Indications et complications des

prothèses à charnière du genou

P. Bonnevialle, E. Cavaignac, A Justo

CHU Toulouse

Historique

• Première génération :

– Waldius 1951

– Shiers 1954

• Deuxième génération :

– Yonrg 1963 (Valgus FT)

– Jackson-Burow 1965 (palié en PE)

– Guepar

– Lagrange et Letournel

– Bousquet et Trillat

– ….

Historique

• Troisième génération :

– Waldemar Link

– Axel

– Modular Rotating Hinge

– LCCK Zimmer

Définition mécanique

– Lien mécanique entre pièce

fémoral et tibiale

– Tiges endomédullaires de

fixation

– Axe horizontal et/ou vertical

Biomécanique de l’articulation

fémoro-tibio-patellaire

• Roulement-glissement

sans friction

• Flexion/extension avec

rotation automatique

• Liens anatomiques

fémoro-tibiaux– Ligamentaires

– Capsulaires

– Musculaires

Le genou n’est pas une charnière !

Indications des charnières

• De nécessité :

–Résection tumorale

–Fracture récente :

– Révision prothétique :

• Concurrentielles

Indications des charnières

• Concurrentielles :

– De première intention :

• Grande déviation axiale

• Laxité de distension de la convexité

• Laxité de libération de la concavité

– Révision d’arthroplastie :

• Faillite mécanique : descellement / Usure

• Dépose-repose d’étiologie septique

• Fracture sur implant

Résection tumoralePrincipales indications

• Ostéosarcome

• Chondrosarcome

• Tumeur à cellules géantes agressives

• Tumeur des parties molles

envahissant l’os

• Métastase

Ostéosarcome : cas clinique

• 18ans /Résection en 1994

• Résultat 2016

Cause des révisions

Rupture axe

Rupture implant

Cause des révisions

Cause des révisions

Descellement

Cause des révisions Fracture périprothétique

Cause des révisions

Luxation intra prothétique

Ostéosarcome :

le chemin parcouru…….

• Rosen G et al .

Chemotherapy ,en bloc resection and prosthetic

bone replacement in the treatmant of osteogenic sarcoma

Cancer 1976,31,1-11

• Bacci G et al.

Adjuvant and neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of

the extremities: 27 year experience at Rizzoli Institute,

Italy. Europ J Cancer 2005,41, 36

• Ferrari S et al. Neoadjuvant chemotherapy with high-

dose Ifosfamide, high-dose methotrexate, cisplatin, and doxorubicin

for patients with localized osteosarcoma of the extremity: a joint

study by the Italian and Scandinavian Sarcoma Groups. J Clin

Oncol 2005 ,23,8845

Recul

Aucun

événement

tumoral

Survie

5 ans 57% 66 %

10 ans 52% 57%

Recul

Aucun événement

tumoral

Survie

5 ans 64% 77 %

Résection tumorale

• Chondrosarcome

Cas clinique n2Femme /72 ans

Cas clinique n°2

Biopsie :

Chondrosarcome

Grade II

Cas clinique n°2

Cas clinique n°3

• Homme, 73 ans,

douleur medio-

diaphysaire

• Biopsie :

chondrosarcome

GII/III

• Imagerie :

extension

diaphysaire

Cas clinique n° 3

• Reconstruction

fémorale/PTG/PTH

• Résection complète R0

• Résultat actuel (mai 2017)

– marche avec une canne

– pas de douleur

– ILMIF + 3 cm

– genou 0/100°

Résection tumorale

• Métastase

Hattori H

Modular megaprosthesis in metastatic bone disease of the femur orthopedics

2011 ; 34 : 871

Résection tumorale

• Métastase

Henrichs H

Modular tumor endoprosthesis in surgical palliation of long bones metastasis

World J Oncology 2014 ; 12 : 330

Courbe de survie

The Kaplan-Meier actuarial curve shows overall implant

survival to all types of failure of 70% and 58%, respectively, at 4 and

8 years.

Courbe de survie

Courbe de survie

Overall survival (no further surgical procedures of any type

after primary surgery) in Type 1 to 4 failures (excluding Type 5,

tumor recurrence) was 75.9% at 5 years and 66.2% at 10 years

Courbe de survie

Five-year survival for a specific reconstruction type was

80.4% for the proximal femur, 70.4% for the distal femur, 84% for the

proximal tibia, and 66.7% for extraarticular knee reconstructions.

PF = proximal femur; DF = distal femur; PT + PTC = proximal

tibia prostheses and APC; EK = extraarticular knee reconstructions.

Conclusion PTG Charnière pour

résection tumorale

• Résultats fonctionnels ‘acceptables

• Complications précoces importantes ( ostéosarcome/ Ewing )

• Survie à long terme problématique

Que faire d’autre ???

Fracture récente ….parce

qu’on ose bien pour une

fracture…

Garden IV

Comminutive épiphysaire

humérale distale

Céphalo-tubérositaire luxée

Revue de la littérature

Auteurs F. Fémur F. Tibia

G. Wolfgang Clin. Orthop 1982 1

K. Bell JBJS Br 1992 13

K. Rolston JBJS Am 1995 4

N. Yoshino J Arthroplasty 2001 3

T. Nau J Arthroplasty 2003 3 3

A. Rosen Clin Orthop 2004 24

P. Appleton JBJS Br 2006 54

A. Malviya Injury 2011 11 15

Sympo SHFG

2010

RCO 2011 10 16

Littérature

• 24 Fractures fémorales type C

– Age m= 76 ans (68-85)

– Arthrose connue : 5

• Charnière rotatoire modulaire

• Aucune complication locale et générale

• Retour à l’autonomie antérieure: 71 %

Littérature

26 fractures: 15 tibias proximaux, 11 fémurs distaux

(11 arthroses préexistantes)

Age moyen 80 ans

4 décès (> 90 ans)

81 % retour au niveau

préopératoire

17/26 Charnières

Littérature

• Femme : 21 Homme :5

• Age moyen : 80.5 ans (74-98 )

• Score de Parker moyen : 7,7

• ASA moyen : 2,2

• Gonarthrose connue : 17

• Circonstances: +++ chute domestique:18

4/26 PTG Charnières

Fractures récentes : problèmes

techniques

Epiphyse

intacte

Epiphyse

fracturée

Technique /

implant habituels

- Reconstruction

épiphysaire

- Simplification

Reconstruction épiphysaire

Stabilisation par les tiges

centromédullaires

Scellement épiphysaire autour

du bouclier fémoral ou de

l’embase

Reconstruction épiphysaire

Stabilisation par les

tiges

centromédullaires

Scellement épiphysaire

autour du bouclier

fémoral ou de l’embase

Fractures récentes : problèmes

techniques

Epiphyse

intacte

Epiphyse

fracturée

Technique /

implant habituels

- Reconstruction

épiphysaire

- Simplification

Expérience lilloise

• Résultats :

– Iatrogénie « maîtrisée »

– Taux de complications locales « acceptables »

– Perte d’autonomie

Indications : PTG charnière pour

fracture récente

– Gonarthrose pré existante symptomatique

– Ostéoporose

– Sujet âgé 80 ans (!)

– Demande fonctionnelle faible

– Nécessité d’une verticalisation/marche rapide

– Fracture sur PTG préexistante descellée/

Comminution épiphysaire

Charnière en révision prothétique

– Descellement mécanique / septique (en 1 ou 2 temps)

– Défect osseux épiphysaire uni ou bilatéral

– Incompétence des structures collatérales

• Bistolfi A. : Endo-model rotating Total knee for revision total knee arthroplasty –

Orthopaedics 2013 ; 36 : 1299.

• Rodriguez-Mechard C : Revision knee arthroplasty with a rotating hinge design in

elderly patients with instability following total knee arthroplasty – JC Orthop Trauma

2015 ; 6 : 19.

Descellement mécanique

Descellement mécanique avec

fracture

Descellement septique . Dépose repose

en 2 temps

Résultats / Courbe de survie

Bistolfi A, Orthopedics, 2012

Rotating-hinge total knee for revision total knee

Arthroplasty (29 NexGen RH)

Taux de survie à 6 ans 93%

Bistolfi A, Orthopedics, 2013

Endo-Modell rotating-hinge total knee for revision total knee

arthroplasty 53 Link Endomodel, FU 12 years:

Taux de survie à 12 ans 80%

Fracture itérative sur PTG massive

• PTG massive

charnière (1

révision )

• 3 Fractures sus

prothétiques

• Grabataire

Résultat actuel :

recul : 2ans

marche 2 cannes

genou : 0/80°

Descellement bipolaire/ Fracture inter

prothétique

Descellement PTH/

PTG ( 2 reprises)

2 fractures inter

prothétiques

Grabataire

Résultat à 2 ans

marche 2can

genou : 0/60°

Indications des charnières

• Concurrentielles :

– De première intention :

• Grande déviation axiale

• Laxité de distension de la convexité

• Laxité de libération de la concavité

– Révision d’arthroplastie :

• Faillite mécanique : descellement / Usure

• Dépose-repose d’étiologie septique

Charnière de première intention

• Indications :

– Grande déviation axiale

– Laxité majeure

– Patient à demande fonctionnelle modeste

Cas clinique : génu varum sur

maladie de Blount

Cas clinique : génu valgum

Gonarthrose varisante : libération médiale/

équilibrage ligamentaire

Gonarthrose valgisante : libération

latérale/ équilibrage ligamentaire

Gonarthrose valgisante : poly arthrite

rhumatoide

Charnière de première intention

• Résultats :

97,7%

Indictions : charnière de première

intention

–Grande déviation axiale

–Laxité majeure

–Patient à demande fonctionnelle

modeste

Indications des charnières

• Concurrentielles :

– De première intention :

• Grande déviation axiale

• Laxité de distension de la convexité

• Laxité de libération de la concavité

– Révision d’arthroplastie :

• Faillite mécanique : descellement / Usure

• Dépose-repose d’étiologie septique

Descellement mécanique

Résultats/ courbes de survie

Tousdale RT, J Arthroplasy, 2014:

Long-term survival of semi-constrained total knee

arthroplasty for revision surgery.

234 re-PTG: survival rates 91% at 5 years , 81% at 10 years

Lee JK, Knee surg sports trauma arthrosc, 2012:

Revision total knee arthroplasty with varus-valgus

constrained prosthesis (V V C) versus PS prosthesis.

42 PS vs 68 VVC; Survival rates at 8 years: 83% vs 93%

Résultats symposium SFHG 2015

Recul (mois)

IKS F IKS G

LCP (n=8) 94.6 76.9 86.7

PS (n=179) 78.5 71.4 75.3

CCK (n=205) 68.7 63.7 76.7

Charnière (n=176)

57.5 55.9 70.5

• Scores IKS fonction et genou au recul

Gain IKS F Gain IKS G

20.7 24.4

19.3 23.9

15.7 22.9

15.7 28

Caractéristiques des implants à

charnière

Positive

• Stabilité

prothétique

immédiate

• Indépendance

vis-à-vis de l’état

ligamentaire

Caractéristiques des implants à

charnière

Négative

• Amplitude limitée

(?)

• Surcharge

mécanique des

éléments de stabilité

endomédullaire

• Résection osseuse

Conclusion

• Progrès technique des implants

(charnière rotatoire ?/ modularité)

• Indications incontournables

• Taux de complications

– « Acceptables » en chirurgie non tumorale

– Elevés en oncologie