Arnaud Friggeri Réanimation Sud Groupe hospitalier Lyon sud DU d’infectiologie, de Chimiothérapie Anti-Infectieuse et de Vaccinologie

Infections peau et partie molles en réanimation

Conclusion

Peu fréquente mais mortelle Chirurgie urgente Antibiothérapie à large spectre Réanimation Un strapontin pour l’oxygénothérapie hyperbare

Anatomie fonctionnelle

Classification selon le type d’atteinte

Cellulites atteinte primitive du tissu cutané et sous-cutané DermoHypodermite bactérienne non nécrosante = DHB

Fasciites nécrosantes atteinte primitive du tissu sous-cutané DermoHypodermite bactérienne nécrosante = DHBN

Type I origine polymicrobienne associant aérobies et anaérobies Type II gangrène streptococcique à streptocoque A ß-hémolytique

Myonécroses = atteinte primitive musculaire

Classification selon la localisation

Gangrène gazeuse Atteinte préférentielle des membres

Gangrènes de Fournier Toutes les cellulites périnéales Avec ou sans atteinte génitale

Gangrènes cervico-faciales Atteintes de la face et du cou Origine bucco-dentaire Médiastinite

Infections des parties molles par synergie bactérienne Gangrènes post-opératoires abdominales

Périorbitaire Enfants, post trauma

Épidémiologie

DHB Erysipèle 10 à 100 / 100 000 habitants /an membres inférieurs DHBN Fasciites 0,1 à 0,4 / 100 000 hab /an Fasciites nécrosantes de type II 0,3 / 100 000 hab /an choc à strepto dont 50 % cutanée Gangrènes de Fournier rares Gangrènes gazeuses 1000 cas /an aux USA

Cellulites superficielles

Porte d’entrée ++ Douleur, chaleur et rougeur quelques jours après Puis fièvre et frissons Bordures du placard rouge non surélevées et mal localisées (marquer pour suivre évolution) Adénopathie(s) périphérique fréquente ± bactériémie Abcès local secondaire et nécroses cutanées possibles

Cellulites superficielles

– Fréquence des thrombophlébites associées chez le sujet âgé

– Facteur aggravant des œdèmes des membres inférieurs

– Prise de greffon saphène après chirurgie coronarienne

– Aspect cellulitique du sein: Penser au cancer

Fasciites nécrosantes

Douleur très marquée érythème localisé fièvre élevée Retentissement général marqué Évolution:

1. Peau lisse, enflé et brillante erythémateuse 2. Nécrose avec boursouflures 3. Bulles (séreuses puis hémorragiques) 4. Gangrènes avec anesthésie

Fasciites nécrosantes

Fasciite de type I ou encore fasciite nécrosante polymicrobienne: crépitation cutanée fréquente, fièvre modérée Fasciite de type II ou encore gangrène streptococcique: progression extrêmement rapide et hypoesthésie précoce Gangrène progressive par synergie bactériennes: post-opératoire abdominal++, peu fébrile, de développement lent avec un retentissement général peu marqué Gangrène de Fournier: localisation périnéale avec atteinte des organes génitaux et de la paroi abdominale. Retentissement général marqué Cellulites cervicales: origine buccodentaire

Terrain

Diabétique (25 à 30%) Troubles vasculaires périphériques (36%) Obésité Age > 50 ans Alcooliques (15 à 20%) Immunodéprimés

Fasciites nécrosantes streptococciques souvent chez le sujet jeune sans ATCD

Terrain

• Facteurs de risques locaux (++): Ulcères, maux perforants Chirurgie Varicelle (enfant) Injections intraveineuses (toxicomanes)

• AINS:

Rôle néfaste dans la survenue d’une fasciite nécrosante ou dans son aggravation

Physiopathologie

Infection « locale » Diffusion suivant les fascias (2-3 cm/h) Microthomboses vasculaire Nécrose tissulaire Hypoderme ⇒ Aponévrose sup ⇒ Derme Surinfection bactérienne, par synergie

Etiologies bactériennes

Polymicrobien Étiologies particulières:

Streptocoque A Clostridium perfringens

Champignong: candida, aspergillus, Rhizopus Vibrio marins: Vibrio vulnificus

Bactérie Fasciites cervicales Gangrène Fournier

Streptocoques 20% 42%

Staphylocoques 7% 27%

E. coli 9% 50%

Enterobacter spp 2% 27%

P. aeruginosa 9% 26%

Proteus spp 4% 23%

Klebsiella spp 4% 16%

Bacteroides spp 44% 47%

Peptostreptococcus 49% 34%

Clostridium spp 7% 12%

Etiologies bactériennes

Paty, Urol Clin North A 1992 (n=194) Matthieu, CID 1995 (n=45)

Organisme Isolats (%)

Aerobie

Streptocoque 83 (45,6)

Enterocoque 61 (33,5)

Staphylocoque 64 (35,2

E. Coli 57 (31,3)

Proteus spp. 38 (20,9)

Autres BGN 76 (41,8)

Anaérobies

Peptostreptocoque 45 (34,4)

Bacteroides spp. 70 (54,7)

Clostridium perfringens 12 (9,3)

Autre clostridium 17 (13,3)

Autres anaérobies 27 (2,1)

Infection fungique 9 (5,3)

198 Fasciites nécrosantes En moyenne, 4.4 germes / infection

Elliott, Ann Surg 1996

Etiologies bactériennes: fasciite nécrosante

Les morsures: pathogènes associés aux morsures d’animaux ou d’homme

Pathogène Espèce

1 Pasteurella multocida Chat et chien

2 Capnocytophaga canimorsus Chiens

3 Eikenella corrodens Homme

4 Streptococcus spp. Toute

5 Staphylococcus aureus Toute

6 Staphylococcus intermedius Chien

7 Anaérobies toujours

May, Surgical Infections 2009

Polymicrobien Evolution rapide (Pasteurella, Vibrio, Aeromonas) Germes spécifiques de la bouche et de l’eau

Le SARM : un problème américain 422 patients admis pour cellulite 11 services d’urgences aux USA S. aureus (76%) SARM (59% des patients). 99% souche USA300 pvl+

Le SARM: pas un problème français

En France le SARM communautaire est rare (1%) Panton-valentine (pvl+) rarissime Selon les recommandation d’experts on je prend en compte le SARM dans l’antibiothérapie probabiliste que pour une prévalence > 10% dans les infections communautaires

Myonécrose

Deux grands cadres: Gangrène gazeuse clostridiale Myonécrose streptococcique (anaérobies) Douleur majeure avec retentissement général marqué. Œdème local important. Évolution extrêmement rapide avec crépitation clinique (clostridium > strepto) Notion de porte d’entrée (trauma++)

Microbiologie autres atteintes

Fasciites type II: Streptocoque A exclusivement Gangrène gazeuse: Clostridium perfringens Myonécroses non clostridiales:

Streptocoque A Aeromonas hydrophyla

Bactériémies: P. aeruginosa, N. meningitidis, N gonorrhoeae, Salmonella typhi

Diagnostic différentiel

Mucormycose cutanée Pyoderma gangrenosum: Associé à d’autres pathologies chroniques Échec des traitements antibiotiques

Bilan biologique

Hémoculture Prélèvements per-opératoires +++ À ensemencer rapidement Le reste du bilan est aspécifique

Intérêt bactériologique des ponctions de cellulites simples ne nécessitant pas forcément de chirurgie:

36% de cultures positives sur une série de 94 patients

Sigurdsson, Scand J Infect Dis 1989 24% seulement de cultures positive sur une série de 25 patients. Fièvre élevée et maladies sous jacente indépendamment associées à la positivité des cultures

Sachs, Am J Med 1990 Prélèvements peropératoires +++

Examens Complémentaires: Bactériologie

Bilan radiologique

IRM Épaississement des fascias Hétérogénéité de la graisse Présence de gaz Scanner Intérêt majeur dans le bilan d’extension afin de guider la chirurgie

VAC thérapie

Vacuum Assisted Closure: Pansement en mousse dont la forme est adaptée à l’étendue de la lésion Recouvert d’un pansement étanche A travers lequel on installera une dépression permettant une succion: Pas d’adhérence du pansement Pas de macération Aspiration continue des épanchements

Chirurgie ! Reprise systématique Discuter une amputation plus particulièrement chez les diabétiques et les patients présentant une artérite des membres. Cellulites cervicales

TTT abces dentaire (78%), drainage médiastinal (40%)

Cellulites Abdominales : recherche de la cause +++ Gangrène de Fournier Dérivation des selles éventuellement une dérivation des urines par un KT sus pubien

46 patients ( 2000 – 2002 ) , 8 décès ( 17 % )

Décédés versus vivants :

- temps entre l’admission et l’antibiothérapie

16 +/- 20 versus 6 +/- 12 heures , p=0.02

- moins de débridements chirurgicaux

2,6 +/- 1,1 versus 3,6 +/- 1,7 , p=0.04

Tillou, Am Surg. 2004

Délai de traitement

Antibiothérapie

Attention à l’urgence chirurgicale ! Localisation Communautaire/Nosocomial Précoce Spectre large voire très large Doses élevées voire très élevées Toujours une mauvaise pénétration locale

Antibiothérapie Gravité = pas d’échec antibiothérapique permis 1. Imipénem ou pipéracilline+tazobactam 2. Vancomycine 3. Métronidazole pour sa meilleur pénétration que

l’association béta-lactamine/inhibiteur 4. Inhibition de la synthèse protéique bactérienne en cas de

choc toxinique: Clindamycine ou macrolides 5. Aminosides ?? 6. Toujours tenir compte du risque de résistance et des

antibiothérapies précédentes. 7. Revenir au traitement le plus simple après obtention des

résultats

Antibiothérapie • Cellulites:

– Amoxiclav + métronidazole, – Péni G + métronidazole

• Fasciites nécrosantes type I: – Communautaires céfotaxime + métronidazole + gentamicine – Nosocomiales imipénème ou pipéracilline-tazobactam + amikacine +

vancomycine + metronidazole • Fasciites nécrosantes type II: traitement de référence reste la

pénicilline G • Gangrène gazeuse: Meilleure association = pénicilline G + clindamycine

Gravité=Doses Maximales

Oxygénothérapie Hyperbare Aucune étude randomisée prouvant son efficacité

Données expérimentales plutôt favorable à l’OHB dans la gangrène gazeuse En pratique, on ne peut pas recommander l’OHB de façon systématique: Chirurgie+ATB fondamentale et précoce L’OHB peut être dangereuse: barotraumatismes L’indication la plus plausible serait la gangrène gazeuse mais seulement si il y a un caisson dans le centre

PAS de transfert pour « caisson »

Place des immunoglobulines

• Proposées dans les chocs streptococciques • Inhibition de la réponse proliférative T

provoquée par les exotoxines in vitro • Preuves seulement rétrospectives:

– Diminution de la mortalité (de 67% à 34%) – Inhibition dans le sérum des patients de la

réponse cellulaire et cytokinique des monocytes – Nombreux biais (ATB, chirurgie…)

IDSA Practice Guidelines for SSTIs 2014

Infection nécrosante/Cellulite/Erysipèle Non Purulent

Sévère Grave Modéré

Chirurgie urgente Vancomycine

Pipéracilline+Tazobactam

Streptocoque pyogène: Penicilline+Clindamycine Clostridium sp. : Penicilline+Clindamycine Vibrio vulnicus: Doxicycline+ceftazidime Aeromonas hydrophila: Doxicycline +ciprofloxacine Polymicrobien: Vancomycine+pipéracilline tazobactam

TTT intra-veineux Penicilline

Ceftriaxone Cefazoline

Clindamycine

TTT oral Penicilline

Céphalosporine Dicloxacilline Clindamycine

IDSA Practice Guidelines for SSTIs 2014

Conclusion Infections sévères, avec une mortalité élevée nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire précoce: – Chirurgie radicale même si elle est très

délabrante – Antibiothérapie à large spectre, adaptée

aux résultats – Réanimation intensive – Pas ou peu de place de l’OHB