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Infections ostéo-articulaires. Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses CHU de Caen. ARTHRITE. foyer infectieux. rupture barrière « cutanée-synoviale ». ensemencement synoviale. arthrite. contraintes mécaniques. réaction inflammatoire médiateurs, enzymes PN, stress oxydatif. - PowerPoint PPT Presentation
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Infections ostéo-articulaires
Renaud Verdon
Unité de Maladies Infectieuses
CHU de Caen
cours PI 131206 2
ensemencement synoviale
foyer infectieux
arthrite
rupture barrière « cutanée-synoviale »
réaction inflammatoiremédiateurs, enzymes PN, stress oxydatif
destruction cartilage, puis os (ostéo-arthrite)
séquelles
contraintes mécaniques
ARTHRITE
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foyer infectieux
ostéite (+/- arthrite) par contiguité
rupture barrière cutanée(fracture ouverte, infpost-opératoire)
destruction osseuse
séquelles
OSTEITE
ostéomyélite par voie hématogène
abcès intra-osseux, séquestre
infection contiguë(tr. vascularisation, diabète)
mauvaise diffusion antibiotique(PK défavorable, tr vascularisation)
délai+++
réponse inflammatoireélévation pression intra-médullairedévitalisationréaction scléreuse péri-séquestreostéogénèse
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Définitions/classification
a- définitions
- arthrite: infection de la cavité articulaire et de la synoviale
- ostéite: infection osseuse d’évolution chronique
- ostéo-arthrite: infection de l’os et de l’articulation adjacente
- ostéomyélite: infection osseuse d’évolution aiguë et d’origine hématogène (enfant)
b- classification:
- ostéomyélite hématogène (aiguë ou chronique)
- ostéomyélite secondaire à un foyer de voisinage: soit sur terrain sain, soit sur insuffisance vasculaire (aiguë ou chronique)
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Classification des ostéomyélites (ostéites)
Par voie hématogène
Par contiguité Sur trouble trophique
Age 1-20 ans
> 50 ans
> 40 > 50
Os Longs
Disque-vertèbres
Pieds, jambes, mandubule
pied
Facteurs associés
Trauma, bacteriémie
Chirurgie, plaie infectée
Diabete, neuropathie
Bacteries Staph. aureus or BGN
SCN
S. aureus
associations
S. aureus
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ARTHRITES SEPTIQUES AIGUES BACTERIENNES
1- Arthrites septiques/ arthrites réactionnelles.
- septiques: prolifération in situ de l'infection- réactionnelles: atteinte articulaire à médiation immunologique,
survenant au décours d'une infection par certains micro-organismes (C. trachomatis, Y. enterocolitica, S. flexneri, C. jejuni). Sujet HLA-B27 dans 2/3 cas.
2- Microbiologie- St. aureus +++- N. gonorrhoeae ++- Streptocoques- Bacilles Gram négatif- Pasteurella- Salmonella, Brucella
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Arthrites: Clinique/ Paraclinique
a- signes cliniques- mono-arthrites: 90 % (atteinte poly-articulaire: terrain rhumato, Gono).- articulations: genou, hanche, épaule. (doigts, pensez à morsure, Gono,
mycobactéries, virose)- douleur localisée, signes inflammatoires locaux, augmentation de volume
(épanchement), douleur accrue à la mobilisation, signes généraux.
b- signes paracliniques- signes biologiques non spécifiques d'infection- hémocultures (positive 30% cas)- ponction d'articulation (formule, direct positif 30% des cas)- culture du liquide articulaire (souvent négative si N. gonorrhoeae)- RX: augmentation de volume des parties molles, élargissement de l'interligne
articulaire, puis érosions des cartilages et pincement de l'interligne, lésions osseuses épiphysaires.
- recherche d'une porte d'entrée (MST)- épaule, hanche, intérêt de l'échographie
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Liquide évocateur d’arthrite septique
• Purulent• Leuco > 100000/mm3 et/ou > 90 % PN• Direct positif• Absence de micro-cristaux
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Atteintes dues à N. gonorrhoeae
Atteinte systémique: frissons, lésions cutanées (3-4 j), atteinte polyarticulaire.
Signes d’infection vénérienne éventuels. Hémocultures parfois positives, liq. artic souvent négatif. Plusieurs épisodes successifs possibles.
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Traitement
• - antibiothérapie:• • anti-staphylococcique méti-S (PéniM-
aminoside, FQ-rifampicine)• • anti-staphylococcique méti-R (vanco-
rifampicine ou fucidine ou fosfomycine)• • anti-gonocoque (ceftriaxone)• - immobilisation et prévention de la maladie thrombo-
embolique• - ponctions et lavages chirurgicaux répétés si
épanchement abondant et très purulents.
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Antibiotiques et diffusion osseuse
• Excellente diffusion ds l’os:– fluoroquinolones– acide fusidique– fosfomycine– rifampicine– pristinamycine– cotrimoxazole
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Ostéite chronique consécutive à une fracture ouverte ancienne
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ARTHRITES VIRALES, MYOBACTERIENNES, FONGIQUES ET MALADIE DE LYME (1)
1- Arthrites virales- tableau de polyarthralgie fébrile touchant les petites articulations- virus les plus fréquemment en cause:
rubéoleoreillonshépatite Bcertaines arboviroses tropicales (Chinkungunya, O’Nyong Nyong,
chronique 30 %)PB19
2- Arthrites mycobactériennes et fongiques- tableau d’arthrite chronique; diagnostic par ponction +/- biopsie synoviale- tuberculose- mycobatéries atypiques (M. kansasii, M. marinum,...), avec souvent
ténosynovite- champignons (rare): sporotrichose, Coccidioïdose, Candida albicans
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3- Maladie de Lyme (QS)
- mono ou polyarthrite chronique
- signes généraux peu marqués
- évolution par poussées sur plusieurs mois
- liq. articulaire peu spécifique, diagnostic par la sérologie
ARTHRITES VIRALES, MYOBACTERIENNES, FONGIQUES ET MALADIE DE LYME (2)
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Une forme particulière d’infection osseuse:ostéo-arthrite du pied diabétique
• physiopathologie du mal perforant plantaire:– Trouble métabolique: atteinte neuro / diminution
vascularisation– neuropathie périphérique
• troubles trophiques cutanés (hyperkératose, sudation, augmentation colonisation bactérienne)
• blessures non ressenties / retard cicatrisation– surinfection plaie / inoculation en profondeur : infections
tissus mous et/ou os: ostéo(arthrite) de contiguité– perte d’appui / remodelage voûte plantaire et effondrement
voûte plantaire / modification appui et nouvelle plaie
• test du contact osseux• traitement
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SPONDYLODISCITES - Microbiologie
- tuberculose (mal de Pott)
- brucellose
- pyogènes: St. aureus +++
St. coagulase négative
Bacilles Gram négatif
Streptocoques
Champignons (C. albicans)
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Signes cliniques et paracliniquesa- signes cliniques- syndrome infectieux- douleur localisée au rachis (horaire inflammatoire) avec ou sans
signes fonctionnels d'atteinte radiculaire, voire de compression médullaire
- ex. physique: douleur provoquée localisée, raideur segmentaire- porte d'entrée parfois lors de l'examen ou dans les antécédents
b- examens morphologiques- Rx standard: pincement du disque, lésions du corps vertébral
adjacent, géodes intravertébrales, fuseau ou opacité paravertébrale d'abcès. Retard par rapport à la clinique.
- IRM ou TDM: mêmes types d'image avec une sensibilité accrue et une meilleure précision des rapports avec les structures adjacentes (notamment compression de srtuctures neurologiques).
- scintigraphie au Technetium: hyperfixation précoce
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examens à visée étiologique
• tuberculose: IDR à la tuberculine, recherche de BK (expectorations, urines), RP
• recherche d'une brucellose: sérodiagnostic de Wright
• recherche d'un pyogène: hémocultures, ECBU, prélèvement d'une plaie cutanée, écho cardiaque à la recherche d'une endocardite
• si ces examens n'apportent pas rapidement un diagnostic étiologique sûr, ponction-biopsie sous scanner.
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Traitement (1)a- principes
- long: supérieur ou égal à 2 mois (en général, 3 mois)
- parentéral pendant le premier mois
- utilisant des antibiotiques à bonne diffusion osseuse
- immobilisation en coquille platrée et repos au lit au début du traitement
- surveillance de complications neurologiques et traitement neurochirurgical.
- antalgiques
compression médullaire avis neurochirurgicallaminectomie
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Traitement (2)
Exemples• tuberculose: quadrithérapie classique• brucellose: rifampicine-cycline• St. aureus méti-S:
péni M + aminosiderifampicine + fluoroquinolone (relais per os+++)
• St. aureus méti-R:vancomycine + rifampicine, ou fosfo ou ac. Fusidique
Evolution sous traitementamélioration en plusieurs semainescritères RX de guérison sont tardifs, avec condensation des lésions vertébrales, ostéophytose