Indicateurs cliniques Tableaux de bord des pôles … · Amélioration de la qualité des indicateurs produits en interne Validation groupe de travail : indicateurs retenus pour figurer

Indicateurs cliniques Tableaux de bord des pôles

Retour d’expérience

Annick MACREZ

Direction qualité gestion des risques Droits des patients - HUPNVS

QGDR 2011 - Indicateurs 2

L’expérience du CHU Bichat

� Mise en œuvre nouvelle gouvernance 2005 : 3 projets� 1 : Délégation de gestion� 2 : Management� 3 : Tableau de bord de pilotage des pôles ► direction de la

qualité et de la gestion des risques

� Objectifs projet tableau de bord :� Créer un outil d’aide au pilotage des pôles rassemblant de façon

synthétique, les indicateurs pertinents� Satisfaire aux obligations réglementaires en matière de

production et d’utilisation d’indicateurs� Organiser la production de ces indicateurs par service et par pôle� Fiabiliser, homogénéiser, standardiser les indicateurs produits� Développer une culture de benchmarking (entre services, entre

pôles, entre hôpitaux)


TdB BCH : Principes retenus

Groupe de travail pluriprofessionnel

� Choix des indicateurs :� Indicateurs = leviers d’action� Déclinables selon 3 niveaux

� Hôpital� Pôles� Services cliniques + médicotechniques

� Intégration des indicateurs nationaux (HAS, COMPAQH généralisables ou en voie de l’être)

� Suivi décisions certification

� Calendrier� Tableaux annuels� Finalisation et diffusion au plus tard 2 semaines avant le début

des conférences de pôle (1er trim.)



� 3 types de documents� Un tableau de bord spécifique à chacun des pôles� Un tableau de bord hôpital � Un « dictionnaire » des indicateurs

� Organisation selon 3 chapitres � Activité - Moyens et ressources� Processus� résultats

� Benchmarking interne :� Résultats hôpital / pôles / services

� Benchmarking externe� Présentation des résultats spécialité APHP pour certains

indicateurs (IP, délai de rendez-vous en Cs, …)� Évolution dans le temps

� Année en cours + 2 années précédentes pour les résultats hôpital et pôles



� Diffusion� Tableau de bord par pôle ► responsables des pôles

(médical, paramédical et administratif) �Résultats hôpital + pôle concerné + services du pôle

� Tableau de bord hôpital ► membres du comitéexécutif�Résultats hôpital + ensemble des pôles

� Utilisation� Analyse des résultats lors des conférences de pôles� Plans d’action

�� Objectifs chiffrés précisés dans les contrats de pôle �� repris comme cibles dans le tableau de bord de l’année suivante


Exemple : Tableau de bord 2009 pôle X

X

xxx

xxxxxx


Exemples d’indicateurs d’activité

Pôle Xxxx

xxx


Exemples d’indicateurs d’activité

Serv A Serv B Serv C Serv D Serv Exxx


Suivi d’indicateurs pour améliorer la performance-Benchmarking externe

� Suivi de l’IP : index de performance� Définition

� Rapport du nombre de journées réalisées dans le service sur le nombre de journées théoriques que le service aurait du produire si, pour chacun des GHM, la durée de séjour était comparable à celle de la base de référence.

� L'IP est calculé uniquement pour les séjours de durée supérieure ou égale à 48h.

� Type d’indicateur� Indicateur de résultat

Serv A Serv B Serv C Serv D Serv E

CH XXX


Dossier patient

CHU Pôle xxx

Pôle xxx


Indicateurs « prévention des IAS »

PEP - Critère 8g

Pôle Xxxx

xxx

Indicateur sentinelle


Indicateurs « prévention des IAS »


xxx


Indicateurs « escarres »EPP validée - Critère 28c !

Pôle X


xxxxxx

xxx


Indicateurs - exemples

� Gestion des urgences vitales : 2 indicateurs de « processus »� Taux de formation des personnels aux gestes d’urgence

� Indicateur annuel exprimé par service, pôle et pour l’établissement� Définition :

– numérateur : nombre de personnels ayant suivi la formation dans l’année– Dénominateur : Effectif du service, pôle ou établissement– Difficultés : dénominateur en ETP ou effectif en nombre de personnels présents

dans l’année ?� Précautions :

– Suppose de définir la population cible : PNM + PM, toutes catégories de PNM ?– Suppose une traçabilité de la participation aux sessions de formation

(enregistrement du dispositif de formation dans le plan de formation local)– Il est souhaitable de définir un objectif réaliste tenant compte du turn-over de

personnel : 30 à 50 % de personnels formés chaque année par exemple

� Score de conformité des chariots d’urgence� Obtenu à partir d’un audit annuel réalisé à partir d’une grille d’audit validée

par un groupe de travail interne à l’établissement� Exprimé par service, pôle et pour l’établissement (moyenne des scores des

différents chariots d’urgence du secteur)


Indicateurs « urgences vitales »Critère 18b !

Pôle X


xxxxxx

xxx


Construction d’un indicateur / accessibilité

�Délai d’obtention d’un RV en consultation

�Application informatique utilisée par tous les secteurs concernés� Données enregistrées

�Identification Patient (N°de dossier)�Date de prise de RDV�Date de RDV�…

�Question : Proposer la définition d’un indicateur permettant d’évaluer l’accessibilité


Indicateurs / respect de la confidentialité

Suivi certification V2

Pôle X

Serv A Serv B Serv C Serv D Serv E Serv F

xxxxxx

xxx

Exemple de mise en place de tableaux de bord de pilotage de la qualité au niveau d’un service de soins

Service de réanimation


Taux de procédures : ventilation mécanique(% de séjours avec procédure)

37,6

44,750,8 50,0

54,1 51,655,9

49,447,4

44,6

52,547,5

32,4

44,1

34,04

24

0

20

40

60

80

100

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

VM inv

VM inv >= 48 h%


Taux de procédures(sur l’ensemble des séjours): Cathéters(% de séjours avec procédure)

32,9 33,435,5 36,9

48,1

42,541,2

36,842,3

46,6

35,939,5

23,0

32,327,4 29,8

18,120,6

13,8

19,115,816,4

2,32,02

1,87,1 7,2

5,9

0,50,40,72,4

5,52,9 1,1 1,8

0

20

40

60

80

100

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

CVC

Kt Art

Kt H

Swann G

PICCO

ECMO

EER + HFC

%


Surveillance limitée aux patients hospitalisés plus de 48 heures

14,2

22,126,6

23,925,2

20,1

9,2

1721,5

12,712,28,9 8,2

5,54,30

10

20

30

40

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Inci

denc

e (/

1000

j.)

serv yyy

Bactériuries, 1995 - 2009

Surveillance nationale 2006 : 7.2/1000j. ; 75ème percentile : 10.3/1000j.

Bilan 2009 de la surveillance des infections nosocomiales en réanimation


Certification HAS V2010 � indicateurs

� Chapitre 1 : Management de l’établissement� Partie 1 : Management stratégique

�Référence 2 : L’organisation et les modalités de pilotage interne– Critère 2.e : Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement

La stratégie de l’établissement est ajustée en fonction du suivi.

L’établissement analyse et compare ses résultats àceux d’autres structures similaires (comparaison externe et interne).

Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances et réunions de direction de l’établissement et des secteurs d’activité.

Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sont diffusés aux professionnels concernés.

Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d’activité, de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projet d’établissement.

L’établissement a défini une stratégie de communication des résultats des indicateurs et des tableaux de bord aux professionnels et aux usagers.

E3: Évaluer et améliorerE2: Mettre en oeuvreE1: Prévoir

Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d’activité, de ressources et de qualitéadaptés à la conduite du projet d’établissement

L’établissement a défini une stratégie de communication des résultats des indicateurs et des tableaux de bord aux professionnels et aux usagers

Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sont diffusés aux professionnels concernés.


Conclusion

� Points positifs� Véritable outil de pilotage et de management

� Amélioration réelle de certaines pratiques et résultats� Prise en compte d’objectifs de qualité et de sécurité des soins dans les contrats

de pôle� Amélioration de la qualité des indicateurs produits en interne

� Validation groupe de travail : indicateurs retenus pour figurer dans le tableau de bord (émulation, valorisation des travaux réalisés)

� Valorisation des travaux d’évaluation réalisés par des comités ou groupes de travail actifs� Clan� Clin� Urgences vitales

� Limites :� Focus sur les indicateurs figurant dans le tableau de bord� Communication des indicateurs aux professionnels� Communication des résultats détaillés des différents travaux produisant des

indicateurs

Application : indicateurs de satisfaction des usagers


Méthodes d’évaluation de la satisfaction des usagers des établissements de santé

� Suivi des plaintes et réclamations (PEP certification HAS)� Souci de limiter les situations contentieuses

� Questionnaires de sortie� Souvent peu remplis� Grande diversité entre les établissements et les services

� 1 à 10 % de taux de retour, voir plus dans certains cas� Limites :

� Anonymat� Représentativité des répondants� Survalorise la satisfaction

� Intérêt : � les commentaires qui doivent être pris en compte en regard d’enquêtes méthodologiquement valides

� Enquêtes de satisfactions spécifiques� En cours de séjours� Après le séjour : 15 jrs à 2 mois

� Envoi de questionnaires à domicile� Téléphoniques

� Méthodes validées� EQSH� SAPHORA


Méthodes d’évaluation de la satisfaction des usagers des établissements de santé

� Relation en "U" entre le taux de satisfaction et le moment de l’enquête : les patients interrogés durant leur séjour et ceux interrogés plusieurs mois après leur sortie ont des taux de satisfaction plus élevés que les patients interrogés quelques semaines après leur sortie

� Arguments en faveur du recueil par téléphone après l’hospitalisation (MCO)� Meilleure représentativité des résultats (taux d’exclusion plus

bas)� Excellent taux de participation� Qualité de l’information recueillie (mécontentement plus souvent

exprimé)


CH xxx

P1 P2 P3 P4 P5

SAPHORA

Présentation des résultats pour un hôpital


SAPHORA : Présentation des résultats pour un hôpita l

CH xxx

Documents

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