vers le côté atteint.

38

Uniquement la manœuvre de Fukuda-Unterberger (ou piétinement

aveugle) sera détaillée dans ce paragraphe (Fig.3). Il s’agit d’un test

vestibulo-spinal. Le patient est debout, les bras tendus devant lui, les pieds

parallèles. Il lui est alors demandé de marcher sur place comme un soldat, les

yeux fermés. Les pas sont comptés par l’observateur et la manœuvre est

arrêtée lorsque 50 pas sont réalisés.

Figure 3: Mesures de la manœuvre de Fukuda-Unterberger. La ligne bleue

représente la distance du déplacement, l’angle orange, l’angle de déviation et

l’angle vert est l’angle de rotation. Les déviations vers la gauche sont

exprimées négativement et vers la droite, positivement.

Pour la réalisation d’une manœuvre de Fukuda-Unterberger, Fukuda a

montré que les valeurs physiologiques étaient de 50 cm de déplacement vers

l’avant et un angle de rotation de 30° par rapport à une ligne verticale en face

du sujet (Fukuda, 1959). Lors de l’étude d’un syndrome vestibulaire, la

sensibilité et la spécificité du test sont respectivement de 70% et de 50%

(Honakar et al., 2009). Les valeurs mesurées sont l’angle de rotation

(correspondant au déplacement de l’axe des pieds), l’angle de déviation

(correspondant au déplacement de l’axe du corps) et la distance parcourue.

39

L’angle de rotation et de déviation sont les deux facteurs les plus intéressants

à étudier (Unterberger, 1938, Munnigs et al., 2015). Des facteurs

environnementaux pouvant influencer la manœuvre de Fukuda-Unterberger ;

celle-ci est plus précise avec un sol mou et dans une salle insonorisée

(Munnigs et al., 2015).

2.4.2 Bilan paraclinique

Les examens complémentaires vestibulaires permettent d’étudier les

différents capteurs canalaires et otolithiques à différentes fréquences.

Uniquement les épreuves caloriques, les potentiels évoqués otolithiques et la

posturographie ,qui ont été employés dans cette étude, seront décrits.

2.4.2.1 Les épreuves vestibulaires caloriques

Les épreuves caloriques couplées à la vidéonystagmographie (VNG)

étudient la fonction canalaire externe à très basse fréquence (le réflexe

vestibulo-oculaire horizontal). La vidéonystagmographie permet de

quantifier le nystagmus généré (fréquence, vitesse maximale de la phase

lente) par l’épreuve calorique et de le comparer au côté controlatéral.

Une irrigation chaude stimule l’ampoule du canal semi-circulaire

latéral et l’irrigation froide, l’inhibe (De Waele et Tran Ba Huy, 2005). Pour

chaque réaction nystagmique, le sens, la vitesse et la fréquence du nystagmus

sont quantifiés et reportés sur le graphe de Freyss ainsi que la latence, la

période et le pic de culmination et la latence de réaction.

La prépondérance est calculée. Elle correspond à une réaction

asymétrique des vestibules à une stimulation. Sa valeur absolue est

pathologique si elle est supérieure à 2°/s (Chays et al., 2009).

40

La réflectivité de chaque oreille est également mesurée; elle

correspond à la somme des valeurs absolues des vitesses maximales à chaud

et à froid. La différence entre la réflectivité de chaque oreille s’exprime en

pourcentage et s’appelle l’hypovalence. Une hypovalence supérieure à 15%

est significative.

2.4.2.2 Les potentiels évoqués otolithiques (PEO)

Les PEO ou potentiels évoqués vestibulaires myogéniques ont une

place intéressante dans l’arsenal des examens complémentaires vestibulaires

car ils permettent d’explorer le système otolithique. Ils peuvent étudier le

saccule ou l’utricule de façon indépendante. Uniquement les enregistrements

sacculaires seront détaillés.

Les PEO enregistrent les potentiels évoqués myogéniques des muscles

cervicaux (et notamment du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien(SCM))

secondaire à une stimulation sonore des macules sacculaires.

Une stimulation sonore de forte intensité excite mécaniquement le

saccule qui est à l’origine de la contraction du muscle SCM homolatéral par

un réflexe inhibiteur (De Waele et Tran Ba Huy, 2004). Deux voies

nerveuses entrent en jeu dans ce mécanisme : la voie sacculo-spinale et la

voie cochléo-spinale (Chays et al., 2009).

Lors de l’enregistrement des PEO, un son de 100 dB de type clicks ou short

tone bursts de courte durée (environ 100ms) est d’abord appliqué à une

oreille puis à l’autre (De Waele et Tran Ba Huy, 2004).

Les courbes sont obtenues après la réalisation plusieurs centaines

d’événements et permettent de déterminer si il existe une atteinte de la voie

sacculo-spinale.

41

Il existe deux ondes précoces reflétant la voie sacculo-collique (De

Waele et Tran Ba Huy, 2005) :

- Une onde P13 apparaissant vers 10 ms.

- Une onde N23 naissant vers 19 ms.

Il y a également deux ondes plus tardives (moins fréquentes)

déterminant la voie cochléo-spinale :

- Une onde N34 émergeant vers 30ms.

- Une onde P44 se manifestant vers 44 ms.

Les courbes et amplitudes des PEO du côté atteint sont comparées par

rapport au côté sain grâce à un rapport :

R = (amplitude du côté sain – amplitude côté malade)/ (amplitude du côté

sain + amplitude du côté malade) * 100.

Les valeurs pathologiques sont un rapport supérieur à 50%, une

absence ou des latences augmentées des ondes précoces (De Waele et Tran

Ba Huy, 2005, Chays et al., 2009).

2.4.2.3 La posturographie

La posturographie statique et dynamique permet de quantifier les

troubles de l’équilibre et entre dans le cadre de la rééducation vestibulaire

fondée sur le mouvement. Il s’agit d’un outil d’investigation des capacités

d’équilibration du sujet basé sur la régulation centrale de la posture.

Lors de la posturographie statique, ceux sont les oscillations posturales

du patient qui sont étudiées par un équivalent de manœuvre de Romberg (De

Waele et Tran Ba Huy, 2005, Njiokiktjien, 1973). Les mesures standard

recueillies sont les informations positionnelles pressionnelles des pieds dans

un plan sagittal et frontal (nommé statokinésigramme) dans différentes

situations : yeux fermés (YF), yeux ouverts (YO) et avec un panorama visuel

42

mobile (stimulation opto-cinétique, OPTO) lors d’un plateau stable et

instable. Avec certaines posturographies dynamiques (comme la

posturographie Multitest Framiral, Grasse), d’autres types de données

peuvent être relevées comme l’analyse temporelle et fréquentielle des

mouvements, la consommation énergétique (Era et Heikkinen, 1985) ou

l’analyse mathématique par décomposition en ondelettes des signaux

stabilométriques (Fig.4).

43

Figure 4: Présentation de résultats de la posturographie Framiral® chez

un sujet normal. A. Le rectangle bleu encadre le statokinésigramme des

exercices effectués. Trois conditions sont enregistrés : yeux ouverts, yeux

fermés, optocinétique avec le plateau stable puis instable. Le tracé rouge

entre les pieds retrace le déplacement du sujet. Les colonnes bleues décrivent

le pourcentage de stabilité ainsi que la surface et la vitesse du déplacement

lors de chaque épreuve. Le rectangle vert entoure les commandes, le

chronomètre et le plateau. Le rectangle jaune montre la partie permettant de

gérer la pression et la position des différents vérins. Le rectangle violet

désigne la région gérant le stimulopt en vitesse et le cycle de rééducation.

B. Le rectangle bleu encadre le taux de stabilité du sujet pour chaque épreuve

ainsi que sa vitesse et sa surface parcourue. Le rectangle vert désigne les

préférences des entrées sensorielles (somesthésie, vision, vestibule) et de la

dépendance visuelle.

44

La posturographie dynamique est possible grâce à un plateau mobile.

Les situations et les mesures réalisées sont les mêmes que lors d’une

posturographie statique. La posturographie étudie l’impact des différentes

afférences permettant le maintien de l’équilibre (visuelles, vestibulaires,

proprioceptives) et les performances du contrôle postural dynamique (De

Waele et Tran Ba Huy, 2005). La posturographie ne permet pas de

déterminer l’étiologie, ni la latéralisation du déficit vestibulaire mais permet

de donner des informations fonctionnelles sur le déséquilibre et son

retentissement sur la vie quotidienne du sujet (Furman, 1994).

Elle apporte des informations complémentaires et différentes que

celles des autres examens du bilan vestibulaire. Elle évalue également

l’efficacité de la kinésithérapie vestibulaire et permet de suivre l’évolution

clinique des patients.

Lors des séances de rééducation, elle met en place des scénarios

diffusés en face du patient pour créer des séances de rééducation type

« Biofeedback » ou permettre de réaliser des séances simples. Ces séances

permettent au patient d’améliorer son équilibre et de mieux coordonner les

mouvements de la tête et des yeux. Il a été montré que la rééducation

vestibulaire permettait d’améliorer l’équilibre, la vision et les activités

quotidiennes sans engendrer d’effet secondaire (McDonnel et Hillier, 2015).

La rééducation vestibulaire doit faire donc partie intégrante du traitement des

déficits vestibulaires.

2.5 Implants cochléaires

2.5.1 Principe

L’implant cochléaire permet de transformer les signaux analogiques

enregistrés par un microphone en signaux numériques transmises aux

45

cellules nerveuses cochléaires grâce à des électrodes disposées sur un porte-

électrode dans la scala tympani (Fig.5).

Figure 5: Schéma d’un implant cochléaire. 1 : Processeur et microphone,

2 : Antenne, 3 : Boîtier et porte-électrodes, 4 : Nerf auditif.

Le premier implant cochléaire a été conçu par Djourno et Eyries à

Paris en 1957 (Wilson et Dorman, 2008). L’implantation cochléaire est

devenue une réhabilitation auditive de référence concernant les surdités

profondes et sévères après échec d’un appareillage auditif conventionnel

chez les enfants sourds prélinguaux et les adultes cophotiques post-linguaux

(Wilson et Dorman, 2008).

L’implantation cochléaire est une décision collégiale prise par une

équipe pluridisciplinaire et nécessite un bilan pré-implantatoire (HAS, 2012).

2.5.2 Apport de l’implantation cochléaire bilatérale

Actuellement les indications chirurgicales se sont développées en

faveur d’une implantation cochléaire bilatérale (HAS, 2012) concernant :

46

- La méningite bactérienne, la fracture du rocher bilatérale et les autres

causes de surdité risquant de s’accompagner à court terme d’une

ossification cochléaire bilatérale.

- Chez l’enfant, lors d’une surdité de perception bilatérale profonde ou

d’un syndrome d’Usher.

- Chez l’adulte porteur d’un implant cochléaire unilatéral : devant une

perte du bénéfice audioprothétique du côté opposé provoquant des

conséquences socioprofessionnelles ou une perte d’autonomie chez

une personne âgée.

L’implantation cochléaire bilatérale permet de restaurer une audition

binaurale et une meilleure discrimination de la parole dans le bruit grâce à

une augmentation du rapport signal/bruit (Ching et al., 2007). L’implantation

cochléaire bilatérale a des avantages multiples et significatifs par rapport à

une implantation cochléaire unilatérale comme une meilleure localisation de

l’azimut sonore, une meilleure compréhension du son notamment dans le

bruit et la disparition de l’effet ombre de la tête permettant les conversations

à plusieurs intervenants (Basura et al., 2009, Isaiah et al., 2014, Kokkinakis

et Pak, 2013). Une méta-analyse étudiant les avantages de l’implantation

bilatérale (Ching et al., 2007) avait montré que la localisation sonore était

meilleure avec une implantation cochléaire bilatérale dans 89% des cas chez

les adultes et 65% chez les enfants par rapport à une stimulation monaurale.

L’erreur de repérage de l’azimut sonore était de 40° à 60° chez un patient

implanté cochléaire unilatéral et de 20° à 30° avec une implantation

cochléaire bilatérale. Il est néanmoins important de noter que la localisation

du son dans l'espace reste plus faible chez les implantés cochléaires que chez

les normoentendants (Kerber et Seeber, 2012). Cette capacité de localisation

de la source sonore est plus faible dans le bruit que dans le silence. Enfin,

47

une stimulation auditive bilatérale permet une prévention de la dégénération

neuronale par privation auditive ou une régénération par plasticité de

réhabilitation (Tai Van et al., 2014).

Certains otologistes restent cependant réticents à l’implantation

cochléaire bilatérale devant les lésions vestibulaires ou le risque infectieux

secondaires à l’insertion du porte-électrodes dans la scala tympani ou pour

des considérations économiques (Wagner et al., 2010, Basura et al., 2009).

Lors d’une implantation cochléaire bilatérale, les deux vestibules peuvent

être lésés soit par une lésion directe, soit par une stimulation électrique

(Buchman et al., 2004). Il peut donc être discuté le rapport bénéfice/risque

entre l’apport d’une audition bilatérale et le risque d’une aréflexie

vestibulaire bilatérale. Des modifications histologiques du vestibule ont été

observées après l’implantation cochléaire comme de la fibrose, des

distorsions de la membrane sacculaire avec hydrops, une ostéogénèse et une

réaction neuronale (Tien et Linthicum, 2002). Les lésions vestibulaires sont

corrélées aux lésions cochléaires. Par ailleurs en post-opératoire, une

stimulation sonore électrique peut induire des vertiges par stimulation des

macules sacculaires (Coordes et al., 2012).

Des améliorations techniques et chirurgicales permettent désormais de

réduire le risque de traumatisme vestibulaire lors de l’implantation

cochléaire. La stimulation sacculaire est moins importante avec le mode

bipolaire que monopolaire des électrodes (Basta et al., 2008). En effet, les

éléments anatomiques vestibulaires les plus touchés sont le saccule (le plus

antérieur et le plus proche de la fenêtre ronde) puis les canaux semi-

circulaires et l’utricule (Katsiari et al., 2013, Basta et al.,2008). Ces

traumatismes vestibulaires peuvent avoir pour conséquences des troubles de

l’équilibre post-implantation s’améliorant avec le temps (dans les 6 mois

48

post-implantation) qui sont bien connus de la littérature (Katsiari et al., 2013,

Buchman et al., 2004, Robard et al., 2013).

Une voie d’abord mini-invasive de l’implantation cochléaire

permettrait de réduire les lésions cochléaires et vestibulaires secondaires à

l’abord chirurgical et par conséquent de réduire la symptomatologie

vestibulaire. Il a déjà été montré qu’une cochléostomie antéro-inférieure était

moins traumatique qu’une antéro-postérieure (Todt et al., 2008). Si

l’anatomie du patient le permet, une insertion du porte-électrodes

directement via la fenêtre ronde est encore moins traumatisante car il

dispense l’utilité de la fraise (Roland et al., 2005, Richard et al., 2012).

Aussi, l’arrivée de la robotique dans la chirurgie otologique permettra de

réaliser la cochléostomie sans léser l’endosteum et d’être atraumatique

(Coulson et al., 2013, Du et al., 2013).

2.6 Apport de l’audition binaurale

La binauralité est possible grâce à la réception par les deux oreilles

(ayant une position anatomique idéale par rapport à la tête) de l’onde sonore

provenant d’une ou plusieurs sources. Elle permet une représentation du son

dans les trois dimensions de l’espace.

La binauralité apporte de nombreux avantages par rapport à une

audition monaurale (Byrne, 1981), notamment :

- Une augmentation moyenne du seuil auditif de 3 dB (pouvant atteindre

un maximum de 10 dB) par rapport à une audition monaurale.

- Une augmentation du rapport signal/bruit d’environ 13 dB permettant

une meilleure compréhension dans le bruit. Ce phénomène se nomme

le démasquage binaural.

49

- Une meilleure localisation de l’azimut sonore dans le plan horizontal

grâce aux différences interaurales (Perrott et al., 1969) permettant de

créer une audition stéréophonique et dans le plan vertical grâce aux

« fonctions de transferts relatives à la tête ».

Lors d’une audition binaurale, l’onde sonore est transmise aux deux

oreilles avec une différence temporelle et d’intensité; il s’agit de la différence

interaurale d’intensité (DII) et de temps (DIT).

La DII est possible grâce à l’effet « d’ombre de tête » (Ching et al.,

2007). En effet, la tête joue un rôle d’ « obstacle » lors de la propagation de

l’onde sonore dans l’espace. Cet effet est plus important lorsque la longueur

de l’onde sonore est plus grande que le diamètre de la tête. La DII est donc

plus importante pour les fréquences supérieures à 1500 Hz (Byrne, 1981).

La DIT dépend de la localisation du son, de la vitesse de l’onde sonore

et de la taille de la tête (Ching et al., 2007). Il n’y a donc pas d’effet lorsque

le son vient de face ou de dos au sujet. L’impact de la DIT agit

principalement lorsque le son vient de 90° par rapport au sujet. La différence

temporelle d’arrivée de l’azimut sonore entre les deux oreilles est de 0,6 ms.

La DIT agit principalement sur les fréquences inférieures à 1500 Hz.

Les « fonctions de transferts relatives à la tête » sont caractérisées par

les transformations des ondes sonores secondaires à l’ombre acoustique de la

tête (Lackner, 1973) et des épaules ainsi qu’à l’anatomie de l’oreille externe

(pavillon et conduit auditif externe). Ces fonctions permettent un repérage de

la source sonore dans un plan horizontal mais surtout vertical.

Les sujets non-voyants se servent de l’apport de l’audition binaurale

pour se repérer dans l’espace (l’écholocation). Cette fonction est également

employée par certains animaux comme les chauves-souris ou les cétacés pour

se déplacer. Lors d’expérimentations supprimant la vision chez les chauves –

50

souris, il a été montré qu’elles pouvaient continuer à se mouvoir grâce à

l’émission d’ultrasons (Spallanzani, 1794). Ces animaux arrivent à voir avec

leurs entrées auditives. L’écholocation est basée sur le même principe qu’un

sonar ultrasonique et utilise les « fonctions de transferts relatives à la

tête » (Guarato et al., 2013). Les sujets non-voyants arrivent à se représenter

une scène spatiale grâce aux échos créés par des sons. L’écholocation met en

jeu les interactions sensori-motrices (notamment la voie vestibulo-spinale) et

n’est possible que si l’audition binaurale, les afférences vestibulaires et

proprioceptives sont conservées (Wallmeier et Wiegrebe, 2014). Il s’agit

d’un processus dynamique de l’analyse de la scène auditive et les

mouvements de la tête sont nécessaires pour augmenter les afférences

proprioceptives (Kondo et al., 2012, Wallmeier et Wiegrebe, 2014).

2.7 Hypothèses concernant la relation entre l’audition et l’équilibre

Le son fort (100 dB) pourrait avoir un impact sur les organes

otolithiques par différents mécanismes : une stimulation des cellules ciliées

par déplacement de l’endolymphe, un transfert d’énergie thermique par le

mouvement de la platine de l’étrier, un mouvement insuffisant de la fenêtre

ronde lors de stimulation sonore intense ou une stimulation directe des

neurones vestibulaires (Curthoys et al., 2016, Curthoys et Grant, 2016,

Parker et al., 1968). Certaines molécules de signalisation pourraient

également être impliquées : la protéine CRFR1 est sécrétée par

l’hypothalamus lors de son fort pour protéger la cochlée. Sa présence a été

détectée dans les macules, la crista ampullaris et le ganglion de Scarpa

(Guyton et al., 2016). Son rôle exact dans le vestibule n’est pas encore

élucidé.

L’hypothèse que le son pourrait éventuellement léser le vestibule avait

51

déjà été évoquée devant une instabilité plus importante et des vertiges plus

fréquents chez des sujets jeunes exposés professionnellement au bruit

(Raghunath et al., 2012, Era et Heikkinen, 1985).

L’interaction entre l’audition stéréophonique et l’orientation dans

l’espace a été déjà suggérée par plusieurs études. Un nystagmus

audiocinétique a été décrit par Hennebert en 1960. Il le décrit avec une phase

lente parallèle au déplacement de la source sonore corrigée par une phase

rapide. D’autres mouvements audiocinétiques ont également été décrits : la

manœuvre de Romberg, une déviation des membres, une déviation de

l’écriture verticale vers le son et des réactions neurovégétatives (Hennebert,

1960).

De plus, il est connu que les patients non-voyants arrivent à se

déplacer par le phénomène d’écholocation (Wallmeier et Wiegrebe, 2014).

Les afférences auditives pourraient jouer un rôle dans l’équilibre lorsque les

informations habituellement utilisées (visuelles, proprioceptives,

vestibulaires) sont lésées (Rumalla et al., 2014, Lacerda et al., 2012). Chez le

sujet âgé, l’appareillage auditif améliorerait la posture lors de la manœuvre

de Romberg, diminuerait le risque de chute (Rumalla et al., 2014) et par

conséquent pourrait améliorait la qualité de vie (Lacerda et al., 2012).

Afin d’observer l’impact de l’audition binaurale sur l’équilibre et

l’orientation dans l’espace, une étude chez les sujets sains, des patients

aréflexiques vestibulaires bilatéraux idiopathiques (AVBI), des sujets

implantés cochléaires unilatéraux (ICU) et bilatéraux (ICB) est nécessaire.

52

2.8 Objectif

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact d’une stimulation

sonore stéréophonique sur l’équilibre chez les patients aréflexiques

vestibulaires bilatéraux idiopathiques, les implantés cochléaires et des

adultes sains.

3. MATERIELS ET METHODE

Soixante-dix-neuf sujets ont été inclus dans cette étude de cohorte

multicentrique et prospective de septembre 2015 à février 2016. L’étude a été

réalisée dans le Service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale au CHU de

Dijon et au Centre d’Explorations Fonctionnelles Oto-neurologiques

Falguière (CEFON) à Paris. L’étude a reçu l’approbation du Comité de

protection des personnes (CPP Est III) et de l’ANSM (numéro 2015-A00754-

45) (Annexes 1 et 2). Un consentement éclairé après information orale et

écrite a été signé par chaque sujet inclus.

L’étude s’est déroulée en 2 étapes :

1° étape : Réalisation de la manœuvre de Fukuda-Unterberger dans

l’obscurité et le silence ou avec un son tournant.

2°étape : Etude posturographique (stabilométrie, préférences sensorielles,

indices de consommation d’énergie) avec un son tournant et dans le silence.

Les deux étapes ont été réalisées le même jour (N=42) ou deux jours

différents (N=37).

3.1 Population

Un nombre de sujets nécessaires a été calculé. Au risque alpha de 5%

avec une puissance de 80%, 10 patients devront être inclus par groupe de

53

patients et 30 patients devront être inclus dans le groupe des volontaires

sains, soit 60 patients au total.

Les critères d’inclusion étaient :

- Age supérieur à 18 ans.

- Affiliation à un régime de sécurité sociale.

- Absence de surdité pour les sujets sains et les patients AVBI et la

présence d’un implant cochléaire unilatéral ou bilatéral pour les sujets

implantés.

Les critères de non inclusion étaient :

- La présence de vertiges aigus, de troubles de conscience, de nausées

ou de douleurs préalables susceptibles de perturber le test.

- La présence d’une cophose bilatérale non réhabilitée.

- Des antécédents neurologique, rhumatologique ou orthopédique

susceptibles à eux seuls d’entraîner une chute.

- La présence d’une pathologie perturbant les capacités posturales,

attentionnelles ou neuro-sensorielles (hors pathologies cochléo-

vestibulaires).

Un questionnaire était soumis aux sujets au début de l’étude afin

d’évaluer leur performances posturales, l’impact des afférences visuelles et

auditives sur leur équilibre et leur audition binaurale (Annexe 3).

A la fin de chaque étape, un questionnaire était soumis aux sujets afin

de rechercher une sensation de malaise, des nausées, une impression

d’insécurité ou d’angoisse lors de l’examen. Une échelle de type EVA

54

permettait d’évaluer le bien-être des sujets après les épreuves oralement avec

l’aide d’une réglette (Annexe 4).

Avant l’inclusion des patients AVBI, un bilan paraclinique vestibulaire

explorant les différents éléments anatomiques vestibulaires (video head

impulse test, VNG, PEO, visuelle verticale subjective) avait permis de

confirmer le diagnostic. L’AVBI était définie par l’absence de réponse

labyrinthique aux épreuves caloriques de manière bilatérale et une oscillopsie

permanente lors de la marche.

Le seuil auditif moyen (500, 1000, 2000 et 4000 Hz en dB HL) et le

seuil d’intelligibilité de mots dissyllabiques à 50% sans lecture labiale ont été

obtenus chez les patients implantés cochléaires avant et après l’implantation

cochléaire.

3.2 Bilan vestibulaire initial

Lors de l’inclusion des patients implantés cochléaires, un examen

calorique et des PEO sacculaires étaient réalisés. Avant chaque épreuve, un

examen otoscopique a confirmé la normalité de la membrane tympanique

dans tous les cas.

Lors des examens caloriques, l’irrigateur calorique délivrait de l’eau

froide à 30 degrés et de l’eau chaude à 44 degrés (Variotherm Plus, Atmos

Inc., Allentown, Pennsylvanie, USA). Le temps d’irrigation était de 20

secondes avec un débit d’eau de 150 ml/min. Le VNG (VNG Ulmer,

Synapsys, Marseille) permettait l’enregistrement du réflexe vestibulo-

oculaire. Une hypovalence supérieure à 15% était considérée comme

pathologique.

Les PEO sacculaires étaient enregistrés avec l’appareil Elios (Echodia,

Clermont-Ferrand). Le stimulus acoustique consistait en des clics (10

55

clics/sec) délivrés par des inserts. Les clics étaient émis à une intensité

croissante de 90-110 dB par des seuils de 5 dB. Les réponses à 200

stimulations étaient moyennées pour chaque courbe.

3.3 Manœuvre de Fukuda-Unterberger dans le silence et en présence d’une scène sonore tournante

3.3.1 Le dispositif de stimulation sonore stéréophonique

3.3.1.1 Les caractéristiques de la stimulation sonore

Le test a été réalisé dans une cabine audiométrique carrée de 3X3 m.

Huit haut-parleurs (HP, Pioneer Dj®, S-DJ50X, Tokyo, Japon) étaient

positionnés régulièrement (45° entre 2 HP) à 1,5 m autour du patient debout

et à la hauteur des oreilles (Fig.6). Le stimulus consistait en un son de type

« cocktail party » tournant à 60°/seconde autour du patient à 70 dB. A

chaque instant, le son tournant était émis par 4 HP simultanément séparés de

90°. Le test a été réalisé avec un son tournant dans le sens horaire puis anti-

horaire.

56

Figure 6: Schéma de la disposition des haut-parleurs. Les huit haut-

parleurs étaient disposés en cercle à 1,5 mètre du sujet tous les 45°.

3.3.1.2 Développement du logiciel

L’effet sonore a été produit par un logiciel spécifiquement conçu dans

Matlab® (R2014a, The MatWorks Inc., Natick, Massachusetts, USA) et

nommé SpatioAudition. Ce programme permettait la synthèse de sources

sonores virtuelles stationnaires ou mobiles. Cette spatialisation sonore

s'effectuait dans un espace bi- ou tridimensionnelle par « Vector Based

Amplitude Panning » (VBAP). Le schéma d’activation des HP a été créé

pour le couple HP1/ HP2 et ensuite appliqué à tous les HP : il s’agissait

d’une montée suivie d’une descente de l’intensité sonore de forme

sinusoïdale pour chaque HP avec un décalage de phase de 90° entre 2 HP

adjacents pour créer l’effet de la source tournante. Une fois les paramètres

choisis, la matrice des gains était ajustée à la durée de stimulation et à la

trajectoire de la source afin d’obtenir un son tournant homogène.

57

Une fenêtre de commande permettait de choisir : le type de son

tournant (0 : bruit blanc et 1 : son de type « cocktail party »), le nombre de

sources sonores en rotation simultanée, la vitesse de rotation (exprimée en

degrés/seconde), la zone de balayage (180° ou 360°) et le sens de rotation de

la stimulation (0 : anti-horaire, et 1 : horaire).

3.3.2 La procédure

Dans un premier temps, un test de localisation était réalisé avec le sujet

placé au centre des HP. Il permettait de vérifier la bonne localisation sonore

avant le test. Un bruit blanc était émis de façon aléatoire par un des HP à 75

dB. Chaque HP était testé deux fois. Le sujet désignait le HP source en

restant immobile.

Lors de la manœuvre de Fukuda-Unterberger, la vision était supprimée

grâce à un masque (Fig.7).

Figure 7: Disposition des haut-parleurs permettant de déterminer

l’influence du son lors de la manœuvre de Fukuda- Unterberger.

58

La manœuvre de Fukuda-Unterberger était réalisée à 4 reprises dans

les conditions suivantes : dans le silence, avec un son tournant vers la droite,

dans le silence puis avec un son tournant vers la gauche sauf pour les patients

AVBI qui réalisaient une 3ème

manœuvre dans le silence à la fin. Entre

chaque test de la séquence, le sujet était maintenu dans l’obscurité et replacé

précisément au centre des HP (marquage au sol). Le maintien dans

l’obscurité évitait au sujet de se rendre compte de son déplacement et de

biaiser le reste de l’épreuve. Pour chaque étape, les angles (en degrés) de

rotation, de déviation et la longueur du déplacement (en cm) étaient relevés

par un marquage au sol avec la technique de mesure décrite dans la littérature

(Fukuda, 1959, Fig.3).

Les réponses au test de localisation étaient notées de 0 à 16 /16 (16/16

étant la note maximale) et les numéros de chaque HP désignés étaient

relevés. Afin d’harmoniser les résultats pour les patients ICU, les résultats

des patients implantés à gauche étaient convertis pour correspondre à des

réponses de patients implantés de l’oreille droite. L’angulation entre le HP

émis et le HP désigné était calculée. Lorsque le déplacement se faisait dans le

sens horaire, la valeur était positive et dans le sens anti-horaire, la valeur était

négative. Si le patient était incapable de désigner un HP, une valeur arbitraire

de 180° était attribuée.

L’influence du son tournant sur la déviation du sujet a été calculée par

un facteur son (FS) de la manière suivante : |((déviation D + rotation D) –

(déviation G + rotation G)) / (moyenne (déviation silence + rotation silence))|

où D signifie la condition du son tournant à droite (horaire) et G condition du

son tournant à gauche (anti-horaire). Une influence significative du son a été

définie par un FS > 2.

59

3.4 Posturographie dans le silence et avec une scène sonore tournante

3.4.1 Scène sonore tournante pour la posturographie

3.4.1.1 Les caractéristiques de la stimulation sonore

Le son tournant était de type « cocktail party » et tournait à

189°/seconde autour du patient. Le son était émis à 75 dB par un casque

audio (HD 205, Sennheiser, Wedemark, Allemagne) circum-aural large de

manière à couvrir le ou les microphones des implants cochléaires. Nous

avons opté pour un stimulus au casque pour masquer les bruits émis par le

plateau de posturographie. Le son créait une sensation de rotation sonore

dans le sens horaire ou antihoraire (sauf pour les patients ICU).

3.4.1.2 Développement du logiciel

Le son était synthétisé par logiciel CSoundQT® 3.1 (Pelican, Gumby

Framework, New Haven, USA). Il s'agissait d'un environnement de

développement intégré dédié au langage Csound, un langage open-source

spécialisé dans la synthèse sonore. Le programme émettait un son stéréo par

l’intermédiaire d'un casque donnant l'illusion d'une rotation de la source

sonore à 360 degrés autour de la tête du sujet. Cette illusion s’appuyait sur la

technologie des « fonctions de transferts relatives à la tête ». Lors de la

synthèse du son, les deux sorties du casque correspondaient aux deux sources

sonores. Le son avait une progression sinusoïdale entre les deux sorties

permettant de créer une sensation de son tournant. Lors de l’utilisation de

CSoundQT®, une fenêtre de commande permettait de choisir le sens du son

tournant, la vitesse de rotation et le volume.

60

3.4.2 La procédure

Lors de la posturographie (Multitest Framiral, Grasse, France), les

sujets étaient debout et immobiles sur le plateau avec les pieds légèrement

écartés et placés sur des repères (Fig.8). Trois séquences étaient réalisées sur

le plateau stable puis instable :

- yeux ouverts (YO, fixation d’un point laser rouge clignotant sur le mur

en face du sujet).

- yeux fermés (YF).

- stimulation opto-cinétique (OPTO, défilement de taches lumineuses

créées par une boule à facettes à 15°/sec, 0,79 m/s).

Les mesures pour chaque condition duraient 30 secondes et une

latence de 15 secondes les séparait.

Le bilan posturographique était réalisé dans le silence, avec un son

tournant dans le sens horaire puis anti-horaire.

61

Figure 8: Matériel de posturographie avec un ordinateur monitorant le

logiciel CSoundQT® et le casque audio.

La surface de l’ellipse de confiance contenant 90% des points du

centre de gravité (en cm2) était relevée pour chaque épreuve. En cas de chute,

une valeur de 300 cm2 était assignée à la condition.

Les index de préférence sensorielle et de dépendance visuelle ont été

calculés à partir de rapports de surfaces (Tableau 1).

62

Tableau 1 : Calcul des index de préférence sensorielle et de dépendance

visuelle. YOS : yeux ouverts, plateau stable, YOI : yeux ouverts, plateau

instable, YFS : yeux fermés, plateau stable, YFI : yeux fermés, plateau

instable, OPTOS : optocinétique, plateau stable, OPTOI : optocinétique,

plateau instable.

Index Rapport de surface

Préférence visuelle YOS / YOI

Préférence vestibulaire YOS / YFI

Préférence proprioceptive YOS / YFS

Dépendance visuelle (OPTOS+OPTOI) / (YFS+YFI)

Plusieurs paramètres concernant la stabilité et la dépense énergétique

ont été mesurés par logiciel PosturoPro® (INSERM, Marseille) :

Le signal stabilométrique est traité par l’analyse en ondelettes ou une analyse

de Fourier pour obtenir une carte tridimensionnelle de la consommation

énergétique (Fig.9). La dépense énergétique est étudiée dans 3 bandes de

fréquence (0,05-0,5, 0,5-1,5 et 1,5-10 Hz) correspondant aux fréquences de

la contraction des muscles intervenant dans le maintien de la station debout.

Pour des fréquences inférieures à 0,5 Hz, le système visuel est prédominant

dans le contrôle postural alors que pour des fréquences supérieures à 1,5 Hz

les afférences proprioceptives et vestibulaires jouent un rôle prépondérant

(Chays et al., 2009, Horak et al., 2002). Cette analyse permet de calculer un

indice de stabilité posturale (ISP), un indice de contrôle postual (ICP)

correspondant aux temps d’annulation et un indice d’instabilité posturale (IIP

= ISP/ICP).

63

-

Figure 9: Analyse en ondelettes des données stabilométriques. Schéma de

l’indice d’instabilité posturale (A), de la puissance (B) et de l’indice de

contrôle postural (C) en fonction de la fréquence des mouvements de

contrôle postural. La stabilométrie permet également de visualiser la

consommation énergétique (D). Cette dépense est codée en couleur : le bleu

correspond à peu de dépense et le rouge à une forte consommation d’énergie.

A B

C D

64

- L’analyse de diffusion consiste en une analyse mathématique étudiant

les oscillations autour d’un état d’équilibre et son point de rupture

(temps et amplitude critiques, Fig. 10). Elle mesure la surface

quadratique moyenne (en mm2) entre deux points lors d’un

changement temporel. Ce calcul aboutit à une courbe avec un point

critique permettant de la diviser en deux phases précoce et tardive. Le

point critique donne la surface quadratique à un instant « t ». La phase

précoce montre le point d’équilibre du sujet sans correction (autrement

appelé en « boucle ouverte ») et la phase tardive décrit le patient après

correction posturale (en « boucle fermée »). Suivant l’âge ou le type de

pathologie, il peut y avoir un déplacement du point critique en haut et

vers la droite ce qui signifie que le patient met plus de temps à se

rééquilibrer et pourrait être susceptible de chuter. Le point critique est

défini par l’amplitude critique (projection du point sur l’axe Y) et le

temps critique (projection du point critique sur l’axe X, Fig.10).

65

Figure 10: Analyse de diffusion montrant la surface quadratique moyenne

en fonction du temps. On distingue les phases précoce (en rose) et tardive

(en bleue) séparées par le point critique.

3.5 Statistiques

Les résultats étaient exprimés en moyenne ± SEM [minimum ;

maximum]. Le seuil de signification était fixé à p < 0,05. Les comparaisons

entre les groupes ont été réalisées avec les tests-t pairé et non-pairés en

fonction de l’effet recherché. Un test d’analyse de variance (ANOVA) a été

utilisé en cas de comparaison d’un variable continu avec une distribution

normale entre plusieurs sous-groupes suivi d’un test de comparaisons

multiples de Dunnett pour les valeurs quantitatives. Le test non paramétrique

de Mann-Whitney a été choisi en cas de comparaison d’un variable continu

entre 2 sous-groupes quand la distribution des valeurs n’était pas gaussienne.

Enfin, la comparaison des variables nominaux entre plusieurs sous-groupes a

été évaluée par le test de Khi-2. Ces tests ont été réalisés avec les logiciels

StatView (SAS Inc., Cary, New York, USA) et GraphPad Prism (Version

7.00 pour Mac, GraphPad Software, La Jolla, Californie, USA).

66

4. RESULTATS

4.1 Population

Soixante dix neuf sujets ont été inclus (42 sujets sains, 15 patients

ICU, 7 patients ICB et 15 patients AVBI). Quatorze des 15 patients AVBI

ont été inclus au Centre d’Explorations Fonctionnelles Oto-neurologiques

Falguière (CEFON) à Paris. Tous les autres patients ont été inclus au CHU

de Dijon dans le service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale.

La moyenne d’âge des patients était de 47 ans ± 1,9 [20 ; 82]. La

population était composée de 36 femmes et 43 hommes (sex ratio = 1,2).

Neuf patients étaient gauchers et 70 droitiers.

Les sujets sains avaient une moyenne d’âge de 38 ans ± 2,0 [20 ; 66].

Ils étaient plus jeunes que les autres sous-groupes (p < 0,05, ANOVA suivi

de Dunett). Ce groupe comprenait 21 femmes, 21 hommes dont 33 droitiers

et 5 gauchers.

L’âge moyen des patients AVBI était de 62 ans ± 1,6 [50 ; 74]. On

pouvait y compter 5 femmes et 10 hommes dont 13 droitiers et 2 gauchers.

Les patients ICU étaient âgés en moyenne de 53 ans ± 3,7 [23 ; 71].

Dans ce groupe, on notait 5 femmes, 10 hommes, 13 droitiers et 2 gauchers.

Dans 8 cas, les patients étaient implantés du côté droit et dans 7 cas à gauche.

Deux patients avaient un implant cochléaire binaural mais avec un seul côté

fonctionnel. Trois patients portaient une prothèse auditive conventionnelle

controlatérale qui avait été enlevée lors des tests. La moyenne de la durée de

privation auditive avant l’implantation était de 11 ans ± 4,6 [0,2 ; 42]

(n=10). La durée d’implantation cochléaire lors de l’inclusion dans l’étude

était de 6 ans ± 1,2 [1; 19] (n=15).

67

En audiométrie tonale, le seuil moyen de l’oreille implantée était de

101 dB HL ± 5,5 [60; 120] (n=14) avant l’implantation et de 39 dB HL ± 2,0

[30; 50] (n=13) au dernier bilan avec l’implant (Fig.11). Le seuil moyen de

l’oreille controlatérale était de 95 dB HL ± 6,2 [55; 120] (n=15).

En audiométrie vocale, l’intelligibilité sans lecture labiale était de 105

dB HL ± 7,3 [40; 120] (n=13) en pré-implantatoire et en post-implantatoire

de 80 dB HL ± 15,2 [30; 90] (n=5).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Pré-IC

Post-IC

Controlat.

250 500 1000 2000 4000 8000 Hz

Fréquence


unilatéraux. Les barres représentent la moyenne ± erreur standard. Pré-IC :

pré-implantatoire, Post-IC : post-implantatoire, Controlat : oreille

controlatérale.

Les patients ICB avaient un âge moyen de 57 ans ± 9,2 [25 ; 82]. Ce

groupe était composé de 2 hommes et 5 femmes. Ils étaient tous droitiers.

Tous les patients avaient des implants cochléaires bilatéraux sauf un patient

qui avait un implant binaural. Dans ce groupe, l’oreille droite a été la

première implantée dans 3 cas contre 2 cas pour l’oreille gauche et

dB

HL

68

l’implantation bilatérale a eu lieu de façon synchrone dans un cas. La

moyenne de durée de privation auditive avant l’implantation était de 1 an ±

0,1 [0,5; 1] (n=5) pour l’oreille droite et de 1 an ± 0 (n=3) pour l’oreille

gauche. La durée d’implantation cochléaire lors de l’inclusion dans l’étude

était de 4 ans ± 1,3 [0,6; 8] (n=7) pour l’oreille droite et de 2,8 ans ± 1,06

[0,4; 7] (n=7) pour l’oreille gauche.

A droite, le seuil auditif moyen était de 109 dB HL ± 5,0 [81; 120]

avant et 43 dB HL ± 5,2 [29; 70] après l’implantation au dernier bilan. A

gauche, ce seuil était de 102 dB HL ± 5,3 [83; 120] en pré-implantatoire et

de 44 dB HL ± 3,2 [30; 54] après la mise en place de l’implant (n=7, Fig.12).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Pré-IC OD

Post-IC OD

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Pré-IC OG

Post-IC OG

250 500 1000 2000 4000 8000 Hz

Fréquence

250 500 1000 2000 4000 8000 Hz

Fréquence


bilatéraux. Les barres représentent la moyenne ± erreur standard. Pré-IC :

pré-implantatoire, OD : oreille droite, OG : Oreille gauche.

Le seuil de l’intelligibilité sans lecture labiale était de 109 dB HL ±

11,4 [40; 120] (n=7) avant et 62 dB HL ± 11 [30; 90] (n=5) après

l’implantation à droite et 120 dB HL ± 0 (n=6) avant et 72 dB HL ± 23,6 [16;

90] (n=4) après l’implantation pour l’oreille gauche. Ce seuil était de 73 dB

HL ± 17,0 [26; 120] (n=5) avec les 2 implants en post-implantatoire.

dB

HL

dB

HL

69

Les patients étaient porteurs de différents marques d’implants :

Advanced Bionics avec un processeur Naida (n=3, Valencia, Californie,

USA), Cochlear avec un processeur Nucleus (n=1, Melbourne, Australie),

Oticon Medical avec un processeur Zebra (n=18, Vallauris, France).

Les étiologies de la cophose étaient:

- Congénitale (14 cas, 64%).

- Maladie de Ménière (2 cas, 9%).

- Dégénérative (2 cas, 9%).

- Infectieuse (post-méningite, 1 cas, 4,5%).

- Otospongiose (1 cas, 4,5%).

- Médicamenteuse (post-chimiothérapie, 1 cas, 4,5%).

- Un cas sans étiologie retrouvée.

4.2 Questionnaire pré-test

Les données du questionnaire concernant les capacités posturales et de

localisation sonore des sujets inclus sont résumées dans le tableau 2.

Les patients AVBI avaient plus fréquemment des vertiges ou des

épisodes d’instabilité et les patients implantés cochléaires (ICU et ICB)

avaient plus de difficulté à localiser une source sonore dans l’espace.

70

Tableau 2 : Questionnaire pré-test. Les valeurs représentent des réponses

positives aux questions n (%) (* p<0,05, **p < 0,01, test du Khi-2). AVBI :

patient aréflexique vestibulaire bilatéral idiopathique, ICU : implanté


4.3 Epreuves caloriques et potentiels évoqués otolithiques

Concernant les patients ICU (n=15), 9 (60%) avaient un examen

calorique normal, 5 (33%) avaient une hypovalence unilatérale du côté

implanté et un (7%) avait une hypovalence bilatérale.

Chez les patients ICB (n=5), les épreuves caloriques n’ont pas pu être

interprété dans deux cas ; une fois devant la présence d’un nystagmus

congénital important et l’autre devant l’absence de coopération du patient.

Les résultats ont montré la présence d’une hypovalence bilatérale dans 3 cas

(60%), d’une hypovalence unilatérale droite chez une patiente (20%) et une

normalité dans un cas (20%).

71

Onze patients ICU avaient des réponses PEO normales de façon

bilatérale (73%) et 4 patients une absence de réponse PEO homolatérale à

l’implantation (27%). Concernant les patients ICB (n=7), 4 patients avaient

des réponses normales (57%), 2 patients une absence de réponse unilatérale à

droite (29%) et un patient une absence de réponse bilatérale (14%).

4.4 Test de localisation

Les scores des tests de localisation variaient entre 0 (aucun HP

désigné) à 16/16 (tous les HP désignés).

En moyenne, 13 ± 0,6 HP [extrêmes : 1 ; 16] étaient correctement désignés

lors du test (n=78). Le nombre de HP désignés par chaque sous-groupe

était de:

- 16 ± 0,02 [15; 16] (100%) désignés par les sujets sains (n=42).

- 16 ± 0 (100%) déterminés par les patients AVBI (n=14).

- 5 ± 0,7 [1; 9] (31,2%) montrés par les patients ICU (n=15).

- 5 ± 0,8 [15; 16] (31,2%) reconnus par les patients ICB (n=7).

La précision des HP désignés chez les patients ICU et ICB a été

étudiée grâce à la mesure de l’angle entre le HP émettant le bruit blanc et le

HP désigné par le sujet. On ne retrouvait pas de différence concernant la

précision de l’origine sonore entre les patients ICU et ICB même si les

patients ICU étaient plus précis que les patients ICB concernant le HP frontal

et deux des trois HP émettant le son à droite (même côté que l’oreille

implantée) (Fig.13).

72

Figure 13: Histogramme (A) montrant les angulations pour chaque haut-

parleurs par les patients implantés cochléaires unilatéraux (n=14) et

bilatéraux (n=7) Schéma (B) de rappel de disposition des haut-parleurs.

Résultats exprimés en degrés (°). Il n’y avait pas de différence d’erreur entre

les deux groupes (ANOVA). HP : haut-parleur. ICU : implanté cochléaire

unilatéral, ICB : implanté cochléaire bilatéral.

4.5 Manœuvre de Fukuda-Unterberger dans le silence et avec la présence d’un son tournant

4.5.1 Population

Pour la manœuvre de Fukuda-Unterberger, 75 patients ont été inclus ;

41 hommes et 34 femmes (sex ratio = 1,2). Trois patients ICB et un patient

AVBI n’ont pas pu réaliser la manœuvre à cause d’une instabilité trop

importante dans l’obscurité. La moyenne d’âge était de 46 ± 1,9 ans [20;82].

Dans le sous-groupe ICB (n=4), la moyenne d’âge était de 52 ± 12,7 ans

[25 ; 82]. Il s’agissait toutes de femmes. Dans le sous-groupe AVBI (n=14),

la moyenne était de 63 ± 1,7 ans [50 ; 74] et on pouvait y compter 4 femmes

et 10 hommes.

73

4.5.2 Résultats

Les patients AVBI, ICU et ICB avaient des angles de rotation et de

déviation supérieurs aux sujets sains mais ces valeurs restaient dans les

normes physiologiques (inférieures à 30°).

Lors de l’étude des différentes mesures pour chaque population entre

le silence et un son horaire et anti-horaire, uniquement les patients ICU

semblaient être déviés par le son lors de l’étude des angles de déviation (-2°

± 7,2 dans le silence versus 12° ± 7,3 avec un son horaire versus -6° ± 8,1

avec un son anti-horaire, p<0,05, test t pairé, Fig.14 à 17).

100

50

0

-50

Figure 14 : Angles de rotation lors de la manœuvre de Fukuda-


en degrés (°), n=75, n sains= 42, n AVBI= 14, n ICU=15, n ICB=4). Il n’y

avait pas de différence entre les conditions son et silence, test-t pairé, pour

chaque sous-population versus elle-même dans la situation silence versus son

horaire et anti-horaire. Les barres représentent la moyenne ± erreur standard.

AVBI : patient aréflexique vestibulaire bilatéral idiopathique, ICU : implanté


An

gle

s d

e r

ota

tio

n

74

Figure 15 : Angles de déviation lors de la manœuvre de Fukuda-


en degrés (°), n=75, n sains= 42, n AVBI= 14, n ICU=15, n ICB=4, *

p<0,05, test-t pairé, pour chaque sous-population versus elle-même dans la

situation silence versus son horaire et anti-horaire). Les barres représentent la



bilatéral.

75

Figure 16 : Distances parcourues exprimées en centimètres lors de la


anti-horaire (exprimées en centimètres, n=75, n sains= 42, n AVBI= 14, n






bilatéral.

76

Figure 17 : Somme des angles de déviation et de rotation lors de la


anti-horaire (exprimés en degrés (°), n=75, n sains= 42, n AVBI= 14, n






bilatéral.

Lors de l’étude de l’impact du son lors de l’épreuve de Fukuda

Unterberger, nous avons noté une large différence inter-individuelle. Vingt-

cinq patients semblaient influencés par le son (facteur son FS > 2, 34%) dont

14 sujets sains (33%, n=42), 6 sujets AVBI (43%, n=14), 5 patients ICU

(33,3%, n=15) (Fig.18). Il n’y avait pas d’influence du son selon notre

définition (FS>2) pour les patients ICB (n=4).

La population avec un FS > 2 était composée de 9 femmes et 16

hommes. La moyenne d’âge était de 42 ± 3,3 ans. Le questionnaire pré test

ne décelait aucune différence entre la population générale et celle sensible au

son. Les sujets pouvaient être attirés (n= 15) ou repoussés par le son (n= 10).

77

Figure 18: Scattergramme montrant des sous-groupes de population

(entourés en rouge) influencés par le son (n=75). Les sujets situés dans le

quadrant inférieur droit sont attirés par le son (n=15) et ceux dans le quadrant

supérieur gauche en sont repoussés (n=10). Dev+Rot G : moyenne de l’angle

de rotation et de déviation avec un son anti-horaire. Dev+Rot D : moyenne

de l’angle de rotation et de déviation avec un son horaire.

4.5.3 Questionnaire de tolérance de l’examen (Tableau 3)

Trois patients ont ressenti une sensation de malaise et des nausées lors

de l’examen (4%) et 9 patients (12%) ont déclaré une sensation d’angoisse ou

d’insécurité.

La note moyenne sur l’échelle de bien-être des patients après le test était

de 9,2 ± 0,18 [3 ; 10] sur 10.

Aucune différence concernant la tolérance à l’examen n’a pu être mis en

évidence entre la population sensible et insensible au son (test Khi-2).

78

Tableau 3 : Réponses aux questions de tolérance de la manœuvre de

Fukuda-Unterberger (n=75). Les réponses affirmatives sont exprimées en n

(%). Le score de l’EVA est exprimé en moyenne ± SEM [min, max]. Aucune

différence de réponse (Khi-2) ou de score EVA entre les sous-groupes

(ANOVA). AVBI : patient aréflexique vestibulaire bilatéral idiopathique,

ICU : implanté cochléaire unilatéral, ICB : implanté cochléaire bilatéral.

4.6 Posturographie dans le silence et avec la présence d’un son tournant

4.6.1 Population

Lors de la posturographie, 69 patients ont pu être inclus dont 32 femmes

et 37 hommes (sex ratio = 1,2). La moyenne d’âge était de 47 ans ± 2,0 [23;

82]. Cinq patients ont été perdus de vus chez les sujets sains et 5 patients

AVBI n’ont pu être analysés en posturographie.

Trente sept sujets sains ayant une moyenne d’âge de 39 ans ± 2,1 [23 ;

66] ont été inclus. Ce groupe était composé de 19 femmes et 18 hommes.

Les patients AVBI ayant passé le test de la posturographie avaient en

moyenne 63 ans ± 2,4 [50 ; 74]. On pouvait y compter 3 femmes et 7

hommes.

La totalité des patients ICU et ICB ont été évalué en posturographie.

79

4.6.2 Performances

4.6.2.1 Surfaces

Lors de l’étude de la surface dans le silence, les patients étaient plus

instables lors des épreuves YF ou OPTO avec le plateau de posturographie

instable que les sujets sains (p<0,05, test t non pairé, Fig.19).

Figure 19: Surfaces de déplacement des différentes sous-populations lors

des épreuves yeux fermés (A) et optocinétique (B) plateau instable dans le

silence (n= 69, n sains=37, n AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, * p<0,05, test-

t non pairé versus sujets sains). Les barres représentent la moyenne ± erreur



Il n’y avait pas de différence dans les mesures de surface entre la

condition son horaire et son anti-horaire (data non représentée). De plus, le

son ne semblait pas influencer la surface de déplacement dans la population

générale (ANOVA à 2 entrées, Fig.20).

80

150

100

50

0

Conditions de posturographie

Figure 20 : Effet du son sur les surfaces dans la population générale dans

les six conditions lors de la posturographie. La condition son représente la

moyenne des mesures pour le son horaire et antihoraire (n=69, non

significatif, ANOVA à 2 entrées). Les barres représentent la moyenne ±




instable.

Lors de l’étude de l’effet sonore sur les surfaces de déplacement dans

les sous-populations, uniquement les patients ICU diminuaient leur surface

de déplacement en présence du son en comparaison au silence (220 cm2

±

31,5 dans le silence versus 127 cm2 ± 33,4 son horaire et 113 cm

2 ± 31,1 son

antihoraire, n=15, p<0,05, ANOVA 2 entrées suivi de Bonferroni) dans la

situation « YF, plateau instable » (Fig.21).

Silence

Son

Su

rfac

e (

mm

2)

81

Silence

Son

Témoins

60

400

AVBI

300

40

200

20

100

0 0

Conditions de posturographie Conditons de posturographie

400

300

IC Bilatéral

Silence

Son

IC unilatéral

300 Silence

Son

200

200

100

100

0 0

Conditions de posturographie Conditions de posturographie

Figure 21: Effet du son sur les surfaces de déplacement dans les 4 sous –

populations et dans les 6 conditions lors de la posturographie (n=69, n

sains=37, n AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, * p<0,05, ANOVA 2 entrées

suivi de Bonferroni). La condition son représente la moyenne des 2 mesures

avec le son horaire et anti-horaire. Les barres représentent la moyenne ±




instable, AVBI : patient aréflexique vestibulaire bilatéral idiopathique, IC :

implanté cochléaire.

Concernant la sous-population sensible au son (FS>2), nous avons

relevé des surfaces plus faibles par rapport à la population insensible au son

*

Su

rface

(m

m2)

Su

rfa

ce (

mm

2)

Su

rface

(m

m2)

Su

rfa

ce

s (

mm

2)

82

Silence

Son

Su

rfa

ce (

mm

2)

Su

rfa

ce (

mm

2)

Su

rfa

ce

(m

m2)

dans le silence (p<0,05, ANOVA à 2 entrées). Cependant, les surfaces ne

semblaient pas être influencées par le son dans les deux groupes (Fig.22).

Yeux ouverts et stable

4

Yeux fermés et stable

3

Optocinétique et stable

20

3 15

2

2 10

1

1 5

0 0 0

Facteur son Facteur son Facteur son

Yeux ouverts et instable

50

150

Yeux fermés et instable

150

Optocinétique et instable

40

100

30

100

20

50 50

10

0 0 0

Facteur son Facteur son Facteur son

Figure 22 : Surfaces mesurées en posturographie dans le silence et avec le

son chez les patients sensibles au son (FS>2) et insensibles (FS<2) (n=69,

n FS<2=44, n FS>2=25, non significatif, ANOVA à 2 entrées). Les barres

représentent la moyenne ± erreur standard.

4.6.2.2 Préférences sensorielles

En analysant la population globale, les préférences sensorielles

semblaient être influencées par le son. En effet, les préférences visuelle et

vestibulaire semblaient accroître en présence d’un son (p<0,01, test de

Wilcoxon, Fig.23) et la dépendance visuelle tendait à diminuer (p=0,06, test

de Wilcoxon).

Su

rfa

ce

(m

m2)

Su

rfa

ce (

mm

2)

Su

rfa

ce (

mm

2)

83

10

4

2

0

Figure 23 : Préférences sensorielles pour la population globale dans le

silence et avec du son (moyenne du son dans le sens horaire et anti-

horaire) (n=69, n sains=37, n AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, ** p<0,01, £ :

p=0,060, test non paramétrique de rangs de Wilcoxon.). Les barres

représentent la moyenne ± erreur standard. Pref : préférences, Dep :

dépendance.

Nous n’avons pas observé de différence entre les index de préférence

sensorielle, entre les sous-groupes dans le silence (n=69, test t non pairé, Fig.

25). De plus, l’effet du son sur ces préférences semblait très variable d’un

groupe à l’autre (Fig.24).

SILENCE

SON

£

** **

Pré

fére

nces s

en

so

rielles

84

Silence

SON

Pré

fére

nce v

esti

bu

lair

e

0.8 1.0

0.8

0.6

0.6

0.4

0.4

0.2

0.2

0.0 0.0

4

40

30

3 20

10

2

5

4

3

1

2

1

0 0

Figure 24 : Préférences sensorielles pour chaque sous population dans le

silence et le son (n=69, n sains=37, n AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, non

significatif, ANOVA à deux entrées pour l’effet du son et le sous-groupe).

Les barres représentent la moyenne ± erreur standard. Aréflexie : patient

aréflexique vestibulaire bilatéral idiopathique, IC : implanté cochléaire.

Pré

fére

nce v

isu

elle

P

réfé

ren

ce p

rop

rio

cep

tive

Dép

en

dan

ce v

isu

elle

85

Lors de la comparaison des populations sensibles ou non à une

stimulation sonore, nous avons observé une augmentation des préférences

visuelles (0,8 ± 0,24 versus 0,4 ± 0,45 respectivement) et vestibulaires ainsi

que la dépendance visuelle chez les patients sensibles au son lors de la

présence d’une exposition sonore (p<0,05, test de Wilcoxon, Fig.25).

12

8

4

4

3

2

1

0

Figure 25 : Préférences sensorielles dans le silence et avec un effet sonore

(moyenne du son tournant dans le sens horaire et anti-horaire) chez les

patients sensibles (FS>2) et insensibles (FS<2) au son (n=69, n FS<2=44, n

FS>2=25, * p<0,05, *** p<0,001, ns : non significatif, versus silence pour le

même sous-groupe, test non paramétrique de rangs de Wilcoxon). Les barres

représentent la moyenne ± erreur standard. ns : non significatif, pref :

préférences, dep : dépendance.

*

SILENCE FS<2

SON FS<2

SILENCE FS>2

SON FS>2

ns ns

ns

*** ***

ns ns

Pré

fére

nces

sen

so

rielles

86

4.6.2.3 Posturo Pro®

L’indice d’instabilité posturale (IIP) semble varier en fonction des

conditions de posturographie (ANOVA, p<0,001). En effet, quel que soit la

pathologie, l’IIP augmentait lorsque le plateau de posturographie est instable,

avec les yeux fermés (YF) et lors de la stimulation optocinétique (OPTO,

Fig.26).

87

Figure 26 : Indice d’instabilité posturale lors des six épreuves de

posturographie dans les quatre sous populations (n=69, n sains=37, n

AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, *** p<0,001, ANOVA) dans le silence. Les

résultats des conditions de posturographie sont montrés pour chaque sous

population dans cette séquence de posturographie: yeux ouverts, yeux

fermés, optocinétique sur plateau stable puis instable. Les barres représentent




optocinétique, plateau instable, AVBI : patient aréflexique vestibulaire

bilatéral idiopathique, ICU : implanté cochléaire unilatéral, ICB : implanté

cochléaire bilatéral.

Dans les conditions « yeux fermés et stimulation optocinétique avec un

plateau instable » et avec une stimulation sonore (quel que soit le sens de

rotation du son), les patients ICU, ICB et AVBI avaient un IIP plus élevé que

les sujets sains (n=69, p<0,05, test t non pairé, Fig.27) alors que différence

88

#

n’était pas observée dans le silence. Cela suggère l’influence plus importante

du son sur la stratégie posturale des patients par rapport aux contrôles.

6

4

2

0

Figure 27 : Indice d’instabilité posturale lors de l’épreuve « yeux fermés et

plateau instable » avec le son (moyenne des 2 mesures de son horaire et

anti-horaire, n=69, n sains=37, n AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, * p <0,05,

**** p< 0,0001, test t non pairé). Les barres représentent la moyenne ±

erreur standard. AVBI : patient aréflexique vestibulaire bilatéral


bilatéral.

L’IIP était plus basse chez les patients sensibles au son que les patients

insensibles dans le silence (p<0,001, ANOVA à deux entrées,). La

comparaison de l’IIP entre ces 2 groupes en présence du son montre que l’IIP

dans le groupe sensible au son reste inférieur à celui mesuré dans le groupe

insensible (p<0,01, ANOVA à deux entrées, Fig.28).

L’effet du son sur l’IIP a pu être détecté dans certaines conditions de

posturographie. En condition « yeux fermés et plateau stable », les patients

sensibles au son augmentaient leur IIP en présence du son (p<0,05, test t

pairé, Fig. 28) alors que l’on n’observait pas d’augmentation d’IIP dans la

population insensible. Il existait également une diminution de l’IIP en

* **** *

ind

ice d’instabilit

é p

ostu

rale

89

condition « yeux ouverts et plateau instable » les 2 sous-groupes (p<0,05 test

t-pairé, Fig.28). Au total, ces résultats suggèrent que les patients sensibles au

son consomment moins d’énergie pour maintenir leur posture et qu’ils

intègrent l’information sonore dans leur contrôle posturale dans les situations

où l’entrée visuelle est perturbée. Dans la situation où l’entrée proprioceptive

(plateau instable) est biaisée, l’information sonore semble profiter à tous les

sujets avec une diminution de l’IIP.

6

4

2

0 YOS YFS OS YOI YFI OI

Figure 28 : Indice d’instabilité posturale (IIP) chez les patients sensibles

(facteur son, FS>2) et insensibles au son (FS<2) dans le silence et avec un

son (moyenne du son horaire et anti-horaire, n=69, n FS<2=44, n FS>2=25).

L’IIP était plus basse chez les patients sensibles au son par rapport aux

patients insensibles dans le silence (ANOVA à deux entrées, *** p<0,001) et

dans le son (ANOVA à deux entrées, ** p<0,01). Le son influençait l’IIP

dans certaines conditions yeux fermés plateau stable, YFS et yeux ouverts,

plateau instable, YOI (* p<0,05 versus silence du même sous-groupe, test t-

pairé). Les barres représentent la moyenne ± erreur standard. YOS : yeux

ouverts, plateau stable, OS : optocinétique, plateau stable, YFI : yeux fermés,

plateau instable, OI : optocinétique, plateau instable.

Silence FS<2

Son FS<2

Silence FS>2

Son FS>2

* *

*** **

*

Ind

ice

d'In

sta

bilit

é P

ostu

rale

90

Dans la population générale, le temps critique dépendait des conditions

de posturographie (p<0,05, ANOVA à 2 entrées, Fig.29) et était réduit en

présence du son lors de la condition « YF, plateau instable » (p<0,001,

ANOVA à 2 entrées). Par contre, l’amplitude critique dépendait des

conditions de posturographie (p<0,0001) mais n’était pas influencée par le

son.

Figure 29 : Temps critique (A) et Amplitude critique (B) en fonction des

épreuves de posturographie dans le silence et avec un son tournant

(moyenne du son tournant horaire et anti-horaire) dans la population

générale (n=69, n sains=37, n AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, * p<0,05,

*** p<0,001, **** p<0,0001, ANOVA à 2 entrées). Les barres représentent




optocinétique, plateau instable.

L’amplitude critique était plus basse chez les sujets sains par rapport

aux patients AVBI, ICU et ICB que ce soit dans le silence ou avec un son

tournant dans toutes les conditions (301±78,2 versus 2191 ± 613,2 versus

877 ± 358,1, versus 1667± 527,8 respectivement, n=69, p<0,0001, test t non

pairé, résultats pour l’épreuve « optocinétique, plateau instable » avec un son

tournant horaire, Fig.30, data non présentée pour les conditions « YO et YF,

****

91

#

#

#

plateau instable » et « YO, YF, et OPTO, plateau instable » ainsi que les

épreuves en présence du son). L’amplitude critique ne n’était pas influencée

par le son (data non présentée).

3000

2000

1000

0

Figure 30 : Amplitude critique dans les différents sous-groupes dans la

condition « optocinétique, plateau instable » avec un son tournant horaire

(n=69, n sains=37, n AVBI =10, n ICU=15, n ICB=7, **** p < 0,0001, test t

non pairé versus sujets sains). Les barres représentent la moyenne ± erreur



Le temps critique était réduit dans le groupe FS<2 par la présence du

son tournant (p<0,01, ANOVA à 2 entrées). Cet effet était surtout

remarquable dans la condition « OPTO avec plateau stable » (p<0,001, post

test de Bonferroni, Fig.31). Le son avait également tendance à réduire le

temps critique dans le groupe FS > 2 (p=0,06, ANOVA à deux entrées).

****

****

****

Am

plitu

de

cri

tiq

ue

92

2.5

2.0

FS<2 Silence

FS<2 son

FS>2 Silence

FS>2 son

1.5

1.0

0.5

** ***

0.0 YOS YFS OS YOI YFI OI


Figure 31 : Temps critique lors des différentes épreuves de posturographie

dans le silence et avec du son tournant (moyenne du sens horaire et anti-

horaire) chez les patients sensibles (FS > 2) et insensibles (FS < 2) au son

(n=69, n FS<2=44, n FS>2=25, ** p<0,01, ANOVA à 2 entrées, ***

p<0,001, post test de Bonferroni). Les barres représentent la moyenne ±




instable.

En revanche, l’amplitude critique ne variait pas avec le son dans les

deux sous-groupes sensible et insensible au son (non significatif pour l’effet

du son, ANOVA à deux entrées). Ce paramètre variait essentiellement avec

les conditions de la posturographie (p<0,0001, ANOVA à deux entrées,

augmentation avec le plateau instable, Fig. 32).

Te

mp

s c

riti

qu

e (

se

c)

93

3000

2000

1000

200

150

100

50

0 YOS YFS OS YOI YFI OI


Figure 32 : Amplitude critique lors des différentes épreuves de

posturographie dans le silence et avec du son tournant (moyenne du sens

horaire et anti-horaire) chez les patients sensibles (FS>2) et insensibles

(FS<2) au son (n=69, n FS<2=44, n FS>2=25, **** p<0,0001, ANOVA à

deux entrées). Les barres représentent la moyenne ± erreur standard. YOS :

yeux ouverts, plateau stable, YFS : yeux fermés, plateau stable, OS :

optocinétique, plateau stable, YOI : yeux ouverts, plateau instable, YFI :

yeux fermés, plateau instable, OI : optocinétique, plateau instable.

4.6.3 Questionnaire de tolérance de l’examen (Tableau 4)

La note moyenne permettant de déterminer le bien-être des patients

après le test était de 8,6 ± 0,25 [1 ; 10]. Les patients AVBI et ICB étaient les

plus perturbés après le test (p<0,01, ANOVA).

Les patients AVBI ont ressenti davantage de malaises et un sentiment

d’insécurité et les patients ICU ont rapporté plus d’insécurité (n=69, p< 0,05,

versus sujets sains, ANOVA suivi d’un test de comparaisons multiples

Dunnett.).

FS<2 Silence

FS<2 son

FS>2 Silence

FS>2 son

****

Am

plitu

de

cri

tiq

ue

(m

m2)

94

Lors de l’analyse des résultats de tolérance de la posturographie des

populations sensible et insensible au son, aucune différence n’a été

objectivée (Data non présentée, ANOVA).

Tableau 4: Réponses aux questions de tolérance de la posturographie. Les

réponses affirmatives sont exprimées en n (%). Le score de l’EVA est

exprimé en moyenne ± SEM [min, max] (n=69, * p<0,05, ** p<0,01) au test

du Khi-2 pour les données qualitatives ou au test de comparaisons multiples

Dunnett pour les données quantitatives. AVBI : patient aréflexique

vestibulaire bilatéral idiopathique, ICU : implanté cochléaire unilatéral, ICB :

implanté cochléaire bilatéral.

95

5. DISCUSSION

Dans cette étude, nous avons montré que les entrées auditives

pourraient avoir un impact sur le maintien de l’équilibre. Un tiers des sujets

semblait influencé par le son tournant lors des manœuvres de Fukuda-

Unterberger. Avec la posturographie, nous avons également montré que le

son pouvait modifier les préférences sensorielles et la dépense énergétique.

Le son semble impacter l’équilibre surtout dans les conditions où la vision et

la proprioception sont altérées.

Uniquement les patients implantés cochléaires unilatéraux modifiaient

leur angle de déviation lors de la manœuvre de Fukuda-Unterberger et

diminuaient leurs surfaces de déplacement dans certains conditions de

posturographie avec un son tournant horaire ou anti-horaire. Les entrées

auditives sembleraient avoir un impact plus important sur la posture

lorsqu’elles sont monaurales. Lors de l’implantation cochléaire, il serait donc

intéressant de réaliser une implantation cochléaire bilatérale dont l’objectif

serait double : de restaurer une pseudo-stéreophonie et une meilleure

orientation dans l’espace des patients.

Dans le sous-groupe des sujets sensibles au son, la posturographie

montrait des surfaces de déplacement et une dépense énergétique plus faibles

sans lien avec une stimulation auditive. Les sujets mettant en jeu les

afférences auditives pour leur posture seraient donc plus stables que les

autres patients. En présence d’une stimulation sonore, cette population avait

des index de préférences visuelles et vestibulaires et de dépendance visuelle

plus élevés que la population insensible au son. La hiérarchie des entrées

sensorielles pour le maintien de l’équilibre varie d’un individu à l’autre et la

place de l’entrée auditive semble significative au côté du vestibule, de la

vision et de la proprioception.

96

5.1 Représentativité de la population

Dans notre étude, 79 sujets ont été inclus dont 42 sujets sains, 15

patients ICU, 7 patients ICB et 15 patients AVBI. Les sujets sains étaient

plus jeunes que les autres sous-groupes dans notre étude. Cela permettait

d’utiliser l’équilibre des sujets sains comme référence. Le calcul du nombre

de sujets nécessaires avait permis de conclure que 60 patients (30 sujets

sains, 10 patients ICU, 10 patients ICB et 10 patients AVBI) devaient être

inclus. Devant un caractère assez hétérogène de notre population (un tiers de

sujets sensibles au son), nous avons décidé d’inclure plus de patients afin

d’augmenter la puissance de l’étude, notamment des volontaires sains.

Même si aucun des patients implantés cochléaires ne présentaient des

vertiges lors de l’inclusion, il était nécessaire de vérifier leur fonction

vestibulaire. En effet, l’atteinte vestibulaire n’est pas rare dans l’implantation

cochléaire soit par la pathologie qui a entraîné la surdité (comme un

hydrops), soit par le geste chirurgical (Wagner et al., 2010, Basura et al.,

2009). Afin de diminuer le traumatisme de l’oreille interne, de nouvelles

techniques chirurgicales sont développées depuis ces dernières années (Basta

et al., 2008, Roland et al., 2005). Nous avons choisi de réaliser des PEO et

des épreuves caloriques du VNG car ceux sont les examens les plus

couramment utilisés lors de l’étude de vertiges post-implantatoires dans la

littérature (Katsiari et al., 2013, Wagner et al., 2010, Buchman et al., 2004,

Enticott et al., 2006, Coordes et al., 2012, Basta et al.,2008, Todt et al.,

2008).

Dans notre étude, 60% des patients ICU et 20% des patients ICB

avaient des réponses normales aux épreuves caloriques. Les PEO avaient des

courbes sans particularité dans 73,3% et 57% des cas, respectivement chez

97

les patients ICU et ICB. Nos résultats sont cohérents par rapport aux

connaissances actuelles. Dans la littérature scientifique, 21,1% à 97% des

patients avaient un réflexe vestibulo-oculaire conservé aux épreuves

caloriques et 5,9% à 45,2% des tracés satisfaisants aux PEO (Katsiari et al.,

2013, Wagner et al., 2010, Buchman et al., 2004, Enticott et al., 2006, Basta

et al.,2008, Todt et al., 2008).

Concernant le test de localisation, 100% des volontaires sains et

patients AVBI étaient capables de discriminer l’origine de l’azimut sonore.

Ce résultat était attendu car 45° séparait chaque HP et la discrimination

sonore chez un normoentendant est de 1° à 2° entre -40° à 40° du plan frontal

et entre 3° à 10° en dehors de ce champ (Strybel et al., 1992). Lors d’une

étude sur le chat, l'équipe de Middlebrooks et al . (1994) avait montré que les

neurones corticaux situés au niveau du sulcus antérieur ectosylvian étaient

capables de coder pour une localisation de l’azimut sur 360°. Un autre travail

ayant étudié la capacité à localiser l’origine sonore avait montré que celle-ci

était la même chez les normoentendants que le son soit fixe ou mobile

contrairement aux sujets ICB dont la précision diminuait avec le temps, la

vitesse du son et son angulation (Moua et al., 2015).

Au sujet des patients ICU (n=15) et ICB (n=7), 5 HP en moyenne

étaient correctement désignés. Lors de l’étude des angulations entre le HP

émettant le son et le HP désigné, aucune différence à propos de la capacité à

déterminer l’origine du son n’était montrée. Les patients ICU semblaient

néanmoins avoir une meilleure discrimination spatiale sonore pour le son

émis du côté homolatéral à l’implantation et pour un son frontal. Il est

pourtant admis que l’implantation cochléaire bilatérale améliore la

localisation spatiale (Ching et al., 2007, Isaiah et al., 2014). Une

implantation cochléaire bilatérale ne permet pas de restituer une audition

98

binaurale parfaite (Ching et al., 2007, Kerber et Seeber, 2012) car tout

processeur a un codage de la DIT spécifique non corrélable avec celle du

processeur contro-latérale (Van Hoesel et al., 2009). Lors de l’implantation

cochléaire, la DII jouerait un rôle prédominant par rapport à la DIT dans la

représentation spatiale sonore (Seeber et Fastl, 2008). Uniquement une

implantation binaurale permet de restaurer la DIT. Dans notre étude

uniquement un seul patient implanté binaural a été inclus. Ce nombre ne

nous a pas permis d’étudier une éventuelle différence lors du test de

localisation chez les patients implantés bilatéralement des patients porteurs

d’un implant cochléaire binaural.

5.2 Revue de la littérature concernant l’impact du son sur l’équilibre

5.2.1 Choix du son utilisé

Il a été montré qu’un son de type « cocktail party » était le plus

approprié à utiliser lors de l’étude de la binauralité (Cherry et al., 1953).

Dans notre étude, le son tournant était émis par l’intermédiaire de HP

ou d’un casque. Lors de l’utilisation des HP, le son était émis à 70 dB et

tournait à 60°/seconde. Avec le casque, le son tournait à 75 dB et à

189°/seconde. Avec notre type de son utilisé, nous avons pu mettre en

évidence l’impact des afférences auditives sur l’équilibre. Devant une

littérature scientifique très riche concernant le mode de son choisi ainsi que

sa source, nous pouvons imaginer que d’autres types de son peuvent

perturber la posture dont certains mieux que d’autres (Süss et al.,1982)

(Tableau 5).

99

Tableau 5 : Synthèse des différents types de son utilisé dans la littérature

pour interagir avec l’équilibre.

5.2.2 Impact des entrées auditives sur la posture

Dans la littérature scientifique, il a été montré qu’il pourrait exister des

connexions entre les afférences auditives et proprioceptives dans la

représentation de l’environnement. En effet, la perception de l'environnement

sonore peut être altérée voire compressée de moitié lors de mouvements

rapides de la tête (lors de saccades supérieures à 200°/ sec, Leung et al.,

2008). Des interactions auditivo-vestibulaires ont été également décrites ;

lors d’une inhibition vestibulaire par irrigation, les seuils auditifs seraient

augmentés (Lewald et Karnath, 2000).

Néanmoins, certaines études ont mis en évidence l’absence d’impact

d’un son fixe ou tournant (de type pulsatile de 10 ms répété 4 / sec, délivré

100

par un HP, à la vitesse de 60°/sec) sur un nystagmus post-rotatoire ou sur le

réflexe optocinétique (Jell et al., 1991). Plusieurs hypothèses étaient

évoquées concernant leur absence de résultat : un son inadapté à l’étude, une

mauvaise concentration des sujets. Aussi, lors d’une étude utilisant la

posturographie, aucun impact du son sur l’équilibre n’a été retrouvé dans les

différentes situations similaires à celles réalisées dans notre étude (Palm et

al., 2009).

La majorité des études s’accordent néanmoins à exposer plusieurs types

d’effets sonores sur l’équilibre ou la fonction vestibulaire. Le son pourrait

entrainer une modification de l’équilibre soit en agissant directement sur le

vestibule en le lésant (Era et Heikkinen, 1985) ou par transfert de force

(Parker et al., 1968) soit sur les muscles oculomoteurs (Maddox et al., 2014).

Un nystagmus peut être modulé (Schmid et al., 1981) ou induit par le

son (Parker et al., 1968). Le nystagmus audiocinétique avait déjà été décrit

par Hennebert en 1960. Il le définit avec une phase lente parallèle au

déplacement de la source sonore corrigée par une phase rapide. Ce

nystagmus est involontaire et ne peut pas être inhibé par la volonté. Il décrit

également d’autres mouvements audiocinétiques : la manœuvre de Romberg,

une déviation des membres, une déviation de l’écriture verticale vers le son

et des réactions végétatives.

Des mouvements oculaires volontaires de type saccades ont pu être

créés grâce à une source sonore tournante (Gauthier et Hofferer, 1976,

Schafer et al., 1981, Fiebig et al., 1981). Ces mouvements oculaires

volontaires étaient bien corrélés au mouvement du son tournant. Dans l’étude

de Schafer et al. (1981), des sensations de vertiges ont été observées lors de

l'exposition prolongée de sujets à des sons tournants. Dans 20 % des cas, des

mouvements oculaires involontaires ont été retrouvés.

101

Concernant l’impact de l’audition sur l’équilibre, les études divergent ;

certaines retrouvent une amélioration de la stabilité et d’autres décrivent

l’inverse.

5.2.2.1 Stimulation sonore améliorant l’équilibre

Munnings et al. (2015) ont étudié l’impact d’un son fixe sur la

manœuvre de Fukuda-Unterberger. Les sujets sains étaient plus stables en

présence du son avec une diminution des angles de rotation et de déviation.

La manœuvre de Romberg a également été utilisée pour étudier

l’impact d’un son émis par un métronome sur l’équilibre chez de sujets sains

et neurologiques (Njiokiktjien, 1973). Il était demandé aux sujets de compter

les sons brefs émis par le métronome. Les sujets sains étaient plus stables en

présence du son. Le son pourrait avoir un effet sur l’équilibre en jouant un

rôle dans la concentration. Une autre équipe a confirmé par la suite que les

sujets sains et aveugles étaient plus stables avec un son lors de la manœuvre

de Romberg (Easton et al., 1998).

Lors d’une étude posturographique, l’effet d’un « biofeedback auditif »

a été étudié chez des sujets sains et AVBI (Dozza et al., 2007) dans

différentes situations permettant la suppression des afférences visuelles,

somesthésiques et vestibulaires. L’apport du « biofeedback auditif »

améliorerait la stabilité posturale lors de la suppression des autres afférences

sensorielles et surtout chez les patients AVBI.

Kanegaonkar et al. (2012) ont travaillé sur l’équilibre chez des sujets

normo-entendants avec une Nintendo Wii® dans différentes situations (sol

mou versus sol normal, YF versus YO) notamment lors de privation auditive.

Une augmentation du déséquilibre a été retrouvée lors du port du casque anti-

bruit avec les yeux ouverts et une salle atténuée.

102

Ces résultats sont en accord avec des études montrant que

l’appareillage auditif chez les sujets âgés amélioreraient la posture,

pourraient diminuer le risque de chute et améliorait la qualité de vie des

patients (Lacerda et al., 2012, Rumalla et al., 2014). L’apport du son

permettrait au sujet de créer une scène sonore auditive, de lui redonner

confiance en soi et de compenser le déficit des autres afférences sensorielles.

5.2.2.2 Stimulation sonore perturbant l’équilibre

D’autres études retrouvent également un impact du son sur l’équilibre

mais de type déstabilisateur.

Harris (1972) avait étudié différentes caractéristiques de son pouvant

interférer avec l’équilibre lors de la manœuvre de Romberg chez des sujets

sains. Le son produisant le plus d’impact sur l’équilibre (réduction du temps

de marche et déséquilibre) serait fort (105 dB), asymétrique et discontinu

avec une fréquence de 1000 Hz.

D’autres auteurs ont trouvé que les sujets amplifiaient principalement

leur amplitude latéral lors de la posturographie et en présence d’un son fixe

(Bensel et al., 1968). Le déséquilibre serait plus important avec un son fort

(90 dB SPL).

Lors d’une autre étude utilisant la posturographie, il a été montré que

le son tournant avait un impact supérieur sur l’équilibre des sujets âgés par

rapport aux sujets jeunes (Tanaka et al., 2001). Cette étude pourrait conforter

l’hypothèse que les afférences auditives ont leur place dans le maintien de

l’équilibre lorsque d’autres sont lésées (notamment proprioceptives).

Lors d’une étude posturographique étudiant l’impact de sons latéraux et

frontaux chez des sujets sains, les auteurs ont pu montrer que les sons

guideraient la posture en modifiant l’amplitude des mouvements dans le plan

103

respectif des sons émis quel que soit le type de son (pur ou « cocktail

party ») (Soames et Raper, 1992). Ces mêmes auteurs avaient étudié dans les

mêmes conditions l’effet d’un son fixe sur l’équilibre (Raper et Soames,

1991). Lors de la privation visuelle, un son fixe augmenterait le déséquilibre

de sujets sains. Ils ont décrit qu’un son fixe pur de 250 Hz avait plus

d’impact sur la posture qu’un son de type « cocktail party ».

5.3 Mesure de l’impact de l’audition dans notre étude

5.3.1 Résultats et limites de la manœuvre de Fukuda-Unterberger

Nous avons pu montrer que le son pourrait attirer les patients ayant

une audition monaurale, notamment les ICU. Leurs angles de déviation

étaient modifiés en présence d’une stimulation sonore (-2° ± 7,2 dans le

silence versus 12° ± 7,3 avec un son tournant horaire versus -6° ± 8,1 avec

un son anti-horaire, p<0,05, test pairé, n=15). Karim et al. (2015) avait mis

en évidence une modification maximale de l’angle de déviation avec un son

provenant de 135° alors qu’aucune déviation n’était retrouvée avec un son

frontal chez le sujet sain. Nous n’avons pas pu montré d’effet dans les autres

sous-groupes probablement car nous n’avons pas utilisé le même type de son.

Dans notre étude, l’azimut sonore pourrait avoir un impact plus important sur

l’équilibre des patients ayant une audition monaurale. Cela pourrait

s’expliquer par un déséquilibre des afférences auditives au cortex cérébral et

à un défaut d’intégration.

Lors de la manœuvre de Fukuda-Unterberger, nous avons voulu

rechercher l’impact d’un « facteur son » sur l’équilibre. Nos résultats ont

permis de mettre en évidence une population sensible au son (34% des

patients inclus soit 25 sujets). Cette proportion était plus importante chez les

patients AVBI (43%, n=14) que les sujets sains (32%, n=13) et ICU (33,3%,

104

n=15). Aucun patient ICB n’était influencé par le son mais les résultats sont

difficilement interprétables devant une faible population (n=4).

Concernant la manœuvre de Fukuda-Unterberger, un biais

d’interprétation pourrait exister lorsque les mesures sont estimées par des

observateurs différents (Njiokiktjien, 1973, Munnings et al., 2015). Dans

notre étude, les facteurs rapportés étaient mesurés avec un mètre, un

rapporteur et par un seul observateur. Le déplacement, l’axe de rotation et de

déviation étaient mesurés selon la technique décrite par Fukuda (Fukuda,

1959). Les valeurs numériques négatives pour les déplacements vers la

gauche et positives vers la droite avaient déjà été employées (Bonanni et

Newton, 1998).

Lors d’une étude étudiant la reproductibilité de la manœuvre de

Fukuda-Unterberger chez des sujets sains, il a été montré une plus grande

variabilité de résultats par rapport aux valeurs normales décrites par Fukuda

et une reproductibilité relative du test (Bonanni et Newton, 1998, Jordan,

1962). Lors de la première étude, la manœuvre était réalisée deux jours de

suite. Le premier jour, 53% des angles de rotation et 80% des angles de

déviation étaient supérieurs aux valeurs normales citées par Fukuda. Lors de

la deuxième journée, les angles de rotation et de déviation étaient plus

faibles. Les auteurs ont émis l’hypothèse d’un biais d’apprentissage au cours

du deuxième jour. Dans l’étude de Jordan (1962), les sujets sains ne

piétinaient que 30 pas ; Fukuda avait conclu que la manœuvre serait plus

sensible et plus spécifique lors de la réalisation de 50 pas (Fukuda, 1959).

Dans notre étude, les sujets restaient aveugles entre les manœuvres

afin de ne pas essayer de contre balancer leur déplacement lors des épreuves

ultérieures. Nous retrouvons néanmoins une grande variabilité d’angulations

chez les sujets sains malgré une manœuvre de Fukuda -Unterberger faite

105

avec 50 pas (-78° à 130° pour l’angle de rotation).

5.3.2 Résultats et limites de la posturographie

Lors de la posturographie, les différents résultats (surfaces, préférences

sensorielles et PosturoPro®) étaient en faveur d’un déséquilibre plus

important chez les différents groupes de patients par rapport aux sujets sains

et montraient une augmentation du déséquilibre lors des conditions

supprimant les afférences visuelles et proprioceptives.

L’étude des surfaces de déplacement a pu mettre en évidence une

diminution de celle-ci lors de l’épreuve « YF, plateau instable » pour les

plateaux ICU lors de la présence d’un son et des résultats plus faibles chez la

population sensible au son mais non modifiés par la présence du son.

En présence d’un azimut sonore, les préférences visuelles et

vestibulaires ainsi que les dépendances visuelles étaient augmentées dans la

population générale et surtout dans la population sensible au son. La

présence d’afférences auditives pourrait modifier la hiérarchie des autres

afférences sensorielles intervenant dans le maintien de la posture.

Lors des résultats PosturoPro®, l’indice d’instabilité posturale (IIP)

des patients sensibles au son était plus faible que la population insensible

mais de façon indépendante à une stimulation auditive. Ces patients auraient

donc une posture plus stable que le reste de la population en l’absence de

stimulation auditive. Lors des situations privées des entrées visuelles et

proprioceptives, les patients avaient une dépense énergétique plus importante

que les sujets sains. Le son aurait un rôle sur l’équilibre chez les sujets ayant

une audition imparfaite ou les autres afférences sensorielles entrant le

maintien de l’équilibre altérées.

En présence du son, une augmentation de l’IIP chez les patients ICU

106

était mise en évidence malgré une diminution de la surface de déplacement.

Ces résultats sont cohérents car un sujet peut augmenter sa dépense

énergétique pour maintenir une position sans modifier son déplacement.

Concernant l’étude de l’équilibre des patients AVBI, il avait été mis en

évidence un déséquilibre plus important dans les situations « YF et OPTO,

plateau instable » (Furman, 1994). Ces résultats sont cohérents avec les

nôtres

Une étude de 2004 avait décrit un effet du son stabilisateur sur la

posture des patients ICU surtout lors de l’épreuve « YF plateau instable »

(Buchman et al., 2004). Elle concernait un suivi de 86 patients ICU pendant

2 ans post-implantatoire et avait conclu à une meilleure stabilité après

l’implantation cochléaire que cela soit dans le silence ou avec un son

(musique fixe à 70 dB SPL, Buchman et al., 2004).

Seize autres patients implantés depuis plus d’un an ont été étudiés sur un

plateau de posturographie (Bernard-Demanze et al., 2014). L’étude

posturographique sur plateau stable et instable a mis en évidence une

dépendance visuelle pour le maintien de l’équilibre plus importante chez les

patients ICU par rapport aux sujets normoentendants et notamment sur

plateau instable. Contrairement à nos résultats, l’apport d’azimut sonore

n’avait aucun impact sur l’équilibre des sujets implantés sur le plateau stable

ou instable.

Il est important à préciser qu’il existe un défaut de cohérence entre les

afférences visuelles et auditives lors de la posturographie; le sujet est placé

dans une ambiance de réalité augmentée et ne réalise pas une véritable

marche. Les apports des afférences auditives sur l’équilibre pourraient être

sensiblement différentes dans la vie quotidienne. Les apports

107

Enfin, notre étude est la première à avoir exploité les résultats

PosturoPro® dans l’évaluation de la posture des patients AVBI et implantés

cochléaires. Les études précédemment citées ont utilisé les surfaces de

déplacement et les préférences sensorielles comme paramètres. Les

informations induites par le logiciel PosturoPro® sont intéressantes à prendre

en compte car elles apportent des renseignements plus précis sur le maintien

de l’équilibre des sujets comme les indices de dépense énergétique

7. PERSPECTIVES

Afin de poursuivre l’étude de l’impact des afférences auditives chez

des patients ayant des entrées sensorielles pour le maintien de la posture

lésées, il serait intéressant de reproduire nos tests sur des patients mal-

voyants.

Parallèlement à cela, afin d’approfondir l’hypothèse concernant

l’impact du son sur les patients ayant une audition monaurale, il serait

pertinent d’inclure des patients ayant une audition unilatéral congénital ou

porteur d’appareillage auditif conventionnel.

Devant une littérature scientifique assez contradictoire sur l’impact

stabilisateur ou déstabilisateur du son, il serait légitime de reproduire nos

tests avec des sons de caractéristiques différentes (type, vitesse, intensité,…)

afin d’objectiver une éventuelle modification de l’effet.

108

8. CONCLUSION

Cette étude montre qu’une scène sonore tournante influence

l’équilibre en provoquant une déviation segmentaire, en modifiant les

préférences sensorielles et en influençant la dépense énergétique selon les

données de la posturographie. Cette influence varie d’un individu à l’autre et

une sous-population des sujets étudiés est particulièrement sensible à l'effet

du son tournant. Cet effet semble également plus marqué en cas de

défaillance des entrées visuelles et proprioceptives. Nos observations sont en

faveur du rétablissement de la stéréophonie surtout chez les patients avec un

déficit vestibulaire, visuel et / ou proprioceptif.

Le Président du

jury,

Vu et permis

d’imprimer

Dijon, le 30 Août

2016

Le Doyen

109

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10. ANNEXES

Annexe 1 : Accord du CPP

122

Annexe 2 : Accord de l’ANSM

123

Annexe 3 : Questionnaire pré-test

Annexe 4 : Questionnaire post-test

TITRE DE LA THESE : Impact de la stimulation sonore stéréophonique sur l’équilibre chez les

patients aréflexiques vestibulaires bilatéraux idiopathiques, les implantés cochléaires et

des adultes sains.

AUTEUR : Madame Caroline GUIGOU

RESUME :

Introduction: L’objectif de cette étude était d’étudier l’impact du son tournant sur

l’équilibre des sujets normo-entendants, aréfléxiques vestibulaires bilatéraux

idiopathiques (AVBI), implantés cochléaires unilatéraux (ICU) et bilatéraux (ICB).

Matériels et méthodes: 79 sujets ont été inclus dans cette étude prospective (42 sujets

sains, 15 patients ICU, 7 patients ICB, 15 patients AVBI, âge moyen : 47 ans ± 1,9 ; sexe

ratio : 1,2). La manœuvre de Fukuda- Unterberger a été réalisée dans le silence et avec un

son tournant horaire ou anti-horaire à 60°/seconde dans un stéréo-audiomètre. L’angle de

rotation (AR) et de déplacement (AD) étaient relevés lors de chaque épreuve. L’impact du

son a été défini par le facteur son, |((moyenne (déviation D + rotation D)) – (moyenne

(déviation + rotation G))) / (moyenne (déviation silence + rotation silence))|. Un facteur

son supérieur à 2 a été défini comme un effet sonore significatif sur la manœuvre. Par la

suite, une étude posturographique (Multitest Framiral, Grasse) a été réalisée dans le

silence et avec le son tournant à 189°/seconde à 75 dB au casque. Les surfaces de

déplacement, les préférences sensorielles (visuelle, vestibulaire et proprioceptive) et les

données du logiciel PosturoPro® (INSERM, Marseille) ont été recueillies.

Résultats: Lors de la manœuvre de Fukuda, 25 patients étaient influencés par le son

(facteur son > 2, 34%, n=74) dont 14 sujets sains (33%, n=42), 6 patients AVBI (43%,

n=14), 5 patients ICU (33,3%, n=15) et aucun patient ICB. Les patients ICU avaient un

angle de déplacement attiré par le son (-2° ± 7,2 dans le silence versus 12° ± 7,3 avec un

son tournant horaire versus -6° ± 8,1 avec un son anti-horaire). Lors d’une stimulation

sonore, les patients sensibles présentaient une dépendance visuelle et des préférences

vestibulaires et visuelles plus élevée que ceux insensibles (0,8 ± 0,24 versus 0,4 ± 0,45

respectivement, p< 0,05, test-t non pairé).

Conclusion: Une scène sonore tournante influence l’équilibre en provoquant une déviation

segmentaire et en modifiant la stratégie posturale selon la posturographie. Cette influence

varie d’un individu à l’autre et une sous-population des sujets étudiés semble

particulièrement sensible à l’effet du son tournant. Nos observations sont en faveur du

rétablissement de la stéréophonie surtout chez les patients avec un déficit vestibulaire,

visuel et / ou proprioceptif.

MOTS-CLES : Audition bilatérale, Equilibre, Implantation cochléaire, Arefléxie vestibulaire

bilatérale.

Documents

Impact de la stimulation sonore stéréophonique sur l