�����������

Memoire original

���

��������

Impact sur l’habitat de l’enfant atteint d’uneaffection respiratoire allergique du conseillermedical en environnement interieur apresdeux visites successives a 6 mois d’intervalle

Impact of the medical indoor environment counselor on theinterior environment of allergic children

I. Montaudie-Dumasa,*, L. Giovannini-Chamia, C. Debailb, R. Collompb,C. Bailly-Piccinia, M. Berlioza, M. Albertinia, T. Bourriera

���������������������������

Recu le :7 mars 2013Accepte le :20 septembre 2013Disponible en ligne26 octobre 2013

aDisponible en ligne sur��

Service de pneumologie et d’allergologie pediatrique, hopitaux de Nice CHU-Lenval, 57,avenue de la Californie, 06200 Nice, Franceb Laboratoire de soins pharmaceutiques et de sante publique, CHU de Nice, hopital l’Archet,151, route de Saint-Antoine, 06200 Nice, France

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

����

SummaryBackground. The aim of this retrospective study was to assess the

impact of a medical indoor environment counselor (MIEC) on the

allergic child’s indoor home environment, as well as the real-life

experience of patients’ families.

Methods. We enrolled 50 children (age, 4–18 years) with allergic

respiratory illness (96% asthmatics) from March 2011 to January

2012. During the first visit, the CMEI gave advice according to the

results of the assessment. Home environmental exposures were

assessed 6 months later. A satisfaction questionnaire was completed

by the parents.

Results. We found a significant decrease in the presence of house

dust mites (P = 0.0047), humidity, and molds (P = 0.0047) as well as

volatile organic compounds (P = 0.0047). Smoking habits were not

significantly changed (P = 0.083), nor was the presence of domestic

pets (P = 0.3173). Over 74% of the families were very satisfied with

the CMEI’s intervention.

Discussion. According to de Blay’s study, a home visit by the MEIC

increased compliance with mite reduction. The intervention to advise

parents of asthmatic children on the risks of passive smoking was

ineffective in reducing their children’s exposure to environmental

tobacco smoke. The advice given by the MEIC was better understood

by the patients than that expressed by the medical teams.

Conclusion. A targeted home-based environmental intervention

increased the compliance to mite, humidity, and mold reduction.

ResumeIntroduction. L’objectif de ce travail prospectif etait d’etudier

l’impact du Conseiller medical en environnement interieur (CMEI)

sur l’environnement interieur de l’enfant allergique ainsi que le vecu

des familles.

Methodes. Cinquante enfants ages de 4 a 18 ans presentant une

affection respiratoire allergique (96 % d’asthmatiques) ont ete inclus

de mars 2011 a janvier 2012. Lors de la premiere visite, le CMEI

donnait des conseils en fonction des resultats de son expertise. Une

deuxieme visite a 6 mois evaluait l’observance des recommandations.

Un questionnaire de satisfaction etait rempli par les parents.

Resultats. Nous avons constate une diminution significative de la

presence d’acariens (p = 0,0047), de traces d’humidite et de moi-

sissures (p = 0,0047), ainsi que de l’exposition aux composes chi-

miques (p = 0,0047). Les habitudes de consommation du tabac ont

ete peu modifiees (p = 0,083), de meme que la presence d’animaux

(p = 0,3173). Dans 74 % des cas, les familles etaient tres satisfaites

de l’action du CMEI.

Discussion. Ces resultats sont en accord avec l’etude de de Blay :

la visite du CMEI permettait d’augmenter l’observance des recom-

mandations de lutte anti-acariens. L’intervention visant a avertir

les parents d’enfants asthmatiques sur les risques du tabagisme

passif a ete inefficace. Les conseils donnes par les CMEI sont

mieux percus par les patients que ceux enonces par les equipes

medicales.

* Auteur correspondant.e-mail : montaudie.i@pediatrie-chulenval-nice.fr, isabel_m1@hotmail.com (I. Montaudie-Dumas).

1288

0929-693X/$ - see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.09.025 Archives de Pediatrie 2013;20:1288-1295

Conseil sur l’habitat de l’enfant allergique

The role of the CMEI will undoubtedly develop: follow-up studies are

necessary to justify their activity (cost-efficacy ratio of their inter-

vention).

� 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Conclusion. Une intervention ciblee au domicile des patients per-

met de reduire l’exposition aux acariens, a l’humidite et aux moi-

sissures. Le role des CMEI est amene a se developper mais des

etudes complementaires sont necessaires pour justifier leur activite

(rapport cout-efficacite de leur intervention).

� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

1. Introduction

Le lien entre l’exposition allergenique dans l’habitat et lessymptomes de l’allergie a ete demontre, de meme que l’effi-cacite clinique d’une eviction globale [1]. Dans leur activitequotidienne, les medecins n’ont ni le temps ni forcement laformation suffisante pour proposer des conseils d’evictionorientes. Or seule l’eviction de tous les reservoirs d’allergenesde l’environnement du patient est cliniquement efficace. Pourrealiser, de la facon la plus exhaustive possible, cette evictionde l’exposition aux allergenes, il faut pouvoir realiser un auditde qualite de l’environnement interieur et proposer desconseils en fonction des niveaux d’exposition mesures etdes habitudes du malade. C’est pourquoi une nouvelle activiteprofessionnelle, conseiller medical en environnement inter-ieur (CMEI), a ete creee a Strasbourg en 1991.L’objectif de ce travail prospectif etait d’evaluer l’impact duCMEI sur l’environnement interieur de l’enfant (observancedes recommandations) afin de confirmer la pertinence de sonactivite et d’apprecier le vecu par les familles de cette visite adomicile.

2. Materiel et methodes

2.1. La profession de CMEI

Abordee dans les recommandations de la Haute autorite desante (HAS) pour l’education et le suivi des asthmatiques etintegree dans le plan national sante environnement (PNSE)1 et 2, cette profession a ete cree au sein du Centre hospitalieruniversitaire (CHU) de Strasbourg en 1991. Les CMEI doivent ala foi connaıtre les affections en lien avec les polluants del’habitat, etre capable d’analyser l’environnement interieur etconnaıtre les methodes d’eviction des differents polluants.Ceux intervenant au sein du domicile des patients doiventfaire preuve de grandes qualites relationnelles.Depuis 2004, une formation est proposee sous la forme d’undiplome inter-universitaire (DIU) dans les facultes de Brest,Montpellier, Paris, Strasbourg et Toulouse. Le pre-requis pourla formation est un niveau baccalaureat plus deux ou troisdans un secteur ayant un lien avec la sante ou l’environne-ment. Il s’agit le plus souvent d’infirmieres diplomees d’etat(IDE) mais egalement des techniciens, ingenieurs et travail-leurs sociaux. La mission du CMEI est de se rendre au domicile

du sujet allergique pour l’accompagner dans sa demarched’eviction et ainsi participer a sa prise en charge globale. LeCMEI ne se deplace que sur prescription medicale : c’est doncle medecin qui propose ce service a son patient, lequel prendalors un rendez-vous avec le CMEI.La visite debute par un questionnaire complet qui permet auCMEI d’avoir une idee precise du mode de vie et de l’envi-ronnement global du malade, puis un examen rigoureux esteffectue dans le logement piece par piece. Un compte renduest systematiquement envoye au patient et au medecinreprenant les observations et les mesures effectuees pendantla visite, ainsi que les conseils proposes au patient. Les CMEIpeuvent egalement participer au controle de la qualite sani-taire d’un logement, soit pour l’obtention d’aides a la renova-tion d’un batiment ancien, soit pour alerter les servicescompetents lors de la declaration du caractere insalubre dulogement.Au sein des hopitaux pediatriques de Nice CHU-Lenval nousbeneficions d’une CMEI depuis octobre 2010. Il s’agit d’une IDEayant obtenu le DIU du CHU de Strasbourg en 2008. Son posteest finance dans le cadre d’un appel a projet du ministere del’Ecologie, du developpement durable, des transports et dulogement, et d’un projet europeen (GENESIS-PASODOBLE).Cette CMEI a mene les 2 visites consecutives a 6 mois d’inter-valle et a donne les recommandations aux familles.

2.2. PatientsCe travail prospectif realise entre mars 2011 et janvier 2012 ainclus 50 enfants allergiques dont 96 % d’asthmatiques (agemoyen 8,46 � 3,45 ans avec un sex-ratio de 1,8) recrutes aucours des consultations d’allergologie et de pneumologiepediatriques.

2.2.1. Criteres d’inclusion

Les enfants inclus avaient entre 4 et 18 ans et presentaientune affection respiratoire : asthme ou rhinite quel que soit lestade de severite selon les definitions du National AsthmaEducation and Prevention Program (NAEPP)/Expert PanelReport no 3 (EPR3) [2] et de Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma (ARIA) [3]. Tous avaient une allergie IgE-depen-dante documentee par des tests cutanes positifs ou un dosagedes IgE specifiques en technique Phadia CAP systemW. Ilsdormaient au moins 5 nuits dans le meme logement et etaientaffilies a un regime de securite sociale.

1289

I. Montaudie-Dumas et al. Archives de Pediatrie 2013;20:1288-1295

Tableau IComparaison du niveau d’exposition aux 2 visites du conseillermedical en environnement interieur.Agent polluant 18 visite

(%)28 visite(a 6 mois)(%)

p

Tabac 44 38 0,083Tabac en interieur 16 12 0,157Tabac en exterieur 42 38 0,311

Traces visibles d’humidite 54 44 0,025*

Traces visibles de moisissures 50 36 0,019*

Ventilation mecanique 56 60 0,157Animaux a poils 36 34 0,317Acarex-testW

(+) 52,17 86,96 0,0047*

(++) 47,83 13,04Composes organiques volatils 34 18 0,0047*

*p significatif (p < 0,05).

2.2.2. Criteres d’exclusion

Les sujets ayants recu des conseils d’eviction par une CMEIanterieurement a l’etude ont ete exclus. Les sujets ayantsdemenages dans les 6 mois precedents la visite ou prevu dedemenager dans l’annee ont egalement ete exclus de meme queles fumeurs actifs, et ceux atteints de maladies respiratoires.

2.3. Premiere visite

2.3.1. Donnees relatives au patient

L’age, le sexe, ainsi que le motif de demande de passage duCMEI (asthme ou rhinite allergique) ont ete recueillis.

2.3.2. Donnees environnementales

La CMEI a recueilli egalement les caracteristiques generales del’habitat (localisation, ventilation, chauffage) de meme que lapresence de polluants biologiques et chimiques (animaux,plantes, humidite, moisissures, moquette, sources potentiel-les de composes organiques volatils (COV), tabac). En fin devisite, un prelevement de type Acarex-testW correspondant aun dosage semi-quantitatif de la guanine etait realise aucentre du matelas.

2.3.3. Recommandations

A l’issue de cette visite, la CMEI a propose des conseilsd’eviction personnalises en fonction des niveaux d’expositionmesures et des habitudes de l’enfant. Ces conseils avaientpour but de permettre aux patients de modifier leur environ-nement a court et moyen terme en choisissant par exempledes revetements ou materiaux adaptes (housse anti-acarienspour les matelas, sommier a lattes. . .). Ils impliquaient parfoisdes changements dans les habitudes de vie (separation d’unanimal domestique, frequence d’aeration, techniquesd’entretien. . .). Une information systematique des famillesetait realisee concernant les sources potentielles d’allergenes(acariens, phaneres d’animaux, blattes), d’humidite, de moi-sissures, de COV, et les consequences a leur exposition commea celle de la fumee de tabac.

2.4. Deuxieme visite

Le CMEI a effectue cette visite de suivi a 6 mois pour evaluerl’observance des recommandations emises lors de la premierevisite en etudiant plus particulierement les modificationsportant sur les criteres suivants : score de l’Acarex-testW,traces d’humidite et de moisissures, presence de sourcespotentielles de COV, consommation de tabac et presenced’animaux domestiques. Cette deuxieme evaluation a eterealisee selon les memes modalites que la premiere (donneesobservationnelles et l’Acarex-testW).

2.5. Enquete de satisfaction

Enfin, nous avons elabore avec l’equipe du Laboratoire desoins pharmaceutiques et de sante publique du CHU de Nice

1290

une enquete de satisfaction destinee aux familles (Annexe 1).Pour cela, nous nous sommes aides de guides methodologi-ques. Ainsi, nous avons realise le questionnaire selon lesetapes suivantes : definition des objectifs, identification desattentes des patients, elaboration du questionnaire, analysedes donnees recueillies, obtention des resultats. Ce question-naire de satisfaction a ete remis aux parents a la fin de ladeuxieme visite afin d’evaluer le vecu par les familles dupassage du CMEI.

2.6. Outils statistiquesLa collection des donnees a ete realisee a partir du logicielExcelW. Concernant l’analyse statistique, la comparaison desvariables quantitatives a ete faite a l’aide du test t « t-student » et du test du x2. La comparaison des variables avantet apres a ete realisee a l’aide du test de MacNemarW. Le seuilde significativite a ete fixe a 0,05.

3. Resultats

Cinquante enfants allergiques dont 96 % d’asthmatiques(d’age moyen 8,46 � 3,45 ans avec un sex-ratio 32/18) ontete inclus. Le niveau d’exposition a des polluants biologiquesau domicile est presente dans le tableau I. Lors de la premierevisite, 44 % de la population etaient exposes a un tabagismepassif, 38 % a des animaux a poils et 34 % a des COV. Dans30 % des cas, la CMEI a observe la presence de tapis et demoquettes. Enfin, la proportion de batiments presentant destraces de moisissures etait de 50 % et de 54 % pour la presencede traces d’humidite. Au cours de la deuxieme visite, il a eteconstate une diminution significative de la presence d’aca-riens (p = 0,0047) ainsi que de traces d’humidite (p = 0,0253)et de moisissures (p = 0,0196). De meme, l’exposition auxcomposes chimiques avait significativement diminue(p = 0,0047). En revanche, les habitudes de consommation

Conseil sur l’habitat de l’enfant allergique

80%70%60%50%40%30%20%10%0%

Pas assez claires

Assez claires

Très claires

80%70%60%50%40%30%20%10%0%

Absen te

Partielle

Compléte

80%70%60%50%40%30%20%10%0%

Très satisfait

Satisfait

Peu satisfait

a

b

c

Figure 1. Resultats de l’enquete de satisfaction : a : clarte des recommandations ; b : application des recommandations ; c : satisfaction des familles.

du tabac avaient ete peu modifiees (p = 0,083), de meme quela presence d’animaux (p = 0,3173) (tableau I).Dans 74 % des cas, les familles etaient tres satisfaites del’action du CMEI. Dans 70 % des cas, les explications avaientsemble tres claires aux familles, meme si seulement 14 % lesavaient trouvees totalement applicables. Les resultats sontresumes sur la fig. 1.

4. Discussion

Les recommandations emises par la CMEI ont permis unediminution significative de l’exposition aux allergenes d’aca-riens ainsi qu’aux traces d’humidite et de moisissures. De plus,la majorite des familles ont ete tres satisfaites du passage dela CMEI a leur domicile. Dans la gestion quotidienne desmaladies respiratoires, le pneumologue et l’allergologue

connaissent tous les aspects des nuisances de l’environne-ment interieur. En plus du tabac, de nombreuses substancespresentes a l’interieur des locaux, ce qui etait historiquementdenomme « la poussiere de maison » (non seulement desallergenes, mais aussi des moisissures et certains polluantschimiques) sont en effet susceptibles de declencher d’entre-tenir ou d’aggraver des affections respiratoires diverses. Lacomplexification croissante de notre environnement interieur(nouveaux animaux de compagnie, diversification des pollu-ants chimiques. . .) explique que de nouvelles nuisances res-piratoires et de nouveaux tableaux cliniques soientregulierement mis en evidence. Pour des sujets genetique-ment predisposes, l’exposition aux pneumallergenes del’environnement interieur est un facteur de risque de sensi-bilisation [4]. L’inhalation de faibles doses d’allergenesentraıne une inflammation chronique bronchique et aug-mente l’hyperreactivite bronchique [5]. La diminution de

1291

I. Montaudie-Dumas et al. Archives de Pediatrie 2013;20:1288-1295

l’exposition aux allergenes d’acariens diminue l’hyperreacti-vite bronchique et l’induction d’exacerbations chez lesenfants asthmatiques. C’est dans ce contexte qu’il nous aparu interessant d’evaluer l’observance des conseils prodiguespar la CMEI sur la qualite de l’air interieur ainsi que le vecu parles familles de ce type d’intervention.L’obtention de l’observance medicamenteuse dans l’asthmeest un enjeu permanent dans la prise en charge de nospatients et doit etre systematiquement evaluee a chaqueconsultation. L’etude de l’observance des mesures de priseen charge aussi elaborees que l’intervention d’une CMEIrepond au double questionnement de la justification durapport cout-efficacite de leur activite mais egalement del’identification en population pediatrique des conseils malsuivis afin de pouvoir cibler d’autres types d’actions. Le finan-cement des CMEI est un cout a supporter par la societe, etmeme si certains organismes ont integre ce service dans leurcout de fonctionnement, la prise en charge des visites n’estactuellement pas assuree par l’assurance-maladie. La valida-tion clinique de la prise en charge globale de l’environnementinterieur a ete demontree dans des etudes majeures natio-nales et internationales mais dont le nombre reste insuffisant.Aussi la France doit-elle s’inscrire dans une demarche d’eva-luation du rapport cout-benefice du CMEI. En 2003, une etudefrancaise prospective multicentrique [6] a montre que le suivides conseils d’eviction et la reduction de l’exposition allerge-nique aux acariens etait superieurs dans le groupe medecinplus conseiller que dans celui des medecins seuls. En 2004,Morgan et al. [1] ont demontre que suite a l’intervention d’unCMEI, il avait ete constate non seulement une reduction dessymptomes et des concentrations d’allergenes, mais surtoutune correlation significative entre la diminution des symp-tomes et celle des allergenes. En 2002, le Seattle-King CountyHealthy Homes Project [7] a mis en avant l’interet du passageau domicile des Community Home Environmental Specialists(CHES) a la fois dans l’education des familles sur leur envi-ronnement interieur mais aussi dans la reduction de l’exposi-tion allergenique, ameliorant ainsi la symptomatologieasthmatique. Enfin, en 2005, Kattan et al. [8] ont montreque l’intervention d’un CMEI permettait a la fois la reductiondes symptomes mais aussi des « couts associes » (visitesmedicales, recours aux bronchodilatateurs), comme le sugge-rait l’etude precedente.Dans notre etude, apres une evaluation semi-quantitative dela presence d’acariens au cours de sa premiere visite, la CMEI adonne systematiquement des recommandations concernantl’eviction de ces allergenes (S1 Annexe 1). Nous avons observepar la suite une diminution significative de la quantite dallergenes detectee par les Acarex-testW (p = 0,0047). Ceresultat suggere que l’effet des CMEI est tres net sur l’evictionglobale, ce qui est en accord avec les resultats de de Blay et al.[6] qui avaient mis en evidence que la visite du CMEI per-mettait d’augmenter l’observance des recommandations delutte anti-acariens. Une etude menee en 2001 aux Etats-Unis a

1292

montre que les conseils d’eviction concernant les allergenesd’acariens au domicile des patients asthmatiques permet-taient une reduction de la charge allergenique et une diminu-tion du recours aux urgences pour crise d’asthme [9]. Dansnotre etude, la CMEI a utilise l’Acarex-testW dont le principeest la mise en evidence de guanine (produit present dans lesdejections des acariens) dans la poussiere par methode colo-rimetrique. Les resultats sont rendus de maniere semi-quan-titative a l’aide d’une echelle colorimetrique graduee (dujaune – oranger au rouge) permettant une visualisation sim-ple et claire par les familles du taux d’allergene d’acariens surles sites de prelevements. Il semble que des resultats rendusde maniere concrete (echelle couleur) favorisent l’adhesiondes familles et leur implication dans les mesures d’eviction.Pour les animaux domestiques, l’etude de Chew et al. [10] amis en evidence que leur presence augmentait la prevalencedes symptomes respiratoires chez l’enfant asthmatique. Dansles pays occidentaux, l’allergene majeur du chat, Felix domes-ticus (Feld1), est le plus frequemment responsable de sensi-bilisation, apres les acariens. Les allergenes de chat sont tresubiquitaires (maison, ecole, bureaux et autres lieux publics).Meme dans les maisons qui n’ont jamais abrite de chat, destaux mesurables d’allergenes sont trouves dans l’air. Il en estde meme dans les creches ou les ecoles, les particules aller-geniques etant rapportees par les occupants sur leurs vete-ments. De plus, les allergenes restent presents meme apres ledepart du chat (il faut compter un delai moyen de 6 mois pourune disparition complete de l’allergene). Les recommanda-tions pour l’eviction des allergenes de chat et de chien sontdiscutees. Le lavage du chat donne des resultats contradic-toires sur la reduction des concentrations aeriennes en Feld1[11]. Les aspirateurs avec filtre HEPA (haute efficacite pour lesparticules aeroportees) ne sont pas capables dans des condi-tions realistes de reduire l’exposition aerienne aux particulesallergeniques. Ainsi, seule l’eviction de l’animal, souvent malvecue par les familles, semble la mesure la plus efficace [12].Dans notre etude, seule une famille avait eloigne son chat.Malgre les explications donnees, la separation avec un animalde compagnie, souvent partie integrante de la famille, estrarement realisee.La contamination fongique des environnements interieursn’est pas un phenomene nouveau. Elle est en effet dejaclairement evoquee dans l’Ancien Testament et apparaıt aussibien dans les constructions recentes que dans les batimentsanciens. Compte tenu du nombre croissant de plaintes liees ala presence de moisissures dans les maisons et de l’impactsanitaire avere de ces microrganismes [13], les pouvoirspublics commencent a s’y interesser. Dans notre etude, l’eva-luation de la contamination fongique a repose sur la mesuredes surfaces contaminees (surface contaminee < 0,3 m2 :absence de contamination ; surface contaminee > 0,3 m2 :presence de contamination [14]). Ont egalement ete prises encompte l’existence de taches sur les murs, le decollement destapisseries, la perception d’odeur de moisi et les degats des

Conseil sur l’habitat de l’enfant allergique

eaux. Au cours de la premiere visite, la proportion de bati-ments presentant des traces de moisissures etait de 50 % (etde 54 % pour la presence de traces d’humidite). Lorsque lapresence de trace d’humidite ou de moisissure visibles avaientete constatee, des mesures preventives et correctives [15] ontete donnees aux familles. Les deux principaux facteurs inter-venant dans la proliferation fongique etant la teneur en eaude l’air (humidite) et la temperature, la CMEI a conseille decontroler l’humidite interieure et de nettoyer les materiauxcontamines. L’ensemble des mesures prodiguees ont permisune diminution significative des traces d’humidite (p = 0,025)et de moisissures (p = 0,0196). Plusieurs etudes mettent enevidence une relation entre habitat humide mis en evidencepar un enqueteur et l’existence d’atopie, d’asthme et desymptomes respiratoires chez le jeune enfant ou chezl’adulte [16]. De meme, il existe une relation entre l’impor-tance de l’humidite et la severite de l’asthme [17]. La pre-valence exacte de la sensibilisation a Alternaria reste malconnue. En France, dans l’etude International Study of Asthmaand Allergies in Childhood (ISAAC) II, la frequence de la sensi-bilisation a Alternaria etait de 2,4 % [18]. On trouve unerelation entre le taux de spores d’Aspergillus mesure dansla poussiere de maison de la salle a manger (en generaldes tapis), et le risque de sensibilisation, en particulier chezles enfants ayant toujours vecu dans le meme domicile depuisla naissance [19]. La sensibilisation a Alternaria est un facteurde risque pour l’existence d’une hypereactivite bronchique ala metacholine chez l’enfant [16], pour l’apparition d’unasthme (les personnes sensibilisees a Alternaria ont 3 foisplus de risque d’avoir de l’asthme que la population generale[20]), pour la persistance de l’asthme [21], et sa severite [22].Ces resultats sont a ponderer dans la mesure ou ils reposentsur une evaluation approximative par la CMEI de la contami-nation fungique. En effet, en raison de leur cout, nous n’avonspas pu beneficier des techniques d’echantillonnage et d’ana-lyse des moisissures de l’habitat pour l’ensemble de notrepopulation (seuls certains patients ont beneficie de ce type deprelevement dans des indications specifiques).Les COV designent une famille de plusieurs milliers decomposes (hydrocarbures, solvants. . .) aux caracteristiquestres variees. La definition la plus communement admise(norme ISO 16000-6) est celle de substances dont le pointd’ebullition est compris entre 100 et 2408. En general, toutesles combustions liberent des COV et notamment le bois, lesbougies parfumees, l’encens et les desodorisants d’interieur.Les materiaux utilises pour l’amenagement et la decorationdes locaux (vernis, peintures, colles, produits d’entretien. . .)sont particulierement mis en cause dans la production deCOV, notamment le formaldehyde et la famille des BTEX(benzene, toluene, ethylbenzene, xylenes). Au cours de sapremiere visite, la CMEI a evalue la presence « d’un risque »d’exposition aux COV en objectivant la presence de : tabac,produits menagers en grande quantite, cosmetiques engrande quantite, parfums d’ambiance, encens, bougies,

aerosols, desodorisants, produits de bricolage, meublesneufs, renovation recente, travaux, peintures, parquets, ver-nis, colles, PVC... (liste non exhaustive). Les effets des COVsont tres variables selon leur nature. Ils vont d’une simplegene olfactive a des irritations diverses (sites de contact),voire une diminution de la capacite respiratoire (objectiveesur des explorations fonctionnelles respiratoires), et peuventmeme etre responsables d’effets mutagenes et cancerigenes.Des recommandations afin de limiter l’exposition aux COVetaient donnees au cours de la premiere visite. Nous avonsobserve par la suite une diminution significative de l’exposi-tion au COV (p = 0,0047). A notre connaissance, aucuneetude n’avait evalue l’impact du CMEI sur le risque lie al’exposition aux COV.Le tabagisme a l’interieur des locaux conduit egalement aune accumulation de COV dont le benzene, le stryene etl’acetaldehyde. L’effet nefaste du tabagisme passif sur lafonction respiratoire de l’enfant est etabli depuis longtemps[23]. Apres evaluation des habitudes de consommation detabac, la CMEI sensibilisait les familles sur l’impact du tabacsur la sante respiratoire de leur enfant. Des conseils pratiquesde meme que des contacts type tabac info service ou desnumeros de consultation anti-tabac etaient remis auxparents afin de reussir le sevrage. Initialement 44 % desenfants etaient exposes a un tabagisme passif (dont 16 %en interieur et 46 % en exterieur) et, lors de la secondeevaluation, seuls 3 parents avaient totalement arrete le tabacet 20 % avaient limite leur consommation a l’exterieur dudomicile. Ces resultats sont en accord avec ceux de l’etudemenee par Irvine et al. [24] qui a mis en evidence qu’uneintervention visant a avertir les parents d’enfants asthmati-ques sur les risques du tabagisme passif avait ete inefficacesur la reduction de l’exposition de leurs enfants a la fumee detabac. En 2012, une meta-analyse a souligne les difficultes amodifier les comportements des parents exposant leursenfants au tabagisme passif et la necessite de promouvoirdifferents types d’intervention [25]. Les comportements desante sont lies au style de vie, mais egalement aux conditionsde vies et au niveau socioeconomique sur lesquels il estdifficile d’agir. L’arret du tabac est un « comportement desante » beaucoup plus difficile a obtenir que l’eviction desacariens et COV.Le niveau de satisfaction des familles a ete tres bon puisque74 % de la population etudiee etait totalement satisfaite dupassage de la CMEI (p < 0,0001). Dans 70 % des cas, lesexplications avaient semblees tres claires aux familles,meme si seulement 14 % les avaient trouvees totalementapplicables. Les raisons avancees par les parents pour expli-quer ce manque d’observance etaient le plus souventd’ordre financier. Cependant, meme si l’ensemble desrecommandations emises n’avait pu etre respecte, les famil-les ont rapporte l’importance pour elles de visualiser lessources allergeniques a l’interieur de leur environnement etsouligne que le passage de la CMEI avait permis de les

1293

I. Montaudie-Dumas et al. Archives de Pediatrie 2013;20:1288-1295

sensibiliser a la qualite de leur air interieur. De Blay a signaleque les conseils prodigues par les CMEI etaient mieux percuset suivis par les patients que ceux enonces par les equipesmedicales [4]. De meme, Speyer et al. [26] ont mis enevidence une amelioration de la qualite de vie des personnesayant beneficie d’une visite. Dans leur etude, les medecinsetaient egalement questionnes et avaient tous notesl’action du CMEI comme une aide considerable au diagnosticet un moyen efficace pour une participation active dupatient a son education therapeutique.

5. Conclusion

La formation et les qualites relationnelles du CMEI en font unacteur tres utile dans le parcours de soin suivi par le sujetallergique. Dans notre population, les recommandations pro-diguees ont permis une diminution significative de l’exposi-tion aux acariens, a l’humidite, aux moisissures et aux COV.Les conseils concernant l’exposition au tabagisme passif etaux phaneres d’animaux ont, en revanche, ete inefficaces. Letaux de satisfaction des familles a ete tres eleve : il sembleque les conseils soient mieux compris et suivis par les famillesque ceux enonces par les seules equipes medicales. En effet,les familles ont souligne qu’il etait important de visualiser lessources allergeniques de leur habitat lors de la visite faite aleur domicile.A l’avenir, les pneumologues et allergologues seront de plusen plus souvent confrontes aux affections respiratoireset allergiques liees a l’exposition a des polluants biologiques,chimiques ou particulaires de l’environnement interieur. Vuleur frequence, le medecin traitant, pediatre ou generaliste,reste tres souvent le premier concerne. C’est dans ce contexteque le role des CMEI est amene a se developper, surtout si desetudes nationales multicentriques demontrent le beneficecout-efficacite de leur intervention et si celle-ci est prise encharge par l’assurance-maladie.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

Aides financieres : CMEI financee a 50 % par le ministere del’Ecologie et 50 % par le centre hospitalo-universitaire de Nice.

Annexe 1. Materiel complementaireLe materiel complementaire (Questionnaire de satisfaction al’intention des patients suite a l’intervention du conseillermedical en environnement interieur) accompagnant laversion en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.09.025.

1294

References[1] Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, et al. Results of a home-

based environmental intervention among urban children withasthma. N Engl J Med 2004;351:1068–80.

[2] Review of the NAEPP 2007 Expert Panel Report (EPR-3) onAsthma Diagnosis and Treatment Guidelines. J Manag CarePharm 2008;14:41–9.

[3] Bousquet J, Khaltev N, Cruzz AA, et al. Allergic Rhinitis and itsImpact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration withthe World Health Organization, GA (2) LEN and Allergen).Allergy 2008;63(Suppl. 86):8–160.

[4] Woolcock AJ, Peat JK, Trevillion LM, et al. Is the increase inasthma prevalence linked to increase in allergen load? Allergy1995;50:935–40.

[5] de Blay F, Krieger P, Spirlet F, et al. Repeated inhalation of lowdoses of cat allergen that do not induce clinical symptomsincreases bronchial hyperresponsiveness and eosinophil catio-nic protein levels. Int Arch Allergy Immunol 1999;120:158–65.

[6] de Blay F, Fourgaut G, Hedelin G, et al. Medical Indoor Envi-ronment Counselor (MIEC): role in compliance with advice onmite allergen avoidance and on mite allergen exposure. Allergy2003;58:27–33.

[7] Krieger JK, Takaro TK, Allen C, et al. The Seattle-King Countyhealthy homes project: implementation of a comprehensiveapproach to improving indoor environmental quality for low-income children with asthma. Environ Health Perspect2002;110(Suppl. 2):311–22.

[8] Kattan M, Stearns SC, Crain EF, et al. Cost-effectiveness of ahome-based environmental intervention for inner-city childrenwith asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1058–63.

[9] Carter MC, Perzanowski MS, Raymond A, et al. Home interven-tion in the treatment of asthma among inner-city children. JAllergy Clin Immunol 2001;108:732–7.

[10] Chew FT, Teo J, Quak SH, et al. Presence of domestic pets andrespiratory symptoms in asthmatic children. Ann Acad MedSingapore 1997;26:294–8.

[11] de Blay F, Chapman MD, Platts-Mills TA, et al. Airborne catallergen (Fel d I). Environmental control with the cat in situ. AmRev Respir Dis 1991;143:1334–9.

[12] de Blay F, Casel S, Colas F, et al. Eviction des pneumaller – genesde l’environnement domestique. Rev Mal Respir 2000;17:29–39.

[13] Korpi A, Pasanen AL, Pasanen P, et al. Volatile compoundsoriginating from mixed microbial cultures on building mate-rials under various humidity conditions. Appl Environ Microbiol1998;64:2914–9.

[14] Organisation mondial de la sante. Bureau regional de l’Europe.European centre for environment and health. Moulds andmoisture. Local authorities health and environment. Hous-ing.42, 20p OMS; 2004, http://www.google.fr/search?hl=fr&tbo=p&tbm=bks&q=bibliogroup:%22Local+authorities,+health+and+environment.+Housing%22&source=gbs_metadata_r&cad=2.

[15] Moularat S, Hulin M, Robine E, et al. Airborne fungal volatileorganic compounds in rural and urban dwellings detection ofmould contamination in 94 homes determined by visual ins-pection and airborne fungal volatile organic compoundsmethod. Sci Total Environ 2011;409:2005–9.

[16] Peat JK, Dickerson J, Li J, et al. Effects of damp and mould in thehome on respiratory health: a review of the literature. Allergy1998;53:120–8.

[17] Williamson IJ, Martin CJ, McGill G, et al. Damp housing andasthma: a case-control study. Thorax 1997;52:229–34.

Conseil sur l’habitat de l’enfant allergique

[18] Penard-Morand C, Charpin D, Raherison C, et al. Long-termexposure to background air pollution related to respiratoryand allergic health in schoolchildren. Clin Exp Allergy 2005;35:1279–87.

[19] Jacob B, Ritz B, Gehring U, et al. Indoor exposure to molds andallergic sensitization. Environ Health Perspect 2002;110:647–53.

[20] Lau S, Illi S, Sommerfeld C, et al. Early exposure to house-dustmite and cat allergens and development of childhood asthma:a cohort study. Lancet 2000;356:1392–7.

[21] Halonen M, Stern DA, Lohman C, et al. Two subphenotypes ofchildhood asthma that differ in maternal and paternal influen-ces on asthma risk. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:564–70.

[22] Zureik M, Neukirch C, Leynaert B, et al. Sensitisation to airbornemoulds and severity of asthma: cross sectional study from

European Community respiratory health survey. BMJ 2002;325:411–4.

[23] Cook DG, Strachan DP. Health effects of passive smoking. 3.Parental smoking and prevalence of respiratory symptoms andasthma in school age children. Thorax 1997;52:1081–94.

[24] Irvine L, Crombie IK, Clark RA, et al. Advising parents ofasthmatic children on passive smoking: randomised controlledtrial. BMJ 1999;318:1456–9.

[25] Rosen LJ, Noach MB, Winickoff JP, et al. Parental smokingcessation to protect young children: a systematic review andmeta-analysis. Pediatrics 2012;129:141–52.

[26] Speyer-Olette C, Rolland C, Vervloet D. Conseillere medicale enenvironnement interieur. Bilan et suivi de cinq annees d’exer-cice. Rev Fr Allergol 2009;49:577–81.

1295