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Indications esthtiques des lasers colorant pulss
JM Mazer
Rsum. Le laser colorant puls est utilis depuis une vingtaine
dannes essentiellement dans letraitement des angiomes plans de
ladulte, de lenfant et du nourrisson. Sa tolrance est considre
commeexcellente, avec un risque quasi nul de lsions cicatricielles,
atrophiques ou hypertrophiques. Lesinconvnients sont domins par le
purpura initial obligatoire avec cette technique, surtout marqu
avec lemodle classique de laser colorant puls, beaucoup plus
discret et plus court en dure avec le nouveaumodle long pulse . La
principale indication esthtique des lasers colorant pulss est le
traitement desrosaces de stade II, soit finement tlangiectasiques,
soit associant des fines tlangiectasies et une rythrosediffuse et
permanente. Le laser nest pas ou peu efficace sur les flushes. Une
autre indication est lrythrose ducou lorsque celle-ci est nettement
vasculaire et peu pigmente. Toutefois, les surfaces traiter sont
souventleves et le risque dachromie nest pas nul, imposant la
pratique dun test pralable. Une autre indicationlective est
constitue par les radiodermites o le laser colorant puls permet
dobtenir des rsultatssatisfaisants avec une bonne tolrance.
Lensemble des tlangiectasies, quelle quen soit la cause,
peutparfois faire lobjet dun traitement par laser colorant puls.
Toutefois, les possibilits de traitement destlangiectasies et des
varicosits des jambes, qui rentrent souvent dans le cadre dune
maladie phlbologique,sont limites. Une prise en charge gnrale sur
le plan phlbologique simpose alors et des sclroses par lesmthodes
classiques sont souvent ncessaires avant de tenter un traitement
par laser, lequel sadresse pluttaux checs de ces techniques.Un test
pralable doit tre ralis, et le patient doit tre prvenu des effets
secondaires transitoires(purpura) et du cot du traitement, puisque
ces indications vise esthtique ne sont pas rembourses parla Scurit
sociale 2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous
droits rservs.
Mots-cls : lasers colorant pulss, rosace, pokilodermie de
Civatte, tlangiectasies, radiodermites.
Introduction
Les lasers colorant de type puls sont utiliss depuis 1981 dans
letraitement de dysplasies vasculaires telles que langiome plan [5,
16,22]. Leur mise au point rpondait la volont de pouvoir traiter
sansrisques cicatriciels les angiomes plans ds le plus jeune ge et
nonpas, comme il tait de rgle cette date, lorsque le patient
avaitatteint lge de ladolescence.Les premires publications
concernaient les traitements dangiomeplan chez ladulte, puis, au
fur et mesure des tudes, lge despersonnes traites sest de plus en
plus abaiss, jusqu ce que despublications fassent tat de traitement
de nourrissons, ds lespremires semaines de vie, sans rels problmes
de tolrance [5, 6, 16,22].Depuis cette date, les publications
concernant le traitementdangiomes plans par laser colorant puls se
sont multiplies : ellesmettent en vidence une efficacit certaine,
la possibilit de rpterles traitements sans mettre en cause la
tolrance, avec une absencerelle de risques atrophiques,
cicatriciels ou de dyschromie
squellaire. Devant cette capacit sclroser des
vaisseauxtlangiectasiques et cette bonne tolrance, il a paru
logique deproposer ce laser pour le traitement de dysplasies
vasculairesbnignes, considres comme esthtiques , telles que la
rosace,les rythroses du cou et les tlangiectasies des jambes.
Depuis, lesindications se sont multiplies, avec malheureusement
souvent unfaible nombre dtudes permettant de les valider avec
certitude.
Laser colorant puls :aspects fondamentaux
Les lasers colorant pulss sont des lasers vasculaires
prsentantdeux caractristiques principales : ils utilisent un
colorant, larhodamine, et ils reposent sur un mode dmission de type
puls [12].
MODE PULS
Par dfinition, ce mode puls correspond lutilisation
dimpulsionstrs brves en dure, de faon rpondre au phnomne
dephotothermolyse slective, tel quil avait t dcrit par Anderson
[1].Lutilisation systmatique dun mode puls, cest--dire
dimpactsayant une dure dimpulsion situe entre 0,45 et 1,5 ms,
permet delimiter au maximum leffet thermique au-del de la cible
lectiveque constitue loxyhmoglobine.
Jean-Michel Mazer : Dermatologue, ancien assistant de la facult
de mdecine de Paris, attach lhpitalBichat, 49, rue de Trvise, 75009
Paris, France.
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50-370-F-1650-370-F-16
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mazer JM.
Indications esthtiques des lasers colorant pulss. Encycl Md Chir
(Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits rservs), Cosmtologie etDermatologie esthtique, 50-370-F-16,
2002, 8 p.
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Ainsi, laction reste limite aux vaisseaux et leur paroi,
sansdiffusion significative dans le derme environnant. Cela vise,
non pas amliorer lefficacit de ce type de laser, mais en optimiser
latolrance, ce qui a permis le traitement de nourrissons. A
contrario,ces dures dmission extrmement brves peuvent, du moins
enthorie, tre trop courtes lorsque les cibles ont des dlais
derelaxation thermique plus longs. Cela correspond en pratique
auxtlangiectasies fortement dilates, telles que celles qui sont
parfoisobserves sur les sillons nasogniens, ou aux varicosits des
jambes.On risque alors de manquer dun effet thermique
suffisammentimportant pour entraner une sclrose de la paroi
vasculaire. Cestpourquoi on a longtemps considr que les lasers
pulss taientsurtout indiqus dans les pathologies vasculaires
caractrises pardes vaisseaux trs fins, dun diamtre infrieur environ
150 200 m.
Depuis quelques mois sont apparus des lasers colorant pulss
denouvelle gnration, capables dmettre en mode puls classique ,mais
aussi utilisables en mode continu, cest--dire avec des
duresdimpulsion longues. Ainsi, les lasers colorant pulss V Beamy
etV Stary peuvent mettre des impulsions, soit trs courtes, 0,45,
1,5ou 3 ms, soit beaucoup plus longues, de lordre de 10, 20 ou 40
mssuivant les modles. Ainsi, cette distinction entre lasers
continus etlasers pulss est aujourdhui beaucoup moins nette. En
pratique, onassocie le principe de la photothermolyse slective aux
lasers pulss,celui de la photocoagulation slective aux lasers
continus.
Comment sy retrouver, dans ce cas, entre les lasers pulss et
continus,entre photothermolyse slective et photocoagulation
slective ?
Il faut revenir la thorie. Le principe de la
photothermolyseslective consiste utiliser de fortes nergies sur une
trs courtedure dimpulsion afin dobtenir un effet quasi mcanique sur
lesvaisseaux, savoir un chauffement brutal du sang
intravasculairesuivi dune explosion, cest--dire dune rupture des
paroisvasculaires. Cela va entraner le purpura, traduction clinique
de laphotothermolyse slective. Le but de cette technique est
doptimiserla tolrance puisque leffet, mme sil est spectaculaire en
termes depurpura, permet dviter le risque de diffusion thermique
dans lederme et minimise donc au maximum le risque cicatriciel.
Cest laphotothermolyse slective qui a permis le traitement des
angiomesplans chez les nourrissons.
En revanche, en matire de couperose, se pose le problme
dupurpura qui est souvent mal vcu sur un plan social. Toutefois,
lesderniers modles de lasers colorant pulss permettent de rduirela
dure du purpura et son intensit. Celui-ci est maintenantmaquillable
au bout denviron 3 jours et disparat en 7 10 jours leplus
souvent.
Les lasers dits continus reposent, eux, sur un effet thermique
plusnet, visant provoquer la sclrose de la paroi vasculaire,
maisrisquant toutefois de diffuser lgrement dans le derme, ce qui
taitla source, avec les premiers lasers continus, de lsions
cicatricielles.
Cet effet thermique saccompagne gnralement dune
ractionsimplement rythmateuse de la peau, si lon na pas utilis
unsurdosage, en termes de fluence. Si la tolrance risque en
thoriedtre plus problmatique, en revanche les ractions sont
moinsmarques puisquil ny a pas de purpura. Dans la couperose o
lespuissances utilises sont relativement modres, les risques
sontparticulirement faibles et on peut donc viter le retentissement
dupurpura.
En pratique, il apparat que le mode puls, suivi de purpura,
servle suprieur en termes defficacit puisquil faut moins desances
pour arriver au mme rsultat, mais certains patientsprfrent nanmoins
le mode continu du fait de labsence depurpura. Cela est
particulirement net dans ltude de Alster.
Les lasers permettent maintenant de jouer sur la dure
dimpulsion,cest--dire de choisir sa dure. Ainsi, les lasers dits
pulss sontdes lasers pulss lorsquils reposent sur le principe de
laphotothermolyse slective et quon utilise donc des impacts
decourte dure dimpulsion, infrieurs en tout cas 3 ms. linverse,si
lon emploie ces mmes lasers avec des dures dimpulsion de 6
ou surtout 10, 20 ou 40 ms, il sagit alors de lasers continus
quiagissent suivant le mode la photocoagulation slective.Autrement
dit, la classique distinction entre lasers pulss et continusest
aujourdhui devenue en partie caduque.
LONGUEUR DONDE
Grce lutilisation dun colorant, la rhodamine, la longueur
dondeest situe autour de 585 nm, cest--dire au niveau dun
picdabsorption important pour loxyhmoglobine : il existe ainsi
uneforte absorption par loxyhmoglobine des photons mis partir
dulaser.
ACTION SUR LES VAISSEAUX
Laction est puissante, brve, entranant une
coagulationintravasculaire et, du moins avec les premiers
appareils, unclatement de la paroi vasculaire, source dun purpura,
vritablesignature de ce laser [1]. Dans un second temps va
apparatre unesclrose de la paroi vasculaire entranant une rduction
progressivedu diamtre des vaisseaux, responsable de lefficacit
observe surles vaisseaux dysplasiques. Celle-ci se constitue
progressivementdans le temps, les progrs devenant de plus en plus
visibles, maisncessitant un dlai de lordre de 2 4 mois : il est
dautant pluslong que le calibre des vaisseaux tait important
[12].
Diffrents types de lasers colorant pulss, vasculaires
Les lasers de premire gnration utiliss depuis le dbut des
annes1980 utilisaient des dures dimpulsion trs courtes, de 0,45 ms
; lepremier appareil avait une longueur donde de 577 nm, ce
quicorrespond au maximum du pic dabsorption de loxyhmoglobinedans
cette fentre vasculaire. Puis, rapidement, lappareil a subi
unemodification pour porter cette longueur donde 585 nm, qui servle
pouvoir pntrer un peu plus profondment dans le derme.De plus, du
fait dune absorption un peu moins forte, on obtientune action plus
diffuse sur les vaisseaux ; en pratique, les appareilsutiliss
pendant une quinzaine dannes ont tous t des lasersutilisant cette
dure dimpulsion de 0,45 ms, pour une longueurdonde de 585 nm.Depuis
quelques annes ont t proposs des lasers colorant pulssdits de
seconde gnration ou encore appels long pulse. Ils sediffrencient
des premiers appareils par deux caractristiques :
sur le plan de leur longueur donde, ils permettent, pour
certainsmodles, de proposer non pas une, mais quatre longueurs
dondediffrentes : 585, 590, 595 et 600 nm ; plus la longueur
dondeaugmente, plus la pntration du laser est importante dans le
derme,mais labsorption par loxyhmoglobine diminue galement, car
onse trouve alors sur la pente abrupte du pic dabsorption ; pour
deslsions plus profondes, telles que des varicosits par exemple, il
aparu intressant de pouvoir traiter plus profondment, par
rapportaux appareils de premire gnration ;
la seconde modification correspond un allongement de la
duredimpulsion dun facteur denviron 3 puisquelle passe de 0,45
1,5ms ; le but est de pouvoir traiter des tlangiectasies de plus
groscalibre, prsentant un dlai de relaxation thermique plus
important,cest--dire des lsions qui souvent rsistaient en partie au
laser colorant puls classique .
Cest le mdecin qui choisit sil prfre travailler en
modephotothermolyse slective avec une tolrance optimise, avec
apriori moins de sances mais avec un purpura, ou sil
prfretravailler en mode photocoagulation slective sans purpura,
maisavec une tolrance peut-tre plus limite, surtout si lon utilise
desfluences assez leves sur des zones fragiles et avec, peut-tre,
unnombre plus lev de sances.
50-370-F-16 Indications esthtiques des lasers colorant pulss
Dermatologie esthtique
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La dernire gnration propose des lasers de dure
dimpulsionvariable de 0,45 60 ms suivant les modles. Comme on la
vu, ilspermettent de choisir de traiter en utilisant le mode puls,
ou, si onle souhaite, plutt le mode continu.
Tolrance du laser colorant pulsLa tolrance du laser colorant
puls a fait lobjet de nombreusespublications qui insistent toutes
sur sa bonne tolrance, mais lamajorit dentre elles est consacre des
traitements dangiomesplans, indication lective du laser colorant
puls, en particulierchez lenfant et le nourrisson. Aucune tude na t
spcifique de latolrance du laser colorant puls en dehors des
angiomes plans.On peut toutefois penser quil ny a pas de raison que
celle-ci soitmoins bonne lorsque lon traite des tlangiectasies
faciales oulorsquon sadresse un nourrisson g de 1 ou 2 moisCitons
larticle de Levine et Geronemus [13] qui sintressait aux effetsdes
lasers colorant pulss classiques 585 nm lors de traitementsde 500
patients. Ces 500 patients regroupaient les indicationssuivantes :
angiome plan, hmangiome, pokilodermie de Civatte,tlangiectasies,
angiome stellaire, angiome tubreux, cicatricerythmateuse. Parmi ces
patients, 96 prsentaient destlangiectasies du visage, 22 des
angiomes stellaires, 13 des cicatricesrythmateuses, quatre des
tlangiectasies des membres et sept despokilodermies de Civatte,
enfin 16 prsentaient des associations delsions. Les effets
secondaires ont t globalement rares et sersument en :
cicatrices atrophiques : elles ont t observes chez quatre
patients,soit 0,8 % des cas ; elles taient limites une petite rgion
chez lespatients prsentant des angiomes plans gs de 8 12 ans,
ayantreu de huit 16 traitements avec des fluences leves ; aucun
despatients prsentant des indications diffrentes de langiome plan
naprsent de cicatrices atrophiques, de cicatrices hypertrophiques
ouchlodes ; hyperpigmentation : durant les 6 mois qui ont suivi le
traitement,cinq patients, soit 1 %, ont prsent des pigmentations
transitoiresprdominant sur les jambes (deux cas), la face (un cas),
le dos (uncas), le menton (un cas) ; deux de ces patients
prsentaient destlangiectasies faciales et un autre des
tlangiectasies des membresinfrieurs ; leur phototype tait de type 2
(trois cas), de type 3 (uncas), de type 4 (un cas) ; dautres tudes
moins prcises semblenttoutefois rapporter des incidences
dhyperpigmentation un peu plusleves, souvent values aux alentours
de 10 % des cas, et encoreplus aux membres infrieurs (o le risque
dhyperpigmentationtransitoire semble maximal avec dailleurs
lensemble des lasers) [7,16, 21, 22, 27] ; cicatrices
hypertrophiques : jusqu prsent, deux cas de cicatriceschlodes ont t
rapports lors de tests sur la rgion prsternale,mais il sagissait
toujours de traitements pour angiomes plans o lesfluences utilises
sont gnralement plus leves [19, 27].Jusqu prsent, aucune tude na t
consacre spcifiquement auxnouveaux modles de lasers colorant pulss
long pulse. Dans notreexprience personnelle, alors que nous
valuions le risquedhyperpigmentation transitoire 10 % avec le
prcdent modle,aprs 3 ans dutilisation dun tel laser quip dune pice
mainrefroidie (dynamic cooling device), ce risque est devenu
beaucoup plusrare, sauf sur les membres infrieurs.Sur les jambes,
le risque perdure, de lordre de 20 % environ.
Indications lectives des lasers colorant pulss
ROSACE
volution de la rosace et lasersLa rosace constitue un motif
extrmement frquent de consultation.Il est habituel, dornavant, de
la classer en quatre stades qui sesuccdent dans le temps.
La rosace stade I est caractrise par des flushes, cest--dire
desrythmes paroxystiques. ce stade, les lasers sont gnralementpeu
efficaces
Le stade II de la rosace correspond la classique couperose
ourythrocouperose, cest--dire un stade drythme permanentpouvant se
majorer en fonction des mmes circonstances que lesflushes. Cest le
stade privilgi o le laser colorant puls peut treutilis. Il est
classique de diffrencier deux types de rosace stadeII : dune part,
les rosaces tlangiectasiques caractrises par uneprdominance des
tlangiectasies visibles lil nu et dautre partles rythroses diffuses
marques par un rythme diffus sansvisualisation nette des
tlangiectasies ; dans ce cas, le nombre devaisseaux est trs
important mais le diamtre des tlangiectasies estplus faible.
Parfois, ces deux aspects sont associs et lon parle
alorsdrythrocouperose.
Le stade III de la rosace est caractris par la survenue de
lsionsinflammatoires papulopustuleuses.
Enfin, le stade IV correspond aux hypertrophies
tissulaires,domines par le rhinophyma et parfois dautres
hypertrophies destguments faciaux. Ce stade est surtout visible
chez lhomme, il estexceptionnel chez la femme.
Laser colorant puls et rosace
Du fait de sa bonne tolrance, de lexistence dimpacts de
grandcalibre, de la possibilit de raliser un recouvrement partiel
desimpacts autorisant le traitement de faon homogne de
grandessurfaces, le laser colorant puls a rapidement t utilis dans
letraitement de la rosace stade II. Actuellement, aucune
publicationne laisse apparatre une efficacit dans la rosace stade
I, cest--direau stade des flushes, ce qui parat logique. Le stade I
de la rosacenest donc pas une indication du laser colorant
puls.
Au stade II, le laser colorant puls est aujourdhui
largementutilis ; il est surtout efficace sur les rythrocouperoses.
Sur lesrythroses pures, lefficacit est plus variable ; il nous
semble quelleest dautant plus probable que la peau est fine.
Sur les tlangiectasies, le laser colorant puls nest pas
inefficace,mais le nombre de traitements ncessaires la sclrose des
vaisseauxest corrl au calibre des tlangiectasies, chaque sance
rduisantprogressivement celui-ci ; les rsultats sont plus
inconstants, bienque de grosses tlangiectasies aient parfois
rapidement rgress, leplus souvent lorsquelles taient
superficielles.
Il faut surtout veiller augmenter les dures dimpulsion,
commelautorisent les lasers de dernire gnration ; lefficacit est
alorsbien meilleure.
Une tude de Lowe et al [14] a valu lefficacit du laser
colorantpuls chez 27 patients prsentant des tlangiectasies et un
rythmefacial dans le cadre dune rosace de stade au moins gal II.
Lasvrit de la rosace tait value en fonction de limportance
delrythme dune part et des tlangiectasies dautre part. Le
laserutilis tait un laser Candelay SPTL 1 A pour un diamtre de 5
mm.La fluence tait, dans tous les cas, de 6,5 J/cm2. Les patients
taientrevus 6 8 semaines aprs le premier traitement et, en fonction
dela ncessit dun deuxime traitement, celui-ci tait ralis, suivi
aumaximum dun troisime traitement. Finalement, la rponse a tjuge
excellente dans dix cas, bonne dans 14 cas, faible dans deuxcas,
nulle dans un cas. Par ailleurs, une diminution des
lsionspapulopustuleuses a t observe de faon nette puisque gale 59,2
% en termes de quantit. Quatorze patients ont d continuerune
thrapeutique antibiotique locale ou gnrale, mais unediminution des
dosages a t observe dans tous les cas, compareaux doses prises
avant le traitement par laser colorant puls. Celaapporte un
argument pour penser que les lsionspapulopustuleuses, dont la
pathognie est encore mal connue, sonten tout cas en grande partie
secondaires aux lsions vasculaires,cible du laser colorant puls.
Sur le plan de la tolrance, en dehorsdu purpura obligatoire avec ce
laser, aucune lsion cicatricielleatrophique ou dyschromique na t
observe dans cette srie de
Dermatologie esthtique Indications esthtiques des lasers
colorant pulss 50-370-F-16
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27 patients. Les patients ont t revus plus long terme sans
quedans cette tude le dlai exact soit notifi. Les auteurs
signalentquils nont pas observ de rcurrence des lsions
tlangiectasiqueschez 25 patients. Seulement deux patients ont
prsent une rcidivedes lsions vasculaires, il sagit de patients qui
navaient pascomplt la thrapeutique initiale par laser colorant puls
et unesance a permis de rduire de nouveau ces lsions
tlangiectasiques.
Une autre tude ralise par Waner et al [25] a compar
lefficacitsur les rosaces de deux lasers vasculaires : dune part,
le laser colorant puls classique 585 nm ; dautre part, un laser
vapeurs decuivre de type pseudocontinu. Douze patients ont t traits
encomparatif, ct droit contre ct gauche : les deux lasers ont
tconsidrs comme efficaces, avec des suites marques par unpurpura
gnant sur le plan social pour le laser colorant puls.
Dans une autre tude de Ross et al [19], le laser colorant
pulsclassique 585 nm a t compar un laser colorant continu avecpice
main automatise de type Hexascany. Cette tude a teffectue chez 17
patients prsentant une rosace stade II. Le laser colorant puls sest
montr plus efficace que le laser continu, avecune efficacit juge
excellente dans 100 % des cas avec le laser pulscontre 47 % avec le
laser continu quip dune pice mainautomatise Hexascany. Sur le plan
de lagrment, 47 % des patientsont prfr le laser continu avec
Hexascany du fait de labsence dupurpura contre 41 % qui prfraient
le laser colorant puls.
West et Alster [26] ont compar lefficacit de deux lasers : un
laser colorant puls long pulse et un laser KTP. Les rsultats
savrent,selon les auteurs, satisfaisants sur la couperose. Ils
considrent quele laser colorant puls se rvle plus efficace que le
laser KTP, defaon significative, mais que celui-ci peut avoir une
place dans letraitement des rosaces stade II, au prix dun plus
grand nombre desances, dans la mesure o les suites sont plus
simples, car sanspurpura.
Au total, il apparat donc que le laser colorant puls se
rvlegnralement plus efficace que les lasers continus, mais que
lepurpura peut gner un certain nombre de patients [3, 19].
Toutefois,cela peut tre vit par lutilisation, avec les plus rcents
modles,de dures dimpulsion longues, de lordre de 10 ms, avec
desfluences modres, de lordre de 10 J/cm_.
Aspects pratiques
La rosace constitue lindication lective des lasers colorant
pulssdans les indications esthtiques. Le laser colorant puls est
doncplus efficace sur les fines tlangiectasies que sur les
tlangiectasiestrs dilates. Il permet de traiter de grandes surfaces
quelle que soitla rgion, sans risque de squelles cicatricielles.
Cette technique estdonc dautant plus indique que le patient est gn
par sa rosace,quand llectrocoagulation nest pas indique, que la
rosace stadeII est de type rythrosique permanente plus que
tlangiectasique.Les deux indications lectives sont donc lrythrose
permanente etlrythrose couperose finement tlangiectasique (fig 1,
2, 3).Sur un plan pratique, lors la premire consultation, on doit
exposerau patient les avantages et les inconvnients de cette
technique ensoulignant le purpura qui peut entraner une gne sociale
pendantquelques jours (de 10 15 jours avec le laser colorant
pulsclassique, plutt une huitaine de jours et plus
facilementmaquillable avec le laser long pulse. ventuellement, un
testpralable est effectu sur une petite zone. Au minimum, il
estpropos systmatiquement. Il est vrai quil nest pas
indispensabledevant labsence de risque, mais il permet de bien
prparer lepatient psychologiquement au purpura et, lorsque
lindication estlimite, de pouvoir apprhender lefficacit attendue du
traitement.Les fluences utiliser varient suivant le type dappareil
et le type depeau. Compares celles utilises sur des angiomes plans,
elles sontplutt modres : autour de 6 J/cm_ pour les courtes (0,45
ms)dures dimpulsions la longueur donde de 585 nm, plus levessi la
dure dimpulsion et la longueur donde augmentent (595 nmet 1,5 10
ms)Cela est rsum dans le tableau I, donn titre indicatif.
Le patient aura t prvenu que lefficacit nest vraimentapprciable
que 2, voire plutt 3 mois, aprs la sance. Cest cettedate que le
patient est revu pour effectuer ventuellement undeuxime traitement.
Quand lindication est bien pose, un ou deuxtraitements au maximum
savrent ncessaires pour amliorer trsfortement, de plus de trois
quarts, la rosace.Lorsque la couperose est trs tlangiectasique, on
peut associer avecles nouveaux modles de laser colorant puls long
pulse desimpacts elliptiques de 2 mm de large sur 7 mm de long.
Lefficacitest alors bien meilleure sur les tlangiectasies isoles de
calibrerelativement important et on peut associer dans une mme
sancedes impacts de ce type et un balayage global de lensemble de
largion concerne par la couperose avec des impacts ronds de 7 ou10
mm de diamtre.
Suites du traitement laserElles sont domines par le purpura
obligatoire avec cette technique,trs net avec le modle de laser
colorant puls classique 450s. Il est alors violet fonc, souvent de
teinte aubergine, donc trsaffichant les 3 ou 4 premiers jours ; il
plit progressivement enpassant par les diffrentes teintes de la
bilignie locale. Il peut tremaquill ds le premier jour avec une
base couvrante (Couvrancet,Tolrianet, Covermarkt, Kefranet),
maquillage complt par despoudres (exemple : poudre Leclercqt).
Toutefois, le patient doit treprvenu que les 3 ou 4 premiers jours
sont en pratique difficilementmaquillables et quil est prfrable
denvisager de ne pas travaillerces jours-l. Lorsque la sance est
effectue sur une grandesuperficie, un dme nest pas rare aux
paupires ou au bas desdeux joues. Il dure de 2 3 jours et entrane
une gne sociale.
1 rythrocouperose diffuse des joues, indication lective des
lasers colorant pulss,avant et aprs deux sances.
A. Avant.B. Aprs.
*A
*B
50-370-F-16 Indications esthtiques des lasers colorant pulss
Dermatologie esthtique
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Avec le laser colorant puls long pulse, le purpura est moins
netdans limmdiat et, surtout, il disparat plus vite, en moyenne 8
jourscontre 10 15 jours avec le laser colorant puls classique .
Lerisque ddme est en revanche le mme. Donc l encore, le patient
ne doit pas envisager la poursuite de ses activits
professionnellesou sociales les 3 ou 4 jours suivants.
Exceptionnellement, on peutobserver de petites phlyctnes ou des
crotes superficielles.Il ny a pas de consensus sur les soins
ncessaires en postlaser [3, 8, 18,20]. De nombreux auteurs ne
recommandent quune simple crmehydratante aprs laser colorant puls.
Dautres recommandentlapplication dune pommade apaisante (crme
Epithlialet,mulsion Biafinet) ou dune pommade antibiotique
(pommadeFucidinet). En cas de crotes, lapplication de cette
pommadesimpose alors.Dans notre exprience, nous ne faisons
quappliquer une simplecrme hydratante sous le maquillage
ncessairement pos les jourssuivants. Une viction solaire est
classiquement propose pendant1 2 mois. L encore, il ny a pas de
consensus. Avec le laser colorant puls long pulse quip dune pice
main aveccryoanesthsie, on observe beaucoup moins de
ractioninflammatoire secondaire au traitement et il semblerait
quelviction solaire ne soit alors pas justifie. Au minimum,
onpropose quand mme au patient dviter de fortes expositionssolaires
et, dans ce cas, on conseille lutilisation dcrans solairesprsentant
des indices levs, mais le traitement peut tre alorsralis toute
lanne.
2 rythrose faciale pure : une autre bonne indication deslasers
colorant pulss, mais il faut se mfier de la superficieimportante
traiter et veiller viter un aspect de rsille ,en serrant
suffisamment les impacts de laser
A. Avant.B. Aprs.
*A *B
3 Tlangiectasies pures: il faut prfrer le laser colorantpuls
long pulse , plus efficace que le modle classique, sur-tout avec la
pice main de 2 7 mm.
A. Avant traitement, sur les larges tlangiectasies (lesplus
fines, traites avec des dures dimpulsion provo-quant une raction
purpurique...).B. Aprs.
*A *B
Tableau I. Fluences indicatives en fonction de la dure
dimpulsionet de la longueur donde.
Type depurpuraobtenu
Duredimpulsion
(ms)
Longueurdonde (nm)
Fluence(J/cm2 Diamtre
+++ 0,45 585 5,5 6,5 5 mm
+++ 0,45 585 5,5 6,5 7 mm
+++ 1,5 585 6 7 7 mm
++ 1,5 595 8 9 7 mm
++ 3 595 8 9 7 mm
+ 6 595 9 10 7 mm
0 10 595 9 12 7 mm
0 ++ 3 6 595 12 16 3 10 mm
Dermatologie esthtique Indications esthtiques des lasers
colorant pulss 50-370-F-16
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TLANGIECTASIES DES JAMBES
Les tlangiectasies des jambes regroupent des lsions variables
:varicosits, capillarites, capillarites trs fines en chevelu des
chevilles(syndrome des chaussettes rouges ). Les vritables
varicosits sontsouvent associes des anomalies sous-jacentes des
troncs veineux,responsables dune augmentation du dbit sanguin
veineux dans cesvaricosits. Le traitement laser de ces
tlangiectasies ne peut doncse concevoir que dans le cadre dune
prise en charge globale de lamaladie veineuse. Si lon ne respecte
pas la ncessit dun traitementassoci des troncs veineux, on sexpose
forcment un risquedchec ou de rcidive rapide des lsions. Aucune
tude navait tspcifiquement ralise pour valuer lefficacit du laser
colorantpuls classique sur les tlangiectasies des jambes. Il tait
communde considrer que les tlangiectasies trs fines, trs
superficielles etrouges, en particulier celles du syndrome des
chaussettes rouges,rpondaient bien ce type de laser, mais ds que le
diamtre desvaisseaux augmentait, lefficacit tait bien moindre. Cela
pouvaitsexpliquer par la dure dimpulsion extrmement brve de ce
laserqui le destine des tlangiectasies de calibre trs fin. Le
nouveaumodle de laser colorant puls long pulse utilise des
duresdimpulsion plus longues de 1,5 ms justement pour pouvoir,
dunepart, aller plus profondment et, dautre part, traiter des
vaisseauxdun calibre plus important, ayant un dlai de relaxation
thermiqueplus long.
tudes
Quelques tudes ont dj t publies concernant lutilisation de
celaser sur les tlangiectasies des jambes.
Landthaler et al [10] ont utilis le laser colorant puls long
pulsesur 87 patients prsentant des vaisseaux de plus de 1 mm
dediamtre. Sur ces 87 patients, 257 tests pralables avec
desparamtres diffrents ont t pratiqus. Deux longueurs donde ontt
testes : 595 et 600 nm avec des fluences de 16, 18 et 20 J/cm2.
Ladure dimpulsion tait toujours de 1,5 ms et la pice main
utilisetait celle offrant un spot elliptique de 2 7 mm. Le systme
decryoanesthsie aujourdhui propos na pas t utilis dans cettetude,
le refroidissement de la peau tant remplac, soit parlapplication
dun cube de glace, soit par un pansement hydrogel .Lefficacit a t
value 6 8 semaines aprs le traitement.Rsultats : la fluence de 20
J/cm2 tait la plus efficace, puisque 80 %des patients avaient soit
plus de 50 % de plissement, soit unedisparition des tlangiectasies.
Les fluences de 18 et 16 J/cm2 taientun peu moins efficaces,
noffrant respectivement que 66,2 et 52,5 %de progrs suprieurs 50 %.
Sur le plan des longueurs dondes, lesrsultats semblaient un peu
meilleurs avec 595 nm, mais lesdiffrences ntaient pas
significatives. Il apparat dans cette tudeque plus le diamtre du
vaisseau est fin, meilleur est le rsultat.Des dyschromies
transitoires ont t observes dans 32 % des cas.Cest un pourcentage
lev qui rappelle que pour les jambes, lapratique dun test pralable
est donc justifie. Dautres sancestaient envisages pour amliorer les
rsultats, mais les auteursconcluent que le laser colorant puls long
pulse peut tre utilisdans cette indication, surtout si le diamtre
des vaisseaux nest pastrop lev, de moins de 0,5 mm dans lidal,
infrieur 1 mm entout cas. La longueur donde de 595 nm semble
prfrable, avec desfluences suprieures 18 J/cm2 au minimum, voire
gales 20 J/cm2. Toutefois, le patient doit tre prvenu des risques
dedyschromies, certes transitoires, mais assez frquentes aprs
letraitement laser.
Une autre tude a valu ce mme laser sur des varicosits dundiamtre
compris entre 0,1 et 1 mm [23]. Dix-huit patients seulementont t
valus sur 250 sites de tlangiectasies. Une disparition totaledes
vaisseaux, cest--dire 100 %, a t observe aprs un ou
deuxtraitements, lorsque le diamtre tait infrieur 0,5 mm. Lorsque
lediamtre est compris entre 0,5 et 1 mm, on observe une
rgressiondans 80 % des cas. Les effets secondaires taient, l
encore, marquspar des dyschromies transitoires, dans environ 10 20
% des cas.Lauteur conclut que cette technique est utilisable sur
les varicositsassez fines des jambes.
Une autre tude a t ralise par Hsia et al [11] : ils ont
valulefficacit du laser colorant puls long pulse chez 20
patientsprsentant des tlangiectasies des jambes dun diamtre
comprisentre 0,6 et 1 mm. L encore, le spot elliptique de 2 7 mm
taitutilis avec des fluences variant de 15 18 J/cm2. Cette
fois-ci,lefficacit et la tolrance taient values 6 semaines et 5
mois aprsun seul traitement. Onze patients sur 26 ont prsent
unediminution des lsions de plus de 50 % 6 semaines, lorsque
lafluence de 15 J/cm2 tait utilise et six sur 13 lorsque la fluence
taitde 18 J/cm2. 5 mois, 18 sites tlangiectasiques sur 34
valustaient amliors de plus de 50 % avec la fluence de 15 j/cm2
contre11 sites sur 17 avec la fluence de 18 j/cm2. La tolrance tait
jugeexcellente sans aucune squelle observe 5 mois. Seuls
quelquescas de pigmentation transitoire ont t nots. Les auteurs
concluentque le laser colorant puls long pulse peut tre utilis dans
cetteindication.
Une autre tude concernant le traitement par laser colorant
pulsavec le modle long pulse 595 nm a t ralise par Bernstein et al
[2].Dans cette tude, dix femmes volontaires ont t traites sur
deuxzones diffrentes prsentant des veinules, soit de teinte bleue,
soitde teinte rouge, linaires et plus ou moins en toile, dun
diamtrerelativement lev, mais nanmoins infrieur 1,5 mm de
diamtre.La fluence utilise tait leve, de lordre de 15 20 J/cm2,
lalongueur donde de 595 nm. Trois traitements ont t raliss
surchaque zone 6 semaines dintervalle. Lefficacit a t juge
partirdanalyses photographiques ralises avec numrisation des
imagespar computrisation. Lensemble des lsions montrait une
rductionde trois quarts du calibre des vaisseaux dans la totalit
des cas lissue de deux ou trois traitements. Les effets secondaires
taientminimes et transitoires, marqus par quelques
casdhyperpigmentation transitoire. Les auteurs concluent que le
laser colorant puls long pulse est plus efficace que le modle
prcdent(450 s) pour traiter les veinules des extrmits des membres
duncalibre infrieur 1,5 mm. Ils concluent galement que
destraitements rpts sont plus efficaces quun seul traitementDautres
tudes ouvertes [7] viennent confirmer ces notions, maisavec les
mmes limites, savoir que ce type de laser nest pasefficace quand le
calibre des vaisseaux est suprieur 1,5 mm etque, mme en cas
contraire, il ncessite plusieurs traitements espacsde 6 8
semaines.
Conclusions
Avec le laser colorant puls classique, le traitement
destlangiectasies des jambes se rvle moins adapt que pour
dautresindications, telles que la rosace et les angiomes, puisque
deuxdifficults apparaissent : dune part, une moindre efficacit lie
aucalibre plus important des vaisseaux, la profondeur plus grande
et leur teinte plus souvent bleute que rouge ; dautre part,
lafrquence de lapparition dune pigmentation
postinflammatoire,certes transitoire, mais gnante, pendant
plusieurs semaines.Selon les tudes plus rcemment publies, avec le
modle long pulseil semble que les rsultats soient meilleurs quavec
le prcdent typede laser. Mais il est encore difficile de conclure
que le laser colorantlong pulse constitue un traitement de premire
intention desvaricosits des jambes.En effet, ces tudes reposent sur
une mthodologie de type ouvertet prtent donc discussion. De plus,
les rsultats font le plussouvent tat de rgression importante des
lsions sur le plan ducalibre des vaisseaux, mais rarement de
disparition complte destlangiectasies. On peut craindre des
rcidives rapides. De plus,plusieurs traitements savrent ncessaires
et la frquence desdyschromies transitoires semble leve, de lordre
de 20 30 %. Letraitement semble nanmoins dautant plus efficace que
les lsionssont de calibre plus fin, de teinte plutt rouge que
bleute et surtouttrs superficielles.Ainsi, il semble que ce laser
puisse tre propos, surtout avec lenouveau modle long pulse,
condition que lon prvienne le patientdes rsultats souvent
incomplets du traitement, de la ncessit deraliser plusieurs sances
et surtout de pratiquer un test pralable
50-370-F-16 Indications esthtiques des lasers colorant pulss
Dermatologie esthtique
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sur quelques lsions afin de mieux apprhender lefficacit
possible.Le patient doit galement tre prvenu du risque de
dyschromietransitoire et de la ncessaire viction solaire qui suit
les sances. Enconclusion, le traitement des tlangiectasies des
jambes repose surune prise en charge globale, imposant un bilan
phlbologiquecomplet, car on ne saurait esprer traiter des lsions
superficielles sion ne prend pas en compte dventuelles lsions plus
profondes, enparticulier une insuffisance veineuse.
ANGIOMES STELLAIRES
Les angiomes stellaires sont frquents tout ge et ont
parfoistendance rgresser spontanment ; le traitement par laser
colorant puls est possible, mais il ne doit pas tre
systmatiquementpratiqu demble : on sassurera auparavant de labsence
dergression spontane, alors que llectrocoagulation reste
letraitement de premire intention. En cas de rsistance ou
demauvaise tolrance ce traitement, ou parfois demble chez lenfantou
sur une rgion trs fragile telle que la paupire, le laser
colorantpuls peut tre utilis [16, 18]. Un ou deux traitements
sontgnralement suffisants, sauf lorsque langiome stellaire est
assezinfiltr, tubreux : dans ce cas, une rsistance est
possible.
ERYTHROSIS COLI
La possibilit de traiter les erythrosis coli par laser colorant
pulsest envisage devant le caractre vasculaire, trs
finementtlangiectasique et superficiel des lsions. Une tude de
Clark etJimenez-Acosta [4] semble le confirmer. Cette possibilit
estgalement voque par de nombreux auteurs. En pratique,
lesdiffrents lasers colorant pulss, soit classiques , soit long
pulse,savrent efficaces. Toutefois, certaines rserves doivent
treapportes. Les lsions sont gnralement tendues en surface ; lapeau
est gnralement trs fine ; le cou est une rgion dlicate traiter avec
un risque lev dachromie secondaire au traitement ;enfin, linverse,
une hyperpigmentation est parfois associe lrythme. Les lasers
colorant pulss ne sont pas efficaces surlhyperpigmentation : donc,
si celle-ci est importante, il ne faut pasraliser ce traitement.
Lorsque les lsions sont trs vasculaires, rouges , le traitement
peut tre envisag mais un test pralabledoit toujours, notre sens,
tre ralis. En effet, devant le risquelev dachromie transitoire,
devant limportance des lsions quientrane gnralement un cot de
traitement lev (dautant plusque cette indication nest pas
remboursable par la Scurit sociale),il faut sassurer de labsence
complte de risques et de lefficacitattendue du traitement.Celle-ci
est habituelle en utilisant soit le modle classique de laser
colorant puls, soit le modle long pulse, plutt la longueur dondede
590 nm. Afin dviter un effet de rsille, il est important de
bienserrer les impacts en pratiquant un recouvrement partiel (fig
4).Conclusion : les rythroses du cou peuvent tre considres commeune
bonne indication des lasers colorant pulss condition depratiquer un
test pralable pour sassurer de la tolrance et delefficacit attendue
du traitement, de prvenir le patient du cotrel du traitement,
gnralement lev du fait de la grande surface traiter. Il faut viter
de traiter des formes trs pigmentes de craintede sexposer un chec
thrapeutique.
RADIODERMITES
Les radiodermites font lobjet dune demande thrapeutiquecertaine.
Il sagit le plus souvent de patientes ayant prsent uncancer du sein
pour lequel une radiothrapie a t ralise. Dansnombre de cas,
apparaissent, quelques annes aprs la radiothrapie,des placards de
radiodermite gnralement rectangulaires, trsrythmateux, trs
tlangiectasiques. Ces placards trs affichants, enparticulier dans
la rgion prsternale, rappellent la patiente sontraitement et sont
souvent mal vcus psychologiquement. Le laser colorant puls savre
efficace et il est surtout bien tolr dans cetteindication (fig
5).Ainsi, nous avons prsent, lors du XIXe Forum de cancrologie,une
tude consacre au traitement des radiodermites par laser
colorant puls, tude qui venait complter une premire prsenteun an
plus tt devant la Socit franaise de dermatologie [15]. Cettetude a
t ralise chez 50 patientes prsentant un total de 78lsions de
radiodermite puisque certaines patientes prsentaientplusieurs
lsions. Le laser utilis tait le laser colorant puls SPTL1A Candelay
avec des impacts de 450 s et une longueur donde de585 nm. Un
traitement a t ralis puis pratiqu de nouveau tousles 3 mois en
fonction du rsultat. Le rsultat a t considr commeexcellent si les
lsions ont rgress de plus de 80 % en un ou deuxtraitements et moyen
si trois traitements ont t ncessaires pourcela. Sur ces 78 lsions,
les rsultats se sont rvls excellents dans51 cas, et moyens dans 22
cas. Seuls cinq cas ont t lobjet dunemauvaise rponse puisquune
efficacit suprieure 80 % dergression des tlangiectasies
radiodermiques na pu tre obtenuemalgr trois traitements. Toutefois,
un quatrime traitement a permisdobtenir un bon rsultat. Lefficacit
semble donc bonne. Latolrance sest rvle tout aussi rassurante
puisque aucunecomplication na t observe en dehors du purpura
initial,obligatoire avec cette technique. Quelques patientes (neuf
sur 50)ont prsent des crotelles transitoires, mais aucune
complicationcicatricielle ou trophique na t observe. Il semble donc
que cettetechnique puisse tre utilise dans cette indication.
4 rythrose du cou, avant et 3 mois aprs traitement par laser
colorant puls. Untest pralable est obligatoire.
A. Avant.B. Aprs.
*A *B
5 Radiodermite postradiothrapie pour cancer du sein, avant et 3
mois aprs traite-ment par laser colorant puls. La tolrance,
optimale, autorise le traitement.
A. Avant.B. Aprs.
*A *B
Dermatologie esthtique Indications esthtiques des lasers
colorant pulss 50-370-F-16
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Certaines restrictions doivent toutefois tre apportes. Notre
tudetait essentiellement consacre au laser colorant puls
classique.Toutefois, depuis 2 ans, nous utilisons le modle long
pulse et lesrsultats nous semblent en tout point comparables
conditiondutiliser la longueur donde de 590 nm et des fluences
relativementleves (de lordre de 8 J pour des impacts de 7 mm). Une
autrerestriction est que lefficacit ne se manifeste que sur des
lsionstlangiectasiques. Toutefois, il semblerait que, lorsquil
existe deslsions atrophiques avec tendance la formation
drosionrcidivante, celles-ci rgressent aprs la fin du traitement,
ce quilaisse penser que la rparation de lsions vasculaires
retentissesecondairement de faon positive sur le risque drosion
chronique.Toutefois, on ne peut penser que cela pourra limiter le
risque denoplasies, en particulier dpithlioma baso- ou
spinocellulaire, quirisquent dapparatre sur ce type de lsion. Donc,
le patient doit treprvenu de la ncessaire surveillance qui doit tre
respecte, mmeaprs traitement des tlangiectasies. Toutefois, le
traitement sembledonner des rsultats satisfaisants, les patientes
tant soulagesdassister la disparition de ces lsions souvent trs
visibles.
AUTRES INDICATIONS
De nombreuses autres indications caractrises par
destlangiectasies ont t proposes avec les lasers colorant pulss.On
peut citer les tlangiectasies de la maladie de Rendu-Osler [9, 17]
:on prfre dans ce cas utiliser le nouveau modle long pulse, car
laplus longue dure des impulsions devrait optimiser lefficacit
surdes vaisseaux dun calibre souvent relativement important.Le
laser semble efficace sur les granulomes pyogniques de
petitetaille, selon une tude ouverte [24].Dautres tlangiectasies
secondaires la sclrodermie systmique, une maladie lupique, une
corticothrapie ou des tlangiectasiesessentielles ont fait lobjet de
propositions de traitement [5, 16, 18, 22]. ce jour, aucune
publication ne prcise lefficacit de ce laser dansle cadre des
kratoses pilaires rouges, associant kratose folliculaireet rythrose
prifolliculaire. Selon certains, et daprs notreexprience
personnelle, le laser peut se rvler efficace, mais defaon
inconstante (dans environ 50 % des cas ?).De plus, on ne peut
actuellement apprhender prcisment le risquede rcidive secondaire,
son incidence exacte, dans la mesure o nousmanquons encore de
recul, alors que quelques cas de rcidives
rapides, quelques mois aprs une nette rgression de la
composanterythrosique, ont t observs. Ainsi, ce traitement, comme
les autreslasers vasculaires, peut tre essay, sous forme dun test
suivi dunrecul important afin de vrifier lefficacit court terme,
puis longterme, et condition que le patient soit rellement
motiv...
Dans tous les cas, on peut penser que le laser colorant puls
estdautant plus efficace que les lsions sont rouges, superficielles
etpas trop dilates. Dans les cas douteux, il est prfrable de
raliserun test pralable afin de sassurer de lefficacit et de la
tolrance dutraitement.
Conclusion
Comme avec lensemble des lasers, la plupart des tudes consacres
aulaser colorant puls sont des tudes ouvertes non
comparatives.Toutefois, un certain nombre dindications esthtiques
se dgagent.En dehors, videmment, du traitement des angiomes plans
de lenfant,du nourrisson ou de ladulte, le laser colorant puls
semble prsenterdeux indications lectives sur le plan esthtique :
les rosaces stade II,surtout lorsque la composante rythrosique
permanente est marque, etles radiodermites.Les rythroses du cou et
les tlangiectasies essentielles, lorsquelles sontfines, constituent
galement de bonnes indications. Les angiomesstellaires peuvent
bnficier dun tel traitement en seconde intentionaprs intolrance ou
chec de llectrocoagulation, de mme que lestlangiectasies isoles,
lorsquelles sont peu nombreuses et surtout decalibre relativement
marqu. Le laser colorant puls, surtout le modle long pulse , peut
tre utilis dans certains cas de tlangiectasies desjambes, de
varicosits. Mais dans cette indication, plus que jamais il
estessentiel de pratiquer un bilan gnral, en particulier
phlbologique, etde pratiquer un test pralable car le risque dchec
semble important.On pratique un test pralable au moindre doute et
on prvient le patientdes effets secondaires transitoires de cette
technique : rarementdyschromie transitoire et, de faon quasi
constante un purpura dunedure de 5 10 jours, plus marqu avec le
modle classique, beaucoupplus discret avec le modle long pulse
.Rappelons enfin que, sur le plan lgal, si le cot dune sance
devaitdpasser la somme de 300 euros, un devis pralable au
traitement et unenote dinformation doivent tre remis en double
exemplaire au patient,3 semaines avant la ralisation des actes.
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