IMPLEMENTASI PICTURE ARCHIVING AND COMMUNICATION SYSTEM

Jurnal Radiologi Indonesia Volume 1 Nomor 4, Mei 2016 260

IMPLEMENTASI PICTURE ARCHIVING AND COMMUNICATION SYSTEM (PACS) DAN RADIOLOGY INFORMATION SYSTEM (RIS)

DI RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Nurhuda Hendra Setyawan1, Yana Supriatna2

1Residen Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada2 Staf Pengajar Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

PICTURE ARCHIVING AND COMMUNICATION SYSTEM (PACS) AND RADIOLOGY INFORMATION SYSTEM (RIS) IMPLEMENTATION IN RSUP DR. SARDJITO

YOGYAKARTA

ABSTRACT

Picture Archiving and Communication System (PACS) is an inter-and intra-institution computing system that manages the acquisition, transmission, storage, distribution, display, and interpretation of medical images. Advances in radiology informatics to date, including the integration of PACS and Radiology Information System (RIS) to department workflow, has done much to improve the efficiency of the department. PACS component includes image acquisition modality, network system, archiving system, image viewer system, radiology information system, and remote access. Acceptance testing is an important thing to be done before a user entirely accepts PACS and RIS system in a daily radiology practice.

The purpose of this article is to deliver an important specification and the desired options and features of modern PACS, related to acquisition, archives and display system; connectivity of Radiology Information System (RIS); and distribution of images inside and outside the hospital. Some major practical issues that must be considered in the implementation of PACS and RIS will also be discussed. In addition, it will also discuss the process of implementation of PACS and RIS at Dr. Sardjito Hospital.

Keywords: PACS, RIS, radiology, Sardjito, radiology informatics

ABSTRAK

Picture Archiving and Communication System (PACS) adalah sistem komputasi inter-dan intra-institusi yang mengelola akuisisi, transmisi, penyimpanan, distribusi, tampilan, dan interpretasi dari citra medis. Kemajuan dalam informatika radiologi sampai saat ini, termasuk integrasi PACS dan Radiology Information System (RIS) ke alur kerja departemen, telah berbuat banyak untuk meningkatkan efisiensi departemen. Komponen PACS meliputi modalitas akuisisi pencitraan, sistem jaringan, sistem pengarsipan, sistem penampil gambar, sistem informasi radiologi, dan akses jarak jauh. Uji penerimaan merupakan hal penting yang harus dilakukan pengguna sebelum menerima secara sepenuhnya suatu sistem PACS & RIS dalam suatu praktik radiologi keseharian.

Tujuan artikel ini adalah yang pertama untuk menyampaikan spesifikasi penting dan pilihan yang diinginkan dan fitur PACS modern, meliputi yang terkait dengan sistem akuisisi, arsip, dan tampilan; konektivitas Radiology Information System (RIS); dan distribusi gambar di dalam dan luar rumah sakit. Beberapa isu-isu praktis utama yang harus dipertimbangkan dalam implementasi PACS dan RIS juga akan dibahas. Selain itu, juga akan dibahas proses implementasi PACS dan RIS pada RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

Kata kunci: PACS, RIS, radiology, Sardjito, informatika radiologi

261 Jurnal Radiologi Indonesia Volume 1 Nomor 4, Mei 2016

IMPLEMENTASI PICTURE ARCHIVING AND COMMUNICATION SYSTEM (PACS) DAN RADIOLOGY INFORMATION SYSTEM (RIS) DI RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA Nurhuda Hendra Setyawan, Yana Supriatna

PENDAHULUAN

Picture Archiving and Communication System (PACS) adalah sistem komputasi inter-dan intra-institusi yang mengelola akuisisi, transmisi, penyimpanan, distribusi, tampilan, dan interpretasi dari citra medis. Dengan demikian, sistem ini sangat terintegrasi dengan proses pencitraan dari Departemen Radiologi dan dengan praktik klinis berbasis citra radiologi. Dalam beberapa tahun terakhir, terdapat pertumbuhan yang signifikan dalam implementasi PACS, terutama karena adanya keuntungan yang nyata seperti meningkatkan alur kerja, peningkatan hasil dan produktivitas, akses jarak jauh yang cepat dan simultan ke data citra, pengarsipan elektronik, kemungkinan peningkatan kualitas citra, dan efektivitas biaya, yang mengarah pada peningkatan mutu perawatan pasien secara keseluruhan. Pertumbuhan ini juga didorong oleh transisi banyak modalitas akuisisi dari analog ke digital, terutama modalitas radiografi; penurunan harga komputer; perbaikan komputasi komunikasi yang meliputi jaringan dan protokol; penurunan biaya dan peningkatan kecepatan perangkat arsip elektronik; dan upaya standarisasi, yang dilakukan oleh Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM), sebuah inisiatif bersama oleh American College of Radiology dan National Electrical Manufacturers Association untuk mengembangkan suatu standar yang berkaitan dengan teknologi PACS (http://medical.nema.org).1,2,3,4

Departemen Radiologi adalah satu di antara departemen klinis pertama dalam fasilitas kesehatan yang menerapkan sistem elektronik sebagai bagian dari alur kerja klinis, dengan sistem pertama untuk membantu proses pelaporan radiologi muncul pada awal pertengahan 1960-an.3,5 Sistem awal tersebut merupakan pulau-pulau informasi yang digunakan untuk mengelola operasional radiologi secara independen dari rumah sakit. Sistem tersebut meliputi pengelolaan pusat data identitas pasien dan dokter pengirim, pelacakan riwayat pemeriksaan pasien melalui langkah-langkah untuk memperoleh gambar dan laporan interpretasi sebelumnya. Kemajuan dalam informatika radiologi sampai saat ini, termasuk integrasi PACS dan Radiology Information System (RIS) ke alur kerja departemen, telah berbuat banyak untuk meningkatkan efisiensi departemen. Beberapa penelitian telah menyoroti penurunan jumlah langkah dalam alur kerja standar ketika menggunakan sistem terkomputerisasi dibandingkan dengan sistem tradisional berbasis film dan kertas; sehingga menyebabkan efisiensi departemen (volume pemeriksaan dan interpretasi yang lebih tinggi), peningkatan layanan pelanggan

(melalui turn-around time yang lebih cepat dan ketersediaan gambar secara instan untuk dilihat oleh dokter pengirim), serta penurunan biaya. Keuntungan dari sistem ini terletak pada kemampuan sistem untuk menyimpan data dalam jumlah besar (dari semua jenis data, termasuk data gambar, informasi demografis dan klinis pasien, penagihan dan penjadwalan) yang mudah diakses dan merampingkan alur kerja melalui penghapusan langkah-langkah yang sebelumnya diperlukan, manajemen alur kerja yang lebih efisien, dan fasilitasi komunikasi yang cepat.6,7,8

Banyak rintangan teknologi dan implementasi untuk praktik elektronik terintegrasi telah ditangani. Meskipun PACS dan RIS sekarang dapat dianggap sebagai teknologi yang telah matang, tidak semua isu-isu kunci telah terselesaikan. Saat ini, sejumlah besar vendor menawarkan produk PACS dan RIS dengan berbagai fitur dan kemampuan. PACS sering kali rumit dan mahal untuk didapatkan, diganti, dirawat, atau diperbaiki. Selain itu, kinerja dari PACS secara langsung dapat mempengaruhi perawatan pasien dan alur klinis. Sehingga, harus diperhatikan pemilihan sistem yang memenuhi kebutuhan dan persyaratan dari pengguna. Karena banyak fasilitas kesehatan sekarang beralih dari praktik analog (dengan akuisisi film, percetakan, distribusi, dan penyimpanan) ke PACS dan praktik elektronik, pengguna perlu menyadari karakteristik penting dan fitur yang berbeda dari berbagai produk. Selanjutnya, setelah sistem dipilih dan produk telah terpasang, pengguna harus mengevaluasi kinerja aktual dari sistem untuk memastikan bahwa sistem memenuhi harapan.1,2,6,9,10

Tujuan artikel ini adalah yang pertama untuk menyampaikan spesifikasi penting dan pilihan yang diinginkan dan fitur PACS modern, meliputi yang terkait dengan sistem akuisisi, arsip, dan tampilan; konektivitas Radiology Information System (RIS); dan distribusi gambar di dalam dan luar rumah sakit. Beberapa isu-isu praktis utama yang harus dipertimbangkan dalam implementasi PACS dan RIS juga akan dibahas. Selain itu, juga akan dibahas proses implementasi PACS dan RIS pada RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

MODALITAS AKUISISI PENCITRAAN

Di ujung depan, perangkat akuisisi digital adalah sumber dari gambar digital yang didistribusikan dan disimpan oleh PACS. Sumber tersebut dapat mencakup semua modalitas digital seperti computed tomography

262Jurnal Radiologi Indonesia Volume 1 Nomor 4, Mei 2016

Nurhuda Hendra Setyawan, Yana Supriatna

(CT), magnetic resonance imaging (MR), kedokteran nuklir, ultrasonografi (US), radiografi digital, angiografi digital, fluoroskopi digital, dan mamografi digital. Empat modalitas yang disebut pertama sering mengeluarkan gambar dalam bentuk digital. Radiografi x-ray, yang secara tradisional dilakukan dengan detektor film-layar analog, telah membuat transisi yang relatif baru ke model digital; sehingga, di banyak institusi, transisi ke PACS biasanya bersamaan dengan transisi dari radiografi film-layar menjadi radiografi digital.

Pemeriksaan radiografi (foto x-ray) secara umum menghasilkan 60%-70% dari volume pencitraan di Departemen Radiologi Diagnostik suatu rumah sakit. Dengan demikian, pertimbangan utama untuk implementasi PACS adalah pembelian dan penggunaan perangkat radiografi digital. Ada berbagai detektor yang tersedia untuk memperoleh radiografi proyeksi digital ukuran besar untuk pencitraan medis diagnostik. Secara tradisional dibagi menjadi dua kategori besar, yaitu computed radiography (CR) dan digital radiography (DR).

CR menggunakan detektor photostimulable yang ditempatkan di sebuah kaset yang menyerupai kaset layar-film. Setelah paparan x-ray, suatu “reader” layar terpisah akan memindai (scanning) kaset tersebut dengan sinar laser merah, yang menstimulasi emisi foton cahaya biru di bawah eksitasi dari sinar laser (Gambar 1). Sebuah prosesor digital dalam pembaca CR akan mengubah pendaran yang ditangkap menjadi gambar digital yang sesuai.1,11 DR merupakan kelas detektor digital yang menghasilkan gambar tanpa penanganan lebih lanjut dari detektor, di mana gambar x-ray laten dikonversi ke gambar digital dalam interval segera setelah paparan (Gambar 2).12,13,14 Secara umum, perbandingan antara sistem CR dan DR ditampilkan pada Tabel 1.

Beberapa isu penting yang harus dipertimbangkan dalam pembelian sistem akuisisi digital berkaitan dengan PACS dapat dilihat pada Tabel 2. Dalam hal antarmuka dan integrasi ke dalam PACS, detektor digital harus mendukung: (a) fungsi modality worklist (mendapatkan informasi demografis pasien dari RIS); (b) alur kerja terjadwal dan kontrol kualitas oleh radiografer serta kemampuan verifikasi dan koreksi gambar; (c) DICOM information object descriptions (IODs) untuk mentransfer parameter teknik akuisisi (seperti kilovolt, milliampere detik, dan waktu pemaparan); (d) bantuan untuk mengatur teknik akuisisi pada generator x-ray; dan (e) penerapan pengolahan citra yang spesifik terhadap pemeriksaan tertentu. Alur kerja

terjadwal adalah sebuah konsep yang dikembangkan oleh Integrating the Healthcare Enterprise (IHE) Initiative dari RSNA, DICOM, dan HIMSS. Konsep ini melibatkan arus informasi yang mulus dan mendukung perawatan pasien yang efisien berkaitan dengan layanan pencitraan. Sistem ini menjaga transaksi informasi sehingga tercipta konsistensi informasi pasien dari pendaftaran, pemesanan, penjadwalan, akuisisi citra, penyimpanan, dan menampilkan gambar.1,11,12,13,15

Gambar 1. Skema sistem pencitraan CR, layar, dan scanner. Kaset CR menyerupai kaset layar-film. Setelah paparan sinar-X, plat film diproses dalam reader untuk menghasilkan gambar laten, menyesuaikan sinyalnya, serta memperbaiki kontras dari gambar hasil akhirnya. Gambar laten kemudian dihapus dan plat dapati digunakan kembali.

Gambar 2. Skema dari sistem pencitraan DR berbasis detektor flat-panel. Detektor tersebut menerima sinar-X dan secara elektronik memproses serta mempaiki kontras dari gambar akhir tanpa diperlukan intervensi operator. Setelah pembacaan dan transmisi data, detektor siap digunakan kembali.



CR DR DR (CCD)

Biaya relatif Murah hingga agak mahal Mahal Murah hingga agak mahal

Integrasi ruangan Mudah Kompleks Bervariasi

Integrasi PACS Baik Sangat baik Baik hingga sangat baik

Produktivitas gambar dan pasien Rendah Tinggi Sedang

Fleksibilitas posisi Tinggi Terbatas Terbatas

Pengganti radiografi layar-film Sangat baik Baik Terbatas

Kemudahan penggunaan Mudah Sangat mudah Sangat mudah

Proses paska-eksposur Banyak Sedikit atau tidak ada Sedikit atau tidak ada

Target penggunaan Portabel, umum, dengan Bucky

dengan Bucky dengan Bucky

DQE Zero Frequency 20-40 40-80 10-30

Equivalent x-ray speed 100-400 200-800 50-200

Frequency with 0.1 MTF 2.6-4.7 3.5-6.2 ~ 2.6

Dimensi elemen detektor (µm) 100-200 100-200 50-200

Faktor pengisian elemen detektor (%)

100 30-80 100

Tabel 1. Perbandingan umum sistem CR dan DR

Opsi atau Fungsi Tujuan

Modality worklist Mengirimkan informasi demografi pasien dari RIS ke modalitas; memungkinkan ra-diografer mempercepat alur kerja modalitas

Modality “performed procedure step”

Memungkinkan perubahan pada worklist untuk mencerminkan status pemeriksaan yang sedang dilakukan dan memungkinkan redistribusi gambar ketika dikirim ke PACS

DICOM DX object Memberikan deskripsi lengkap tentang parameter akuisisi gambar melalui komunikasi dengan generator x-ray; memberikan struktur DICOM yang lebih fleksibel

Dose monitoring tools Mengidentifikasi gambar dengan paparan kurang atau berlebih berdasarkan data gam-bar-gambar yang telah ada untuk umpan balik bagi radiografer dan dokter spesialis radiologi

Quality control phantom Memungkinkan akuisisi gambar untuk evaluasi performa sistem digital dengan fantom radiografi untuk analisis digital

Quality control software Menganalisis gambar fantom yang diperoleh secara digital untuk menentukan fung-sionalitas optimal dari sistem radiografi digital dengan piranti lunak otomatis

PACS-RIS Integration Memberikan inter-operabilitas yang lancar dari modalitas dengan fitur penjadwalan pasien, alur kerja, akuisisi data, penampil gambar, dan pengarsipan gambar

Tabel 2. Fitur yang diperlukan dari peralatan CR dan DR

JARINGAN

Jaringan adalah jalan raya yang menyediakan koneksi data antara berbagai komponen PACS. Beberapa teknologi jaringan yang umum tercantum dalam Tabel 3, yang memberikan gambaran kinerja transfer gambar maksimal untuk mengirim gambar digital yang umum. Terkadang juga terdapat komputer perantara untuk mentransfer gambar dari modalitas ke PACS atau mentransfer informasi ke dan dari RIS. Meskipun perangkat tersebut mungkin diperlukan pada suatu kondisi untuk menerjemahkan gambar dari

format khusus milik vendor tertentu menjadi objek DICOM, namun keberadaannya akan menambah biaya, ruang, dan beban pemeliharaan dan idealnya harus dihilangkan.1,2,16,17

SISTEM PENGARSIPAN

Server pusat data, kadang-kadang disebut sebagai image server, adalah “otak” dari PACS terpusat. Server ini berupa komputer pusat dengan beberapa



unit central processing unit (CPU) berkecepatan sangat tinggi dan sejumlah besar random-access memory (RAM) dan cache memory, bertanggung-jawab untuk mencatat informasi, gambar, atribut gambar, dan lokasi gambar. Beberapa implementasi PACS memiliki dua unit server utama sebagai upaya menjaga redundansi untuk meminimalkan kemungkinan downtime akibat alasan teknis atau upgrade. Dalam arsitektur PACS yang kurang umum, yaitu PACS terdesentralisasi atau terdistribusi, fungsi server pusat data gambar didistribusikan di antara beberapa komputer.1,2,16,17

Sistem arsip merupakan komponen penting dari

Teknologi Jaringan BandwidthWaktu Transfer

Foto polos dada (8,4 Mbytes)

CT-Scan toraks (50 Mbytes)

Modem 56 kbit/detik 20 menit 2 jam

T1 1.54 Mbit/detik 43 detik 4.3 menit

Ethernet 10 Mbit/detik 6.7 detik 40 detik

Fast Ethernet 100 Mbit/detik 0.7 detik 4 detik

ATM 155 Mbit/detik 0.4 detik 2.6 detik

Gigabit Ethernet 1 Gbit/detik 0.07 detik 04 detik

Tabel 3. Berbagai teknologi jaringan, bandwidth, dan waktu transfer maksimal secara umum

Teknologi Timing Performance (file 10 Mbytes) Kapasitas Biaya (dolar/Gb

tahun 2003)

Cakram magnetik 1-50 mdetik Ratusan megabyte hingga puluhan gigabyte 1.00

Cakram optik detik hingga menit Gigabyte hingga puluhan gigabyte, total hing-ga terabyte

0.40

Tape 24 detik hingga menit Puluhan hingga ratusan gigabyte, total hingga puluhan terabyte

0.2

Cakram video digital beberapa detik Gigabyte hingga puluhan gigabyte, total hing-ga terabyte

0.8

RAID 100-300 mdetik Puluhan hingga ratusan gigabyte, total puluhan terabyte

8.00

Tabel 3. Berbagai teknologi jaringan, bandwidth, dan waktu transfer maksimal secara umum

PACS dan bertanggung jawab untuk pengarsipan secara elektronik dari data gambar. Sistem ini sering memiliki beberapa komponen sendiri untuk penyimpanan data gambar jangka pendek (kecepatan akses tinggi), jangka panjang (kecepatan akses lebih lambat), dan duplikasi (seringkali berupa lokasi di luar institusi untuk pemulihan paska-bencana). Pembagian sistem menjadi arsip jangka pendek dan jangka panjang terutama karena pertimbangan ekonomi, karena teknologi untuk akses cepat yang diperlukan untuk gambar yang baru saja diakuisisi

akan menjadi terlalu mahal apabila digunakan untuk penyimpanan jangka panjang yang memerlukan ruang penyimpanan besar. Namun, dengan penurunan harga teknologi penyimpanan akses cepat, pembagian antara arsip jangka pendek dan jangka panjang mulai menghilang.1,2,18

Biaya dan inefisiensi penyimpanan gambar dalam PACS pernah dianggap sebagai hambatan untuk bergerak menuju pencitraan digital.19 Tren dalam teknologi penyimpanan telah menunjukkan penurunan biaya media penyimpanan digital dan peningkatan kapasitas penyimpanan, sedangkan perangkat

penyimpanan analog seperti kertas dan film hanya sedikit berubah atau bahkan mengalami peningkatan biaya.20

Pengarsipan gambar digital dapat lebih efisien daripada penyimpanan data manual di ruang arsip film tradisional.12 Sehingga sistem digital ini lebih tidak memerlukan sumber daya manusia dan karenanya lebih murah dan lebih tidak rentan kesalahan menyimpan gambar dan kehilangan gambar yang sering terjadi di ruang arsip tradisional. Arsip elektronik dapat



meningkatkan keamanan data gambar serta catatan terkait lainnya yang tersimpan dan biasanya memiliki pusat data berpusat pada pasien yang cerdas sehingga memungkinkan pengambilan hasil pemeriksaan pencitraan saat ini dan riwayat sebelumnya dengan mudah dan cepat. Pengarsipan digital juga memungkinkan multiplikasi penyimpanan di lokasi yang berbeda, yang sangat berharga jika diperlukan pemulihan paska-bencana.1,13,15

Tabel 4 merangkum kinerja, kapasitas, dan spesifikasi biaya untuk setiap media arsip yang tersedia dan digunakan saat ini untuk penyimpanan gambar medis.1,16,17,21,22 Untuk menyesuaikan sistem arsip dengan kebutuhan dan spesifikasi suatu institusi kesehatan, kita harus mempertimbangkan volume prosedural yang diperkirakan dan besar data per jenis studi, selain kapasitas, kinerja, dan biaya dari berbagai perangkat penyimpanan.

SISTEM PENAMPIL GAMBAR

Sistem atau workstation penampil gambar soft-copy merupakan elemen terakhir dari rantai pencitraan dan mungkin merupakan “wajah” yang paling terlihat dari PACS. Penampil gambar soft-copy memberikan tampilan yang dinamis dan berubah-ubah dari data gambar ke dokter. Sebuah workstation penampil soft-copy memiliki dua komponen utama: perangkat lunak dan perangkat keras. Pada tingkat perangkat lunak, antarmuka pengguna grafis (graphical user interface - GUI) oleh produsen dapat digunakan untuk mengaktifkan berbagai fungsi yang diperlukan untuk melihat gambar seperti image query and retrieval (pencarian dan pengambilan gambar), menampilkan gambar, dan berbagai fungsi manipulasi gambar seperti window-leveling dan zooming. Pada tingkat perangkat keras, dua teknologi saat ini digunakan untuk menampilkan soft-copy gambar medis: tabung sinar katoda (cathode ray tube - CRT) dan liquid crystal display (LCD). Alat penampil gambar soft-copy adalah komponen penting dari PACS yang dapat mempengaruhi tingkat penerimaan oleh dokter dan efisiensi operasional radiologi.1,2,20,23

Pergeseran paradigma dari pencitraan berbasis-film menjadi filmless telah membentuk ulang harapan para dokter terhadap proses tampilan dan interpretasi gambar. Tampilan gambar di sistem layar-film tradisional adalah suatu proses yang tetap dan statis, dengan komponen yang terdiri dari gambar di layar-film dan viewbox. Dokter hanya memiliki sedikit masukan

ke dalam proses tampilan gambar hard-copy, dengan kemampuan peningkatan citra yang terbatas setelah proses akuisisi selesai. Sebaliknya, tampilan gambar di PACS adalah proses yang fleksibel dan dinamis dimana dokter spesialis radiologi dapat berinteraksi secara langsung dengan gambar soft-copy, yang ditampilkan pada komputer workstation.20,23,24

Dalam lingkungan PACS, sistem display digunakan untuk tujuan yang berbeda-beda meliputi interpretasi utama, konsultasi, dan review. Agar dapat menentukan spesifikasi pemesanan, harus diidentifikasi kegunaan utama layar tersebut sebagai kelas primer atau sekunder.23,25 Secara umum, spesifikasi utama layar dapat dikelompokkan menjadi tiga bidang: ergonomi, karakteristik fisik, dan karakteristik optik (Tabel 5). Beberapa vendor menyediakan fitur opsional yang dapat meningkatkan kegunaan dan masa pakai sistem tampilan dalam lingkungan PACS. Fitur tersebut meliputi stabilisasi kecerahan, scaling, sensor internal untuk kalibrasi otomatis atau jarak jauh, alat-alat manajemen daya, dan sensor cahaya sekitar (eksternal atau internal).1,20,23

Spesifikasi Kunci Kisaran umum

Ergonomi

Ukuran 380-611 mm (15-24 inci)

Berat 20-60 kg

Support tilt base, swivel base, wall-mounted

Spesifikasi fisik

Pixel pitch 0,125-0,325 mm

Pixel array 1,024 x 1,280 hingga 2,048 x 2,560

Refresh rate 50-70 Hz

Distorsi geometris 1%-10%

Lapisan anti-refleksi Multiple-layer coating, conductive layer

Tatap muka Digital-analog, digital video interface

Karakteristik optik

Rentang pencahayaan 250:1, 800:1

Pencahayaan maksimal 250-850 cd/m2

Luminance non-uniformity 10%-30%

Gray-scale bit depth 8-10 bits

Large-area contrast ratio 250-850

Phospor (CRT) P45, P104

Defective pixel count (LCD) 5-30

Tabel 5. Spesifikasi utama untuk sistem penampil gambar PACS

Teknologi layar saat ini didasarkan pada dua teknologi yang bersaing: tabung sinar katoda (CRT)



dan active-matrix liquid crystal display (LCD). CRT adalah teknologi matang yang berusia setengah abad, berdasarkan eksitasi fosfor cathodoluminescent oleh sinar elektron berenergi. Cahaya dihasilkan dalam bentuk emisi yang berdifusi secara terkendali sampai muncul ke layar, membentuk gambar yang diinginkan. Selama 25 tahun terakhir, kemajuan besar telah dibuat dalam perangkat layar berdasarkan kristal cair. Bertentangan dengan teknologi emisi CRT, LCD adalah perangkat modulasi cahaya yang membentuk gambar terlihat dengan mempengaruhi transparansi piksel. Teknologi ini, dalam bentuk paling dasarnya, dibatasi oleh variasi pencahayaan dan kontras yang dramatis dengan perubahan sudut pandang. Namun, selama 10 tahun terakhir, desain LCD dengan pencahayaan dan profil kontras yang lebih seragam dalam sudut pandang lebih besar telah diperkenalkan, termasuk in-plane switching (IPS), beberapa domain subpixel, dan kristal cair mode vertikal sejajar.1,2,25,26

Variasi sudut dalam pencahayaan dan kontras adalah salah satu dari banyak fitur yang terkait dengan sistem penampil gambar. Aspek lain dari kinerja display yang membutuhkan perhatian adalah kemampuan untuk mencapai rasio kontras small-spot yang besar.26 Kemampuan ini memastikan bahwa daerah gelap dari layar dengan fitur gambar yang halus tidak terpengaruh oleh daerah terang di tempat lain di layar. Kontras small-spot dipengaruhi oleh kesilauan di CRT dan oleh crosstalk elektronik di active-matrix LCD.25,26

Dalam hal antarmuka grafis (GUI) dan kemampuan layar workstation, proses tampilan dan interpretasi gambar dengan PACS dapat dibagi menjadi beberapa tugas individual, yang idealnya semuanya harus disesuaikan dengan preferensi masing-masing dokter. Tujuan utamanya adalah untuk secara bersamaan meningkatkan produktivitas dan akurasi interpretasi dokter spesialis radiologi. Produktivitas akan meningkat jika antar muka memungkinkan perangkat lunak mengotomasi alur kerja manual yang memakan waktu. Akurasi interpretasi dapat ditingkatkan dengan menggunakan piranti lunak untuk membantu keputusan dokter alat komputasi untuk mendekonstruksi proses yang kompleks dalam interpretasi gambar dan penalaran diagnostik. Kemampuan workstation yang dapat meningkatkan produktivitas dokter tercantum dalam Tabel 6.1,23,27,28

Opsi atau Fungsi Tujuan

Prefetch algorithms Piranti lunak yang secara otomatis men-gambil riwayat hasil pemeriksaan pasien yang berhubungan dengan pemerikasan saat ini

Hanging protocols Panduan penampil gambar pintar yang berdasarkan regio anatomis, jenis pe-meriksaan, teknik, dan kondisi patologis; disesuaikan dengan pilihan masing-mas-ing dokter spesialis radiologi

Image processing Algoritma pemrosesan khusus yang digu-nakan untuk meningkatkan gambaran anatomis tertentu atau jenis patologi tertentu; terintegrasi dalam workstation melalui keyboard untuk meningkatkan produktivitas dokter spesialis radiologi

Decision support tools Alat bantu diagnostik untuk membantu dalam interpretasi berbasis soft-copy, seperti piranti lunak untuk computer-aid-ed detection, segmentasi, dan analisis tekstural sertai teknik kecerdasan buatan lain untuk mengurangi “kelemahan manusia” terhadap bias, kelelahan, dan ketidakkonsistenan

Tabel 6. Fungsionalitas yang diinginkan dari workstation penampil gambar

SISTEM INFORMASI RADIOLOGI

RIS adalah sistem yang bertanggung jawab untuk mengelola data demografi pasien, penjadwalan, informasi keuangan, dan interpretasi dari hasil pemeriksaan. Banyak RIS telah dan sedang dikembangkan dan digunakan secara terpisah dari PACS yang didasarkan pada Health Level 7 (HL7), bahasa komunikasi standar untuk informasi medis yang dikembangkan oleh Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) (http://himss.org). Untuk menghindari redundansi data dan inkonsistensi data, sebagian besar PACS bergantung pada RIS sebagai sumber utama informasi pasien. Akibatnya, PACS tidak akan dapat bekerja secara efisien tanpa koneksi yang kuat dengan RIS. Koneksi ini sering dibuat melalui “broker” di mana data yang relevan dipertukarkan dan diterjemahkan (dari HL7 ke DICOM atau sebaliknya).1,2

Hubungan antara RIS dan PACS adalah yang paling penting. Pada modalitas akuisisi, Modality Worklist menyediakan titik langsung masuknya informasi demografis pasien ke dalam sistem. Pada tingkat workstation, gambar yang ditampilkan hanya akan berguna jika mereka berhubungan dengan informasi pasien. Tabel 7 menunjukkan beberapa elemen data yang harus tersedia di workstation.



Elemen Data Sumber Data

Nama pasien HIS

Identifikasi pemeriksaan RIS

Identifikasi pasien HIS

Usia pasien HIS

Alasan pemeriksaan RIS

Riwayat tanda dan gejala pasien RIS

Dokter pengirim RIS

Lokasi pasien HIS

Sistem organ atau bagian tubuh PACS atau RIS

Identifikasi modalitas Modalitas

Tanggal dan waktu pemerik-saan

Modalitas

Status laporan Sistem diktasi

Tabel 7. Elemen data yang diperlukan dalam sebuah workstation PACS

AKSES JARAK JAUH

Akses jarak jauh yang mudah terhadap gambar medis oleh dokter yang merujuk dan juga oleh dokter spesialis radiologi akan sangat penting bagi keberhasilan PACS dan sangat penting jika operasional filmless sepenuhnya diinginkan. Akses seperti ini sering disediakan melalui server Web yang dapat menampilkan gambar pasien pada aplikasi browser internet yang biasanya terpasang pada komputer desktop. Ketika tersedia layanan jaringan intranet dalam satu insitusi kesehatan, akses ke gambar dengan klien Web relatif cepat dan aman. Namun, menggunakan sistem ini di luar institusi tersebut melalui internet saat ini masih memiliki keterbatas pertimbangan keamanan dan privasi pasien (enkripsi adalah suatu keharusan), kecepatan (bandwidth terbatas), masalah kualitas gambar (kualitas alat penampil gambar dan kemungkinan degradasi kualitas akibat kompresi yang lossy, serta implikasi mediko-legal dari telemedicine.1,13,15,22 Empat strategi khusus saat ini digunakan untuk distribusi citra ke seluruh rumah sakit (Tabel 8).

Akibatnya, persyaratan khusus untuk distribusi gambar di seluruh rumah sakit agak lebih menuntut dibandingkan PACS tradisional. Beberapa persyaratan tersebut adalah sebagai berikut:1,16,17

1. Pengganti film yang dapat diterima: Setiap strategi untuk distribusi citra medis ke seluruh rumah sakit harus menyediakan kebutuhan dari berbagai pengguna, termasuk mereka yang membutuhkan

gambar berkualitas tinggi di luar Departemen Radiologi. Distribusi gambar elektronik ke seluruh rumah sakit harus menjadi pengganti film yang dapat diterima luas; jika tidak, kita masih harus mencetak film untuk dokter klinisi.

Teknologi Kelebihan Kekurangan

Ekstensi PACS Kecepatan, reliabilitas Biaya tinggi, butuh alat khusus

Thin-client berbasis web

Biaya relatif murah, kecepatan, kemudahan implementasi

Kemungkinan penurunan kualitas gambar jika dilakukan kompresi untuk kecepatan

Thin-client just-in-time

Kecepatan, reliabilitas Biaya relatif rendah, butuh alat khusus

CD-ROM Biaya murah, implemen-tasi mudah

Produktivitas rendah, lambat

Tabel 8. Teknologi akses jarak jauh serta keuntungan dan kekurangannya

2. Kinerja waktu: Dokter Spesialis Radiologi tidak suka menunggu lama untuk gambar ketika bekerja dengan PACS. Dokter klinisi dapat menjadi lebih menuntut kinerja pengiriman, setidaknya untuk beberapa kondisi. Mereka dapat bekerja dalam perawatan trauma di IGD, dalam situasi yang akut di unit perawatan intensif, atau hanya mencoba untuk melalui beban kerja rawat jalan yang sangat sibuk, sehingga dokter kadang-kadang akan menuntut akses pencitraan yang sangat segera.

3. Skalabilitas dan efektivitas biaya: model PACS radiologi-sentris tradisional sudah membeirkan tuntutan besar pada sumber daya jaringan, server dan workstation. Jaringan dedikatif yang mahal, server pusat data dan arsip yang besar, dan high-fidelity workstation bukan merupakan komponen yang biasa dari PACS. Sistem radiologi-sentris masih dapat menggunakan pendekatan ini, karena sebagian besar Departemen Radiologi terdiri dari sejumlah kecil kamar baca terpusat. Namun, model PACS tradisional tanpa modifikasi seperti ini tidak akan bekerja baik ketika dicoba untuk memberikan kinerja distribusi tinggi di mana gambar berkualitas tinggi dibutuhkan di seluruh rumah sakit yang terus berekspansi.

4. Kualitas gambar: Memberikan gambar pada tingkat kualitas yang diperlukan untuk penggunaan tertentu dari gambar adalah sesuatu yang penting. Dibutuhkan suatu program kontrol kualitas sistem yang komprehensif yang menjamin kualitas gambar yang memadai di seluruh klinik. Program tersebut harus



memperhitungkan berbagai kondisi pencahayaan dari area klinis yang berbeda. Khususnya daerah yang menantang adalah klinik ortopedi, di mana kualitas gambar (dalam hal skala abu-abu dan resolusi) adalah penting, dan ruang operasi, di mana kehadiran tingkat pencahayaan umumnya tinggi dan dapat mempengaruhi presentasi grayscale dari gambar.

5. Integrasi dengan catatan medis elektronik (EMR): Departemen Radiologi bukan satu-satunya penghasil gambar medis; bahkan tur santai ke ruang endoskopi, Departemen Kardiologi, atau Laboratorium Patologi Anatomi akan mengkonfirmasi hal ini. Banyak entitas ini menghasilkan gambar dan video yang besar dan kompleks serta memiliki resolusi tinggi. Dokter butuh mengintegrasikan informasi yang berasal dari studi pencitraan dengan data klinis lainnya untuk membuat keputusan perawatan pasien.

6. Keamanan: PACS kelas enterprise harus memiliki keamanan yang relatif jauh lebih kuat dibandingkan PACS radiologi-sentris tradisional karena adanya persyaratan untuk distribusi gambar ke berbagai tempat dan fleksibilitas serta aksesibilitas gambar klinis di seluruh rumah sakit.

UJI PENERIMAAN PACS

Sebagai sistem yang kompleks, PACS rentan terhadap masalah teknis dan kekurangan operasional. Masalah bisa timbul jika sistem baru tidak terpasang dengan baik atau jika tuntutan yang dibuat pada sistem di luar perkiraan awalnya. Seringkali, masalah tidak dapat diselesaikan hanya dengan penggantian sederhana atau perbaikan tanpa menimbulkan ketidaknyamanan yang signifikan, mengingat biaya yang ekstrim dari PACS dan integrasi luas dengan operasional klinis harian. Namun, sebagian besar potensi masalah bisa dicegah dengan pengujian penerimaan yang lengkap dan ketat, sebelum menempatkan sistem ke dalam penggunaan klinis.

Uji Penerimaan Teknis

Pada fase ini, semua komponen dari sistem harus dievaluasi secara individual dan kolektif untuk memastikan kesesuaian dengan persyaratan kinerja teknis yang diharapkan. Pengujian dan persyaratan yang tepat akan bervariasi sesuai dengan arsitektur

dan spesifikasi masing-masing sistem. Namun, secara umum, uji penerimaan teknis dapat digolongkan ke dalam tujuh komponen yang berbeda: kinerja jaringan, instalasi dan konfigurasi dasar, kinerja masing-masing komponen, fungsionalitas, fungsionalitas dalam beban, kualitas gambar secara keseluruhan, dan toleransi kesalahan.1,29,30,31

Uji Penerimaan Klinis

Setelah uji penerimaan teknis berhasil diselesaikan dan potensi masalah diselesaikan, sistem dapat dimasukkan ke dalam layanan klinis. Namun, karena waktu dan ruang lingkup yang terbatas, uji penerimaan teknis tidak mungkin menguji semua kemungkinan cara sistem digunakan. Dengan demikian, penting bahwa pengguna menggunakan kebijaksanaan untuk menerima atau menolak sistem pada tahap awal penggunaan klinis. Untuk melakukannya, sistem harus diperiksa secara sistematis selama beberapa bulan pertama operasi. Menjelang akhir periode ini, data yang disimpan dalam server arsip dan database sudah bertambah banyak. Ini memberikan kesempatan lebih bagi uji operasional yang relevan dari fungsi sistem ( berbeda dengan fungsionalitas dalam beban yang dijelaskan sebelumnya). Pada fase ini, kinerja dan pengaturan konfigurasi operasional sistem harus dievaluasi lebih lengkap dan disesuaikan untuk operasional yang optimal. Operasional lancar dari PACS dengan semua perangkat dan sistem (misalnya, semua perangkat akuisisi, RIS, dan sistem diktasi HIS) harus diverifikasi lebih lanjut. Selain itu, periode ini memberi pengguna kesempatan berharga untuk lebih sepenuhnya memeriksa keandalan (uptime) dan toleransi kesalahan sistem.1,29,30,31

IMPLEMENTASI PACS & RIS DI RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Implementasi sistem teknologi informasi di Departemen/Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta telah dimulai sejak awal tahun 2014. Pada masa-masa awal ini, Instalasi Teknologi dan Informasi (INSTI) RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta secara mandiri mengembangkan suatu Sistem Informasi Rumah Sakit (HIS) mandiri yang bersifat integratif dan dapat dikembangkan sesuai kebutuhan masing-masing departemen.



Pengembangan Sistem Informasi Radiologi (RIS) adalah terpadu dengan pengembangan HIS, di mana sebagian komponen RIS telah terintegrasi pada HIS tahap awal ini. Beberapa komponen RIS yang telah tersedia pada masa ini adalah registrasi pasien radiologi, fungsi pencatatan dan penampilan interpretasi radiologi (ekspertise), fungsi distribusi ekspertise radiologi ke seluruh rumah sakit, serta penagihan biaya pemeriksaan radiologi. Sebagian komponen RIS ini telah mampu membuat Instalasi Radiologi berfungsi dengan lebih efisien dan integratif dengan sistem rumah sakit.1,5

Pada pertengahan tahun 2015, dimulai inisiatif untuk lebih jauh mengembangkan sistem teknologi informasi di Instalasi Radiologi mengingat beberapa hal: 1) Seluruh modalitas di Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta telah mendukung teknologi DICOM, 2) HIS/RIS rumah sakit adalah suatu sistem yang dibuat secara mandiri dan dapat dikembangkan dengan bebas sesuai kebutuhan rumah sakit, 3) Adanya peningkatan jumlah pemeriksaan radiologi yang memerlukan suatu alur kerja yang lebih efisien, 4) Kebutuhan distribusi data gambar radiologi ke seluruh rumah sakit, termasuk beberapa bagian penting seperti IGD, ICU, ICCU, dan lain-lain.

Modalitas Akuisisi Pencitraan

Berbagai modalitas pencitraan yang tersedia di Instalasi Radiologi telah memenuhi berbagai standar konformasi DICOM, sehingga dapat diintegrasikan ke dalam PACS dengan mudah. Seluruh modalitas telah mendukung protokol DICOM STORAGE dan DICOM Q/R sehingga dapat melakukan penyimpanan citra secara langsung ke server PACS, maupun melakukan pencarian dan pengambilan citra dari server PACS. Seluruh modalitas, kecuali CR, juga telah mendukung DICOM MWL dan DICOM MPPS, sehingga memungkinkan modalitas mengambil data demografi pasien secara langsung dari HIS yang dapat memperkecil kemungkinan inkonsistensi data pasien. Khusus untuk modalitas CR, tidak tersedia lisensi DICOM MWL dari vendor, sehingga fungsionalitas transfer data demografi pasien tidak dapat dilakukan secara langsung.

Instalasi Radiologi dalam 2 tahun terakhir telah menambah beberapa modalitas baru, seperti USG, Mamografi, DR, dan MRI. Persyaratan memenuhi konformasi standar DICOM serta persyaratan membuka akses protokol DICOM sepenuhnya menjadi hal wajib yang dicantumkan dalam proposal spesifikasi alat,

sehingga modalitas-modalitas baru tersebut telah terbukti dapat dihubungkan ke sistem PACS yang ada dengan sangat mudah (Tabel 9).

Modalitas Vendor Tipe Spesifikasi

Digital Radiography Villa Sistemi G100 RAD

DICOM 3 supported

Digital Radiography Philips Digital Diagnost

Digital Radiography (UGD)

Philips Digital Diagnost

Computed Radiog-raphy

Fujifilm FCR Capsula XL II

Ultrasound GE Voluson Pro 730

Ultrasound GE Logiq C5

Ultrasound GE Logiq P3

Ultrasound GE Logiq P5

Ultrasound (ICC) GE Logiq P5

CT-Scan Philips Brilliance 64 MDCT

Angio suite Philips Allura Xper FD20

Angio suite Philips Integris V

Mammography Philips Microdose SI

MRI Philips Multiva 1.5 T

Tabel 9. Daftar modalitas Instalasi/Departemen Radiologi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Jaringan

Dari segi jaringan, INSTI melakukan upgrading dengan menggunakan kabel LAN Cat6 untuk konektivitas di dalam satu gedung, serta kabel serat optik untuk konektivitas antar gedung. INSTI telah melakukan pengembangan jaringan secara masif di seluruh bagian rumah sakit dengan tulang punggung menggunakan jaringan serat fiber, sehingga saat ini seluruh titik di rumah sakit dapat saling terkoneksi satu sama lain. Jaringan serat optik tersebut memiliki bandwidth yang sangat besar dan mampu memenuhi kebutuhan PACS untuk pertukaran data dalam jumlah besar dan jumlah klien yang terkoneksi dalam jumlah banyak dalam satu waktu.1,16,17

Sistem Pengarsipan

Dalam proses pengembangan PACS, Instalasi Radiologi dan INSTI telah membandingkan berbagai vendor penyedia PACS. Beberapa komponen yang dinilai meliputi spesifikasi server utama, workstation, fungsionalitas sistem, serta keterbatasan dari lisensi. Setelah melalui berbagai tahap pembandingan, maka Instalasi Radiologi dan INSTI, dalam semangat



kemandirian, memutuskan untuk menggunakan piranti lunak server PACS yang bersifat open-source dan dapat dikembangkan secara bebas sesuai kebutuhan, yaitu DCM4CHEE (http://www.dcm4che.org/).

Beberapa alasan pemilihan piranti lunak tersebut adalah sebagai berikut : 1) Tidak berbayar, namun bersifat open-source; 2) Terus dikembangkan oleh developer utamanya; 3) Memiliki basis pengguna yang luas dan aktif dalam forum, sehingga proses pengembangan dan bantuan teknis dapat dilakukan secara aktif; 4) Dapat digunakan tanpa batasan jumlah lisensi maupun komputer; 5) Sangat customizable dan dapat dikembangkan mandiri sesuai kebutuhan rumah sakit; 6) Mendukung semua fungsionalitas yang dibutuhkan, termasuk hubungan dengan HIS/RIS.

Sedangkan untuk server pusat data dan pengarsipan, konfigurasi yang digunakan adalah satu buah server utama, dan satu buah server backup. Server utama diletakkan di ruang khusus server di Gedung INSTI Lantai 2, sementara server backup diletakkan di Gedung INSTI Lantai 1. Spesifikasi server utama dan server backup dapat dilihat pada Tabel 10.

Tabel 10. Spesifikasi server utama dan backup jaringan PACS

Berbagai modalitas di Instalasi Radiologi menghasilkan citra digital dengan ukuran data yang bervariasi. Ukuran data yang sangat besar tersebut boleh dilakukan kompresi sesuai standar American College of Radiology (ACR) dan Canadian Association of Radiologist (CAR). Kompresi terhadap citra digital dilakukan dengan protokol JPEG2000 yang didukung luas oleh berbagai modalitas, sistem PACS, dan sistem display. Sistem pengarsipan di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta menerapkan kompresi JPEG2000 lossless yang memungkinkan suatu citra digital dikecilkan ukurannya hingga 3-4 kali dari ukuran asli tanpa menghilangkan detail citra tersebut. Beberapa keuntungan dari kompresi yaitu : 1) Menghemat ruang penyimpanan di server, 2) Mempercepat transmisi data ke tujuan, sangat berguna dalam hal teleradiologi, 3) Server dapat mengerjakan lebih banyak hal dalam kurun waktu yang sama.

Dengan menghitung jumlah pemeriksaan radiologi tiap bulannya, maka dapat diperkirakan bahwa server utama mampu menampung data citra radiologi digital hingga 7 tahun, dan apabila kapasitas penyimpanan dimaksimalkan, maka dapat menyimpan hingga 15 tahun. Hal ini sudah jauh melewati batas minimal penyimpanan arsip citra digital selama 5 tahun.

Sistem Penampil Gambar

Piranti keras (layar monitor) yang digunakan untuk kegiatan diagnostik di Instalasi Radiologi RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta terdiri atas tiga macam, yaitu diagnostic grade color monitor dengan spesifikasi 2 megapiksel dan 3 megapiksel dari manufaktur Ezio untuk diagnostik CR, DR, dan CT. Layar diagnostik ini dihubungkan dengan piranti lunak Radiant DICOM Viewer yang dapat menampilkan citra radiologi berformat DICOM (Gambar 3).

Jenis kedua sistem penampil gambar yang



digunakan di Instalasi Radiologi adalah dengan piranti keras layar Retina Display 5K 27-inch (Gambar 4) yang menjadi satu dengan sistem komputer iMac 27-inch edisi akhir 2015 yang dimanufaktur oleh Apple Inc. Pada sistem komputer ini, piranti lunak yang digunakan adalah Osirix MD 64-bit DICOM Viewer yang dimanufaktur oleh Pixmeo SARL Ltd.

Gambar 3. Diagnostic-grade color monitor 3 megapiksel untuk diagnostik CR, DR, dan CT. Tampilan antar-muka piranti

lunak Radiant DICOM Viewer.

Gambar 4. Retina display 5K 27-inch dari iMac dengan tampilan antar-muka piranti lunak Osirix MD DICOM Viewer.

Jenis ketiga sistem penampil gambar adalah yang digunakan khusus untuk diagnosis mamografi.

Pada modalitas mamografi, digunakan piranti keras berupa layar monitor diagnostic grade grayscale monitor dengan resolusi 5 megapiksel dan piranti lunak berupa CAD Workstation ThreePalm Software.

Sistem Informasi Radiologi

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta telah mengembangkan HIS dan RIS secara mandiri sejak tahun 2014. Instalasi Teknologi Informasi bertanggung jawab dalam mengembangkan dan memelihara sistem informasi tersebut. HIS dan RIS di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta disebut sebagai SIMETRISS (Sistem Informasi Manajemen Terintegrasi Rumah Sakit) dan telah mampu memenuhi sebagian besar fungsionalitas RIS yang dibutuhkan.

Dimulai dari proses registrasi pasien Instalasi Radiologi telah mampu dilakukan menggunakan sistem informasi yang terhubung ke pusat data rumah sakit, sehingga apabila pasien tersebut telah terdaftar sebelumnya di rumah sakit, maka secara otomatis data demografi pasien akan terisi. Daftar permintaan pemeriksaan radiologi juga telah tersedia dalam sistem tersebut sehingga daftar riwayat pemeriksaan radiologi pasien dapat dilihat dengan mudah. Setelah pasien melakukan registrasi, maka secara otomatis penagihan pemeriksaan (billing) akan keluar sesuai jenis pemeriksaan yang diminta.

Begitu proses pendaftaran pasien selesai, maka data demografis pasien yang diambil dari HIS akan ditransfer ke dalam pusat data modality worklist sesuai jenis pemeriksaan pasien tersebut. Sebagai contoh, apabila Pasien A dijadwalkan pemeriksaan USG dan CT, maka data demografi Pasien A akan diambil dua kali dari HIS, masing-masing akan ditandai sebagai pemeriksaan CT, dan satunya sebagai pemeriksaan USG. Modalitas CT dan USG hanya dapat memanggil data pasien tersebut yang memiliki tanda modalitas sesuai (mesin CT hanya dapat mengambil data pasien yang dijadwalkan CT).

Setelah pasien menjalani pemeriksaan radiologi yang terjadwal, maka data gambar DICOM akan secara otomatis terkirim ke server PACS, dan status pemeriksaan pasien dalam RIS akan berubah menjadi COMPLETED. Kemudian proses interpretasi pemeriksaan radiologi dilakukan juga dalam lingkungan RIS/HIS seperti ditunjukkan dalam Gambar 5. Dari halaman tempat memasukkan interpretasi, juga dapat dilihat gambar pemeriksaan radiologi yang telah dilakukan



menggunakan web-based DICOM viewer. Dokter di seluruh rumah sakit dapat melihat riwayat pemeriksaan radiologi pasien tersebut melalui HIS/RIS, namun hanya dokter spesialis radiologi yang memiliki wewenang untuk melakukan perubahan/pengisian ekspertise radiologi.

Gambar 5. Halaman tempat memasukkan interpretasi hasil pemeriksaan radiologi

Akses Jarak Jauh

Implementasi akses jarak jauh (remote access) pada PACS di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta terbagi menjadi dua jenis, yang pertama yaitu akses PACS oleh komputer klinisi di berbagai lokasi di dalam rumah sakit, dan yang kedua yaitu akses teleradiologi oleh Dokter Spesialis Radiologi dari lokasi di luar rumah sakit.

Untuk tipe akses jarak jauh pertama, pendekatan yang digunakan adalah thin-client web-based. Pendekatan ini dipilih karena: 1) mudah diterapkan, 2) hanya memerlukan pengaturan secara sentral, 3) tidak membutuhkan komputer dengan spesifikasi tinggi, 4) mendukung kompresi gambar untuk mempercepat pengiriman, 4) tidak memerlukan biaya tinggi, 5) dapat menggunakan infrastruktur HIS/RIS yang telah tersedia. Untuk melihat gambar pemeriksaan radiologi menggunakan pendekatan ini, hanya diperlukan komputer yang terhubung dalam jaringan SIMETRISS, yang umumnya tersedia di hampir setiap klinik, bangsal, dan lokasi penting lainnya dalam rumah sakit. Akses gambar dapat dilakukan melalui halaman ekspertise spesifik seorang pasien, atau dapat dilakukan melalui proses pencarian di halaman monitoring hasil SIMETRISS. Protokol transfer gambar yang digunakan di sini adalah protokol WADO (Web Access for DICOM

Object).

Tipe akses jarak jauh kedua menggunakan pendekatan perluasan PACS (PACS extension). Pengguna yang memiliki kewenangan untuk mengakses data di PACS server, akan mendapatkan username dan password untuk terhubung dalam suatu jaringan lokal virtual (Virtual Private Network – VPN) melalui internet. Dengan terhubung pada VPN ini, maka komputer yang berada di luar rumah sakit dapat dianggap berada dalam satu jaringan dengan server PACS, sehingga mampu mencari dan mengambil data dari server PACS seolah-olah komputer tersebut juga berada di dalam lingkungan rumah sakit. Keuntungan dari pendekatan ini adalah kecepatan yang lebih stabil dan reliabel, dapat menggunakan piranti lunak penampil gambar DICOM yang diinginkan, serta memiliki lebih banyak fungsionalitas yang dapat di-kustomisasi sesuai keinginan pengguna. Kekurangan dari pendekatan ini adalah risiko keamanan jaringan serta perlunya menggunakan piranti lunak khusus yang dapat membuka file DICOM dari lokasi lain di luar komputer. Adapun protokol transfer yang digunakan dalam pendekatan ini adalah DICOM C-FIND untuk mencari data pasien, serta DICOM C-MOVE untuk mengambil data gambar dari PACS server ke komputer lokal.

KESIMPULAN

PACS dan RIS merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari operasional pelayanan radiologi sehari-hari. PACS utamanya merupakan sistem pengarsipan dan distribusi citra medis, yang fungsinya dapat diperluas dari tahap akuisisi citra oleh modalitas hingga distribusi gambar jarak jauh melalui teleradiologi. Sementara RIS lebih berperan dalam pengaturan alur kerja layanan radiologi, dimulai dari pendaftaran pasien, manajemen pemeriksaan pasien, pencatatan dan penyimpanan hasil laporan radiologi, hingga penagihan dan penjadwalan pemeriksaan.

Dalam implementasi PACS dan RIS pada suatu layanan kesehatan, banyak rintangan dan tantangan yang akan dihadapi. Hambatan dan tantangan tersebut dapat berasal dari faktor sumber daya manusia itu sendiri, piranti lunak, piranti keras, maupun faktor-faktor lainnya. Namun, seluruh hambatan dan tantangan itu akan dapat diatasi apabila dalam implementasi PACS dan RIS melibatkan seluruh komponen radiologi dan rumah sakit. Dalam hal ini, teknologi informatika radiologi dirahapkan memberikan transformasi layanan



kesehatan dengan mempermudah, mempersingkat, dan menyederhanakan operasional radiologi.

Implementasi PACS dan RIS di RSUP Dr. Sardjito merupakan suatu pengalaman yang menarik untuk diikuti oleh karena beberapa alasan, yaitu karena menggunakan sistem PACS open-source, menggunakan RIS dan HIS yang dikembangkan secara mandiri, keberhasilan konektivitas PACS dengan RIS/HIS, serta adanya tim teknologi informasi handal yang dimiliki oleh rumah sakit ini.

Selama lebih dari 40 tahun, Radiologi merupakan pengadopsi awal teknologi, menggabungkan inovasi terbaru dari luar bidang perawatan kesehatan untuk meningkatkan praktik klinisnya. Dimulai dengan pengembangan pusat data dan server hingga perkembangan teknologi dan alur kerja yang lebih baru, seperti distribusi citra ke lokasi terpencil melalui teleradiologi, radiologi selalu berada di bawah tekanan konstan untuk mengotomatisasi dan meningkatkan praktiknya melalui penggunaan teknologi informasi inovatif. Radiologi terus menjadi salah satu layanan klinis yang sarat dengan teknologi tinggi, berpotensi sebagai ajang pembuktian bagi para pihak yang terlibat dalam radiologi dan teknologi informasi yang ingin meningkatkan kualitas, efisiensi, dan perawatan pasien melalui peningkatan akses ke data klinis yang relevan dan perangkat lunak yang inovatif. Dokter spesialis radiologi sendiri mungkin menghabiskan lebih banyak waktu daripada dokter khusus lainnya untuk secara langsung berinteraksi dengan sistem komputer sembari memberikan perawatan pasien, dan dokter spesialis radiologi berada dalam posisi yang baik untuk memimpin transformasi layanan kesehatan melalui rekam medis elektronik yang saat ini sedang berjalan. Praktik radiologi akan terus berkembang dengan teknologi inovatif dan masih banyak peluang yang menjanjikan bagi mereka yang ingin meningkatkan perawatan pasien baik dari dalam radiologi mapun sistem perawatan kesehatan secara keseluruhan.

REFERENSI

1. Samei E, Seibert J, Andriole K, Badano A, Crawford J, Reiner B et al. AAPM/RSNA Tutorial on Equipment Selection: PACS Equipment Overview. RadioGraphics. 2004;24(1):313-334. Honeyman JC, Frost MM, Staab EV. PACS component testing: beta and acceptance testing. Proc SPIE 1997; 3035:405–12

2. Ash JS, Bates DW. Factors and forces affecting EHR system adoption: report of a 2004 ACMI discussion. J Am Med Inform Assoc 2005; 12:8–12

3. Inamura Kim J. History of PACS in Asia. European Journal of Radiology. 2011;78(2):184-9.

4. Huang H. Medical imaging, PACS, and imaging informatics: retrospective. Radiological Physics and Technology. 2013;7(1):5-24.

5. Nance Jr J, Meenan C, Nagy P. The Future of the Radiology Information System. American Journal of Roentgenology. 2013;200(5):1064-1070. Sonoda M, Takano M, Miyahara J, Kato H. Computed radiography utilizing scanning laser stimulated luminescence. Radiology 1983; 148:833–8.

6. Yaffe MJ, Rowlands JA. X-ray detectors for digital radiography. Phys Med Biol 1997; 42:1–39.

7. Lemke H. Short history of PACS (Part II: Europe). European Journal of Radiology. 2011;78(2):177-83.

8. Huang H. Short history of PACS. Part I: USA. European Journal of Radiology. 2011;78(2):163-76.

9. Huang H. Medical imaging, PACS, and imaging informatics: retrospective. Radiological Physics and Technology. 2013;7(1):5-24.

10. Chandratilleke MHoneybul S. Modifying Clinicians Use of PACS Imaging. Journal of Digital Imaging. 2013;26(6):1008-12.

11. Maidment ADA. Quality control issues for computed and direct radiography. In: Reiner B, Siegel E, Carrino J, eds. Quality assurance: meeting the challenge in the digital medical enterprise. SCAR University Primer 3. Great Falls, Va: Society for Computer Applications in Radiology, 2002; 9–28.

12. Pratt HM, Langlotz CP, Feingold ER, et al. Incremental cost of department-wide implementation of a Picture Archiving and Communication System and computed radiography. Radiology 1998; 206: 245–52.

13. Mansoori B, Erhard K, Sunshine J. Picture Archiving and Communication System (PACS) Implementation, Integration & Benefits in an Integrated Health System. Academic Radiology. 2012;19(2):229-35.

14. Jorwekar G, Dandekar K, Baviskar P. Picture Archiving and Communication System (PACS): Clinician’s Perspective About Filmless Imaging. Indian Journal of Surgery. 2013;77(S3):774-7.

15. Forsberg D, Rosipko B, Sunshine J, Ros P. State of Integration Between PACS and Other IT Systems: A National Survey of Academic Radiology Departments. Journal of the American College of Radiology. 2016;13(7):812-8.e2.

16. Branstetter B. Basics of Imaging Informatics: Part 1. Radiology. 2007;243(3):656-67.

17. Branstetter B. Basics of Imaging Informatics: Part 2.



Radiology. 2007;244(1):78-84.18. Hains I, Georgiou A, Westbrook J. The impact of PACS

on clinician work practices in the intensive care unit: a systematic review of the literature. Journal of the American Medical Informatics Association. 2012;19(4):506-13.

19. Horii S, Levine BA, Groger G, et al. A comparison of case retrieval times: film versus picture archiving and communication systems. J Digit Imaging 1992; 5:138–43.

20. Samei E. New developments in display quality control. In: Reiner B, Siegel E, Carrino J, eds. Quality assurance: meeting the challenge in the digital medical enterprise. SCAR University Primer 3. Great Falls, Va: Society for Computer Applications in Radiology, 2002; 71–82.

21. Chunn T. Tape storage for images. Imaging World 1996; 5:1–3.

22. Huang H. Some historical remarks on picture archiving and communication systems. Computerized Medical Imaging and Graphics. 2003;27(2-3):93-9.

23. Badano A. Display systems. RadioGraphics 2004 (in press).

24. Samei E, Shepard J, Fetterly KA, Roehrig H, Kim HJ, Flynn MJ. Clinical verification of TG18 methodology for display quality evaluation. Proc SPIE 2003; 5029:484–92.

25. Badano A, Flynn MJ, Kanicki J. Accurate smallspot luminance measurements. Displays 2002; 23:177–82.

26. Badano A, Flynn MJ, Muka E, Compton K, Monsees T. Veiling glare point-spread function of medical imaging monitors. Proc SPIE 1999; 3658: 458–67.

27. Chandratilleke MHoneybul S. Modifying Clinicians Use of PACS Imaging. Journal of Digital Imaging. 2013;26(6):1008-12.

28. Jorwekar G, Dandekar K, Baviskar P. Picture Archiving and Communication System (PACS): Clinician’s Perspective About Filmless Imaging. Indian Journal of Surgery. 2013;77(S3):774-77.

29. Richardson NE, Thomas JA, Lyche DK, Romlein J, Norton GS, Dolecek QE. The philosophy of benchmark testing a standards-based picture archiving and communications system. J Digit Imaging 1999; 12:87–93.

30. Lewis TE, Horton MC, Kinsey TV, Shelton PD. Acceptance testing of integrated picture archiving and communications systems. J Digit Imaging 1999; 12:163–5.

31. Tellis Wandriole K. Finding the optimal picture archvingand communciation system(PACS)architecture: A comparison of three PACS designs. Journal of Digital Imaging. 2001;14(S1):72-6.

Documents

IMPLEMENTASI PICTURE ARCHIVING AND COMMUNICATION SYSTEM