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INSTITUT AFRICAIN DE GESTION URBAINE

Rapport de formation action Gestion des déchets hospitaliers

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SOMMAIRE Rappel de la méthodologie Déroulement des travaux de formation action Observations faites par service et synthèse récapitulative globale selon la logique anomalies constatées et corrections apportées Recommandations à la direction de l’hôpital pour la durabilité de l’action Annexe Liste nominative quotidienne par service

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Dans le cadre de sa coopération bilatérale avec la République du Sénégal, l’Institut Africain de Gestion Urbaine a été sélectionné suite à un appel d’offres pour la formation action pour la gestion des déchets hospitaliers du personnel du Centre Hospitalier Abass Ndao. Cette formation s’est tenue du 16 janvier au 17 mars 2006, soit huit semaines. I. Rappel de la méthodologie La méthodologie de la formation action est axée en plusieurs phases.

1. La phase préparatoire Plusieurs réunions de préparation se sont tenues à l’IAGU en vue de préparer la mission. L’objectif de ces rencontres est d’élaborer un protocole de formation afin que l’ensemble de l’équipe adopte la même démarche pour arriver au changement de comportement du personnel du centre hospitalier Abass Ndao pour une bonne gestion des déchets hospitaliers au bout des huit (8) semaines de la mission. Chaque rencontre fera l’objet d’un compte rendu.

2. La prise de contact Une réunion de prise de contact est prévue au Centre Hospitalier Abass Ndao. Cette séance se tiendra en présence du directeur de l’hôpital, du représentant de la coopération technique luxembourgeoise, des médecins chefs de service, des majors, des agents d’hygiène et du pharmacien. Cette prise de contact sera l’occasion de présenter aux médecins chefs de l’hôpital l’objet de la mission en insistant sur la notion d’accompagnement plutôt que de formation pour une meilleure gestion des déchets hospitaliers, le déroulement de la mission et le calendrier prévu. L’attention sera également portée sur l’amélioration de la propreté de leur cadre de travail qui pourrait contribuer à l’amélioration des soins. Cette réunion sera l’occasion de recueillir des informations sur l’organisation du travail comme le planning de rotation des équipes soignantes, le statut des « manœuvres » c'est-à-dire s’ils sont des employés de l’hôpital ou non. Le cas du Centre de Diabétologie Marc Sankalé, structure privée, sera également soulevé lors de cette réunion pour recueillir l’avis de la direction de l’hôpital. La question est de savoir si les déchets de cette structure vont continuer à rejoindre la plateforme centrale de stockage des déchets sachant que ces déchets ne sont ni triés, ni conditionnés de façon adéquate. Les principaux services qui seront ciblés lors de la phase d’observation seront choisis au cours de cette réunion en accord avec les médecins chefs et les majors de service. Cette première étape est importante pour le succès de l’opération, de l’appropriation du personnel de cet accompagnement dépend l’intégration des formateurs dans l’établissement.

3. La phase d’observation Conformément aux termes de référence, cette phase sera de deux (2) jours. L’observation sera faite par l’ensemble de l’équipe des formateurs. La phase d’observation sera mise à profit pour faire l’état des lieux de la gestion actuelle des déchets. Des fiches d’observation couvrant les différentes étapes de la gestion des déchets hospitaliers à savoir le tri, le nombre et type de contenants dans les unités de soins, leur

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localisation, le transport interne, le stockage, les heures et fréquence de collecte… seront complétées pour chaque unité de soins. Les deux jours d’observation permettront également de recueillir des informations sur :

• le personnel à former à savoir le personnel soignant et le personnel auxiliaire ; • l’inventaire des contenants en particulier au niveau de la pharmacie centrale pour

évaluer le stock ; • la fixation d’une typologie « maison » de tri des déchets hospitaliers ; • l’évaluation des besoins en divers contenants ; • l’identification des lieux de stockage primaire ; • la proposition des aménagements au niveau des service (lieux de stockage primaire…)

et de la plateforme centrale de stockage des déchets ; • l’identification des circuits de transport interne de collecte des déchets, transfert linge

sale, linge propre. Les principaux services du Centre hospitalier Abass Ndao en terme de fréquentation, de capacité d’hospitalisation seront ciblés lors de ces phases d’observations. Ces services seront identifiés au préalable, en accord avec les responsables du Centre Hospitalier. Les différents services à observer seront répartis entre les membres de l’équipe. Un service comprenant diverses unités de soins comme la salle de consultation externe, la salle d’hospitalisation…, une fiche d’observation sera complétée pour les principales unités de soins du service. Une attention particulière sera accordée à la pharmacie centrale de l’hôpital pour déterminer le stock des différents contenants et le mode d’approvisionnement des services. Les heures d’observation seront définies après discussion avec le médecin chef de service. Des photos seront prises lors de cette phase d’observation pour illustrer la gestion des déchets hospitaliers au temps zéro c'est-à-dire avant l’accompagnement. Cette phase fera l’objet d’un rapport détaillé et d’une synthèse. La synthèse sera remise à la coopération technique pour validation. Remarque : il faut garder à l’esprit tout au long de la mission que le formateur doit être présent dans l’unité de soins sans gêner l’équipe médicale dans son travail.

4. La validation La typologie des déchets hospitaliers proposée à la suite de la phase d’observation sera soumise à validation à la direction de l’hôpital et à la coopération technique luxembourgeoise, de même que le planning de formation. La commande de matériel sera faite conformément aux besoins identifiés. Les propositions d’aménagement seront soumises à la direction à l’issue de cette phase d’observation.

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5. La formation action Supports didactiques Des posters et des affiches illustrant des comportements ayant trait à l’hygiène hospitalière, à la prévention contre les infections nosocomiales, au tri sélectif seront élaborés. La formation action Elle sera assurée par quatre (4) formateurs et le superviseur de l’équipe. Cette formation pratique sera un accompagnement des agents de l’hôpital en leur montrant les techniques de tri des déchets suivant la typologie « maison » adoptée, l’utilisation des différents conteneurs, les exigences d’un stockage primaire sûr et les modalités de transport interne des locaux de stockage primaire à la plateforme centrale. La méthodologie adoptée pour la formation est simple, essentiellement basée sur la démonstration, c'est-à-dire les formateurs vont montrer au personnel de l’hôpital qu’il est possible par des méthodes simples, de procéder à une gestion interne des déchets hospitaliers sûre, sans risque pour la santé et l’environnement. La formation se fera dans les unités de soins, à l’extérieur et aux parties communes. Le planning de formation de chaque service sera remis au moins 48 heures avant au médecin chef de service et au major du service pour qu’ils puissent avertir l’équipe soignante. Les différentes étapes à respecter dans chaque service sont :

• Se présenter au médecin chef et au major de service • Choisir avec leur accord l’équipe soignante à « accompagner » • Définir les heures de présence dans l’unité de soins • Remplir la fiche de suivi

Une fiche de suivi indiquant le nombre et le nom des personnes formées, les difficultés rencontrées et toute remarque particulière, sera complétée au quotidien. Ces fiches de suivi feront l’objet d’un rapport de synthèse hebdomadaire rédigé par le superviseur de l’équipe (Mme Traoré). Ce rapport pourrait être remis à la coopération technique luxembourgeoise sur sa demande. Une évaluation hebdomadaire est prévue dans chaque unité de soins ayant accueilli les formateurs pour noter avec des photos à l’appui les évolutions notées dans la gestion des déchets. Une réunion hebdomadaire de l’équipe est prévue pour discuter des difficultés rencontrées et apporter des éventuelles modifications à la méthodologie de formation pour une meilleure atteinte des objectifs visés.

6. Les lieux de stockage primaire Les locaux de stockage primaire identifiés par l’équipe des formateurs seront soumis à l’approbation du major de service. Les propositions seront ensuite transmises à la Direction de l’hôpital et à la coopération luxembourgeoise pour validation.

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7. Les aménagements Les différents aménagements se feront en même temps que la formation après approbation par la Direction de l’établissement des diverses propositions relatives aux circuits de linges sale et propre, aux lieux de stockage primaire, à la plateforme de stockage final. La supervision des travaux d’aménagements approuvés sera faite par Charles Sambou.

8. La fourniture des contenants

Elle se fera parallèlement à la formation. La commande des différents types de contenants sera faite après validation de la typologie « maison » des déchets hospitaliers proposés.

9. La réunion à mi parcours Une réunion à mi parcours est prévue pour présenter le déroulement de la mission, comparer l’état de la gestion des déchets au temps zéro et à 4 semaines d’accompagnement. Les contraintes et les difficultés rencontrées seront discutées et les évolutions notées dans la gestion des déchets seront présentées en comparant les photos prises au temps zéro à celles prises au cours de la formation.

10. La réunion de clôture Au bout des huit semaines de présence, une réunion de restitution se tiendra pour faire la synthèse de la mission, les changements observés et les recommandations faites par l’équipe des formateurs.

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II. Déroulement de la formation action

1. La réunion de prise de contact Le lundi 9 janvier s’est tenu au Centre Hospitalier Abass Ndao une réunion de prise de contact entre l’équipe des formateurs et le personnel dans le cadre de la formation action à la gestion des déchets hospitaliers. Cette rencontre a noté la présence d’une vingtaine de participants. Il est regrettable de noter qu’aucun médecin n’était présent à la réunion. Déroulement de la réunion La présentation des grandes lignes de la formation action a été faite par Mr Bonhomme, conseiller technique principal de la coopération luxembourgeoise. Mr Bonhomme a rappelé que pratiquement tout le personnel a déjà bénéficié d’une formation théorique sur la gestion des déchets hospitaliers dont la dernière en date a été faite par le Programme National de Lutte contre les Infections Nosocomiales (PRONALIN) du Ministère de la Santé. Ces formations n’ont jamais fait l’objet d’une application pratique sur le terrain. C’est pourquoi, il a été choisi l’option de formation action qui sera basée sur une démonstration pratique des formateurs de la gestion des déchets hospitaliers. A sa suite, Melle Salimata SECK de l’IAGU, a fait une présentation de l’équipe des formateurs avant de souligner l’importance de cette réunion de prise de contact pour informer les médecins chefs, les majors, le responsable des soins infirmiers, les agents d’hygiène de l’objectif de la mission et de leur présenter la méthodologie prévue pour cette formation action. Cette formation sera un accompagnement avec une démonstration de la gestion des différents types de déchets hospitaliers avec un désengagement progressif des formateurs. Le but de la formation est d’arriver au bout des huit semaines à un changement des pratiques actuelles des déchets. Les différentes phases de la formation ont été présentées à savoir la phase d’observation, le choix et l’aménagement des locaux de stockage primaire, le choix des circuits de transport interne, la fourniture de contenants… Les locaux de stockage primaire seront choisis en concertation avec les majors de service puis validés par la Direction de l’hôpital. A la suite de cette brève présentation de l’organisation de la mission de formation action, les points énumérés lors de la réunion de préparation tenue à l’IAGU le vendredi 6 janvier, ont été soulevées à savoir :

• le planning de rotation des équipes : il a été convenu que les majors de service remettent à la responsable de la mission le planning de rotation des équipes soignantes. Il a également été indiqué qu’il existe des équipes qui ne travaillent que la nuit et qui seront difficiles à toucher. Mme Sady, chef du personnel, a proposé aux majors de services concernés de réaménager le planning durant une semaine pour permettre à l’équipe de nuit de travailler le jour pour pouvoir bénéficier de la formation.

• la forme d’implication des hygiénistes : le chef du personnel Mme Sady a proposé que

les hygiénistes travaillent avec l’équipe des formateurs afin de pouvoir effectuer le suivi à la fin des huit semaines d’accompagnement.

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Mr Mbengue, hygiéniste, a réaffirmé leur disponibilité à collaborer avec l’équipe des formateurs durant toute la mission.

• Le statut des manœuvres a également été abordé. Les manœuvres sont des employés de l’hôpital et ils disposent tous de plusieurs années d’ancienneté dans l’hôpital. Les manœuvres sont affectés dans les services, il n’existe donc pas de système de rotation entre services. La contrainte soulevée par les majors de service est la sollicitation quasi permanente des manœuvres par le personnel soignant. Le chef du personnel a souligné l’importance de cette formation action pour les manœuvres qui sont les premiers exposés aux risques sanitaires liés à une mauvaise gestion des déchets. Il a été retenu que les formateurs s’adaptent au planning de travail des manœuvres pour éviter de causer des désagréments au fonctionnement des services.

• Le cas de Marc Sankalé a été soulevé, en effet ce centre abrité par le Centre

Hospitalier Abass Ndao n’est pas inclus dans le programme de formation. Le paradoxe est qu’une partie du personnel de Abass Ndao est détaché au Centre Marc Sankalé. Pour l’heure, la solution préconisée est que les agents de Abass Ndao officiant au Centre Marc Sankalé soient formés en même temps que ceux de la Médecine interne. Le planning de formation de la Médecine interne sera remis au chef du personnel qui se chargera de les rappeler.

A la suite de ces échanges, les services proposés pour la phase d’observation sont :

• la médecine interne • la maternité • les urgences • le bloc opératoire (vérifier sa fonctionnalité).

L’inventaire du stock de contenants disponibles à la pharmacie sera fait durant ces deux jours d’observation. Tenue des formateurs En accord avec les personnes présentes, il a été retenu que les formateurs portent des blouses bleues. Chaque formateur sera muni d’un badge déclinant son identité qu’il devra garder dans l’enceinte de l’hôpital en permanence.

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2. La phase d’observation Dans le cadre de la formation action à la gestion des déchets hospitaliers du Centre Hospitalier Abass NDao, une observation de deux jours des pratiques de gestion actuelle des déchets par le personnel soignant et le personnel de soutien a été réalisé par l’équipe des formateurs. L’objectif général de cette phase d’observation est d’étudier les pratiques actuelles du personnel soignant et du personnel de soutien en matière de gestion des déchets hospitaliers en vue de définir une typologie « maison » de classification des déchets adaptée au contexte socio-économique de l’hôpital. L’observation a été effectuée par l’équipe suivante : Salimata SECK Charles SAMBOU Sidy K. FALL Cheikh A. TRAORE Ibrahima SOW. Cette équipe a bénéficié de l’appui des hygiénistes du Centre Hospitalier Abass Ndao, Michel BAKHOUM et Abdoulaye MBENGUE. Les membres de l’équipe se sont répartis en deux groupes, chaque groupe accompagné d’un hygiéniste de l’hôpital. Les services suivants ont été observés :

• Médecine interne • Gynécologie • Chirurgie • Maternité • Bloc opératoire • Néonatalogie • Réanimation • Urgences • Ophtalmologie • Buanderie.

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1. Observations des pratiques de gestion des déchets

• Médecine interne : L’observation dans ce service a débuté à 8 heures dans les salles d’hospitalisation. Ce service dispose de deux unités d’hospitalisation homme et femme. Le taux d’occupation des deux unités est de l’ordre de 90 %. Les observateurs ont suivi une équipe d’infirmiers devant effectuer les soins. Les observateurs ont suivi une équipe de 3 infirmiers dans une salle d’hospitalisation. Observation salle d’hospitalisation homme La salle est propre et dispose de 3 lits dont les deux sont occupés. Une corbeille perforée de 20 litres est située au fond de la salle. La corbeille est en bon état et des déchets de papier y sont retrouvés. L’équipe des infirmiers a effectué des pansements sur les deux malades. Les infirmiers portent des gants jetables qu’ils n’ont pas changés entre les deux patients. Les pansements enlevés des plaies sont mis dans bol en inox posé sur le chariot de soins. Les compresses stériles sont posées à proximité du bol et les infirmiers se servent de pinces pour les tenir. Les aiguilles sont également mises dans un bol. A la question de savoir si un tri des déchets étaient effectués le major de servie nous a répondu que seuls des déchets piquants sont parfois séparés et mis dans des boîtes de sécurité. Observation salle d’hospitalisation femme La salle dispose de trois lits et les trois sont occupés. La salle est propre et dispose d’une corbeille perforée de 20 litres en bon état situé à l’entrée à gauche de la salle. Cette corbeille comprend un flacon en verre de médicament vide, une tubulaire de perfusion déjà utilisée où ne n’avons pas noté de taches de sang et des déchets d’emballage. Durant les soins, les pansements souillés et les aiguilles sont placés sur le niveau inférieur du chariot.

Photo 1 : Déchets souillés déposés sur le chariot de soins

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Le service de médecine interne dispose de deux endroits de stockage primaire, un pour chaque unité. Le stockage primaire des déchets de l’unité femme se fait dans la salle de soins avec trois poubelles (2 noires et 1 jaune) en bon état. Ce sont des poubelles en plastique de 60 litres. Les différents déchets provenant des soins sont versés dans une poubelle. Les corbeilles dans les salles d’hospitalisation et les bureaux (3 bureaux) sont également vidés dans ces mêmes poubelles par le manœuvre du service.

Photo 2 : Poubelle de stockage primaire située dans la salle de soin. Remarque : il est à noter la présence d’aliments dans cette salle (pain). Unité Homme Le stockage primaire se fait au fond d’un couloir par une poubelle noire de 60 litres sur chariots.

Photo 3 : Stockage primaire des déchets dans le couloir La poubelle de stockage est propre et est régulièrement nettoyé par le manœuvre. La collecte La collecte est effectuée par les manœuvres affectés à chaque unité tous les matins à 8 heures. Pour l’unité des femmes, la collecte se fait deux par jour à heures et à 17 heures. Les manœuvres disposent de gants qu’ils ne mettent pas systématiquement. Les chariots sont roulés dans les couloirs et acheminés vers la plateforme de stockage. Il n’existe pas un circuit de transport défini.

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• Gynécologie Le bâtiment de gynécologie dispose de 23 lits d’hospitalisation. A notre passage, une seule patiente était hospitalisée. Le service connaît des difficultés de fonctionnement depuis quelques mois. La propreté générale du service est bonne à l’exception de la cour (présence de gravats). La salle de soins sert également de salle de garde. Une seringue déjà utilisée a été retrouvée sur le bureau de la salle de soins. Durant les soins, les pansements souillés et autres déchets sont placés sur un plateau posé sur le chariot de soins. Les déchets ne sont pas triés à l’exception de piquants qui sont mis dans des contenants à aiguilles remplis à ras bord, posant des difficultés pour leur fermeture. Au niveau de cette salle, on note la présence de bouteilles d’eau vides qui servent à de contenants à aiguilles. La bouteille est posée sur la paillasse à côté du bac de décontamination du matériel. Ce bac de 5 litres est utilisé pour le lavage des instruments souillés tels que les pinces, ciseaux... Les instruments sont après lavage sont stérilisés à la poupinelle. Le plateau est ensuite vidé dans une poubelle de 60 litres qui sert de stockage primaire. Le service de gynécologie ne dispose pas d’un local de stockage primaire. Le stockage se fait dans la cour. La collecte et le transport des déchets vers la plateforme centrale se fait une fois par jour par le manœuvre après les soins. Le chariot de transfert de la poubelle n’est pas fonctionnel (manque une roue). La poubelle est régulièrement nettoyée par le manœuvre qui porte des gants de protection. Un circuit de transport du service à la plateforme n’est pas défini. Il existe des risques de déversement de la poubelle car le circuit n’est pas stabilisé en particulier la devanture du service. NB : Le service de gynécologie ne dispose pas de local de stockage du linge sale qui est stocké dans les vestiaires. Le linge propre est stocké dans le bureau du major.

• Chirurgie Le service de chirurgie dispose d’une capacité d’hospitalisation de 23 lits. A notre passage, aucun malade hospitalisé n’a été trouvé dans le service, nous n’avons pas pu observer les soins.

• Maternité Au niveau du service de la maternité, plusieurs unités de soins ont été observées. La salle d’accouchement : Avant la salle d’accouchement, il existe une salle de préparation. La propreté de cette salle n’est pas satisfaisante avec la présence de plusieurs bassins contenant du sang dans le lavabo et de bassins sales sur la paillasse.

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Photo 4 : Bassins souillés déposés dans l’évier La salle d’accouchement dispose de quatre lits de contrôle et de deux tables d’accouchement. Il n’y pas de contenants à déchets dans la salle. Les placentas et les autres déchets produits sont mis dans les bassins puis jetés directement dans une poubelle de 60 litre, située dans la salle de préparation. Les déchets provenant de la salle d’accouchement sont jetés par les sages-femmes. La salle de préparation sert de local de stockage primaire des déchets de la salle d’accouchement. La collecte et le transport des déchets de cette salle à la plateforme se fait par le manœuvre affecté au service. Le transport se fait à l’aide d’un chariot, les heures de transfert ne sont pas définies et le manœuvre n’utilise aucun équipement de protection même s’il dit disposer de gants. NB : Il nous a également été signalé que le manœuvre effectue souvent le transfert de la poubelle à bras le corps. Les salles d’hospitalisation Le service de la maternité comporte plusieurs unités d’hospitalisation : grossesses pathologiques, opérées récentes, suite de couches Deux salles d’hospitalisation ont été observées. En grossesse normale, la salle comprend 4 lits dont les 2 sont occupés. La propreté générale de la salle est correcte mais il n’existe pas de corbeille, ni de poubelle dans la salle. Les infirmiers déposent les déchets d’activités de soins (compresses, aiguilles) sur le niveau inférieur du chariot de soins. Il n’existe aucun tri des déchets ni au chevet du malade ni après les soins. Les déchets sont ensuite versés dans une poubelle noire de 60 litres située à l’entrée du couloir qui sert de stockage primaire. La poubelle propre et fermée, est sur un chariot avec cerce. Tous les types de déchets sont mélangés dans cette poubelle. En grossesse pathologique, l’équipe de soins observée met les déchets dans un haricot placé sur le plateau de soins sans aucun tri. Ce haricot est ensuite vidé dans la poubelle de 60 litres située dans le couloir de l’unité.

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Il n’existe aucun planning de collecte des déchets de ces unités. La collecte se fait en général après les soins vers 13 h30 par le manœuvre affecté à ce service. Le transfert se fait à l’aide d’un chariot sur lequel le manœuvre superpose trois poubelles de 60 litres. Le manœuvre ne porte aucun équipement de sécurité. Le circuit de transfert des déchets de la maternité à la plateforme de stockage des déchets n’est pas sécurisé avec un risque de déversement des poubelles. NB : Des bouteilles d’eau vides utilisés parfois comme flacons de prélèvement d’urines sont retrouvés dans les poubelles.

• Bloc opératoire Le bloc opératoire comprend plusieurs salles dont une salle de stérilisation, une salle de réveil, deux salles d’opération. Salle de stérilisation La salle de stérilisation est située à l’entrée du bloc opératoire. Cette salle trop petite est encombrée car sert même temps de local de stockage du linge sale, souillé de sang qui provient des salles d’opération. Les instruments provenant du bloc son remis sur le chariot par l’instrumentiste puis sans aucune décontamination. Ces instruments sont stockés dans cette salle en attendant d’être lavés et décontaminés par l’instrumentiste ou le personnel de soutien. Le linge sale provenant de la salle d’opération est également stocké dans cette salle. Le bloc opératoire ne dispose pas d’un local de stockage des déchets. Une poubelle en plastique noire de 60 litres placée à l’entrée du service est utilisée pour le stockage des déchets qui ne sont pas triés. Au cours des interventions chirurgicales, les déchets sont mis dans un bol en inox sans aucun tri préalable. Ce bol est ensuite vidé par le personnel paramédical dans la poubelle de stockage.

Photo 5 : Mélange de déchets provenant de la salle d’intervention du bloc Les dérivés chirurgicaux (fibrome, myomes…) sont mis dans un bol, montré au malade avant de rejoindre la poubelle placée à l’entrée du bloc opératoire.

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Les insuffisances relevées dans la gestion des déchets et de l’hygiène en général au niveau du bloc sont criardes.

• La réanimation Le service de réanimation dispose de 6 lits d’hospitalisation dont deux sont fonctionnels. La propreté de la salle est insuffisante avec une seule poubelle de 60 litres dans la salle. A priori, la poubelle n’est pas nettoyée de façon régulière. Les déchets d’activités de soins sont mis sur le chariot et vidé dans la poubelle par le personnel paramédical. Il n’existe ni tri des déchets ni planning de collecte de poubelles en réanimation ; les déchets sont collectés selon que les poubelles sont pleines par le manœuvre du service qui ne dispose pas d’équipements de protection. Le service n’a pas de local de stockage primaire des déchets. La poubelle de 60 litres est placée dans le couloir à l’entrée du service et n’est pas sécurisé. L’acheminement des déchets du local de stockage du service à la plateforme centrale est assuré par un manœuvre à l’aide d’un chariot.

• La néonatalogie La crèche dispose d’une salle de 13 berceaux et deux couveuses. Le taux d’hospitalisation est de 100 % suite à la fermeture de la maternité de l’hôpital Aristide Le Dantec. La propreté générale de la salle est correcte. Le service dispose de deux poubelles de 60 litres et d’une corbeille. Il n’existe aucun tri des déchets ni au chevet du malade ni hors des salles de soins. Durant les soins, les déchets sont mis dans un bol en inox placé sur le chariot de soins. Ce bol est ensuite vidé par le personnel paramédical dans une des poubelles du service. La pédiatrie ne dispose pas de local de stockage primaire des déchets. Le stockage se fait dans la salle à l’entrée de la salle d’hospitalisation. Le manœuvre affecté au service effectue la collecte des poubelles deux fois par jour (8 et 17 heures). Le transport est effectué grâce à un chariot. Ce service dispose d’une salle de préparation des biberons qui en apparence n’est pas propre.

• Le laboratoire Le laboratoire d’analyses est composé d’une grande salle avec différentes paillasses. La salle est propre et dispose d’une poubelle à pédale, d’une corbeille et d’une poubelle de 60 litres. Le laboratoire effectue 50 à 70 prélèvements sanguins par jour. Il n’existe aucun tri des déchets. Des conteneurs à aiguille sont retrouvés dans le local de stockage des produits mais ne sont pas utilisés.

• Les urgences Le service des urgences comprend plusieurs salles : une salle d’observation d’une capacité de 4 lits, une salle de consultation, le bureau du major et deux salles de soins. Les salles sont propres. L’observation s’est faite dans une salle de soins. Durant les soins, les infirmiers portent des gants. Les compresses utilisées pour nettoyer les plaies sont jetées dans une poubelle de 60 litres placés sous la table de consultation.

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Il n’existe aucun tri des déchets. Les urgences n’ont pas de local de stockage des déchets. Cette poubelle est ensuite vidée par le manœuvre affecté au service.

• L’ophtalmologie A l’arrivée l’unité de soins était dans un état de salubrité cohérent avec le degré d’asepsie qui s’y opère. Le service d’ophtalmologie étant une unité de consultation ambulatoire, on note la présence de poubelles à pédale de 40L de type sol. Il existe un tri partiel des déchets en deux catégories :

1. Papier pelure considéré comme déchet biomédical conditionné dans des poubelles à pédale.

2. Les déchets administratifs conditionnés dans des corbeilles. Il n’existe pas un planning quotidien de collecte de poubelles ; les déchets sont collectés selon que les poubelles sont pleines ou pas. Le préposé n’est doté ni de gants ni de masque, le local de stockage primaire se situ au fond du couloir. Le transport est assuré par le personnel soignant avec protection (au niveau des mains et du visage). Il n’existe pas de planning de transport. L’acheminement des déchets du local de stockage du service à la plateforme centrale est assuré par un manœuvre à l’aide d’un chariot. NB : Bloc opératoire non fonctionnel

• La buanderie L’observation de la buanderie a permis de constater que le service est propre. La buanderie dispose de trois (3) pièces pour son fonctionnement : la salle de réception du linge, la salle de lavage (avec deux machines), la salle faisant office de bureau. Le circuit d’arrivée du linge sale n’est pas le même que celui de sortie du linge propre.

Photo 6 : Salle de stockage du linge sale Les linges provenant des différents services sont lavés en même temps. Aucune différenciation n’est effectuée entre les services selon le degré de risques. Les risques de contamination sont alors importants malgré l’utilisation de produits détergents ou de l’eau de javel.

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L’unité fonctionnelle ne dispose pas de poubelle, ni de chariots de transfert de linges propres. Aussi , en cours de transfert, il a été observé plusieurs fois le déversement du linge dont le transport est assuré le plus souvent par les manœuvres à bras le corps , au dos, ou simplement par le biais d’un chariot sans contenant, ou encore enveloppé dans un linge déjà souillé.

Photo 7 : Transfert du linge Toute cette étape est assuré sans équipements de protection (gants, masque,…etc.) Par ailleurs, il a été observé que le matin à partir de huit (8) heures, les manœuvres affectés dans les différents services acheminent le linge souillé et le déposent à même le sol à l’entrée de la salle de réception.

Photo 8 : Stockage du linge sale devant la buanderie En outre, s’il est utilisé un chariot pour le transfert du linge sale, le même chariot est utilisé pour le transport du linge propre, mais aussi pour le transport de poubelle (voir photo ci-dessus).

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Photo 9 : Stockage du linge sale dans la salle de stérilisation du bloc opératoire NB : la responsable du service a signalé l’arrivée d’instruments du bloc opératoire tels que les ciseaux et bistouris dans le linge. Un cas de blessure a été signalé chez le personnel de la buanderie par un bistouri souillé provenant du bloc opératoire. 2. Lieux de stockage primaire Les lieux de stockage primaire sont le plus souvent situés dans l’enceinte des unités de soins, unités d’hospitalisation ou de consultations, et précisément le long des couloirs, au fond des couloirs ou même dans une salle (cas du service de Médecine Interne au secteur des dames et de salle d’accouchement), ou encore près des toilettes.

Photo 10 : Stockage primaire du service de gynécologie Ces lieux de stockage ne bénéficient pas particulièrement d’un aménagement spécifique. On note l’existence d’une poubelle de 60 litres en plastique placée sur un chariot à roulette muni d’une cerce en fer. Ces poubelles pour la totalité observée, sont munies d’un couvercle. Les lieux de stockage primaire sont pour certains isolés dans une impasse, une salle, au fond d’un couloir (Clinique Leroy, Gynécologie, Chirurgie, Médecine Interne) donc bénéficiant d’un minimum de sécurité. Par contre la plupart sont implantée soit à l’entrée des unités d’hospitalisation (« Suites de couches pathologiques »), le long du couloir de circulation (service « opérées récentes » de la maternité, « Grossesses pathologiques », Réanimation) ou près des toilettes, donc exposés à la circulation des personnels soignant, de soutien et les visiteurs (Opérées récentes à l’arrière).

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2.3. La validation A la suite de la phase d’observation, une typologie maison de classification des déchets a été proposée. La typologie la plus adapté pour le Centre Hospitalier Abass Ndao est de définir deux classifications des déchets : à l’intérieur des unités de soins et à l’extérieur. A l’intérieur des unités de soins, la classification suivante est proposée :

• Les déchets piquants : cette catégorie désigne l’ensemble des déchets comportant un risque potentiel de blessure et/ou de contamination. Ex. aiguilles, drains, seringues avec aiguille, débris d’objet en verre, lames de scalpel…Ces déchets seront mis dans des contenants à aiguille réglementaire de couleur jaune, rouge ou blanche.

• Les déchets infectieux : cette catégorie regroupe les matériaux ou équipements

contaminés par du sang ou des dérivés sanguins, d’autres fluides corporels ou des excréta (compresses, des pansements souillés, des tubulures de perfusion et tout autre déchet potentiellement infectieux et non piquant). Les déchets de laboratoire (culture et souche de tout agent biologique viable. Ces déchets seront placés dans des sacs de couleur rouge, placé dans des poubelles ou chariot de même couleur. il s’agit des Ces déchets seront mis dans un sachet de couleur rouge placé dans une poubelle de la même couleur.

• Les déchets assimilables aux ordures ménagères : il s’agit des déchets d’emballage et

des déchets ne présentant pas de risque infectieux.

Cas particulier des déchets anatomiques : Les déchets anatomiques seront également mis dans des sachets en plastiques de couleur rouge. Pour des raisons éthiques, ces déchets ne doivent en aucun cas rejoindre la plateforme centrale de stockage de l’hôpital. Un circuit d’élimination devrait être étudié avec les responsables des services concernés et les autorités du Centre Hospitalier Abass Ndao. A l’extérieur des unités de soins : les résidus alimentaires seront séparés des autres déchets assimilables aux ordures ménagères et mis dans des poubelles de couleur bleue. Les déchets assimilables aux ordures ménagères seront mis dans des poubelles noires. La typologie et le système de chromo codage proposé pour le Centre Hospitalier Abass NDao est :

• Boîtes de sécurité jaune, rouge ou blanche pour les déchets piquants et tranchants ; • Sac rouge pour les déchets infectieux mous et les déchets anatomiques ; • Bleu pour les restes alimentaires ; • Noir pour les déchets assimilables aux ordures ménagères.

La commande du matériel sera effectuée à l’approbation de cette classification et de ce système de code couleur par la Direction de l’Hôpital.

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Cette typologie a été remise au Directeur de l’Hôpital et au représentant de la coopération luxembourgeoise pour validation le 24 janvier 2006. Elle a été validée le 25/01/2006 par la direction de l’hôpital et la coopération luxembourgeoise. Toutefois, le Directeur a émis comme réserve de partager cette classification avec le Comité Technique d’Etablissement avant sa mise en œuvre. Le Comité Technique d’Etablissement, conformément à la réforme hospitalière nationale, est formé d’un représentant de l’ensemble des corps hiérarchique de l’établissement. La rencontre s’est tenue le vendredi 27 janvier. L’objectif de cette rencontre initiée par la Direction de l’hôpital est de sensibiliser les représentants du personnel sur l’importance de cette formation et de présenter la typologie des déchets proposés pour le Centre Hospitalier Abass N’Dao. Melle Salimata Seck a fait une présentation de la formation action de ces objectifs et du déroulement prévu aux représentants des différents corps du personnel. Cette initiative a bien été accueillie par le CTE. Mr Mamour Niang, représentant les manœuvres, personnel préposé à la collecte et au transport des déchets hospitaliers, a souligné les nombreux risques qu’ils encourent suite au mauvais conditionnement des déchets. Ainsi, il sensibilisera l’ensemble des manœuvres sur l’importance de cette formation pour leur collaboration active. Néanmoins, le CTE a soulevé son souci quant à la pérennisation des acquis de la formation au départ des formateurs vu qu’un programme de suivi évaluation n’a pas été pris en compte dans le cadre de cette présente prestation. La « typologie maison » de classification des déchets a été approuvée et validée par le CTE. Les membres du CTE sont chargés chacun en ce qui le concerne d’informer le personnel de son service sur le déroulement de la formation et la présence des formateurs.

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3. La formation par service La gestion des déchets de soins médicaux est une partie intégrale du contrôle d’hygiène et d’infection. Les déchets de soins médicaux infectieux contribuent aux risques d’infections nosocomiales qui mettent à risque la santé du personnel médical et des patients. Des pratiques de gestion appropriées des déchets de soins médicaux doivent de ce fait être strictement appliquées comme partie d’une approche globale et systématique du contrôle d’hygiène et des infections des hôpitaux. De ce fait, l’accompagnement effectué par les formateurs s’est intéressé également aux questions d’hygiène générale dans les services où des manquements pouvant exposer le personnel et les malades à des risques d’infection ont été observés. Les services de médecine ciblés par la formation sont :

• Médecine interne • Urgences • Néonatologie • Gynécologie • Chirurgie hommes • Maternité : Grossesse pathologique, Suites de couches normales, Suites de couches

pathologiques, Salle d’accouchements, Santé maternelle et infantile, Opérées récentes • Bloc opératoire • Réanimation • Endoscopie • Cardiologie • Ophtalmologie • Laboratoire • La buanderie.

A l’intérieur des services, l’objectif des la formation action est de faire adopter au personnel des techniques de tri adaptées. Le tri constitue la clé d’une gestion efficace des déchets biomédicaux. Par cette opération, on s’assure que la sécurité du personnel et préservée, que les effets néfastes sur l’environnement sont minimisés. Ce tri doit être réalisé sous la direction du producteur de déchets et aussi près que possible du point de production. Il doit donc s’opérer à la source, c'est-à-dire dans la salle au chevet du malade, dans le bloc opératoire, dans le laboratoire, dans la salle de travail, etc… et être effectué par la personne ayant produit les déchets, par exemple, l’infirmier, le médecin ou le spécialiste, afin de placer immédiatement les déchets dans un endroit sûr et d’éviter un tri secondaire dangereux. Des posters illustrant le tri des déchets ont été affichés dans toutes les unités de soins de l’hôpital (voir annexe). Les agents hospitaliers communément appelé manœuvre à Abass Ndao, ont été accompagnés à respecter un certain nombres de directives :

• le port de gants et le lavage des mains après contact avec les déchets ; • la fréquence de collecte des déchets et les heures ; • le remplacement immédiat des sacs ou des conteneurs enlevés par des sacs ou

conteneurs neufs du même type ;

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• le nettoyage et la désinfection régulière des poubelles plastiques et des poubelles à pédale en inox.

Concernant le transport des déchets par le manœuvre, il a été recommandé aux manœuvres de le faire le matin avant 8 heures et entre 13 et 14 heures. Ces plages horaires où l’affluence est faible, ont été déterminées pour prévenir toute exposition inutile du personnel et de toute autre personne (malade, visiteur) fréquentant l’hôpital. Des circuits de transport du lieu de production au local de stockage primaire et à la plateforme centrale de stockage des déchets ont été définis et aménagés au besoin pour réduire les risques de déversement des déchets. Des tableaux de synthèse des observations effectuées dans les différents services sont joints en annexe du document.

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Néonatalogie (crèche) : Au premier jour de la formation, plusieurs observations ont été faites dans ce service dont :

• Une même poubelle dans la salle de soins sert à la collecte des déchets de soins et de nursing.

• Les collecteurs à aiguille sont mal utilisés et sont souvent remplis à ras bord ce qui rend impossible leur fermeture.

• Les déchets piquants et tranchants sont collectés (collecte intermédiaire) dans un haricot placé sur le chariot de soins. l’outil est surtout mal utilisé (pratique d’une collecte intermédiaire des piquants et tranchants dans un haricot.

• L’absence de lavage des mains au cours des soins (ni avant ni après le port de gants) a été relevée

• Mauvaise utilisation des gants (pas de changement entre les bébés) • Absence de décontamination du matériel de travail (table de soins et nursing,

chariot…) Formation action La classification suivante a été mise en place pour dans ce service :

• une poubelle rouge avec un sachet rouge pour le recueil de couches souillées, de sondes de gavages ;

• une poubelle rouge avec sachet rouge pour le recueil de déchets de soins (tubulures, pansements, …) ;

• une poubelle noire avec sachet noire à l’entrée du service pour les déchets ménagers ; • une poubelle bleue avec sachet bleue pour les déchets de la salle de préparation des

biberons ; • deux poubelles à pédales en inox (salle de consultation et salle d’hospitalisation).

Dès l’arrivée du matériel, un changement de comportement a été observé chez l’ensemble du personnel de ce service. Le tri a été adopté et un pourcentage de 100% a pu être obtenu dès les premiers jours (voir grille de contrôle en annexe).

Photo 11: Poubelles de la crèche

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Les formateurs ont également attiré l’attention des équipes soignantes sur le respect des règles d’hygiène de base. La néonatologie est une zone sensible car abritant des sujets particulièrement vulnérables au risque infectieux nosocomial. Le respect des règles d’hygiène de base doit être de rigueur.

• Le lavage des mains entre deux patients ; • l’utilisation correcte des gants pendant les soins ; • la transmission indirecte par le matériel de travail ; • l’importance de la décontamination du matériel pendant les soins (entre deux bébés) et

en fin de travail. A la cinquième semaine de formation, la constance dans le maintien de la qualité du tri et l’observance des mesures d’hygiène de base au niveau de la crèche montrent que le changement de comportement a pu être obtenu dans ce service.

Le succès de la formation dans ce service s’explique par l’accueil chaleureux réservé aux formateurs par l’ensemble du personnel, l’engagement du médecin chef et du major et de la bonne communication qui existe entre équipe. En effet, les équipes de jour ont transmis les consignes aux gardes de nuit ce qui a permis d’avoir la même dynamique dans le service.

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Médecine interne et Urgences A l’arrivée dans ces deux services de nombreuses lacunes sont observées dans la gestion des déchets et l’hygiène hospitalière en général. Trois poubelles mal entretenues sans couvercle sont placées dans la salle de soins. Ces poubelles accueillent tous les types de déchets y compris les déchets piquants. Une bouteille de perfusion vide, placée sur la paillasse, est utilisée comme collecteur à aiguilles. Concernant l’hygiène hospitalière en général, il a été remarqué certains manquements comme :

• La pratique de la désadaptation et du recapuchonage des aiguilles à la main est fréquente par le personnel de soins.

• Les gants ne sont pas changés de manière systématique entre deux patients • La table de soins ne subit aucune décontamination entre deux patients • L’absence de savon au lavabo démontre la non pratique de lavage des mains pendant

les soins. • Insuffisance de matériel de soins : une boite à pansements avec 3 pinces sert à tous les

malades. • Absence totale de décontamination des instruments souillés, avant leur nettoyage à

l’eau de robinet sans produit détergent. • Le nettoyage des plans de travail se fait avec un chiffon sec sans produit spécifique. • La serpillière ayant servi au nettoyage de la salle de soins est mise à sécher dans la

même la salle. • Le matériel de propreté (balai, raclette) est en permanence à l’entrée de la salle de

soins • Chaque service dispose d’un poupinel dont la porte est défectueuse, ainsi que le

système de minuterie. En médecine interne, un morceau de bois est utilisé pour maintenir la porte fermée et le contrôle de la durée se fait montre en main (45 minutes), montre en main. Au cours « d’un cycle de stérilisation », d’autres instruments sont introduits dans le poupinel.

Formation action Des sachets rouges ont été distribués dès la première semaine de formation pour une sensibilisation aux risques liés aux déchets d’activités de soins à risques infectieux et une initiation au tri. L’entretien des poubelles de manière périodique a été demandé au manœuvre du service. De même, il a été demandé au major du service de suivre la commande des collecteurs à aiguilles afin qu’il n’y ait pas de rupture de stocks.

Les statistiques sur les accidents d’exposition au sang montre que ces accidents surviennent le plus souvent lors du recapuchonage des aiguilles. Les formateurs ont montré au personnel soignant comment séparer l’aiguille de la seringue sans la toucher, juste en insérant l’aiguille dans les rebords du collecteur. Le collecteur à aiguilles, une fois remplie au trois quart est fermé et placé dans la poubelle rouge.

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Au bout de cinq semaines de présence, les acquis suivants ont été obtenus : Concernant la prévention des accidents d’exposition au sang (AES)

• Le renouvellement de la commande de collecteurs à aiguilles, leur utilisation adéquate et leur évacuation par la filière des DASRI

• L’abandon total de l’utilisation des bouteilles plastiques comme collecteurs d’aiguilles.

• L’abandon du recapuchonage des aiguilles

Concernant l’utilisation des produits d’hygiène • Les informations nécessaires à une utilisation rationnelle des produits d’entretien

ont été données comme par exemple que pour une bonne efficacité un détergent ne se mélange pas à un désinfectant.

Concernant la transmission manu portée

• Le lavage des mains (avant, pendant et après les soins) • L’utilisation correcte des gants pendant les soins (entre deux patients).

Concernant la transmission indirecte par le matériel de travail • Les différentes étapes de traitement du matériel souillé • L’abandon du flambage comme mode de stérilisation • La gestion des problèmes de maintenance (poupinel défectueux)

Concernant la prévention des infections • Le respect du principe du matériel à usage unique • Procéder aux pansements individualisés : bannir l’utilisation d’un même

instrument pour réaliser plusieurs pansements. Le personnel médical, paramédical et de soutien du service des urgences a fait montre d’une grande disponibilité des formateurs ce qui a permis d’obtenir des résultats probants à mi-parcours. En médecine interne, la sensibilisation des patients et des visiteurs est faite par le major du service qui est passé dans chaque d’hospitalisation pour expliquer que la poubelle noire est destinée aux déchets ménagers et la bleue aux restes alimentaires. Ces consignes ont été généralement bien respectées.

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Chirurgie Le service de chirurgie présente une activité variable suivant la fonctionnalité du bloc opératoire. Le service de chirurgie présente un état de propreté générale satisfaisant malgré l’absence de poubelles réglementaires et de système de tri des déchets. La formation a débuté dans ce service le 6 février et les équipements suivants ont mis à disposition :

• Une poubelle rouge dans la salle de soins pour les déchets infectieux • Une poubelle à pédale dans la salle de soins • Une poubelle bleue pour les restes alimentaires placés au fond du couloir • Une poubelle noire pour les déchets assimilables aux ordures ménagers.

A la deuxième semaine de formation, l’équipe soignante a maîtrisé les techniques de tri des déchets. Ces acquis ont pu être obtenus grâce à l’appui du major du service qui s’est fortement impliqué dans la formation en sensibilisant les patients internes et leurs accompagnants. Par exemple, pour prévenir les mauvaises odeurs, le major a exigé des accompagnants de mettre les restes alimentaires dans des sachets avant de les jeter dans la poubelle bleue. Le major contrôle également de la qualité du tri dans les poubelles. La bonne communication qui existe entre les équipes de soins est également à souligner. Le manœuvre affecté de ce service a montré une grande disponibilité à l’égard des formateurs. Les nouvelles poubelles sont bien entretenues et régulièrement désinfectées avec de l’eau de javel. Les stagiaires en sois infirmiers (5) ont également été sensibilisés sur la nouvelle gestion des déchets. Au bout de quatre semaines de présence, un changement de comportement a pu être obtenu dans ce service qui se manifeste par un tri correct, une commande régulière de contenants à aiguilles.

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Gynécologie Comme le service de chirurgie, l’intensité des activités (0 à 50%) de la gynécologie dépend de la fonctionnalité du bloc opératoire. Tous les types de déchets sont mis dans la même poubelle à l’exception des aiguilles collectées dans des bouteilles de perfusion vide malgré la présence d’un collecteur à aiguilles non remplis sur la paillasse de la salle de soins. Le personnel de soins de ce service a manifesté un grand intérêt pour la formation action. Dès la première semaine de présence des formateurs, le système de tri s’est installé et s’est progressivement installé atteignant un pourcentage de 100 % au bout de trois semaines. Le transfert des déchets du service à la plateforme est faite par le manœuvre affecté au service (Amy SANE). Les poubelles sont tenues à bras le corps sans gant. Le service dispose d’un chariot à roues non fonctionnel. A la demande des formateurs, ce chariot a été réparé par le service de maintenance et utilisé pour le transfert des poubelles.

Photo 12 : Transport des déchets du service de gynécologie à la plateforme

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Bloc opératoire L’accompagnement du personnel par les formateurs a débuté dans ce service le 6 février à l’arrivée premiers équipements. Ce service très sensible (classé niveau 3 sur l’échelle des risques en milieu hospitalier) présente de nombreux manquements par rapport aux exigences de l’hygiène hospitalière. Il n’existe pas de circuit du propre et du sale. Par exemple, la même salle est utilisée pour la stérilisation du matériel, le nettoyage des instruments souillés, l’entreposage des compresses et des champs, le linge sale. Cette salle est exiguë et encombrée et ne satisfait visiblement pas à aucune norme d’hygiène. Pour le respect des normes d’asepsie et d’hygiène dans les salles d’opération, l’intervention des formateurs se faisait à la fin des opérations. Les déchets anatomiques et les dérivés chirurgicaux sont produits dans ce service. Ces déchets sont conditionnés dans des sacs « biohazard » rouge. Compte tenu de l’aspect relativement fermé du local et de la chaleur, il a été convenu que les déchets d’organes, d’amputation ou tout autre déchet organique ne pouvait en aucun cas, être laissé dans la poubelle rouge du service jusqu’à l’heure d’une prochaine évacuation. Des sacs rouges sont également utilisés pour garnir les cuvettes utilisées dans la salle d’intervention.

Photo 13: Avant la formation Photo 14 : Pendant la formation Concernant le linge, un chariot de transfert à deux roues a été remis au manœuvre pour le transport du linge sale afin d’éviter les risques liés à la manipulation du linge souillé de sang. Une nette amélioration a pu être obtenue dans ce service grâce à la disponibilité de l’ensemble du personnel dès la troisième semaine de présence des formateurs.

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La réanimation Le taux d’occupation de ce service est très variable, d’une journée à l’autre dépendant du fonctionnement du bloc opératoire. La formation dans ce service s’est faite en même temps qu’au bloc opératoire. Le personnel de la réanimation s’est montré très réceptif à la présence des formateurs. Les consignes ont été bien respectées dès les premiers jours. Quelques manquements mineurs ont été observés les deux premières semaines comme la présence de papier dans la poubelle rouge destinée aux soins infectieux. En raison, du nombre important de perfusion dans ce service une poubelle noire a été mise en place pour les déchets de verre. Certaines difficultés ont été rencontrées concernant la gestion adéquate des collecteurs à aiguilles liés notamment au dépassement de la limite de remplissage, au stockage des contenants utilisés dans la salle de soins. Après discussion avec le personnel, il s’est avéré que le personnel de soutien ne savait pas que ces collecteurs sont à usage unique et qu’une fois rempli au trois quart le collecteur doit être fermé et placé dans la poubelle rouge des déchets présentant un risque infectieux. Endoscopie – cardiologie Ce service de consultation accueille une moyenne de 25 patients pas jour. Le médecin chef de l’endoscopie, le Dr Evra a convoqué tout son personnel à une rencontre avec l’équipe des formateurs. Cette rencontre d’une heure a permis aux formateurs d’exposer les objectifs de cet accompagnement et de présenter la typologie des déchets retenue pour le service. Cette rencontre a eu un impact positif dans la gestion des déchets. En effet, dès la première semaine des présence les consignes ont été respectés permettant d’avoir un pourcentage de tri de 100 % et une bonne utilisation des collecteurs à aiguilles. La motivation du personnel est à souligner dans le succès de la formation. Ophtalmologie Un accueil chaleureux a été réservé aux formateurs par le Professeur Amadou N’Diaye, médecin chef de ce service. Le personnel a manifesté une grande disponibilité envers les formateurs permettant d’obtenir un pourcentage de tri de 100 % dès la première semaine d’accompagnement. L’intérêt manifesté par le manœuvre de ce service est également à saluer.

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Laboratoire Le laboratoire est également un lieu sensible en raison de la manipulation du sang et des cultures microbiologiques. Les pharmaciens et les techniciens sont conscients des risques liés aux accidents d’exposition au sang et malgré les aiguilles sont collectées dans des flacons vides ou mises directement dans la poubelle. Le laboratoire dispose d’un stock de contenants à aiguilles (magasin de stockage). Un accent particulier a été mis par les formateurs sur l’utilisation rationnelle de ces contenants à aiguilles. L’attention a également été attirée sur la gestion des kits de prélèvement vaginal, tubes de prélèvement, les flacons à urine qui doivent être considérés comme des déchets infectieux. En raison de la production importante de déchets infectieux, trois poubelles rouges de 60 litres ont été mises à disposition du laboratoire.

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Maternité La maternité est composée de plusieurs unités de soins : salle d’accouchement, opérées récentes, santé maternelle et infantile, suites de couches normales, suites de couches pathologiques, clinique Leroy. A l’exception de la salle d’accouchement, chaque unité de soins de la maternité a un major et un préposé au nettoyage chargé de la collecte et du transport des déchets vers la plateforme.

• La salle d’accouchement La salle d’accouchement est le lieu d’une intense activité (6 000 accouchements par an). La salle est mal aérée avec une odeur fétide en permanence. Les règles minimales d’hygiène ne sont pas respectées aussi bien en ce qui concerne la gestion des déchets que celle des instruments de soins. Le matériel de travail (bassins) contenant des caillots de sang mélangés à des excréments sont empilés sur une étagère maculée de croûtes de sang et de poussière. Un espace aménagé en vidoir, contient encore un restant de liquide sanguinolent où flottent quelques caillots de sang. En plus des poubelles rouges destinées aux déchets infectieux, une poubelle rouge est destinée uniquement à collecter les placentas.

Au bout d’une semaine de présence des formateurs, le manque de coopération du personnel de la salle d’accouchement est manifeste. Les sage femmes n’écoutent pas les consignes des formateurs ni ne suivent leurs gestes.

Les poubelles ne sont généralement pas fermées et quand elles le sont les déchets sont déversés sur le couvercle ou posés à même le sol, signe d’une mauvaise volonté manifeste du personnel.

Un collecteur à aiguilles est placé sur la paillasse mais n’est pas utilisé. Les aiguilles sont collectées dans des bouteilles vides ou posées sur la paillasse.

Dès la première semaine, l’équipe des formateurs a rencontré les difficultés liées à l’accueil froid de plusieurs médecins du service, à l’indifférence totale de la majorité des sages femmes.

La salle d’accouchement a quatre manœuvres : Mme Aïda Diakhaté, Alioune Diop, Bounama Sadio et Malick Bodian.

Le manque d’entretien de la salle d’accouchement est lié à l’absentéisme de deux des quatre manœuvres affectés à ce service. En effet, les informations recueillies et les observations faites permettent de voir que les deux des quatre manœuvres semblent avoir un « statut spécifique ». Alioune Diop : engagé en qualité de manœuvre dans la structure depuis une vingtaine d’année. Mr Diop n’assiste à aucune réunion concernant les manœuvres, n’est pratiquement jamais à son poste (l’équipe de formation ne l’a jamais rencontré au bout de quatre semaines de présence). Malgré les multiples démarches de l’équipe d’hygiène de l’hôpital au niveau du service des soins infirmiers et de la direction, le problème est resté entier.

Mme Aïda Diakhaté : agent détaché au service exclusif personnel de la maîtresse sage femme.

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Les deux autres manœuvres auxquels revient tout le travail en définitive se sentent lésés et ne sont guère motiver à entretenir le service.

Le mercredi 8 février, les formateurs ont pu rencontrer Alioune Diop en présence des hygiénistes de l’hôpital. Les formateurs ont insisté sur l’importance du personnel de soutien dans une structure de santé en particulier dans la mise ne place d’une nouvelle politique de gestion des déchets. Mr Diop a souligné le manque de matériel, d’effectif pour une bonne exécution de leur travail. La non valorisation de la profession d’agent d’entretien dans l’hôpital. L’initiative des formateurs pour le rencontrer en privé, l’a comblé. Ainsi, il s’est engagé à suivre les recommandations des formateurs. Concernant le personnel médical et paramédical, aucun changement notable n’a été obtenu. La qualité du tri varie en permanence atteignant rarement un taux satisfaisant. La maîtresse sage-femme a été saisie à cet effet, et le manque de coopération de son personnel lui a été signalé. A l’issue de cette rencontre, une réunion des chefs d’équipe et des formateurs devaient être convoquées (cette rencontre ne s’est jamais tenue). Le nombre élevé de stagiaire dans la salle d’accouchement (pouvant aller jusqu’à 10) apparaît comme une contrainte à la mise en place d’un système de tri. Le manque de communication entre équipe est manifeste dans cette unité, pour preuve le vendredi 17 mars au matin l’équipe rencontrée par les formateurs dit n’avoir jamais été informé de cette formation action et n’avoir reçu aucune consigne quant au mode de tri adopté.

• L’unité des opérées récentes De même que la salle d’accouchement, de nombreuses difficultés ont été rencontrées dans cette unité. Un des médecins (Dr Raymond Alympio) s’est plaint de la présence des formateurs et refuse la présence de la poubelle rouge destinée aux déchets d’activités de soins à risque infectieux dans la salle de soins. De ce fait, la poubelle est placée dans le couloir à l’entrée de la salle, donc accessible aux patientes et aux visiteurs. La qualité du tri varie d’un jour à l’autre. La poubelle rouge contient souvent des déchets non infectieux tels que des emballages et des restes d’aliments. Pour pallier à ce manque de coopération, le Dr Raymond Alympio a été rencontré par le superviseur de l’équipe. Après s’être excusé de tout désagréments ou perturbations que les déplacements des formateurs pourraient involontairement causer dans le service, le superviseur a rappelé l’objectif de la formation action et son importance pour l’amélioration des conditions de travail du personnel. La non coopération du manœuvre affecté à ce service est également à noter (Mme Fatou Gueye) de même que ces absences fréquentes. Le manque de communication entre équipe de soins du jour et équipe de nuit : les formateurs ont effectué plusieurs « gardes » pour cibler le personnel de nuit. Une amélioration a été obtenue la dernière semaine de la formation action.

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• Autres unités de la salle d’accouchement Le personnel des autres unités de la maternité s’est montré très coopératif et des résultats notables ont pu être obtenus dès la deuxième semaine de formation. Ces acquis sont à mettre sur le compte de l’engagement du personnel du soutien qui n’hésite pas à rappeler les consignes au personnel de soins et à passer dans les salles d’hospitalisation pour faire passer les consignes de tri (bleu, noir et rouge pour les serviettes hygiéniques). L’adoption des bonnes pratiques de tri a été effective au bout de quatre semaines de présence.

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La plateforme de stockage des déchets Le stockage des déchets se fait dans des contenants type caissonnette de 1 mètre cube fournis par la société AMA en charge de la collecte et du transport des déchets. Ces contenants sont mal entretenus et des essaims de mouches sont présents à longueur de journée. Pour maintenir le tri, au niveau de la plateforme, les caissonnettes ont été identifiées par des sacs en couleur. Une rencontre entre les manœuvres et les formateurs a eu lieu au niveau de la plateforme le mardi 7 février. Tous les manœuvres étaient présents à l’exception des manœuvres de la salle d’accouchement signalés comme cas particulier et le manœuvre du service des opérées récentes. Les explications au cours des dites réunions ont concerné toute la filière de gestion des déchets : du tri à la source, en passant par le transport jusqu’à l’entreposage dans les bennes en attendant l’utilisation prochaine de la nouvelle plateforme.

Photo : Rencontre manœuvres formateurs

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Photo : Identification des caissonnettes Malgré l’engagement des manœuvres à respecter le tri au niveau de la plateforme en mettant chaque sac dans le contenant qui lui est réservé, de nombreux manquements sont observés au niveau de la plateforme. Des déchets non conditionnés sont retrouvés en vrac dans les caissonnettes. Le contrôle effectué par les formateurs au niveau de l’ensemble des services du Centre Abass Ndao montre que ces déchets proviennent du centre de Diabétologie marc Sankhalé.

Photo : Déchets non conditionnés retrouvés dans les bacs Pour trouver une solution à ce problème, le responsable de la mission accompagné du responsable de l’hygiène de Abass NDao a rencontré le Directeur du centre de diabétologie le Professeur Saïd Nourou DIOP. Le professeur a déploré la non prise en compte du centre Marc Sankhalé dans la formation action et nous a informé qu’une correspondance a été adressée dans ce sens au directeur de l’hôpital. Pour la réussite de la mission, l’IAGU a proposé d’utiliser ces ressources propres pour former le personnel de Marc Sankhalé sous réserve de l’achat des poubelles et sacs « biohazard » par le centre de diabétologie. Le personnel de Marc Sankhalé a pu ainsi bénéficier de l’accompagnement d’un formateur durant deux semaines. Il a été également été constaté au niveau de la plateforme, des déchets non conditionnés provenant du logement de l’infirmier anesthésiste. Sa femme de ménage a été sensibilisée sur le travail des formateurs et des sacs noirs et bleus lui ont été remis pour le conditionnement des déchets alimentaires et des ordures ménagères. A la sixième semaine de formation, la plateforme de déchets construite par Lux Développement a pu être utilisée. Une amélioration importante a pu être constatée au niveau de la plateforme grâce au conditionnement dans les sacs plastiques et la fermeture des bacs les mauvaises odeurs et les essaims de mouches ont été fortement réduits.

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Photo : Plateforme

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Photo : Transport des déchets à la plateforme

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La buanderie Le personnel de la buanderie a fait l’objet d’une sensibilisation importante par les formateurs. La journée de suivi effectuée dans ce service montre que les linges ne sont pas séparés avant lavage. Le linge de la crèche est parfois lavé en même temps que celui de bloc opératoire. Les risques de contamination du linge de la crèche, service à haut risque, apparaissent important surtout que la température de lavage n’est pas contrôlée et le linge n’est pas repassé. Il a été recommandé au personnel de mettre des gants et d’éviter de mélanger les linges des différents services. Il a été signalé la présence d’objets coupants ou de dérivés chirurgicaux dans le linge provenant du bloc opératoire. L’attention du personnel du bloc a été attirée là-dessus. Après vérification au niveau de la buanderie, il nous a été confirmé que la fréquence de trouver ces lames et dérivés anatomiques s’est considérablement réduits. Une autre « mauvaise » pratique observée au niveau de la buanderie est le stockage du linge sale à même le sol par les manœuvres lorsque la buanderie est fermée.

Photo : Sac de déchets infectieux posés sur le linge sale Pour éviter ces mauvaises pratiques, un chariot de transfert a été affecté au transport du linge sale du bloc opératoire qui présente un risque élevé de contamination pour la santé (linge taché de sang). Deux chariots de transfert ont été remis à a buanderie et ne serve qu’au transport du linge propre. Le manœuvre qui vient chercher le linge propre de son service est accompagné par un membre de la buanderie qui récupère le chariot. Cette pratique, quoique contraignante, permet d’éviter l’utilisation de ces chariots pour le transfert du linge sale ou des déchets.

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Aménagements des locaux de stockage primaire Pour éviter le transport des déchets des unités de production à la plateforme centrale de stockage des déchets à toute heure de la journée, des locaux de stockage primaire des déchets ont été aménagés dans l’hôpital. Ces locaux sont faits sous forme niche de la même couleur que les murs de clôture de l’hôpital, de ce fait, ils restent discrets et s’adaptent parfaitement au décor. Ces lieux ont été identifiés par les formateurs en accord avec les majors de service. Ces points ont ensuite faits l’objet d’une validation par le représentant de la coopération luxembourgeoise et le directeur de l’hôpital. Pour faciliter l’accès à ces locaux et réduire au mieux les risques d’accidents liés au déversement des déchets, des dallettes autobloquantes ont été utilisées pour faire des rampes menant à ces locaux.

Photo : Local de stockage des déchets Dans certains cas, ces rampes d’accès sont également utilisées pour le transfert des malades sur brancard de la chirurgie ou gynécologie vers la maternité. Les manœuvres de ces services ont particulièrement appréciés ces rampes qui leur facilitent le transfert des malades.

Photo : Aménagement des rampes

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Au total, onze locaux ont été aménagés. Les chariots de transfert à deux roues sont utilisés pour le stockage primaire des déchets et leur transport vers la plateforme centrale de stockage des déchets. Les locaux sont fermés à clés, chaque manœuvre dispose de la clé de sa plateforme et les doubles des clés ont été remis à l’hygiéniste principal. Les locaux ont été carrelés et devront être régulièrement nettoyés.

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La visite des services par le Directeur A mi parcours, le directeur de l’établissement le Dr Lamine THIAM a effectué la visite de l’ensemble des services en compagnie de l’équipe des formateurs, des hygiénistes et du responsable du service des soins infirmiers. L’objectif de cette visite était de voir le déroulement de la formation et d’observer les changements dans les différents services. Cette visite a permis d’attirer l’attention du directeur sur le cas de la salle d’accouchement et de l’unité des opérées récentes où l’indifférence du personnel rend difficile le travail des formateurs. La maîtresse sage-femme a pris l’engagement de contacter les chefs d’équipe pour une sensibilisation du personnel soignant sur l’importance de la formation pour l’amélioration des conditions de travail de la salle d’accouchement. A la suite de cette visite, de légères améliorations ont notées dans ces services où le pourcentage de tri varie de 0 à 100 % en fonction de l’équipe de garde. Cette variation montre que les mauvais comportements observés ne sont dus qu’à la mauvaise volonté manifeste de certains membres du personnel.

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Les principaux acquis de la formation Au bout de huit semaines de formation action, les principales réussites obtenues dans les services sont :

• Le tri des déchets à la source : ce tri a pu être obtenu grâce à la disponibilité des poubelles de différentes couleurs. La propreté dans les salles de soins s’est beaucoup améliorée avec la présence des poubelles propres, fermées en permanence. Durant les soins, des poubelles à pédale en inox sont utilisées pour collecte les déchets infectieux, ce qui permet au personnel de ne pas toucher la poubelle. Le contenu est vidé à la fin des soins dans la poubelle rouge.

• Les déchets piquants et tranchants sont collectés dans des contenants réglementaires

dont un stock assez important était disponible au niveau de la pharmacie. Les commandes par les services qui se faisaient de manière exceptionnelle sont devenues régulières.

• Le stockage intermédiaire ne se fait plus dans les salles de soins, ni les couloirs mais

des endroits sécurisés dont l’accès est réservé uniquement aux manœuvres du service et aux hygiénistes qui en assurent le contrôle.

• Le transport des déchets des services à la plateforme se fait par des chariots de deux

roues fermées. Les heures de transport (8 heures et 14 heures) ont été choisies de façon à réduire au mieux les désagréments au personnel et aux personnes fréquentant l’établissement.

• La gestion de la plateforme : grâce au conditionnement des déchets dans des sacs

plastiques, la propreté s’est nettement améliorée à ce niveau avec moins de mouches et la réduction des mauvaises odeurs.

• La gestion du linge sale : le linge sale n’est plus stocké à même le sol, les services qui

n’ont pas de chariot de transfert du linge sale utilisent des sacs plastiques de couleur rouge.

Un des acquis essentiels de la formation est la valorisation du métier de manœuvre. Considérés par les formateurs comme les piliers de la gestion des déchets hospitaliers, les manœuvres se sont fortement impliqués dans la formation. A toutes les étapes de la formation, leurs préoccupations ont été prises en compte par les formateurs. Dans certains services comme la salle d’accouchement, il a été demandé au personnel de soins d’appuyer les manœuvres en vidant eux même les bassins au lieu de les stocker dans l’évier en attendant les manœuvres.

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Recommandations pour la pérennisation des acquis de la formation Selon les directives techniques de la Convention de Bâle pour la gestion écologiquement rationnelle des déchets biomédicaux et des déchets de soins médicaux, la gestion correcte des déchets hospitaliers est largement tributaire de l’administration et de l’organisation de l’établissement. La direction de l’hôpital : Vu l’impact positif de la visite des services effectuées par le directeur de l’hôpital, il est conseillé que cette visite se fasse régulièrement au moins une fois par semaine en compagnie du responsable de l’hygiène ; L’érection du service d’hygiène en service directement rattaché à la direction de l’hôpital pour une meilleure responsabilisation des hygiénistes de l’hôpital. L’hygiène personnelle L’hygiène personnelle de base est importante pour réduire les risques qui peuvent survenir de la manipulation des déchets de soins médicaux. La direction doit s’assurer que des produits de nettoyage sont à la disposition des personnes qui manipulent les déchets de soins médicaux. Ceci est particulièrement important dans les unités de traitement et de stockage. Une des mesures les plus basiques du maintien de l’hygiène et une des plus importantes dans l’environnement hospitalier est le lavage des mains. Les mains étant les vecteurs les plus fréquents des infections nosocomiales, leur hygiène est la première mesure préventive. Un lavage à fond des mains avec une quantité d’eau et de savon suffisante élimine plus de 90% de micro-organismes sur celles-ci. L’immunisation Le personnel qui manipule les déchets de soins médicaux doit avoir une protection vaccinale appropriée, incluant l’hépatite B et le tétanos. La protection personnelle Le personnel en contact avec les déchets de soins médicaux devrait porter les éléments de protection suivants :

• des gants de travail épais lorsqu’ils manipulent les conteneurs à déchets de soins médicaux ;

• des chaussures de protection ou des bottes industrielles pour protéger leurs pieds contre le risque de conteneurs qui y seraient accidentellement renversés.

Le rôle des hygiénistes : L’utilisation des grilles de contrôle de la gestion des déchets dans chaque service doit être journalière. L’inspection de tous les services et de la plateforme doit se faire tous les matins. En cas de manquement, les responsabilités doivent être situées et des corrections appropriées apportées. Les manœuvres doivent placés sous la responsabilité de l’hygiéniste qui sera chargé de donner les sanctions en cas de faute professionnelle.

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Ressources financières pour la gestion des déchets Sans ressources financières spécifiques, il est difficile d’avoir des améliorations durables de la gestion des déchets de soins médicaux. La gestion de ces déchets est une partie intégrale du traitement médical et doit, de ce fait, être budgétisée. Le calcul des ressources financières nécessaires pour gérer les déchets de soins médicaux doit être effectué au niveau de l’établissement sanitaire. Sur la base des mois de formation action, les besoins annuels du centre Abass Ndao en sacs de différentes couleurs, boîtes de sécurité pour aiguilles…peuvent être déterminés. Les dépenses liées à la gestion des déchets hospitaliers doivent être estimées et inscrites dans le budget de l’hôpital. Il est impératif pour le maintien du tri, que l’hôpital ne connaisse pas de rupture de sacs ni de contenants à aiguille. La formation et l’information Pour maintenir le nouveau système de gestion des déchets du Centre hospitalier, la formation et l’information du personnel doivent être continues. Cette formation peut être faite par les hygiénistes de l’hôpital. L’objectif est de développer la sensibilisation sur les questions sanitaires et sécuritaires liées à la gestion des déchets hospitaliers. La définition des responsabilités Un responsable de la gestion des déchets devrait être nommé par la Direction de l’hôpital. La préparation d’un plan de gestion des déchets de soins médicaux doit commencer par l’engagement du directeur de l’établissement sanitaire et des autres hauts responsables qui doivent désigner un Responsable de la Gestion des Déchets de Soins médicaux qui aura la responsabilité globale du développement et du suivi du plan de gestion des déchets de soins médicaux, ainsi que celle du fonctionnement du système. Les informations obtenues font état de la mise en place prochaine d’un comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), la gestion des déchets pourrait être sous la responsabilité de ce service. Préposé à la plateforme Un préposé à la plateforme doit être désigné par l’hôpital. Son rôle sera d’assurer le contrôle des sacs provenant des différents services pour vérifier la conformité du tri et le respect des codes couleurs. L’accès à la plateforme doit être contrôlé et réservé aux seules personnes autorisées. La plateforme doit être fermée par le préposé. Pendant les week end, la clé de la plateforme peut être remise au chef d’équipe des manœuvres. Le lundi matin, le respect des consignes de gestion de la plateforme sera fait par le préposé et le responsable de l’hygiène. Des aménagements complémentaires pourraient être faits au niveau de la plateforme :

• le soulèvement du mur de clôture • la mise en place d’une dalle de toiture pour éviter les eaux de pluie, • le carrelage du sol pour faciliter le nettoyage.

Les déchets anatomiques Pour des raisons éthiques, les déchets anatomiques (dérivés chirurgicaux, placentas) ne devraient en aucun cas rejoindre la plateforme des déchets. Le Centre hospitalier Abass Ndao

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pourrait signer une convention avec les hôpitaux disposant de systèmes d’élimination de ces déchets comme les hôpitaux Le Dante et Principal. Dans ce cas, un casier de la morgue serait réservé au stockage des déchets anatomiques avant leur transport vers l’unité d’élimination. Ce stockage ne devrait pas dépasser 72 heures. Les déchets devront être mis dans des sacs adaptés de couleur rouge pour marquer le caractère potentiellement infectieux.

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Conclusion Au bout de huit semaines de présence, une nette amélioration de la gestion des déchets a été obtenue au niveau du centre hospitalier Abass NDao. Cette formation pratique basée sur la démonstration par les formateurs des méthodes de tri, collecte, stockage et transport des différents déchets produits par l’établissement change de l’approche classique de la formation par des cours magistraux et des séminaires. L’évaluation de la formation par le Directeur lors de sa visite des différents services a été bonne. Le challenge pour le personnel de Abass NDao en particulier ces duex hygiénistes est de conserver les acquis de la formation pour qu’une gestion responsable des déchets par l’ensemble des producteurs soient intégrés dans les pratiques de tous. Le cas de Abass Ndao pourrait servir de modèle aux autres structures de santé du Sénégal car il y a été démontré qu’une bonne gestion des déchets est possible avec un minimum de moyens et une implication totale du personnel.