Infection par le VIH/Sida et pays du Sud X Anglaret, centre INSERM 897

Infection par le VIH/Sida et pays du Sud

X Anglaret, centre INSERM 897

Plan

1. Bref rappel • Épidémiologique• Physiopathologique

2. Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne

• Spécificités• Conséquences

3. Traitement antirétroviral

Nombre d’infections et de décès dus au VIH dans le monde

http://www.unaids.org

2001 2008

Nouvelles infections 3,0 2,7 *

Décès dus au VIH 1,7 2,0 *

Personnes vivant avec VIH 29,5 33,4 **

** 7% d’enfants* 14% d’enfants

Nombre de personnes, en millions

Moyenne mondiale : 50%

Western & Central Europe

27%27%

Middle East & North Africa

54%54%Sub-Saharan Africa

59%59%

Eastern Europe & Central Asia

31%31%

South & South-East Asia

37%37%

Oceania

30%30%

North America21%

Latin America

32%32%

East Asia

27%27%Caribbean

50%

Pourcentage de femmes parmi les adultes infectés, par région, fin 2007

Total mondial : 33 millions


0,70,7

Middle East & North Africa0,40,4

Sub-Saharan Africa

22,022,0


1,51,5


4,24,2Oceania

0,10,1

North America

1,2

Latin America1,71,7

East Asia0,70,7

Caribbean0,2

Nombre de personnes vivant avec le VIH, par région, fin 2007 (en millions)

Moyenne mondiale : 0,8%


0,20,2

Middle East & North Africa0,30,3

Sub-Saharan Africa

5,05,0


0,80,8


0,30,3

Oceania

0,40,4

North America0,6

Latin America

0,50,5

East Asia0,10,1

Caribbean1,1

Prévalence du VIH chez l’adulte, par région, fin 2007

Evolution du nombre de personnes vivant avec le VIH et de la prévalence du VIH chez l’adulte en

Afrique sub-Saharienne

Accès aux antirétrovirauxdans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires

Ressources mobilisées pour le VIH


Nombre de personnes suivant un traitement

Moyenne mondiale :

42%

Couverture des besoins


Plan



• Spécificité• Conséquences


Temps

Affections opportuniste

ssévères

Lym

ph

ocyt

es T

C

D4+

Histoire naturelle de la maladie à VIH

1000

0

500

200

Immunodépression

« Affection opportuniste » : définition

Maladie dont l’incidence :• Est plus élevée chez les personnes VIH+ que

chez les personnes VIH-• Augmente avec la baisse des CD4

Pneumonies Bactériennes, USA 1995

CD4/mm3 Incidencepour 100 personne-années

VIH+ VIH-

> 500 2,3 0,7

200-500 6,8 2,3

< 200 10,8 -(Hirchtick, N Engl J Med 1995)

Temps

Affections opportuniste

ssévères

Lym

ph

ocyt

es T

C

D4+

Prise en charge de la maladie à VIH ?

1000

0

500

200

Temps

?Lym

ph

ocyt

es T

C

D4+


1000

0

500

200

1: connaître les maladies opportunistes

Temps

Lym

ph

ocyt

es T

C

D4+


1000

0

500

200

2: prévenir les maladies opportunistes

Chimioprophylaxies

Temps

Lym

ph

ocyt

es T

C

D4+


1000

0

500

200

3: traiter les maladies opportunistes

Temps

Lym

ph

ocyt

es T

C

D4+


1000

0

500

200

4: empêcher l’immunodépression

Traitement antirétroviral

Spécificité de la prise en charge de la maladie à VIH en Afrique sub-

Saharienne

• Spectre des maladies opportunistes ++

• Contexte de soins +++

• Population +/-

• Niveau de preuve ++

Plan





PCP

TB

PCP

TB

PCPPneumocystose Cryptococcose

Histoplasmose Tuberculose

200

CD4

NTMCrypto

Cand oesophPCP

CMV Toxo

SIDA

KS

Affections mineures

Tuberculose

NHL

France

Maladies bactériennes invasives

Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA

200

CD4

NTMCrypto

Cand oesophPCP

CMV Toxo

SIDA

KS

Affections mineures

Tuberculose

NHL

France


Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA

“Tardives” – Maladie rares en dehors du contexte

d’immunodépression sévère– Notion de “seuil” – Difficile à traiter, souvent mortelles

200

CD4

NTMCrypto

Cand oesophPCP

CMV Toxo

SIDA

KS

Affections mineures

Tuberculose

NHL

France



“Précoces” – Existent aussi chez les immunocompétents– Pas de “seuil” de CD4– Moins souvent mortelles

200

CD4

Isosporosis

NTMCrypto

Cand oesophPCP

CMV ? Toxo

Côte d’Ivoire

KS

NHL ?

Affections mineures


Tuberculose


Paludisme

SIDA

200

CD4

Isosporosis

NTMCrypto

Cand oesophPCP

CMV ? Toxo

Côte d’Ivoire

KS

NHL ?

Affections mineures


Tuberculose


Paludisme

SIDA

“Tardives” – Mélange de maladies rares diffiles à

diagnostiquer et de maladies communautaires– Certaines spécificités du spectre des

maladies classantes pour le stade SIDA

200

CD4

Isosporosis

NTMCrypto

Cand oesophPCP

CMV ? Toxo

Côte d’Ivoire

KS

NHL ?

Affections mineures


Tuberculose


Paludisme

SIDA

“Précoces” – Incidence plus forte qu’en France– Maladies “diagnosticables”, “curables”, mais

quand même souvent mortelles en raison du contexte

Notions clés 1

• N°1 = Tuberculose

• N°2 = Maladies bactériennes invasives

A elles deux, tuberculose et maladies bactériennes

étaient la cause de plus de 50% des décès liés aux VIH

en Afrique sub-Saharienne avant l’ère des

antirétroviraux

200

CD4

Isosporosis

NTMCrypto

Cand oesophPCP

CMV ? Toxo

Côte d’Ivoire

KS

NHL ?

Affections mineures


Tuberculose


Paludisme

SIDA

Tuberculose

Tuberculose associée au VIH Plus grande fréquence de :– examens directs négatifs (Corbett, CID 2002)

– localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995)

– images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997)

Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées

Plus de décès

Traitement

Plus de décès(Ackah, Lancet 1995)

(Harries, Lancet 2001)

Guérison

Plus de récurrences

(Korenromp, CID 2003)

(Kramer, Am J Med 1990)(Rana JAIDS 2000)

Tuberculose associée au VIH Plus grande fréquence de :– examens directs négatifs (Corbett, CID 2002)

– localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995)

– images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997)

Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées

Plus de décès

Traitement

Plus de décès(Ackah, Lancet 1995)

(Harries, Lancet 2001)

Guérison

Plus de récurrences

(Korenromp, CID 2003)

(Kramer, Am J Med 1990)(Rana JAIDS 2000)

TuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculose





Notions clés 2Pour tout ce qui est sévère, tout ce qui dure, tout ce

qu’on ne comprend pas…

Traitement curatif antituberculeux et VIH

• Traitement antituberculeux

– Identique VIH+ / VIH-

– Identique quelles que soient les formes

– Standard = 2ERHZ/4RH

– Avec antirétroviraux: • Interactions rifampicine, IP et INNRT (surtout NVP)

• Conseillés: Efavirenz (800 mg/j ? 600 mg/j ? ), ou 3 NRTI

• Début ARV plus urgent qu’on le pensait initialement

200

CD4

Isosporosis

NTM

Crypto

Cand oesophPCP

CMV ? Toxo

Côte d’Ivoire

KS

NHL ?

Affections mineures


Tuberculose


Paludisme

SIDA

Maladies bactériennes

39%

19%

16%

16%

5%

5%

Infections bactériennes sévères

Adultes VIH +Abidjan (AIDS 2003; 17:575-84)

Infections urinaires

PneumopathiesOtites-sinusitesBactériémies

Entérites

Infections urinaires Bactériémies

EntéritesBactériémies

Autres germes

Klebsiella pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Shigella sp

Escherichia coli

Salmonella non typhi

Chez les adultes VIH + en Afrique sub-saharienne:

• N°1 dans les pneumopathies aiguës liées au VIH = pneumocoque

• Pneumopathies à pneumocoque : chercher sinusite

• Sinusite : traitement plus prolongé que chez les VIH -

• Sinusites récurrentes ou chronique : drainage

• Fièvre isolée : peut être une bactériémie à pneumocoque

• Une infection urinaire chez un homme est une prostatite ou une

pyélonéphrite jusqu’à preuve du contraire

Notions clés 3

200

CD4

Isosporosis

NTMCrypto

Cand oesophPCP

CMV ? Toxo

Côte d’Ivoire

KS

NHL ?

Affections mineures


Tuberculose


Paludisme

SIDA

Plan





Spécificité du spectreConséquence 1

Prophylaxie par le cotrimoxazole plus précoce

200

CD4

Isosporose

NTMCrypto

Cand oesophPCP

CMV ? Toxo

Côte d’Ivoire

KS

NHL ?

Affections mineures


Tuberculose


Paludisme

SIDA

200

CD4

Isosporose

NTMCrypto

Cand oesophPCP

CMV ? Toxo

Côte d’Ivoire

KS

NHL ?

Affections mineures


Tuberculose


Paludisme

SIDA

Prophylaxie par le cotrimoxazole Recommandations OMS 2006

• Doit faire partie des soins « minimum » accessibles aux personnes VIH+

• Critères de début dans les sites avec mesure de CD4 disponibles :– 200 CD4 si PCP et toxo principales cibles– 350 CD4 si paludisme et maladies bactériennes sont

également ciblées– 500 CD4 si... en fonction de – Tout le monde si ... considérations locales

WHO technical report series - WHO/HIV/2006.01

Cotrimoxazole chez l’adulte En Afrique sub-saharienne

• Posologie: 1 cp cotrimoxazole « fort » / jour

• Effets indésirables :

– Cutanés: plus rares qu’en France

– Hématologique: neutropénies plus fréquentes qu’en France

• Efficace sur: maladies bactériennes, paludisme, toxoplasmose, isosporose (pneumocystose, nocardiose…)

Spécificité du spectre Conséquence 2

On aimerait bien aussi prévenir la tuberculose...

Prophylaxie primaire antituberculeuse

• Recommandée par l’OMS depuis 1993 !– Isoniazide 5 mg/Kg/j pendant 6 mois– Après avoir écarté le diagnostic de tuberculose active

• Mais... non pratiquée car : – Crainte des résistances– Changement majeur de pratiques– Doute sur l’intérêt à moyen terme

WHO, WER 1999

Une grande partie de la pathologie sévère liée au VIH est :- précoce - infectieuse « communautaire »- vue en milieu extra-hospitalier

Spécificité du spectre

Conséquence 3

Plan





Temps

1000

0

Traitement antirétroviral

CD4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

82 84 86 88 90 92 94 96 98*

Dé

cè

s p

ou

r 1

00

00

0 p

ers

on

ne

s

UnintentionalinjuryCancer

Heart disease

Suicide

HIV infection

Homicide

Chronic liverdiseaseStroke

Diabetes

Taux annuels de décès adultes 25-44 ans, USA, 1982-1998

Identification du VIH AZT

ddI d4Tindinavir, ritonavir…nevirapine….Trithérapies

Principaux antirétroviraux en 2008

Nucleos(t)idiques• Zidovudine• Stavudine• Tenofovir• Abacavir• Lamivudine• Emtricitabine• Didanosine

Non-nucleosidiques• Efavirenz• Nevirapine

• Amprenavir• Fosamprénavir• Indinavir• Lopinavir • Nelfinavir• Ritonavir *

• Saquinavir • Tipranavir• Darunavir

Inhibiteurs de la Transcriptase Reverse

Anti-proteases

Inhibiteurs de fusion • Enfurvitide (T-20)

Inhibiteurs d’intégrase • Raltegravir

Inhibiteurs du CCR5 • Maraviroc

1. Principaux inconvénients :

• Effets secondaires

• Traitement « long »

• Résistance

2. Principaux avantages

• Augmente la survie +++

• Protège contre les maladies opportunistes +++

• Diminue la contagiosité

Utiliser en multithérapies

Moindre observance

Lassitude

Mauvaise compréhension

Cout trop élevé

Traitements antirétroviraux

Succès d’un traitement antirétroviral

ObservanceObservance ObservanceObservance ObservanceObservance





Traitement antirétroviral En Afrique sub-saharienne

• Quand commencer ?

• Quels régimes ?

• Quel objectif ?

Recommandations OMS sur le traitement ARV en pays à

ressources limitées

WHO. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents in resource-limited settings: towards universal access. 2009 revision

http://www.who.int/hiv/pub/arv/advice/en/index.html

Critères de début du traitement ARV

En Afrique sub-saharienne

• CD4 < 350/mm3 quel que soit le stade clinique

• « Stade clinique 3 ou 4 » quels que soit les CD4

Recommandations OMS 2006Revision recommandations OMS 2009

Quels régimes de 1ère intention

Abandon progressif du d4T

Revision recommandations OMS 2009

• Inhibiteurs nucléos(t)idiques

Zidovudine : anémie (neutropénies)Stavudine : neuropathie périphériqueAbacavir : hypersensibilité Tenofovir : tubulopathieTous : acidose lactique, lipodystrophies

• Inhibiteurs nucléos(t)idiques Efavirenz : - vertiges, cauchemards, angoisse...

- embryo-foetopathies ?Nevirapine : - “allergie” cutanée

- toxicité hépatique

Principales toxicité à court ou moyen terme

Temps

1000

0

CD4Objectif : succès du traitement ARV

• Virologique : indetectabilité de la charge virale plasmatique

• Imunologique : élévation des CD4 • Clinique : prise de poids, disparition des symptômes,

absence de nouvelle pathologie opportunistes

Spécificité du contexte

1. Nombre limité d’ARV

2. Accès non garanti à des mesures de CD4

3. Accès exceptionnel à des mesures charge virale et à des tests de résistance

4. Moyens limités pour diagnostic et traitement des événements intercurrents

• Affections opportunistes

• Co-morbidités

• Effets secondaires

5. Systèmes de soins moins développés

6. Autres spécificités “socio-économiques…”

Leçons tirées des grands programmes d’accès aux ARV en

pays à ressources faibles

1. Le traitement ARV est “coût-efficace”

2. Le risque de résistance est “controlé”

3. L’adhérence “peut” être très bonne

4. La gratuité est très souhaitable

Leçons tirées des grands programmes d’accès aux ARV en

pays à ressources faibles

5. Le début est souvent trop tardif

6. La mortalité précoce est élevée

7. Le nombre de perdu de vue est élevé

8. La gestion de l’échec est délicate

Perdus de vue sous ARV

Toure S, AIDS 2008

Probabilité d’être perdu de vue au cours du temps chez les 10000 premiers patients adultes traités par ARV, Programme Aconda, Côte d’Ivoire, 2004-2007

18%

11%

Rapport Yeni

• http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/rapport-du-groupe-d-experts-2008-sur-la-prise-en-charge-medicale-des-patients-infectees-par-le-vih-sous-la-direction-du-pr-patrick-yeni.html

Documents

Infection par le VIH/Sida et pays du Sud X Anglaret, centre INSERM 897