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Nutrition clinique et métabolisme 23 (2009) 32–35

Information patients

Information du patient (et de ses proches) avant mise en placed’un accès veineux central en vue d’une nutrition parentérale

(cathéter externe ou cathéter avec chambre implantable)

Patient information (and relatives) before administration of parenteralnutrition through a central intravenous access

Didier Barnoud a,∗,1, Patrick Bachmann b, Corinne Bouteloup a,1, Michel Hasselmann a,1,Véronique Hennequin a,1, Jane Languepin a,1, André Petit a,1,

a,1 a,1

Stéphane Walrand , Stéphane M. Schneidera Comité éducationnel et de pratique clinique de la SFNEP

b Unité de nutrition, département d’anesthésie-réanimation-nutrition, CRLCC Léon-Bérard, 28, rue Laënnec, 69373 Lyon cedex 08, France

Recu le 22 decembre 2008 ; accepté le 28 decembre 2008Disponible sur Internet le 5 mars 2009

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Rappel : ce document fait partie des « référentiels pour laratique clinique en nutrition artificielle » de la SFNEP ; ilxpose les recommandations de bonnes pratiques de la SFNEPl’intention des médecins et soignants participant à la mise enuvre d’une nutrition artificielle.Attention : ce document n’est pas destiné à être remis en

otalité au patient ou à ses proches.Seul l’un des documents annexes portant le titre :

Formulaire d’information remis au patient » peut lui êtreonné, sur indication du médecin en charge, après avoir fournies explications orales indispensables.

La remise d’un document écrit au patient ne doit être niutomatique ni anonyme.

Plan du référentiel :

. Présentation de la procédure

. Recommandations concernant l’information au patient avantla pose d’un cathéter veineux central

. Règles d’utilisation du formulaire d’information remis au

patient

. Références réglementaires et bibliographiques

. Annexes : formulaires d’information remis au patient

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : cepc@sfnep.org (D. Barnoud).

1 http://www.sfnep.org.

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985-0562/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.nupar.2008.12.005

. Introduction – Présentation de la procédure

Cette procédure répond à l’objectif de respect de bonnes pra-iques cliniques ; elle s’applique pour un acte invasif : la mise enlace d’un cathéter veineux profond, geste proposé à un patientour la mise en route d’une nutrition artificielle prolongée paroie parentérale.

Cette procédure ne concerne pas la technique de pose elle-ême mais uniquement la démarche d’information du patient

t de ses proches, en vue d’éclairer le patient et d’obtenir sonccord.

.1. Objectifs et conditions de préparation de ce document

L’objectif du référentiel est de faciliter le respect des règleséontologiques appropriées lorsque le médecin entend réali-er un acte médical porteur de risque ; en effet, le caractèrenvasif de la mise en place d’un cathéter veineux pro-ond implique une information claire et loyale du patient,vant le recueil de son consentement formel à l’acte pro-osé.

Cette procédure a été préparée par un groupe d’experts etoumise à la discussion des comités de la SFNEP (comité édu-

ationnel et de pratique clinique, comité scientifique, comitéutrition à domicile, comité d’éthique, conseil d’administration)vant d’être proposée dans sa version définitive, validée par leonseil d’administration de la SFNEP.

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s’y reporter et/ou d’en discuter avec les professionnelsde santé qui le prennent en charge. Ils accompagnent le

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Elle constitue un référentiel, utilisable par les praticiens deous établissements avec la caution scientifique de la société.

En tant que référentiel, cette procédure peut servir de base àne démarche d’évaluation des pratiques professionnelles qu’unédecin (ou une équipe soignante) peut vouloir réaliser, confor-ément à la réglementation en vigueur.Le document présenté comporte deux parties distinctes :

la première rappelle, à l’usage exclusif du médecin et del’équipe soignante, les règles de bases d’une informationclaire et loyale d’un patient vis-à-vis du geste spécifique depose d’un cathéter veineux central ;la seconde est une proposition de formulaire écritd’information, qui peut être remis au patient et/ou à sesproches, pour compléter l’information orale ; il peut, le caséchéant – en étant daté et signé en deux exemplaires dont l’unest archivé dans le dossier de soins – servir de preuve qu’uneinformation a bien été délivrée au patient, préalablement aurecueil de son consentement, que celui-ci soit écrit ou oral.

. Recommandations concernant l’information auatient avant la pose d’un cathéter veineux central

.1. Rappel du cadre déontologique et réglementaire

Le Conseil de l’Europe reconnaît « le droit des patients et desitoyens à recevoir et à avoir facilement accès à une informa-ion pertinente au sujet de leur santé et des soins de santé lesoncernant, sous une forme et dans une langue compréhensiblear eux ».

Selon l’HAS, cette information, pour être pertinente, doit :

se fonder sur des données scientifiques et pertinentes d’unpoint de vue national et local, issues de lignes directrices(synonyme de recommandations professionnelles) ;être diffusée et disponible sous des formes adaptées à despublics multiples (professionnels de santé, patients et déci-deurs).

L’obligation d’informer le patient avant tout acte diagnos-ique ou thérapeutique est inscrite en droit francais depuis 2002,ans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et àa qualité du système de santé.

Le Code de la santé publique reprend cette obligation :

l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique précise que« l’information porte sur les différentes investigations, traite-ments ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité,leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fré-quents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportentainsi que sur les autres solutions possibles et sur les consé-quences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement

à l’exécution des investigations, traitements ou actions deprévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personneconcernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilitéde la retrouver. » ;

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conformément à l’article 35 du Code de déontologie médicale(art. R.4127-35 du Code de la santé publique),

« le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigneou qu’il conseille une information loyale, claire et appro-priée sur son état, les investigations et les soins qu’il luipropose. Tout au long de la maladie, il tient compte de lapersonnalité du patient dans ses explications et veille àleur compréhension. ».

L’information ainsi donnée est un préalable indispensable auecueil du consentement ; conformément à l’article 36 du Codee déontologie médicale (art. R.4127-36 du Code de la santéublique),

« le consentement de la personne examinée ou soignée doitêtre recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en étatd’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traite-ment proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoirinformé le malade de ses conséquences. Si le malade est horsd’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenirsans que ses proches aient été prévenus et informés, saufurgence ou impossibilité ».

.1.1. L’information concerne tous les professionnels deanté

L’HAS écrit ainsi : « selon la réglementation, le professionnele santé est tenu d’expliquer dans tous les cas au patient etl’usager les raisons du test diagnostique ou des soins qu’il

ropose, et lui indique la solution qu’il envisage. » (loi no 2002-03 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualitéu système de santé, art. L. 1111-4. et L. 1111-5).

De plus, « dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivantsisant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécuritée la personne et de son environnement et comprenant sonnformation et celle de son entourage » (art. R. 4311-5 du Codee la santé publique).

« L’infirmier ou l’infirmière informe le patient ou sonreprésentant légal, à leur demande, et de facon adaptée, intel-ligible et loyale, des moyens ou des techniques mis en œuvre.Il en est de même des soins à propos desquels il donne tousles conseils utiles à leur bon déroulement » (art. R. 4312-32).

Le support écrit d’information a fait l’objet d’un documente la Haute Autorité de santé dont on peut retenir les pointsssentiels suivants :

« Les documents écrits d’information ne sont en aucuncas destinés à se substituer à l’information orale. Ils lacomplètent en permettant au patient ou à l’usager de

patient ou l’usager dans la compréhension du but et dudéroulement des soins et des examens, des interventions etdes différentes étapes du traitement. Ils contribuent ainsi àleur participation active aux soins ».

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.2. Recommandations pratiques

L’information sur la mise en place d’un cathéter veineuxentral doit logiquement s’intégrer à une information globaleu patient sur sa maladie et le projet thérapeutique de prise enharge nutritionnelle.

Le médecin qui informe le patient sur l’acte technique lui-ême doit donc au préalable s’assurer que le patient a recu les

nformations nécessaires :

sur sa maladie initiale ;sur le projet de nutrition parentérale, avec explications sur lesprincipes, les modalités – en particulier en cas de nutrition àdomicile – et la balance « bénéfice-risque ».

Le médecin devant poser le cathéter s’assure donc auréalable du consentement du patient au projet de nutritionrtificielle, sans lequel la pose du cathéter perd sa justifi-ation.

Il est bien entendu possible que l’information sur la pose duathéter soit donnée en même temps que celle concernant lautrition artificielle, si le praticien est en charge de l’ensemblee la technique (cas des centres agréés de nutrition parentéraledomicile).

La recherche d’un terrain particulier (allergie à la lidocaïne,nomalies de la coagulation, particularité anatomique, anté-édents respiratoires. . .) accompagne le temps d’informationui-même.

Les explications données au patient, au-delà de l’informationechnique répondant à ses questions sur le geste prévu (où,uand, par qui, comment, quelle durée, etc. . .) doivent être cen-rées sur la question de la balance bénéfice-risque :

bénéfice(s) : lié(s) avant tout à la nutrition artificielle elle-même, mais aussi « bénéfice » de l’épargne du capital veineuxpériphérique – si l’alternative pouvait être une nutrition paren-térale par voie périphérique ;risques : liés à la pose du cathéter et à sa présence au longcours.

Doivent être signalés au patient les points suivants :

éventualité non exceptionnelle : le risque d’échec de la pro-cédure sur une veine et la nécessité de tenter sur une autreveine, dans le même temps ou ultérieurement ;risque significatif : le risque d’une infection du dispositif aprèsla pose, soit « à l’extérieur » sous forme d’une suppuration oud’un abcès, soit « à l’intérieur » du cathéter (et/ou du boîtier),avec possibilité de septicémie ;

risques exceptionnels : les risques d’accidents ou incidentsmécaniques : (hématome et pneumothorax essentiellement)et le risque de thrombose veineuse.

Il paraît également légitime d’informer le patient sur les éven-ualités à moyen terme :

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nécessité de changer le cathéter après une certaine duréed’utilisation, pour des raisons d’usure, d’intolérance localeou de complication ;en cas de changement, possibilité pour le patient de choisirun cathéter à embout externe ou une chambre implantée selonl’expérience qu’il aura eue du dispositif en place ;possibilité de renoncer au support nutritionnel parentéral, leconsentement du patient étant recherché à tout moment, enparticulier en cas de complication.

Note importante : la réglementation prévoit la tracabilitée l’information donné au patient dans le dossier médical ; ilst donc nécessaire de faire figurer dans le dossier une men-ion (plus ou moins détaillée) du fait que l’information a étéonnée (mention datée et signée du médecin qui a délivré’information). L’HAS insiste, lors de la certification des éta-lissements de santé, sur cette tracabilité de l’information sur laalance bénéfice-risque.

. Consignes d’utilisation du formulaire d’informationemis au patient

La seconde partie du référentiel est un texte pouvant êtreemis au patient.

Dans ce cadre, les consignes suivantes sont rappelées :

ce document d’information ne doit jamais être remis au patient– ni à l’un de ses proches – sans une information orale préa-lable donnée par le médecin qui doit réaliser le geste (à défautpar un autre médecin de la même équipe, ayant également lapratique du geste) à l’occasion d’une consultation médicaleou d’une rencontre suffisamment formalisée ;dans des cas exceptionnels d’indisponibilité du médecin, unsoignant connaissant bien le geste (cadre infirmier, infirmier)peut donner l’information orale préalable, puis remettre ledocument écrit ;ce document porte exclusivement sur l’information relative àla pose d’un cathéter. Il arrive en principe en seconde place,après les explications orales et écrites données au patient surla pathologie dont il souffre et sur la place de la nutritionparentérale. Cette technique, par sa complexité et ses risquespropres, surtout si elle est poursuivie à domicile, doit faire éga-lement l’objet d’une information orale puis écrite spécifique,qui relève d’un autre référentiel.

nnexe A

Une proposition de texte destiné au patient figure ci–après,n deux volets : cathéter simple et dispositif veineux implan-able – ou cathéter à chambre implantable (voir le matérielomplémentaire accompagnant la version en ligne de cetrticle) ; si besoin ce texte peut être ponctuellement modifié et

dapté aux conditions locales par chaque équipe utilisant ce réfé-entiel ; il doit être complété avec la mention de l’établissemente santé, du médecin responsable de l’information et de la dateù il est remis au patient.

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ment écrit d’information à l’intention des patients et des usagers du système desanté (2005).

Cano N, Barnoud D, Schneider S, Vasson MP, Hasselmann M, Leverve X.

D. Barnoud et al. / Nutrition clin

Ce texte est disponible et peut être téléchargé sur le sitee la société francophone nutrition clinique et métabolismehttp://www.sfnep.org), reprographié et distribué sans toutefoisue son altération soit autorisée (en dehors de la mention duom du patient, du médecin et de la structure).

nnexe B. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire accompagnant la versionn ligne de cet article est disponible sur http://www.ciencedirect.com et doi:10.1016/j.nupar.2008.12.005.

our en savoir plus

Code de la santé publique :

TS

t métabolisme 23 (2009) 32–35 35

Première partie : protection générale de la santé/livre Ier : protection desersonnes en matière de santé/titre Ier : droits des personnes malades et dessagers du système de santé : articles L 1111-1 à L1111-7.

Quatrième partie : professions de santé/livre Ier : professions médi-ales/titre Ier : exercice des professions médicales/chapitre VII : déontologieection 1 : Code de déontologie médicale : articles R 4127-35 à R4127-37.

Quatrième partie : professions de santé/livre IIe : professions para-édicales/titre Ier : exercice des professions. Articles R. 4311-5 à4312-5.

Guide méthodologique de la Haute Autorité de santé : élaboration d’un docu-

raité de nutrition artificielle de l’adulte : nourrir l’homme malade. 3e ed. Paris:pringer; 2006.