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Inova Financial Assistance Policy – Korean 101정책 타이틀: 재정보조 정책 버전 번호: 4 검색 단어: 최초 정책 수립일: 15/12/31 개정일(): 2018/5/1, 2019/5/1, 2020/05/29 아래 서명으로서 승인함: _______________________________________________ Alice Pope, CFO I. 목적 Inova사명은 저희들에게 특별한 봉사의 기회가 주어진 모든 커뮤니티의 모든 사람들에게 - 모든 기회와 모든 만남에서 - 세계적 수준의 보건을 제공하는 것입니다. 사명을 달성하기 위하여 세금 면제 보건 조직인 Inova사람들에게 그들의 지불 능력과 무관하게 응급 의료 필수 보건의료를 제공합니다. II. 정책 Inova자체 자원을 책임 있게 관리하고, Inova필요한 최대한의 사람들에게 적절한 수준의 도움을 제공하기 위하여 재정보조 정책 (Financial Assistance Policy (FAP))수립했습니다. 정책은 또한 지방 정부들과 맺은 모든 구속력 있는 협정에, 그리고 내국세법 501(r) 조를 포함하여 적용되는 모든 연방 법과 규정에 완벽히 부합하도록 설계했습니다. 정책에 의하여, 각각의 Inova병원 시설과 기타 포괄대상 기관과 포괄대상 전문인이 시행하는 응급 이밖의 의료 필수 서비스를 받는 자격보유자들에게 재정지원이 제공됩니다. 정책에 포함되는 내용입니다: 정책 전반에서 사용되는 다양한 용어의 정의; 다음 설명에 해당하는 내용: o 정책이 포괄하는 서비스에 사용 가능한 재정보조, o 사람이 종류/수준의 재정보조를 받기 위해 만족시켜야 하는 적격성 기준, o 재정보조를 신청하는 방법, o 자격 수립을 위해 Inova사용 가능한 정보로서 재정 지원을 추구하는 사람에게만 있는 자원에서 구한 , o 미불 상태가 발생할 경우 Inova취할 있는 조치,

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Page 1: Inova Financial Assistance Policy – Korean · 이 정책의 취지에 의하여, 아래 용어의 정의는 다음과 같습니다: ... 환자에게 자신의 지불 의무를 지원하는데

Inova Financial Assistance Policy – Korean

10쪽 중 1쪽

정책 타이틀: 재정보조 정책 버전 번호: 4

검색 단어:

최초 정책 수립일: 15/12/31 개정일(들): 2018/5/1, 2019/5/1, 2020/05/29

아래 서명으로서 승인함: _______________________________________________ Alice Pope, CFO

I. 목적

Inova의 사명은 저희들에게 특별한 봉사의 기회가 주어진 모든 커뮤니티의 모든 사람들에게 - 모든 기회와 모든 만남에서 - 세계적 수준의 보건을 제공하는 것입니다. 이 사명을 달성하기 위하여 세금 면제 보건 조직인 Inova는 사람들에게 그들의 지불 능력과 무관하게 응급 및 의료 필수 보건의료를 제공합니다.

II. 정책

Inova는 자체 자원을 책임 있게 관리하고, Inova가 필요한 최대한의 사람들에게 적절한 수준의 도움을 제공하기 위하여 재정보조 정책 (Financial Assistance Policy (FAP))을 수립했습니다. 이 정책은 또한 지방 정부들과 맺은 모든 구속력 있는 협정에, 그리고 내국세법 501(r) 조를 포함하여 적용되는 모든 주 및 연방 법과 규정에 완벽히 부합하도록 설계했습니다. 이 정책에 의하여, 각각의 Inova의 병원 시설과 기타 포괄대상 기관과 포괄대상 전문인이 시행하는 응급 및 이밖의 의료 필수 서비스를 받는 자격보유자들에게 재정지원이 제공됩니다. 이 정책에 포함되는 내용입니다:

• 이 정책 전반에서 사용되는 다양한 용어의 정의; • 다음 설명에 해당하는 내용:

o 이 정책이 포괄하는 서비스에 사용 가능한 재정보조, o 한 사람이 각 종류/수준의 재정보조를 받기 위해 만족시켜야 하는 적격성 기준, o 재정보조를 신청하는 방법, o 자격 수립을 위해 Inova가 사용 가능한 정보로서 재정 지원을 추구하는 사람에게만 있는 자원에서 구한 것,

o 미불 상태가 발생할 경우 Inova가 취할 수 있는 조치,

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o 각 병원 시설과 이 밖의 포괄대상 기관이 봉사하는 커뮤니티 지역에서 Inova가 이 정책을 광범위하게 홍보하는 방법,

o Inova가 일반적인 청구금액 (Amounts Generally Billed (AGB))을 판정하는 방법, 그리고 o 이 정책에 의한 재정보조 적격 환자에게 청구하는 금액 산정 기준.

이 정책에는 3개의 부록이 있습니다:

• 부록 A는 적용 가능한 연방 빈곤 기준을 다룹니다 • 부록 B는 각 Inova 기관과 전문인들이 이 정책에 포괄되는지 여부를 구체적으로 적시하며; 그리고

• 접수 가능한 소득과 주거 문서는 부록 C에 종합적으로 열거되어 있습니다.

이 정책이 포괄하는 어떠한 Inova 병원, 기관, 또는 전문인도 재정보조 자격이 있는 사람에게

일반적인 청구금액보다 많은 금액을 청구하지 않을 것입니다. 행정처리 이 정책은 시행 시설과 기관에게 적용되는 공적 기관들이 승인했습니다.

III. 정의 이 정책의 취지에 의하여, 아래 용어의 정의는 다음과 같습니다:

• 일반적인 청구금액 (Amounts Generally Billed (AGB)): 501(r)조에 의거, 병원은 진료에 대한 병원의 총 비용을 1 퍼센티지 이상으로 된 총 비용 비율(AGB 퍼센티지)만큼 곱하여 AGB를 결정할 수 있습니다. 병원은 매년 자체 AGB 퍼센티지를 산정해야 하며 이때 응급 및 의료 필수 진료에 대한 전체 청구액 합계를 이 청구에 대한 총 비용 합계로 나누어서 계산합니다. Inova의 AGB 계산 방법에 관한 추가 정보는 이 정책집 10쪽을 참조하십시오. AGB 그리고/또는 계산방법에 관한 추가 정보(무료로 가능함)에 관해서는, Inova의 재정지원과 연락처인 571-423-5880에 접촉하시기 바랍니다.

• 포괄대상 기관: Inova 기관으로서 응급 및 기타 의료 필수 진료를 제공하는 곳이며, 본 재정보조 정책이 적용되는 곳입니다:

o Inova 병원 시설: • Inova Alexandria Hospital • Inova Fair Oaks Hospital • Inova Fairfax Medical Campus • Inova Loudoun Hospital • Inova Mount Vernon Hospital

o 기타 Inova 응급 시설: • Inova Cares Clinic for Children • Inova Cares Clinic for Women • Inova Cares Clinic for Families • Inova Emergency Care Centers

o 선정된 Inova 의료 집단 내과의사 조치들 (부록 B 참조)

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• 포괄대상 전문인들: Inova 유관 내과의사들과 기타 전문인들로서 이 재정보조 정책이 적용되는 부분 집단. 포괄 대상 기관과 포괄 대상 전문인의 전체 목록은 부록 B를 참조하세요.

• 유자격 서비스: Inova가 포괄하는 기관과 전문인들이 제공하는 서비스로서 재정지원 대상 자격이 있어야 하며, 다음을 포함합니다: (1) 응급실 시설에서 제공되는 응급의료 서비스; (2) 응급실 시설이 아닌 곳에서 이뤄지지지만 생명이 위협받는 환경에 대응하여 제공되는 서비스; 그리고 (3) 기타 의료적 필수적인 서비스.

• 응급 의료 조건: 메디케어 참여 병원은 사회보장법의 1867조 (42 U.S.C. 1395dd)에 성문화 된

응급 의료치료와 노동법 (Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA)) 요건을 지켜야 합니다. 환자/보호자의 재정보조 상태, 보험 상태, 지불능력, 현재와 과거의 징수 상태, 또는 여하한 채무불이행 여부와 상관없이 응급 치료를 받기 위해 내원하는 환자가 거부되어서는 안 되며, 본 정책의 어떤 부분도 이러한 치료를 거부하도록 작성되지 않았습니다.

• 가족: 국세청 규칙에 의거, 환자가 누군가를 자신의 소득신고에서 피부양자로 신청한다면, 그들은 재정보조 규정의 취지에 부합하는 가족 구성원으로 간주됩니다. Inova는 결정을 내릴 때 동일한 지침을 따릅니다. 신청서의 지원 명단에 중요한 타인이 있다면 이 사람에 대한 소득증빙을 요청할 것입니다.

• 가족 소득: 가족 소득은 다음 요건에 의하여 결정됩니다: o 세금 납부 이전을 기준으로 결정합니다; o 포함 내용: 수입, 실업 보상금, 노동자 보상금, 사회보장, 생활보조금, 공공부조, 퇴역군인 연금, 사별 가족 수당, 퇴직금 또는 퇴직 소득, 이자, 배당금, 임대료, 로열티, 부동산 소득, 신탁, 교육 보조금, 별거수당, 자녀 양육비, 가구원이 아닌 곳에서 비롯되는 보조금, 그리고 기타 보조적으로 이뤄지는 소득;

o 자본 손실은 제외합니다; 그리고 o IRS 지침에 따라서, 가족 가운데 어떤 사람이 환자에 대한 환급을 신청한다면 그들은 가족 구성원으로 간주되며 신청한 사람의 소득이 포함됩니다.

접수 가능한 문서의 종합적인 목록은 부록 C에 있습니다.

• FAP-유자격자: Inova가 이 재정보조 정책의 취지에 의한 재정보조를 받을 자격이 있다고 결정한 사람.

• 연방 빈곤 기준 (Federal Poverty Guidelines (FPG)): 빈곤 기준은 미국 보건 및 인적 서비스국이 정기적으로 연방 등록소에 업데이트 합니다(부록 A 참조).

• 재정보조: 재정보조에는 Inova의 재정보조 기준에 해당하고 제공된 모든 서비스 부분에 대하여 지불 능력이 없는 사람에게 제공되는 보건 서비스의 요금 또는 할인금이 포함됩니다. 재정보조에 포함되지 않는 내용: 악성 부채 또는 미징수 요금으로서 Inova가 수입으로 기록했지만 환자의 미지급으로 인하여 결과적으로 비용이 된 금액; 이것은 메디케이드 또는 기타 정부의 자산조사 결과에 따라 지급하는 프로그램 또는 메디케어에

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의해 제공되는 비용과 이것에서 파생되는 것과는 다름; 자기 부담 또는 조기 지불 할인; 또는 여하한 종류의 제삼자 지불자들과의 계약에 의한 조정.

• 총비용: 조직이 환자 치료 서비스에 대해 설정한 총 기준 요율에 의한 전체 비용으로서 수입에서 공제금액을 적용하기 이전 금액.

• 소득 문서: 접수 가능한 가족 소득 문서는 다음 가운데 적어도 2가지 종류의 문서가 포함되어야 합니다:

o 가장 최근의 소득신고서 사본; o 가장 최근의 급여 명세서 2건의 사본; o 다른 양식으로 된 제삼자 소득 증명 양식으로서 Inova에 접수 가능한 것으로 간주되는 것은 주택 리스 또는 구입 신청서, 자동차 리스 또는 임차 신청서, 또는 이 밖의 소득 증명이 필요한 신청서와 같은 것입니다.

접수 가능한 문서의 종합적인 목록은 부록 C에 있습니다.

• 의료 필수: 즉시 치료하지 않으면 해당 환자의 건강 상태가 부작용 변화를 겪게 되는 조건에 대한 서비스입니다. 비만 서비스, 미용 절차, 그리고 특정한 기타 서비스들은 본 재정보조 정책의 대상이 아닙니다.

• Inova서비스 지역: Inova가 서비스하는 지리적 지역 – 본 증서의 취지에 의한 포괄범위는 버지니아 주 지역을 포함합니다.

• 보험 미가입: 환자에게 자신의 지불 의무를 지원하는데 적당한 보험 또는 제삼자 보조가 없는 경우입니다.

• 보험 불충분 가입: 환자에게 일정한 수준의 보험 또는 제삼자 지불이 가능하지만 자부담 금액이 여전히 자신의 지불 능력을 넘는 경우입니다.

IV. 자격 자격 기준과 재정보조 가능성 Inova가 사람들에게 재정보조를 제공하는 것은 당사자의 가구 소득, 가처분 자산, 그리고 정부 제공 또는 정부 보조 건강보험 프로그램 자격을 기준으로 합니다. Inova 병원 시설, 포괄 해당 기관, 포괄 해당 전문인이 제공하는 적격 서비스에 대한 보험 미가입자 또는 보험 불충분 가입자의 재정보조는 아래 기준을 근거로 하여 결정합니다. 1. 응급 의료 조건 또는 비응급 의료 필수서비스에 대한 재정 보조. Inova의 재정보조 프로그램은 응급 및 의료 필수 진료에 대한 지불을 할 수 없는 사람들을 위한 마지막 대책이 되고자 하는 것이 목적입니다. 그러므로 재정보조 신청자는 받게 되는 동일한 의료진료를 감당할 수 있는 여하한 지역, 주, 또는 연방 프로그램에 대한 조사와 신청절차를 지켜야 하며, 여기에는 여행자 건강 프로그램 또는 소속된 사람을 위해 외국 정부 또는 국제 조직/기업이 수행하는 여하한 조직적 프로그램이 포함됩니다.

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A. 거주 요건: 응급 의료 조건 또는 비응급 의료 필수서비스에 대한 재정 보조는 Inova의 서비스 지역에서 살고 있으며 적격 서비스가 처음 시행된 날 이전 90일 이상 기간 동안 확정된 거주상태를 유지하는 사람에게 가능합니다. 거주요건은 여성, 자녀, 가족에 대한 Inova 케어 클리닉에는 적용하지 않습니다.

해당하는 사람은 아래 목록 가운데 현재 주소가 포함된 두 가지 자료를 제시하여 Inova서비스 지역 에 거주한다는 사실을 증명해야 합니다:

• 버지니아 운전면허증 또는 주 당국이 발행한 ID 카드로서 • 월별 은행 거래내역서. 은행에서 서비스가 시행 시점에서 90일 이상 이전에

발행한 것이어야 함; • 현재 자동차 또는 생명 보험 청구서; • 미국 국세청 (Internal Revenue Service (IRS)) 세금 보고용 W-2 양식 또는 1099

양식으로서 18개월 이상 되지 않은 것; • 작년 이후의 미국 또는 버지니아 소득세 신고 양식; • 신청자에게 발급된 공과금 청구서. 예를 들자면 가스, 전기, 하수도, 수도, 케이블

또는 전화요금 청구서; • 임대차계약서; • 지역 등록소에서 신청자에게 우편 발송한 버지니아 유권자 등록카드; • 작년 이후에 버지니아 주 또는 버지니아 지역에서 납부한 사람의 재산세 또는

부동산세 영수증; • 버지니아 교육부의 등록 증명서 양식; 그리고/또는 • 미국 주 행정구역 또는 테리토리가 인정하는 학교가 발행하는 학교

기록/성적증명서의 인증받은 양식. • 공증 받은 주거증명서

접수 가능한 문서의 종합적인 목록은 부록 C에 있습니다.

B. 위에 적시된 거주 요건과 아래의 소득 기준을 만족하는 사람에게는 세 가지 범주의 재정보조가 가능합니다.

1. 보험 미가입 당사자: 가족 소득이 현행 연방 빈곤 기준 (Federal Poverty Guidelines (FPG))의 400% 미만인 보험 미가입 사람은 100% 재정보조 할인(무료 진료)이 가능합니다.

2. 보험 불충분 가입자: 가족 소득이 현행 FPG의 400% 이하인 사람으로서 보험에 가입했으나 부분적으로 포괄되는 사람(예: 보험 불충분 가입자로서 치료를 받은 이후에 지불 가능하지 않은 잔여 책임이 남은 사람), 기타 본 정책에서 기술하는 자격 해당자, 그리고 자신의 보험회사가 Inova에게 보험 지불을 한 이후 잔액에 대하여 재정보조 할인 지불하도록 허용하는 사람에 대해서도 100% 재정보조 (무료 진료)가 가능합니다. Inova가 참여하지 않는 전문인에 의한 보험 플랜을

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보유하는 사람에 대한 개인 부담금, 코인슈어런스 그리고/또는 이 밖의 환자 의무금에 대해서는 Inova가 포기할 수 없습니다.

3. 대형 재난 재정보조: 위 기준을 근거로 하는 무료진료 자격이 없으며, 제공된 서비스의 서비스 성격과 범위로 인하여, 가구 소득과 기타 잠재적 가용 자원에 의해서는 진료 관련 재정적 의무가 심각해지는 환자에게는 대형재해 재정보조가 가능합니다. 이러한 환경에 해당하는 환자는 가족 소득 또는 일반적인 청구금액의 30% 미만 까지만 책임을 집니다.

2. 사전 협의 요율. 서비스에 대한 사전협의 할인(패키지 프라이싱)을 받는 환자는 재정보조 자격이 없습니다. 3. 차별금지. 재정보조 지원은 금전적 필요에 대한 개인적 판단을 근거로 하며, 연령, 성별, 성정체성, 인종, 출신국, 사회적 또는 이민 상태, 성적 취향, 또는 소속된 종교에 대해서는 고려하지 않습니다. Inova는 또한 응급 의료 조건에 있는 사람에게 진료를 제공할 때, 그들이 재정보조 자격이 있는지 여부와는 상관없이 수행합니다. 4. 정부 지원 또는 보조 보험 또는 민간 보험에 대한 신청 요건. Inova 재정보조 프로그램은 보험정책이 아닙니다. Inova는 보험 미가입 사람이 정부 지원(예: 메디케이드) 또는 정부 보조 건강보험 자격이 있다면 해당되는 사람에게 이 보험/플랜에 신청하도록 요청하며, 여기에는 여행자 건강 프로그램 또는 여하한 조직적 프로그램으로서 외국 정부 또는 국제 조직/기업이 소속 인원을 위해 운영하는 것이 포함됩니다. 정부 지원 플랜 또는 고용주 기준 플랜 중 어느 것이라도 통하여 보험을 구매할 수 있는 사람은 이렇게 하도록 요청받는데, 이는 그들의 보건 서비스 접근을 확실히 하기 위하는 것이며 그들의 전반적인 사람 건강과 자신의 재산을 보호하기 위하는 것입니다. 5. 추정에 의한 재정보조.

A. Inova는 모든 환자 또는 환자 보호자가 재정보조 신청서를 작성하거나 필요한 서류를 마련할 수 없다는 것을 인지합니다. 이런 경우에, Inova는 제삼자가 환자의 또는 환자 보호자의 정보을 이용하여 재정보조 자격이 되는지 산정하여 환자가 추정에 의한 재정보조 자격이 되는 것으로 간주할 수 있습니다.

B. 계정이 추정에 의한 재정보조 자격이 있는 것으로 간주되면, 해당 환자는 자신의 계정에 대한 의무 금액에 대해 100%의 재정보조 할인을 받습니다.

C. Inova는 어떤 사람이 다음과 같은 조건이거나 자산조사 기준 지급 프로그램에 해당할 경우, 그 사람에게 추정에 의한 재정보조 자격이 있는 것으로 간주할 수 있습니다:

1. 홈리스; 2. 거주장소가 없는 사망자; 3. 식료품비 보조프로그램 (Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)); 4. 응급 메디케이드 자격이 있는 환자는 메디케이드 프로그램의 포괄 대상이 아닌 응급 또는 의료필수 서비스와 관련된 보조에 대한 자격이 있습니다;

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5. 로컬 카운티 빈곤 프로그램 자격이 있는 환자는 해당 프로그램의 포괄 대상은 아닌 응급 또는 의료필수 서비스와 관련된 보조에 대한 자격이 있습니다.

6. 이 증서의 예외 각 Inova 시설의 예산 사이클 부소장, 인구 보건 부소장, 재정 부소장은 이 정책에 의한 재정보조 자격이 되지 않는 사람에 대해 사례별로 판별하여 재정보조 지원을 결정할 권한이 있습니다. 7. 정부가 포괄대상에서 거부할 경우 사람의 적격성. 저소득으로 인하여 정부의 지원 또는 정부의 보조를 받는 건강보험을 신청했으나 결과적으로 거부된 사람으로서 그 이유가 기준 초과 소득 또는 자원 때문이거나, 그리고/또는 이러한 보험 프로그램의 긴급/장애 요건에 적합하지 않기 때문이라면, 이 사람에게는 보조가 가능합니다. 8. 환자의 항변권. 환자가 Inova의 재정보조 자격 결정에 동의하지 않는다면, 이 사람은 결정일로부터 45일 이내에 항변할 수 있습니다. Inova의 재정보조 사무국은 이 항변을 검토하고 60일 이내에 최종 결정을 내리기 위한 의사소통을 합니다.

V. 신청 절차

재정보조를 신청하는 방법 Inova는 작성된 재정보조 신청서(신청서)를 기반으로 재정보조를 지급합니다. Inova의 재정보조 정책에 관한 신청서와 추가 정보는 다음 온라인에서 구할 수 있습니다: http://www.inova.org/patient-and-visitor-information/financial-help/index.jsp. 신청서에는 소득 문서와, 특정 자산에 관한 정보가 필요합니다(퇴직 계정 잔고, 은행계좌 잔고, 신청자가 해당 장소 또는 거주지의 소유 또는 임차 여부). 사람들은 신청서를 작성하여, 작성된 양식을 필요한 문서와 함께 다음 주소로 반송해야 합니다:

Inova Patient Financial Services 8095 Innovation Park Drive, Suite 501 Fairfax, VA 22031

재정보조 지원국의 연락처 571-423-5880에 접촉하는 사람들은 신청 절차와 관련된 도움을 받을 수 있습니다. 재정보조를 위한 신청서는 최대한 이른 시기에 제출해야 하며, 최초의 서비스 후 청구내역서 일자로부터 최대 240일 기간까지에 대하여 접수받습니다. 완전한 재정보조 신청서가 최초 내역서 보다 240일 이전에 제출되면, Inova는 FAP-자격에 대한 결정을 내리고 당사자의 어느 부분에 대한 보조 자격이 있는지에 관하여 당사자에게 서면으로 통지합니다. 완전히 작성되지 않은 재정보조 신청서가 접수되면, Inova는 신청서를 완성하기 위해 필요한 정보 또는 문서를 적시하는 서면으로 된 통지서를 발부합니다.

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재정보조 결정은 최초의 적격 서비스가 시행된 날로부터 6번째 달의 말일까지 유효합니다. 환자가 이 6개월 기간 도중에 재정보조를 다시 신청할 필요는 없습니다; 그러나 환자가 입원환자 서비스로 전환하기 위해서는 당사자에게 자격이 있을 것으로 보이는 정부 지원 또는 정부 보조 건강보험을 신청할 것인지에 대한 질문을 받을 수 있습니다. 재정보조 신청서의 정리된 파일이 유효하지 않게 될 경우 유자격 서비스의 각 종료 시기에 재정보조 필요성은 다시 평가합니다. Inova의 인간 존엄성과 봉사정신의 가치는 신청 절차와 재정 필요 결정, 재정보조의 지급 과정에서 반영되어야 합니다. 재정보조 요청은 즉시 진행해야 하며 Inova는 환자 또는 신청자의 자격 결정에 관하여 작성된 신청서가 접수된 날로부터 30일 이내에 서면으로 통지할 수 있도록 합당한 노력을 기울여야 합니다. Inova의 재정보조를 받기 위하여, 당사자는 요청받은 정보를 시의적절하게 제공하며, 정부 지원 또는 정부 보조 건강보험 도는 자신에게 자격이 있는 것으로 보이는 이 밖의 여하한 보험 프로그램에 신청하고, 해당 환자와 Inova가 설정한 지불 계획에 의해 의한 모든 금액을 지불하여 협조하여야 합니다. 재정지원을 추구하는 사람에게만 해당하는 자료의 정보 사용 자격을 결정할 때, Inova는 재정지원을 추구하는 사람의 자료에서 얻은 정보를 사용할 수 있습니다. 여기에는 시스템에서 얻은 다음과 같은 데이터가 포함될 수 있습니다:

• Inova를 도와 재정보조가 필요할 수 있는 사람을 찾고, 따라서 보조 신청서를 받을 수 있도록 돕는 것;

• Inova가 재정보조 신청서를 제출한 사람들의 정보 정확성을 확증하도록 돕는 것; • Inova가 기왕에 보험가입이 되지 않은 특정 환자가 이미 메디케어드 또는 기타 제삼자 포괄 대상이 되는지 확인하도록 돕는 것; 그리고/또는

• Inova가 재정지원 적격성 결정 취지로 접수할 수 있는 정도의 소득 또는 기타 문서가 기왕에 있는 사람은 안전망 조직(연방이 인정하는 보건소) 환자로서 확인합니다.

미불 발생 시 절차 이 정책에 의한 재정지원을 신청하지 않는 환자는 Inova의 일반적인 비용청구와 징수 절차 대상이 됩니다. Inova의 회계에서 모든 환자 책임 부분은 Inova의 청구와 징수 체계에 따라 처리되며, 이는 연방 지침 범위 이내에서 징수할 때 효력이 있습니다. 환자 책임 부분은 사전 청구, 내역서, 그리고 후속 조치로 이뤄진 절차에 따르며 자동적이고 체계적인 단계에 의해 처리됩니다. 모든 징수 행위는 정당한 부채징수법과 ACA의 윤리와 전문적 책임에 관한 국제 강령을 준수하여 이뤄집니다. 환자는 120일에 대한 내역서를 받을 것입니다. 120일 이후에 해당 계정은 환자와의 접촉과 수용 가능한 지불 기간의 설정 없이 전문적인 징수 기관으로 이전될 것입니다. 미지불 상태가 합리적인 기간을 초과하여 연장되면 Inova는 해당 계좌에 대한 추가 조치를 취할 수 있습니다.

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환자가 지불 합의서를 작성하고자 하는데 전액 지불 가능한 자원이 없다면, 이 환자는 Inova가 이 상황을 알 수 있게 해야 하며, Inova는 지불 계획을 제안할 것입니다. Inova의 기관이나 제삼자 징수 기관 가운데 어느 곳도 환자가 이 정책에 의한 재정지원 대상 자격이 있는지 결정하기 위한 합당한 노력을 먼저 기울이기 이전에 법적 행동 또는 적대적인 신용 보고와 같은 특별한 징수 조치 (Extraordinary Collections Actions ("ECA"))를 취하지 않습니다. 이 합당한 조치에 포함되는 것은:

• 최초 청구 내역서 발부일로부터 적어도 120일 동안은 어떠한 ECA 조치도 취하지 않을 것임을 확인 함.

• Inova의 재정지원 정책에 관한 안내와, 미지불 상태가 발생하면 모든 의도적인 ECA 조치가 취해질 것이라는 서면으로 된 30일 기간 통지를 제공함.

• 미지불 상태가 발생하면 모든 의도적인 ECA 조치가 취해질 것이라는 통지를 구두로 제공함.

• 지불금이 접수된 이후 또는 ECA 조치가 취해진 이후에 환자가 재정지원 대상 자격이 있다고 결정될 경우에는 해당 계정이 조정되고 징수 조치는 번복됩니다.

• 수익주기운영본부 부본부장 또는 그의 지정인은 Inova가 어떤 사람이 FAP-유자격자인지 여부와 한 개 이상의 ECA 조치가 취해져야 하는지 여부에 대하여 합당한 조치를 취했는지 판단할 책임이 있습니다.

VI. 정책 관련 안내 Inova가 이 정책을 널리 홍보하는 방법 Inova는 각 Inova 기관들과 함께 본 재정보조 정책을 널리 홍보할 것이며, 여기에는 다음 방법이 포함됩니다.

• Inova는 전체 시설에서 본 재정보조 정책 (Financial Assistance Policy (FAP))에 대한 링크를 마련할 것이며, 재정보조 신청서와 일반 언어로 된FAP 요약 설명서를 각 병원 시설과 포괄 기관에서 사용할 수 있도록 웹사이트를 만들 것입니다;

• 본 정책, 재정보조 신청서, 그리고/또는 일반 언어 요약설명서는 요청에 대한 경비 부담 없이 공공 장소에서, 그리고 우편으로 구할 수 있도록 할 것입니다;

• FAP의 일반 언어 요약본은 입원 또는 퇴원 절차의 일부분으로써 제공하여 보험 미가입자, 보험 불충분 가입자, 또는 자가 지불로 분류된 사람들이 이 정책 안내를 받을 수 있도록 할 것입니다;

• FAP, 재정보조 신청서, FAP 일반언어 요약본은 중요 인구(각 Inova 병원 시설 구역이 담당하는 1,000 명 미만 또는 5퍼센트 미만의 사람들)를 위해 번역할 것입니다;

• 청구 내역서와 입원 조건 양식에 관한 서면 통지서에는 FAP를 눈에 잘 띄게 포함할 것입니다(재정지원 관련 정보 제공이 가능한 Inova 전화번호 포함);

• 서비스에 대한 지불 안내를 받는데 장애가 있는 사람들을 위해서 구두 또는 서면이 이뤄질 것입니다;

• Inova는 각 Inova 응급실과 입원 및 등록 장소를 포함, 병원 시설과 포괄 대상 조직의 눈에 잘 띄는 공공 장소에서 재정보조 정책이 게시되었다는 것을 확인할 것입니다;

• Inova는 사람들이 재정보조를 가장 많이 신청할 것으로 보이는 커뮤니티 기반 조직(예: 연방 등급 보건소와 기타 안전망 클리닉)에 일반 언어 요약서 사본을 제공할 것입니다; 그리고

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Inova Financial Assistance Policy – Korean

10쪽 중 10쪽

• 본 재정보조 정책에 관한 정보는 Inova의 사업 지역 커뮤니티에 대한 마케팅과 커뮤니티 이익 안내에 일반적으로 포함될 것입니다.

VII. 기타 규정 정보

일반적인 청구금액 (Amounts Generally Billed (AGB)) Inova Health System은 재정보조에 적합한 어떤 사람에게도 일반적인 보험 가입자 청구 금액보다 많이 청구하지 않을 것임을 확인합니다. Inova Health System은 이 재정지원 정책의 최저 할인율을 제시할 때 코드 501(r)조 규정에서 설명하는 룩백 방식을 사용합니다. 이 방식에 의하면 FAP-유자격 당사자에 대한 최저 할인율은 각 Inova Health System 병원 시설과 포괄 대상 기관에서 다음과 같이 제공해야 합니다:

• Inova Health System은 일반적인 청구금액 (Amount Generally Billed (AGB))을 결정할 때 룩백

방식을 사용합니다. • 이 AGB는 각 Inova 병원 시설에 대해 계산하고 이어서 가장 일반적인 AGB 할인율을 계산하여 시스템 전반에 적용합니다.

• 이 AGB는 민간 지불 보험업자(메디케어 HMO 포함)와 내원과 입원환자 모두에게 적용되는 메디케어(전통적이며 서비스에 대한 부담이 있는) 모두에게 허용되는 모든 청구를 사용하여 계산합니다. 계산 대상에서 제외되는 지불인은 메디케이드, 메디케이드 유예, 채리티, 자가 부담자입니다.

• AGB 계산 결과는 FAP-유자격 개인이 지불하도록 요청받게 될 총 비용에 대한 최대 퍼센티지를 산출합니다(제시될 예정인 최저 재정보조 할인율을 적용하여 역산 함).

• AGB는 전년 12월31일에 끝나는 매 회계년도에 대하여 매년 4월1일에 산정합니다. 업데이트 된 계산에서 산출하는 결과로 된 AGB의 모든 변화된 내용은 이 날짜로부터 120일 이내에 실행됩니다.

AGB 그리고 계산방법에 관한 추가 정보(무료로 가능함)에 관해서는, Inova의 재정지원과 연락처인 571-423-5880에 접촉하시기 바랍니다. 규정 요건 이 정책을 실행할 때, 모든 Inova 병원 시설, 포괄 대상 기관, 포괄 대상 전문인들은 모든 기타 연방, 주, 지역 법, 기속된 계약, 그리고 이 정책의 취지 수행을 위한 활동에 적용되는 규정을 준수해야 합니다.

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Federal Poverty Guidelines, 2020 – Korean

부록 A

연방 빈곤 기준, 2020

가족 규모 100% 250% 400% 500% 1 $12,760 $31,900 $51,040 $63,800

2 $17,240 $43,100 $68,960 $86,200

3 $21,720 $54,300 $86,880 $108,600

4 $26,200 $65,500 $104,800 $131,000

5 $30,680 $76,700 $122,720 $153,400

6 $35,160 $87,900 $140,640 $175,800

7 $39,640 $99,100 $158,560 $198,200

8 $44,120 $110,300 $176,480 $220,600

9 $48,600 $121,500 $194,400 $243,000

10 $53,080 $132,700 $212,320 $265,400

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

부록 B

포괄 대상 기관과 포괄 대상 전문가 목록 다음은 Inova 재정보조 정책이 포괄하는 기관들입니다:

• Inova 병원 시설: o Inova Alexandria Hospital o Inova Fair Oaks Hospital o Inova Fairfax Hospital o Inova Loudoun Hospital o Inova Mount Vernon Hospital

• 기타 Inova 응급 시설: o Inova Cares Clinic for Children o Inova Cares Clinic for Women o Inova Cares Clinic for Families o Inova Emergency Care Centers

다음과 같은 의사의 조치들은 Inova 재정보조 정책이 포괄합니다:

• Inova Arrhythmia • Inova Cardiology • Inova Cardiac & Thoracic Surgery • Inova Center for Wellness & Metabolic Health • Inova Gastroenterology • Inova Hematology Oncology • Inova Melanoma & Skin Cancer • Inova Neurology • Inova Neurosurgery • Inova Podiatric Surgery • Inova Rheumatology • Inova Surgical Services • Inova Urology • Inova Vascular and Vein

다음 행위는 Inova 재정지원정책 대상이 아닙니다:

• Inova Bariatric Surgery • Inova Breast Surgery • Inova Dermatology • Inova Medical Group Primary Care • Inova Obstetrics & Gynecology • Inova Orthopedics • Inova Sports Medicine • Inova Weight Loss Services • Inova Urgent Care Centers

업데이트 5/20

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

다음 의료전문가는 Inova 재정지원정책 대상이 아닙니다: • Abbott, Katherine A., MD, Crestwood Pediatric Associates PC • Abdulsalam, Farah Z., MD, Kaiser Permanente • Abedin, Tareq, MD, Ashburn Sterling Internal Medicine and Pediatrics • Abidin, Michael R., MD, Metropolitan ENT and Facial Plastic Surgery • Ables, Waylan, MD, Springfield Medical Center - Kaiser Permanente • Abou Nahlah, Esam, DDS, Dental Group of Tysons • Abousy, Khalid A., MD, Carient Heart and Vascular PC • Abraham, Sheena, MD, Virginia Center for Medicine • Adawi, Adnan S., MD, Asthma and Pulmonary Specialists of Northern Virginia Ltd • Addis, Hampton M., MD, Graduate Medical Education Office • Adler, Oscar, MD, Loudoun Medical Group • Afram, David, MD, Capital Women's Care • Aguiar, George, MD, OrthoVirginia Inc • Ahalt, Ryan G, DPM, Kaiser Permanente Tysons Corner Medical Center • Ahdoot, Samantha W, MD, Pediatric Associates of Alexandria • Ahmed, Robert F., MD, Virginia Surgery Associates PC - Fair Oaks • Ajabnoor, Yasser A., MBBS, Graduate Medical Education Office • Ajmera, Ravi K., MD, Infectious Disease Consultants • Aksentijevich, Ivan, MD, Virginia Cancer Specialists - Alexandria • Al Sammarrai, Firas A., MD, Graduate Medical Education Office • Al-Attar, Ali, MD, PhD, Affiliates in Plastic Surgery • Alavi, Gelareh Khajenoori, MD, Infectious Disease Consultants • Albertus, Daniel Leonard, MD, Kaiser Permanente Tysons Corner Medical Center • Albino, Frank P., MD, Center for Plastic Surgery • Albrigo, John Louis, MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Arlington • Alexander, Pamela M, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Ali, Mohsin H., MD, Retina Group of Washington - Fairfax • Ali, Said M., MD, Said M Ali MD PC • Allabban, Ahmed R., MBBS, Graduate Medical Education Office • Allen, Jane D, MD, Capital Women's Care • Allen, Terry Andrea, MD, Terry Allen MD and Scott Forrest MD PLLC • Almokyad, Ismail K., MD, Graduate Medical Education Office • Almudallal, Hanya, DPM, Allcare Foot and Ankle Center • Alsomali, Fatmah A., MD, Graduate Medical Education Office • Alsterda, Andrew J., MD, Graduate Medical Education Office • Ambardar, Sujata H., MD, Infectious Diseases Physicians Inc • Amin, Rasheda Zaheer, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Amin, Shilpa Harshad, MD, • Amoah, Nana O., MD, Virginia Internal Medicine PC • Andreoli, Marcelo, MD, Marcelo Andreoli MD • Ansari, Samreen A, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Ansher, Alan, MD, Digestive Disease Physicians • Antabli, Bassema A., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Anvari, Afsoon A., MD, Graduate Medical Education Office • Anwar, Shaz, DO, Capital Caring - Aldie • Appiah, Yvette E., MD, All Phases Dermatology LLC • Arabshahi, Bita, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Aram, Ghazaleh, MD, Associates in Gastroenterology

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Arichandran, Narmatha, MD, Capital Area Pediatrics - Herndon • Armakan, Korosh E., DDS, Dentistry for Children of Northern Virginia • Arnold, Jacqueline, MD, The Kidz Docs • Arshad, Aysha, MD, Carient Heart and Vascular PC • Arshad, Rabia, MBBS, Carient Heart and Vascular PC • Aryavand, Behdad, MD, Carient Heart and Vascular PC • Asesor, Maria Concepcion DeLuna, MD, Alexandria Primary Care Associates • Ashraf, Azra A., MD, Affiliates in Plastic Surgery • Ashraf, Syed, MBBS, Carelife Medical • Asmamaw, Abraham Yimer, MD, Integrated Medical Care and Rehabilitation PC • Asmar, Pierre, MD, Washington Fertility Center • Asomugha, Eva Umoh, MD, OrthoVirginia Inc • Assadipour, Yasmine, MD, Virginia Surgery Associates PC - Fair Oaks • Atiga, Walter L., MD, MedStar Heart and Vascular Institute • Atiyeh, Bassam A., MD, Northern Virginia Pediatric Associates • Awad, Charbel, MD, Annandale OBGYN • Azer, Nigel M., MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Arlington • Aziz, Waseem Ismail, MD, GW Medical Faculty Associates • Aziz-Ashraf, Fatima Zehra, MD, Carelife Medical • Azzam, Charles J., MD, Charles Azzam MD • Bach Halloin, Noelle E., MD, Virginia Pediatric Group Ltd • Badalyan, Vahe, MD, Children's National Medical Center • Badillo, Andrea T., MD, Children's National Health System • Bae, Catherine J., MD, Northern Virginia Pediatric Associates • Baeder, Katherine J., MD, Capital Area Pediatrics - Falls Church • Bagasra, Alexander U., MD, Infectious Disease Consultants • Bajoghli, Mehdi, MD, Allergy Asthma and Sinus Centers • Bajwa, Harman P.S., MD, Springfield Medical Center - Kaiser Permanente • Baker, Stephen B., MD, MedStar Georgetown University Hospital • Baldinger, John C., MD, Capital Eye Consultants • Baldrate, Christine Z., MD, Northern Virginia Pediatric Associates • Banaji, Girish, DDS, Banaji Pediatric Dental Specialists • Banerjee, Jashoman, MD, Washington Fertility Center • Banihashemi, Michael Reza, MD, Cardiac Care Associates - Fairfax • Banta, Lisa M., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Barakat, Amin J., MD, Northern Virginia Pediatric Associates • Barazi, Mohammed Kair, MD, Retina Group of Washington - Manassas • Barbour, John R., MD, Barbour Plastic Surgery • Barlow, Haven J., Jr. MD, Chesapeake Plastic Surgery • Barmada-Mazid, Serene B., MD, Fairfax Pediatric Associates PC • Basile, John J., MD, Commonwealth Urology • Basile, Sean M., MD, Graduate Medical Education Office • Baugh, James R., MD, Virginia Pediatric Group Ltd • Baynesagn, Woldegabriel, MD, Virginia Pediatric Group Ltd • Bazaco, George C., MD, Pulmonary and Critical Care Specialists of Northern Virginia PC • Beckinella, Lisa A, DPM, Manassas Foot and Ankle Center • Beckmann, Robert C., MD, Graduate Medical Education Office • Bedaiwi, Islam I., MD, Graduate Medical Education Office • Bellur, Sunil S., MD, Graduate Medical Education Office

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Beloy, Amie Angelita, MD, Ashburn Pediatrics • Bennett, Dean R., MD, Fair Oaks Orthopedic Associates Inc • Bennett, Ricardo M., DPM, Manassas Foot Clinic • Berenji, Kambeez, MD, Polaris Heart and Vascular Clinic • Berg, Jeffrey H., MD, Town Center Orthopaedic Associates PC • Berger, John Torrey, III MD, Children's National Health System • Bernard, Johnathan Alexander, MD, OrthoVirginia Inc • Berry, David B., MD, Capital Women's Care • Berry, Natalia Chong, MD, Kaiser Permanente • Berul, Charles I, MD, Children's National Health System • Bethel, Sonya N., MD, Mount Vernon Internal Medicine - Springfield • Bevan, Jeffrey R., MD, Graduate Medical Education Office • Beveridge, Roy A., MD, Virginia Cancer Specialists - Fairfax • Bhatia, Sanjeev Raj, DDS, Dentistry Specialty Integrated • Bhatt, Kirit A., MD, Rejuve Plastic Surgery • Bhojani, Minal M., MD, Pediatric Associates of Alexandria • Bicher, Jessica H., MD, Graduate Medical Education Office • Bier, Elizabeth J., DO, Graduate Medical Education Office • Bitar, George J., MD, Bitar Cosmetic Surgery Institute • Black, Kaelan Dendy Young, MD, Otolaryngology Associates PC • Blank, Sarah I., MD, Fairfax ENT and Facial Plastic Surgery • Bluhm, Andrew E., DDS, Loudoun Oral and Maxillofacial Surgery • Boehm, Brock E., DO, Graduate Medical Education Office • Bondareff, Erwin A., MD, Pediatric Associates of Alexandria • Bonilla, Patricia Marie J, Graduate Medical Education Office • Borst, Ryan J., MD, Graduate Medical Education Office • Bourget, Mariya, MD, Clifton Centreville Medical Associates • Bowler, Dustin H., DDS, Potomac Surgical Arts PC • Boyd, Bradley Lowell, DO, Fair Oaks Orthopedic Associates Inc • Bradford, Jennifer T., DO, Crestwood Pediatric Associates PC • Bradley, Joan D, MD, Vienna Family Medicine • Branche, George C., III MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Arlington • Brandenburg, Larissa R., DO, Graduate Medical Education Office • Brandwin, Leslie Martin, MD, Alexandria Health Care Center PLLC • Brauer, Deborah Ann, MD, Digestive Disease Physicians • Brazie, Marc F., MD, Metropolitan Nephrology Associates • Bregman, Jana A, MD, Children's National Medical Center • Brennan, Alexandra K., MD, Graduate Medical Education Office • Brennan, Marjorie P., MD, Children's National Medical Center • Brenner, Richard V., MD, Virginia Surgery Associates PC - Fair Oaks • Brennt, Charles E., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Brewer, Kevin Andrew, MD, DDS, Alexandria Oral Surgery • Broderick, Kevin M., MD, Retina Group of Washington - Fairfax • Brooks, Joseph T., MD, Graduate Medical Education Office • Brooks, Kenneth M., MD, Cardiac Care Associates - Fairfax • Brown, Anne Barbara, MD, Capital Women's Care • Brown, Christopher C., MD, Bruno Brown Plastic Surgery • Brown, Deborah Simmons, MD, NAPA Anesthesia Services - IMVH • Brown, Janine R., MD, Family Medicine of Clifton/Centreville

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Brown, Jonathan C., DO, Graduate Medical Education Office • Brown, Michael C., MD, Associates in Gastroenterology • Browne, Paulette E, MD, Shady Grove Fertility • Brozena, Allison, MD, Graduate Medical Education Office • Bruno, James Robert, MD, Bruno Brown Plastic Surgery • Bryan, Candace V, MD, Neurology Center of Fairfax • Bryant, Juanita S., MD, Retina Group of Washington • Bryant, Mary Jane, MD, Pediatric Associates of Alexandria • Brzezniak, Christina Ellen, DO, Virginia Cancer Specialists - Reston • Buenaventura, Susan K., MD, The Sendi Cosmetic Surgery Center • Bui, Tam, DO, Graduate Medical Education Office • Bukhari, Kaneeze-Fatema A., MD, Kids First Pediatrics PLLC • Bukzin, Jay Meyer, DDS, Meyer Clinic • Bundy, Vanessa L., MD, PhD, Pediatric Specialists of Virginia • Bundy, Vanessa L., MD, PhD, Pediatric Specialists of Virginia • Burger, Brenton W., DDS, Dulles Institute for Oral Maxillofacial and Dental Implant Surgery • Burgula, Swathi, MD, Capital Area Pediatrics - Vienna • Burke, Patrick S., MD, Graduate Medical Education Office • Buxo, Francisco J., MD, Buxo and Associates Inc PC • Byas-Smith, Michael G., MD, Capital Caring - Aldie • Byrne, John P., MD, MedStar Orthopaedic Institute • Byrnes, Laura Elizabeth Hobbs, MD, Fairfax Pediatric Associates PC • Cabahug-Heyrana, Josefina, MD, Armstrong Heyrana and Associates • Caffey, Soren, MD, NOVACure Consultants • Cain, Shannon E., MD, Graduate Medical Education Office • Calbert, Jacquelyn Lucile, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Callahan, Claiborne Moore, MD, Callahan Eye • Canadas, Rafael, MD, Rafael Canadas MD • Cantor, David J., DMD, Northern Virginia Oral and Maxillofacial Surgery Associates • Cardinal, Linda M., MD, Kaiser Permanente Tysons Corner Medical Center • Carlson, David R., MD, Capital Women's Care • Carroll, Maura K, MD, Ashburn Pediatrics • Carroll, Michael P., MD, Graduate Medical Education Office • Carter, Aaron Henry, MD, Town Center Orthopaedic Associates PC • Carter, Eric S., MD, Graduate Medical Education Office • Carter, Stephanie D., MD, Mount Vernon Internal Medicine - Alexandria • Casey, Rachel K., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Casolaro, M. Anthony, MD, MD Squared • Castle, Robert L., MD, Fairfax OB-GYN Associates PC • Castro, Marco, MD, Neurology Center of Fairfax • Cavros, Evie K., MD, TPG Pediatrics • Cecil, Mary Reilly, MD, Leesburg Sterling Family Practice • Cha, Leanne J., MD, Providence Family Medicine • Chachula, Laura A., DO, Graduate Medical Education Office • Chaffay, Brandon A., MD, Graduate Medical Education Office • Challa, Chaitanya, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Chamberlain, Louise J., MD, Town Pediatrics PC • Chambers, Zerline, MD, Zerline Chambers MD • Chanda, Sandhya, MD, Loudoun Medical Care and Wellness

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Chang, Brian Byung, DMD, Village Oral and Implant Surgery • Chang, Christopher Charles, MD, Christopher Charles Chang MD • Chang, Taeun, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Chang, Thomas Fong-Jen, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Chao, Catherine, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Chao, Jerry W., MD, GW Medical Faculty Associates • Chapman, Kimberly, MD, PhD, Children's National Medical Center • Charen, Jonathan David, MD, Leesburg Sterling Family Practice • Chau, Michael J., DO, Graduate Medical Education Office • Chauhan, Ashok, MD, Ashok Chauhan MD PC • Chaurasia, Avinash R., MD, Graduate Medical Education Office • Chawla, Arvinder S., MD, Virginia Medical Arts Clinic PC • Chawla, Parminder Singh, MD, Loudoun Neurology Associates PC • Chay, Edward Y., MD, Mark J Schefkind MD PC • Chehrenama, Mahan, DO, iNeuro Headache Specialists • Chen, Tzujane Jenny, MD, Affiliates in Plastic Surgery • Cheng, Christina L., MD, Fairfax Colon and Rectal Surgery • Cheriyan, Ranjit K., MD, Virginia Nephrology Group • Childs, Ronald C., MD, OrthoVirginia Inc • Chittoor, Jay R., DO, Graduate Medical Education Office • Chiu, Alden V., MD, Virginia Cancer Specialists - Loudoun • Cho, Man H., DPM, Foot and Ankle Specialists of the MidAtlantic • Cho, Mi Hei, MD, Kinder Life Pediatrics • Choe, Christine Jeeyoon, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Choi, Jenna H, MD, Lansdowne Internal Medicine LLC • Chong, Daniel G., MD, Virginia Cancer Specialists - Fairfax • Chopra, Vinod K, MD, Bitar Cosmetic Surgery Institute • Chowla, Navreet M., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Christian, James A., MD, Occupational Medical Services • Christian, Shirley L., MD, Capital Area Pediatrics - Ryan Park • Christie, Robert J., MD, Virginia Cancer Specialists - Arlington • Chu, Keith H, MD, Carient Heart and Vascular PC • Chun, Dal W., MD, Retina Group of Washington - Tysons Corner • Chung, Eugene, MD, PM Pediatrics Ashburn • Chung, Sandy Lee, MD, Fairfax Pediatric Associates PC • Churchill, Matthew R., MD, Neurology Center of Fairfax • Chutuape, Arthur D., MD, Infectious Disease Associates • Ciampi, Frank P., MD, Williamsburg Square Family Practice • Cieslak, Randal A., DO, Graduate Medical Education Office • Civitello, Lucy A., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Clapp, Deborah G., MD, Capital Area Pediatrics - Sleepy Hollow • Clark, Jacob, MD, Alexandria Ophthalmic Associates PC • Cleary, John B., MD, Pulmonary and Critical Care Specialists of Northern Virginia PC • Cleland, Kathleen M., MD, Virginia Surgery Associates PC - Fair Oaks • Co, Carter Go, MD, e-ICU • Cohen, Barry J., MD, Washington Plastic Surgery Group • Cole, Sarah S., MD, Graduate Medical Education Office • Coleman, Nathan William, MD, OrthoVirginia Inc • Colvin, Donald B., MD, Fairfax Colon and Rectal Surgery

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Colyer, Marcus H., MD, Retina Group of Washington - Fairfax • Comstock, Richard H., III MD, Metropolitan ENT and Facial Plastic Surgery • Corella, Augusto C., MD, Alexandria Primary Care Associates • Cornwell, Stephen L., MD, Northern Virginia Family Practice Associates • Couret, Ivette Anne, MD, Capital Women's Care • Crantz, Frank R., MD, Endocrine Associates • Crenshaw, Ryan Paul, MD, Ryan P Crenshaw MD PC • Crim, Lisa M., MD, Virginia Pediatric and Adolescent Center • Croog, Alexander S., MD, OrthoVirginia Inc • Cross, Catherine M., MD, Virginia Pediatric and Adolescent Center • Cross, Russell R., MD, Children's National Medical Center • Crossan, Alessa S., MD, Virginia Retina Center • Crowley, Anthony Edward, MD, Leesburg Sterling Family Practice • Crowley, Theresa H., MD, Ashburn Pediatrics • Csokmay, John Michael, III MD, Genetics and IVF Institute • Cuiper, Leslie L., MD, Asthma and Pulmonary Specialists of Northern Virginia Ltd • Curcio, Edward P., MD, Edward Curcio MD • Currall, Victoria Regina, MD, Virginia Medical Alliance • Currier, Carol Anne, MD, Concentra Sterling • Cutler, Samantha Grey, MD, TPG Pediatrics • Cuttica, Daniel J., DO, The Orthopaedic Foot and Ankle Center • Dadkhah, Mina, DDS, Smileville Family Dental • Dainer, Rupa Joshi, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Dar, Ajay, MD, Virginia Cancer Specialists - Loudoun • Dattilo, Jonathan R, MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Mt Vernon • Davidson, Gary M, MD, Mount Vernon Internal Medicine - Alexandria • Davis, Tanya D., MD, Children's National Medical Center • Davison, Steven Paul, MD, Davinci Plastic Surgery • Dawood, Akbar A., DMD, Northern Virginia Oral and Maxillofacial Surgery Associates • Day, Lenore L., MD, Family Medicine of Clifton/Centreville • Dean, Jennifer Beck, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Deboer, Derek L., MD, Graduate Medical Education Office • Decker, Barry J., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • DeGannes, Christopher Nigel, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Delgado, Melissa Ann, MD, Inova Primary Care - Tysons • Delman, Mark, MD, Infectious Diseases Physicians Inc • Denduluri, Neelima, MD, Virginia Cancer Specialists - Arlington • Dennemeyer, Sarah L., MD, Mount Vernon Internal Medicine - Alexandria • Deshmukh, Sameer M., MD, Kaiser Permanente • Desman, Eric, MD, Virginia Center for Plastic Surgery • Desta, Hiwot B., MD, Colon Stomach and Liver Center LLC • Devan, Vas, MD, Pulmonary and Critical Care Associates • Dhananjayan, Pooja, MD, Union Mill Pediatrics • Dharia, Jugal R., DPM, Oakton Foot and Ankle Center PLLC • Dickman, Jenna M., MD, Graduate Medical Education Office • Dierks, Marie Elizabeth, DO, Pediatric Associates of Alexandria • Dietz, Nicole A., MD, Neurology Center of Fairfax • DiPaolo, Francis, MD, Insight Vision Center PLLC • Do, Brian K., MD, Retina Group of Washington - Fairfax

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Do, Kent H., MD, Graduate Medical Education Office • Dobrowolski, Christine N., DO, Graduate Medical Education Office • Dobrzynski, Anne M., MD, Capital Women's Care • Dogra, Shalini, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Dollani, Lorena C., MD, Graduate Medical Education Office • Domanski, Mark C., MD, Bluemont Plastic Surgery PC • Donelan, Crystal M., MD, Graduate Medical Education Office • Donofrio, Mary T., MD, Children's National Medical Center • Doria, Ronald B., MD, Graduate Medical Education Office • Dorsch, Steve, MD, DDS, Loudoun Oral and Maxillofacial Surgery • Dougherty, Timothy R., Jr. MD, Digestive Disease Physicians • Drake, Stanley D., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Dreyer, Nicholas J., MD, Graduate Medical Education Office • Dreyfuss, Heath F, MD, ENT and Facial Plastic Surgery • Drooz, Alain T., MD, Vascular and Interventional Associates of Fairfax Radiological Consultants • du Plessis, Adre J., MD, Children's National Medical Center • Dua, Anuradha P., MD, Medical Specialists of NoVa • Ducic, Ivica, MD, PhD, Washington Nerve Institute LLC • Duda, Gloria, MD, Aesthetic Center for Plastic Surgery • Dufresne, Craig Roger, MD, Craig R Dufresne MD • Dulman, Robin Yates, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Durbin, Kelsey M., MD, Graduate Medical Education Office • Durrani, Sarfraz A.K., MD, MedStar Heart and Vascular Institute • Egan, Timothy J., MD, Fairfax ENT and Facial Plastic Surgery • Elariny, Hazem A., MD, Advanced Laproscopic and General Surgery Associates • Eldadah, Zayd Adnan, MD, PhD, MedStar Heart and Vascular Institute • Elesho, Virginia M., MD, Mount Vernon Internal Medicine - Alexandria • Eller, Marc A., MD, Virginia Medical Alliance • Ellison, Craig, MD, Digestive Disease Physicians • Enelow, Robert Stewart, MD, Internal Medicine and Allergy Associates • Eng Tow, Della J., MD, Capital Area Pediatrics - Herndon • Engh, Charles Anderson, Jr. MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Mt Vernon • Eno, Nicole D., MD, Graduate Medical Education Office • Epps, William M., MD, Kaiser Permanente Tysons Corner Medical Center • Epstein, Bethany C., MD, Virginia Pediatric and Adolescent Center • Eriksson, Maura E., MD, Union Mill Pediatrics • Eriksson, Wayne Richard, MD, Union Mill Pediatrics • Faist, Hailey L., MD, Graduate Medical Education Office • Falika King, Tina Janet, MD, The Physician and Midwife Collaborative Practice • Faltemier, Emily R., MD, Family Medicine of Clifton/Centreville • Fanning, Michael P., MD, Graduate Medical Education Office • Farooqi, Aysha, MD, Virginia Hospital Center Physicians Group • Farrell, Michael T., MD, Graduate Medical Education Office • Fashempour, Ryan D., MD, Graduate Medical Education Office • Faul, Justin D., DPM, Warrenton Foot and Ankle Center • Favret, Anne M., MD, Virginia Cancer Specialists - Fairfax • Fearrington, Sandra Jane, MD, NOVA Wound Care PC • Feely, Thomas A., MD, Loudoun Internal Medicine Associates • Feigert, John M., MD, Virginia Cancer Specialists - Arlington

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Fein, Jordana G., MD, Retina Group of Washington - Fairfax • Feldman, Elizabeth, MD, Virginia Cancer Specialists - Loudoun • Felix, Grace M., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Felluca, Evelyn S, MD, Perfectly Female Women's Health Care • Ferebee, Michael P., MD, Graduate Medical Education Office • Fergusson, Paula N., MD, KidsFirst Pediatrics PLLC • Fermin, Cyrelda R., MD, Infant Child and Adolescent Clinic • Ferrer, Jenie Sales, DO, The Kidz Docs • Ferrer, Rosario Cabrera, MD, Springfield Medical Clinic • Ficke, Jennifer B., MD, Graduate Medical Education Office • Fields, Jennifer E., DO, Graduate Medical Education Office • Filak, Michael A., MD, Family Medicine of Clifton/Centreville • Filak-Allen, Maureen A, MD, Family Medicine of Clifton/Centreville • Finan, Patrick J., MD, Graduate Medical Education Office • Fischer, Margaret B, MD, MedStar Heart and Vascular Institute • Fleeter, Thomas B., MD, Town Center Orthopaedic Associates PC • Fleit, Madeline R., MD, Graduate Medical Education Office • Fleming, Jaclyn M., DO, Virginia Pediatric Group Ltd • Floy, Tina E., MD, Wellness Pediatrics • Foretich, Eric A., DDS, McLean Oral and Maxillofacial Surgery • Forrest, Scott T., MD, Terry Allen MD and Scott Forrest MD PLLC • Foster, Chana-Rivka, MD, Virginia Women's Health Associates Ltd • Fox, Carol M., MD, Capital Area Pediatrics - Vienna • Freidberg, Nicholas A., MD, Inova Fairfax Hospital • French, James Harold, MD, Center for Plastic Surgery • Fricka, Kevin, MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Mt Vernon • Friedman, Loren L., MD, Virginia Cancer Specialists - Fairfax • Fu, Kevin, MD, Graduate Medical Education Office • Fugate, Candace S., MD, TPG Pediatrics • Fullenkamp, Allison J., DO, Graduate Medical Education Office • Furlong, William B., MD, William B Furlong MD • Futterman, Craig A., MD, Children's National Medical Center • Gabor, Elisabeth B., MD, TPG Pediatrics • Gall, Ryan A., MD, Graduate Medical Education Office • Gallardo, Diego A, DMD, Merrifield Oral Surgery • Gallerani, Christina A., MD, Graduate Medical Education Office • Galliani Alvarez, Mirtha Giannina, DDS, Growing Smiles of Northern Virginia • Galuk, Stephanie Michelle, DO, Capital Women's Care • Gandhi, Hiren, MD, Metropolitan Pediatrics • Gandhi, Niral B, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Gantsoudes, George Damon, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Garcia, Ray Jay Espana, MD, Capital Caring - Aldie • Garcia, William J., MD, William J Garcia MD • Gardner, Aric Brion, MD, The Centers for Advanced Orthopaedics • Gardner, Charles William, MD, Northern Virginia Family Practice Associates • Garrett, Philip P., DPM, Landmark Foot and Ankle Center • Garrity, Stefany H., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Gazori, Michael K, DDS, Little Pearls Dentistry for Children • Gehring, David W., MD, Alexandria Internal Medicine

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Geng-Ramos, Giuliana, MD, Pediatric Specialists of Virginia LLC • Gentile, Michael A., DMD, Meyer Clinic • George, Linda, MD, Pediatric Associates of Alexandria • Gerald, Caitlyn N, DDS, Scott Leaf DDS PLC • Gerhardt, Thomas E., MD, Graduate Medical Education Office • Ghafouri, Merdod, DO, Carient Heart and Vascular PC • Ghatak-Roy, Aditi, MD, Graduate Medical Education Office • Gibson, Jeffery A., DO, Graduate Medical Education Office • Gilbert, William S., MD, Retina Group of Washington - Fairfax • Gill Sealy, Laura Eleanor A, MBBS, Pediatric Specialists of Virginia • Gill, Nidhi, MD, Loudoun Medical Care and Wellness • Gill, Satinder, MD, Colon Stomach and Liver Center LLC • Gillian, George K., MD, Virginia Heartburn and Hernia Institute • Gitman, Lyuba, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Glandon-Hyun, Angela C., MD, Capital Area Pediatrics - Sleepy Hollow • Glick, Brian N., MD, Brian Glick MD • Gocke, Michael Timothy, DDS, Virginia Oral Facial and Implant Surgery • Gohel, Shailesh K., MD, Boulevard Center Pediatrics • Goldberg, Brittany E., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Goldberg, Jason S., MD, Graduate Medical Education Office • Goldblatt, Alan A., MD, Capital Caring - Aldie • Golden, Alan H., DDS, Golden Pediatric Dentistry and Orthodontics • Goldenberg, Benjamin D., MD, Graduate Medical Education Office • Goldstein, Ken E., DPM, Warrenton Foot and Ankle Center • Goldstein, Stafford S., MD, Northern Virginia Gastrointestinal Associates Ltd • Gondos, Gordon M., MD, Lizann Schloff MD • Goodwin, Andrew K., MD, Graduate Medical Education Office • Gopal, Sarita, MD, Greenbriar Ob-Gyn PC • Gordon, Steven A, DPM, Manassas Foot and Ankle Center • Gorenshtein, Alexander, DPM, Foot and Ankle Center - Winchester • Gottlieb, Wendy R., MD, Wendy R Gottlieb MD PLC • Goudarzi, Behnam M., MD, Virginia Pulmonary Associates • Gould, Nicholas F., DO, Graduate Medical Education Office • Gowda, Murliya D., MD, Infectious Disease Consultants • Gowda-Boylan, Priya, MD, Capital Area Pediatrics - Ryan Park • Goyal, Nitin, MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Arlington • Goyal, Samita Sally, MD, Affiliates in Plastic Surgery • Graham, Nora M., MD, The Physician and Midwife Collaborative Practice • Grandinetti, Robert, DPM, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Grass, David B., MD, Neurology Center of Fairfax • Gray, Samuel T., DPM, Sterling Foot and Ankle Center • Griffin, Elizabeth Russell, MD, Metropolitan Pediatrics • Grimm, Samuel O., III MD, Capital Women's Care • Groeber, Sandra J., MD, Town Pediatrics PC • Guarnaccia, Steven P., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Guillen, Manuel, MD, Virginia Allergy and Pediatric Associates • Gupta, Ambrish Kumar, MD, Medical Associates of Northern Virginia Inc • Gupta, Asheesh, MD, NOVA Orthopedic and Spine Care • Gupta, Jyotsna, MD, Medical Associates of Northern Virginia Inc

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Gupta, Pradeep K., MD, Gastroenterology Center of Northern Virginia • Habib, Farangis M., MD, Virginia Pediatric Group Ltd • Hadadi, Cyrus, MD, MedStar Heart and Vascular Institute • Haddad, Andrew S., MD, Graduate Medical Education Office • Hafner, Nancy, MD, Fairfax Gynecology Group • Hafner, Shaun Charles, DPM, Manassas Foot and Ankle Center • Haghighi, Parham, MD, Fairfax Internal Medicine Associates • Hair, Joyce P, MD, Joyce Hair MD • Halpin, Diane L, MD, Northern Virginia Pediatric Associates • Hamilton, William G., MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Mt Vernon • Hammer, Clarisa C, DO, Affiliates in Plastic Surgery • Hammoud, Nadine, MD, Fairfax Gynecology Group • Han, Charles L., MD, Graduate Medical Education Office • Han-Hafner, Nancy Mary, DPM, Manassas Foot and Ankle Center • Harkless, Kia E, MD, Virginia Pediatric and Adolescent Center • Haron, Ibrahim M., DDS, Northern Virginia Oral and Maxillofacial Surgery Associates • Harrell, Mathew D., DO, Graduate Medical Education Office • Harrison, Stephen G., MD, Reston Town Center Pediatrics • Hartley, Mark C., MD, OrthoVirginia Inc • Hartman, Michael A, MD, Family Medicine of Clifton/Centreville • Hartzell, William O, MD, Fairfax Lung Center • Harvey, Anna Lucy, DMD, Growing Smiles of Northern Virginia • Hattwick, Emily A., MD, Pediatric Specialists of Virginia LLC • Havert, Cecily D, MD, Northern Virginia Family Practice Associates • Hegerich, Thomas J., MD, Leesburg Sterling Family Practice • Henochowicz, Stuart I, MD, Internal Medicine and Allergy Associates • Henrikson, Susan E., MD, Northern Virginia Pediatric Associates • Herman, Gabriel B., MD, Gastroenterology Center of Northern Virginia • Herrera, Alberto A., MD, Mount Vernon Internal Medicine - Lorton • Herscowitz, Robert D., MD, Pulmonary Associates Ltd • Hersh, Camilla C., MD, Virginia Women's Health Associates Ltd • Hibshman, Gina C., MD, Capital Women's Care • Hibshman, Kristina Kathleen, MD, Physicians for Women • Hill, Douglas A., MD, Cardiac Care Associates - Reston • Hill, Lisa C., MD, Capital Area Pediatrics - Ryan Park • Hill, Ryan W, MD, NAPA Anesthesia Services - IMVH • Hneich, Nesly Ivonne, MD, DC Metro Psychiatry • Ho, Anthony G., MD, Springfield Medical Center - Kaiser Permanente • Hoffer, Megan, DO, Graduate Medical Education Office • Hoffman, Richard A., MD, Asthma and Pulmonary Specialists of Northern Virginia Ltd • Hogan, Martha W., MD, Virginia Pediatric and Adolescent Center • Holden, Candice P, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Holmstead, Devyn J, Graduate Medical Education Office • Hopper, Michael J., MD, Pediatric Associates of Alexandria • Horbach, Nicolette S., MD, Mid Atlantic Urogynecology and Pelvic Surgery • Hou, Damon, MD, Capital Women's Care • Hougen, Thomas J., MD, Children's National Medical Center • Hourigan, Suchitra K, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Hsieh, Michael, MD, PhD, Children's National Medical Center

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Hsu, Eileen, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Huang, Alina M., MD, Virginia Cancer Specialists - Alexandria • Huang, Jack C, MD, Associates in Gastroenterology • Huang, Jason M., MD, Retina Group of Washington - Fairfax • Huang, Jeffrey D., MD, Vienna Family Medicine • Huang, Peterson Y., DMD, Nova Premier Dental • Hubbard, Ryan, MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Arlington • Hughes, Kathryn G., MD, Graduate Medical Education Office • Hussaini, Syed H., MD, The Orthopaedic Foot and Ankle Center • Huynh, Sandy L., MD, Virginia Pediatric Group Ltd • Huynh, Tina P., DPM, Evergreen Foot & Ankle • Hwang, Brice, MD, Graduate Medical Education Office • Hwang, Daniel, MD, Reston Ear Nose and Throat PC • Iftikhar, Hasan, MD, Graduate Medical Education Office • Iqbal, Zahid, MD, Washington Nephrology Associates • Irwin, Amy Johnston, MD, Virginia Cancer Specialists - Loudoun • Ishaq, Syed N., MD, Syed N Ishaq MD • Jaafar, Mohamad Sami, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Jabola, Jessica L., MD, Greenbriar Ob-Gyn PC • Jackson, Brittany A., MD, Capital Women's Care • Jacob, Gillian Althea, MD, Capital Women's Care • Jain, Aabha K., MD, Infectious Diseases Physicians Inc • Jain, Ranjana, MD, Virginia Pediatric Group Ltd • Jain, Supriya, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Jander, Ryan M., MD, MedStar Orthopaedic Institute • Januszewicz, Katherine L., MD, Graduate Medical Education Office • Jarvandi, Mohammad, MD, Virginia Pediatric and Adolescent Center • Jasani, Archana B., MD, Capital Area Pediatrics - Sleepy Hollow • Jassal, Vineet Kumaar, MD, Virginia Nephrology Group • Jean-Francois, Julien, MD, Graduate Medical Education Office • Jefferies, Kara L., MD, Capital Women's Care • Jerves Serrano, Teodoro E., MD, Graduate Medical Education Office • Jezior, James Ritchie, MD, Kaiser Permanente • Jivan, Kuntal, MD, Pediatric Specialists of Virginia LLC • John, Reverly M., MD, e-ICU • Johnson, Earl M., Jr. MD, Dominion Plastic Surgery • Johnson, Karen Evalyn, MD, e-ICU • Johnson, Thomas Mark, MD, Retina Group of Washington - Fredericksburg • Jones, Lindsay Beth, MD, Affiliates in Plastic Surgery • Joseph, Alice A, MD, Alice Joseph MD • Josephson, John W, MD, Eye Specialists and Surgeons of Northern Virginia • Josovitz, Kenneth N., MD, Associates in Gastroenterology • Jossan, Subir, MD, The Centers for Advanced Orthopaedics • Jow, Alexander Z., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Juneja, Vinni, MD, Maryland Oncology Hematology • Kalloo, Naida B., MD, Children's National Health System • Kane, Timothy D., MD, Children's National Health System • Kantor, Scott D., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Kapoor, Aarti, MD, TPG Pediatrics

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Karapetian, Christine, DDS, Pediatric Specialists of Virginia LLC • Karnaze, Michael G., MD, Vascular and Interventional Associates of Fairfax Radiological

Consultants • Kartalian, George, Jr. MD, Town Center Orthopaedic Associates PC • Kasi, Sundeep K., MD, Retina Group of Washington - Fairfax • Katugaha, Shalika Basnayake, MD, Infectious Diseases Physicians Inc • Katz, Ernest, MD, Mount Vernon Internal Medicine - Springfield • Katz, Theodore J., MD, Graduate Medical Education Office • Kaul, Reena Sonya, MD, Virginia Pediatric Group Ltd • Kazemi, Ali F., MD, Associates in Gastroenterology • Keim, Daniel Edward, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Kelly, Lisa S., MD, Northern Virginia Pediatric Associates • Kelly, Meaghan A., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Keppler-Noreuil, Kim Michelle, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Kern, Melissa D., MD, Pediatric Specialists of Virginia LLC • Kernan-Grunzke, Anne B., MD, Pediatric Associates of Alexandria • Khalifeh, Katherine W., MD, Fairfax Colon and Rectal Surgery • Khalifeh, Marwan R., MD, Breast and Body Solutions • Khan, Imran A., MD, Countryside Orthopaedics • Khan, Muhammad Ali, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Khan, Naveed M., MD, Shady Grove Fertility • Khan, Smeena, MD, Dermatology Center of Loudoun PLC • Khanifar, Aziz Alexander, MD, Retina Group of Washington - Silver Spring • Khanna, Rajeev, MD, Virginia Medical Arts Clinic PC • Khosla, Shaun K., MD, Suburban Orthopaedic Sports and Total Joint Clinic PC • Khurana, Natasha, DDS, Sporting Smiles Pediatric Dentistry and Family Orthodontics • Khurana, Shalinee, MD, Children's National Medical Center • Killian, Shoshana H., MD, Union Mill Pediatrics • Kim, Albert H., MD, Cardiac and Vascular Care of Virginia • Kim, Cindy Hong, MD, Capital Area Pediatrics - Ryan Park • Kim, Dong M., DPM, Landmark Foot and Ankle Center • Kim, Elliott Jiwoo, MD, OrthoVirginia Inc • Kim, Jeeho D., MD, Graduate Medical Education Office • Kim, Kenneth Jae Yoon, MD, Kenneth Jae Yoon Kim MD • Kim, Rebekah S., MD, Fairfax Colon and Rectal Surgery • Kim, Richard Y, MD, Loudoun Internal Medicine Associates • Kim, Sang Y., MD, DMD, McLean Oral, Facial, and Implant Surgery • Kim, SungHee, DDS, Banaji Pediatric Dental Specialists • Kim, William S., MD, Otolaryngology Associates PC • Kim, Yu Sung, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Kin, Jeffrey D., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Kittredge, Ben W., IV MD, OrthoVirginia Inc • Klein, Michael Alan, DPM, Northern Virginia Foot and Ankle Associates LLC • Knotts, Christopher D., MD, Austin-Weston Center • Knudson, William Edward, Jr. DPM, Podiatric Care of Northern Virginia • Kohn, Susan E., MD, Capital Area Pediatrics - Sleepy Hollow • Konkus, Stephanie S., MD, Town Pediatrics PC • Kordestani, Reza, MD, Affiliates in Plastic Surgery • Koslow, Joel L., MD, Koslow and Hunt MD

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Kotwal, Shaveta, MD, Ashby Ponds Medical Center • Kray, Daniel F., DO, Graduate Medical Education Office • Kreisman, Alexander B., MD, Graduate Medical Education Office • Krill, Aaron J., MD, Children's National Medical Center • Krishnan, Bhanumathi, MD, Cardiac Care Associates - Reston • Kronen, Michael R., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Kulkarni, Amey Ravindrakumar, MD, Kaiser Permanente Tysons Corner Medical Center • Kulkarni, Anita R., MD, DC Plastic Surgery Boutique • Kulubis, Spiros, MD, Graduate Medical Education Office • Kuo, Mickey J., MD, Graduate Medical Education Office • Kuperschmit, Diego I, MD, Gastroenterology Center of Northern Virginia • Kuperstock, Jacob E., MD, Otolaryngology Associates PC • Kurtzke, Robert N., MD, Neurology Center of Fairfax • Kusic, Michael B., MD, Capital Women's Care • Kwon, Caroline, MD, Virginia Nephrology Group • Lacey, Sean A., DO, Graduate Medical Education Office • Ladisa, Patricia Maria, MD, Vitas Innovative Hospice Care • Lailas, Nicholas G., MD, The Urology Group • Lakkis, Randala R., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Lanam, Carolyn R., MD, Graduate Medical Education Office • Lando, Howard M., MD, Medical Specialists of NoVa • Lane, Herbert Edward, III MD, OrthoVirginia Inc • Langan, Kathleen M., MD, Fairfax Family Practice - Fair Oaks • Langdon, Raquel L., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Lange, Joel J., MD, Graduate Medical Education Office • Lankenau, Malori A., MD, Graduate Medical Education Office • Lannan, Ford M, MD, Graduate Medical Education Office • Lapham, Timothy Robert, MD, NOVA Wound Care PC • Lateef, Tarannum M, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Lau, Victor C., MD, Graduate Medical Education Office • Lavenstein, Bennett L., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Lawal, Bilikisu Ashley, MD, Capital Area Pediatrics - Sleepy Hollow • Lawhorn, Keith W., MD, OrthoVirginia Inc • Lawlor, Christopher J., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Layfield, Richard L., III MD, NOVA Orthopedic and Spine Care • Lazareva, Oksana, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Le, Anna Nha-Khanh, MD, Annandale OBGYN • LeCronier, David J., DO, Valley Intensivists • Lee, Christine H., MD, Lorton Station Family Medicine, Privia Medical Group LLC • Lee, Donald Joungtae, DO, Leesburg Sterling Family Practice • Lee, Donna, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Lee, Edwin J., MD, Reston Ear Nose and Throat PC • Lee, Eric Sean, MD, Retina Group of Washington - Fredericksburg • Lee, James Jay, MD, ENT and Allergy Specialists of Virginia • Lee, Jane Ann, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Lee, Joseph C., MD, Carient Heart and Vascular PC • Lee, Junsoo Alexander, MD, Cardiac Care Associates - Reston • Lee, Kenneth H, MD, Vienna Family Medicine • Lee, Nicole J., MD, Capital Area Pediatrics - Vienna

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Lee, Peter, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Lee, Sophia D, MD, Virginia Heartburn and Hernia Institute • Lee, Sung W., MD, MedStar Heart and Vascular Institute • Lee, Vickie Kyuran, MD, ENT and Allergy Specialists of Virginia • Leibowitz, Ian H., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Leon Janampa, Eyby Luz, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Lesh, Ellen J., MD, Graduate Medical Education Office • Levin, Arnold S, DPM, Dale City Foot Clinic • Levinson, Joshua D., MD, Retina Group of Washington - Greenbelt • Levinstone, Alan R., MD, Clifton Centreville Medical Associates • Levorson, Rebecca E., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Lew, Susie Q., MD, George Washington University Medical Faculty Associates • Lewanda, Amy Feldman, MD, Children's National Health System • Lewry Beauvais, Natasha Wynne, MD, Northern Virginia Family Practice Associates • Libby, Russell C., MD, Virginia Pediatric Group Ltd • Lickstein, Larry H., MD, Bitar Cosmetic Surgery Institute • Lim, Hong T, MD, Vascular and Interventional Associates of Fairfax Radiological Consultants • Lim, Jae Yun, MD, Atlantic Brain and Spine • Limaye, Suresh R., MD, Insight Vision Center PLLC • Lin, Amy W., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Lin, Eugenia Ihsien, MD, TPG Pediatrics • Lindsey, William H., MD, Rostami Ophthalmic Plastic Consultants LLC • Link, Kathleen M., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Linowes, Brett A., MD, Graduate Medical Education Office • Liu, Frederick, MD, DDS, Fairfax Oral and Maxillofacial Surgery • Liu, Jesse K., MD, Kaiser Permanente Falls Church • Liu, Wei, MD, Wei Liu PLLC • Lo Russo, Thomas J., MD, Pulmonary and Critical Care Specialists of Northern Virginia PC • Lojek, Andrei S., DO, Graduate Medical Education Office • Lonas, Christen L, DPM, Foot and Ankle Center - Winchester • Lorenzetti, Adam J., MD, Countryside Orthopaedics • Lorica, Victor G., MD, Virginia Nephrology Group • Lotfi, Ali, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Lotfi, Paymaun, MD, NOVA Orthopedic and Spine Care • Louis-Jacques, Otto, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Lovallo, Jeffrey L., MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Arlington • Lower, Raymond F., DO, Countryside Orthopaedics • Lowery, Kevin, MD, Virginia Nephrology Group • Lowery, Wylie D., MD, NOVA Orthopedic and Spine Care • Luisada, Paul V., MD, Nova Institute of Psychiatry • Luna, Oscar A., DDS, Bright Smile Pediatric Dentist PLLC • Luo, Xiaodong, MD, Kaiser Permanente • Lutta, Kevin C., MD, OrthoVirginia Inc • Lwin, Simon W., MD, Mount Vernon Internal Medicine - Alexandria • Madani, Saman, DMD, SunnySmiles Pediatric and Family Dentistry • Maddox, John F., MD, Capital Women's Care • Mafi, Shahryar, MD, Carient Heart and Vascular PC • Magassy, Csaba L., MD, Plastic Surgery Associates PC • Maia, Munique P, MD, Aesthetic Center for Plastic Surgery

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Malik, Farhan F., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Malik, Shruti, MD, Shady Grove Fertility • Malin, Andrew S, MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Mt Vernon • Malini, Luiz E, MD, Mount Vernon Internal Medicine - Alexandria • Mamdouhi, Peyman, DO, Capital Caring - Aldie • Manalo, Bayani L., MD, Bayani L Manalo MD • Mancini, Robert Christopher, MD, Rocky Run Family Medicine • Mandia, Jeremy J., MD, Graduate Medical Education Office • Mansoor, Darlene K., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Mansour, Sam E., MD, Virginia Retina Center • Marathe, Atul V., MD, Associates in Gastroenterology • Marefat, Saeed, MD, Metropolitan Plastic Surgery PC • Markin, Laurie S., MD, Rocky Run Family Medicine • Marlin, Elizabeth A., MD, Occupational Medical Services • Martin, Benjamin D., MD, Children's National Medical Center • Martinelli, Thomas A., MD, OrthoVirginia Inc • Mascarenhas, Rochelle P., MD, South Riding Pediatrics • Mathai, Mariam, MD, Retina Group of Washington - Fairfax • Matheson, Ryan J., MD, Graduate Medical Education Office • Matisoff, Andrew Jeffrey, MD, Children's National Medical Center • Matta, Ambar, MD, VIRGINIA SURGERY ASSOCIATES PC - FAIR OAKS • Matzie, Kimberly Ann, MD, Fairfax Colon and Rectal Surgery • May, Eve, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Mazahery, Behrang Thomas, MD, OrthoVirginia Inc • Mazloomdoost, Donna, MD, Mid Atlantic Urogynecology and Pelvic Surgery • Mbachu, Sean, MD, Graduate Medical Education Office • McAfee, Jessica L., MD, Lorton Station Family Medicine, Privia Medical Group LLC • McAsey, Craig J., MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Arlington • McCarthy, Mary H., DO, Metropolitan Pediatrics • McCarthy, Timothy A., MD, Virginia Cancer Specialists - Fairfax • McCarville, Patrick B., MD, Graduate Medical Education Office • McClintock, William M., MD, Pediatric Specialists of Virginia • McKnight, Alice M., MD, Physicians for Women • McLenahan, Annie X., DPM, Springfield Medical Center - Kaiser Permanente • McMahon, Mark R., MD, OrthoVirginia Inc • McMurray, Robert C., MD, Inova Fairfax Hospital • McRae, Zachary D., MD, Graduate Medical Education Office • Mehan, Vineet, MD, Dominion Plastic Surgery • Mehra, Rinku, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Mehta, Radhika B., DO, Fairfax Internal Medicine Associates • Mehta, Tulsi Kiku, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Mekhail, Joseph, MD, Graduate Medical Education Office • Melnick, Gary N., MD, Capital Women's Care • Meltzer, Noah E., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Melvani, Roshan T., MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Mt Vernon • Melvin, Thuy-Anh N., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Merdad, Hisham E, BDS, Easy Dental Care • Merrigan, Carolina D., MD, Graduate Medical Education Office • Mesbahi, Ali N., MD, National Center for Plastic Surgery

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Meyer, Tiffany Lynne, MD, NOVA Pediatrics Ltd • Michaels, Joseph, V MD, Michaels Aesthetic and Reconstructive Plastic Surgery • Mikolinis, Jonathan E., MD, Graduate Medical Education Office • Miller, Amanda J., MD, Graduate Medical Education Office • Miller, David R., MD, Town Center Orthopaedic Associates PC • Miller, Mark L., DPM, Kaiser Permanente Tysons Corner Medical Center • Mills, Cathleen S., MD, Capital Women's Care • Minarcik, John R., Jr. MD, Retina Group of Washington - Fairfax • Minton, Stephen M., MD, Alexandria Primary Care Associates • Miraliakbari, Reza, MD, Plastic Surgery and Dermatology Associates LLC • Mirmirani, Nooreddin, MD, Nova Institute of Psychiatry • Misak, Monika M., MD, Graduate Medical Education Office • Mitchell, John David, MD, Mitchell Eye Institute PC • Mittal, Sumit, DO, Graduate Medical Education Office • Miyamoto, Ryan G., MD, Fair Oaks Orthopedic Associates Inc • Miyanari, Akira, MD, Graduate Medical Education Office • Moak, Jeffrey P., MD, Children's National Health System • Moalemi, Azita, MD, Amelia Heart and Vascular Center PC • Moats, Courtney A., MD, Capital Area Pediatrics - Ryan Park • Modlinger, Paul S., MD, Virginia Nephrology Group • Mohanty, Nivedita, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Mohindra, Rachna, MD, NAPA Anesthesia Services - IMVH • Mohler, Troy Randolph, MD, Leesburg Sterling Family Practice • Mohtat, Davoud, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Monahan, Zachary T., MD, Graduate Medical Education Office • Mook, William R., MD, OrthoVirginia Inc • Moore, Natalie S., MD, Capital Women's Care • Moores, Leon E., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Morea, Lauren N., DO, TPG Pediatrics • Morgan, David M., MD, DDS, David M Morgan DDS MD PLC • Morin, Emily L, MD, Mitchell Eye Institute PC • Morozova, Olga M., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Morris, Edward F., MD, Capital Area Pediatrics - Vienna • Morris, Thomas F, DO, Ashby Ponds Medical Center • Morrison, Allan J., Jr. MD, Infectious Diseases Physicians Inc • Morse, Martin A., MD, Great Falls Plastic Surgery Center • Mortazavi, Ala S, MD, Virginia Pulmonary Associates • Morton, Andrew J., MD, Graduate Medical Education Office • Mosely, Linda H., MD, Linda H Mosely MD PC • Mouchahoir, Ely George, MD, Northern Virginia Pediatric Associates • Mountcastle, Timothy S., MD, Mountcastle Plastic Surgery and Vein Institute • Moyer, Katherine M., DO, Pediatric Specialists of Virginia • Mulkey, Sarah B., MD, PhD, Children's National Health System • Munis, Raiqa A, MD, Raiqa Munis MD PC • Murakami, Eric T., MD, Graduate Medical Education Office • Murow, Raymond J., MD, Mount Vernon Internal Medicine - Springfield • Murphy, Bernadette M., MD, Fairfax Pediatric Associates PC • Mushtaq, Ednan, MD, ENT and Facial Plastic Surgery • Myers, Lynne D., MD, Northern Virginia Pediatric Associates

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Myseros, John S., MD, Children's National Health System • Nagda, Sameer H., MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Arlington • Nagell, Scott H, MD, Leesburg Sterling Family Practice • Naghshin, Jahanbakhsh, MD, Pulmonary and Critical Care Associates • Nahabedian, Maurice Y, MD, National Center for Plastic Surgery • Naik, Nehal S., MD, Graduate Medical Education Office • Naimi, Amir, DDS, Northern Virginia Oral and Maxillofacial Surgery Associates • Naqui, Farha H., MD, Virginia Pediatric and Adolescent Center • Nasrullah, Abu Ahmed, MD, Dulles Eye Associates • Nathan, Michael J., MD, Associates in Otolaryngology • Nazemzadeh, Maryam, MD, Rostami Ophthalmic Plastic Consultants LLC • Neacsu, Otilia, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Nematollahy, Violet, MD, NOVA Pediatrics Ltd • Ness, Eric C., MD, NAPA Anesthesia Services - IMVH • Neufeld, Steven K., MD, The Orthopaedic Foot and Ankle Center • Ngo, Dinh D., DO, Graduate Medical Education Office • Nguyen, Angela-Tu M., MD, South Riding Pediatrics • Nguyen, Jane T., MD, Dermatology Center of Loudoun PLC • Nguyen, Justin, MD, DMD, Fairfax Oral and Maxillofacial Surgery • Nguyen, Lamson D., DO, Pediatrics of Seven Corners • Nguyen, Ngoc-Ha Thi, MD, Ngoc-Ha Nguyen MD • Nguyen, Phong, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Nguyen, Quan D., MD, NAPA Anesthesia Services - IMVH • Nguyen, Trach N., MD, NAPA Anesthesia Services - IMVH • Nguyen, Tuan Quynh Anh, MD, Anh Nguyen Ophthalmology • Nguyen, Tuc T., MD, Virginia Pediatric Group Ltd • Nickodem, Anne Marie, MD, Anne M Nickodem MD PC • Ninan, Jacob Anil, MD, Virginia Cancer Specialists - Alexandria • Niu, Yu Nina, MD, TPG Pediatrics • NMtest, Testmd7, MD, NOVA GROUP FOR WOMEN • Novak, David Joseph, MD, OrthoVirginia Inc • Nuibe, Andrew M., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Nukta, Fadi, MD, Nova Plastic Surgery • Nussbaum, Caitlin S., MD, Pediatric Associates of Alexandria • Oak, Nikhil R., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Oboite, Michelle E., MD, Graduate Medical Education Office • O'Connor, Robert E., MD, Inova Fairfax Hospital • O'Donoghue, Susan, MD, MedStar Heart and Vascular Institute • Odutola, Jennifer, MD, Loudoun Rheumatology Center • O'Halloran, Laurence R., MD, Fairfax ENT and Facial Plastic Surgery • Ohning, Collin Richard, MD, Retina Group of Washington - Fairfax • Ohriner, William D., MD, Fairfax Pediatric Associates PC • Oh-Tan, Hanita Therese, MD, Capital Area Pediatrics - Falls Church • Olarinde, Oladapo Benjamin, MD, Family Medicine of Clifton/Centreville • O'Leary, Kathleen E., MD, Graduate Medical Education Office • Olivieri, Laura J., MD, Children's National Medical Center • O'Mara, Timothy John, MD, Virginia Pediatric and Adolescent Center • Onesty, Victoria M., DDS, Shohreh Sharif DDS and Associates PC • Onwudiwe, Ogechukwu C, MD, All Phases Dermatology LLC

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Oppenheimer, Joshua S., MD, Graduate Medical Education Office • Orfaly, Mohammed Tarek, MD, Metropolitan ENT and Facial Plastic Surgery • Orloff, Gregory J., MD, Virginia Cancer Specialists - Fairfax • Orrick, Michael J., MD, Graduate Medical Education Office • Osgood Porambo, Alexandra T., MD, Graduate Medical Education Office • Oshry, Stacy Y., MD, Virginia Medical Alliance • Osman, Michael H., MD, Retina Group of Washington - Fairfax • Oswald, Leticia K., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Overholtzer, Julie F, MD, Family Medicine of Clifton/Centreville • Owusu, James Antwi, MD, Kaiser Permanente • Padidam, Sneha, MD, Retina Group of Washington - Fairfax • Pak, Kevin C., MD, Graduate Medical Education Office • Palagiri, Vandana, MD, Virginia Premium Medical Care • Palmer, Emily D., MD, Capital Area Pediatrics - Falls Church • Palumbo, Elizabeth J., MD, TPG Pediatrics • Paluvoi, Srinagesh, MD, Allergy and Asthma Affiliates Inc • Panitz, Polly J., MD, Capital Area Pediatrics - Falls Church • Parente, Kathleen O., MD, Pediatric Associates of Alexandria • Park, James K., MD, Park Vision Institute of Washington • Park, Jonathan J., MD, DMD, Fairfax Oral and Maxillofacial Surgery • Park, Juliana Y., MD, Juliana Park MD • Park, Young D., MD, Cardiac Care Associates - Fairfax • Parva, Behzad, MD, Parva Plastic Surgery • Pashapour, Ali Z., DMD, Pashapour Oral and Facial Surgery • Paster, Mark A., MD, • Pastor, Antonio B., MD, Endocrinology and Infectious Disease Associates • Pastor, Carmen L., MD, Endocrinology and Infectious Disease Associates • Pateder, Dhruv B., MD, Town Center Orthopaedic Associates PC • Patel, Chirag R., MD, DDS, Ashburn OMS PLLC • Patel, Kinjal R., MD, Virginia Nephrology Group • Patel, Niketu P., MD, Graduate Medical Education Office • Patel, Nitinkumar J., MD, Kaiser Permanente • Patel, Piyush R., MD, Centrevillle Family Medical Center • Patel, Rachna Amrit, MD, Crestwood Pediatric Associates PC • Patel, Rameshchandra I., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Patel, Suketu I, MD, DMD, Institute of Facial and Oral Surgery • Patel, Sunil V., MD, Commonwealth Urology • Patel-Donnelly, Dipti, MD, Virginia Cancer Specialists - Fairfax • Patel-Grimm, Sona, MD, Capital Women's Care • Paternostro, Amanda L., MD, The Physician and Midwife Collaborative Practice PC • Patronas, Marena, MD, Virginia Retina Center • Paul, Madison L., MD, Graduate Medical Education Office • Payette, Christopher J., MD, Graduate Medical Education Office • Pearlman, Adam Michael, MD, Metropolitan Nephrology Associates • Pederson, Callie I., DO, Graduate Medical Education Office • Pell, James A., DDS, Oral Surgery Associates of Northern Virginia • Peracha-Riyaz, Manal H, MD, Silk Vision and Surgical Center • Pereira, Aloysius C., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Peretz, Ryan H., MD, Graduate Medical Education Office

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Perman, Kevin I., MD, Ophthalmic Plastic and Orbital Consultants PC • Petersen, William P., Jr. MD, OrthoVirginia Inc • Pfeffer, Bruce W., MD, Virginia Pediatric and Adolescent Center • Pfundstein, Joann, MD, MDVIP • Pham, Andrew B, MD, NOVA Orthopaedics and Sports Medicine Center • Philip, Cynthia, MD, Graduate Medical Education Office • Pic-Aluas, Ligia, MD, Springfield Medical Center - Kaiser Permanente • Pierce, Amy L., MD, Capital Area Pediatrics - Falls Church • Pierce, Ayal Z., MD, Graduate Medical Education Office • Piguet, Niccole B., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Pilkerton, A Raymond, MD, Retina Group of Washington - Greenbelt • Pillai, Dinesh Kumar, MD, Children's National Medical Center • Pillai, Geetha, MD, Loudoun Internal Medicine Associates • Pillion, Carolina, MD, Capital Area Pediatrics - Ryan Park • Pinell, Ximena A., MD, Davinci Plastic Surgery • Pingul, Mia Farida M., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Plerhoples, Timothy A., MD, Fairfax Colon and Rectal Surgery • Podolsky, Robert S., MD, Vascular Associates of Northern Virginia PC • Pohl, Hans G., MD, Children's National Health System • Poindexter, Byron D, MD, Austin-Weston Center • Polcz, Jeanette E., MD, Inova Fairfax Hospital • Pollner, Jane H., MD, Infectious Disease Consultants • Pooyan, Payam, MD, Pulmonary and Critical Care Associates • Popova, Margarita, MD, Graduate Medical Education Office • Poretz, Donald M., MD, Infectious Diseases Physicians Inc • Pothraj, Neil D., MD, Graduate Medical Education Office • Potru, Rachana, MD, Gastroenterology Center of Northern Virginia • Pournaras, Stephen W., MD, Fair Oaks Orthopedic Associates Inc • Powers, Suzanne M., MD, Reston Town Center Pediatrics • Prasad, Channavajjala M., MD, Crossroads Professional Counseling Centers • Prasanna, Kavitha, MD, Graduate Medical Education Office • Prasanna, Vikram, MD, Carient Heart and Vascular PC • Preciado, Diego A., MD, Pediatric Specialists of Virginia LLC • Press, Cyrus M., MD, NOVA Orthopedic and Spine Care • Preston, Ryan K., MD, Graduate Medical Education Office • Price, G Wesley, MD, Center for Plastic Surgery • Procaccino, Frank, MD, Associates in Gastroenterology • Prosky, Martin G., MD, Northern Virginia Gastrointestinal Associates Ltd • Prosper, Guy D, MD, Capital Area Pediatrics - Sleepy Hollow • Quion, Jun Anthony Ventura, MD, Dominion Cardiovascular Associates PC • Rabjohns, Jennifer, MD, Graduate Medical Education Office • Rad, Ariel N., MD, PhD, Sherber and Rad • Radley, Steven J., MD, Occupational Medical Services • Raghuram, Sheela N., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Rahimi-Saber, Anahita, MD, Graduate Medical Education Office • Raizman, Courtney Cutler, MD, Metropolitan ENT and Facial Plastic Surgery • Rajjoub, Lamise Zouka, MD, Silk Vision and Surgical Center • Rakowski, Thomas Anthony, MD, Virginia Nephrology Group • Raley, Thomas John, Jr. MD, Advanced Spine and Pain

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Ramakrishnan, Karthik Vaidyanathan, MD, Children's National Health System • Ramallo, Jorge I., MD, Arlington-Fairfax Clinic • Ramaswamy, Devanhalli, MD, Ramaswamy Cardiology • Ramaswamy, Isabel J., MD, Metropolitan Pediatrics • Ramdass, Roland S, DPM, Foot and Ankle Center - Winchester • Rampal, Angelika, MD, Reston Town Center Pediatrics • Rana, Irmindra Singh, MD, Inder S Rana MD • Rana, Naila N, MD, Neurology Care Center • Rana, Preeti, MD, Inder S Rana MD • Ranade, Prachi C., MD, Infectious Disease Consultants • Rani, Swaroop, MD, NAPA Anesthesia Services - IMVH • Rao, Samir S., MD, Center for Plastic Surgery • Raphel, Kristin N., MD, Graduate Medical Education Office • Rappaport, Patricia F., MD, Town Pediatrics PC • Rashkin, Jason M., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Ratay, Mary K, MD, Graduate Medical Education Office • Rayne, Anna K., MD, Graduate Medical Education Office • Razdan, Shinjni, DDS, Banaji Pediatric Dental Specialists • Reddy, Manoj, MD, Metropolitan Nephrology Associates • Reece-Stremtan, Sarah Jennifer, MD, Children's National Health System • Reed, Alexander B., MD, Graduate Medical Education Office • Reeves, James D., MD, Town Center Orthopaedic Associates PC • Regunathan-Shenk, Renu, MD, George Washington University Medical Faculty Associates • Reichlin, Katy M., DO, Graduate Medical Education Office • Reid, Robert L., MD, Virginia Cancer Specialists - Fairfax • Reilly, Brian K., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Reilly, Gayatri S, MD, Retina Group of Washington - Fairfax • Rennert, Douglas A., MD, Pulmonary and Critical Care Associates • Reyes, Teodoro, MD, Children's National Medical Center • Reynolds, Louise D., MD, Vienna Family Medicine • Rhim, Chun H., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Rhodes, Valerie May, DO, Leesburg Sterling Family Practice • Ro, Michael K., MD, Ashby Ponds Medical Center • Roberson, Jessica R., MD, Grace Point Pediatrics • Roberts, Anne S., MD, Kaiser Permanente Tysons Corner Medical Center • Robertson, Steven F, Jr. DDS, Fairfax Oral and Maxillofacial Surgery • Robinson, Tyrone L., MD, Fairfax Internal Medicine Associates • Rodrigues, Lori, MD, Capital Area Pediatrics - Ryan Park • Rodriguez, Patricia A., MD, Virginia Cancer Specialists - Arlington • Rojas Martinez, Hector A., MD, Graduate Medical Education Office • Romero, Gonzalo L., MD, Gonzalo Romero MD PC • Romney, Rebecca, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Ronis, Tova E, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Root, Cassie Gyuricza, MD, Nirschl Orthopaedic Center • Rosenbaum-Khitrik, Rachel Dana, MD, Fairfax Pediatric Associates PC • Rosenberg, Emily Claire, DDS, Growing Smiles of Northern Virginia • Rossbach, Christopher N., MD, Virginia Pediatric and Adolescent Center • Rothman, Jeffrey R., DDS, Alexandria Oral Surgery • Rothschild, Peter G., MD, Capital Women's Care

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Rubenstein, Seth A., DPM, Foot and Ankle Specialists of the MidAtlantic • Rubio, David R., MD, Virginia Pediatric Group Ltd • Ruiz, Rex B., MD, Family Medicine of Clifton/Centreville • Rushton, Harry G, Jr. MD, Children's National Medical Center • Russell, Tyler J., DO, Graduate Medical Education Office • Ryan, Meg E, MD, Fairfax Gynecology Group • Saardi, Karl M., MD, Graduate Medical Education Office • Saba, Amer A., MD, Elite Plastic Surgery LLC • Sabet, Haideh Y., MD, Neurological Institute of Northern Virginia • Sable, Craig A., MD, Children's National Medical Center • Sachdeva, Shabnam, MD, Total Health Medical Center • Sacoto, Maria T., MD, Sacoto Pediatrics PC • Saddler, Stephen Charles, MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Mt Vernon • Saha, Sudip K., MD, Kaiser Permanente Tysons Corner Medical Center • Sahgal, Avisesh, MD, Vascular Associates of Northern Virginia PC • Saidi, Iyad S., MD, Metropolitan ENT and Facial Plastic Surgery • Sailon, Alexander M., MD, Alexander M Sailon MD • Saleem, Gulrukh, MD, Loudoun Rheumatology Center • Salgado, Sonia J., MD, Physicians for Women • Salsbury, Carl A., MD, Capital Area Pediatrics - Falls Church • Salvo, Michaela B., MD, Graduate Medical Education Office • Sami Zakhari, Iman R., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Sampat, Keeran, MD, Virginia Cancer Specialists - Arlington • Sanchez, Caroline, MD, Fairfax Colon and Rectal Surgery • Sanders, Enoch Marvin, Jr. MD, Virginia Surgery Associates PC - Fair Oaks • Sanders, Thomas H, MD, The Orthopaedic Foot and Ankle Center • Sanderson, Alicia R, MD, Associates in Otolaryngology • Sankaran, Kumaresan, MD, Primary Care and Internal Medicine • Santini, Angela M., MD, Virginia Spine and Sports Orthopaedics • Santos Leal, Alejandro, MD, Diabetes and Endocrine Care of Virginia LLC • Santos, Domiciano J, MD, Children's National Medical Center • Santucci, Margaret E., MD, Graduate Medical Education Office • Sarajari, Susan, MD, Dominion Fertility and Endocrinology • Sarma, Amitabha, MD, Virginia Cancer Specialists - Loudoun • Saroff, Donald, MD, Kaiser Permanente Tysons Corner Medical Center • Satchi, Romona D., MD, Mount Vernon Internal Medicine - Alexandria • Savoca, Paul Eugene, MD, Virginia Surgery Associates PC - Fair Oaks • Sawyer, Rebecca B., MD, Capital Area Pediatrics - Vienna • Schefkind, Mark J., MD, Mark J Schefkind MD PC • Schipper, Oliver N., MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Mt Vernon • Schlaff, Cody D., MD, Graduate Medical Education Office • Schloff, Lizann, MD, Lizann Schloff MD • Schorin, Marshall A., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Schreiber, John Michael, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Schulman, Caroline, MD, Graduate Medical Education Office • Schulz, Caroline E., DO, Metropolitan Pediatrics • Schwartz, Gina A., MD, NOVA Pediatrics Ltd • Schweisthal, Paul E., MD, Capital Area Pediatrics - Vienna • Scott, Frederick Donald, Jr. MD, OrthoVirginia Inc

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Scott, Hope T., MD, Reston Town Center Pediatrics • Scott, LaTraia S., MD, Graduate Medical Education Office • Scriven, Matthew H., MD, Virginia Surgery Associates PC - Fair Oaks • Seestedt, Richard C., Jr. MD, Neurology Center of Fairfax • Segre, Elena M., MD, Graduate Medical Education Office • Seidman, Laurence A, MD, NOVA Pediatrics Ltd • Selassie, Leelie M, MD, e-ICU • Selekman, Rachel Edlin, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Seo-Mayer, Patricia W., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Sershon, Robert A., MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Mt Vernon • Shabshab, Samir F., MD, Metropolitan Nephrology Associates • Shah, Harshal P, DO, Metropolitan Nephrology Associates • Shah, Jyotsna Hebbar, MD, Ashburn Pediatrics • Shah, Manish H., MD, MedStar Heart and Vascular Institute • Shah, Mitesh V., DO, Metropolitan Nephrology Associates • Shah, Monica Shashikant, MD, Children's National Health System • Shah, Neel K., MD, Carient Heart and Vascular PC • Shahabadi, Shabnam, MD, Plastic Surgery and Dermatology Associates LLC • Shahin, Bahman, MD, Wellness Pediatrics • Shami, Imad E., DMD, Imad Shami MD Inc • Sharif, Shohreh, DDS, Shohreh Sharif DDS and Associates PC • Sharma, Srinivas K, MD, NAPA Anesthesia Services - IMVH • Shaver, Timothy R., MD, Virginia Surgery Associates PC - Fair Oaks • Shea, Chloe J., MD, Graduate Medical Education Office • Sherer, Michael A., MD, Fairfax-Falls Church Community Services Board • Sherwin, Elizabeth Diann, MD, Children's National Medical Center • Shihabi, Amro H., MD, DMD, Pediatric Specialists of Virginia LLC • Shin, Hyunki, MD, Merrifield Ob/Gyn • Shin, Jiyeon E, MD, Greenbriar Ob-Gyn PC • Shin, Thomas K, DMD, McLean Oral, Facial, and Implant Surgery • Shirali, Swati Sudheer, MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Shonuga, Owolabi Adebayo, MD, NOVA Orthopedic and Spine Care • Shropshire, Lowry C., MD, Pediatric Associates of Alexandria • Shukur, Nebiyu, MD, Graduate Medical Education Office • Siddiqui, Muhammad Mannan, MD, Virginia Cancer Specialists - Fairfax • Siddon, Jonathan L., DO, Mount Vernon Internal Medicine - Lorton • Sideridis, Andreas, MD, Pediatric Associates of Alexandria • Sidhu, Balbir S., MD, Carient Heart and Vascular PC • Sidhu, Preetika K., MD, Capital Women's Care • Siegel, Allison Jill, MD, Capital Area Pediatrics - Falls Church • Siegel, Marc E., MD, Physicians for Women • Sigal, Robert K., MD, Austin-Weston Center • Sikka, Natalie A., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Silao-Solomon, Anne B., MD, Capital Caring - Aldie • Silas, Glen, MD, Capital Women's Care • Silis, George P., MD, Franconia Internists PC • Silk, Muhammad W, MD, Silk Vision and Surgical Center • Silloway, Kimberly A., DDS, Fairfax Oral and Maxillofacial Surgery • Silveri, Christopher P., MD, Fair Oaks Orthopedic Associates Inc

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Sims, Dodd A., MD, Alexandria Primary Care Associates • Simsarian, James P., MD, Neurology Center of Fairfax • Singh, Ameet, MD, GW Medical Faculty Associates • Singh, Navin K., MD, NOVA Reconstructive Surgery • Singh, Rahul, MD, NOVACure Consultants • Sinha, Pranava, MD, Children's National Health System • Sinha, Vivek Pratap, MD, Belleview Medical Partners PC • Sklar, Lisa F., MD, Lisa F. Sklar, MD • Skopis, George P., MD, Graduate Medical Education Office • Slack, James W., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Smarth, Carole A., MD, Leesburg Sterling Family Practice • Smith, Mary N, MD, Virginia Women's Health Associates • Sobel, Douglas Owen, MD, MedStar Georgetown University Hospital - Pediatric Endocrinology

Division • Soh, Eugene K., MD, Carient Heart and Vascular PC • Solis Sanabria, Carolina Vanessa, MD, • Sommer, Jessica L, DO, Annandale OBGYN • Sone, Julia H., MD, Springfield Medical Center - Kaiser Permanente • Soni, Depak, MD, Pulmonary and Critical Care Specialists of Northern Virginia PC • Sopko, George, MD, Seven Corners Medical Center • Sothinathan, Renuka, MD, Virginia Nephrology Group • Soyer, Muharrem Tanju, MD, Springfield Medical Center - Kaiser Permanente • Spanier, Holly E., MD, Capital Area Pediatrics - Falls Church • Spira, Alexander I., MD, Virginia Cancer Specialists - Fairfax • Sridharan, Divya Chakravarthy, MD, Annandale OBGYN • Srinivasa, Vijay K., MD, Fairfax Pediatric Associates PC • Stam-Cheatham, Annick, MD, Annandale Family Medicine • Stange, Christopher J., MD, Graduate Medical Education Office • Starks, Christopher L., MD, The Urology Group • Stas, Michelle P., MD, Capital Women's Care • Stashower, Mitchell E., MD, The Clinical Skin Center of Northern Virginia • Steckler, Leah E., MD, Graduate Medical Education Office • Stein, Lawrence M., MD, Pulmonary and Medical Associates of Northern Virginia Ltd • Stenberg, Robert G., MD, Carient Heart and Vascular PC • Stephenson, Randolph R, MD, Neurology Center of Fairfax • Stern, Harvey J., MD, Genetics and IVF Institute • Stern, Lawrence E., MD, Fairfax Colon and Rectal Surgery • Stern, Neil M., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Stone, Amy R., MD, Neurology Center of Fairfax • Stormes, Stephanie R., MD, Fairfax OB-GYN Associates PC • Strahan, Jamison Eugene, MD, The Clinical Skin Center of Northern Virginia • Strickland, Frank, DDS, Village Oral and Implant Surgery • Strouse, David A., MD, MedStar Heart and Vascular Institute • Subramanian, Varagur Bala Ramachandran, MD, Washington Nephrology Associates • Suh, Yongsook Victoria, MD, Victoria Plastic Surgery Center Inc • Sun, Kelly J., MD, Graduate Medical Education Office • Super, Eric J, MD, Graduate Medical Education Office • Susco, Michelle S., MD, Reston Town Center Pediatrics • Suskiewicz, Lewis, MD, Virginia Medical Alliance

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Svestka, Michael Grant, MD, Virginia Surgery Associates PC - Fair Oaks • Swamy, Ravi S., MD, Metropolitan ENT and Facial Plastic Surgery • Swansiger, Brian J., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Swanson, Katelyn J., DO, Graduate Medical Education Office • Swanson, Stephanie L., MD, Virginia Women's Health Associates Ltd • Swelstad, Brad B., MD, Shady Grove Fertility • Swierzbinski, Matthew J., MD, Infectious Diseases Physicians Inc • Switaj, Paul Joseph, MD, OrthoVirginia Inc • Syed, Sadiq N, MD, Sadiq N Syed MD LLC DBA Maryland Retina • Sylvester, Salvador M., DO, Occupational Medical Services • Taavoni, Arash, DO, Kaiser Permanente • Tadros, Reem Kaiser, MD, Fair Oaks Skin Care Center • Taheri, Hamid, MD, Carient Heart and Vascular PC • Tahira, Mussarat, MD, Alkarim Medical Clinic • Takiar, Vani, DMD, Frederick Pediatric Dentistry • Talib, Sawsan A., MD, Sawsan A Talib MD PLLC • Tan, Pamela, MD, Bruno Brown Plastic Surgery • Tandeciarz, Sandra, MD, Vienna Family Medicine • Taneff, Blake N., MD, Graduate Medical Education Office • Tanen, S Mark, MD, Endocrine Associates • Tang, Christine, DO, Metropolitan Pediatrics • Tattelbaum, Adam G., MD, Washington Plastic Surgery Group • Tatum, Eileen D., MD, Graduate Medical Education Office • Tavallali, Morad, MD, Tavallali Plastic Surgery • Tavani, Nicholas J., MD, Battlefield Family Medicine LLC • Tebyanian, Naghmeh, MD, Amelia Heart and Vascular Center PC • Temme, Joel M., MD, Alexandria Internal Medicine • Testani, Matthew A., DPM, Springfield Medical Center - Kaiser Permanente • Tetemke, Tesfaye, MD, Skyline Medical Center • Thadani, Anisha, MD, Associates in Gastroenterology • Thal, Raymond, MD, Town Center Orthopaedic Associates PC • Thomaides, Athanasios, MD, MedStar Heart and Vascular Institute • Thomas, Albert Bruce, II MD, BodyLogicMD of Northern Virginia • Thomas, Peter Ronald, MD, OrthoVirginia Inc • Thompson, Daniel E., MD, OrthoVirginia Inc • Thomson, Eric M., MD, Vienna Family Medicine • Tieu, Kathy D., MD, The Clinical Skin Center of Northern Virginia • Tillou, John D., MD, Fairfax Colon and Rectal Surgery • Todd, Michael McLain, MD, Skin Cancer Center of Northern Virginia • Todd, Sarah P., MD, Graduate Medical Education Office • Toyer, April Joy Johnson, DDS, Lifetime Dental Care • Trahos, Michael C., DO, Trahos Medical Enterprises PLLC • Tran, Christine L., MD, Capital Women's Care • Tran, Tricia T., DDS, Kidz Dentistry • Tran, Vinh B., MD, NOVA Orthopaedics and Sports Medicine Center • Treff, David M., DDS, Pediatric Dentistry of Burke • Trigg, Steven D., MD, Graduate Medical Education Office • Trinh, Truc T., MD, Gastroenterology Center of Northern Virginia • Truong, Anh N, MD, Vienna Family Medicine

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Tsai, John T, MD, Fairfax Pediatric Associates PC • Tsang, Christopher W., MD, ENT and Facial Plastic Surgery • Tyabji, Alifiya Abizer, MD, NOVA Pediatrics Ltd • Tylenda, Carleen, MD, Mount Vernon Internal Medicine - Alexandria • Udoff, Laurence C., MD, Genetics and IVF Institute • Umapathy, Siddardth, DO, Graduate Medical Education Office • Umfrey, Leah T., MD, Graduate Medical Education Office • Unikel, Melody R., MD, Virginia Pediatric Group Ltd • Uyemura, Trevor M., MD, Infectious Disease Consultants • Vakharia, Priya S, MD, Retina Group of Washington - Fairfax • Vamadevan, Arunan Siva, MD, Associates in Gastroenterology • Vandervort, Gene Allen, Jr. MD, DDS, Loudoun Oral and Maxillofacial Surgery • Varela, Carly, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Vargas, Hernan I., MD, Virginia Cancer Specialists - Fair Oaks • Varma, Jay D., MD, Vascular and Interventional Associates of Fairfax Radiological Consultants • Varnell, Crandall K., MD, Graduate Medical Education Office • Vasta, Lauren M., MD, Graduate Medical Education Office • Vaughns, Janelle D., MD, Children's National Medical Center • Vemana, Srikrishna, MD, Northern Virginia Gastrointestinal Associates Ltd • Venturi, Mark L., MD, National Center for Plastic Surgery • Verma, Anil, MD, Anil Verma MD PC • Verma, Kapil D., MD, NOVA Wound Care PC • Vernon, Hamilton S., DO, Graduate Medical Education Office • Vetter, Steven R., DPM, Oakton Foot and Ankle Center PLLC • Vigliante, Craig Ernest, MD, DMD, Potomac Surgical Arts PC • Villa, Marcella, MD, Fairfax Pediatric Associates PC • Vitek, Brantley P., Jr. MD, OrthoVirginia Inc • Vivatrat, Nita, MD, Virginia Pediatric and Adolescent Center • Voigt, Stanley, MD, Associates in Otolaryngology • Von Pechmann, Walter S., MD, Mid Atlantic Urogynecology and Pelvic Surgery • Vo-Nguyen, Trang T, MD, The Virginia Institute for Surgical Arts • Vu, Thuy-Anh H., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Waddell-Jiggetts, Beverly J., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Wadlow, Raymond Couric, MD, Virginia Cancer Specialists - Fairfax • Wahba, Leina M., MD, Capital Area Pediatrics - Vienna • Waldman, Jeffrey T., MD, Family Medicine of Clifton/Centreville • Waldman, Lindsey A., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Walker, Clayton L., MD, NAPA Anesthesia Services - IMVH • Walker, Sheneika M., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Wallach, Corey J., MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Arlington • Waller, Allison Christine, MD, Pediatric Associates of Alexandria • Walter, Barry Frederick, MD, Virginia Surgery Associates PC - Fair Oaks • Walters, Suzanne J, MD, Nirschl Orthopaedic Center • Wang, Allen F., MD, Graduate Medical Education Office • Wang, Julie Y, DO, Fairfax Internal Medicine Associates • Waraich, Shahid A., MD, Fort Belvoir Community Hospital • Wasan, Anita Nanda, MD, Allergy and Asthma Center • Waseem, Samia, MD, Raiqa Munis MD PC • Watkin, Terry, MD, Pediatric Specialists of Virginia

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Watkins, Frederick H., MD, Washington Plastic Surgery Group • Watson, Charles H., MD, Capital Area Pediatrics - Falls Church • Watts, Elizabeth H., MD, Capital Area Pediatrics - Vienna • Waud, Kay I., MD, Dominion Fertility and Endocrinology • Waxman, Phyllis Gail, MD, Capital Area Pediatrics - Falls Church • Way, Emily E., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Webb, Meredith M., MD, e-ICU • Weber, Jacquelyn M., MD, Mitchell Eye Institute PC • Weidner, Zachary David, MD, The Centers for Advanced Orthopaedics • Weingold, Daniel E., MD, OrthoVirginia Inc • Weinroth, Stephen E., MD, Infectious Disease Consultants • Weintritt, David C, MD, National Breast Center • Welgoss, Jeffrey A., MD, Mid Atlantic Urogynecology and Pelvic Surgery • Weskamp, Andrew L., DO, Graduate Medical Education Office • West, Lee-Anne S., MD, Capital Caring - Aldie • West, Michael D., DO, Graduate Medical Education Office • Weston, George W., MD, Austin-Weston Center • Wheeler, David A., MD, Infectious Diseases Physicians Inc • Whitlow, Nathan R., MD, Graduate Medical Education Office • Widder, Shlomo, MD, Cosmetic and Plastic Surgery Center • Wijetilleke, Padma, MD, Padma Wijetilleke MD • Wills, Bradley W., MD, Anderson Orthopaedic Clinic - Mt Vernon • Wilson, Eleanor Anne, DPM, Springfield Medical Center - Kaiser Permanente • Wilson, Nicholas J, MD, Associates in Gastroenterology • Winfrey, Sean P., DO, VA Medical Center • Winokur, Daniel, DMD, Fairfax Oral and Maxillofacial Surgery • Wischhusen, Jeffrey D., MD, Graduate Medical Education Office • Wise, Cristin L., MD, TPG Pediatrics • Wiseman, Melanie L., MD, Graduate Medical Education Office • Witmer, Claire P., MD, Graduate Medical Education Office • Wittig, Suzanne H, MD, MD Squared • Wodajo, Felasfa M., MD, Virginia Cancer Specialists - Fairfax • Wohlrab, Juliette L., MD, Pulmonary Associates Ltd • Woldeher, Getachew Yezengaw, MD, Blue Nile Medical Center • Wolfe, Jaime L., MD, Pediatric Specialists of Virginia • Wollins, Eric R., MD, Mid Atlantic Permanente Medical Group • Wong, Randall V., MD, Dressler Ophthalmology Associates • Woo, Jung John, MD, Advanced Retina Center • Woodard, Emily B, MD, Kaiser Permanente • Wright, Colleen K, MD, Leesburg Sterling Family Practice • Wu, Jane J., MD, Pulmonary and Critical Care Specialists of Northern Virginia PC • Wu, Jennifer Ku, MD, Digestive Disease Physicians • Yacovelli, Michael R., MD, Graduate Medical Education Office • Yager, Jonathan E., MD, Cardiac Care Associates - Fairfax • Yang, Bennett, MD, Washington Plastic Surgery Group • Yang, Elizabeth, MD, PhD, Pediatric Specialists of Virginia • Yao, Lynne Pei-Lan, MD, Pediatric Specialists of Virginia • Yarandi, Niloufarsadat, MD, Graduate Medical Education Office • Yazdani, Shahram, MD, Carient Heart and Vascular PC

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Appendix B - Covered Entities and Covered Provider List – Korean

• Yi, Su C., MD, Vienna Family Medicine • Yoo, Jinny K., MD, Fairfax Pediatric Associates PC • Yoon, Sung W., MD, Yoon Plastic Surgery MD LLC • You, Young J., MD, OrthoVirginia Inc • Young, Benjamin Edward, II MD, Associates in Gastroenterology • Young, Heidi M., MD, Capital Caring - Halquist Memorial Inpatient Center • Yousefi, Jamal, MD, Aesthetic and Laser Plastic Surgery Center • Yu, Dian, MD, Graduate Medical Education Office • Yu, Gregory G., MD, Graduate Medical Education Office • Yue, Michael D., MD, Graduate Medical Education Office • Zadeh, Hugh Bozorg, MD, Northern Virginia Oral and Maxillofacial Surgery Associates • Zaheer, M Rafiq, MD, Washington Metropolitan Cardiology Inc • Zahir, Khalique, MD, Aesthetique Cosmetic and Plastic Surgery LLC • Zakkak, Jamie M., MD, Pediatric Associates of Alexandria • Zangeneh, Farhad, MD, Endocrine Diabetes and Osteoporosis Clinic • Zeh, Debra A., MD, Virginia Allergy and Pediatric Associates • Zeilberger, Christina C., MD, TPG Pediatrics • Zweig, Louis K, MD, Northern Virginia Family Practice Associates

2020년 6월 업데이트

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Financial Assistance – Required Documentation Checklist – Korean

재정보조 - 필수 문서작성 점검내용

날짜 (Date) _____/_____/______

환자 (Patient) ________________________________________

의료기록 # 또는 보증인 # (Medical Record # or Guarantor #) _______________________________ 환자/보호자 귀하: Inova 재정보조 신청서 작성에 추가하여 귀하는 소득과 주거 증명을 작성해야 합니다. 특정한 문서는 소득과 주거 문서작성에 모두 사용할 수 있다는 것을 참고하십시오.

소득 문서 가족 소득 증명 - 배우자 또는 가구 내 파트너의 소득 내용이 필요합니다

다음 문서들 가운데 적어도 2개는 포함되어야 합니다:

주거 문서 Inova 서비스 지역 이내에서의 90일간 거주 증명 다음 문서들 가운데 적어도 2개는 포함되어야 합니다:

2개의 최근 급여 명세서

유효한 버지니아주 발급 운전면허증 또는 신분증 카드 (서비스 날짜로부터 적어도 90일 이전에 발급되어야 함)

가장 최근의 연방 소득세 환급 내용 (** 아래에 설명 **)

가장 최근의 연방 소득/ 주 소득세 환급 내용 (** 아래에 설명 **)

신청자의 이름과 현재 주소가 포함된 매월 은행잔고 증명서 (은행에서 최근 90일 이내에 예금을 반영하여 발행한 것이어야 함)

신청자의 이름과 현재 주소가 포함된 매월 은행잔고 증명서 (서비스 날짜로부터 적어도 90일 이전에 발급되어야 함)

공증 받은 고용상태 확인서 (양식/발급서는 고용주가 작성)

공증 받은 주거 확인서 (집주인이 작성한 양식/확인서)

공증 받은 급여 확인서 (양식/발급서는 배우자/파트너/자가신고에 의해 작성)

신청자의 이름과 현재 주소가 포함된 공과금(가스, 전기, 하수도, 상수도, 케이블, 등) 청구서

(서비스 날짜로부터 적어도 90일 이전에 발급되어야 함)

정부 부조 프로그램/공공 부조급여 확인서

신청자의 이름과 현재 주소가 포함된 현재 자동자보험 또는 주택 보험증권 청구서

사회보장급여 확인서

임대차계약서 I20 양식 (국제학생)

버지니아 유권자 등록카드

연금/퇴직금 소득

작년 이후에 버지니아 주 또는 버지니아 지역에서 납부한 사람의 재산세 또는 부동산세 영수증

유족 연금

버지니아 교육부의 등록 증명서 양식

실업보험

미국 주 행정구역 또는 테리토리가 인정하는 학교가 발행하는 학교 기록/성적증명서의 인증받은 양식

이자 배당금/로열티/부동산 소득/신탁

DMV 기록 교육/개인교습 보조금 문서

이민 주거 증명서

별거수당/자녀 양육비 문서

W2 대사관이 발급하는 상태 증명서로서 대사관 명의의 표제 포함

제 3자 소득 증명서 (주택 임대, 구매 신청서, 오토모빌 임대, 대출신청서, 등)

다용도 문서 1개의 문서에 있는 다음 부분은 (1) 소득, 그리고 (1) 주거 증명 용도로 사용할 것입니다:

가장 최근의 연방 소득세 환급 내용 (** 아래에 설명 **)

신청자의 이름과 현재 주소가 포함된 매월 은행잔고 증명서 (이것은 은행에서 최근 90일 이내에 발행한 것이어야 함)

공증 받은 급여 확인서 (양식/발급서는 배우자/파트너/자가신고에 의해 작성)

________________________________ 요청받은 서류를 제출하지 못할 시 결과적으로 당신의 신청서는 반려될 것이며 당신은 나머지 금액에 대해서는 계속 책임을 지게 됩니다. 어떠한 질문이라도 있는 경우, 또는 요청받은 문서 수집에 더 많은 시간이 필요할 경우, 571-423-5880에 전화하시기 바랍니다. 확인서를 팩스로 보내고 싶다면, 팩스 번호 571-423-5886을 이용하시기 바랍니다.

**세금환급 - 기업 또는 사업체가 작성한 세금 내역을 제출할 때는 날짜와 서명이 포함된 전체 문서를 제출하시기 바랍니다. 손수 작성한 세금 내역을 제출할 때는 서명과 날짜가 포함된 전체 문서를 제출하시기 바랍니다.

소득, 주거, 가족 확인서가 접수된 이후에는, 처리를 위하여 30일간 기다리셔야 합니다

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 중요한 내용입니다! = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 이 용지에 문서를 첨부하여 15일 Inova Health System 이내에 다음 주소로 우편발송하십시오: Patient Financial Services

8095 Innovation Park Drive, Suite 501 Fairfax, VA 22031

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As a recipient of federal financial assistance, Inova Health System (�Inova�) does not exclude, deny benefits to, or otherwise discriminate against any person on the basis of race, color, national origin, sex, disability, or age in admission to, participation in, or receipt of the services or benefits under any of its programs or activities, whether carried out by Inova directly or through a contractor or any other entity with which Inova arranges to carry out its programs and activities.

This policy is in accordance with the provisions of Title VI of the Civil Rights Act of 1964, Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, the Age Discrimination Act of 1975, Section 1557 of the Affordable Care Act, and regulations of the U.S. Department of Health and Human Services issued pursuant to these statutes at 45 C.F.R. Parts 80, 84, 91 and 92, respectively.

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If you need these services, please let our staff know of your needs for effective communication. If you believe that Inova has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by calling 703.205.2175. You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, the Patient Relations staff is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

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Page 42: Inova Financial Assistance Policy – Korean · 이 정책의 취지에 의하여, 아래 용어의 정의는 다음과 같습니다: ... 환자에게 자신의 지불 의무를 지원하는데

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Akiyesi: Bi o ba ns Yoruba, aw n i iranil w ede wa l� f fun . J w j ki ara ibi wa m

nipa aw n aini r fun ibara nis r ti o munadoko.

Nr bama: b r na na as Igbo, r enyemaka as s , n�efu, d r g . Biko mee ka nd r

any mara mkpa g maka nkwuk r ta ga-aga nke ma.

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Achtung: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen kostenlose Service-Sprachdienstleistungen zu Ihrer

Verfügung. Teilen Sie unserem Team bitte Ihre Wünsche für eine effektive Kommunikation mit.

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Attention: Si vous parlez Francais, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement.

Veuillez informer notre personnel de vos besoins pour assurer une communication efficace.

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Atensyon: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, mayroong magagamit na mga libreng serbisyong tulong sa wika para sa iyo.

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