INDICATIONS, MISE EN PLACEINDICATIONS, MISE EN PLACE

etet

SURVEILLANCESURVEILLANCE

d’une NUTRITION ENTERALE d’une NUTRITION ENTERALE

Dr. D. SAMBADr. D. SAMBA

Département d’Anesthésie – RéanimationDépartement d’Anesthésie – Réanimation

CHU CAENCHU CAEN

RAPPELS HISTORIQUESRAPPELS HISTORIQUES

EGYPTE ancienneEGYPTE ancienne : lavements composés de lait, d’œuf, : lavements composés de lait, d’œuf, de poulet, de bœuf et de sang : de poulet, de bœuf et de sang : 3 jours/mois3 jours/mois

1790, John HUNTER1790, John HUNTER : première alimentation intra-: première alimentation intra-gastriquegastrique

1837, EGEBERG1837, EGEBERG propose la gastrostomie chirurgicale propose la gastrostomie chirurgicale 1846, SEDILLOT1846, SEDILLOT : réalisation de la gastrostomie : réalisation de la gastrostomie

chirurgicalechirurgicale 1878, SURMAY1878, SURMAY : première jéjunostomie : première jéjunostomie 1939, STENGEL et RAVDIN1939, STENGEL et RAVDIN : sonde naso-gastro- : sonde naso-gastro-

jéjunale per-opératoire pour décompression gastriquejéjunale per-opératoire pour décompression gastrique 1960-1970, Etienne LEVY1960-1970, Etienne LEVY : le père de l’alimentation : le père de l’alimentation

entérale moderneentérale moderne 1980, GAUDER1980, GAUDER : première gastrostomie per-cutanée : première gastrostomie per-cutanée

endoscopiqueendoscopique

I N D I C A T I O N SI N D I C A T I O N S

PRE-OPERATOIRESPRE-OPERATOIRES

Perte de poids > 20% Perte de poids > 20%

Perte de poids entre 10 et 20% Perte de poids entre 10 et 20%

+ dysfonction d’organes ou hypoalbuminémie < 30 g+ dysfonction d’organes ou hypoalbuminémie < 30 g Perte de poids de 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois Perte de poids de 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois

POST-OPERATOIRESPOST-OPERATOIRES

Nutrition artificielle préopératoireNutrition artificielle préopératoire Dénutrition sévère sans support nutritionnel Dénutrition sévère sans support nutritionnel

préopératoirepréopératoire Jeûne > 7 jours … Complications postopératoiresJeûne > 7 jours … Complications postopératoires

DUREE DE LA NUTRITION ARTIFICIELLEDUREE DE LA NUTRITION ARTIFICIELLE

>> 7 jours 7 jours

M I S E E N P L A C E (I)M I S E E N P L A C E (I)

SUPPORT NUTRITIONNEL PERIOPERATOIRESUPPORT NUTRITIONNEL PERIOPERATOIRE Utilisation des Utilisation des compléments nutritionnelscompléments nutritionnels + +

alimentation oralealimentation orale Nutrition entérale : Nutrition entérale :

complémentairecomplémentaire d’une alimentation orale d’une alimentation orale insuffisante insuffisante

totaletotale assurant la totalité de l’apport assurant la totalité de l’apport protéino-énergétique protéino-énergétique

M I S E E N P L A C E (II)M I S E E N P L A C E (II)

APPORTS CALORIQUESAPPORTS CALORIQUES Formule de Harris-BenedictFormule de Harris-Benedict affectée des facteurs de affectée des facteurs de

correction pour bien apprécier la dépense énergétiquecorrection pour bien apprécier la dépense énergétique Méthodes calorimétriquesMéthodes calorimétriques En pratique : 30-35 calories/kg (poids normal) et /jourEn pratique : 30-35 calories/kg (poids normal) et /jour

Glucides : 60-70 % des calories Glucides : 60-70 % des calories

Lipides : 30-40 % des calories.Lipides : 30-40 % des calories.

APPORTS AZOTESAPPORTS AZOTES 150 à 300 mg d’azote/kg/jour150 à 300 mg d’azote/kg/jour (soit 1 à 2 g/kg/jour (soit 1 à 2 g/kg/jour

d’acides aminés)d’acides aminés)

ELECTROLYTES, VITAMINES, OLIGOELEMENTSELECTROLYTES, VITAMINES, OLIGOELEMENTS

M I S E E N P L A C E (III)M I S E E N P L A C E (III)

TECHNIQUE DE NUTRITION ARTIFICIELLETECHNIQUE DE NUTRITION ARTIFICIELLE

Elle comprend :Elle comprend :

LA VOIE D’ABORDLA VOIE D’ABORD LE MATERIELLE MATERIEL LES SOLUTIONS NUTRITIVESLES SOLUTIONS NUTRITIVES LES MODALITES D’ADMINISTRATIONLES MODALITES D’ADMINISTRATION

M I S E E N P L A C E (IV)M I S E E N P L A C E (IV)

LA VOIE D’ABORDLA VOIE D’ABORD

1.1. La Voie GastriqueLa Voie Gastrique Sonde naso ou oro-gastriqueSonde naso ou oro-gastrique GastrostomieGastrostomie

2. 2. La Voie DuodénaleLa Voie Duodénale3. 3. La Voie JéjunaleLa Voie Jéjunale

Sonde naso-jéjunaleSonde naso-jéjunale Sonde gastro-jéjunaleSonde gastro-jéjunale JéjunostomieJéjunostomie

Chirurgicale Chirurgicale Endoscopique percutanéeEndoscopique percutanée

M I S E E N P L A C E (V)M I S E E N P L A C E (V)

LE MATERIELLE MATERIEL

Les sondes digestivesLes sondes digestives La sonde naso-gastriqueLa sonde naso-gastrique

Sonde en polyuréthane ou en silicone lestée Sonde en polyuréthane ou en silicone lestée ou non, radio-opaque, de petit calibreou non, radio-opaque, de petit calibre

La sonde naso-duodénale ou naso-jéjunaleLa sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale Les sondes de gastrostomieLes sondes de gastrostomie

Les pompesLes pompes Administration régulière et précise de la Administration régulière et précise de la

solution nutritivesolution nutritive

M I S E E N P L A C E (VI)M I S E E N P L A C E (VI)

SOLUTIONS NUTRITIVES OU DIETES ALIMENTAIRESSOLUTIONS NUTRITIVES OU DIETES ALIMENTAIRES

CLASSIFICATION EN FONCTION DE L’ETAT DES NUTRIMENTSCLASSIFICATION EN FONCTION DE L’ETAT DES NUTRIMENTS Diètes élémentairesDiètes élémentaires Diètes semi-élémentairesDiètes semi-élémentaires Diètes polymériquesDiètes polymériques

CLASSIFICATION EN FONCTION DE L’APPORT PROTEINO-CLASSIFICATION EN FONCTION DE L’APPORT PROTEINO-ENERGETIQUEENERGETIQUE

Diètes normo-énergétiquesDiètes normo-énergétiques Diètes hypo-énergétiquesDiètes hypo-énergétiques Diètes hyper-énergétiquesDiètes hyper-énergétiques Diètes hyper-protidiquesDiètes hyper-protidiques Diètes hyper-protidiques et hyper-énergétiquesDiètes hyper-protidiques et hyper-énergétiques

DIETES AVEC OU SANS FIBRESDIETES AVEC OU SANS FIBRES

Rôle des fibres dans la normalisation du transit intestinalRôle des fibres dans la normalisation du transit intestinal

M I S E E N P L A C E (VII)M I S E E N P L A C E (VII)

LES DIETES ALIMENTAIRESLES DIETES ALIMENTAIRES (Suite) (Suite)

DIETES PARTICULIERESDIETES PARTICULIERESSelon les pathologiesSelon les pathologies

Insuffisance respiratoire, hépatique, rénaleInsuffisance respiratoire, hépatique, rénale Intolérance au glucoseIntolérance au glucose Traumatisé graveTraumatisé grave

Absence d’adéquation parfaite entre l’état nutritionnel, Absence d’adéquation parfaite entre l’état nutritionnel, le le métabolisme de ces patients et les différentes diètesmétabolisme de ces patients et les différentes diètesAvec des nutriments spécifiquesAvec des nutriments spécifiques

Intérêt de certains nutriments dans des situations Intérêt de certains nutriments dans des situations d’agression sévère : d’agression sévère :

GlutamineGlutamine Arginine et précurseurs (Alpha-cétoglutarate Arginine et précurseurs (Alpha-cétoglutarate

d’ornithine)d’ornithine) Huile d’olive et huile de poissonHuile d’olive et huile de poisson Les nucléotidesLes nucléotides

M I S E E N P L A C E (VIII)M I S E E N P L A C E (VIII)

VOIES D’ADMINISTRATIONVOIES D’ADMINISTRATION

En préopératoireEn préopératoire : :Sonde naso-gastriqueSonde naso-gastrique

Diètes polymériques ou semi-élémentairesDiètes polymériques ou semi-élémentaires

Gastrostomie (chirurgie carcinologique ORL ou maxillo-faciale)Gastrostomie (chirurgie carcinologique ORL ou maxillo-faciale)Diètes polymériquesDiètes polymériques

En postopératoireEn postopératoire : : Chirurgie extra-digestiveChirurgie extra-digestive

Sonde nasogastriqueSonde nasogastrique

GastrostomieGastrostomie

Sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale (gastroparésie Sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale (gastroparésie postopératoire)postopératoire) Chirurgie digestiveChirurgie digestive

Jéjunostomie : chirurgie oesophagienne ou étage sus-Jéjunostomie : chirurgie oesophagienne ou étage sus-mésocoliquemésocolique

Sonde naso-jéjunaleSonde naso-jéjunale

M I S E E N P L A C E (IX)M I S E E N P L A C E (IX)

MODALITES D’ADMINISTRATIONMODALITES D’ADMINISTRATION

Modes d’administrationModes d’administration1.1. Apport discontinu, fractionné ou cyclique Apport discontinu, fractionné ou cyclique2.2. Apport à faible débit continu Apport à faible débit continu

Techniques d’administrationTechniques d’administrationInstillation par gravitéInstillation par gravitéInstillation par une pompe : débit régulierInstillation par une pompe : débit régulier

Quand débuter la nutritionQuand débuter la nutrition ? ?En préopératoireEn préopératoireEn postopératoireEn postopératoire

M I S E E N P L A C E (X)M I S E E N P L A C E (X)

Débit d’administrationDébit d’administration

1.1. Méthode starter : augmentation progressiveMéthode starter : augmentation progressive

a.a. Site gastrique : début 500 cc et de 500 cc/jour Site gastrique : début 500 cc et de 500 cc/jour

b.b. Site jéjunal : début 250-300 cc puis de 250-300 cc/j Site jéjunal : début 250-300 cc puis de 250-300 cc/j

Reproches : retard pour atteindre des apports Reproches : retard pour atteindre des apports

calorico-azotés adéquatscalorico-azotés adéquats

2.2. Débit maximum d’embléeDébit maximum d’emblée La surveillance de la tolérance digestive doit être La surveillance de la tolérance digestive doit être

accrue.accrue. En site gastrique, surveillance du résidu gastrique.En site gastrique, surveillance du résidu gastrique.

SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (I)SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (I)

CONTRÔLE DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLECONTRÔLE DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLE

Evaluation cliniqueEvaluation clinique Examen cardio-pulmonaire, neurologique, cutanéExamen cardio-pulmonaire, neurologique, cutané Recherche de :Recherche de :

Nausées, vomissementsNausées, vomissements Distension et ballonnement abdominauxDistension et ballonnement abdominaux Douleurs abdominalesDouleurs abdominales

Transit : qualité et quantitéTransit : qualité et quantité Diurèse – HydratationDiurèse – Hydratation

SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (II)SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (II)

CONTRÔLE DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLECONTRÔLE DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLE

Evaluation biologiqueEvaluation biologique Adéquation entre les besoins et les apports : intérêt Adéquation entre les besoins et les apports : intérêt

bilan azotébilan azoté Dosage préalbumine + C Reactive ProteineDosage préalbumine + C Reactive Proteine Dosage Phosphore et Magnesium sanguinsDosage Phosphore et Magnesium sanguins Biologie classique :Biologie classique :

NFS – PlaquettesNFS – Plaquettes Ionogramme sanguinIonogramme sanguin Bilan hépatiqueBilan hépatique HémostaseHémostase

SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (III)SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (III)

MODALITES D’ADMINISTRATIONMODALITES D’ADMINISTRATION Respect des mesures d’hygiène dans la manipulation des Respect des mesures d’hygiène dans la manipulation des

sondes, des tubulures et des raccordssondes, des tubulures et des raccords Débit de la pompe :Débit de la pompe :

Régulier, augmenté progressivement afin d’éviter les Régulier, augmenté progressivement afin d’éviter les phénomènes d’intolérancephénomènes d’intolérance

Les sondesLes sondes Contrôle radiologique de la bonne position après mise Contrôle radiologique de la bonne position après mise

en placeen place Le passage trachéal de la sonde ne s’accompagne pas Le passage trachéal de la sonde ne s’accompagne pas

toujours d’un réflexe de touxtoujours d’un réflexe de toux Sonde gastrique en position antraleSonde gastrique en position antrale Fixation à deux endroits : aile du nez et sur la joueFixation à deux endroits : aile du nez et sur la joue Mettre marque indélébile pour s’assurer du bon Mettre marque indélébile pour s’assurer du bon

positionnement positionnement Rincer la sonde après usageRincer la sonde après usage

SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (IV)SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (IV)

MODALITES D’ADMINISTRATIONMODALITES D’ADMINISTRATION

Le MaladeLe Malade

Position demi-assisePosition demi-assise pour faciliter la vidange pour faciliter la vidange gastrique et éviter le reflux ou le vomissementgastrique et éviter le reflux ou le vomissement

Vidange gastriqueVidange gastrique : surveillance du résidu gastrique : surveillance du résidu gastrique

Surveillance cutanéeSurveillance cutanée : aile narinaire, orifices de : aile narinaire, orifices de gastrostomie ou de jéjunostomiegastrostomie ou de jéjunostomie

SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (V)SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (V)

RESIDU GASTRIQUERESIDU GASTRIQUE

IndicationsIndications Méthode débit maximum d’emblée Méthode débit maximum d’emblée 48-72 premières heures du début de la nutrition 48-72 premières heures du début de la nutrition

entéraleentérale TechniqueTechnique

Toutes les 2 heures pendant 12 heures puis 1 fois par Toutes les 2 heures pendant 12 heures puis 1 fois par équipeéquipe

Résidu < 150 cc : poursuite de la nutritionRésidu < 150 cc : poursuite de la nutrition Résidu Résidu >> 400 cc : arrêt de la nutrition 400 cc : arrêt de la nutrition Résidu entre 150 et 400 cc : réévaluation 4 heures Résidu entre 150 et 400 cc : réévaluation 4 heures

après. Si persistance, usage de prokinétiques. Et si après. Si persistance, usage de prokinétiques. Et si persistance 4 heures après, arrêt de la nutritionpersistance 4 heures après, arrêt de la nutrition

C O M P L I C A T I O N S (I)C O M P L I C A T I O N S (I)

COMPLICATIONS LIEES AU MODE DE NUTRITIONCOMPLICATIONS LIEES AU MODE DE NUTRITION

Les sondes nasogastrique ou nasoduodénale ou nasojéjunaleLes sondes nasogastrique ou nasoduodénale ou nasojéjunalea)a) Lésions oesophagiennesLésions oesophagiennes

Oesophagites avec risque d’hémorragie ou de sténose Oesophagites avec risque d’hémorragie ou de sténose Rôle du reflux gastro-oesophagienRôle du reflux gastro-oesophagien

b)b) Fausses routesFausses routes Passage sous-muqueuxPassage sous-muqueux Passage intra-trachéal, bronchique voire intra-pleuralPassage intra-trachéal, bronchique voire intra-pleural

c)c) ObstructionsObstructionsd)d) Déplacement secondaire de la sondeDéplacement secondaire de la sondee)e) Lésion aile narinaire, inflammation localeLésion aile narinaire, inflammation localef)f) Gène naso-pharyngéeGène naso-pharyngéeg)g) Sinusites - OtitesSinusites - Otites

C O M P L I C A T I O N S (II)C O M P L I C A T I O N S (II)

La GastrostomieLa Gastrostomie

a)a) Infection pariétaleInfection pariétale

b)b) Désunion de la cicatrice Désunion de la cicatrice

c)c) Hématome de paroi Hématome de paroi

d)d) Fuite de stomie, péritonite localisée Fuite de stomie, péritonite localisée

e)e) Ponction colique (GPE) Ponction colique (GPE)

f)f) Perforation de l’estomac Perforation de l’estomac

g)g) Hémorragie intra-gastrique Hémorragie intra-gastrique

h)h) Occlusion mécanique du grêle par un tube de gastrostomie Occlusion mécanique du grêle par un tube de gastrostomie

La jéjunostomieLa jéjunostomie

a)a) Sonde déplacée ou bouchéeSonde déplacée ou bouchée

b)b) Volvulus d’une anse grêle sur la sonde Volvulus d’une anse grêle sur la sonde

c)c) Abcès de paroi Abcès de paroi

d)d) Fuites intra-péritonéales des nutriments Fuites intra-péritonéales des nutriments

C O M P L I C A T I O N S (III)C O M P L I C A T I O N S (III)

COMPLICATIONS DIGESTIVESCOMPLICATIONS DIGESTIVESLa diarrhéeLa diarrhée

a)a) Définition-FréquenceDéfinition-FréquencePoids des selles – ConsistancePoids des selles – Consistance40% avec des extrêmes entre 2,3 et 70%40% avec des extrêmes entre 2,3 et 70%

b)b) Etiologie des diarrhéesEtiologie des diarrhées Modalités de la nutrition entéraleModalités de la nutrition entérale

Osmolalité - Vitesse d’infusionOsmolalité - Vitesse d’infusion Lactose - Lipides (apport excessif)Lactose - Lipides (apport excessif) Apports insuffisants de micro-nutrimentsApports insuffisants de micro-nutriments Surinfection des nutrimentsSurinfection des nutriments

Préparation des nutrimentsPréparation des nutriments

C O M P L I C A T I O N S (IV)C O M P L I C A T I O N S (IV)

COMPLICATIONS DIGESTIVESCOMPLICATIONS DIGESTIVESLa diarrhéeLa diarrhée

b)b) Etiologie (suite)Etiologie (suite) Administration des nutrimentsAdministration des nutriments

Hygiène des mainsHygiène des mains Température de conservation et d’administrationTempérature de conservation et d’administration Durée d’administrationDurée d’administration Contamination rétrogradeContamination rétrograde

Agressions aiguës – Sepsis sévère – Foyer Agressions aiguës – Sepsis sévère – Foyer infectieux intrapéritonéalinfectieux intrapéritonéal

Déséquilibre de la flore intestinaleDéséquilibre de la flore intestinale AntibiotiquesAntibiotiques Hypo-albuminémieHypo-albuminémie

C O M P L I C A T I O N S (IV)C O M P L I C A T I O N S (IV)La diarrhéeLa diarrhée

c)c) TraitementTraitement Respect des modalités d’administrationRespect des modalités d’administration Modifications des apportsModifications des apports Morphinomimétiques (Codéine, Lopéramide)Morphinomimétiques (Codéine, Lopéramide) FibresFibres Saccharomyces Boulardii (diarrhée due aux antibiotiques)Saccharomyces Boulardii (diarrhée due aux antibiotiques) Chélateur des acides biliaires (Cholestyramine)Chélateur des acides biliaires (Cholestyramine)

Nausées – VomissementsNausées – VomissementsRôle deRôle de : L’osmolalité qui ralentit le transit : L’osmolalité qui ralentit le transit

Ulcère gastro-duodénalUlcère gastro-duodénalMalades gravesMalades gravesVitesse excessive d’infusion - Sonde mal placéeVitesse excessive d’infusion - Sonde mal placée

BallonnementsBallonnements Rôle de trouble de motricité digestive ou fermentation due aux Rôle de trouble de motricité digestive ou fermentation due aux

bactéries gazogènesbactéries gazogènes

ConstipationConstipation Formules pauvres en résidusFormules pauvres en résidus

C O M P L I C A T I O N S (V)C O M P L I C A T I O N S (V)

COMPLICATIONS PULMONAIRESCOMPLICATIONS PULMONAIRES

DéfinitionDéfinition : : Pneumopathie d’inhalationPneumopathie d’inhalation

FréquenceFréquence :: Variable de 5 à 60%Variable de 5 à 60%

Etude de Metheni et coll. : Patients de réanimation : 89% Etude de Metheni et coll. : Patients de réanimation : 89% des patients ont au moins un épisode d’inhalationdes patients ont au moins un épisode d’inhalation

Malades trachéotomisés : 50%Malades trachéotomisés : 50%

Facteurs de risqueFacteurs de risque

a)a) Sujets âgés, altération de la conscienceSujets âgés, altération de la conscience

b)b) Diminution du péristaltisme Diminution du péristaltisme

c)c) Modification du PH gastrique Modification du PH gastrique

dd)) Positionnement de la sondePositionnement de la sonde

ee)) Position du patientPosition du patient

ff)) Reflux gastro-oesophagienReflux gastro-oesophagien

gg)) Résidu gastriqueRésidu gastrique

C O M P L I C A T I O N S (V)C O M P L I C A T I O N S (V)

Prévention de l’intolérance digestive hautePrévention de l’intolérance digestive haute Bonne position de la sonde gastriqueBonne position de la sonde gastrique Malade demi-assisMalade demi-assis Erythromycine : 200-250 mg en 30 mn X Erythromycine : 200-250 mg en 30 mn X

3-4/jour (ou 3 mg/kg)3-4/jour (ou 3 mg/kg) Cisapride : efficace mais non utilisé en raison de Cisapride : efficace mais non utilisé en raison de

troubles du rythme cardiaquetroubles du rythme cardiaque Metoclopramide (Primperan) : 10 mg X 3jourMetoclopramide (Primperan) : 10 mg X 3jour

AUTRES COMPLICATIONSAUTRES COMPLICATIONS Troubles hydro-électrolytiques et métaboliquesTroubles hydro-électrolytiques et métaboliques Troubles carentiels : vitamines et/ou oligo-Troubles carentiels : vitamines et/ou oligo-

éléments.éléments.

CONCLUSIONCONCLUSION

Les indications d’une nutrition artificielle sont Les indications d’une nutrition artificielle sont

actuellement bien précises.actuellement bien précises.

Cette nutrition artificielle s’adressera d’ abord au Cette nutrition artificielle s’adressera d’ abord au

site entérale car la nutrition entérale est site entérale car la nutrition entérale est

généralement facile à mettre en route sous généralement facile à mettre en route sous

couvert d’une bonne surveillance.couvert d’une bonne surveillance.

En cas d’impossibilité d’utiliser le tube digestif, la En cas d’impossibilité d’utiliser le tube digestif, la

nutrition artificielle sera alors parentérale.nutrition artificielle sera alors parentérale.