INSTITUT DE FORMATION EN SOINS

INFIRMIERS

CENTRE HOSPITALIER DE VICHY

QUAND LE PATIENT S'OPPOSE AUX

SOIGNANTS...

TRAVAIL DE FIN D’ETUDE EN VUE DE L’OBTENTION DU

DIPLOME D’ETAT D’INFIRMIER

CLOUVEL Ludivine

Sous la direction de : Mme RAYMON Bernadette, cadre infirmier

Session : Juillet 2012, soutenu le 26/06/2012

INSTITUT DE FORMATION EN SOINS

INFIRMIERS

CENTRE HOSPITALIER DE VICHY

QUAND LE PATIENT S'OPPOSE AUX

SOIGNANTS...

TRAVAIL DE FIN D’ETUDE EN VUE DE L’OBTENTION DU

DIPLOME D’ETAT D’INFIRMIER

CLOUVEL Ludivine

Sous la direction de : Mme RAYMON Bernadette, cadre infirmier

Session : Juillet 2012

« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. »

Louis Pasteur

Remerciements à

Mme Raymon, ma directrice de mémoire, pour sa disponibilité et à sa

guidance tout au long de ce travail ;

Aux professionnels de santé qui ont contribué à l'élaboration de ce

mémoire ;

Mes amis, pour le soutien et la bonne humeur dont ils ont fait preuve

pendant ses trois années de formation ;

Mon compagnon et ma famille, pour avoir cru en moi et pour m'avoir

supporté malgré les difficultés ;

Patrick, pour m'avoir appris que, dans la vie, l'important c'est « l'Autre

».

SOMMAIRE

Introduction ………………………………………………………………………………………………….…………………….1

I. Le patient comme acteur du soin .....................................................................8

A. Nécessité de consentir .......................................................8

B. Liberté : droit des patients ..............................................13

C. Vers l'autonomie .................................................................18

II. Le positionnement du soignant : entre souci de l'autre et puissance

................................................................................................................................23

A. Le devoir soignant : le rôle infirmier ............................23

B. Prendre soin et sollicitude ...............................................27

C. La toute-puissance du soignant ......................................30

La soumission à l'autorité ................................................31

Le fantasme de complétude ............................................33

III. Le refus de soin : une remise en question du soignant ? .........................35

A. Le sens du refus de soin ..................................................35

B. Les enjeux du refus de soin : vers une remise en question des

pratiques professionnelles .............................................40

Qu'est-ce que soigner ? .................................................41

Autonomie d'action et autonomie de décision ........43

Le refus de soin : les définitions et les raisons perçues

..............................................................................................................46

Ressentis des professionnels et les moyens utilisés face à

l'opposition............................................................................49

Conclusion ..............................................................................................................................55

Annexes .................................................................................................................................57

Annexe I : Charte de la personne hospitalisée .............................................I

Annexe II : Grille des quatorze besoins de Virginia Henderson et

évaluations successives de l'aire d'autonomie ...........................................II

Annexe III : Libre propos sur l'avis du CCNE "Refus de traitement et

autonomie de la personne" .............................................................................III

Annexe IV : Essai de représentation de la pratique infirmière

................................................................................................................................IV

Annexe V : Les attentes de la population .....................................................V

Annexe VI : Trame des entretiens ...............................................................VI

Introduction

« L'hôpital est une arrière-cour qui dévoile l'envers du décor de nos vies.

Il est le lieu de toutes nos contradictions et de toutes nos irrationalités. Ce

n'est pas un lieu de vie, alors que l'on y passe les moments les plus essentiels de

l'existence ».1

En effet, nous passons à l'hôpital les moments les plus importants de notre vie :

la naissance, les interventions, les examens et parfois la mort.

C'est un lieu où sont prodigués des soins dans le but de rétablir la santé mais,

dans certains cas, il peut arriver que les patients refusent ces soins.

1 A.VEGA, Une ethnologue à l'hôpital : l’ambiguïté du quotidien infirmier, p.199.

Dans le milieu hospitalier, les soignants sont confrontés au refus de soin. Reste à

savoir ce que l'on entend par le mot soin : un acte de la vie quotidienne (toilette),

un traitement, un prélèvement sanguin, un examen.... en bref, un acte ou une

action qui a pour but de promouvoir ou d'améliorer la santé ainsi que la qualité de

vie du patient.

Pour ma part, j'ai choisi de m'interroger sur le sens et les enjeux du refus de

soin à travers l'exemple d'une situation vécue pendant ma formation.

Lors de mon premier stage de troisième année en chirurgie, j'ai été témoin

d'une opposition au soin.

Mr X, 32 ans, est admis pour l’ablation d’un kyste sacro coccygien, appelé

aussi sinus pilonidal sacro-coccygien, programmé pour l’après-midi. Il s'agit d'une

affection soit congénitale, soit acquise lors de la pousse du poil ou liée à des

traumatismes répétées au niveau de la région du sacrum.

Dans le cas de ce patient, il se présentait sous la forme d'un abcès au niveau du

sommet du pli interfessier, l'empêchant de s'asseoir sans être confronté à

quelques douleurs.

Nous avons procédé à l’entrée du patient en lui demandant des

renseignements administratifs puis ses antécédents médicaux. Il a rempli la

feuille de désignation de personne de confiance.

Puis, nous lui avons expliqué la préparation cutanée préopératoire. Mr X a donc

été dépilé et a prit la douche antiseptique à la bétadine.

L'infirmière a posé la voie veineuse avec un garde veine et nous avons pu

procéder à la prémédication.

Le patient ne paraissait pas angoissé lors de son arrivée, il était plutôt calme.

Pourtant pendant le tour des médicaments de midi, nous sommes allées

voir Mr X qui semblait s’agiter. En effet, le patient nous a dit qu’il souhaitait

partir et ne pas subir l’intervention. L’infirmière a tenté de comprendre le

refus : le stress en lien avec l’attente, la peur de l’intervention… Mais il a été

impossible de déterminer pourquoi ce patient refusait subitement de se faire

opérer. Nous avons tenté de le rassurer puis nous lui avons réexpliqué le

déroulement de l’intervention : sa durée, le passage en salle de réveil, les

antalgiques probablement prescrits ainsi que les événements post-opératoires. Il

serait en décubitus ventral avec, peut-être, la présence d'un petit redon. Nous

avons expliqué que la complication majeure était un saignement secondaire qui

serait contrôlée grâce à la compression du pansement.

L'infirmière a insisté sur d'autres détails comme le premier levé et la reprise de

l'alimentation qui se ferait probablement le soir même.

Malgré les explications fournies, le refus de Mr X était catégorique. Il a

donc choisi de signer une décharge afin de pouvoir quitter le service. Nous

n'avons, à ma connaissance, jamais eu de nouvelles de ce monsieur.

En tant que futur soignant, je me suis demandée comment gérer un refus

de soins ? En effet, notre profession nous amène à soulager la douleur, à

maintenir, restaurer ou promouvoir la santé. Nous avons un devoir de « prendre

soin ». C'est-à-dire, que le soignant doit soigner l'Autre mais avant tout, il doit

respecter la dignité et l'autonomie de celui-ci. Comment concilier le prendre soin

face à un patient qui rejette le soin ? Comment accepter qu’un patient puisse se

mettre en danger en refusant un acte de soin ou une intervention ? Accepter,

c'est avant tout prendre en considération la personne. N'est-ce pas la base

même du rôle infirmier ?

Ma première réaction fut de me demander pourquoi Mr X avait refusé

l'opération.

Même si dans la pratique infirmière, un patient peut être amené à refuser un

soin pour différents motifs : culture, religion (transfusion sanguine), anxiété,

mauvaises informations ou mauvaise compréhension, pression familiale, peur de

« ne pas se réveiller », peur de la douleur… Ce refus-là avait-il un sens ? Était-ce

un appel à l'aide ? Ou simplement le témoin du manque de confiance et de

communication dans la relation soignant/soigné ? Quelles sont les raisons

invoquées par le patient ? Et quelles sont les raisons pouvant être perçues par les

professionnels ?

Une situation de refus de soin ne peut pas être prise à la légère. D'une

certaine façon, cette décision va empêcher le soignant de poursuivre le soin. En

tant que professionnel de santé, ce type de situation ne suscite-t-il pas un

questionnement ? En effet, avons-nous donné des explications claires à la

personne ? Avons-nous pris en considération son entourage, son environnement

ou encore ses craintes ? Avons-nous seulement cherché à savoir pourquoi ? Les

soignants ont-ils tous le même ressenti face un refus ? Comment réagissent-t-ils

? S'interrogent-ils sur leur pratique ?

Se remettre en question, là aussi une expression souvent employée dans le

domaine paramédical. Les soignants ont-ils tous cette faculté de prendre du

recul ? Le font-ils ?

Être soignant, c'est avant tout se soucier de l'autre. Pourtant dans

certaines situations, « les blouses blanches » imposent le soin non pas de façon

consciente mais de part leur statut. Existe-t-il une puissance soignante auquel

l'individu peut être confronté ? Que se cache-t-il derrière le soignant ? Pourquoi

a-t-il choisi de travailler auprès des autres ?

Ainsi, je me suis interrogée sur la pratique et la conscience

professionnelle. L'infirmière a pour but de prodiguer des soins pour le bien-être

des patients. Il est vrai que face à l'obstacle, elle cherchera à détourner la

situation pour convaincre celui qu'elle appelle « son » patient à consentir aux

soins.

Nous pouvons alors nous demander si les soignants ont une part de responsabilité

dans le choix du patient ? Devons-nous le « forcer » à consentir pour préserver

sa santé ?

De même, le patient répond à des droits et des libertés individuelles que

nous devons respecter. Chaque individu est libre de ses actions, de ses décisions.

En d'autres termes, il est acteur de sa vie, de sa santé. Face à l'opposition et

quand les décisions mettent en danger la vie de la personne, en tant que soignant

que devons-nous faire ? Expliquer, rassurer, écouter... Quelles sont les moyens

que nous mettons en œuvre face à une telle situation ? Exploitons-nous

réellement toutes les alternatives pour maintenir la santé de celui-ci sans pour

autant remettre en cause ses décisions ?

Les réactions du patient sont souvent imprévisibles. Elles peuvent être

acceptées par celui qui soigne mais elles peuvent également l'ébranler. Quelle

vision a l'infirmière du patient ? Comprend-t-elle ses réactions ? Ou l'enferme-

t-elle directement dans une représentation du mauvais patient ? Existe-t-il,

comme le souligne Anne Vega dans son ouvrage Une ethnologue à l'hôpital :

l'ambiguïté du quotidien infirmier, des bons ou des mauvais malades ?

Le refus de soin interpelle la majorité des professionnels. C'est pour cela

que j'ai décidé d'axer mon travail sur l'impact du refus de soin sur les soignants.

Quelles sont les enjeux de celui-ci ? Résident-t-ils justement dans la remise en

question des soignants ? Qu’en est-il de notre conscience professionnelle et de

notre responsabilité infirmière ? Comment devons-nous nous positionner face à

une telle situation ?

Toutes ces réflexions m’ont amenée jusqu’à ma question de recherche : Le

refus de soin remet-il en cause la pratique professionnelle infirmière ?

Tout au long de ce mémoire de fin d'étude, nous tenterons de développer

et de répondre à cette question.

Dans un premier temps et à l'aide de nombreux ouvrages comme Éthique,

médecine et société : comprendre, réfléchir, décider d'Emmanuel Hirsch ou

encore des textes de lois régissant les droits des patients ainsi que les devoirs

du soignant, nous analyserons le patient comme acteur du soin. Nous exploiterons

différentes notions comme le consentement, la liberté et l'autonomie par

l'intermédiaire des champs philosophiques, sociologiques, éthiques et législatifs.

Nous verrons, ensuite, comment l'individu peut être perçu par le soignant :

comme un objet de soin ou, a contrario, comme un individu sujet à la dignité et au

respect. Des exemples tirés du roman Une ethnologue à l'hôpital : l'ambiguïté du

quotidien infirmier d'Anne Vega, nous permettront de définir ce qu'est le rôle

du soignant.

Puis nous étudierons les différentes facettes du soignant face au patient. Tout

d'abord, nous approfondirons le concept de sollicitude en nous appuyant sur le

livre d’Ann Van Sevenant, La philosophie de la sollicitude ainsi que sur Soi-même

comme un autre de Paul Ricœur.

De la même façon, nous analyserons le concept de toute-puissance du soignant.

Pour cela, nous interpréterons la toute-puissance comme une soumission à

l'autorité en l'illustrant avec l'expérience de Milgram extraite du film I comme

Icare d'Henri Verneuil.

De même, nous assimilerons ce concept de puissance au fantasme de complétude

que nous étudierons à l'aide des exemples extraits d'articles d'Alain Frobert

ainsi que du livre Malaise dans l'institution : le soignant et son désir.

Enfin nous tenterons de répondre à la question de recherche en

définissant les causes du refus de soin. Nous nous appuierons également sur

quelques entretiens réalisés avec des infirmières. Des entretiens qui ont laissé

place à des échanges enrichissants sur la pratique soignante.

I. Le patient comme acteur du soin

Un patient peut être amené à être hospitalisé de façon programmé ou en

urgence pour recevoir des soins (traitement médical). S’il doit subir une

intervention ou des examens, l'équipe soignante devra l'informer des modalités

des actes réalisés et recueillir son accord, c'est-à-dire, son consentement.

A. Nécessité de consentir

Consentir c'est « accepter que quelque chose se fasse, acquiescer, être

d'accord ».2 Mais c'est aussi un droit : celui d'exprimer sa volonté. Donner au

patient la possibilité de consentir, c'est aussi lui permettre de refuser.

Le consentement du patient est obligatoire pour réaliser des soins. C'est

un droit du patient qui est régit dans plusieurs textes de lois comme dans la

2 Disponible sur : http://www.larousse.fr, consulté le 10 décembre 2011

charte N° DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 annexée à la circulaire

du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées (Cf. Annexe I).

Dans l'article L1111-4 du Code de la Santé Publique relatif aux droits des

malades et concernant l'information et le consentement éclairé de ceux-ci, il est

notifié que : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé, compte

tenu des informations et des préconisations qu'il fournit, les décisions

concernant sa santé [...]. Aucun acte médical, ni traitement ne peut être pratiqué

sans le consentement libre et éclairé de la personne [...] ».3

On retrouve encore ses principes dans la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 dites

loi Kouchner relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.4

Le consentement est à la fois un droit à la liberté du patient mais c'est

également un devoir du soignant vis-à-vis du soigné.

Le devoir est un « impératif de conscience, considéré dans sa généralité, qui

s'impose à l'homme - sans l'y contraindre nécessairement - d'accomplir ce qui

est prescrit en vertu d'une obligation de caractère religieux, moral ou légal ».5

Dans le cas du professionnel de santé, il consiste à guider, à orienter le patient

dans ses choix...ce n'est pas une question de nécessité mais d'éthique.

En effet, le soignant va informer le patient sur l'ensemble des actes ou

traitements nécessaires à sa santé (modalités de réalisation des examens,

effets secondaires, risques encourus, bénéfices attendus, surveillance...). C'est

celui qui va tenir un discours cohérent afin de l'orienter sur les différents choix

qui s'offrent à lui. Il doit s'assurer de la bonne compréhension afin que celui-ci

prenne une décision : donner son accord ou refuser. On parle de consentement

éclairé (article L1111-1 et L1111-2 du CSP).

3 Article L1111-4 du Code de la Santé Publique modifié par la loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des

malades et à la fin de vie (1) 4 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (1) 5 Disponible sur : http://www.cnrtl.fr/, consulté le 24 février 2012

Par exemple, pour un patient ayant une appendicite, le soignant devra lui faire

remplir une feuille de consentement pour l'opération, initialement présentée par

le médecin. Il devra l'informer des modalités de l'intervention, des surveillances

post-opératoires et également le rassurer. En effet, si le patient refuse de se

faire soigner pour une ou plusieurs raisons, les conséquences pourraient s'avérer

graves. Mais celui-ci a le droit d'avoir ses informations.

Recueillir le consentement d'une personne est une obligation dans le

domaine de la santé qui engage la responsabilité du soignant mais également de

l'ensemble de l'équipe soignante : on peut parler de coresponsabilité.

Prenons l'exemple d'un soignant qui n'aurait pas demandé l'accord de son patient

pour réaliser un soin et qu'à la suite de celui-ci survienne une complication. La

personne soignée serait en droit de recourir à la justice et le soignant devra,

quant à lui, répondre des conséquences de ses actes ou, comme dans ce cas-là, de

n'avoir rien fait.

C'est pourquoi il est nécessaire de s'assurer que la personne ait reçu les

informations nécessaires et donné son accord.

« Consentir » induit également la responsabilité du patient car accepter

c'est avoir la maîtrise de ses choix, avoir les moyens de juger et de prendre des

décisions.

En ayant conscience des risques et des bénéfices liés à l'acte qu'il doit subir, le

patient devrait être libre de prendre sa décision, de faire son choix. Mais est-

ce réellement toujours le cas ? Le soignant, quand à lui, doit respecter cette

volonté :

« Si on me demandait pourquoi je respecte une volonté qui ne relève pas d'un

raisonnement scientifique, je répondrais que c'est avant tout par respect de la

personne, de sa croyance et de sa foi. Et puis je suis sûr que rien ne les fera

changer d'avis ».6

Le respect, c'est prendre en considération quelque chose ou quelqu'un. Lorsque

qu'une personne refuse un traitement ou une intervention, devons-nous, sous

prétexte de préserver sa santé, la contraindre à s'y résoudre ? Même si chacun

est libre de faire ses propre choix, peut-on réellement parler de liberté

individuelle ?

Dans certains cas, il arrive que des patients soient dans l’incapacité

d’accepter ou de refuser des soins, comme par exemple, les personnes atteintes

de démences (type Alzheimer), de troubles cognitifs (liés à la vieillesse ou à des

pathologies) ou encore de troubles psychiatriques sévères. Ces situations posent

un dilemme éthique : Comment respecter la volonté de l’autre s’il ne dispose pas

de sa propre liberté de consentir ?

Même s'il existe des personnes de confiance, des tuteurs, des ordonnances de

non réanimation ou encore si la personne n'est pas en mesure de

s'exprimer...nous ne pouvons pas être sûr de ce qu'elle souhaite.

En effet, le soignant et l'entourage sont dans l'incapacité de connaître la volonté

de la personne à un moment donné. Les patients peuvent changer d'avis à tout

moment.

Afin de garantir la protection de ces malades, le soignant va se positionner

dans une démarche éthique. Elle va s'orienter vers quatre critères7 :

Le respect de l’autonomie : Quand le soignant est confronté à des enfants,

des personnes dans le coma ou atteintes de maladies mentales...des

6 JM. DUBERNARD, L'hôpital a oublié l'homme, p.126 7 Dossier : La recherche du consentement aux soins dans Santé Mentale, n°161, octobre 2011, p.19-73

personnes incapables de faire des choix, un représentant doit intervenir.

On parle de tutelle, de curatelle ou encore de la personne de confiance.

La non-malfaisance : Ce concept consiste à éviter de faire du tort. Il peut

être assimilé à la notion de bienveillance, c'est-à-dire, éviter de nuire ou

tenir compte des risques dans l'optique de promouvoir la santé.

La bienfaisance : Ce qui est bien pour l'Autre. Dans les soins infirmiers

cela revient à comprendre les besoins des patients et agir avant tout dans

l'intérêt de celui-ci. La bienfaisance est à la fois une vertu individuelle et

un devoir social.

La justice : En santé, cela revient à s'assurer de l'équité. C'est-à-dire, ce

qui est juste et moralement acceptable. Par exemple les soins doivent être

répartis de façon équitable entre les patients.

Il existe également des lois pour assurer cette sécurité du patient comme

la loi du 05 juillet 20118 relative aux droits et à la protection des personnes

faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.

Elle a pour objectif de promouvoir la sécurité du patient. Mais, a contrario, elle

remet en question le concept de liberté en employant le terme de « soins sans

consentement » et, par conséquent, renforce la contrainte aux soins. Cette loi

interroge de nouveau les droits des personnes sur la liberté

individuelle. Sommes-nous réellement libres de faire nos propres choix, et plus

particulièrement, ceux concernant notre santé ?

8 Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins

psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge (1)

B. Liberté : droit des patients

Il existe plusieurs définitions du concept de liberté.9 Dans l'ensemble, la

liberté est l'absence de contraintes. Cela revient à dire que nous ne sommes pas

soumis à une personne ou à quelque chose. C'est avoir le pouvoir de décider.

Ce concept rassemble ceux de liberté individuelle et de liberté collective dite

civile.

Chaque individu dispose de sa propre liberté, c'est-à-dire, d'agir selon sa

volonté personnelle sans que les choix qui en résultent ne nuisent aux autres.

C'est l'idée que développe l'alinéa 4 de la Déclaration Universelle des Droits de

l'Homme et du Citoyen de 1789.

La liberté n'est pas palpable, c'est un sentiment. Mais ce sentiment est-il

indubitable ? Est-il possible que celui-ci ne soit qu'illusion ?

La liberté a été le sujet de nombreux philosophes au cours de l'histoire.

Ces auteurs ont tenté de la définir chacun à sa propre façon.

Dans la philosophie, il existe différentes formes10 de liberté :

La liberté individuelle ou liberté politique : La liberté est une propriété, un

droit donné à l'homme. Renoncer à ce droit reviendrait, d'après Rousseau,

à renoncer à sa qualité d'homme.

L'autonomie de la volonté (appelée liberté du vouloir) : c'est-à-dire qu'elle

obéit à des lois et non aux désirs. En effet, si nous nous laissons guider

par nos envies alors nous ne pouvons être libres.

9 Disponible sur: http://www.larousse.fr, consulté le 10 décembre 2012 10 Disponible sur : http://www.maphilo.net/dossier-cours.htlm, consulté le 02 janvier 2012

Kant définit cette liberté comme la capacité de se donner soi-même ses

propres lois.

Ce qui signifie que la liberté de penser représente la possibilité pour

l'homme de faire ses choix de façon consciente et par conséquent de

façon autonome.

Mais la conscience est liée au concept de la Raison. Autrement dit, notre

liberté n'est pas réelle puisqu'elle doit être déterminée par la rationalité.

Admettons qu'un patient s'oppose à la prise d'un traitement quel qu'il

soit. Il aura fait le choix de refuser mais les raisons invoquées (peur des

effets indésirables par exemple) sont-elles rationnelles ?

Il est difficile de répondre à cette question car malgré cette autonomie

de décision du soigné...la mission du soignant, pour laquelle il s'est engagé

(ex. Serment d'Hippocrate pour les médecin), reste de le « guérir », de ne

pas nuire au patient et d’être à son écoute.

La liberté et le moi : Pour Jean-Paul Sartre, la liberté serait l'expression

du moi profond de l'individu. Elle représenterait l'être.

« La liberté c'est précisément le néant qui a été au cœur de l'homme et

qui contraint la réalité humaine à se faire au lieu d'être ».11

L'homme est représenté par ces actions considérées comme libres. Si

l'individu est ce qu'il fait alors cela signifie qu'il est libre puisqu’il a le

choix de ses actes.

Nous assumons ou réfutons tous nos actes mais nous avons le choix de les

faire ou non.

En effet, c'est par l'intermédiaire de ses actions que l'individu devient

soumis à sa liberté. Sartre en conclura que l'homme est inéluctablement

contraint à être libre.

11 Ibid.

Au regard des définitions présentées ci-dessus, on peut constater que la notion

de liberté reste complexe. Elle se révèle à la fois comme un droit propre à

chacun mais également comme la représentation de l'essence même de l'individu.

La plupart du temps, la volonté de l'homme est guidée par ses besoins et ses

désirs dans le but de rechercher la satisfaction... Ce qui à mon sens pourrait

signifier que le sentiment de liberté n'est pas pleinement réel.

En ce sens, on peut penser qu'il existe un décalage entre la réalité et l'essence,

c'est-à-dire l'idée que nous nous en faisons.

Imaginons une patiente d'un service d'oncologie qui vient pour l'administration

de sa 4ème cure de chimiothérapie. Elle reçoit une prémédication comportant un

comprimé de Zophren (antiémétique) et un comprimé de Solumédrol pour pallier

aux effets secondaires du traitement et pour éviter les nausées de façon

retardée. La patiente refuse alors de prendre le Solumédrol car elle a

l'impression que celui-ci la fait « enfler ». Cette femme aura fait le choix de ne

pas prendre le corticoïde parce qu'elle reste convaincue qu'il engendrera chez

elle un effet secondaire au détriment des autres effets plus ou moins intenses

qu'il aurait pu contrer.

D'un point de vue sociologique, on parle de principes inhérents à la liberté

qui fondent notre société:

la liberté d'expression : l'individu a le droit d'exprimer ses propres

opinions,

la liberté civile ou individuelle : le citoyen est libre de ses actes et de ses

déplacements tant qu'il ne nuit pas à l'autre,

la liberté de culte : la personne est libre de choisir sa religion et les

pratiques qui l’accompagnent,

la liberté de pensée,

la liberté économique : l'individu perçoit des revenus dont il peut disposer

comme il l'entend.

Dans la société, il existe de nombreuses variantes de ce concept comme ceux

présentés ci-dessus. L'important est de savoir que chaque liberté ne doit pas

être néfaste pour les autres individus d'où le célèbre adage : « La liberté des

uns commence là où s'arrête celle des autres ».

Ce concept reste donc difficile à définir car il regroupe plusieurs

domaines. Dans toutes les définitions données, on retrouve la liberté comme un

droit, comme la possibilité d'agir selon sa volonté. On peut donc parler

d'autonomie de décision.

Par exemple dans la situation initiale, Mr X est cohérent, il a bien été informé

des conséquences du refus de l'intervention et a choisi de ne pas la subir. Ce

patient est autonome et libre de prendre sa décision.

De même que la personne âgée cohérente qui refuse de se laver. Celle-ci avait

probablement pour habitudes de ne pas se laver tous les jours lorsqu'elle était

chez elle. Pourtant, c'est son choix. Elle, aussi, est autonome dans sa décision.

Le terme d'autonomie est étroitement lié au concept de liberté qui peut se

définir comme une autonomie relative. Autrement dit, il existe des limites au

sein même de la liberté.

L'exemple, le plus parlant, reste la dialectique du maître et de l'esclave de

Hegel. Dans sa démonstration sur « la conscience de soi », il nous montre que la

présence de l'autre engendre le désir d'être reconnu par celui-ci. Ainsi un

conflit va naître et différents statuts vont s'établir. Hegel nous expliquera que

le maître (dominant) n'est pas totalement libre car il dépend de l'esclave pour

satisfaire ses besoins. Par conséquent l'esclave n'est pas entièrement soumis.

La présence de l'Autre conduit à la prise de conscience de soi et les relations qui

découlent entre les individus aboutissent à ce concept d'autonomie relative.

Nous sommes des êtres libres et autonomes sans les autres humains mais

paradoxalement nous avons besoin d'eux pour le reconnaître.

Dans le milieu hospitalier, l'autonomie demeure un principe récurrent.

Qu'appelle-t-on « autonomie » ? Peut-on penser que le droit de liberté soit un

facteur précurseur de l'autonomie du patient ? Un lien étroit entre droit et

besoin ?

C. Vers l'autonomie

D'après le Larousse, l'autonomie est « la capacité de quelqu'un à être

autonome, à ne pas être dépendant de l'autre ».12

L'autonomie est un des principes fondamentaux des soins infirmiers. Les

soignants se doivent de maintenir, restaurer ou promouvoir la santé d'une

personne ou son autonomie afin d'améliorer la qualité de vie de celle-ci.

Par exemple, la classification des quatorze besoins de Virginia Henderson permet

d'évaluer les capacités physiques et psychologiques des individus.

On l'utilise souvent dans les maisons de retraite ou dans les services où les

patients sont plus ou moins dépendants. Par exemple en long séjour, cela

permettra de savoir pour quels gestes le patient a besoin d'aide et pour lesquels

il est autonome.

12 Disponible sur : http://www.larousse.fr, consulté le 12 décembre 2011

Dans son article Le refus de soin13 extrait de la revue de l'infirmière,

Jérôme Chevillotte développe ce concept d'autonomie.

Il nous explique que lors d'un refus de soin, le soignant doit évaluer les

différentes « autonomies » (ou capacités) du patient pour s'assurer de la bonne

compréhension des informations transmises et par conséquent de la liberté de

décision de celui-ci.

Jérôme Chevillotte présente trois types d'autonomie :

l'autonomie d'action : Le patient se meut plus ou moins bien, seul ou avec

une aide quelconque (canne, déambulateur, fauteuil...)

l'autonomie de pensée : On évalue la compréhension du patient. Lorsque

l'on informe le patient des risques et conséquences du soin, le soignant

doit s'assurer que les informations ont bien été comprises afin que la

décision du patient soit pertinente et cohérente.

On retrouve ce devoir dans l'article L- 1111-414 du Code de la Santé

Publique :

« Toute personne prend, avec le professionnel de santé, compte tenu des

informations et des préconisations qu'il fournit, les décisions concernant

sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir

informée des conséquences de son choix ».

l'autonomie de volonté : C'est agir en connaissance de cause. Cela

reviendrait à parler d'une autonomie de décision qui serait un droit propre

à chacun.

Ces trois critères mettent en exergue le fait que l'autonomie est une

possibilité de faire des choix à condition d'être responsable.

13 J. Chevillote, Le refus de soin dans Revue de l'infirmière, n°141, juin 2008, p.32. 14

Article L1111-4 du Code de la Santé Publique modifié par la loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des

malades et à la fin de vie (1)

Comme nous l'avons précédemment abordé avec Rousseau, l'autonomie

fonde le droit de la personne à disposer de son corps, on parle de liberté

individuelle. C'est également un outil contre l'abus de pouvoir où l'individu est

indépendant de ses décisions, Kant parlera de la liberté du vouloir.

Mais être autonome c'est avoir la maîtrise de sa vie, c'est permettre à l'individu

d'être l'acteur du soin. L'homme sait ce qui est bien pour lui même si le soignant

se complait, également, dans la bienveillance à l'égard du soigné. En effet, le

professionnel de santé évalue les besoins du patient et met en place des actions

dans l'intérêt de celui-ci, de façon juste et morale : on peut parler d'équité.

Lorsque nous sommes confrontés à un refus de soin, celui-ci induit une

réflexion éthique pour le personnel médical. Tout d'abord, nous devons tenir

compte de l'opposition de la personne, respecter sa décision et par conséquent

respecter sa dignité. Cette notion fait référence à une qualité qui est propre à

chaque individu malgré leur différence. Cela signifie que tout homme mérite le

respect quelque soit son age, son sexe, sa religion, ses origines...

Puis nous devons également être fidèles à nos valeurs professionnelles :

promouvoir et restaurer la santé.

Ce pouvoir de décision du patient doit être respecté, excepté lors des soins

d'urgence (décret du 14/01/1994), même si ce choix ne peut pas être ramené à

la volonté du soignant. En effet lorsqu'un professionnel de santé propose un soin

ou une intervention, il pense que celui-ci sera bénéfique au patient, il cherche à

être bienveillant. Mais comme nous l'avons dit dans l'introduction, l'hôpital est

un lieu d'irrationalité tant pour les soignants que pour les malades.

L'autonomie de décision peut remettre en cause différents concepts qui

appartiennent tant au rôle du patient qu'au rôle médical.

Dans un premier temps, nous allons traiter de l'observance qui relève du devoir

du soigné, c'est-à-dire, « l'action de se conformer à une habitude, à un

modèle ».15

Dans son libre - propos sur l'avis du CCNE (Cf. Annexe III) intitulé: « Refus de

traitement et autonomie de la personne » ou le droit de désobéir, Sylvie

Fainzang considère l'observance comme une condition nécessaire à une bonne

prise en charge du patient. Pour elle, l'observance est synonyme d'adhésion et

s'oppose à la reconnaissance du droit du malade.

« L'observance - ou ce que l'on préfère appeler aujourd'hui l' « adhésion »,

terme supposé plus politiquement correct, mais qui n'en comporte pas moins

l'idée d'une conformité au jugement et aux décisions du médecin - se voit ainsi

mise à mal par la référence à cette nouvelle valeur qu'est l'autonomie du

malade » (Cf. Annexe III).

En effet, l'autonomie signifie que le patient est capable de gérer ses soins, de

juger, de prendre des décisions qui peuvent ne pas se conformer à une volonté

médicale.

Dans un second temps, le refus peut remettre en question la

responsabilité du soignant. Le professionnel de santé qui délaisse l'information

des conséquences d'un refus de soin, « commet une négligence professionnelle

qui engage sa responsabilité ».16 C'est à lui qu'incombe le devoir de transmettre

les données afin que le patient réalise les soins indispensables à sa santé.

Ces notions de responsabilité et d'observance rappellent l'importance du

savoir, de l'information et du conseil médical.

15 Disponible sur : http://www.larousse.fr, consulté le 12 décembre 2011 16 E. Hirsch, Éthique, médecine et société: comprendre, réfléchir, décider, p.515.

Mais face à un refus de soin et en tant que soignant, devons-nous absolument

chercher à imposer « notre volonté » sous prétexte de prendre soin du patient ?

En quoi consiste notre rôle ou plus précisément notre devoir ?

II. Le positionnement du soignant : entre souci de l'autre et

fantasme de complétude

Le soignant a pour objectif de prendre soin du patient. On parle du caring,

c'est-à-dire, s'occuper de l'autre. Cette notion se réfère à celle de la

bienfaisance qui retient l’idée de l’absence de torts fait à l'individu.

Ces deux principes font parti du devoir du soignant. Nous allons donc nous

interroger sur celui-ci afin d'en définir les contours.

Ce mémoire de fin d'étude ayant pour objectif l'obtention du diplôme d'état

d'infirmier, il m'a paru normal de m'appuyer sur la pratique et le rôle infirmier

pour façonner cette partie.

A. Le devoir soignant : le rôle infirmier

Être soignant c'est permettre de rétablir la santé d'un individu en lui

prodiguant des soins.

Rappelons que selon l’OMS, la santé est « un état de complet bien être physique,

mental et social, et ne consiste pas seulement à l'absence de maladie et

d'infirmité ».17

17 Disponible sur : http://www.infirmiers.com/, consulté le 14 janvier 2012

Pour assurer cette mission, les infirmières dispensent des soins dits

« soins infirmiers ». Il s'agit d'une attention particulière que le professionnel de

santé porte à une personne ou à son entourage dans le but de lui venir en aide

(Cf. Annexe IV). Ce terme peut être défini de plusieurs manières, les plus

connues sont les suivantes18:

D'après le Conseil International des Infirmières (CII) : « On entend par

soins infirmiers les soins prodigués, de manière autonome ou en

collaboration, aux individus de tous âges [..]. Les soins infirmiers englobent

la promotion de la santé, la prévention de la maladie, ainsi que les soins

dispensés aux personnes malades, handicapées et mourantes ».

D'après l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : « La mission des

soins infirmiers dans la société est d'aider les individus, les familles [...]

Ceci exige que les infirmières apprennent et assurent des fonctions ayant

trait au maintien et à la promotion de la santé aussi bien qu'à la prévention

de la maladie ».

Le devoir du soignant, et notamment le rôle de l'infirmière, est de soigner

mais pour cela, il faut prendre en charge le patient dans sa globalité ce qui

nécessite une bonne connaissance du patient. Rappelons que la prise en charge

globale reste difficile puisqu'on ne peut s'occuper que de ce que le malade veut

bien nous dévoiler. Pour cela, nous devons prendre en compte plusieurs axes :

la personne et son entourage : le soignant s'intéresse à son histoire de vie,

ses antécédents. Il va évaluer son autonomie de pensée, d'action ou encore

de volonté.

le soin dispensé c'est-à-dire, la nature du soin qu'il soit physique ou

psychologique. Mais également les informations sur les modalités de

18 Ibid.

réalisation de celui-ci. Le soignant doit prendre en compte l'anxiété du

patient, il doit le rassurer et répondre à ses questions.

la santé de la personne qui doit être évaluée de manière constante,

l'environnement.

La bonne connaissance de l'individu permet d'établir un lien de confiance.

Le soignant, c'est celui qui écoute, qui est disponible, qui ne juge pas mais

conseille et accompagne.

C'est cette relation de « confiance » qui est à la base des soins. Elle est

fondamentale et permet de rassurer le patient, il se sent en sécurité. Il est ainsi

plus facile de satisfaire les besoins et d'assurer la qualité des actes dispensés à

la personne.

Le soignant est souvent représenté comme un accompagnant, un guide ou

encore un conseiller. Il est présent pour effectuer des soins qui peuvent être de

deux natures19 . Tout d'abord, les soins coutumiers et habituels, appelés the

care, qui sont du ressort de l'entretien et du quotidien. Puis les soins de

restauration, dits the cure, qui ont pour but de lutter ou de limiter la maladie.

Ces différents types de soins détaillés dans le décret infirmier20 du 29 juillet

2004 se regroupent en plusieurs catégories. On retrouve les soins techniques

comme les pansements, les prises de sang, les poses de cathéter. Ainsi que les

soins de la vie quotidienne appelés soins de nursing. Mais aussi les soins

relationnels c'est-à-dire un soutien psychologique, des informations sur leur

pathologie ou encore des éducations concernant certains traitements. Par

exemple, l'éducation des anti-vitamines K pour les patients porteurs de valves

cardiaques ou les complications du diabète pour les patients diabétiques.

19 MF. Collière, Promouvoir la vie : De la pratique des femmes soignantes aux soins infirmiers, p.243. 20 Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du Code de la Santé Publique

On peut également constater que ces soins infirmiers s'axent sur

plusieurs dimensions21:

la dimension préventive qui consiste à mettre en œuvre des moyens pour

éviter des risques ou des complications,

la dimension curative qui réside dans la prise en charge thérapeutique

répondant à une pathologie,

la dimension éducative où le but est d'éduquer le patient pour qu'il se

prenne en charge et gère sa maladie,

la dimension de maintenance et d'entretien où le soignant se doit de

promouvoir ou conserver l'état de santé jugé stable dans un contexte

pathologique,

la dimension de la réhabilitation et de la réinsertion qui permet à la

personne de s'adapter à une nouvelle situation, aider le patient à vivre

avec ses séquelles ou son handicap,

la dimension palliative qui revient à prendre en charge le patient et sa

famille quand il n'y a plus de thérapies envisageables.

A travers ces dimensions du soin, l'infirmier, comme tout autre soignant,

défend des valeurs (principes moraux de référence à la profession) comme par

exemple :

le respect et la dignité de l'autre,

la bienveillance : état d'esprit nécessaire à la relation de confiance qui

peut se définir comme le souci de faire le bien pour l’autre (projet de

soins, de vie…),

la confiance qui permet au patient de se sentir en sécurité,

l'équité et la tolérance : le soignant ne doit pas faire preuve de

discrimination et ne doit pas juger le patient,

21 Disponible sur : http://www.infirmiers.com/, consulté le 28 février 2012

l'altruisme, c'est-à-dire être dévoué à l'autre. Cette valeur va de pair

avec le concept de sollicitude (avoir le souci de l'autre).

Autrement dit, le devoir du soignant est de prendre soin du patient, c'est-

à-dire, se soucier de l'Autre... A l'heure actuelle, on emploie le terme de

sollicitude.

B. Prendre soin et sollicitude

Tout d'abord, il est important de distinguer les soins curatifs et les soins

dans le sens du prendre soin.

Le « prendre soin » est rattaché aux professions médicales et

paramédicales mais il représente une spécificité dans les soins infirmiers.

Pour Hesbeen ce concept représente « une attention portée à l'autre en vue de

lui venir en aide ».22 Pour lui, le prendre soin est complexe car il est différent

selon chaque individu. Il est à la fois perçu comme un art qui combine les

connaissances, les habilités, le savoir être et l'intuition mais également comme

une valeur et non « comme une vérité ».23 En effet, ce sont les valeurs de notre

profession (disponibilité, humilité, authenticité, humour, compassion, écoute,

observation...) qui vont définir le prendre soin. Elles vont, par ailleurs, faire écho

à la sollicitude.

La sollicitude est l'application « de soins attentifs, affectueux à l'égard

de quelqu'un ».24 Pour Ann Van Sevenant, c'est se soucier de l'Autre pour qu'il

accède au bien-être. L'auteur défend la thèse que se soucier de l'Autre, c'est

22 W. Hesbeen, Prendre soin à l'hôpital: Inscrire le soin infirmier dans une perspective soignante, p.29. 23 Ibid.p.37. 24 Disponible sur : http://www.larousse.fr, consulté le 08 mars 2012

se soucier de soi-même. Le soignant doit avoir conscience et connaissance du soi,

c'est-à-dire de l'âme, et également du corps en tant qu'objet pour pouvoir

évaluer les besoins de l'Autre et par conséquent, ses propres besoins.

Afin d'exploiter ce concept, Ann Van Sevenant va s'appuyer25 sur les

thèses de différents auteurs :

Michel Foucault qui traite du souci de soi comme une recherche de soi à

l'intérieur même du souci. Se concentrer sur soi serait alors mieux

connaître l'Autre.

« En agissant bien à l'égard de soi-même, on en fait de même avec les

autres, car le soi qu'on est pour soi-même constitue déjà un autre en

soi ».26

Hannah Arendt définit le prendre soin comme un intérêt commun qui est

engendré par la culture et la société suscitant ainsi la responsabilité de

l'individu.

Martin Heidegger accentue la sollicitude comme un souci ontologique et

non ontique. Autrement dit, comme un souci qui se rapporte à l'être et

non à l'objet.

En effet, l'homme est, à lui seul, un souci. Il a conscience de son

existence et du temps qui défile. L'individu prépare sa mort en vivant sa

vie. Une condition qui se veut relativement angoissante et qui le

responsabilise. Par angoisse, il va sculpter sa mort. La sollicitude serait

alors un moyen de guider le soigné par le biais de l'expérience et du vécu

du soignant pour ainsi lutter contre l'angoisse de la vie et sculpter la

mort.

25 A. Van Sevenant, Philosophie de la sollicitude, p.6 à 194. 26 Ibid. p.35

Dans La philosophie de la Sollicitude, Ann Van Sevenant va nous

montrer que « être sollicitude » se différencie de l'altruisme. Dans cette

notion, on retrouve l'estime du soi chez le patient pour préserver son

autonomie.

On retrouve cette thèse chez Paul Ricœur, pour qui, la sollicitude

représente une « spontanéité bienveillante, soucieuse de l'altérité des

personnes, intimement liée à l'estime de soi au sein de la visée de la bonne

vie ».27

Avoir le souci de l'Autre ne se réduit pas seulement à l'attention qu'on lui porte,

ni aux soins qu'on lui prodigue mais avant tout au respect de celui-ci. C'est la

convergence de plusieurs valeurs, croyances réciproques entre le patient et le

soignant, permettant ainsi d'agir et de penser.

Dans la pratique professionnelle et notamment dans l'éthique infirmière, la

sollicitude est indispensable et se retrouve dans l'intégralité des soins sous

différentes formes : la présence, l'écoute, l'empathie, l'observation, la

responsabilité. En effet dans le soin, on retrouve toujours une émotion (la

sollicitude), une compétence et un accompagnement.

Toutefois, même s'il n'existe pas une éthique « propre » à la profession, en

tant que soignant nous avons tous les mêmes objectifs pour nos patients :

préserver l'autonomie et la santé. Mais force est d'admettre que le malade peut

avoir des attentes différentes que celles proposées ou, peut-être, « imposées »

par le professionnel de santé.

C. La toute-puissance du soignant 27 P. Ricœur, Soi-même comme un autre, p.222.

Le soignant a de nombreuses connaissances dans le domaine médical

(pathologies, examens, traitements...) qu'il exploite lors des soins prodigués aux

patients. C'est ce savoir médical qui va imposer une asymétrie dans la relation.

Ainsi, on peut parler d'une certaine puissance du soignant. Mais comment peut-on

définir ce concept ?

La soumission à l'autorité

Le terme de puissance peut être rattaché à différentes notions comme le

pouvoir, la force, la domination, l'influence ou encore l'autorité. Ces termes

impliquent-ils une soumission de la part du sujet ?

L'expérience de Milgram28 permet d'évaluer le degré d'obéissance d'un

individu devant une autorité (même si celle-ci diverge de la morale).

Elle met en scène un élève et un expérimentateur qui sont des complices ainsi

qu'un enseignant. Le sujet pense participer à une expérience sur la théorie de

l'apprentissage par la punition et va tirer au sort (pipé) le rôle qu'il occupera. Le

précepteur devra faire mémoriser à l'élève des suites de mots et à chaque

erreur, le disciple recevra des décharges électriques qui seront de plus en plus

fortes.

L'expérimentation montre que le sujet hésite à infliger de nouvelles sentences.

Il s'interroge mais l'expérimentateur lui affirme qu'il ne sera pas responsable

des conséquences. Le sujet est libre de continuer ou non l'expérience.

28 Disponible sur : http://www.dailymotion.com/, consulté le 08 février 2012

Après analyse des résultats, on peut constater que dans la plupart des cas,

l'absence de responsabilité amplifie le degré d'obéissance, c'est-à-dire, la

soumission à l'autorité.

Ce sont ces concepts d'autorité et d'obéissance qui imposent une

asymétrie dans la relation soignant/soigné.

En effet à l'hôpital, les « blouses blanches » représentent le savoir et le pouvoir

de part l'importance de leur fonction, de leur présence ou encore des actes de

soins réalisés. Par exemple, le soignant est souvent debout tandis que le patient

est assis ou allongé. Ce qui ne facilite pas la communication.

Ce dysfonctionnement du lien social va conduire à une forme de soumission,

c'est-à-dire que le professionnel de santé va imposer une contrainte : l'absence

de liberté.

Le soignant, qui pense devoir guérir les maux de l'humanité, devient une

figure de compétence et de responsabilité aux yeux de la société ce qui lui

permet d'acquérir une reconnaissance sociale. Ainsi pour le patient, le

professionnel de santé est une personne qualifiée, arborant un savoir dans le

domaine médical. On peut parler d’autorité de compétence. Ce qui provoque deux

types de réactions : soit le patient se soumet de façon inconsciente aux soins,

soit il s'y oppose et peut alors devenir « un objet de défoulement voire le

responsable de tous les conflits »29 comme le décrit Anne Vega à travers

l’expression du « mauvais malade ».

Mais comment rétablir l'équilibre entre patient et soignant ? D'après le Comité

Consultatif National d'Éthique la solution se trouve dans le respect de la volonté

du patient.

29 A.VEGA, Une ethnologue à l'hôpital : l’ambiguïté du quotidien infirmier, p.108.

C'est pourquoi on peut dire que l'existence du consentement30 est une

alternative à l'absence de liberté. Il permet de rééquilibrer la relation existante

entre les deux protagonistes.

La toute-puissance du soignant est liée à l'autorité mais est-il possible que

celle-ci repose sur une autre hypothèse ?

Le fantasme de complétude

La toute-puissance peut également se définir comme un fantasme de

complétude.

Le fantasme31 est une représentation imaginaire qui traduit un désir plus

ou moins conscient. Alain Frobert décrit dans ses articles, le pouvoir du soignant

comme tel32. En effet, dans le discours médical l'homme a des besoins que les

professionnels de santé peuvent satisfaire. Le patient est alors considéré comme

un objet de soin.

Le soignant est un complément, c'est-à-dire qu'il pense combler le manque

de son patient notamment par le biais de la relation : « Je suis ce qui manque à

l'autre ».33

Toutefois se considérer comme la complétude de l'autre induit un risque

d'identification dans la souffrance ce qui implique l'existence d'une réciprocité

dans le lien social. Ainsi le malade nous apporte, lui aussi, quelque chose : « Cette

30 Avis n°87 du 14.04.2005 : "Refus de traitement et autonomie de la personne" par le Comité Consultatif National

d’Éthique pour les Sciences de la Vie et de la Santé 31 Disponible sur : http://www.larousse.fr/, consulté le 09 février 2012 32 A. Frobert, De la reconnaissance à la connaissance dans Santé Mentale, n°36, mars 1999, p.29-31. 33 F. Ansermet, Malaise dans l'institution : le soignant et son désir, p.40.

illusion que s'il peut combler les besoins de l'autre alors l'autre pourra combler

son incomplétude ».34

Nous nous retrouvons alors piégés entre le désir de guérir et la compassion, nous

souffrons avec le patient. C'est pour cela qu'il est important de trouver la bonne

distance dans la relation.

Dans Malaise dans l'institution : le soignant et son désir, François

Ansermet compare le soignant à une figure patriarcale et autoritaire. Il est à la

fois celui qui dirige et celui qui est responsable du manque de son patient.

En effet, il pense être l'objet manquant et pour se déculpabiliser, il prend soin

et se soucie de son patient : « Sa dette est interminable et il est prêt à délivrer

ses soins à l'infini, se dépensant sans compter pour payer sa dette ».35

Le fantasme de complétude représente le désir du soignant de combler lui

même ses propres frustrations. Il trouve dans la dépendance et dans le soin une

forme de jouissance. S'intéresser et s'identifier à l'autre lui permet de

contenter son propre manque. Ce qui signifie que pour se soucier réellement du

patient, il faut d'abord reconnaître notre propre manque mais également

comprendre que celui-ci est impossible à combler.

Dans le cas d'un refus de soin, cela voudrait dire que le soignant se

retrouve frustré, c'est-à-dire, dans l'incapacité de palier au manque de son

patient et par conséquent à son propre manque. Nous pouvons donc penser que

cette situation engendrera une remise en question chez le professionnel de

santé.

34 Ibid, p.55. 35 Ibid, p.22.

III. Le refus de soin: une remise en question du soignant?

Refuser, c'est s'opposer à une proposition, à une exigence formulée par

l'Autre.

Le refus peut être considéré comme un droit de l'individu, il contribue au

respect de sauvegarde de la dignité de la personne et lui permet d'être reconnu

comme Homme et Citoyen. En effet, rappelons-le, nous sommes tous nés libres et

égaux en droit.

A. Le sens du refus de soins

Dans le contexte du soin, il peut s'agir de différents types de refus :

opposition à une prise de traitement, à des prélèvements sanguins, à un examen,

à des gestes d'aide à la vie quotidienne comme une toilette... En tant que

soignant peut-on donner un sens à ces situations ? Quelles peuvent en être les

causes ?

Afin de répondre à ces questions, il aurait été intéressant d'interroger

des patients ayant déjà refusé un soin. Ce qui aurait permis de définir la

perception que le malade a du soignant ainsi que les causes qui peuvent amener le

patient à refuser un acte médical quel qu'il soit. Mais également à analyser les

comportements des soignants face à un refus et à examiner le ressenti des

patients face aux moyens utilisés pour pallier à l'opposition et si cela a

fonctionné.

Mais interroger des patients aurait été délicat vis-à-vis du temps donné pour

réaliser ce mémoire. De plus, les réponses n'auraient pas forcément été

objectives.

Ainsi pour expliquer les causes du refus de soin, j'ai utilisé les apports

reçus pendant mes trois années de formation ainsi que mes expériences sur les

terrains de stage.

En effet, j’ai pu rencontrer de nombreux exemples de situation de refus de

soins portant aussi bien sur la prise de traitement que sur la réalisation des soins

quotidiens.

Avec le recul sur mes années de formation, j’ai pu m’apercevoir, et notamment en

EHPAD, qu’on ne demandait pas systématiquement le consentement à l’individu

mais qu’on cherchait à le contraindre au soin.

Par exemple lors de mon stage de première année, une résidente avait refusé

qu’on lui fasse la toilette. Pourtant le personnel soignant n’a pas respecté sa

demande et n'a pas cherché d'explications à l'opposition.

Un refus de soin peut s'expliquer par de multiples raisons qui sont propres

à chaque personne. Nous allons tenter de les mettre en exergue :

Le refus peut s'expliquer par un trouble psychologique, une altération de

la conscience ou encore un état dépressif. Par exemple, un patient atteint

de démence qui refusera de prendre son traitement.

La pression de l'entourage joue également un rôle important dans la prise

de décision des patients. Les familles communiquent du stress, de

l'angoisse ou parfois de l'autorité s'exerçant sur le patient.

Par l'expression de sa propre crainte, une femme peut empêcher, de façon

consciente ou non, l'intervention de son mari.

Les difficultés économiques influencent aussi les choix du patient. Le

manque d'argent peut contraindre la personne à ne pas prendre de temps

pour conserver sa santé.

La religion ou certaines convictions comme certaines personnes qui

refusent les transfusions sanguines ou encore la mise en place de valves

cardiaques porcines.

Le manque d'information peut être une des raisons de l'opposition aux

soins même si le soignant à un rôle important vis-à-vis de celui-ci.

Article L1111-2 du Code de la Santé Publique : « Cette information porte

sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention

qui sont proposés, leurs utilités, leurs urgences éventuelles, leurs

conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles

qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les

conséquences prévisibles en cas de refus ».36

De même la mauvaise compréhension des informations ou des enjeux du

soin est un des facteurs favorisant le refus.

Les patients ont des attentes envers le personnel infirmier en matière de

communication, d'habilité et de connaissances techniques, d'attitudes et

de comportement (Cf. Annexe V). Des attentes auxquelles les

professionnels de santé ne répondent pas forcément. Ce qui ne facilite pas

la relation de confiance qui doit exister entre soignant/soigné.

36 Article L1111-2 du Code de la Santé Publique modifié par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 article 37

L'angoisse, l'appréhension du soin et de la douleur, la peur du diagnostic et

la peur inéluctable de la mort. Mettant en place des mécanismes de

défense37 pouvant plus ou moins influencer l'opposition au soin :

Le déni où le patient nie la vérité, il ne veut « pas entendre ».

La dénégation : le patient sait sans savoir.

L'isolation où le patient parle de sa pathologie de façon générale :

intellectualisation de l'individu.

Le déplacement : le patient cible son angoisse sur autre chose

comme par exemple le devenir de son animal de compagnie.

La maîtrise : l'individu veut avoir prise sur sa propre vie, il refuse

de se laisser porter par son corps (rationalisation, dérision, rites).

La projection agressive où il n'y a plus aucune communication entre

le soignant/soigné.

La sublimation : la personne lutte contre sa pathologie et fait

preuve d'un esprit de combativité.

La régression : le patient abandonne, refuse la lutte contre la

maladie.

Le refus de soin peut également être considéré comme une provocation

face aux soignants ou comme une réponse aux mécanismes de défense38 du

professionnel de santé qui sont le mensonge, la banalisation, l'esquive, la

dérision, la rationalisation et l'intellectualisation. Mais également, la

fausse réassurance où le soignant est dans l'impossibilité de contrôler sa

propre angoisse (faux espoir) ainsi que l'évitement où le patient devient un

objet de soins.

37 Fonteneau, Les mécanismes de défenses des patients, 3ème année 38 Fonteneau, Les mécanismes de défenses des soignants, 3ème année

On peut attribuer de nombreuses raisons et sens au refus de soin. Mais

rappelons que l'opposition au soin peut être transitoire et non rédhibitoire.

Même si celui-ci est respecté, l'acceptation ne met pas fin à une réflexion et à

des démarches d'accompagnement de la part de l'équipe soignante.

B. Les enjeux du refus de soin : vers une remise en question

des pratiques professionnelles

Face au refus de soin, les professionnels de santé peuvent être

déconcertés mais se doivent de mener à bien leur mission, c'est-à-dire,

d'accompagner et de guider le patient afin d'améliorer ou de conserver sa santé.

On dit souvent de l'infirmière qu'elle a toujours la possibilité de faire

quelque chose pour quelqu'un, de lui venir en aide, de contribuer à son bien-être...

Mais qu’en est-il lorsque le patient s'oppose aux soins ? C'est ici que nous

retrouvons ma question de départ : Le refus de soin remet-il en cause la pratique

professionnelle infirmière ?

Pour analyser et tenter de répondre à cette interrogation, j'ai choisi de

réaliser des entretiens avec des professionnels de santé et plus particulièrement

des infirmières (Cf. Annexe VI) qui sont pour la plupart des connaissances. Ces

soignants sont différents : âge, sexe, expériences et parcours professionnels,

permettant ainsi un large éventail de professionnels et une analyse plus complète

de ma question de recherche.

Ces entretiens ont plusieurs buts. Tout d'abord, de définir ce qu'est la pratique

soignante d'un point de vue professionnel. Puis, de définir les impacts du refus

de soin sur la pratique soignante ainsi que les remises en question qui s’en

suivent. Ils permettent également d'analyser les comportements des soignants

face à un refus pour vérifier l’hypothèse de la remise en question de la pratique

professionnelle.

Pour permettre une étude approfondie, j'ai choisi de scinder en quatre

points l'analyse : le soin, l'autonomie, la perception et les raisons du refus de

soin ainsi que les ressentis et les moyens des soignants face à une situation de

refus de soin.

Qu'est-ce que soigner ?

Dans ce mémoire de fin d'études, nous avons pu constater que soigner

était un acte ayant pour but de promouvoir, améliorer la santé et la qualité de vie

mais également de prévenir des maladies et de soulager la douleur. Soigner c'est

être bienveillant !

Nous avons pu voir que pour soigner, il fallait prendre en charge le patient dans

sa globalité, c'est-à-dire, son histoire de vie, son entourage, son environnement.

Cela nécessite donc une bonne connaissance de la personne mais aussi

l'installation d'un lien entre le soignant et le soigné communément appelé la

confiance.

Cette relation de confiance devient alors fondamentale pour pouvoir rassurer,

expliquer et réaliser les soins quels qu'ils soient à l'individu.

Dans les entretiens, on retrouve des idées similaires. Par exemple, dans

l'entretien N°1, l'infirmière explique que soigner c'est à la fois un geste

technique qui s'apprend et également une relation. Pour elle, « Soigner, c'est

soigner une globalité ». On retrouve ce principe dans les entretiens N°3 et N°4,

c'est apporter en globalité du soin par la relation et par des actes médicaux pour

pallier aux besoins de l'individu.

Dans l'entretien N°2, il s'agit de s'occuper de personnes malades, de prévenir et

de soulager par l'intermédiaire d'actes médicaux et de surveillance.

En ce qui concerne l'entretien N°5, soigner comprend différentes dimensions

mais c'est avant tout, répondre à la demande du patient car « il est en attente

de quelque chose ».

Dans l'entretien N°6, il existe différents niveaux de soin comme le médical et le

paramédical. Soigner regroupe aussi bien la technique (pose de cathéter,

traitement) que la relation qui semble, selon cet infirmier, essentielle dans le

travail.

Dans l'ensemble des discussions réalisées, les professionnels de santé ont

tous la même idée du terme « soigner ». Il s'agit d'un terme complexe qui

regroupe à la fois une action et une relation. Les entretiens confirment ce que

nous avons découvert tout au long de ce travail d'étude mais permettent

également de le compléter. En effet, pour la réalisation du soin, la relation que le

soignant instaure avec le patient, qu'il appelle « son » patient, est nécessaire.

Autonomie d'action et autonomie de décision

J'ai ensuite interrogé les professionnels sur le concept d'autonomie. En

effet, nous avons pu voir qu'il existait différent types d'autonomie dont les

deux principales sont l'autonomie d'action et l'autonomie de décision.

L'autonomie représente un droit pour l'individu mais également un principe

fondamental en soins infirmiers. Le soignant doit préserver et solliciter au

maximum l'autonomie de son patient afin que celui-ci soit acteur du soin et

également pour mettre en place des actions adaptées à celui-ci.

Dans la plupart des entretiens, les infirmiers et infirmières s'accordent à

dire qu'ils essayent au maximum de solliciter et de stimuler les patients. En ce

qui concerne les entretiens N°2, N°3, N°4 et N°5, on nous explique que

l'autonomie est préservée au maximum. Par exemple, certains stimulent les

résidents des longs séjours au maximum lors des soins quotidiens (entretien

N°4). D'autres prennent le temps de les accompagner aux WC ou à des examens

le plus souvent possible (entretien N°5) : « Tu vois, je vais pas les mettre sur un

fauteuil pour aller plus vite pour les amener à la radio ».

Toutefois, malgré une recherche de stimulation, les professionnels

reconnaissent que dans certains cas, l'autonomie est restreinte. Par exemple en

situation d'urgence, si le patient est perfusé et doit rester allongé (entretien

N°2).

Dans l'entretien N°3, l'infirmière reconnaît que l'hôpital peut être assimilé à un

lieu d'assistanat avec l'exemple de la sonnette : « Il a une sonnette donc c'est

vrai que la personne est facilement amenée à appuyer pour mille et une raisons ».

Elle ajoute, tout comme l'infirmier de l'entretien N°6, que la stimulation de

l'individu varie également en fonction de la charge de travail. Dans la plupart des

cas, comme par exemple le long séjour, les aides-soignantes font la toilette à la

place des patients : « On ne les sollicitait pas parce qu'on avait tellement de

toilette à faire les matins que tu leur laisses faire un tout petit peu de truc »

(entretien N°6).

L'ensemble des professionnels de santé s'accordent à dire qu'ils

cherchent à favoriser l'autonomie des patients au maximum et que la stimulation

est en effet bénéfique à la personne « même si tu perds du temps, on va dire,

dans ton organisation à toi, dans ton travail à toi, pour eux, c'est un super gain

de temps » (entretien N°6). Toutefois ils reconnaissent que dans certaines

situations l'autonomie reste difficile à préserver.

Au niveau de l'autonomie de décision, le choix que fait le patient peut

engendrer une remise en cause du soignant d'où la nécessité du consentement.

En effet, le consentement représente un droit pour le patient qui lui permet

d'exprimer, de façon libre, sa volonté. C'est une obligation dans le domaine

médical sauf en cas d'urgence.

Beaucoup de professionnels, comme dans l'entretien N°1, ont avoué ne pas

forcément demander le consentement de la personne pour certains soins. Par

exemple dans l'entretien N°2, l'infirmier indique que dans « 90% des cas on ne

demande pas ». L'infirmière de l'entretien N°5 rajoute que l'« on informe

simplement les patients que l'on fait les soins ».

Certains professionnels expliquent que la recherche du consentement dépend de

la situation. En effet dans une situation d'urgence, « non, on ne demande pas le

consentement » (entretien N°2) car « si elle veut être soignée, la personne est

obligée » (entretien N°3).

L'infirmière de l'entretien N°3 souligne qu'il existe deux types de

consentement. Le consentement pour une chirurgie qui est obligatoire et le

consentement pour les soins techniques comme les soins d'hygiène, les injections

intramusculaires ou encore les perfusions. Elle avoue qu'« on ne va pas lui laisser

le choix » comme dans l'entretien N°4 où la soignante affirme que parfois en

long séjour, on donne des ordres : « Mangez votre yaourt ! ».

L'infirmier de l'entretien N°6, quant à lui, emploie les termes « imposer » ou

«forcer la main ». Pour lui, il existe une puissance de la blouse blanche.

Les personnes interrogées ont clairement expliqué qu'il ne demandait pas

systématiquement le consentement de la personne pour les actes de soins.

Toutefois, les questions ont suscité des interrogations chez certains.

Notamment dans l'entretien N°1 où l'infirmière dit qu'il faut être vigilant ainsi

que dans l'entretien N°6 où le soignant s'interroge sur le statut de puissance du

soignant : « Parce que c'est vrai que je m'aperçois que... Non, ouais t'imposes

plus que tu demandes la permission aux gens ».

Le refus de soin : les définitions et les raisons perçues

Comme nous l'avons vu, le refus de soin correspond au fait de s'opposer à

une proposition de soin et il constitue un droit.

Il en existe différents types (refus de traitement, de soins de confort, de soins

techniques...) pouvant s'expliquer par de nombreuses raisons dont les principales

sont liées à un facteur psychologique, à l'entourage, à une situation économique

difficile, à des convictions ou religions, à un manque d'information, à une

angoisse, à une provocation ou encore à des attentes spécifiques des patients.

Par l'intermédiaire des entretiens, j'ai voulu savoir comment était

représenté le refus de soin pour un professionnel de santé et comment il pouvait

l'expliquer.

Dans les entretiens N°1 et N°6, les professionnels définissent le refus de

soin comme une opposition à la réalisation d'actes. Ils parlent tout les deux de

différents types de refus de soin.

Ils énoncent le refus de prise de traitement : « Celui qui rentre à l'hôpital qui

est complètement délirant, qui est persécuté, quand vous lui tendez un verre de

Tercian bien jaune et qui est imbuvable parce que c'est pas bon... euh...et qui est

en train de vous dire qu'on a voulu l'empoisonner...euh...Ben oui, on peut

comprendre que le verre, il évite de le prendre quoi ! » (entretien N°1).

L'infirmière de l'entretien N°1 insiste sur le refus d'hospitalisation notamment

dans les services de psychiatrie dans lesquels elle a travaillé de nombreuses

années. Elle donne aussi l'exemple des refus de soins d'hygiène. La soignante

explique qu'elle ne conçoit pas le fait d'obliger une personne à faire sa toilette

surtout pour des personnes qui ont l'habitude de se laver très peu ou qui sont en

fin de vie. Elle assimile ces situations à un acte de maltraitance.

Pour elle, le refus peut s'expliquer par le manque d'informations,

l'incompréhension entre le soignant et le soigné ou encore la pudeur. Elle

explique que prendre le temps d'expliquer, de rassurer et surtout d'écouter est

important dans le soin. Toutefois, elle semble dire qu'il y a de moins en moins de

refus de soin.

Pour les soignants des entretiens N°2 et N°4, le refus de soin, c'est

quand une personne ne souhaite pas qu'on réalise les soins qu'on souhaite lui

apporter. Là aussi, les professionnels nous rappellent qu'il existe différents

refus dont ceux liés à des soins spécifiques : pose de cathéter, mise en place de

plâtre.

Pour l'infirmier de l'entretien N°2, il y a des refus d'hospitalisation liés à des

raisons économiques, professionnels ou encore familiales : « J'ai une patiente qui

ne voulait pas se faire hospitaliser pour être opérée parce qu'elle avait un enfant

handicapé et qu'il fallait absolument qu'elle soit à la maison pour s'en occuper »

(entretien N°2).

Il parle également des refus de prise de traitement (collyres, aérosols,

médicaments) et également des soins appartenant au rôle propre infirmier

comme la toilette. Il invoque des raisons liées à la religion, à la peur et à

l'angoisse.

Pour la personne de l'entretien N°4, cela peut s'expliquer également par un

facteur psychologique (démence en long séjour) ou encore l'impression que le

traitement est inefficace.

L'infirmière de l'entretien N°3 définit le refus de soin comme l'opposition

à la réalisation d'un ou plusieurs soins mais plus spécifiquement au moment où

toutes les manières d'amener au soin ou de convaincre la personne ont échoué.

Une idée que le professionnel de l'entretien N°5 va rejoindre. Le refus de soin

c'est « quelqu'un qui va dire non à tout quoi, qui va dire non, qui ne veut pas être

hospitalisé même s'il en a besoin ».

On nous donne un exemple vécu en service de cardiologie, dans l'entretien N°3,

pour expliquer que les raisons d'un refus sont propres à chaque individu et que

dans certains cas, le soignant ne les connaît pas forcément : « Après je ne peux

pas dire pour lui » (entretien N°3). L'infirmière parle de peur de la pathologie,

de peur de privation de la liberté, c'est-à-dire de la présence de contraintes

(restriction du tabac, de sport), ou tout simplement le fait de ne pas avoir envie

d'entendre qu'on est malade. On peut aussi parler de mauvaises expériences du

patient comme le souvenir douloureux d'une hospitalisation ou encore le manque

d'envie de se soigner.

L'infirmière de l'entretien N°5, quant à elle, pense que les refus de soin sont

spécifiques au service. Pour elle, quand les patients viennent aux urgences ils

attendent que l'on réponde à leur besoin. Il semble alors non concevable que

ceux-ci refusent les soins qu'on leur propose. Toutefois, elle insiste sur le fait

que dans les services de médecine ou de chirurgie, les patients sont sous

contraintes (prises de sang tous les matins) favorisant ainsi l'opposition aux

soins.

Les professionnels de santé définissent tous le refus de soin de la même

façon, ils énoncent tous différents types de refus. En ce qui concerne les raisons

qui peuvent expliquer l'opposition aux soins, les soignants évoquent tous des

exemples différents. Les raisons sont multiples et propres à chaque patient.

Dans certains cas, il est même difficile de les définir avec certitude.

Ressentis des professionnels et les moyens utilisés face à

l'opposition

Nous retrouvons dans cette partie la question de départ de ce travail de fin

d’étude : Le refus de soin remet-il en cause la pratique professionnelle

infirmière ?

Nous avons pu voir que le soignant est un être qui se soucie de l’autre comme il se

soucie de lui-même, il est sollicitude. Cependant, il occupe aussi un statut de

puissance créant ainsi une relation asymétrique avec le patient. En effet, par le

soin il comble son propre manque et ses propres frustrations. La dépendance et

le soin représentent pour lui une forme de jouissance. Il pense être ce qu’il

manque au patient, il le complète.

Dans le cas du refus de soin, j’ai demandé aux professionnels de santé leurs

ressentis et leurs réactions devant de telles situations.

Dans les entretiens N°1 et N°4, les infirmières nous expliquent que quand

un patient s’oppose au soin, on ne peut pas l’y contraindre sauf si c’est une

urgence vitale. Il convient alors d’essayer de parlementer, de négocier,

d’expliquer et de rassurer. Il est également essentiel de revoir ses priorités. En

effet, si un patient ne veut pas se laver parce qu’il ne se sent pas bien

psychologiquement, « est-ce vraiment la priorité aujourd’hui ? » (entretien N°1).

Elles vont chercher à mettre des moyens en place pour arriver à faire accepter

le soin : « Et si ça marche, ça marche et si ça marche pas, ça marche pas ! »

(entretien N°4).

Le professionnel du premier entretien aborde également le concept de la toute-

puissance du soignant. Le soignant est chez lui à l’hôpital et peut faire ce qu’il

veut. Elle pense que c’est pour cette raison que le refus de soin est mal vécu par

les soignants. Elle explique qu’elle fait le maximum mais que face au refus de

soin, elle se remet en question : « Je m’en veux à moi ! ».

Tandis que le soignant de l'entretien N°4 développe la nécessité du travail en

équipe. En effet, elle donne l'exemple de résidents de long séjour qui refusent

de manger ou de faire la toilette. Dans certains cas, le fait qu'un autre soignant

intervienne peut inverser la tendance. Elle nous explique que « des fois c'est

juste la personne donc tu passes le relais ! ».

En ce qui concerne l’entretien N°2, le soignant s’adapte autant que possible

au patient. Il cherche également à expliquer, à rassurer dans l’optique de créer

une relation de confiance. L’infirmier nous explique qu’il peut essayer de trouver

des alternatives en fonction du problème. Il prend l’exemple d’un patient qui

refuserait un plâtre et nous dit qu’il est possible de trouver une autre solution :

« C’est vrai que les patients refusent, donc dans ce cas-là, si c’est possible, si

vraiment la fracture ou l’entorse ou quoi que ce soit est pas trop grave, on va

réussir à trouver un autre moyen. Donc une attelle, par exemple, sur une

fracture du scaphoïde… ».

Pour ce soignant travaillant aux urgences, il y a peu de refus de soin. Toutefois,

lorsqu’il est confronté à une situation comme celle-ci il se dit : « mal à l’aise,

gêné ». Mais pour lui, il n’y a pas de réelle remise en question de sa pratique. En

effet, il considère que le soin qu’il réalise dans le cadre de l’urgence est

bénéfique au patient et répond à une urgence vitale, différemment d’une

toilette : « C’est pas nécessaire d’être lavé tous les jours ! ».

Pour cette personne, la remise en question est liée à la situation et à l’enjeu pour

le patient : « Voilà, parce que je sais que ça… c’est vraiment nécessaire. Si c’était

pas nécessaire, effectivement… Effectivement je me remettrais en question ! ».

Ce point de vue est également partagé par l'infirmière de l'entretien N°5.

Comme ses collègues, elle recherche des alternatives ( autres moyens, dialogue

ou explication) en cas de refus. Travaillant aux urgences, pour elle, il n'y a pas de

réelle remise en question : « Tu vois, moi j'ai fait mon boulot c'est aussi de

l'informer, d'essayer de lui faire comprendre. Je vais te dire au bout d'une

heure si y ne comprend pas ben tant pis pour lui. En même temps, les gens tu

peux pas les retenir de force [...] Moi je ne trouve pas que ça remette en

question mes capacités ! ».

Dans l'entretien N°3, le professionnel de santé exploite également de

nombreux moyens pour amener le patient à contribuer au soin : explications,

détourner par l'intermédiaire d'un autre soin. L'important est que cette

personne puisse obtenir le minimum même si elle doit insister plusieurs fois.

Pour elle, le refus de soin conduit à une position d'échec, d'incompréhension et

de frustration. En effet, sa volonté de soignant étant de mettre en place un

maximum de moyens pour rétablir la santé du patient, l'opposition la rend

impuissante et engendre une remise en question. Cette infirmière le dit elle

même : « C'est vraiment une situation où moi ça m'a remis en question. Je me

suis dit : " Mais finalement qu'est-ce qu'on peut faire ? " ».

Pour l'infirmier de l'entretien N°6, les soignants cherchent souvent à

contraindre le patient. Ils reviennent à la charge plusieurs fois, tentent de

négocier un minimum, d'expliquer ou encore de passer le relais. Il nous donne

l'exemple d'un patient qui refuse de prendre un traitement et où le soignant

écraserait les comprimés et les mettrait dans une compote à leur insu.

Toutefois, il explique qu'on ne peut pas toujours insister et que dans ces cas-là il

accepte la volonté de la personne soignée.

Le refus de soin conduit ce professionnel à un questionnement de sa pratique : :

« Pourquoi elle me dit non ?! Qu'est-ce qui se passe ? C'est limite une remise en

question. Pourquoi ? C'est parce que j'ai fait quelque chose qu'il ne fallait pas ?

». Il nous parle d'une atteinte de la toute-puissance soignante qu'il qualifie de

façon très crue dénotant une figure patriarcale : « Fin je sais pas comment te

dire, ça va être un peu fort mais bon tu, je sais pas si je peux le dire mais, tu te

sens castré quoi. On t'enlève ton truc quoi ».

Les entretiens ont révélé que malgré des expériences professionnelles

différentes, les soignants prennent tous en considération la personne et

cherchent à respecter la dignité de celle-ci.

En tant que soignant, nous pensons pouvoir guérir les patients toutefois, ce n'est

pas la réalité. Comme l'on fait remarquer certains professionnels, le soignant se

sent puissant et sollicitude. Alors face à un refus de soin, il est compréhensible

que celui-ci cherche à convaincre la personne qui se trouve face à lui.

Nous pouvons constater que le refus de soin interpelle les professionnels et les

amène à réfléchir sur leur pratique et à la modifier en fonction du patient.

Toutefois dans les situations d'urgence, ces mêmes professionnels ne cherchent

pas à se poser des questions où à trouver d'autres alternatives car ils se doivent

de maintenir la santé et la vie de leur patient.

Il existe donc une remise en question de la pratique professionnelle infirmière

mais elle reste individuelle. En effet, tous les soignants sont différents au même

titre que les patients et les situations de soin vécues.

Conclusion

Ce travail de fin d'étude nous a permis de voir que le patient pouvait être

considéré comme un objet de soin ou, a contrario, comme un acteur de part son

autonomie de décision.

Nous avons, également, pu constater que le professionnel de santé était soucieux

de l'autre, de son bien-être. Pour lui, être soignant c'est avant tout penser que

l'on peut « guérir » son prochain. Et pour arriver à ce but, beaucoup d'entre eux

imposent le soin, on parle d'une forme de toute-puissance soignante.

En effet, ce désir irrépressible de vouloir soigner peut être considéré comme

une maladie...professionnelle.

Toutefois quand le patient refuse un soin cela engendre chez le

professionnel de santé un malaise, une gêne voire une frustration.

Cette opposition que nous pourrions définir comme une forme de résistance, peut

s'expliquer par de nombreuses raisons qui resteront individuelles et propres à

chacun.

Ces situations de refus de soin suscitent chez le soignant des

interrogations permettant ainsi de remettre en question sa pratique

professionnelle. Bien entendu, cette remise en question est propre à chaque

professionnel et dépend de sa personnalité ainsi que du degré d'urgence de la

situation.

Il est alors important de comprendre que chaque soignant est libre de décider si

cette remise en question sera bénéfique dans sa pratique quotidienne ou si elle

ne durera qu'un temps.

Bibliographie

Les livres

Ansermet, F.- Malaise dans l'institution : le soignant et son désir.- Paris :

Anthropos, impr. 1991.- 1vol. (100p.)

Collière, MF.- Promouvoir la vie : De la pratique des femmes soignantes aux soins

infirmiers.- Paris : Masson, impr. 1998.- 1vol. (391p.)

Dubernard, JM. - L'hôpital a oublié l'homme.- Paris : Plon, impr.1997.- 1vol.

(231p.)

Hesbeen, W. - Prendre soin à l'hôpital: Inscrire le soin infirmier dans une

perspective soignante.- Paris : Masson, impr. 1997.- 1vol. (195p.)

Hirsch, E.- Éthique, médecine et société : comprendre, réfléchir, décider.- Paris

: Vuibert, impr. 2008.- 1vol. ( 892p.)

Ricœur, P.- Soi-même comme un autre.- Paris : Ed. du Seuil, impr. 1990.- 1vol.

(424p.)

Van Sevenant, A.- Philosophie de la sollicitude.- Paris : J. Vrin, impr.2001.- 1vol.

(194p.)

Vega, A.- Une ethnologue à l’hôpital : l’ambiguïté du quotidien infirmier.- Paris :

éditions des archives contemporaines, impr. 2000.- 1vol. (212p.)

Les articles

Anonyme. . – Dossier : La recherche du consentement aux soins dans Santé

Mentale, n°161, octobre 2011, p. 19-73

Chevillotte, J. .- Le refus de soin dans Revue de l'infirmière, n°141, Juin 2008,

p.30-32

Frobert, A. .- De la reconnaissance à la connaissance dans Santé Mentale, n°36,

mars 1999, p.29-31

Supports multimédia

Verneuil, H. - I comme Icare. Disponible sur : <

http://www.dailymotion.com/video/x58czd_soumission-a-l-autorite-

experience_news >.

Les textes législatifs

Annexe à la circulaire n°DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars

2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte à

la personne hospitalisée [en ligne]. Disponible sur: <

http://www.sersante.com/chartepatient/texte_charte/principes_2006_fr >.

Article L1111-2 et Article L1111-4 du Code de la Santé publique modifié par la loi

n°2005-370 du 22 avril 2005 relatif aux droits des personnes malades et des

usagers du système de santé [en ligne]. Disponible sur:

<http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=641B85AF3B9A86E53

4BA40BAC1DA6E64.tpdjo16v_3?idSectionTA=LEGISCTA000006185255&cidTe

xte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20110602 >.

Avis n°87 du 14.04.2005 : "Refus de traitement et autonomie de la personne" par

le Comité Consultatif National d’Éthique pour les Sciences de la Vie et de la

Santé [en ligne]. Disponible sur : <

www.genethique.org/...infos/.../ccne_avis087_refus_traitement.pdf >.

Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du Code de la

Santé Publique [en ligne]. Disponible sur :

<http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT00000078

7339&dateTexte

Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des

personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise

en charge [en ligne]. Disponible sur : <

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000024312

722&dateTexte&categorieLien=id >.

Loi n°2002-303 dite "Kouchner" du 4 mars 2002 relative aux droits des malades

et à la qualité du système de santé [en ligne]. Disponible sur : <

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000227

015 >.

Les sites électroniques

Cours- Santé Publique: Notions de base [en ligne]. Disponible sur : <

http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-sante-publique-

notions-de-base.html >. (consulté le 28/02/2012)

Dictionnaire français- Dictionnaires français Larousse monolingue et bilingue en

ligne [en ligne]. Disponible sur: < http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais >.

(Consulté le 12/12/2011)

Dossier et cours de philosophie- Ma philo.net [en ligne]. Disponible sur: <

http://www.maphilo.net/liberté-cours.html >. (Consulté le 08/01/2012)

Grilles de Virginia Henderson et diagramme [en ligne]. Disponible sur :

<http://papidoc.chic-cm.fr/573Hendgrille.html >. (Consulté le 06/01/2012)

Historique de la profession [en ligne]. Disponible sur : <

http://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/presentation/historique-de-la-

profession.html >. (Consulté le 14/01/2012)

DEVOIR : définition de DEVOIR [en ligne]. Disponible sur :

<http://www.cnrtl.fr/definition/devoir >. (Consulté le 24/02/2012)

Illustration

http://www.google.fr/imgres?q=homme+blanc+avec+seringue&hl=fr&sa=X&biw=16

00&bih=754&tbm=isch&prmd=imvns&tbnid=cL-

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avec-la-seringue-peur-isole-sur-fond-

blanc.html&docid=WjYdHMuDlaIYCM&imgurl=http://us.123rf.com/400wm/400/

400/dny3d/dny3d1103/dny3d110300058/9010722-homme-3d-avec-la-seringue-

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