Fièvre Q

F. Roblot (E. Denes, A. Mailles et les autres…)

21/04/2016

Déclaration des liens d’intérêts 2010 – 2016

Intervenant au titre d’orateur : Astellas, Astra Zeneca, Gilead, GSK vaccins, Novartis,

Pfizer, Thermofischer, ViiVhealth Care Participation à des groupes de travail Astellas, Astra Zeneca, GSK Invitation congrès/journées scientifiques : Abbvie, Astellas, Astra Zeneca, MSD, Novartis, Pfizer

Présidente de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française

La bactérie

Pathogène intracellulaire obligatoire macrophages et monocytes PH bas du phagolysosome indispensable pour développement protection vis-à-vis des antibiotiques activation du métabolisme : Large-cell variants (LCV) pseudo sporulation, SCV dans le milieu extérieur

Forme extra cellulaire petite et très résistante (SCV) survie possible dans des conditions environnementales

« difficiles » 2 phases antigéniques : modification du LPS de

surface Ag de phase I- virulente Ag de phase II- non virulente

Epidémiologie (1) Réservoir = mammifères ovins et caprins et ± bovins oiseaux, rongeurs, chiens, chats,

chevaux, lapins … excrétion dans les urines, les fécès, le

lait et placenta +++ Contact avec des animaux : direct ou

indirect épidémies suisse et alpes le long de la

transhumance..

Epidemiologie (2)

Epidémiologie (3)

Transmission par voie aérienne effet dose probable + état immunitaire de l’hôte + pouvoir infestant de la souche ?

C’était très français …. Les Hollandais entrent dans la danse…

Epidémiologie (4)

Incidence en France 2,5 / 100 000 (???), 217 cas hospitalisés / an (PMSI); endocardite 0,1 / 100 000

Prévalence ? Printemps et début été ++

240 cas / an

0

20

40

60

80

100

120

140

160

janv fév mars avril mai juin juil août sept oct nov déc

metropole aigusmetropole chroniques

Patients hospitalisés pour Fièvre Q par département de résidence de 2004 à 2010.

(source PMSI)

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Fièvre Q aiguë

Fièvre Q chronique Cas particulier au cours de la grossesse

Manifestations cliniques « classiques » FQ aiguë

Incubation 10 à 17 j 40% des patients symptomatiques Syndrome fébrile isolé

Pseudogrippal (2 à 14j) Pneumonie :

Céphalées Toux sèche Absence d’hyperleucocytose .. Atteinte hépatique

Manifestations cliniques inhabituelles

Ostéomyélite et arthrite SD, ténosynovite, infections sur matériel prothétique

(30 cas décrits …) Atteinte granulomateuse Culture négative

Manifestations neurologiques Méningite, encéphalite, PRN, névrite optique

Manifestations cliniques inhabituelles

Atteintes cardiaques : péricardite (2%), myocardite (0,6%)

ADP Atteinte des gros vaisseaux : aorte abdominale ++ ±

SD Panniculite (Diagnostic différentiel lymphome) Manifestations cutanées

vascularite rash, érythème …

Fièvre Q chronique (1)

1 à 5% des formes aiguës Parfois +sieurs années après forme aiguë

75% < 6 mois FDR :

valvulopathie, prothèse valvulaire cardiaque, anévrisme des gros vaisseaux, ou prothèse vasculaire

grossesse ID

Fièvre Q chronique (2)

Endocardite : 27 à 73% des formes chroniques Mortalité 65% sans ttt, 8% + ttt Diagnostic des endocardites à hémocs négatives Mitrale 59%, aortique 53%, tricuspide 5%,

multivalvulaire 17% 15% AVC Insuff cardiaque 50% Végétation visible 28%

Fièvre Q chronique (3)

Infections d’anévrisme ou de prothèse vasculaire 9% Mortalité 25%

Manifestations cliniques FQ chronique 99 patients, IgG de phase 1 ≥ 800

18 (Laterza F JNI Tours 2012)

Manifestations biologiques

Thrombopénie (3%) TCA allongé AC circulant Ac antiphospholipides

élévation + fréquente + valvulopathie FDR de progression vers forme chronique

+ IgM de phase II élevé ++

Fièvre Q et grossesse

Évolution défavorable en l’absence de ttt > 80% des cas FCS, mortalité périnatale, petit poids de naissance,

malformations ? 1er trimestre de la grossesse +++ dépistage en zone à risque ?? suivi des femmes enceintes / épidémie Hollande

pas d’excès de cas de pathologie obstétricale souches différentes ? plasmides différents

pas de dépistage systématique mais diagnostic à évoquer +++

traitement prolongé

Expérience de Limoges

2002-2010 : 47 fièvres Q chez des femmes enceintes 30 aiguës 17 chroniques

Obstétriciens : Cotrimoxazole : toxicité ? Hépatite sous Rifampicine Utilisation de la Roxithromycine

Recherche de bactérie

16 placentas testés par PCR 10 femmes traitées par roxithromycine :

9 négatifs, 1 positif 6 sans traitement :

4 négatifs, 2 positifs les placentas positifs correspondaient à des FQ

chroniques 14 laits testés par PCR

femmes sous roxithromycine : tous négatifs

Les enfants

15 enfants ont eu un bilan à la naissance Absence d’infection congénitale

Pas d’IgM PCR négative dans le sang

Perte progressive des anticorps transmis Mais

3 décès 7 ont des séquelles Conséquences de la prématurité

Grossesse (suite)

Mais … Pas plus de risque au Danemark … Ni en Hollande … Intérêt du cotrimoxazole remis en

cause en Allemagne Rôle de la souche bactérienne ?

Nielsen SY. BMC infectious diseases 2013; 13:87. van der Hoek W,. BMC infectious diseases 2011; 11:44. Boden K. BMC infectious diseases 2012; 12:359.

Dépistage chez la femme enceinte

Désaccord Raoult & co : Dépistage systématique Hollandais

Pas de dépistage Rôle de l’épidémie et du nombre de patients

porteurs d’anticorps Conséquences moindres

(Munster JM. Euro surveillance 2012; 17:1–5).

III- Diagnostic

Immunofluorescence indirecte (IFI)

10 jours 1 mois 3 mois 10 ans

IgG Ph2

IgG Ph1

IgM Ph2

Titres en IFI

Infection aiguë avec ou sans clinique (primo-infection) : IgM et IgG ph2

IgG Ph1

Titres en IFI

Maladie chronique : IgG ph1 élevés

IgG Ph2

Diagnostic sérologique chez l’homme

Source : E. Rousset, ANSES

Fièvre Q aiguë : IFI : IgG2 ≥ 200 et IgM ≥ 50

Fièvre Q chronique : IgG1 ≥ 800

Discordance (1)

Suivi à 6 ans d’une épidémie (UK) 3 laboratoires de « référence »

Marseille / UK / Australie Concordance entre les 3 labos : 35%

(Healy B, van Woerden H, Raoult D, et al. Clin Infect Dis 2011; 52:1013–9)

Discordance (2) PCR Sensibilité faible (70%)

Utilisable si IgG phase I < 25.600

Association avec IgG phase I

(Fenollar F. Journal of clinical microbiology 2004; 42:4919–4924. Kampschreur. Clinical and vaccine immunology 2012; 19:787–90)

Recommandations du Dutch consensus

Recommandations du CNR

Recommandations CNR infection vasculaire

Diagnostic sérologique (2)

Autres

PCR sang ou tissus Culture

Laboratoire P3 Cellules HEL

Immunohistochimie Anticorps monoclonal sur tissus

Quel bilan morphologique ?

((Million M et al MMI)

Bilan morphologique ? ETT

Phase aiguë : recherche de valvulopathie Suivi des formes « chroniques » : endocardite ?

Végétations petites et sous endothéliales

TDM : Anévrisme des gros vaisseaux

18-FDG-TEP-TDM : Infection de matériel prothétique valvulaire ou

vasculaire Critères de diagnostic des endocardites …

Quel bilan ?

ETT initiale : non systématique Âge > 50 ans Âge > 40 ans et IgG phase 1 ≥ 800 Facteur de risque connu (valvulopathie, prothèse valvulaire) Auscultation anormale

Surveillance sérologique Fièvre Q aiguë sans FDR : M3 et M6 et stop si pas d’IgG

phase 1 ≥ 800 Fièvre Q aiguë + FDR : M3, M6, M12

Dosage Ac anticardiolipines si valvulopathie TDM si prothèse vasculaire ou anévrysme 18-FDG-TEP/TDM si prothèse vasculaire cardiaque ou

anévrysme

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IV- Prise en charge

Infection aiguë

Formes aiguës symptomatiques : 2 à 3 semaines Enfants < 8 ans : cotrimoxazole à adapter selon le

poids (hors AMM) Adultes : doxycycline 200 mg/j en une prise Alternative : roxithromycine, clarithomycine (> 10j

chez l’enfant), bactériostatiques Immunodéprimés : idem Forme asymptomatiques : PAS DE TRAITEMENT Prophylaxie après exposition : aucune

Endocardite et infection vasculaire

Doxycycline +hydroxychloroquine

Durée : Au moins 18 mois

Surveillance sérologique Si diminution de IgG 1 < 1/800 : Stop Si pas de diminution

Continuer pendant 3 ans

Traitement prophylactique

Si diagnostic d’infection aigue Et pas de critère pour une infection

chronique Et IgG Phase I ≤ 800

=> Echographie cardiaque

Si bicuspidie ou autre anomalie valvulaire => Doxycycline + hydroxychloroquine : 12

mois

Intérêt de la chirurgie ?

40 infections vasculaires Suivi ≥ 3 ans 32 cas

Mortalité 25% Rupture d’anévrysme (p=0.03) Chirurgie = FDR « guérison »(p<0.01)

(Botelho-Nevers E et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007.;26:635-40)

Infection ostéoarticulaire

25 à 30 CC Idem fièvre Q chronique + Rifampicine ou FQ ou TMP-SMZ ?

FQ et Grossesse

Niveau de preuve très faible Éviction des femmes enceintes dans un élevage Rechercher une FQ chez une femme enceinte fébrile dans

un contexte d’épizootie ou d’épidémie Risque pour les grossesses

Actuelle Futures (Réactivation)

Traitement : Cotrimoxazole pendant toute la grossesse

800/160 x 2/ j (au moins 5 semaines et jusqu’à au plus 2 semaines avant le terme) + Folates

(Carcopino X, Clin Infect Dis 2007; 45:548–55)

Quel suivi / traitement ?

((Million M et al MMI)

Suivi des patients traités

Suivi sérologique mensuel Phase de début

Concentrations sériques Surveillance mensuelle ? En cas d’échec ?

Questions

Quelle prise en charge ?

Faut il chercher les facteurs de risque de chronicité dans tous les cas de FQ aiguë ?

Quel conduite à tenir chez la femme enceinte ?

Recommandations du HCSP (avis du 23/12/2013) http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=

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