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État des lieux
Vers une prise en charge optimale
Premier symposiumsur le traumatisme crânien léger
En partenariat avecSous égide de
la Fondation de l’Avenir
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PREMIER SYM
POSIUM
SUR LE TRAUMATISM
E CRÂNIEN
LÉGER
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Session I ÉTAT DES LIEUX Chairmen : Pascale Pradat Diehl et Claire Vallat-Azouvi
9 : 15 Introduction par Dominique Letourneau, président Fondation de l’Avenir, Marc Tadié, président de l’IRME et Marie-Christine Cazals, vice-présidente de l’UNAFTC
9 : 30 Définitions du traumatisme crânien léger, problèmes méthodologiques Philippe Azouvi
9 : 55 Neuropsychologie et psychopathologie chez les traumatisés crâniens dits légers Michèle Montreuil
10 : 20 Traumatisme crânien léger et imagerie Denis Ducreux
10 : 45 Liens entre traumatisme crânien léger et état de stress post-traumatique : état des lieux et spécificités de survenue dans la population militaire Leo Borrini
11 : 10 Pause
11 : 30 Présentation Fondation Paul Bennetot Daniel Havis, président de la Fondation Paul Bennetot
11 : 40 Prise en charge neuropsychologique précoce chez des patients traumatisés crâniens légers (étude financée par la Fondation Paul Bennetot) Sophie Caplain
12 : 50 Intervention d’Étienne Caniard, président de la Fédération Nationale de la Mutualité Française
13 : 00 Déjeuner
Session II VERS UNE PRISE EN CHARGE OPTIMALE Chairmen : Anne Laurent Vannier et Dominique Letourneau
14 : 30 Historique du Traumatisme Crânien dans les nosographies Louis Crocq
15 : 00 Prise en charge aux urgences Maurice Raphael
15 : 30 Prise en charge éducative et rééducative des traumatisés crâniens légers : revue de la littérature Christine Picq
16 : 00 Pause
16 : 30 Prise en charge au Québec des patients ayant subi un traumatisme craniocérébral léger Michelle McKerral
17 : 00 Adaptation de l’offre médicosociale aux besoins des traumatisés crâniens légers Arièle Lambert
17 : 30 Proposition d’une nouvelle prise en charge : perspectives et mise en place Nozar Aghakhani
17 : 45 Synthèse et conclusions Jean-Luc Truelle
18 : 00 Fin de la séance
Tous nos remerciements au comité d’organisation de ce symposium :
Pr Pascale Pradat-Diehl, Pr Michèle Montreuil, Pr Philippe Azouvi, James Charanton.
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Traumatisme crânien léger : définitions, problèmes méthodologiques ....................................................................4 Mild traumatic brain injury (mTBI): definitions and methodological issues Pr Philippe Azouvi
Neuropsychologie et psychopathologie des traumatisés crâniens dit légers ...........................................................6 Neuropsychology and psychopathology of so-called mild traumatic brain injury Pr Michèle Montreuil
Imagerie des Trauma craniens légers .....................................................................................................................8 Imaging of Mild Traumatic Brain Injury Pr Denis Ducreux
Liens entre traumatisme crânien léger et état de stress post-traumatique : état des lieux et spécificités de survenue dans la population militaire ..................................................................10 Relationships between traumatic brain injury and post-traumatic stress disorder: state of art and military specific features Dr Léo Borrini
Étude d’une prise en charge neuropsychologique précoce chez des patients ayant subi un traumatisme crânien léger ..............................................................................................................................12 Early neuropsychological and psychological care after mild traumatic brain injury Sophie Caplain
Historique du traumatisme crânien dans les nosographies ..................................................................................14 Chronology of nosographic studies on traumatic brain injury Pr Louis Crocq
Prise en charge des traumatismes crâniens légers aux urgences .........................................................................16 Management of mild traumatic brain injury in emergency departments Dr Maurice Raphaël
Prise en charge éducative et rééducative des traumatisés crâniens légers : revue de la littérature. ......................18 Educational and and rehabilitation programs for mild traumatic brain injury: a literature review Christine Picq, Pascale Bruguiere, Pr Pascale Pradat-Diehl
Prise en charge au Québec des patients ayant subi un traumatisme craniocérébral léger ....................................20 Model of care in Quebec for patients having sustained a mild traumatic brain injury Pr Michelle McKerral
Quelle adaptation de l’offre médicosociale pour les TCL ? ....................................................................................22 Adaptation of medicosocial services for individuals suffering from mild traumatic brain injury Arièle Lambert
Proposition d’une nouvelle prise en charge : perspectives et mise en place .........................................................24 Proposed new management of mild traumatic brain injury cases: perspectives and implementation Pr Nozar Aghakhani
Synthèse et conclusion ........................................................................................................................................26 Pr Jean-Luc Truelle
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La Fondation Paul Bennetot, sous égide de la Fondation de l’Avenir est heu-
reuse d’accueillir à l’Institut Mutualiste Montsouris, ce premier symposium sur
le trauma crânien léger. Créée à l’initiative du groupe Matmut, la Fondation
Paul Bennetot a souhaité privilégier son soutien autour de la traumatologie et
de la dépendance. La collaboration avec l’IRME a été toute naturelle pour cette
question majeure de santé publique, mais finalement souvent délaissée. Et
pourtant, faute d’identification, voire de prise en charge précoce, que de souf-
france et de parcours médicaux chaotiques ensuite pour de nombreux patients.
Pour apporter une réponse adaptée, il convient sûrement de mieux articuler
l’intervention des différents acteurs professionnels concernés : des urgences
jusqu’au médico-social. Il convient surtout de proposer une approche globale
et coordonnée. Comprendre et agir, c’était le sens du projet que nous avons
soutenu, c’est aussi celui de cette journée, c’est surtout la raison d’être de la
Fondation Paul Bennetot.
Daniel Havis,
Président de la Fondation Paul Bennetot
L’IRME soutient des équipes de recherche clinique et fondamentale dans les
pathologies du système nerveux central. Depuis 5 années, des patients ayant
subi un traumatisme crânien ont été suivis dans différents protocoles organisés
par l’IRME. C’est une priorité pour nous aujourd’hui de communiquer autour de
ce problème méconnu des traumatisés crâniens légers et d’aider à mettre en
place une prise en charge optimale pour ces patients.
Marc Tadié,
Président de l’IRME
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Traumatisme crânien léger :défi nitions, problèmes méthodologiquesPr Philippe AzouviAP-HP, Hôpital Raymond Poincaré, 92380 Garches - Service de Médecine Physique et de Réadaptation EA 4047,Université de Versailles-Saint Quentin
Il existe des discordances importantes dans la littérature sur les critères de défi nition tant du traumatisme crânien léger (TCL) que du syn-
drome post-commotionnel (SPC). Ces discordances rendent diffi ciles la comparaison des études entre elles et expliquent possiblement une
partie des divergences observées entre les études.
D’autres facteurs de biais sont susceptibles d’intervenir et doivent être pris en considération pour mieux comprendre les séquelles obser-
vées après un TC sévère : le mode de recrutement des patients, la population contrôle de référence, les antécédents et les comorbidités, le
contexte socio-culturel et démographique, la recherche d’une indemnisation, les complications psychologiques.
Nous passerons brièvement en revue ces différents facteurs et leur impact sur le devenir des patients.
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Mild traumatic brain injury (mTBI): defi nitions and methodological issuesPr Philippe AzouviAP-HP, Hôpital Raymond Poincaré, 92380 Garches - Service de Médecine Physique et de Réadaptation EA 4047,Université de Versailles-Saint Quentin
Defi nition criteria of both mTBI and of the post-concussion syndrome (PCS) vary from one study to the other. This makes diffi cult every com-
parison of outcome studies.
Other factors may be a source of bias and should be taken in consideration: patient selection criteria, the control sample, pre-trauma condi-
tions and comorbidities, social and demographic factors, litigation and psychological complications.
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Neuropsychologie et psychopathologie des traumatisés crâniens dit légersPr Michèle MontreuilLaboratoire de psychopathologie et de neuropsychologie, Université Paris 8
Objectif
Décrire les troubles cognitifs, émotionnels et du comportement, après un traumatisme crânien initialement léger (TCL), leur fréquence, leur
durée, leur signifi cation, leurs déterminants et leurs conséquences en pratique clinique.
Méthode
Analyse de la littérature scientifi que, à partir de PubMed, Research Gate ; de plusieurs ouvrages récents : Neuropsychological Examination
(M. Lezak), Neuropsychological Rehabilitation (B. Wilson), Traumatic Brain Injury (J. Ponsford), Neuropsychologie des traumatismes crâniens
légers (P. Azouvi), Brain Injury Medicine (N. Zasler) ; des classifi cations DSM-V, ICD-10 et, surtout, CIF ; des dépliants : IMPACT, Traumatismes
crâniens légers.
Résultats
Les défi cits cognitifs les plus fréquents concernent la rapidité du traitement de l’information, l’attention, la mémoire, les fonctions exécutives,
la communication.
Les défi cits émotionnels et du comportement les plus fréquents sont l’irritabilité, la fatigue, la dépression et l’anxiété, le syndrome de stress
post-traumatique.
Les enfants requièrent une approche spécifi que (retour à l’école), comme le sport, le fardeau familial et le domaine médico-légal.
La signifi cation organique et/ou psychologique des symptômes est diffi cile à distinguer.
Ces troubles doivent être interprétés en fonction de leur contexte, c’est-à-dire, comme l’indique la CIF, celui de la personne qui en souffre
(personnalité borderline ou compulsive, alcoolisme, antécédents neuro-psychiatriques, lésions associées) et celui de son environnement
(situation socio-économique, circonstances de l’accident (trafi c, sport, agression), événements stressants), mais aussi des facteurs qui les
conditionnent et de leur survenue : immédiatement après le TCL, dans la semaine qui suit, ceux qui persistent à 3 mois et dans le long terme,
constituant le syndrome post-traumatique persistant (PPCS).
Plusieurs échelles et tests sont proposés dans la littérature.
En fi n de compte, il s’agit d’abord de diagnostiquer la commotion cérébrale, de repérer ceux des TCL qui relèvent d’un traitement neurochirur-
gical et les TCL à risque d’évolution défavorable, au moyen d’un questionnaire et d’un examen neuropsychologique brefs, adaptés à l’urgence.
Conclusion
Les traumatisés crâniens initialement légers récupèrent le plus souvent en une ou quelques semaines. La principale question est de repérer,
dès l’admission aux urgences, les 15 % d’entre eux qui sont à risque de conserver un PPCS et de les accompagner dans leur réinsertion
socio-professionnelle.
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Neuropsychology and psychopathology of so-called mild traumatic brain injury Pr Michèle MontreuilLaboratoire de psychopathologie et de neuropsychologie, Université Paris 8
Objective
Describe cognitive, emotional and behavioural troubles after mild traumatic brain injury (MTBI), their frequency, their duration, their aetiology
and consequences in clinical practice.
Method
Analysis of scientifi c literature, from PubMed, Research Gate; some recent books: Neuropsychological Examination (M. Lezak), Neuropsycho-
logical Rehabilitation (B. Wilson), Traumatic Brain Injury (J. Ponsford), les traumatismes crâniens légers (T. Meulemans, P. Azouvi), Brain Injury
Medicine (N. Zazler); classifi cations: DSM-V, ICD-10 and, mainly, ICF; and leafl ets: IMPACT, Traumatismes crâniens légers.
Results
The most frequent cognitive defi cits prevent information processing, attention, memory, executive functions and communication. The most
frequent emotional and behavioural defi cits are irritability, fatigue, depression, anxiety, and post-traumatic stress disorder. These disturbances
are often hidden and neglected.
Specifi c requirements affect children (return to school) sport (return to play), litigation and family burden.
The organic and/or psychogenic origin of the symptoms is diffi cult to distinguish.
They must be interpreted by taking their context into account, i.e. following the ICF: the person (borderline or obsessive personality, alcohol/
drug abuse, neuro-psychiatric antecedents, co-morbidities) and environment (socio-economic status, injury circumstances – traffi c, sport,
aggression – stressors) and, in addition, predictive factors and occurrence: immediate, in the fi rst weeks, after 3 months and in the long-term,
then representing the persistent post-traumatic syndrome (PPCS).
Various tools and tests are proposed in the literature.
The challenges consist in recognizing the concussion, selecting the TBI persons who require neurosurgical treatment and those who are at
risk of unfavourable evolution, via a short questionnaire and neuropsychological examination.
Conclusion
The “initially mild” TBI usually recover within one or a few weeks.
The main challenge is to identify the 15% of MTBI at risk of PPCS, when in the emergency ward, and to accompany them in their socio-
vocational re-entry.
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Imagerie des Trauma craniens légersPr Denis DucreuxService de Neuroradiologie CHU de Bicêtre
L’enjeu actuel chez des patients présentant des troubles post trauma cranien léger est de faire un bilan lésionnel aussi exhaustif que possible,
en essayant de mettre en évidence des lésions pouvant expliquer les symptomes cliniques. L’imagerie conventionnelle par scanner et IRM,
avec les séquences pondérées en T1 et T2, si elles permettent à la phase aigüe de rechercher des facteurs pronostiques péjoratifs, ne sont
pas assez sensibles pour détecter des lésions corticales ou de la substance blanche très discrètes, mais pourtant corrélées aux symptomes.
De nouvelles techniques d’imagerie apparues à la fi n des années 90, l’IRM de Tenseur de Diffusion (DTI), la spectroscopie par IRM, l’IRM
d’activation cérébrale, et l’IRM de perfusion permettent une analyse très fi ne du fonctionnement cérébral normal et pathologique, et sont en
mesure de dépister des lésions souvent passées inaperçues avec les séquences IRM conventionnelles.
Nous avons ainsi montré en 2006 que la séquence de DTI objectivait 25 % d’anomalies chez des patients traumatisés craniens légers contre
4 % en imagerie conventionnelle FLAIR, corrélées aux symptomes ; d’autres équipes ont également démontré tout l’intérêt diagnostique et
pronostique de ces séquences, qui doivent maintenant faire partie du bilan de routine d’un patient traumatisé cranien.
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Imaging of Mild Traumatic Brain InjuryPr Denis DucreuxService de Neuroradiologie CHU de Bicêtre
One of the current issues in patients presenting with mild post-traumatic brain injury is to perform an exhaustive work-up of the brain lesions,
designed to identify lesions which may explain the clinical symptoms. Conventional imagery with scans or MRI using weighted sequences T1
and T2 allow evaluation during the acute phase of adverse prognostic factors, are not suffi ciently sensitive to detect discrete lesions in the
cortex or white matter, which nonetheless correlate with the symptoms.
Novel imaging techniques which were developed in the 90’s including diffusion MRIs (diffusion tensor imaging, DTI), magnetic resonance
spectroscopy, functional MRIs and perfusion MRIs allow highly refi ned analysis of the functioning of normal and pathologic brains, and may
identify lesions which would not typically be detected by conventional MRI sequences.
In 2006, we showed that DTI sequences identify 25% of abnormalities in patients with mild traumatic brain injury which correlate with
symptoms, versus 4% with conventional FLAIR imaging; other groups have also demonstrated the diagnostic and prognostic value of these
sequences which should now be included in the standard evaluation tests performed in patients with mild traumatic brain injury.
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Liens entre traumatisme crânien léger et état de stress post-traumatique : état des lieux et spécifi cités de survenue dans la population militaireDr Léo Borrini Service de Médecine Physique et Réadaptation - Hôpital d’instruction des Armées de Percy
Le traumatisme crânien léger est fréquent dans la population militaire engagée sur les théâtres d’opérations extérieures. Il est souvent dû au
blast lors d’explosions. La complexité de son évaluation et de sa prise en charge est liée à l’intrication de troubles secondaires ou associés
(syndrome post-commotionnel, état de stress post-traumatique et dépression) avec qui il partage divers symptômes. Cette revue de la litté-
rature, axée sur les spécifi cités militaires, tente de préciser les liens entre ces tableaux.
Mots clés
blast / blessé de guerre / état de stress post-traumatique / syndrome post-commotionnel / traumatisme crânien
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Relationships between traumatic brain injury and post-traumatic stress disorder: state of art and military specifi c featuresDr Léo Borrini Service de Médecine Physique et Réadaptation - Hôpital d’instruction des Armées de Percy
The mild traumatic brain injury is common in deployed military population. Blast linked to explosions is often the causal factor. Evaluation and
management diffi culties are related to its clinical overlap with secondary or associated disorders (post-concussion syndrome, post-traumatic
stress disorder and depression). This review of literature, focused on military characteristics, attemps to clarify the relationship between these
clinical situations.
Keywords
blast / military wounded / post-concussive syndrome / post-traumatic stress disorder / traumatic brain injury
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Étude d’une prise en charge neuropsychologique précoce chez des patients ayant subi un traumatisme crânien légerSophie CaplainDocteur en psychologie clinique et psychopathologie, Neuropsychologue - IRME
Objectif
Étudier l’effi cacité à 6 mois d’une prise en charge précoce neuropsychologique, psychologique et de la douleur chez des patients victimes d’un
traumatisme crânien léger dits « à risque » (de mauvais pronostic) versus des patients à risque bénéfi ciant d’une prise en charge classique.
Méthode
Il s’agit d’une étude multicentrique, ouverte, prospective et nationale, organisée par l’IRME et fi nancée par la Fondation Paul Bennetot. Les
patients ont été recrutés dans les services d’accueil des urgences.
181 sujets mTBI ont été recrutés. 101 sujets classés dans le groupe « évolution favorable » (EF) c›est-à-dire sans risque d’avoir un syndrome
post-traumatique persistant (SPTp) et 80 dans le groupe d’« évolution défavorable » (ED) soit à risque de développer un SPTp. Le groupe ED a
été subdivisé en 2 autres groupes par tirage au sort. Ceci a permis de composer un groupe de 46 sujets qui n’ont pas bénéfi cié du protocole
de prise en charge spécifi que (ED-) et d’un groupe de 34 sujets bénéfi ciant de cette prise en charge (ED+). Un examen clinique et médical ainsi
qu’un bilan neuropsychologique et psychologique ont été réalisés à la phase précoce (T1) et à 6 mois (T2) du traumatisme pour l’ensemble
des patients. Le groupe (ED+) a bénéfi cié de 14 séances d’une heure pour le suivi thérapeutique. Ces séances comprennent de la rééducation
cognitive, une prise en charge des douleurs et des troubles de l’humeur.
Résultats
52,2 % des patients du groupe ED- présentent encore un SPTp à 6 mois du traumatisme contre 5,8 % pour le groupe ED+. À 6 mois du
traumatisme le groupe (ED+) montre une diminution voire une disparition des scores pathologiques ainsi qu’une diminution des plaintes et
une amélioration de la qualité de vie. Ces résultats sont similaires pour les patients du groupe ED- qui ne présentent pas de SPTp à 6 mois. Par
contre, ces patients présentent davantage de scores pathologiques aux tests neuropsychologiques et un nombre plus important de plaintes
que le groupe ED+ sans SPTp, avec néanmoins un niveau de qualité de vie supérieur ainsi que des douleurs moins importantes.
Le groupe ED- avec un SPTp à 6 mois ne présente pas d’améliorations franches tant sur le plan cognitif qu’au niveau des plaintes rapportées.
La qualité de vie présente cependant une amélioration signifi cative mais reste moins élevée que le groupe ED+..
Enfi n, le groupe ED+ sans SPTp n’a pas complètement regagné le niveau du groupe EF à 6 mois du traumatisme sur l’ensemble des dimen-
sions analysées.
Conclusion
La prise en charge précoce des traumatisés crâniens légers à risque d’évolution défavorable réduit significativement le risque d’avoir un SPTp
à 6 mois du traumatisme. Elle permet de réduire les troubles tant cognitifs que somatiques ou thymique et élève le niveau de qualité de vie.
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Early neuropsychological and psychological care after mild traumatic brain injurySophie CaplainDocteur en psychologie clinique et psychopathologie, Neuropsychologue - IRME
Objective
To study the effi ciency at 6 months post-trauma of implementing early neuropsychological, psychological and pain management versus classic
care in victims of mild traumatic brain injury who are at risk of developing persisting post-traumatic syndrome (pPTS).
Method
This was a multicentric, open, prospective national study, carried out by IRME and fi nanced by the Paul Bennetot Foundation. Patients were
recruited from hospital emergencies services. A total of 181 mild traumatic brain injury patients were included; 101 were classifi ed in the
“favorable evolution” group (FE), i.e., without risk of pPTS and 80 in the group “unfavorable evolution” (UE) at risk of developing pPTS. The UE
population was randomly divided into two groups, one composed of 46 patients did not benefi t from the specifi c early care protocol (UE-) and
the other 34 patients did (UE+). All patients underwent a clinical and medical examination, as well as a neuropsychological and psychological
assessment in the initial phase (T1) and at 6-months post-trauma (T2). The UE+ group benefi ted from 14 1-hour sessions during therapeutic
follow-up which included cognitive reeducation, and management of pain and emotional disorders.
Results
52.2% of UE- patients presented pPTS at 6-months post-trauma versus 5.8% in the UE+ group. At 6-months post-trauma, the UE+ group
showed a decrease and in some cases disappearance of pathological scores as well as a decrease in complaints and improved quality of life;
these results were similar to those of UE- patients who did not present pPTS at 6 months. On the other hand, these patients presented higher
pathological neuropsychological scores and more complaints than the UE+ group without pPTS, although they had better quality of life as
well as less pain. The UE- group with pPTS at 6 months did not present clear improvements in terms of cognitive and complaints parameters,
although quality of life improved signifi cantly, but was lower than that of the UE+ group.
Finally, the UE+ group without pPTS had not reached the level of FE group at 6 months post-trauma in any of the parameters analyzed.
Conclusion
Early care of mild traumatic brain injury at risk of unfavorable evolution signifi cantly reduced the risk of having pPTS at 6-months post-
trauma. This reduced cognitive, somatic and emotional disorders and improved quality of life.
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Historique du traumatisme crânien dans les nosographies Pr Louis CrocqCellule d’urgence médico-psychologique, SAMU de Paris
Dans sa Nosographie méthodologique (1772), Boissier de Sauvages réserve une place à part aux troubles mentaux consécutifs aux chocs
crâniens, avec sémiologie d’assoupissement et de démence. En 1798, Desault mentionne, pour ces cas, la confusion, le délire et les pertes de
mémoire. En 1839, Dupuytren décrit un syndrome confusionnel post-traumatique, dans ses aspects soit stuporeux soit maniaques. Schlagen
(en Autriche) en 1857, et Ericksen (Grande Bretagne) en 1866, mentionnent la confusion des idées due à un ébranlement de l’encéphale.
Puis vient l’époque de la controverse choc physique versus choc émotionnel, à l’occasion des accidents de chemin de fer. Putnam et Walton,
aux États-Unis (1883), sont organicistes (railway brain), tandis qu’Oppenheim (en Allemagne, 1888) et Charcot, à la Salpêtrière (1888-1893)
soutiennent l’hypothèse de l’effroi (schreck) ou du choc émotif. Dans la suite des travaux de Charcot, Vibert (1905) soulèvera la question de
la persévération par désir de rente, pour laquelle Brisseau (1908) créera le terme de « sinistrose ».
La Première Guerre Mondiale relance la controverse. La théorie de la confusion mentale, chère à l’école psychiatrique française, est appliquée
aux syndromes crâniens après contusion ou commotion (Capgras, 1915). Puis l’hypothèse mécanique de l’effet de souffl e de l’explosion
(Mairet et Piéron, 1915 ; Gilbert Ballet et Rogues de Fursac, 1916), réminiscence du « vent du boulet » de l’époque napoléonienne, vient la
supplanter, faisant écho à la théorie du Shell-Shock de Mott et Myers en Angleterre (1915). À l’opposé, Gilles (1916), Lépine (1917), Roussy
et Lhermitte (1917) soutiennent l’hypothèse de l’hystérie, défendue en Angleterre par Adrian et Campbell (1916) et en Allemagne par les psy-
chanalystes Abraham et Ferenczi (1918). Toutefois, c’est Pierre Marie qui conduira l’étude la plus pertinente sur la question en défi nissant son
« syndrome subjectif des traumatisés crâniens » (1916, 1919), avec céphalées, vertiges, acouphènes, baisse de l’attention et de l’acquisition
mnésique et irritabilité caractérielle.
Ensuite, deux rapports du Congrès des Aliénistes et Neurologistes de Langue Française seront consacrés à cette question : Hecaen, Adju-
riaguerra et Evrard en 1954, et Ley, Marin et Cotte en 1969. Dans son Manuel de psychiatrie, Henri Ey (1960) consacre un chapitre aux
troubles mentaux des traumatismes crânio-cérébraux ; et le précis de Psychiatrie de l’Adulte de Lempérière et Féline (1977) fera de même.
La classifi cation nosologique américaine du DSM (1980, 1994) recense des troubles mentaux – démentiels ou autres – d’origine organique,
dont l’origine par trauma crânien. Et la Classifi cation Internationale des Troubles Mentaux (10e révision, 1992) reconnaît un « syndrome post-
commotionnel », répertorié F07.2, avec une sémiologie identique à celle décrite par Pierre Marie.
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Chronology of nosographic studies on traumatic brain injuryPr Louis CrocqCellule d’urgence médico-psychologique, SAMU de Paris
In the publication “Nosographie méthodologique” (Methodological Nosology, 1772) Boissier de Sauvages included a specifi c report on mental
disorders following brain injury, including the semiotics of the sleeper effect and dementia. In 1798, Desault referred, using his own case
studies, to confusion, delirium, and memory loss. In 1839, Dupuytren described a post-traumatic acute confusional state in terms of stupors
or manias. Schlagen (in Austria) in 1857 and Ericksen (in the UK) in 1866 referred to confusion of ideas following a shock to the brain.
This was followed by a period of controversy raised by the concept of emotional versus physical shock, following the railway accident. In
the USA, Putnam and Walton supported organicism (non-reductionism) with the ‘railway spine (1883), while Oppenheim in Germany (1888)
and subsequently Charcot at the Salpêtrière in France (1888 - 1893) favored the ‘dread hypothesis’ or emotional shock. Following on from
Charcot’s work, Vibert (1905) described the concept of perseveration by taking advantage, for which Brisseau (1908) developed the term
“malingering”.
The issue was reignited with World War One. The theory of mental confusion, upheld by the French School of Psychiatry, was applied to
traumatic brain injury following contusion or shock (Capgras, 1915). This was supplanted by the mechanical hypothesis of the effect of blast
damage (Mairet and Piéron, 1915; Gilbert Ballet and Rogues de Fursac, 1916), reminiscent of a term used in the Napoleonic era (‘vent du
boulet’) referring to sensation of the breeze of a passing canon ball, echoing Mott and Myers’ Shell-Shock theory (UK, 1915). At the other end
of the scale, Gilles (1916), Lépine (1917), Roussy and Lhermitte (1917) supported the hypothesis of hysteria, defended in England by Adrian
and Campbell (1916) and in Germany by the psychoanalysts Abraham and Ferenczi (1918). The most pertinent study in this fi eld was carried
out by Pierre Marie who defi ned post-traumatic subjective syndrome (1916, 1919), with headache, dizziness, tinnitus, reduced attention and
acquisition of amnesia and emotional disturbance.
Following on from this, two reports from the Conference of French Language Alienists and Neurologists addressed this issue; Hecaen, Ad-
juriaguerra and Evrard in 1954, and Ley, Marin and Cotte in 1969. In his “Manual of Psychiatry”, Henri Ey (1960) consecrated a chapter to
traumatic brain injury, as did the “Psychiatry of Adults” written by Lempérière and Féline (1977). The American nosologic classifi cation in the
“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM, 1980, 1994) refers to mental disorders – dementia and others – of organic
origin, caused by brain injury. The International Classifi cation of Mental Disorders (10th revision, 1992) includes ‘post-concussional syndrome’,
indexed as F07.2, with a semiology identical to that described by Pierre Marie.
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Prise en charge des traumatismes crâniens légers aux urgencesDr Maurice RaphaëlSAU CHU de Bicêtre
Les traumatismes crâniens légers (TCL) représentent un motif de recours quotidien pour les urgentistes. Ils font partie de ces pathologies
fréquentes et d’évolution favorable dans la grande majorité des cas, mais pour lesquelles le risque de complications aigües, engageant le
pronostic vital, reste une occurrence redoutable. Le défi pour l’urgentiste est d’évaluer cette probabilité en l’absence d’éléments cliniques ou
anamnestiques spécifi ques de lésion intra crânienne. L’accessibilité au scanner et la mise au point de règles prédictives de faible risque de
lésion ont transformé la prise en charge des TCL aux urgences.
Au delà des urgences, la prévention et l’organisation du dépistage du développement de troubles cognitifs, source de handicap, incombe pro-
bablement aussi à l’urgentiste. Ces complications sont encore trop souvent ignorées des urgentistes par manque de formation et d’informa-
tion sur le devenir des consultants. Le suivi de ces patients en post urgence est un réel problème de santé publique. À terme la construction
d’un réseau de prise en charge, incluant les services d’urgences, devrait se généraliser dans chaque territoire de santé.
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Management of mild traumatic brain injury in emergency departments Dr Maurice RaphaëlSAU CHU de Bicêtre
Mild traumatic brain injury (TBI) is a daily event in emergency services. It is a common condition with a good prognosis in the large majority
of cases however the risk of acute complications which may be life-threatening is unavoidable. The challenge for emergency physicians is to
evaluate this probability in the absence of clinical signs and medical history specifi cally related to the intra-cranial damage. Access to a scan-
ner and clarifi cation of guidelines predictive of low risk brain damage, have transformed management of mild TBI in emergency departments.
In addition to emergency care, the prevention and management of diagnosing the development of cognitive disorders, a cause of handicap,
is also likely to fall to the emergency physician. These complications are often not identifi ed by emergency physicians, either due to lack of
training and of information on the intention of specialists. Follow-up of these patients after leaving the emergency department is a major
public health concern. In the long-term, the development of a management network, including emergency services, should become wide-
spread across all health domains.
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Prise en charge éducative et rééducative des traumatisés crâniens légers :revue de la littérature.Christine Picq, Pascale Bruguiere, Pr Pascale Pradat-DiehlService de Médecine Physique et Réadaptation, Groupe Hospitalier Pitié - Salpêtrière – Charles Foix.
De nombreuses études sont menées pour prévenir les séquelles à long terme des traumatismes crâniens légers. Elles présentent toutefois
des biais méthodologiques importants. Par ailleurs, la diversité des outils de mesure utilisés limite les possibilités de comparaison des études
entre elles. Deux types d’intervention sont retrouvés dans la littérature :
• Les prises en charge précoces consistent le plus souvent en une formation et sensibilisation des médecins aux facteurs de risques d’une
évolution défavorable. Il s’y associe une information, voire une éducation, des patients et éventuellement de leurs proches.
• Les prises en charge à distance sont très variables d’une étude à l’autre. Certaines sont centrées sur les troubles cognitifs. D’autres
prennent en compte l’intrication de facteurs physiques, neuropsychologiques, psychologiques et sociaux lorsque l’évolution est défavorable.
Elles proposent alors à ces patients une prise en charge individuelle et individualisée comportant une approche multidisciplinaire alliant
rééducation cognitive et soutien psychologique.
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Educational and and rehabilitation programs for mild traumatic brain injury: a literature reviewChristine Picq, Pascale Bruguiere, Pr Pascale Pradat-DiehlService de Médecine Physique et Réadaptation, Groupe Hospitalier Pitié - Salpêtrière – Charles Foix.
Many studies are made to prevent long term defi cit following MTBI. However, these studies comprise important methodological bias. More-
over, they use very different tools to evaluate the treatments’ effi cacy. Consequently, it’s diffi cult to compare studies between each other. Two
types of treatment are found in the literature:
• In the acute stage, the intervention consists in formation and information of medical teams to better identify people at risk of diffi culties for
recovery. It also consists in patient or family’s information.
• In the later stage, studies involve variable interventions. Some focus on cognitive therapy. Some others take into account at the same time
physical, neuropsychological, psychological and social impairments. These interventions propose an individualised approach, including cogni-
tive and psychological cares.
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Prise en charge au Québec des patients ayant subi un traumatisme craniocérébral légerPr Michelle McKerralDépartement de psychologie - Faculté des arts et des sciences, Université de Montréal
Un diagnostic de traumatisme craniocérébral léger (TCCL) ne signifi e pas pour autant que l’impact sur la fonction cérébrale soit négligeable
et transitoire. Des problématiques cognitives, psychologiques et physiques peuvent découler du TCCL, et nuire à la participation sociale des
individus touchés. Une bonne connaissance de ces éléments, des facteurs qui modulent leur récupération et des meilleures interventions à
prodiguer est essentielle pour réduire les risques de conséquences à long terme d’un TCCL. Cette conférence vise à faire connaître les prin-
cipaux acteurs du Réseau québécois de la santé et des services sociaux ainsi que l’organisation des services pour les personnes ayant subi
un TCCL. Les traitements offerts au Québec aux patients TCCL et en particulier à ceux dont l’évolution est atypique seront présentés. L’accent
sera mis sur l’offre de service interdisciplinaire en place en contexte montréalais de réadaptation axée sur l’intégration sociale.
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Model of care in Quebec for patients having sustained a mild traumatic brain injuryPr Michelle McKerralDépartement de psychologie - Faculté des arts et des sciences, Université de Montréal
A diagnosis of mild traumatic brain injury (MTBI) does not necessarily mean that the impact on brain function is negligible and transient. Cog-
nitive, psychological and physical problems may arise from the MTBI, and hinder the social participation of those affected. Good knowledge of
these issues, of the factors that modulate their recovery, and of the best interventions to provide is essential to reduce the risk of long-term
consequences of a MTBI. This conference aims to present the Quebec Network of health and social services’ main actors, and the organization
of services for persons having sustained a MTBI. Treatments offered to Quebec MTBI patients and in particular those with atypical recovery
will be presented. Emphasis will be put on the Montreal context of interdisciplinary rehabilitation services focused on social integration.
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Quelle adaptation de l’offre médicosociale pour les TCL ?Arièle Lambert Directrice des services Arceau Anjou- MFAM
La question des personnes victimes d’un TCL reste largement ouverte pour le champ médicosocial théoriquement organisé pour répondre
aux situations des TC graves et modérés. Face aux besoins complexes des personnes présentant de graves limitations du fait de la lésion
cérébrale acquise, la problématique des TCL reste à la marge de l’offre de service traditionnelle. Se pose alors la question d’ajuster cette offre
de façon à graduer et assouplir ses capacités d’intervention et les compétences qui peuvent être mobilisées en prévention et réaction des
complications régulièrement observées pour ce public particulier.
On relève à titre d’exemple des situations critiques à distance de l’accident et générées par un ensemble de facteurs insuffi samment iden-
tifi és lors de l’accident. Le maintien dans l’emploi, l’état de stress post-traumatique et ses conséquences dans le système de relations que
la personne entretient, l’incompréhension de l’environnement face aux diffi cultés de la personne peuvent compromettre un équilibre parfois
fragile selon les situations de vulnérabilité antérieure. L’enjeu repose essentiellement sur la prévention de ces ruptures de parcours en pre-
nant en considération le besoin d’information, d’évaluation et de recours depuis l’offre médicosociale qui peut évoluer dans son niveau de
réponses.
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Adaptation of medicosocial services for individuals suffering from mild traumatic brain injuryArièle Lambert Directrice des services Arceau Anjou- MFAM
The issue of management of victims of a mild traumatic brain injury has been largely unaddressed in terms of the medicosocial organization,
which is aimed in theory at addressing cases of moderate and severe brain injury. In the face of the complex needs of individuals presenting
with severe limitations due to brain damage, the management of mild brain injury cases is inadequately addressed by traditional services
available. This thus raises the issue of the need to adapt these services to develop graduated and fl exible opportunities to implement actions
and skills which can be mobilized for prevention and reactivity in the event of the complications regularly observed in this specifi c patient
group.
An example can be found in situations which arise some time after the brain injury, caused by the totality of factors which were not clearly
identifi ed at the time of the accident. Maintaining employment, the post-traumatic stress state and its consequences on the network of the
individual’s relations, lack of understanding of the environment in the face of the diffi culties encountered by the individual, all contribute to
compromise an equilibrium which may be more or less fragile according to the person’s previous experiences. The main concern lies es-
sentially in the prevention of disturbances to these situations, taking into consideration the need for information, evaluation and aid from the
medicosocial structure, which needs to offer fl exibility in its level of response.
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Proposition d’une nouvelle prise en charge : perspectives et mise en placePr Nozar AghakhaniService de Neurochirurgie CHU de Bicêtre
Chaque année, 150 000 nouveaux cas de traumatisme crânien léger se produisent en France. Beaucoup de patients se rétablissent complè-
tement en quelques semaines ou mois, mais chez environ 10 à 25 % d’entre eux, les symptômes persistent et peuvent rendre ces patients
inaptes à la poursuite d’une vie socioprofessionnelle normale, entraver une reprise de travail et altérer leur vie personnelle et familiale. Les
symptômes comprennent des plaintes somatiques, cognitives et affectives et sont regroupés sous la dénomination du « syndrome post-
traumatique du traumatisé crânien léger (SPT) ». On peut donc estimer à environ 15 000, le nombre de nouveaux cas de PCS par an dans un
pays comme la France.
Actuellement en France, dans la majorité des cas aucune prise en charge spécifi que n’est entreprise pour lutter contre cette cause majeure
de handicap et ce n’est bien souvent qu’à un stade trop tardif que les blessés d’évolution défavorable bénéfi cient d’une prise en charge qui
se révèle moins effi cace dans la mesure où les symptômes se sont enkystés.
C’est pourquoi, la question d’une intervention thérapeutique le plus tôt possible, adaptée et multidisciplinaire, et basée sur l’identifi cation
précoce de facteurs pronostics se pose donc de façon urgente.
Des études ont proposé différents types de prise en charge : traitements médicamenteux, information et psychoéducation des patients, dif-
férents types de rééducation cognitive. Les résultats de ces études, malgré les critiques que l’on peut leur adresser (problème de défi nition
de TC léger, problème de méthodologie, problème de suivi) vont dans le sens de la pertinence d’une prise en charge précoce des TCL. Nos
deux études organisées par l’IRME et fi nancées par la Fondation Paul Bennetot, ont permis de mieux préciser l’organisation actuelle des
soins du TCL en France, ses facteurs déterminants et ses problématiques et montrent surtout l’intérêt d’une prise en charge psychologique
et neuropsychologique précoce.
Au vu de ces résultats qui prouvent l’effi cacité de la prise en charge et également de la fi abilité des tests prédictifs réalisés en phase précoce,
nous proposons la mise en place sur deux régions (Paris et une autre région), d’un réseau de prise en charge précoce des traumatismes
crâniens légers. La mise en place des centres dédiés à la prise en charge de ces patients permettra de réunir en un lieu unique l’ensemble
des compétences (rééducateur, neurologue, neurochirurgien, psychiatre, psychologue, ergothérapeute, médecin de la douleur mais aussi
l’utilisation d’autre types de thérapie comme l’hypnose et la chiropraxie, …) pour une prise en charge adaptée et individualisée des patients.
Nos études ont également permis de constituer une cohorte importante de patients constituant un outil de recherche indispensable pour
mieux comprendre cette entité nosologique et tenter d’améliorer le pronostic de ces patients.
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Proposed new management of mild traumatic brain injury cases: perspectives and implementationPr Nozar AGhakhaniService de Neurochirurgie CHU de Bicêtre
Each year, 150 000 new cases of mild traumatic brain injury (TBI) occur in France. Many patients recover completely within a few weeks or
months, however in 10 to 25% of cases, symptoms persist, leaving these patients unable to maintain a normal socioprofessional life, hinder-
ing their return to work and affecting their professional and personal lives. Symptoms include somatic, cognitive and emotional disorders
which are grouped under the term “mild post-concussion syndrome”. The estimated number of new post-concussion syndrome cases per
annum is around 15 000 in countries such as France.
Currently in France, in the majority of cases there is no specifi c therapeutic management to combat this major cause of handicap and patients
with poor prognosis frequently only receive specifi c care at a late stage, when care is less effi cient given that symptoms are already well
entrenched. As such, the issue of therapeutic intervention – adapted, using a multidisciplinary approach, and based on the identifi cation of
early prognostic factors – needs urgent attention.
Studies have evaluated different approaches to care: medication, provision of information, and psychoeducation of patients, as well as dif-
ferent types of cognitive reeducation. While these studies have some shortcomings (problems with defi nition of mild TBI, methodology, and
follow-up), all support the pertinence of early management of mild TBI. Two studies carried out by IRME and fi nanced by the Paul Bennetot
Foundation, have allowed us to establish the current organization of care of mild TBI in France, its determining factors and associated prob-
lems, and above all highlighted the value of early psychological and neuropsychological management.
In light of these results demonstrating the effi cacy of early care as well as the reliability of predictive tests performed at an early stage, we
propose the implementation in two regions of France (Paris and another country) of an early care network for mild TBI. The establishment
of centers dedicated to the care of these patients will allow us to group in a single location a range of expertise (rehabilitation specialists,
neurologists, neurosurgeons, psychiatrists, psychologists, occupational therapists, pain specialists, as well as other therapeutic approaches
such as hypnosis and chiropractic) to offer adapted and individualized patient care. It will also allow us to develop a large patient cohort, a
vital research tool to better understand this disease entity and attempt to improve the prognosis of these patients.
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Les traumatismes crâniens initialement légers (TCL) représentent 80 % des traumatismes
crânio-cérébraux, soit environ 80 000 TCL admis aux urgences, chaque année, en France.
L’événement, l’émotion dissipée, est souvent considéré comme banal par la famille et le
blessé lui-même, voire par le médecin.
Pourtant, de rares blessés vont se révéler, en particulier par le scanner, victimes de lésions
cérébrales, dont certaines (hématomes) requièrent un geste neuro-chirurgical. Surtout,
d’assez nombreux blessés gardent des troubles invalidants, au-delà de 3 mois, le plus
souvent sous la forme du syndrome post-commotionnel persistant (SPCP). Cette « mal-
heureuse minorité » représente 10 à 15 % des traumatismes crâniens qu’on devrait dire
« initialement légers » (Wood, 2004), soit environ 10 000 personnes par an. Et le coût des TCL
représente le tiers des dépenses liées aux traumatismes crâniens, soit 15 milliards de dollars par
an aux États-Unis.
La recherche médicale s’est longtemps fourvoyée dans des polémiques sur la cause des troubles
entraînés par les TCL, surtout lorsqu’ils sont durables : causes organique ou psychique, sur fond
de suspicion d’intéressement des blessés vis-à-vis des organismes sociaux et des assurances.
Elle est, depuis 10 ans, revisitée grâce aux progrès de la neuropsychologie, de l’imagerie et d’une
approche globale bio-psycho-sociale. Malgré ces progrès, le TCL reste peu connu, donc négligé
et mal traité.
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Plusieurs études contrôlées valident l’utilité d’une information immédiate, relayée par le méde-
cin traitant, sur les signes de la commotion cérébrale : ralentissement du traitement de l’informa-
tion, troubles de l’attention et de la mémoire, troubles de l’humeur. Ces explications, une écoute
attentive aux conséquences matérielles et psychologiques de l’accident peuvent déjà contribuer
à réduire l’intensité des troubles (Ponsford, 2000).
Les études de cohorte entreprises par l’IRME ont permis d’identifi er, dès l’accès aux urgences, les
facteurs de risque d’évolution défavorable d’un TCL. Leur identifi cation doit permettre une prise
en charge de ceux des TCL chez qui ils sont détectés, de manière à prévenir leur désinsertion
socio-professionnelle.
Dès 1988, Brian Jennett, le père de la neurotraumatologie en Europe, recommandait :
« Occupez-vous aussi des traumatisés crâniens légers ! »
Professeur Jean-Luc TRUELLE
Service de médecine physique et de réadaptation - C.H.U Raymond-Poincaré
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IRME Institut pour la Recherche sur la Moelle épinière et l’Encéphale
25, rue Duranton 75015 Paris - France Téléphone : +33(0) 1 44 05 15 43
www.irme.org
Fondation Paul Bennetot Sous égide de la Fondation de l’Avenir
255 rue de Vaugirard 75719 PARIS cedex 15 Tél : +33(0) 1 40 43 23 80 Télécopie : +33(0) 1 40 43 23 90
www.fondationpaulbennetot.org/
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