Indicateurs de qualitéen réanimation

Hervé MentecArgenteuil

Congrès du CREUF, Chartres, octobre 2014

Qu’est-ce que la qualité ?• En général :

– www.larousse.fr (2014) : Chacun des aspects positifs de quelque chose qui font qu'il correspond au mieux à ce qu'on en attend

• En santé publique :– P.B. Crosby : « quality is conformance to requirements »– Institute of Medicine : « La qualité des soins délivrés est

proportionnelle à la satisfaction des patients et à leur conformité avec l’état de l’art »

– A. Donabedian : « some attributes of quality in health care »• Effectiveness Efficacité• Efficiency Rendement• Optimality Optimalité• Acceptability Acceptabilité• Legitimacy Légitimité• Equity Equité

Obligation légale d’évaluation de la qualité des soins (ordonnance 96-346 du 24 avril 1996, décret n°97-1165 du 16 décembre 1997 relatif aux conditions de réalisation et d’évaluation)Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 prévoit que des indicateurs de qualité et de sécurité des soins sont mis à la disposition du public par les établissements de santé chaque année(L. 6144-1, L. 6161-2 du code de la santé publique)

Pour l’application de ces dispositions ont été publiés :- Décret n°2009-1763 du 30 décembre 2009, relatif aux dispositions applicables en cas de non-respect de mise à la disposition du public par les établissements de santé des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins (article D. 6113-23 du CSP)- Arrêté du 6 janvier 2012 fixant les conditions dans lesquelles l’établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.- Instruction N°DGOS/PF2/2011/211 du 6 juin 2011 relative aux modalités pratiques de mise à la disposition du public par l’établissement de santé, des résultats desindicateurs de qualité et de sécurité des soinswww.sante.gouv.fr/IMG/pdf/circulaire_2111_060611.pdf

A. Donabedian, JAMA 1988;260:1743-1748

A. Donabedian, in RP Wenzel, Assessing Quality Health Care, W&W, 1992

.JO. Numéro 82 du 7 Avril 2002 Ministère de l'emploi et de la solidarité

Décret no 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé

publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) NOR : MESH0220982D

Décret n°2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour

pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets simples)

NOR: MESH0220983D

Indicateurs qualité : conformité des moyens

La culture de la qualité et de la sécurité

• RMM• EPP• Répertoire des événements porteurs de risque• Signalement des erreurs et dysfonctions

Indicateurs qualité : satisfaction des patients et familles

• questionnaire de sortie• boite de remarques et suggestions• plaintes• lettres de remerciements

La qualité perçue

Indicateurs qualité : ressources humaines• Dotation : conformité au décret

– pour IDE et AS• Qualification, sélection,

– du responsable de structure interne (obligatoire)– des autres médecins, notamment de garde

• Recrutement, attractivité– délai de recrutement– nombre de postes non pourvus

• Fidélisation– absentéisme– taux de renouvellement

• Cohésion– conflits– accidents de travail– épuisement professionnel

• Formation– initiale (intégration)– continue : listes de bibliographies, cours et congrès

92-9

3 94

95-9

6 97

98-9

920

00

2001

-02

2003

2004

-05

2006

2007

-08

2009

2010

-201

120

12

2013

-201

40

2

4

6

8

10

Ancienneté internes

Moyenne

DES 1

DES 2

DES 3

Date

Se

me

str

e

Indicateurs qualité : performance médicale• Mortalité

– en réa, hospitalière, à 1 an ?• Mortalité standardisée (stantardised mortality ratio, SMR)

– en fonction de IGS II– Machine Learning & Prediction of ICU MortalityR. Pirracchio, Biostat, Berkeley, SICULA

• Qualité de vie à distance, CS post-réa• Nutrition entérale : % calories administrées/calories prescrites• Complications iatrogéniques

– chute, escarres,…– auto-extubations, réintubations,…– réadmissions<48h– ACR en réa

• Infections nosocomiales– densité d’exposition au risque– densité d’incidence– consommation SHA– portage SAMR et BMR– taux SAMR et BMR acquises/importées

• Consommation d’antibiotiques• Antibiothérapie inappropriée• …

29 services d’Ile de France

Hétérogénéité des services de réanimationen Ile de France

Rapport base CUB Réa 2011

Fréquence des réadmissions variable selon les centres

Kramer CCM 2013 105 unités de réa US; 263 082 sortis vivants

Arrêt de l’isolement systématique

Répartition par service participant au réseau

Toutes infections Réseau p10 p25 Médiane p75 p90 2011 2012 2013

Tx infections / 100 patients 27,3 8,8 14,5 24,1 35,5 47,3 12,9 8,5 17,3

Pneumonies (sous VM hors VNI)

Tx / 100 patients 11,7 2,8 6,0 10,9 15,1 22,1 5,6 2,3 6,8

Tx / 100 patients intubés 21,5 7,9 15,4 20,3 27,4 35,8 9,6 3,9 12,1

DI / 1000 jours d’intubation 19,7 9,7 13,6 18,7 24,9 33,3 13,8 5,7 15

Infections urinaires sur SAD

Tx / 100 patients SAD 11,1 1,6 6,1 9,8 14,6 20,7 1 1,4 1,4

DI / 1000 jours de SAD 11,0 2,6 6,3 9,9 14,9 18,2 1,5 2 2

Bactériémies

Tx / 100 patients 4,3 1,2 2,6 4,0 5,3 9,1 2,4 1,9 4,3

DI / 1000 jours d’hospit. 4,1 1,3 2,8 3,5 5,2 7,5 3,6 2,8 5,8

Bactériémies liées au KTc

DI/ 1000 jours d’hospit. 0,32 0,8 0,34

DI/ 1000 jours KT 1,7 0,49

*: attente des chiffres fournis par le laboratoire

IN réanimation Argenteuil et Réa-Raisin

Consommation de solution et gel hydro-alcooliques en Réanimation Polyvalente à Argenteuil

0

50

100

150

200

250

ml/pt/j

48 f/j/p

Indicateurs qualité : performance administrative

• exhaustivité et délai– CRH– codage

• conformité du codage– contrôle par assurance maladie

Indicateurs qualité : performance économique

• recettes, CA moyen par RUM, CA moyen par journée, CA moyen par ETP médical

• dépenses par RUM, par journée

• marge sur soinsrecettes-dépenses directes – dépenses PMT

recettesobjectif >30% pour frais générauxen réa : le moins bas possible

• indicateur combiné d’efficience (rapport qualité prix) : marge sur soins par patient sorti vivant de l’hôpital ?

réa poly 2006 réa poly 2007 réa poly 2008 réa poly 2009 réa poly 2010 réa poly 2011 réa poly 2012 réa poly 2013

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

-17

0

6

13

16

1312

11

Marges sur soins réa poly

Consommation de biochimie

Ce qui est un gain de qualité pour les uns (moins d’agression des patients, moins de spoliation sanguine, moins de charge de travail pour les infirmiers, moins de coût)(si la performance reste identique ou proportionnellement moins abaissée)est une perte de qualité - performance pour les autres (moins d’activité, moins de rentabilitédes analyseurs, coût des réactifs moins négociable, moins de recettes)

2004 2005 2006 2007 2008 20091500

2000

2500

3000

3500

4000

300

350

400

450

500

550

600

B par entrée B par journée

La juste qualité

• La qualité peut-elle être excessive ?– justice distributive– coût marginal– balance bénéfice risque

• Accepter l’incertitude• Qualité adaptée au projet de soin• Pertinence des admissions et des soins

Quels indicateurs qualité en réanimation ?• décret réa et USC• référentiels réa et USC : 550 recommandations• 39 indicateurs ANAP• 16 indicateurs QUALHAS• 13 indicateurs ESICM• taux de renouvellement du personnel• taux d’absentéisme• ancienneté du personnel• délai de recrutement• % postes vacants• ambiance de service• recettes, dépenses directes et du PMT• marge sur soins• CA moyen / CA moyen par RUM / CA moyen par journée / CA

moyen par ETP médical• dépenses par RUM / par journée• consommation radio, biochimie, biologie, pharmacie• publications SIGAPS• plaintes• lettres de remerciement• RMM• EPP• formation continue médicale et non médicale• promotion professionnelle• avis et ancienneté des internes• recommandations de pratique clinique• registre des refus• âge moyen, IGS II moyen• registre EME et PMO

• nombre d’admissions et des principaux diagnostics• % VM>48h• nombre de dialyses• mortalité réa / SMR réa• mortalité H / SMR H• qualité de vie à distance• DMS• délai de transfert• % VM>48h• réadmissions non programmées>48h• ACR en réa• % calories administrées/prescrites• dépistage dénutrition• chutes• escarres• auto-extubations• ré-intubations• IN• taux d’acquisition BME• densité d’exposition au risque• densité d’incidence• portage SAMR et BMR• taux SAMR et BMR acquises/importées• consommation SHA• consommation d’antibiotiques• % d’antibiothérapie inappropriée• signalement des erreurs et EI• erreurs médicamenteuses• répertoire des situations à risque• exhaustivité et délais CRH• exhaustivité, délai et conformité du codage

39 indicateurs

7 indicateurs du TB IN 1. ICALIN.2 (indicateur composite des activités de lutte contre les infectionsnosocomiales version 2)2. ICSHA.2 (indicateur de consommation de produits hydro-alcooliques version 2)3. ICA-BMR (indicateur composite de maîtrise de la diffusion des bactériesmultirésistantes)4. ICA-LISO (indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire)5. ICATB (indicateur composite de bon usage des antibiotiques)6. Un score agrégé, élaboré à partir des résultats de chacun des indicateurs ci-dessus ;7. Indice SARM (taux triennal de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ettendance annuelle)

9 indicateurs de qualité issus du dossier patient1. Tenue du dossier patient2. Délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation3. Traçabilité de l'évaluation de la douleur4. Dépistage des troubles nutritionnels5. Tenue du dossier anesthésique6. Evaluation du risque d'escarre7. Prise en charge médicamenteuse de l'infarctus du myocarde après la phase aiguë8. Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde9. Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie

QUALHAS

Conclusions• La qualité n’est pas/plus un choix• Mesurer la qualité c’est commencer à l’améliorer

• Tableau de bord • Un minimum d’indicateurs pour se décrire• Evaluer ce qui pose problème

• La documentation et l’évaluation doivent être multidimensionnelles• Développer des indicateurs combinés d’efficience : marge sur soins par patient

sorti vivant de l’hôpital

• Professionnaliser l’évaluation de la qualité :– évaluation par les pairs– pertinence des admissions, des soins, des transferts, des LAT– comparaisons réciproques de pratiques– échanger pour prendre le meilleur de chaque service

Quality is free

Philip B. Crosby

It is not a sign of weakness…to rise to the level of self-criticism

Martin Luther King