Indigence et équité d’accès aux services obstétricaux au Burkina Faso

Ridde V., Kouanda, S., Bado A. Bado N,. Kadio, K. Haddad S.

14 décembre 2010 - DakarColloque International Interdisciplinaire

« La réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique Subsaharienne,mieux comprendre pour mieux gérer »

Objectifs de la présentation

• Analyser les effets et leur distribution de la subvention du prix de l’accouchement eutocique au Burkina Faso

• Analyser la faisabilité et l’efficacité d’une approche communautaire de sélection des indigents pour l’exemption du paiement direct

Objectifs de la politique de 2006/7• « Réduire la mortalité et la morbidité maternelles

et néonatales par la reduction significative des couts financiers directs des services d’accouchements et de prise en charge des urgences obstétricales », p 29

• « il est prévu un fonds d’indigence pour la mise en œuvre de cette stratégie représentant 20% du montant annuel », p. 6; soit 5 milliards 06-15

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20090%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Taux d’accouchements assistés au plan national

Source : SNIS

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20090%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

taux d'accroissement annuel du TAAtaux d'accouchements assistés

Source : SNIS

Réduction des inégalités pour les accouchements assistés dans le district de Nouna

2005 2006 2007 20080%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

41%

48% 56%

74%

62%

78%82% 80%

Q 1

Q 5

Ridde, V., De Allegri M, et al, 2010

Objectif de la recherche

Évaluer la distribution des effets de la subvention des accouchements normaux sur l’utilisation des CSPS et les dépenses

Méthodologie• District rural représentatif des districts ruraux• 26 CSPS, 1 CMA, 260.000 hab., 96 % ruraux

2006n = 1 149

SUBVENTION2007

2010n = 993

Dépenses médicales Paiement direct X 900 F CFA

Dépenses non médicales

Paiement direct

Paiement direct

• Médicales = ticket, médicaments, laboratoire, hospitalisation

• Non médicales = transports, cadeaux, nourriture

moyenne médiane0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,0002006 2010

Résultats = dépenses médicales

- 63 %

- 77 %

p<0,001

Hétérogénéité et implementation gap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 250

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

Moyenne = 2.000 F CFA

Forfait = 900 F CFA

Dépenses non médicales

p<0,001 moyenne médiane

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,5002006 2010

Utilisation

0

5

10

15

20

252006 2010

Q 1 Q 5

Utilisation vs besoins (équité verticale)besoins = naissances survenues au cours des 12 derniers mois (2006)

Quintile inférieur (Q1)

Q2 Q3 Q4 Quintile supérieur (Q5)

0

5

10

15

20

25

30

Quintile inférieur (Q1)

Q2 Q3 Q4 Quintile supérieur (Q5)

0

5

10

15

20

25

30

35

Dépenses médicales vs besoins

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

Évolution 06/10 dépenses médicales/besoins

Q 1Q 5

% de femmes n’ayant pas effectué de dépenses médicales

0

2

4

6

8

10

122006 2010

7%3%

Q 1 Q 5

Évaluation PNDS 2001-2010

• « certaines recherches sur les indigents dans les districts ne sont pas valorisées au plan national. »

• « la prise en charge effective des indigents n’est pas assurée malgré la prévision systématique de budget dans ce sens. La principale raison est le manque de critères et de processus de sélection des indigents. » Bicaba et al. 2010, page xix

Modalités d’identification (p.35)

Passage à l’échelle de l’expérience de Ouargaye

Objectifs de la recherche

• Tester la faisabilité d’un processus communautaire de sélection des indigents

• Analyse son processus et son efficacité

Trois interventionsIntervention A Intervention B Intervention C

Districts Ouargaye Ouargaye, Dori, Sebba Ouargaye

Caractéristiques

Services exemptés Médicaments au CSPS

Tous les soins au CSPS et hôpital de district

Tous les soins au CSPS et hôpital de district

Sélection des bénéficiaires

Agents de santé sans critères

Communauté sans critères, avec définition consensuelle

Agents de santé avec 20 critères

Information des bénéficiaires

Aucune, au point de service

Distribution de cartes avec AS et MS

Aucune, au point de service

Financement Dotation du ministère

Endogène Endogène

Quelques précisions : Int. BIntervention communautaire : • « Personne extrêmement démunie

socialement et économiquement, incapable de se prendre en charge et sans soutien endogène ou exogène »

Quelques précisions : Int. C• La liste des critères– Sur la base de la sélection communautaire– Liste de 20 critères; si > 10 = indigents (87%)

Intervention ASans critère

Intervention BCommunautaire

Intervention CAvec critères

FORC

ES

Réponse à un besoin

Réponse à un besoinFinancement endogèneInformation de la communautéApproche participativeParticipation des femmesInformation des bénéficiaires

Réponse à un besoinFinancement endogèneDéfinition de critères explicites et appréciés

FAIBL

ESSES

Bénéficiaires non informésFaible dotationAbsence de critères et de pérennité

Interférence des agents de santé et des COGESSélection sévère par conflit d’intérêt

Utilisation réduite par conflit d’intérêtDifficultés d’utilisa-tion de critèresAbsence d’informa-tion des populationsAutres barrières à l’accès aux soins

L’analyse de l’efficacité• Sélection efficace si :– on minimise les biais d’inclusion (sélectionner des

non indigents) – on minimise les biais d’exclusion (ne pas sélectionner

des indigents). • Mesures de références de l’éligibilité– pauvreté = 83.000 en 2003 = 46 %– extrême pauvreté = 41.000 en 2003 = 9%

% personnes sous la ligne de pauvreté

ICP COGES Non retenus National Rural0

10

20

30

40

50

60

70

80

ICP COGES Non retenus National Rural0

5

10

15

20

25

30

35

40% personnes sous la ligne d’extrême pauvreté

Comparaison par groupes

• Indigents COGES vs indigents ICP– moins de possessions– socialement plus vulnérables : plus âgés, plus

veufs/ves, moins bonne santé, plus de difficultés à accéder à des formations sanitaires faute de moyens

• Indigents COGES vs non retenus– Critère économique déterminant– Capacité contributive (AGR, demande de nourriture,

incapacité à payer)

Efficacité du ciblageFAIBLES ERREURS D’INCLUSION = SÉLECTION DES NON PAUVRES

• 0,17% ou 0,12 % des non pauvres• 0,20% ou 0,15 % des non extrêmement pauvres

COUVERTURE TRÈS FAIBLE = NE PAS SÉLECTIONNER DES PAUVRES

• 0,36% ou 0,21% des pauvres• 0,78% ou 0,28% des extrêmement pauvres

29

Ridde V. et al, 2010

Pertinence sociale et stigmatisation(Omar Samb)

Une initiative acceptée et saluée « les indigents, c’est nous qui devons les soutenir . On ne

peut être d’accord si quelqu'un le fait à notre place. Le ciblage est accepté par nos traditions »

Pas d’effet stigmatisant- « Il n’ya pas d’inconvénient à cela car le fait d’être retenu

comme indigent est un grand cadeau »Solution partielle face à une réalité

multidimensionnelle

Leçons apprises• La force de l’approche participative et

communautaire, absence de stigmatisation et peu de pertinence des critères en zone rurale

• Les limites du financement endogène– « si on disait que c’était un projet qui était venu avec de

l’argent et tout ça là, que non, qu’on allait même pas pouvoir faire nos photos ». COGES

– Bénéfices annuels Org = 1800 indigents = 0,7% pop.• Le passage à l’échelle et la volonté politique– 1% (expérience), 9% (extr. pauvres), 20% (SONU) ?– Si 9% = 5,2 milliards/an < 1% du budget national

CONCLUSION• Les effets positifs pour la réduction des dépenses

médicales et la distribution des bénéfices en faveur des plus pauvres

• L’absence d’effet négatif sur l’égalité d’utilisation• La subvention est nécessaire mais pas suffisante– Le fardeau reste entier pour les dépenses non

médicales– Le besoin de l’application du forfait de 900 F CFA et de

la prise en charge des indigentes par des directives claires… en attendant la suppression totale des dépenses médicales… mais…

Remerciements• Chercheurs et collaborateurs/trices :– Bicaba A., Coulibaly N. , Hema A., Kafando Y.,

Nikiema B., Ouedraogo M., Queuille L., Sanfo O., Sombié I., Yaogo M., Zagre A., Zongo. A., Zoungrana Y.

• Subventions de recherches :